ISSN 2600-576X · 2019. 11. 15. · Leonela Elizabeth Yagual Murrieta1, Zayra Nathaly Jiménez...

ISSN 2600-576X

Volumen 2 Número 2 Año 2019

Órgano oficial de la Facultad Piloto de Odontología

Revista Científica “Especialidades Odontológicas UG” Órgano Oficial de la Facultad Piloto de Odontología-Universidad de Guayaquil

DEFINICIÓN

La Revista Científica Especialidades Odontológicas UG es un medio digital que tiene por objetivo publicar artículos científicos originales relacionados con el área de las ciencias de la salud. Está orientada a investigadores, estudiantes y maestros que se dedican al tema de la odontología y aspectos generales de las ciencias de la salud, por lo tanto se difunden artículos de investigación, presentaciones de caso, artículos de oposición y revisiones sistemáticas que promuevan en los lectores el pensamiento crítico y analítico para que amplíen su conocimiento acerca de las ciencias de la salud y la odontología.

La Revista Científica Especialidades Odontológicas UG es una revista de acceso abierto para todo el mundo lo que significa que el contenido expuesto es gratis para todo el mundo e instituciones, los usuarios pueden leer, descargar, imprimir, copiar y distribuir los artículos de una manera legal sin previa información al autor o los editores de la revista; los artículos publicados en dicha revista pueden ser accedidos por el público vía la web y los autores mantienen los derechos de autor de sus artículos.

La Revista Científica Especialidades Odontológicas UG es editada y dirigida por la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.

OBJETIVO

Difundir a la comunidad científica nacional e internacional los resultados de investigaciones científicas en el área del conocimiento en Salud (Odontología). Los estudios publicados en esta revista científica son elegidos por una serie de pares revisores especializados en el tema para verificar su rigor científico y pertinencia temática, de ahí el adjetivo de revista arbitrada porque es una cartera de árbitros quien define si un artículo será publicado o no.

FORMATO

Digital (Online)

TEMÁTICA

Salud – Odontología:

Rehabilitación Oral Ortodoncia Endodoncia

Periodoncia Odontopediatría Implantología

Cirugía Bucal y Máxilo Facial Odontología General Epidemiología / Salud Pública

FRECUENCIA

Semestral: Enero/Junio - Julio-Diciembre

ISSN: 2600-576x EDITORIAL

Universidad de Guayaquil

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EDITOR

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Gestor de Publicaciones – Coordinador Especialidad en Ortodoncia

Facultad Piloto de Odontología. Universidad de Guayaquil

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Dr. Fernando Franco Valdiviezo. Esp. – DECANO

Dra. María Angélica Terreros Caicedo. MSc. – VICE DECANA

Dr. Raúl Zumba Macay. PhD. – INVESTIGADOR

Dr. Rolando Saez Carriera. PhD. – GESTOR DE PROYECTOS

Dra. Katuska Velasco Cornejo. Esp. – COORDINADORA DEP. INVESTIGACIÓN

Dr. Patricio Vintimilla Burgos. MSc. – COORDINADOR DE FORMACIÓN

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Dra. Esther Viteri Buendía. Esp. Especialista en Odontopediatría. Pontificia Universidad Javeriana-Colombia

Dra. Hidelisa Valdes Domech. Especialista en Periodontología. Master en Salud Bucal Comunitaria. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana

Dr. Ariel Matías Mendoza. Esp. Especialista en Endodoncia. Facultade INGA. Brasil

Dr. Carlos Alberto Díaz Perez. PhD. Especialista en Cirugía Máxilo facial. Master en Salud Bucal Comunitaria. Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba

Dr. Manuel Sánchez Laguna. Esp. Especialidad en Cirugía Máxilo Facial. Universidad San Francisco de Quito

Dra. Andrea Sánchez Salcedo. Esp. Especialista en Rehabilitación Oral. Universidad Andrés Bello-Chile

Dr. John Macio Centeno. Esp. Especialista en Odontología Restauradora Avanzada. Universidad Nacional Autónoma de México

Dra. Andrea Caiza Rennella. Esp. Especialista en Odontopediatría. Pontificia Universidad Javeriana-Colombia

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VOLUMEN 2. NÚMERO 2. 2019

TABLA DE CONTENIDOS

PREVALENCIA DE MALOCLUSIÓN ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR CLÍNICA UCSG – B 2018

Leonela Elizabeth Yagual Murrieta, Zayra Nathaly Jiménez Tigreros

CAMBIOS DEL ANGULO DEL INCISIVO SUPERIOR MEDIANTE EL TETRAGONO DE BENNETT POST-RETRACCIÓN DEL SEGMENTO ANTERO SUPERIOR DE PACIENTES CLASE II

Od. Edwin Torres Loor. Dra. Elizabeth Ortiz Matías. Dr. Rolando Dau Villafuerte. Od. María Paulina Mosquera Salazar

ANÁLISIS MORFOGEOMÉTRICO DE LA ESTRUCTURA CORTICAL EN INCISIVOS CENTRALES MANDIBULARES MEDIANTE TCCB, INNOVA 2019

Angie Nicole Gallardo, Dr. Héctor Lema Gutiérrez, Dra. Andrea Bermúdez Velásquez

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS PARA PACIENTES CON CLASE II DIVISION I EN EL AREA DE ORTODONCIA

Dra. Tanya Moreira Campuzano. Dra. Fátima Mazzini Torres

MÁSCARA FACIAL DE PROTRACCIÓN COMO TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON MALOCLUSIÓN CLASE III

Mauricio Quintero Benítez

ANOMALÍAS DENTOFACIALES A CAUSA DEL HABITO DE SUCCIÓN DIGITAL QUE PREVALECEN EN NIÑOS MENORES A 5 AÑOS DE EDAD

Victor Osorio Albiño, Joselyn Mora Guevara

Revista Científica “Especialidades Odontológicas UG”. 2019.2.2 Órgano oficial de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil

Yagual, L. Jiménez, Z. PREVALENCIA DE MALOCLUSIÓN ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR CLÍNICA UCSG – B 2018. RevistaCientEspecOdontUG.2.2.2019

PREVALENCIA DE MALOCLUSIÓN ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN

TEMPOROMANDIBULAR CLÍNICA UCSG – B 2018

PREVALENCE OF MALOCLUSION ASSOCIATED WITH TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION

UCSG CLINICAL - B 2018

Leonela Elizabeth Yagual Murrieta1, Zayra Nathaly Jiménez Tigreros2

1 Estudiante Universidad Católica de Santiago de Guayaquil 2 Especialista de Ortodoncia. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Recibido: 15-02-2019 Aceptado: 23-06-2019

RESUMEN Introducción: La oclusión dentaria se define como el contacto adecuado de las superficies incisales y oclusales entre las piezas superiores e inferiores. Al ser alterada ocasiona un desorden oclusal denominado “maloclusión”, provocando irregularidades tanto estéticas como funcionales que, considerando la gravedad, en un tiempo a corto y/o largo plazo provocaría complicaciones en la articulación temporomandibular. Objetivo: Determinar qué tipo de maloclusión tiene mayor tendencia a desarrollar disfunción temporomandibular en la Clínica UCSG – B 2018. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio clínico de tipo transversal de diseño descriptivo analítico. Se trabajó con una muestra de 90 alumnos que asistían a la Clínica de Oclusión I y II de la UCSG en el período B-2018. Mediante previos procesos de bioseguridad, se realizó un examen clínico intraoral a los pacientes en donde se observaron las siguientes variables: maloclusión, relación interincisal, valoración diagnóstica de ATM y severidad de TTM. Resultados: De acuerdo a la severidad de los trastornos temporomandibulares, 44 pacientes presentaron disfunción leve en un 48,89%, 17 disfunción moderada en un 18,89% y 1 disfunción severa en un 1,11%. La Clase III tiene mayor tendencia a desarrollar trastornos temporomandibulares con un 47,06% (leve), 38,64% (moderada), seguido de la Clase II en un 29,41% (leve), 40,91% (moderada). Conclusión: Se puede concluir que la maloclusión que tiende a desarrollar con mayor frecuencia trastornos temporomandibulares fue la Clase III de Angle seguido de la Clase II, presentando un grado de disfunción leve que fue notable en el sexo femenino.

Palabras Clave: oclusión dentaria, maloclusión, disfunción temporomandibular, articulación temporomandibular, overjet.

ABSTRACT Introduction: Dental occlusion is defined as the adequate contact of the incisal and occlusal surfaces between the upper and lower parts. When it is modified, it causes an occlusal disorder called "malocclusion", which causes an aesthetic and functional inconvenience that, considering the severity, in a short time and / or long term would cause complications in the temporomandibular joint. Objective: To determine which type of malocclusion has the greatest tendency to develop temporomandibular dysfunction in the Clinic UCSG - B 2018.Materials and Methods: A cross-sectional clinical study of descriptive analytical design was carried out. We worked with a sample of 90 students who attended the Occlusion Clinic I and II of the UCSG in the period B-2018. Through previous biosecurity processes, an intraoral clinical examination was performed on patients in which the following variables were observed: malocclusion, interincisal relationship, temporomandibular joint diagnostic assessment and severity of temporomandibular disorders. Results: According to the severity of the temporomandibular disorders, 44 patients presented mild dysfunction in 48.89%, 17 moderate dysfunction in 18.89% and 1 severe dysfunction in 1.11%. Class III is more likely to develop temporomandibular disorders with 47.06% (mild), 38.64% (moderate), followed by Class II in 29.41% (mild), 40.91% (moderate). Conclusion: It can be concluded that the malocclusion that tends to develop temporomandibular disorders more frequently was Class III Angle followed by Class II, presenting a degree of mild dysfunction that was remarkable in the female sex.

Key Words: dental occlusion, malocclusion, temporomandibular dysfunction, temporomandibular joint,



INTRODUCCION

La oclusión dentaria, se define como el contacto adecuado de las superficies incisales y oclusales entre las piezas superiores e inferiores generando armonía dental.1 En todo plan de tratamiento es necesario realizar una evaluación clínica debido a que habitualmente los pacientes acuden o requieren de asistencia odontológica para resolver un problema que afecta su salud dental.1 Al estar alterada la salud dental en la oclusión, se produce un desorden denominado “maloclusión” provocando irregularidades tanto estéticas como funcionales que, considerando la gravedad, en un tiempo a corto y/o largo plazo causaría complicaciones en la articulación temporomandibular (ATM).1-2

Esta afectación en la ATM se puede registrar desde algo leve a severo, es ahí donde se involucran a los trastornos temporomandibulares (TTM), los cuales, abarcan una serie de signos y síntomas clínicos que provocan alteraciones dentales, musculares y articulares en el sistema estomatognático, generando molestias como dolor o ruidos en la articulación temporomandibular.2

Fundagul B y colaboradores encontraron una alta prevalencia de TTM en pacientes con maloclusión de Angle clase III, protrusión bimaxilar, mordida profunda o mordida abierta, y mordida cruzada posterior.2

Estudios epidemiológicos han mostrado que el 97 % de los pacientes con relación molar clase III y el 87,5 % con relación molar clase II, presentaban disfunción temporomandibular.2-3

Tras evaluar mediante el índice de Helkimo modificado por Manglione, Ros Santana da a conocer una frecuencia del 47,7 % de disfunción moderada en pacientes mayores de 19 años. El 55,8 % presentó overjet aumentado, el 51,1 % overbite aumentado y el 11,6 % una mordida cruzada anterior. 3

Otros autores reportan que el 43 % presenta manifestaciones leves y el 40 % restante, entre moderada y severa, afectando comúnmente a mujeres que a hombres en una relación 4:1, incrementándose en frecuencia y severidad entre la tercera y cuarta década de la vida.3-4

La guía incisiva es un factor determinante en la oclusión y su mal funcionamiento desencadena frecuentemente trastornos temporomandibulares. Estudios demuestran que pacientes que tienen overjet aumentado se relacionan con grados de disfunción moderada y severa respectivamente.4- 5

El propósito del presente trabajo de investigación es determinar qué tipo de maloclusión tiene mayor tendencia a desarrollar disfunción temporomandibular en la Clínica UCSG – B 2018.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio clínico de tipo transversal de diseño descriptivo analítico. Con una muestra de 90 alumnos que asistían a la Clínica Odontológica UCSG Cátedra Oclusión I y II período B-2018. Fueron incluidos alumnos entre 19 a 25 años, de ambos sexos, con dentición permanente completa hasta segundos molares, que no presenten tratamiento ortodoncia fija y que aceptaron voluntariamente formar parte de la investigación. Los alumnos que se sometieron a tratamientos restaurativos como cambios o colocación de resinas, carillas, coronas o puentes fijos durante la toma de registros fueron excluidos del estudio.

Solicité la autorización a los docentes responsables de la Cátedra de Oclusión I y II en la Clínica Odontológica UCSG para poder realizar el estudio. A continuación, expliqué a los alumnos acerca del trabajo mediante el consentimiento informado, el cual fué aceptado y firmado voluntariamente. Mediante previos procesos de bioseguridad, procedí a realizar un examen clínico intraoral y extraoral a los pacientes, en donde observamos las siguientes variables: maloclusión, relación interincisal, valoración diagnóstica de la ATM y severidad de TTM.

La toma de muestra fue realizada en dos fases. En la primera fase se desarrolló el examen clínico mediante el Test de Fonseca, el cual consta de 10 preguntas donde permite encasillar si los sujetos son o no portadores de TTM. En caso de que sí presenten TTM se los clasificó en leves, moderados o severos; mientras que el Índice de Helkimo fue utilizado con el fin de valorar y realizar la palpación de músculos y ATM.



En la segunda fase, con ayuda del sillón dental efectuamos la exploración clínica de la maloclusión valorada mediante la clasificación de Angle que se divide en Clase I, II y III.

-Clase I: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente.

-Clase II: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye mesial al surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente.

-Clase III: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye distal al surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente.

En la evaluación de la relación interincisal se utilizó una sonda Carolina del Norte, para lograr la valoración del overjet y overbite. Obtuvimos el overjet midiendo la distancia del borde incisal de los incisivos superiores a la cara vestibular de los incisivos inferiores en sentido horizontal, clasificándose:

-Overjet aumentado: resalte superior a 3 mm.

-Mordida borde a borde: resalte nulo.

-Overjet disminuido: resalte inferior a 0 mm;

Y el overbite midiendo la distancia entre los bordes incisales superior e inferior en sentido vertical. Esta se categoriza:

-Overbite aumentado: entrecruzamiento superior a 3 mm.

-Mordida borde a borde: es nulo.

-Overbite disminuido o mordida abierta: falta de contacto vertical entre los incisivos.

Para la interpretación de los datos, fue necesario el ingreso y tabulación de la información recolectada. Llevándose a cabo el análisis a través de Microsoft Excel mediante porcentajes, asociación entre variables y la realización de tablas y gráficos estadísticos mediante la prueba de chi-cuadrado.

RESULTADOS

La muestra incluyó 90 pacientes de 19 a 25 años. Según el número de casos hubo mayor incidencia en el sexo femenino siendo el 61,11%, mientras el 38,89% fue para el sexo masculino.

Según la clasificación de Angle, la maloclusión más frecuente fue la Clase I con el 48,89%, seguido la Clase III con el 26,67%, Clase II con el 24,44% (GRÁFICO 1).

GRÁFICO 2: Relación interincisal

Con respecto a la relación interincisal según los resultados del overjet: aumentado 61,11%, normal 21,11%, disminuido 2,22%; overbite: aumentado 18,89%, normal 64,44%, disminuido 1,11% y mordida borde a borde en un 15,56% (GRÁFICO 2).

0,00 20,00 40,00 60,00

I

II

III

48,89

24,44

26,67

CASOS

TIP

OS

DE

MA

LOC

LUSI

ÓN

0

10

20

30

40

50

60

70

Overjet - Overbite - Borde aborde

Aumentado Normal Disminuido



Test de Fonseca N° % No DTM 28 31,11

Leve 44 48,89 Moderada 17 18,89 Severa 1 1,11 Total 90 100,00

TABLA 1: Severidad de TTM según Test de Fonseca.

En la tabla 1 observamos que, de 90 pacientes conformados en la muestra, 62 presentaban trastornos temporomandibulares y 28 de ellos no presentaron ningún tipo de trastorno temporomandibular.

De acuerdo a la severidad de los trastornos temporomandibulares, 44 pacientes presentaron disfunción leve en un 48,89%, 17 disfunción moderada con el 18,89% y 1 disfunción severa para un 1,11%.

GRÁFICO 3: Maloclusión que tiene mayor tendencia a

desarrollar TTM.

Según el tipo de maloclusión que tiene mayor tendencia a desarrollar disfunción temporomandibular está la Clase I leve (23,53%), moderada (20,45%); Clase II leve (29,41%), moderada (40,91%); Clase III leve (47,06%), moderada (38,64%). La Clase III tiene mayor tendencia a desarrollar trastornos temporomandibulares (GRÁFICO 3).

.

TABLA 2: Distribución según sexo y grado de disfunción.

La tabla 2 manifestó que de 62 pacientes que presentaban trastornos temporomandibulares 58 para un 64,4% eran del sexo femenino, donde en 1 caso el 100% manifestó grado III (severa), 12 para un 70,6% manifestó grado II (moderada), 31 para un 70,5% manifestó grado I (leve).

TABLA 3: Signos y síntomas asociados con el grado de disfunción.

Podemos observar la relación que existe entre los signos y síntomas según el índice Helkimo con el grado de disfunción de trastornos temporomandibulares, donde el ruido articular es el signo más frecuente con un 54,4% el mismo que tuvo un porcentaje considerable de 34,4% para un grado de disfunción leve, seguido de la dificultad de apertura máxima en un 43,3% en un grado de disfunción leve con un 26,7%. (Tabla 3)

DISCUSIÓN

Este estudio demostró que pacientes con Clase III de Angle tienen una alta prevalencia de sufrir trastornos temporomandibulares, presentándose en un 47,06% de manera leve y 38,64% en forma

0

10

20

30

40

50

I II III

Leve Moderada Severa

Signos y Síntomas

LEVE MODERADA

SEVERA TOTAL

N° % N° % N° % N° % Dificultad Apertura máx.

24 26,7 14 15,6 1 1,11 39 43,3

Ruidos articulares

31 34,4 17 18,9 1 1,11 49 54,4

Traba o luxación

16 17,8 13 14,4 1 1,11 30 33,3

Dolor en mov. 18 20,0 9 10,0 1 1,11 28 31,1 Dolor muscular

3 3,33 1 1,1 0 0,00 4 4,44

Dolor en ATM

19 21,1 16 17,8 1 1,11 36 40,0



moderada, seguido de la Clase II en un 29,41% (leve), 40,91% (moderada). Es así que estos valores arrojados nos permiten compararlos con el estudio realizado por Soto Cantero L et al. en el año 2015 donde prevaleció la distoclusión de molares al examinar un grupo de pacientes con disfunción temporomandibular en la Facultad de Estomatología de la Habana.3 Muy similar al estudio desarrollado por López García en el cual la Clase I fue la menos afectada y la Clase III la más perjudicial.3-25 Otros autores encontraron que es elevado el porcentaje de pacientes con disfunción temporomandibular, sumándose la relación Clase III, presentada en 84,6% y clase I en un 73,8%. 14-16-20

Se difiere con el estudio de Hernández B y colaboradores en el año 2018 donde el 58,8 % de los pacientes con trastornos temporomandibulares presentaban una relación de molares en neutroclusión.1 En el mismo estudio se encontró prevalencia con el overjet aumentado en un 55,8%, al igual que lo encontrado en el presente estudio a diferencia de un 61,11%.1 Fundagul B y colaboradores en el año 2017 manifestaron disfunciones moderadas y graves en individuos con maloclusión de Angle Clase III y aumento del overjet en el que tienen un papel importante en la desviación de los componentes de la articulación temporomandibular y también en la sensibilidad muscular masticatoria.2

Según el grado de disfunción de trastornos temporomandibulares, en este estudio realizado en la Clínica Odontológica de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil prevaleció un 48,89% considerándose dentro de la escala como leve. Estos resultados fueron mayores a los expuestos en el artículo de Fundagul B y colaboradores en el año 2017 donde comenta que de acuerdo con las diferentes maloclusiones, la prevalencia de trastornos temporomandibulares alcanzó el 40% y su gravedad fue generalmente leve.2 Delgado Y et al. encontraron que el monitoreo de los pacientes según el grado de alteración, predominó la disfunción leve, con 18 pacientes en un 43,9 %4; mientras que Navarro L y colaboradores acertaron que 95 pacientes para un 73,1% tenían disfunción grado I (leve), 10 pacientes (7,7%) mostraron grado II y no se presentó grado III de disfunción.20

Una relación molar de clase I predispone menos a la DTM que las relaciones de Clase II y Clase III molar, pues esta relación permite una

correcta función del sistema estomatognático al establecer un correcto engranaje cuspídeo entre los dientes antagonistas, facilitando la estabilidad oclusal, mejor disipación de las fuerzas masticatorias y el dinamismo ideal de las cúspides durante los movimientos mandibulares.20-23

En el presente estudio la prevalencia de maloclusión se manifestó en un 48,89% Clase I de Angle, seguida de Clase III en un 27,67% y Clase II en un 24,44%. Palacios L y colaboradores comentan que la clase I según Angle fue la más frecuente, con un 68%, seguida por la clase III 18%, y la clase II en 14%.10

Es importante recalcar que los resultados indicaron mayor afectación para el sexo femenino en un 64,4%, siendo esto similar a opiniones de otros autores que señalan que, la mayor cantidad de pacientes afectados son las mujeres tanto en cantidad como en severidad.2-3-5-12-18-19-20-21-22

Estudios recientes plantean que las mujeres están más expuestas a situaciones estresantes de la vida moderna, por su responsabilidad en el hogar y para con la sociedad, además de cambios hormonales tales como los ciclos menstruales que coincide con lo planteado en la literatura acerca de la preponderancia del sexo femenino en el desencadenamiento de los trastornos temporomandibulares.4-7

Los resultados obtenidos en este estudio señalan que entre la asociación de signos y síntomas con el grado de disfunción temporomandibular, el ruido articular prevaleció dentro de un 54,4%, el mismo que tuvo mayor frecuencia en grado leve con un 34,4%. Otros autores estiman que siendo el ruido articular el signo más frecuente (78,0 %), este tuvo valores significativos en la disfunción leve con un 43,7 %, seguido del dolor en los músculos masticatorios con 73,2 %.4-13-17-22-24 Según Real C y colaboradores el dolor de la ATM fue la variable medida en mayor proporción, seguida por los ruidos articulares.6

CONCLUSIONES

Podemos concluir, que el presente estudio pretende enfatizar la importancia de la maloclusión como factor de riesgo para el desarrollo de trastornos temporomandibulares, dados los resultados de esta investigación demostramos:



La maloclusión con mayor tendencia a desarrollar trastornos temporomandibulares fue la Clase III de Angle con un 47,06% de manera leve y 38,64% en forma moderada, seguido de la Clase II en un 29,41% (leve), 40,91% (moderada).

La maloclusión que tuvo mayor incidencia en el grupo de estudio fue la Clase I de Angle con un 48,89%, seguida de Clase III en 27,67% y Clase II en un 24,44%.

La mayor cantidad de pacientes presentaron grado de disfunción leve en un 48,89%.

En el estudio se manifestó que un 61,11% presentó overjet aumentado.

Es notable mencionar que el sexo femenino se mostró en la mayor cantidad de pacientes afectados, así como en el grado de severidad de la disfunción temporomandibular.

El ruido articular fue el signo más frecuente en el desarrollo de estos trastornos con un 54,4%, seguido de la dificultad de apertura máxima como síntoma habitual.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Cubana de Estomatología. 2013; 50(4): 374-387. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072013000400005

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6. Noguera M., Molinet I., Diz G. Oclusión traumática y Bruxismo en la disfunción temporomandibular. Rev. Medica Multimed. 2015; 19(6): 1084- 1099. Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=62238

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Loor, E. Ortíz, E. Dau, R. Mosquera, P. CAMBIOS DEL ANGULO DEL INCISIVO SUPERIOR MEDIANTE EL TETRAGONO DE BENNETT POST-

RETRACCIÓN DEL SEGMENTO ANTERO SUPERIOR DE PACIENTES CLASE II. RevistaCientEspecOdontUG.2.2.2019

CAMBIOS DEL ANGULO DEL INCISIVO

SUPERIOR MEDIANTE EL TETRAGONO

DE BENNETT POST-RETRACCIÓN DEL

SEGMENTO ANTERO SUPERIOR DE

PACIENTES CLASE II

CHANGES OF THE ANGLE OF THE UPPER INCISIVE THROUGH THE BENET TETRAGON POST-REMOVAL OF THE PREVIOUS UPPER

PATIENT SEGMENT CLASS II

Od. Edwin Torres Loor1. Dra. Elizabeth Ortiz Matías1.

Dr. Rolando Dau Villafuerte2. Od. María Paulina Mosquera Salazar1

1 Especialista en Ortodoncia. Universidad de Guayaquil 2 Especialista en Rehabilitación Oral. Universidad de Guayaquil Recibido: 08-04-2019 Aceptado: 20-06-2019

RESUMEN

La retracción del segmento anterior, es un procedimiento rutinario de nuestros tratamientos de ortodoncia, pero debemos realizar un buen diagnóstico y plan de tratamiento para poder tener la mayor retracción.Objetivo: Determinarcuál esel efecto de la retracción anterosuperior en el cambio del Ángulo formado por el eje axial del incisivo superior y el plano palatal del tetrágono de Bennett en pacientes clase II tratados en la clínica de posgrado. Material y Métodos: Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, bibliográfico y descriptivo, para esto se obtuvouna muestra de 14 pacientes con proinclinación de los incisivos superiores, con o sin extracciones de primeros premolares superiores, tomando en cuenta edad, sexo y tiempo de activación de los arcos de retracción empleando el análisis cefalométrico respectivo y tres formas de retracción para de esta manera observar cual tiene mejor pronóstico.Resultados: Del grupo de estudio en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Postgrado con Clase II Dental que se realizaron retracciones del segmento anterior el 79% presento una angulación mayor a 100° que era la norma establecida del cual 5 pacientes son de 11 a 20 años que corresponden al 45% y el otro 55% equivalieron a 6 pacientes mayores a 20 años. Solo el 15% de los pacientes que se realizaron la retracción llego a menos del 100° que equivalieron a 2 pacientes y estos estaban en el grupo de 11 a 20 años. Solo 1 pacientes que corresponde al 6% llego a la norma post retracción correspondiente al grupo de más de 20 años. Conclusión: En la mayoría de los casos que se realizaron extracciones se pudo ver reflejado una mayor retracción con un mayor cambio facial.

Palabras clave:Tetrágono de Bennett, retracción del segmento anterior, ángulo palatino con el eje axial del incisivo superior.

ABSTRACT Introduction: Retraction of the anterior segment is a routine procedure of our orthodontic treatments, but we must make a good diagnosis and treatment plan to be able to have the greatest retraction. Objective: To determine the effect of anterosuperior retraction on the change of the angle formed by the axial axis of the upper incisor and the palatal plane of the Bennett tetron in class II patients treated in the postgraduate clinic. Material and Methods: A quantitative, bibliographical and descriptive study was carried out. A sample of 14 patients with proinclination of the maxillary incisors was obtained, with or without extractions of the first maxillary premolars, taking into account age, sex and activation time Of the retraction arcs using the respective cephalometric analysis and three forms of retraction in order to observe which one has a better prognosis. Results: From the study group in the Orthodontic Clinic of the Graduate School with Class II Dental that retractions of the anterior segment were made, 79% presented an angulation greater




than 100 ° which was the established norm of which 5 patients are from 11 to 20 years corresponding to 45% and the other 55% were equivalent to 6 patients older than 20 years. Only 15% of the patients who underwent retraction reached less than 100 ° which were equivalent to 2 patients and these were in the group of 11 to 20 years. Only 1 patient corresponding to 6% reached the post-retraction standard for the group of more than 20 years. Conclusion: In the majority of the cases that were made extractions could be reflected a greater retraction with a greater facial change. Key words: Bennett's Tetron, retraction of the anterior segment, palatal angle with the axial axis of the upper incisor INTRODUCCION

La inclinación de los incisivos superiores es de suma importancia en las basales ya que esta pueden influir tanto en el perfil del paciente y en la estética dental del paciente; muchas anormalidades esqueletales pueden ser reconocidas mediante el análisis radiográfico con sus respectivas cefalometrías. Este propósito refleja el deseo de los pacientes de mejorar su capacidad de aceptación social y de eliminar la discriminación por su aspecto, lo que puede afectar en gran medida a su calidad de vida. Este estudio permitirá conocer que cambios hay en el segmento antero superior ya que Bennett tiene algunas normas para las diferentes clases esqueletales de pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico con retracción del segmento antero superior, para lo cual utilizaremos el análisis de Bennett el mismo que permite realizar un análisis simple y rápido de las angulaciones de los incisivos superiores, teniendo en cuenta las diferentes clasificaciones que hay en el tetrágono de Bennett.

No existe una investigación relacionada con cambios del ángulo del incisivo superior mediante el tetrágono de Bennett usando el ángulo formado por el eje axial del incisivo superior y el plano palatal luego de la retracción del segmento antero superior de pacientes Clase II. Vale resaltar que las maloclusiones de clase II esqueléticas pueden deberse a una combinación de 4 factores: 1) Exceso esquelético maxilar, 2) Exceso dental maxilar, 3) Deficiencia esquelética mandibular y 4) Deficiencia mandibular esqueletal. Es importante determinar desde el diagnóstico, si el factor etiológico es local o hereditario. Los tratamientos pueden ser ortopédicos, ortodóncicos o quirúrgicos, dependiendo de la severidad de la maloclusión y de la edad del paciente. Los aspectos más importantes

de la técnica son la selección del alambre, el diseño, la ubicación y la preactivación de las ansas para definir las áreas de acción y las de anclaje o reacción, ya que determinarán el comportamiento físico en los ciclos de activación y desactivación.

El tipo de movimiento del canino puede ser de inclinación o en cuerpo. Los aspectos que vamos a tener en cuenta para la retracción en masa cumplan su función como mecánicas sin fricción son: La física del movimiento, el módulo elástico y el grosor de los alambres, el diseño y la forma geométrica de las ansas, Las preactivaciones diferentes alfa y beta, la ubicación de las ansas en relación con las unidades de acción y reacción, el control del anclaje, el movimiento de seis dientes, cuando sea posible. Vamos a realizar la retracción del sector anterior con los DKL realizados en arco de acero 0,019X 0,025 rígidos. Cuando realizamos esta clase de retracción vamos eliminar la distalización de los caninos para así solo dejar este movimiento para cuando haya que arreglar las clases caninas de los pacientes. Las ventajas serán: Cierre de espacios de diferentes formas de acuerdo al diagnóstico y plan de tratamiento, Controlar la inclinación de los caninos, Para terminan de nivelar los planos oclusales,

Para Controlar la rotación de caninos, Permiten más activación, Tope para asher facebow, Los hooks sirven para usar elásticos. Las normas establecidas del tetrágono de Bennett va ser dada por la clase Esqueletal del paciente va a variar las inclinaciones finales de acuerdo si es Clase I, II o III. Cuando hablamos de un paciente Clase I Esqueletal la inclinación del incisivo va ser 110°. Pero debemos tomar en cuenta si son hipodivergentes que cambia a 117° en cambio sí es hiperdivergentes




debe de ser 108° para que haya una estabilidad adecuada. Cuando estamos en presencia de Clase II la angulación del incisivo superior va ser de 100° para poder dejar lo más estable posible aunque en esta parte igual hay que usar arcos pre torqueados para ayudarnos después de la retracción para poder llegar a la medida dada. En pacientes Clase III la medida final del incisivo superior debe de ser de 120° para una mayor estabilidad.

El Objetivo de este estudio es determinar cuál esel efecto de la retracción anterosuperior en el cambio del Ángulo formado por el eje axial del incisivo superior y el plano palatal del tetrágono de Bennett, Identificando el tiempo que se realizó la retracción con los diferentes arcos y de esta manera presentar resultados dePacientes Clase II entre 11 y 40 años tratados en la clínica de postgrado de la Facultad Piloto de Odontología Universidad de Guayaquil en el periodo 2013 – 2015.


Este trabajo de investigación se realizó en la Clínica de la Especialidad de Ortodoncia de la Escuela de Postgrado Dr. José Apolo Pineda de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. El Universo de esta investigación estuvo conformado por 54 pacientes de esto tomamos una muestra del 26% que corresponde a 14 casos de pacientes que presentaban la proinclinación de los incisivos superiores y que cumplían con los criterios de inclusión es decir Historias clínicas completas (análisis cefalométricos debidamente corregidas y firmadas por el instructor de Ortodoncia a cargo.), Pacientes de Clase II Esqueletal, Pacientes con extracciones de primeros premolares superiores, Pacientes sin extracciones de primeros premolares superiores; asimismo se excluyeron de este estudio a Pacientes Clase I o III Esqueletal, los que presentaban Asimetrías faciales considerables y Problemas orto quirúrgicos. En estos pacientes se tomó en consideración Sexo, Edad, Tiempo que se realizó la retracción del segmento anterior, Tipo de arcos de retracción, Medición en grados del cambio del ángulo incisivo, Activaciones realizadas para la retracción del segmento anterior; empleando 3 tipos de Retracción los cuales son:

Retracción con DKL (DoubleKeysLoops), Retracción con Loop Simple y Retracción con cadena elástica.

Figura 1 Cierre en masa de los seis anteriores maxilares Fuente: Clínica de Postgrado – Facultad Piloto de Odontología

Figura2 Retracción, en masa, de los cuatro incisivos maxilares Fuente: Clínica de Postgrado – Facultad Piloto de Odontología

RESULTADOS

GRUPOS POR EDADES Y SEXO

Gráfico N°1 Grupos Por Edades Y Sexo

Análisis: Del grupo de estudio en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Posgrado con Clase II que se realizaron las retracciones el 71% fueron mujeres el cual 6 eran entre la edad de 11 a 20 años y 4 eran de más de 20 años y en menor porcentaje fueron hombres que era el 29 % de los cuales 1 era de la edad de 11 a 20 años y 3 mayor a 20 años.

Medidas en grados 11 a 20 años 21 en adelante

100˚ - 1

Mayor a 100˚ 5 6

Menor a 100˚ 2 -

0

1

2

3

4

5

6

7

11 A 20 AÑOS MAS DE 20 AÑOS

MUJERES

HOMBRES




Tabla N°1 Grupos Por Edades Y Sexo Retracción Del Segmento Anterior Con O Sin Extracciones De Premolares

Gráfico N°2 Activaciones Realizadas En Los Métodos De Retracción

Análisis: Del grupo de estudio en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Posgrado Con Clase II que se realizó la retracción del segmento anterior el 64% fueron con extracciones de primeros premolares superiores y el 36% se realizó sin extracciones de primeros premolares superiores.

Medidas En Grados De La Retracción De Segmento Anterior

Gráfico N°3 Medidas En Grados De La Retracción De Segmento Anterior

Análisis: Del grupo de estudio en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Posgrado Con Clase II que se realizaron retracciones del segmento anterior el 79% fue mayor a 100° que era la norma establecida del cual 5 pacientes son de 11 a 20 años que es el 45% y el otro 55% equivalieron a 6 pacientes mayores a 20 años. Solo el 15% de los pacientes que se realizaron la retracción llego a menos del 100° que equivalieron a 2 pacientes y estos estaban en el grupo de 11 a 20 años. Solo 1 paciente que corresponde al 6% llego a la norma post y este estuvo en el grupo equivalente a más de 20 años

Tiempo De Retracción Del Segmento Anterior con DKL

Gráfico N°4 Tiempo De Retracción Del Segmento Anterior Con DKL

Análisis: De la retracción del segmento anterior el 36% fueron con DKL que equivalieron a 5 pacientes de los cuales 3 pacientes se los realizaron en 4 – 5 meses y 1 paciente en 3 – 4 meses y un paciente que fue el que más se tardó de 5 – 6 meses.

Tiempo De Retracción Del Segmento Anterior con Arco De Retracción Y Cadena

Gráfico N°5 Tiempo De Retracción Del Segmento Anterior Con Arco De Retracción Y Cadena

Análisis: De la retracción del segmento anterior el 43% fueron con Arcos de retracción el cual equivalen a 4 pacientes que se realizó de 3 a 4 meses y 2 pacientes que se realizó de 4 a 5 meses. Y la retracción con cadena fue el 21% que equivalen a 3 pacientes el cual se realizó la retracción de 3- 4 meses.

0

2

4

6

8

11 A 20AÑOS

MAS DE20 AÑOS

100°

MAYOR 100°

MENOR 100|°

0

2

4

6

8

10

CON EXTRACIONES SIN EXTRACCIONES

PACIENTES

0

1

2

3

4

5

ARCO DERETRACCIÓN

CADENA

3-4 MESES

4-5 MESES

5-6 MESES

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

DKL

3-4 MESES

4-5 MESES

5-6 MESES




Activaciones Realizadas En Los Métodos De Retracción

Gráfico N°6 Activaciones Realizadas En Los Métodos De Retracción

Análisis: De la retracción del segmento anterior el 36% fueron con DKL del cual 3 pacientes se realizaron una cantidad de 4 activaciones. 1 Paciente fue con dos activaciones y también un solo paciente con 5 activaciones. El 43% se realizó con arco de retracción del cual 3 pacientes se realizaron 4 activaciones, 2 pacientes se realizaron con 3 activaciones y 1 paciente con 2 activaciones. El 21% se realizó con cadena de los cuales 2 pacientes se hizo 3 activaciones y 1 solo paciente con 2 activaciones.

ANTES 114° DESPUES 100°

FIGURA .3 DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO PRE Y POST-TRATAMIENTO

DISCUSIÓN

Conley y Jeringan (2006) investigaron el efecto de las extracciones de los primeros premolares, en 27 pacientes con Clase II completa, sin apiñamiento y con overjet medio de 8,62mm, en los que el movimiento dental a ejecutar es retraer los incisivos. La retracción media de los incisivos fue de 5,27mm, del labio superior de 2,03mm y del labio

inferior de 1,23mm: este grupo de pacientes representa el mayor cambio posible en el perfil resultante del tratamiento ortodóncico,

Hagler, analizó una muestra de 60 pacientes Afro Americanos atendidos por varios ortodoncistas en los Estados Unidos, tratados con y sin extracciones, a los cuales se les evaluó 7,8 años postratamiento. En el grupo con extracciones los incisivos superiores e inferiores se retrajeron alrededor de 4,5 mm produciendo una retracción de 1.4 mm en el labio superior y 3,7 mm en el labio inferior de este modo disminuyó la protrusión de los tejidos blandos pero no necesariamente produjo en los pacientes un perfil plano.

En el grupo de pacientes tratados sin extracciones se produjo un menor cambio dental: una ligera protrusión de 0,5 mm de los incisivos superiores, al igual que este estudio aquí se demostró que todos los pacientes con extracciones presentan un cambio facial mayor al igual que el grado de retracción sin que la edad y el sexo influya en esto.

CONCLUSIONES

Las conclusiones llegadas a base de mis objetivos propuestos en la presente investigación son: 1) Se consiguió la retracción y un gran cambio en el ángulo del incisivo superior con el plano palatino. 2) El arco que más se uso fue el arco de retracción tanto en pacientes jóvenes como adultos el cual tuvo un mejor resultado. 3) El tiempo que se realizaron las retracciones fueron de 3 a 4 meses lo cual equivale a 1 activación por meses el cual nos coincide con el número de activaciones de las retracciones. 4) En la mayoría de los casos, se realizaron extracciones y en estos se pudo ver reflejado una mayor retracción y un mayor cambio facial. 5) La edad de los pacientes no intervino en la retracción del segmento anterior se pudo llegar a lo más cercano a la norma tanto en el grupo de 11 a 20 años y mayor a 20 años.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

2 ACTIVACIONES

3 ACTIVACIONES

4 ACTIVACIONES

5 ACTIVACIONES




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ANÁLISIS MORFOGEOMÉTRICO DE

LA ESTRUCTURA CORTICAL EN

INCISIVOS CENTRALES

MANDIBULARES MEDIANTE TCCB,

INNOVA 2019

MORPHOGEOMETRIC ANALYSIS OF CORTICAL STRUCTURE IN MANDIBULAR CENTRAL

INCISIVES THROUGH TCCB, INNOVA 2019

Angie Nicole Gallardo1, Dr. Héctor Lema Gutiérrez2, Dra. Andrea Bermúdez Velásquez3

1 Estudiante de Odontología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil 2 Especialista de Prótesis Maxilofacial. & Cirugía de Implantes Oseointegrados. - Universidad Católica Santiago de Guayaquil, 3 Especialista en Odontología Legal, Universidad Católica Santiago de Guayaquil,


RESUMEN Introducción: La mandíbula en el sector anterior es un área que presenta problemas al momento de realizar diagnósticos y planes de tratamientos. Esto se debe a que las dimensiones de la tabla vestibular de los incisivos mandibulares son muy pequeñas en comparación con la tabla lingual. La aplicación de CBCT puede proporcionar información crucial en el estudio de la morfología de la cortical ósea mandibular. Objetivo: Determinar el análisis morfogeométrico de la estructura cortical de los incisivos centrales mandibulares mediante TCCB. Materiales y métodos: estudio de tipo imageneológico, descriptivo, observacional no experimental de corte Transversal. La muestra está conformada por 60 tomografías obtenida de una base de datos de 168 pacientes Resultados: Se analizó la dimensión de las corticales óseas de la pieza 31 cuyos resultados dieron que la cortical bucal midió aproximadamente 2,03 mm y la cortical lingual 2,43mm así mismo en la pieza 41 la cortical bucal midió 1,97mm y la cortical lingual 2,51mm. Se estableció una densidad ósea presente en la cortical de los incisivos centrales mandibulares mediante Índice de Misch cuyos resultados fueron: D1: 0%, D2:10%, D3: 78%, D4: 17%. Se proyectó como resultado, en la pieza 31 un 57% de dehiscencias óseas y 43% de ausencias, en la pieza 41 un 60% de dehiscencias óseas y 40% de ausencias. Conclusión: Se determinó que la cortical lingual es de mayor tamaño que la cortical vestibular encontrando una diferencia de 0,99 mm entre las corticales. También pudimos identificar que hubo una prevalencia en la densidad ósea de un 73% de hueso tipo D3, determinando también la altura de la tabla vestibular con un resultado aproximado de 7, 55 mm en la pieza 31 y en la pieza 41 dando un promedio aproximado de 8,21 mm, consideramos la presencia de dehiscencias de la cortical vestibular ósea dándonos como resultado más de un 50% de dehiscencias encontradas en la cortical vestibular de los incisivos centrales mandibulares. Palabras clave: hueso cortical, dehiscencia, medición, cone-beam, tomografía computarizada, mandíbula, incisivos. ABSTRACT Introduction: The jaw in the anterior sector is an area that presents problems when making diagnoses and treatment plans. This is because the dimensions of the vestibular table of the mandibular incisors are very small compared to the lingual table. The application of CBCT can provide crucial information in the study of the morphology of the mandibular bone cortex. Objective: To determine the morphogeometric analysis of the cortical structure of the central mandibular incisors using CBT. Materials and methods: study of an imageneological, descriptive, non-experimental, cross-sectional observational study. The sample is made up of 60 tomographs obtained from a database of 168 patients Results: The dimension of the bony corticals of piece 31 was analyzed, the results of which were that the oral buccal cortex approximately 2.03 mm and the lingual cortex

INVESTIGACIÓN

ORIGIANL



2.43 mm also in piece 41 the oral cortex measured 1.97 mm and the lingual cortex 2.51mm Bone density was established in the cortex of the central mandibular incisors using the Misch Index, the results of which were: D1: 0%, D2: 10%, D3: 78%, D4: 17%. As a result, 57% of bone dehiscences and 43% of absences were projected in piece 31, in piece 41 60% of bone dehiscences and 40% of absences.Conclusion: It was determined that the lingual cortex is larger than the vestibular cortex, finding a difference of 0.99 mm between the cortices. We could also identify that there was a prevalence in bone density of 73% of type D3 bone, also determining the height of the vestibular table with an approximate result of 7, 55 mm in piece 31 and in piece 41 giving an approximate average 8.21 mm, we consider the presence of bone vestibular cortical dehiscence, resulting in more than 50% of dehiscence found in the vestibular cortex of the mandibular central incisors Key words: Cortical Bone, Dehiscence, Measurements, Cone-Beam Computed Tomography, mandibule, incisor.

INTRODUCCIÓN

Debido a su anatomía específica, la mandíbula en el sector anterior es un área que presenta problemas al momento de realizar diagnósticos y planes de tratamientos. A pesar de tener una estructura más fuerte en relación al maxilar también posee sectores susceptibles a reabsorciones predominantes en el sector anterior, esto se debe a que las dimensiones de la tabla vestibular de los incisivos mandibulares son muy pequeñas en comparación con la tabla lingual. Esta estructura es propensa a la reabsorción, como suele suceder, durante el curso de las enfermedades crónicas periodontales, así como durante el tratamiento de ortodoncia o rehabilitación implantologica. El hueso cortical vestibular del proceso alveolar mandibular es de suma importancia ya que sus dimensiones influyen en la estética de la sonrisa del paciente por eso es importante proporcionar futuras investigaciones, parámetros realistas al momento de realizar diagnósticos odontológicos debido a su insuficiente investigación que existe de esta zona. 1

Estudios realizados por Velásquez et al. (2016) mencionan que la cortical bucal presenta un promedio de tamaño entre los 1,67mm (+/-0,43mm), y la cortical lingual un promedio de 2,71mm (+/-0,89mm); una discrepancia de casi 1 mm entre bucal y lingual. En relación con la sínfisis cortical se relacionó entre unos 3,01mm de tamaño (+/-0,79mm), representando el área de mayor cortical tomando en cuenta solo el área incisiva central inferior entre unos 2,66 y 2,42mm. Además, Velásquez et al. (2015) realizó otros estudios que menciona “una medición horizontal en línea recta tomada desde el punto más anterior de la cortical ósea hasta el

punto más posterior de la cortical ósea posterior de los incisivos y caninos a 5 mm por debajo del ápice donde se logró evidenciar un promedio de 8,41mm y 9,12mm.”2-3

El desarrollo que se ha ido dando a través de los años en el área de la salud abarcando áreas como la de imagenologia, proporcionándonos herramientas como la tomografía computarizada cone beam, la cual ha sido un medio imprescindible para correctos diagnósticos y planes de tratamiento en odontología, ayudándonos a realizar análisis más precisos de las estructuras anatómicas y la detección de lesiones patológicas. La exploración CBCT se utiliza con frecuencia en la planificación del tratamiento implantológico y de ortodoncia. Por lo tanto, asumimos que la aplicación de CBCT puede proporcionar información crucial en el estudio de la morfología de la cortical ósea mandibular. El propósito de esta investigación es determinar el análisis morfogeométrico de la estructura cortical de los incisivos centrales mandibulares mediante TCCB en pacientes que aceden al centro radiológico INNOVA.4


La presente investigación corresponde a un estudio de tipo imagenológico, descriptivo, observacional no experimental de corte Transversal. La muestra está conformada por 60 tomografías obtenida de una base de datos de 168 pacientes que fueron tomadas y archivadas desde Enero 2018 hasta Julio 2019 en el sistema de almacenamiento del centro radiológico Innova las cuales fueron observadas y analizadas en la computadora del área de imágenes.



Previamente se realizó el debido trámite para obtener el acceso a las tomografías del centro radiológico Innova. Para la limitación de la muestra se consideraron los siguientes criterios de inclusión; los cuales consistieron en tomografías desde adultos jóvenes hasta adulto maduro de 18-70 años de edad de ambos sexos que presenten piezas dentarias en sector anterior de los maxilares, se excluyó pacientes rehabilitados con implantes dentales , ortodoncia, fracturas mandibulares o alguna alteración patológica .Para la realización del presente trabajo de investigación se procedió a evaluar las tomografías en las cuales se observaron mediciones de las tablas óseas vestibulares y linguales de los incisivos centrales mandibulares, se midió densidad ósea de forma observacional según el análisis de Misch, así como también presencia o ausencia de dehiscencias de 120 incisivos centrales mandibulares. Una vez evaluada cada tomografía se recopilaron los datos en una tabla de registro mediante el programa de Microsoft Office Excel® 2016, para posteriormente ser analizados estadísticamente y obtener los resultados que compararemos a continuación en el estudio, mediante el método estadístico chi cuadrado (X2).

RESULTADOS

El presente trabajo de investigación está conformado por 60 muestras de tomografías entre hombres y mujeres de las cuales 28 fueron hombres (47%) y 32 mujeres (53%), de acuerdo a los rangos de edad 10 tomografías (17%) pertenecieron al rango de 18 – 30; 20 tomografías (33%) al rango de 31 – 40; 5 tomografías (8%) al rango de 41-50 y 25 tomografías (42%) al rango de 50-70.

FEMENINO MASCULINO

42%44%46%48%50%52%54% 53%

47%

GÈNERO

% GRAFICO 1. Porcentaje del género de la muestra.

18 -30 31-40 41- 50 50 -700%

10%

20%

30%

40%

50%

17%

33%

8%

42%

Edad

GRAFICO 2. Porcentaje de la edad de los pacientes

Se identificó las dimensiones de la tabla ósea de los incisivos centrales mandibulares 31 y 41 cuyos resultados fueron:

A: Distancia Vertical: Línea vertical que une el punto más apical de los incisivos centrales mandibulares hasta el punto más inferior de su cortical ósea inferior del mismo incisivo se estableció que la distancia es un promedio de 21,09mm para la pieza 31 y 21,41mm para la pieza 41.

B1: Distancia Horizontal 1: Parte de la tabla vestibular de la cortical anterior vestibular hasta donde llega hueso esponjoso. 5 mm por debajo del ápice dental, los resultados dieron un promedio de 2,03 mm para la pieza 31 y 1,97mm para la pieza 41.

B2.Distancia Horizontal 2: Parte de la tabla lingual de la cortical anterior lingual hasta donde llega hueso esponjoso. 5 mm por debajo del ápice dental, los resultados dieron un promedio de 2,43 mm para la pieza 31 y 2,51 mm para la pieza 41.

C1: Distancia Horizontal tomada como referencia la porción más apical del diente: Parte de la tabla vestibular de la cortical vestibular hasta donde llega hueso esponjoso, los resultados dieron un promedio de 1,46 mm para la pieza 31 y 1,44 mm para la pieza 41.

C2: Distancia Horizontal tomada como referencia la porción más apical del diente: tabla lingual de la cortical lingual hasta donde empieza el hueso esponjoso de la porción lingual, los resultados dieron un promedio de 1,99 mm para la pieza 31 y 1,94 mm para la pieza 41.



V: Parte vestibular tomado desde la línea amelocementaria hasta la parte más profunda del alvéolo, los resultados dieron un promedio de 11,71 mm para la pieza 31 y 12,17 mm para la pieza 41.

V1: Distancia vertical: Parte vestibular de la cortical vestibular tomada desde la línea amelocementaria hasta donde inicia la cresta vestibular, los resultados dieron un promedio de 4,17 mm para la pieza 31 y 3,96 mm para la pieza 41.

L: Parte lingual tomado desde la línea amelocementaria hasta la parte más profunda del alvéolo, los resultados dieron un promedio de 12,04 mm para la pieza 31 y 12,43 mm para la pieza 41.

L1: Distancia vertical: Parte lingual de la cortical lingual tomada desde la línea amelocementaria hasta donde inicia la cresta lingual, los resultados dieron un promedio de 4,40 mm para la pieza 31 y 4,02 mm para la pieza 41.

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.0021.09

2.03 2.43 1.46 1.99

11.71

4.17

7.55

12.04

4.40

DIMENSIÓN DE TABLA ÓSEA 31

GRAFICO3. Mediciones realizadas en la TCCB identificando las

valoraciones de tejido cortical de la pieza número 31.

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.0021.41

1.97 2.511.44 1.94

12.17

3.96

8.21

12.43

4.02

DIMENSIÓN DE TABLA ÓSEA 41

GRAFICO4. Mediciones realizadas en la TCCB identificando las

valoraciones de tejido cortical de la pieza número 41.

Se dimensiono de forma observacional la densidad ósea presente en la cortical de los incisivos centrales mandibulares mediante Índice de Misch cuyos resultados fueron:

D1: 0%

D2:10%

D3: 78%

D4: 17%

Se estableció la altura de la tabla bucal presente mediante la resta del promedio V y el promedio V1 de la cortical bucal de los incisivos centrales mandibulares que dieron como resultado en la pieza 31 un valor aproximadamente de 7,55 mm y en la pieza 41 un valor aproximado de 8,21 mm.

La presencia o ausencia de dehiscencias óseas de la cortical vestibular en el grupo de estudio de esta investigación, donde la distancia del hueso alveolar respecto a la línea amelocementaria será más de 3mm, proyectó como resultado, en la pieza 31 un 57% de dehiscencias óseas y 43% de ausencias, en la pieza 41 un 60% de dehiscencias óseas y 40% de ausencias. Este resultado se lo comparo con el género cuyos datos obtenidos fueron en pacientes femeninos en las piezas 31 se encontró un 53% de presencia de dehiscencias y 47% de ausencias, en el grupo de género masculino se encontraron 47% presencia de dehiscencias y 46% de ausencias. En las piezas 41 en el género femenino se encontró un 50% de presencia de



dehiscencias y 58% de ausencias, en el grupo de género masculino se encontraron 56% presencia de dehiscencias y 35% de ausencias.

42%

44%

46%

48%

50%

52%

54%

56%54%

53%

46%47%

GENERO SEGÙN DEHISCENCIA 31

FEMENINO MASCULINO GRAFICO5. Presencia y ausencias dehiscencias óseas de la cortical

vestibular de la pieza 31según el género.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%58%

50%

35%

56%

GENERO SEGÙN DEHISCENCIA 41

FEMENINO MASCULINO GRAFICO6. Presencia y ausencias dehiscencias óseas de la cortical

vestibular de la pieza 41 según el género.

DISCUSIÓN

Las tomografías analizadas en el rango de las mediciones de la línea B1 y B2 de las corticales de los incisivos centrales mandibulares dio como resultado que la cortical lingual es 0,94 mm mayor que la cortical vestibular de los incisivos centrales mandibulares a diferencia de los estudios realizados por Velásquez et al. (2015) mencionan que “la cortical bucal es casi 1 mm de menor tamaño que la cortical lingual.”3

Estudios de Kim et al. (2012) “estudiaron cadáveres dentados cuyos resultados dieron a concluir que el mayor tamaño es el del hueso

cortical lingual en comparación con la cortical bucal.”6 Así mismo estudios realizados por Genisa et al. (2014) “determinaron que en 10 pacientes evaluados con tomografías de haz cónico computarizada se analizó que el hueso cortical lingual fue mayor al hueso cortical bucal, presentando una diferencia de 1, 34 mm en el sector anterior bucal y 2,92 mm en el sector posterior lingual (1,58 mm de diferencia).”5

Las mediciones de la línea vertical A que une el punto más apical del incisivo central mandibular hasta el punto más inferior de la cortical ósea inferior del mismo incisivo se estableció que la distancia es un promedio de 22,3 mm, estudios realizados por Velásquez et al.(2016) los resultados que obtuvieron fue aproximadamente de 22,7 mm.2

Flanagan (2015), “estudió sobre el tiempo del efecto del anestésico usando la técnica infiltrativa y su relación con el hueso cortical, concluyendo que el tamaño de la cortical es de gran importancia ya que era uno de los que influía en el tiempo de acción del anestésico local en los tejidos dentarios.”7 En este estudio realizado el tamaño de la altura de la cortical vestibular ATV de la pieza 31 nos dio un promedio aproximado de 7, 55 mm y en la pieza 41 nos dio un promedio aproximado de 8,21 mm.7

Las tomografías también nos permite tener un diagnóstico de la morfología y la medición del tamaño de los defectos alveolares anteriores, estudios (Enhos et al., 2012; Evangelista et al., 2010; Yagci et al., 2012) han utilizado CBCT para medir el hueso alveolar y detectar dehiscencias vía axial y transversal. Estudios realizados por Yang, Y et al., (2015) “encontraron que la mayoría de las dehiscencias se daban en la cortical vestibular mandibular 96.80%, y solo 5.02% se encontraron en la cortical lingual mandibular.” En este caso también se estudió la presencia de dehiscencia en la tabla vestibular de la cortical mandibular de los incisivos centrales mandibulares dando como resultado 54% de presencia de dehiscencias en mujeres y 47% en hombres en la pieza 31 y en la pieza 41 se obtuvo resultados de un 50% de dehiscencia en mujeres y 56% en hombres. Según la literatura, dehiscencias leves pueden existir, sin síntomas. Sin embargo, dehiscencias severas



puede dar lugar a una mayor ruptura periodontal y estética trayendo complicaciones para futuros procedimientos odontológicos (Cardaropoli y Gaveglio, 2007). 8

Y para concluir con la discusión, basándonos en los estudios del índice de Misch encontramos que la mayor prevalencia de densidad ósea en esta investigación fue de un hueso tipo D3 (73%).9

CONCLUSIONES

El presente estudio pretende destacar la importancia del conocimiento anatómico de la estructura de la cortical de los incisivos centrales mandibulares, en esta investigación se determinó que la cortical lingual es de mayor tamaño que la cortical vestibular encontrando una diferencia de 0,99 mm entre las corticales. También pudimos identificar que hubo una prevalencia en la densidad ósea de un 73% de hueso tipo D3, determinando también la altura de la tabla vestibular con un resultado aproximado de 7, 55 mm en la pieza 31 y en la pieza 41 dando un promedio aproximado de 8,21 mm, consideramos la presencia de dehiscencias de la cortical vestibular ósea dándonos como resultado más de un 50% de dehiscencias encontradas en la cortical vestibular de los incisivos centrales mandibulares, este estudio es significativo para planificaciones en tratamientos odontológicos que puedan permitir restaurar la salud, función y estética del paciente.


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Moreira, T. Mazzini, F. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS PARA PACIENTES CON CLASE II DIVISION I EN EL AREA DE ORTODONCIA. RevistaCientEspecOdontUG.2.2.2019

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS

PARA PACIENTES CON CLASE II

DIVISION I EN EL AREA DE

ORTODONCIA ALTERNATIVES OF TREATMENTS FOR

PATIENTS WITH CLASS II DIVISION I IN THE ORTHODONTIC CONSULTATION

Dra. Tanya Moreira Campuzano1. Dra. Fátima Mazzini Torres2

1 Especialista en Ortodoncia. Universidad de Guayaquil. 2 Magister en Investigación Clínica y Epidemiológica. Universidad de Guayaquil.

Recibido: 19/02/2019 Aceptado: 26/04/2019

RESUMEN El objetivo del presente artículo es determinar las diferentes alternativas de tratamientos para pacientes con clase II división I en el área de ortodoncia, la cual está caracterizada por una relación molar clase II, aumento del resalte incisal y la proclinación de los incisivos superiores; pudiendo estar asociada con mordidas abiertas o profundas. Se cuenta con diferentes alternativas para tratar la clase II con extracciones de premolares, la retracción de los incisivos podría jugar un papel determinante en la mejoría del perfil especialmente en lo referente a los labios, el configurador reverso sostenido II, bionator de Balters, activador abierto elástico de klammt y el activador de Andresen Haulp. El problema estético es el principal que los pacientes desean corregir siendo de las maloclusiones más difíciles de corregir y que causan mayor desarmonía facial generando un impacto psicológico negativo en los pacientes Clase II División 1. Como conclusión del artículo debemos tomar en cuenta la etiología de la maloclusión, para poder lograr un tratamiento adecuado, por ello es de vital importancia realizar una buena inspección clínica y una anamnesis, para lograr recolectar todos los datos relevantes del paciente.

Palabras Claves: maloclusiones, retracción, extracciones, proclinación

ABSTRACT

The objective of this article is to determine the different treatment alternatives for patients with class II division I in the area of orthodontics, which is characterized by a class II molar relationship, increased incisal prominence and the proclination of the upper incisors; may be associated with open or deep bites. There are different alternatives to treat class II with extractions of premolars, the retraction of the incisors could play a decisive role in the improvement of the profile especially in relation to the lips, and the reverse configurator sustained II, Balters bionator, open activator elastic of klammt and the activator of Andresen Haulp. The aesthetic problem is the main one that patients wish to correct, being the malocclusions more difficult to correct and causing greater facial disharmony, generating a negative psychological impact in Class II Division 1 patients. As a conclusion of the article we must take into account the etiology of the malocclusion, in order to achieve an adequate treatment, for this reason it is vital to carry out a good clinical inspection and anamnesis, in order to collect all the relevant data of the patient

Key Words: malocclusion, retraction, extraction, pro inclination



INTRODUCCIÓN

(1) La oclusión comprende no sólo la relación y el contacto de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. La oclusión normal es aquel contacto dentario en ausencia de patologías, además de la capacidad del sistema masticatorio de adaptarse a pequeñas desviaciones dentro de un límite de tolerancia. Es aquella oclusión óptima deseable que cumple los requisitos estéticos, fisiológicos y anatómicos para llenar las necesidades de salud, funcionalismo y bienestar, donde los órganos dentarios ocupan una posición articular correcta con sus vecinos y antagonistas.

(2) Las maloclusiones se refieren a la mal posición de las piezas dentarias, las cuales tienen su etiología tanto en factores locales, genéticos o ambientales, dentro de los factores locales, encontramos: alteraciones en el número, tamaño y forma de las piezas dentarias, y dentro de los factores genéticos, se encuentra la herencia y los factores que afectan a la embarazada como exposición a drogas, alcohol, medicamentos teratógenos.

Los factores ambientales comprenden las fuerzas anormales aplicadas en las estructuras que conforman el sistema dentario que rompen el equilibrio, por ejemplo: el hábito de succión digital, de succión labial y de empuje lingual, pueden causar un cambio morfológico en la posición de los dientes generando así una maloclusión.

La distoclusión, Clase II (Según Angle), es la maloclusión en la que hay una relación distal del maxilar inferior respecto al superior.

(3) Las correcciones de las maloclusiones se basan en considerar el patrón de crecimiento mandibular y maxilar del paciente, es decir el odontólogo deberá predecir el nivel de desarrollo del niño y la dirección de crecimiento, al usar la edad de desarrollo del niño se ofrece un mejor pronóstico con respecto al tratamiento aplicado, además es necesario considerar que los cambios realizados con la ortodoncia durante la edad de crecimiento pueden perderse si la terapia no continua hasta que haya cesado el crecimiento.

La etiopatogenia de la clase ii división 1 puede deberse a una displasia ósea básica, o un movimiento hacia delante del arco dentario y los

procesos alveolares superiores, o a una combinación de factores esqueléticos o dentarios.

REVISIÓN DE LITERATURA

CONCEPTO

Las maloclusiones clase II división I, presenta las siguientes características: proinclinación de los incisivos superiores, puede existir mordida profunda, perfil retrognático o convexo y el resalte excesivo, músculo mentoniano hiperactivo, para efectuar el sellado labial, labio superior hipotónico y el inferior hipertónico. En casos severos, se puede observar a los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior.

Para la corrección de la maloclusión clase II división I, es necesario realizar un plan de tratamiento y la implementación de aparatología ortodóntica, por lo general en estos pacientes la mandíbula se encuentra retrognática, el uso de la aparatología pretende generar un avance condilar y propulsar la mandíbula, con esto lograremos no solo efectos ortopédicos, sino también dentales.

(4) En los efectos ortopédicos, la aparatología obliga a la mandíbula a posicionarse más anteriormente favoreciendo el crecimiento y avance condilar. En cuanto a los efectos dentales se puede controlar la extrusión dentaria mediante el acrílico del aparato hacia mesial o distal, con la finalidad de conseguir una relación armónica entre la arcada superior e inferior.

EPIDEMIOLOGIA

(5) En España alrededor del 70% de la población infantil presenta algún grado de desviación de la oclusión ideal, y entre un 25 y un 30% necesita tratamiento ortodóncico.

(6) En Brasil, la clase II división I se encuentra presente entre el 17.8 al 25% de la población, y en Portugal dicha maloclusión se encuentra en el 39.7% de la población.

Sin embargo estos datos no son significativos para ecuador, ya que se podrían obtener resultados totalmente diferentes, es necesario conocer la incidencia de las maloclusiones en ecuador, para determinar la



magnitud del problema al que nos estamos enfrentando y lograr elaborar planes preventivos y tratamientos efectivos. Los epidemiólogos tienen la tarea difícil de lograr la obtención de datos de manera uniforme para que estos estudios sean de alto valor y utilidad.

ETIOPATOGENIA

(7) La etiopatogenia de las maloclusiones es de origen multifactorial, existen dos componentes principales dentro de su etiología la predisposición genética y los factores ambientales. La clase II división I presenta variantes:

(4)

Clase II dental sin problema ortopédico:

Por mesialización de los molares superiores debido a:

Caries interproximales en dientes temporales

Perdida prematura de dientes temporales

Agenesias de caninos o premolares permanentes.

Hábitos como la deglución atípica.

Por retención distal de los molares debido a:

Retención prolongada de los segundos molares temporales inferiores.

Problema mixto: Combinando algunos de los factores anteriores citados.

Clase II con protusión maxilar

Generales (hereditarios): hiperplasia del maxilar superior.

Locales: Insuficientes para alterar el hueso

Hábitos: Succión digital.

Estos factores etiológicos tendrán como efectos:

Vestibulización de los incisivos superiores

Avance del punto cefalométrico A

Intrusión de los incisivos inferiores

Bloqueo de crecimiento mandibular

Clase II con retrusión mandibular

Generales (hereditarios) micrognatia

Reducción del tamaño de la rama ascendente, alteración del valor de la altura facial posterior.

Reducción del cuerpo mandibular, alteración del valor de la longitud del cuerpo de la mandíbula.

Apertura del ángulo goniaco, alteración del valor del arco mandibular.

Locales

Traumatismos en la ATM, produce inhibición del crecimiento de la mandíbula.

Anquilosis de la articulación temporomandibular.

Hábitos

Deglución atípica

Interposicion del labio inferior

Respiración bucal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y la anamnesis realizada a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos de las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular.

Para realizar el corrector diagnóstico de la maloclusion clase II, es necesario realizar una radiografía panorámica, para tener una visión amplia y completa del área de trabajo, una radiografía carpal para determinar la etapa de desarrollo del paciente y la radiografía lateral de cráneo para realizar la cefalometría. Además de la obtención de un modelo de estudio y un modelo de trabajo. En caso de requerir extracciones, se realizara un hemograma completo.



DIAGNÓSTICO Clínicamente observaremos prognatismo maxilar, retrognatismo mandibular lo cual provoca perfil convexo. Boca prominente y la protrusión dentaria impiden el sellado labial, incompetencia labial, proquelia del labio superior.

Para analizar el tipo de perfil se hace una inspección facial usando el plano estético de Ricketts, en distoclusiones el labio superior está más cerca del plano E que el inferior.

En la Clase II el arco superior probablemente sea de forma cilíndrica, angosto, elongado y no guarde armonía con la forma del arco mandibular.

Clínicamente a nivel dentario observaremos Vestíbuloversión de los incisivos superiores, o también linguoversión de los incisivos inferiores. En otros casos, los incisivos superiores e inferiores están inclinados fuera de sus bases. Como los labios y la lengua deben efectuar un esfuerzo para lograr un sellado anterior durante la deglución y la producción de ciertos fonemas, esto causa una displasia esquelética.

TRATAMIENTO

Control de la erupción de los molares superiores:

(4) Con la ayuda de radiografías podemos evaluar si la erupción del primer molar permanente está provocando la reabsorción de la raíz distal del segundo molar temporal y favorecer una erupción atípica que puede llegar a exfoliar del temporal y cerrar el espacio para la erupción del premolar además de establecerse una clase II molar.

Esto tiene solución introduciendo una ligadura de latón alrededor del punto de contacto entre el molar permanente y el temporal, en forma de torniquete para que genere una presión que favorezca el distalamiento del molar superior.

Mantenimiento de la longitud de la arcada:

Si se ha producido un problema longitud de arcada por la pérdida prematura de un temporal debido a una exodoncia o bien una caries se puede solucionar con un mantenedor despacio, por ejemplo un

botón de Nance o bien un arco lingual. Si el paciente presenta mala higiene es un problema difícil de controlar.

Control de la erupción de seis y exfoliación:

Cuando se produce la retención prolongada de los segundos molares permanentes o temporales se puede seguir dos tratamientos:

1. Exodoncia de molar temporal controlando el caso con un mantenedor despacio si es necesario.

2. Tallado de la cara distal del segundo molar temporal para favorecer la mesializacion del primer molar permanente. En algunos casos también se puede hacer el tallado por mesial del molar temporal para ganar más espacio.

Mesializacion del seis:

Si se produce la erupción ectópica de seis o la perdida la longitud de la arcada se ha de realizar un movimiento hacia distal del molar permanente mediante la utilización de un arco extra oral con una fuerza únicamente dental inferior a 250 g.

Protrusión del 21-12

Retrusión con aparatología fija

Placa superior con arco vestibular si aún estamos a tiempo.

Aparato C-modeler (arco extra oral adaptado a una férula que engloba todos los dientes de una arcada).

Micrognatia:

Eso solo tiene solución con un tratamiento de cirugía maxilofacial.

Retrusión mandibular:

Si podemos utilizaremos aparatología funcional como es el activador. Es importante colocar el aparato en un paciente que aún presente crecimiento. Se debe vigilar al paciente de forma periódica.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTOS

Las oportunidades de tratamiento ortodóntico surgen durante todas las etapas de crecimiento y desarrollo bucal. Esta dentro del mejor de los intereses hacia el niño lograr un estado de normalidad de las estructuras neuromusculares esqueléticas y dentales.



CONFIGURADOR REVERSO SOSTENIDO II

(1) El CRS II, es un aparato de ortopedia funcional que configura un nuevo engranaje sensorial, por medio de la acción de su arco reverso el cual retruye el maxilar superior, aplicando una fuerza sostenida. Representa una alternativa de tratamiento en Clase II División I. El CRS II se puede usar en dentición permanente y en dentición mixta considerando que estén presentes los 4 incisivos centrales y los primeros molares permanentes.

Fig. 1. Configurador reverso sostenido II

Al instalar el CRS II es necesario realizar un cambio de postura; adelantando la mandíbula hasta un máximo de 5 mm, esto se obtiene por medio de un encofrado de acrílico hasta lograr el contacto incisivo; sin ejercer presión excesiva sobre la musculatura masticatoria y la ATM.

Una vez activado el aparato, este cambio de postura es el que va a producir la energía necesaria para realizar los cambios a nivel de toda la musculatura masticatoria trayendo como consecuencia que el paciente se habitué a una nueva posición de la mandíbula pasando de una maloclusión clase II a una relación clase I.

Se le debe dar una vuelta al tornillo una vez al día durante la fase de tratamiento para producir la expansión rápida y uniforme de los maxilares que se encuentran comprimidos, dándole a la arcada una mejor forma para la alineación de la dentición. El arco reverso y las ligas maxilares por medio de una acción de fuerza sostenida retruyen el proceso maxilar anterior, producen la remodelación orofacial del paciente, devuelven la armonía y equilibrio en solo 45 días, sin recidivar.

ACTIVADOR ABIERTO ELÁSTICO DE KLAMMT

(8) El Activador Abierto Elástico de Klammt (AAEK) es un aparato ortopédico bimaxilar, se puede utilizar durante todo el dia facilitando el habla, por otra parte los arcos vestibulares y los resortes linguales permiten una variedad de oportunidades para controlar y guiar la erupción de los incisivos.

El AAEK se diferencia de los otro activadores por eliminar la parte acrílica que cubre el paladar y la pared anterior uniendo los dos componentes laterales con un resorte de Coffin, de esta forma el volumen del aparato se reduce a elementos funcionales básicos, gracias a esta pérdida de volumen la lengua puede realizar sus movimientos funcionales facilitando el habla por lo tanto se puede usar tanto de noche como de día, logrando más horas de uso que favorece el progreso del tratamiento.

Fig. 2. Activador Abierto Elástico de Klammt

BIONATOR DE BALTERS

(9) El Bionator de Balters, que tiene mucho en común con el activador de AndresenHaupl, así como con otros aparatos como el Bimler y el Activador Abierto Elástico de Klammt, tienen como factor principal el estímulo lingual; el principio del uso del Bionator y su modo de actuar se fundamenta sobre la rehabilitación de las funciones del espacio bucal, la que se facilita por la forma de ovoide de la cavidad bucal, que, es necesario restituir en los pacientes.

El Bionator pertenece a la familia de los aparatos funcionales bi-maxilares. Pero no posee elementos de sujeción dental, sino que permanece suelto en la cavidad oral y su fundamento opera con base en la fuerza muscular del sistema estomatognático.



Consta de un arco vestibular conformado en alambre redondo de acero inoxidable para ortopedia maxilofacial de 0,9 mm que se dirige hacia la zona de premolares para formar los dobleces bucinadores, ideales para eliminar la presión del músculo Buccinador y un resorte palatino Coffin en alambre redondo de 1,2 mm cuyo objetivo es estimular la posición de la lengua.

El cuerpo de acrílico, lo más delgado posible, va adaptado a las caras linguales de todos los dientes inferiores y a la cara palatina de los dientes póstero-superiores. En la dentición mixta el acrílico se estabiliza mediante ligera extensión a la cara oclusal de los molares temporales y, en la dentición permanente, a la cara oclusal de los bicúspides superiores.

ACTIVADOR DE ANDRESEN HAUPL

(10) El activador es uno de los aparatos pioneros de la Ortopedia Funcional, inicia una actividad refleja miotática con contracciones isométricas capaces de inducir una adaptación musculo esquelética que conlleva a un nuevo patrón de cierre mandibular. Esta adaptación involucra a los cóndilos, los cuales para adaptarse al avance mandibular, crecen en dirección póstero superior a fin de mantener la integridad de las estructuras de la articulación temporomandibular

El diseño del Activador tradicional posee un arco vestibular superior y uno inferior, que incluye un segmento medio horizontal, dos ansas verticales y extensiones de alambre hacia el cuerpo de acrílico; el segmento horizontal toca las superficies vestibulares de los incisivos. Estos arcos pueden ser activos o pasivos, dependiendo de la prescripción. Además el activador consta de tres partes de acrílico: una superior, con una altura de 8 a 12 mm en la zona gingival y

cubre la cresta alveolar, más no el paladar; una inferior, con aletas que llegan a medir de 10 a 15 mm y una interoclusal, que dependerá de la mordida de construcción. En algunos casos este aparato puede incluir elementos adicionales, tales como tornillos de expansión, resortes u otros.

Fig. 4 Activador De Andresen Haupl

CONCLUSIONES

Se pudo conocer a través de la revisión bibliográfica realizada, que la maloclusión de Clase II División 1 es una de las más frecuentes en los pacientes que acuden a consulta odontológica buscando tratamiento ortodóntico, de aquí la importancia de conocer sus características más importantes.

Es importante tomar en cuenta la etiología de la maloclusión, para poder lograr un tratamiento adecuado, por ello es de vital importancia realizar una buena inspección clínica y una anamnesis, para lograr recolectar todos los datos relevantes del paciente.

En muchos de los tratamientos se requiere la cooperación y el aporte por parte del paciente, sin embargo, existen muchos pacientes que son descuidados o le ponen la indebida atención a su tratamiento, debido a esto se han desarrollados anclajes que no requieren tanta cooperación por parte del paciente, por ejemplo: el activador abierto elástico de klammt.

Existe numerosas alternativas para el tratamiento para la Clase II División 1, una d ellas es el CRS II; por medio del cual se obtienen expansión de los maxilares atrésicos, logrando así la retrusión del proceso maxilar anterior a su vez disminuyendo el exagerado resalte incisal. Con lo cual se mejora el perfil logrando una armonía facial y muscular.



Es importante tomar en cuenta la higiene oral del paciente antes de introducir cualquier aparatología ortodóntica fija o removible, se debe instruir al paciente sobre la correcta higiene oral que deberá realizar, para que sea un tratamiento efectivo y sin complicaciones.


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Quintero, M. MÁSCARA FACIAL DE PROTRACCIÓN COMO TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON MALOCLUSIÓN CLASE III. RevistaCientEspecOdontUG.2.2.2019

MÁSCARA FACIAL DE

PROTRACCIÓN COMO

TRATAMIENTO PARA PACIENTES

CON MALOCLUSIÓN CLASE III

PROTRACTION FACIAL MASK AS A TREATMENT FOR PATIENTS WITH

MALOCCLUSION CLASS III

Mauricio Quintero Benítez1

1 Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad Autónoma de México


RESUMEN

Este trabajo presenta una alternativa terapéutica, para la corrección de la maloclusión Clase III, por medio de la intercepción temprana con aparatos de protracción maxilar. El uso de aparatos ortopédicos en pacientes en crecimiento es muy útil y su manejo es relativamente sencillo. Las maloclusiones clase III se presentan en un grupo muy pequeño de la población, sus afecciones son marcadas y sus complicaciones en la edad adulta son severas si no se tratan a temprana edad, por lo que mientras más temprano se aplica el tratamiento, mejores y más estables son los resultados. En la actualidad ya se acepta ampliamente la importancia de tratar tempranamente las alteraciones oclusales con significancia clínica para el desarrollo del Sistema Estomatognático. El tratamiento temprano devuelve la armonía y funcionalidad al complejo craneofacial, simplifica los procedimientos correctivos, reduce las necesidades de exodoncia de dientes permanentes y trae beneficios psicológicos a los pacientes. La máscara facial de protracción ha sido utilizada con bastante éxito en el tratamiento de los pacientes clase III con deficiencia maxilar.

Palabras clave: maloclusion clase lll, mascara facial, tratamiento temprano.

ABSTRACT

This work presents a therapeutic alternative for the correction of Class III malocclusion, by means of early interception with maxillary protraction devices. The use of orthopedic devices in growing patients is very useful and its management is relatively simple. Class III malocclusions occur in a very small group of the population, their conditions are marked and their complications in adulthood are severe if they are not treated at an early age, so that the earlier the treatment is applied, the better and more stable are the results. At present, the importance of treating occlusal alterations with clinical significance for the development of the Stomatognathic System is already widely accepted. Early treatment returns harmony and functionality to the craniofacial complex, simplifies corrective procedures, reduces the need for permanent tooth extraction and brings psychological benefits to patients. The protraction facial mask has been used quite successfully in the treatment of class III patients with maxillary deficiency.

Keywords: maloclusion class lll, facial mask, early treatment



INTRODUCCIÓN

La maloclusión describe a cualquier grado de contacto irregular de los dientes del maxilar superior con los del maxilar inferior, lo que indica una desproporción entre el tamaño de los maxilares superiores e inferiores o entre el tamaño del maxilar y el diente, provocando patrones de mordida anormales.

Las maloclusiones dentales se caracterizan por presentar órganos dentales que ocluyen, del maxilar con los de la mandíbula junto con sus bases óseas. Angle (1899), las clasifica en Clase I, Clase II, Clase III, o; neutroclusión, distoclusión, mesioclusión (según Lischer).

La Clase III o mesioclusion; es aquella caracterizada por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyendo mesial al surco del primer molar inferior; siendo estas las menos frecuentes y las más difíciles de tratar. (1)

Una maloclusión de clase III durante el crecimiento constituye uno de los retos más difíciles con los que se puede encontrar el ortodoncista. Si no se tratan pueden empeorar, acabando en la mayoría de casos con intervenciones de cirugía ortognática una vez se llegue a la edad adulta.

Las posibilidades terapéuticas dependerán de la edad biológica del paciente y del tipo de maloclusión.

Los tratamientos ortodóncicos pueden ser divididos según el objetivo en: tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo.

Una alternativa terapéutica para la corrección de la maloclusión Clase III, es mediante la intercepción temprana con aparatos de protracción maxilar.

REVISIÓN

En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteración de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia como los de protracción maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en

el efecto sobre las estructuras esqueléticas de la región craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión, debido a la variabilidad del crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnóstico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos. (2)

La etiología de la Maloclusión clase III es multifactorial, por un lado la herencia desempeña un importante papel en el desarrollo de ésta, siendo una transmisión poligénica no ligada al sexo.

Factores epigenéticos locales como: la lengua, descrito por Von Limbourgh (1972) quien considera que la lengua aplanada y deprimida puede representar un factor de desarrollo de la maloclusión al establecer una relación causa-efecto. Linder - Aronson consideran la función respiratoria bucal como un factor predisponente por su influencia en el crecimiento cráneo facial. (1)

La máscara facial de protracción, es un aparato ortopédico usado en pacientes clase III esqueletal; es decir los dientes inferiores ocluyen mesial a su relación normal. (3)

Las características cefalométricas que presentan los pacientes clase III son: ángulo SNA disminuido, base maxilar corta, ángulo SNB aumentado y base mandibular larga, ángulo ANB negativo menor de -5°.

Clínicamente, los pacientes presentan una alteración estética de perfil cóncavo, una depresión de la región infra orbital, tercio medio disminuido, el labio superior puede ser corto o retruido y resalta el labio inferior y barbilla que da un aspecto de agresividad al gesto facial.

La máscara facial de protracción ha sido utilizada con bastante éxito en el tratamiento de los pacientes clase III con deficiencia maxilar con el fin de propiciar un medio ambiente favorable para un normal crecimiento y para mejorar las relaciones oclusales.

¿Cuándo está indicada y cuando no está mascara facial?



Indicaciones

Prognatismo mandibular inferior.

Pacientes jóvenes entre los cuatro y ocho años de edad.

Dientes superiores en posición normal o en retrusión, pero nunca en protrusión.

Hipoplasia maxilar.

Deficiencia del tercio medio.

Combinación de hipoplasia maxilar con ligero prognatismo mandibular.

Contraindicaciones

Mordida abierta esqueletal.

Patrones de crecimiento vertical.

Prognatismos mandibulares con antecedentes hereditarios.

Tiempo de tratamiento

Con relación al tiempo más apropiado para realizar la protracción del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular. (2)

Partes de la Máscara Facial

A. Un vástago con almohadillas, una en la parte frontal y otra en el mentón que pasa por la línea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los elásticos a nivel de las comisuras de los labios

B. Una férula maxilar que puede ser un tornillo de expansión tipo Hyrax, Hass o un aparato rígido superior, anclado en los primeros molares maxilares, confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre 0.045 con un arco anterior

ajustable y ganchos en los caninos para traccionar el maxilar.

C. Elásticos pesados de una pulgada de diámetro y 1.000 gramos de fuerza que se cambian todos los días hasta terminar el tratamiento.

Fig. 1. Partes de la máscara facial

Fases del Tratamiento

El tratamiento con máscara facial comprende tres fases:

1) Expansión, 2) protracción, 3) retención.

1. Expansión maxilar: aumenta el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones sutúrales ocurran más fácilmente. Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas o bien un expansor palatino cementado tipo férula adherida. El aparato de expansión se activa una vez al día por un lapso de 10 a 30 días dependiendo de la severidad del caso.



Fig. 2Expansor tipo Hyrax

Fig. 3 Expansor tipo Hass

2. Protracción maxilar: la máscara se sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial. Durante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas. Si el paciente desarrolla problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida.

Fig. 4 Tipos de máscaras faciales

3. Retención: Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.

Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la máscara facial en horas nocturnas, un aparato de Fränkel III, o una mentonera.

Fig. 5 Aparato de Frankel III

Cuando se emplea como tratamiento una máscara facial en una edad ideal; los resultados son mejores y con un alto grado de porcentaje de éxito en el tratamiento.

Muchas veces el organismo por sí mismo puede responder diferente a ciertos tratamientos; de manera satisfactoria o errónea por lo que es imprescindible realizar un buen diagnóstico y plan de tratamiento.

Está documentado que cuando los diagnósticos determinan que es un paciente quirúrgico debe esperarse a tener la edad para realizar la cirugía ortognática y que los resultados puedan ser satisfactorios.

CONCLUSION

Mucho se ha escrito en la bibliografía sobre las ventajas y desventajas del uso de la máscara facial como tratamiento de la maloclusion clase III. Y sobre todo sobre sus resultados y logros alcanzados con la aplicación de este tipo de aparatología. Se sabe ya que el uso de la



máscara facial ha dado grandes resultados en los tratamientos donde se ha empleado.

Cuando se emplea como tratamiento en una edad ideal; los resultados son mejores y con un alto grado de porcentaje de éxito en el tratamiento.

La importancia de la atención temprana de los pacientes con maloclusiones clase III radica en la prevención de cambios irreversibles en tejidos óseos y blandos, en el mejoramiento de las relaciones espaciales de los dientes, en la optimización de la función oclusal eliminando discrepancias entre relación y oclusión céntrica y en muchos casos disminuyendo la necesidad de cirugía ortognática. El seguimiento de estos pacientes antes y después de terminado el tratamiento determina el pronóstico del mismo.

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Osorio, V. Mora, J. ANOMALÍAS DENTOFACIALES A CAUSA DEL HABITO DE SUCCIÓN DIGITAL QUE PREVALECEN EN NIÑOS MENORES A 5

AÑOS DE EDAD. RevistaCientEspecOdontUG.2.2.2019

ANOMALÍAS DENTOFACIALES A

CAUSA DEL HABITO DE SUCCIÓN

DIGITAL QUE PREVALECEN EN

NIÑOS MENORES A 5 AÑOS DE

EDAD

DENTOFACIAL ANOMALIES BECAUSE OF DIGITAL SUCTION HABIT THAT PREVAIL IN

CHILDREN UNDER 5 YEARS OF AGE

Victor Osorio Albiño1, Joselyn Mora Guevara1.

1 Estudiante Carrera de Odontología. Universidad de Guayaquil Recibido: 06-204-2019 Aceptado: 28-06-2019

RESUMEN La Succión digital es un reflejo que experimentan los recién nacido como una reacción involuntaria, les proporciona una sensación de bienestar provocando el alivio del dolor en la etapa de la erupción dentaria. Este hábito es considerado absolutamente normal, sin embargo el problema se produce cuando ya superan los 3 años de edad. La gravedad de las anomalías asociadas a la succión digital dependerá de la frecuencia con la que el niño tenga este hábito, la posición del dedo dentro de su boca, y qué dedo se esté succionando. Objetivo: Describir las anomalías dentofaciales a causa del hábito de succión digital que prevalecen en niños menores a 5 años de edad. Método: Se realizó una revisión bibliográfica mediante buscadores científicos cómo PubMed, BVS y Proquest, dónde 10 artículos fueron consultados. Conclusión: Los efectos de la succión digital excesiva comprenden alteraciones dentofaciales tales como mordida abierta anterior, sobrepase aumentado, mordida cruzada posterior, retrusión mandibular, paladar profundo las mismas que van afectar funciones sistémicas normales, como es la deglución y la fonética. Palabras claves: Hábito, succión, digital, anomalías, niños. ABSTRACT Digital suction is a reflex that newborns experience as an involuntary reaction, providing them with a sense of well-being, causing relief of pain at the stage of tooth eruption. This habit is considered absolutely normal, however the problem occurs when they are over 3 years old. The severity of the anomalies associated with digital suction will depend on the frequency with which the child has this habit, the position of the finger inside his mouth, and which finger is being sucked. Objective: To describe the dentofacial anomalies due to the digital suction habit that prevail in children under 5 years of age. Method: A literature review was carried out using scientific search engines such as PubMed, VHL and Proquest, where 5 articles were consulted. Conclusion: The effects of excessive digital suction include dentofacial alterations such as anterior open bite, increased overpass, posterior crossbite, mandibular retrusion, deep palate, which will affect normal systemic functions, such as swallowing and phonetics. Keywords: Habit, suction, digital, anomalies, children. INTRODUCCION Un hábito puede ser definido como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación, el habla y deglución, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos no fisiológicos

entre los cuales tenemos la succión que puede ser del dedo, chupón o labio, la respiración bucal, la interposición lingual en reposo y deglución infantil. (1) En esta investigación nos enfocaremos en uno de los hábitos más comunes realizados por los infantes, el objetivo es describir las anomalías dentofaciales a causa del hábito de succión digital en niños menores a 5 años de edad.




La Succión digital es un reflejo que experimentan los recién nacido como una reacción involuntaria, les proporciona una sensación de bienestar provocando el alivio del dolor en la etapa de la erupción dentaria. Los niños están condicionados y aprenden a una edad muy temprana que deben succionar para sobrevivir, la succión en los lactantes y los niños pequeños se derivan de la necesidad fisiológica de nutrientes. Por lo tanto, los niños normalmente desarrollados tienen una unidad inherente, biológica para succionar. Esta necesidad de succionar puede ser satisfecha a través de succión nutritiva, incluyendo lactancia materna y la alimentación con biberón; por lo que el bebé obtiene comida, a través de la succión no nutritiva en objetos tales como dedos, chupetes o juguetes que pueden servir principalmente para satisfacer necesidades psicológicas. (2) Este hábito es considerado absolutamente normal, sin embargo el problema se produce cuando ya superan los 3 años de edad. Si los hábitos persisten después de la edad estipulada, pueden alterar el normal desarrollo del sistema conocido como estomatognático y desequilibrar las fuerzas musculares externas e internas hasta producir una deformación ósea; pero otras veces se agregan a ello ciertas presiones que por lo general no están presentes, tales como la ejercida por el dedo en la succión o la interposición de otros objetos (por ejemplo, el chupete); alteraciones capaces de ocasionar trastornos emocionales, psicológicos y del aprendizaje en niños y niñas, así como dañar otros aparatos orgánicos (entre los cuales figuran el respiratorio y digestivo). (3). Dentro de las alteraciones producidas por el hábito se han descrito vestibuloversion de incisivos superiores con diastemas, profundización de la bóveda palatina provocada por la posición del dedo sobre ésta, sobre el proceso alveolar y sobre las caras linguales de los incisivos superiores, linguoversión de incisivos inferiores, retrognatismo mandibular, mordida abierta que dependerá de los dedos succionados, micrognatismo transversal dado por la presión negativa que se produce dentro de la boca y favorecido por la acción de los

buccinadores sobre los segmentos laterales de la arcada dentaria superior, labio superior hipotónico e inferior hipertónico, además puede ocasionar deformidades en el dedo o los dedos succionados. (4) (5) REVISIÓN DE LITERATURA La succión digital es uno de los hábitos bucales deformantes más frecuentes en el niño, capaz de producir grandes anomalías dentomaxilofaciales, alteraciones en la función masticatoria, en la psiquis y del estado de salud general. Es uno de los hábitos que más interesa, por la frecuencia con que se presenta, por las deformaciones que produce y por la implicación psíquica que de ellos se deriva. La succión del pulgar es la forma más común, aunque se pueden encontrar casos de succión de otros dedos y en una variada gama de posiciones. (6) Etiología. No existe una causa suficientemente clara para determinar los motivos que llevan a un niño a prolongar el hábito pero se han barajado múltiples teorías que enfocan el problema desde un punto de vista psicológico. Mairesse afirma que tal manifestación en sus etapas iniciales podría corresponderse con una actividad sexual autoerótica (7), o bien como refieren Ajuriaguerra y Marcelli se trataría de una conducta de exploración del mundo que rodea al bebé. Otra teoría hace referencia a que podría ser manifestación de otras alteraciones psicopatológicas ya que habitualmente suele asociarse con otros problemas psicológicos como enuresis, onicofagia, tricotilomanía, hiperactividad, etc. (8) También se ha barajado la teoría de que la succión digital constituiría una necesidad psicológica por sí misma y autolimitada en el tiempo siempre y cuando la lactancia natural se desarrolle de forma adecuada, de tal manera que la prolongación del hábito podría estar relacionada con el destete prematuro o excesivamente tardío. (9). (10) Refiere que la succión es provocada por el alivio y reducción del dolor que siente el niño en la etapa de la erupción dentaria, constituyendo un hecho reforzante y gratificante, además la llamada




de atención que esto provoca en los padres fortalece este comportamiento. El hábito de succionar en odontología. Existen dos formas de succionar: (2)

Forma nutritiva, la cual proporciona nutrientes esenciales; es decir, lactancia materna y alimentación con biberón.

Forma no nutritiva, es decir la succión digital y del chupete. Partiendo de que los hábitos de succión no nutritiva son en su mayoría modificables, el conocimiento de cómo éstos contribuyen a la mal oclusión es importante en la prevención las mismas. Succionarse el dedo. La prevalencia de este hábito disminuye a medida que aumenta la edad, y en su mayoría, se detiene alrededor de los 4 años de edad. (11) Moyers clasifica este hábito en 3 Fases del Desarrollo de la succión digital: (11)

Fase I.- Succión normal y sub clínicamente significativa: se ve en los primeros tres años de vida. El hábito se considera normal durante esta fase y por lo general termina en el final de la misma.

Fase II.- Succión clínicamente significativa: la segunda fase se extiende entre 3-6 años de edad. El tratamiento debe iniciarse durante esta fase.

Fase III.- succión intratable: cualquier succión digital que persista desde los 6 o 7 años en adelante debe alertar al dentista. Estudios investigativos en instituciones dentales importantes, han demostrado que el mejor momento para dejar de succionarse el dedo es entre los tres y cuatro años, mientras que muchos odontólogos pediátricos sostienen que el daño es reversible si el niño lo detiene antes de la aparición de los dientes permanentes, que se produce alrededor de las edades cinco a seis años. (12)

Patogenia. Estudios investigativos en instituciones dentales importantes, han demostrado que el mejor momento para dejar de succionarse el dedo

es entre los tres y cuatro años, mientras que muchos odontólogos pediátricos sostienen que el daño es reversible si el niño lo detiene antes de la aparición de los dientes permanentes, que se produce alrededor de las edades cinco a seis años. (12) Cuando un niño se succiona el dedo (cualquiera de ellos), se crea un vacío de gran alcance dentro de la boca, lo que, en un momento fue necesario para su alimentación. Este vacío aplica fuerzas a los dientes en los maxilares superior e inferior, haciendo que los dientes cambien su posición con el tiempo. A medida que el niño crece, la aspiración presente en la succión digital, hace que el techo de la boca sea empujado hacia arriba, y se estreche, lo que conduce a la mordida cruzada. Mordida cruzada, maloclusión, y otras condiciones que implican un posicionamiento incorrecto de los dientes con respecto a la lengua, a menudo pueden causar que los niños desarrollen trastornos del habla, o incapacidad para pronunciar ciertos sonidos. (12) Las alteraciones producidas por el hábito de la excesiva succión digital son: (13)

Mordida abierta anterior. La mordida abierta anterior es aquella situación de la oclusión, en la que uno o más dientes (maxilares o mandibulares) no alcanzan el plano de la oclusión por no hacer contacto con los antagonistas. Se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Esta definición, basada en la descrita por Carabelli desde la mitad del pasado siglo, aunque bastante aceptada no es única, varía según los distintos autores. Ya desde aquella época, Defoulon hizo notar que hay influencias musculares externas e internas en su desarrollo. (14). Esta mal oclusión se desarrolla por la interacción de varios factores etiológicos, entre ellos se encuentran: variaciones en la erupción dental y en el crecimiento alveolar, desproporción en el crecimiento muscular o incluso, una función neuromuscular aberrante relacionada con disfunciones linguales, hábitos orales o ambas. Es decir, la presencia de un patrón hiperdivergente, más una posición lingual




anormal (frecuentemente asociada con problemas en las vías aéreas) o hábitos de succión digital, son factores de riesgo para su desarrollo. (15).

Sobrepase aumentado. Es cuando el arco dental superior sobrepasa al inferior, pero de una manera exagerada.

Inclinación lingual de incisivos inferiores e inclinación labial de incisivos superiores.

En este caso los incisivos de la arcada inferior se inclinan en dirección hacia lingual, mientras que los incisivos de la arcada superior se inclinan en dirección hacia vestibular.

Mordida cruzada posterior. Hablamos de mordida cruzada posterior cuando los dientes posteriores de un lado o de los dos lados del maxilar superior ocluyen por dentro de los dientes de la mandíbula. Según su origen, podemos clasificar las mordidas cruzadas en: (16)

Dentarias

Esqueléticas

Mixtas (esqueléticas + dentarias) En las mordidas cruzadas de origen dentario los maxilares se encuentran bien y por lo tanto el problema radica en los dientes que se encuentran inclinados hacia dentro. Pueden estar constituidas por uno, varios o todos los dientes de una hemiarcada. Hablamos de mordida cruzada de origen esquelético cuando maxilar superior es más pequeño que la mandíbula. En estos casos, aunque los dientes estén bien posicionados (respecto al hueso) van a ocluir por dentro (por lingual) de los inferiores ya que el maxilar es estrecho (paladar ojival). Clínicamente suele coincidir con una mordida cruzada de los dientes posteriores unilateral o bilateralmente.

Las mordidas cruzadas de causa mixta son una combinación en mayor o menor grado de los dos tipos anteriores, de origen esquelético y dentario. (16)

Lengua protráctil. La interposición lingual o lengua protráctil, consiste en la acción de empujar o proyectar la lengua hacia delante en el momento de la deglución, hay quienes la consideran como el hábito bucal más frecuente, atribuyéndole una prevalencia del 50% a los seis ó siete años y de menos del 25% a los 16 o18 años. (17) Existe gran diversidad de teorías acerca de las causas que dan lugar a la aparición de la interposición lingual, entre las que se encuentran: (18)

La succión digital y/o del chupete, provoca el hábito como una actividad muscular de compensación para lograr el sellado anterior durante la deglución.

Alimentación artificial inadecuada que fuerza al bebé a interponer la lengua para frenar el exceso de flujo de leche.

Problemas respiratorios, trae problemas de sellado labial con disminución del tono y de la actividad muscular de los orbiculares.

Existencia de amígdalas inflamadas o hipertrofiadas, que por movimiento reflejo la mandíbula desciende, los dientes quedan separados y la lengua se coloca entre ellos durante los últimos fases de la deglución.

Macroglosia: obliga a la lengua, por su discrepancia con el tamaño de la cavidad bucal, a adoptar una posición más adelantada.

Las alteraciones cerebrales dificultan la coordinación motora necesaria para las funciones que realizan las arcadas y la lengua

Problemas psicológicos: la alteración de la deglución puede expresar una inmadurez afectiva con gran habilidad emocional y dificultad en la adaptación.

Pérdida prematura de los dientes temporales




Tratamiento ortodóncico, ya sea cuando este requiera crear espacios abiertos de forma temporal o bien porque esté reducido el espacio lingual, tal interposición puede ser temporal o permanente.

La presencia de este hábito puede ocasionar: A nivel maxilar: (19)

Vestíbuloversión de los incisivos superiores.

Prognatismo maxilar.

Disminución del diámetro transversal del maxilar.

Formación de un diastema central.

Reabsorciones radiculares. Linge afirma que se produce de forma indirecta, debido al aumento del resalte y a la presión constante de la lengua sobre los incisivos.

Posicionamiento anterior de la lengua.

A nivel mandibular: (20)

Lingualización de los incisivos inferiores. Ocurre cuando la lengua se coloca entre las arcadas separadas y entra en contacto con el labio inferior, que es succionado, produciendo así la inclinación de los incisivos.

Rotación posterior mandibular y aumento del ángulo Goniaco que puede incluso sobrepasar los 140 grados. .

Disfunción mandibular.

En la relación entre las arcadas: Alteraciones en el plano sagital: algunos autores consideran que si la lengua se sitúa en posición alta puede causar un prognatismo maxilar y una clase II división 1 .Pero si la lengua está en posición baja es capaz de desarrollar un prognatismo mandibular y una maloclusión de clase III. (21) En el plano vertical: puede dar lugar a la aparición de una mordida abierta. Según Moyers, está muy bien circunscrita en la zona anterior cuando se trata de un empuje lingual simple. (22) Por el contrario, la mordida abierta asociada a un empuje lingual complejo suele ser más difusa y difícil de definir, lo mismo ocurre con la mordida abierta de

pacientes con un patrón de deglución infantil mantenido o conservado. En estos últimos, a veces la maloclusión es tan severa que sólo ocluyen sobre un molar en cada cuadrante. En el plano transversal: existen quienes relaciona el hábito con la mordida cruzada posterior. Este autor sugiere que existen dos patrones distintos. En uno la lengua puede estar en posición más alta, favoreciendo la presencia de diastemas en el maxilar superior y de un resalte maxilar. En el otro tipo, la lengua se sitúa en una posición más baja, lo que permite el espaciamiento de los dientes inferiores y un resalte mandibular, dando lugar a la presencia de una mordida cruzada posterior. (23) Otras alteraciones: puede ocasionar traba en la erupción de un diente permanente cuando se ha perdido el temporal precozmente y la lengua se ha interpuesto de forma viciosa, (18) alteraciones fonéticas;(dificultad con las letras M, P, B. F, V .S). (24) En el parodonto: la lengua genera fuerzas altamente lesivas o fuerzas turbantes que se aplican más al eje longitudinal del diente, generalmente muy cerca del borde incisal. (23)

Paladar profundo. El paladar ojival es un paladar más estrecho de lo normal y abovedado en el centro. En paladares normales, la lengua está en contacto permanente con él, presionándolo de forma constante. Si por algún motivo este contacto no se da, el paladar se desarrolla de forma anormal, se estrecha y se abomba en el centro. (25)

Retrusión mandibular. Es una posición retrasada, puede referirse a la posición del hueso o de los dientes. Se puede apreciar con un simple examen fisiológico, al comprobar que la mandíbula ocupa una posición más retraída de lo que se considera normal, es más pequeña (deficiencia del crecimiento de la mandíbula) y el maxilar superior está más adelantado que el inferior, de tal manera que los dientes inferiores y superiores no entran en contacto cuando la boca está cerrada. (26) En la mayoría de los casos el retrognatismo tiene un origen genético, encontrándose en el entorno familiar otras personas que también lo sufren. Sin embargo, puede haber otras causas como un abuso del




chupete durante la infancia o el hábito de chuparse el dedo. Ambos factores pueden inducir un estímulo del crecimiento del maxilar superior y frenar el del inferior. En muy pocos casos esta alteración del equilibrio maxilar puede producirse cuando se respira habitualmente por la boca. Consideramos que un paciente presenta un retrognatismo mandibular cuando al verlo en la consulta podemos apreciar que su mandíbula se ve muy atrás o muy pequeña con respecto al maxilar superior, esto va a producir que los dientes anteriores-inferiores no entren en contacto con los dientes anteriores-superiores, llegando a provocar molestia a nivel funcional, dolor facial, problemas a nivel de la articulación temporomandibular (ATM) problemas a nivel de la fonación y de la deglución, que puede afectar la ingesta de alimentos. (26) Normalmente es un problema que aparece desde la infancia y es importante un diagnóstico lo más temprano posible, tanto por el hecho de que cabe la posibilidad de que pueda ser corregido con una simple ortodoncia, como por evitar las consecuencias que puede tener para la salud del que lo sufre, entre los que cabe destacar los siguientes:

Alteraciones funcionales en la masticación, la deglución y la fonación.

Dolor facial.

Trastornos de la articulación temporomandibular.

Apnea del sueño.

Baja autoestima ante su imagen personal. Características.

Deficiencia en el desarrollo de la mandíbula (se va a encontrar posicionada hacia atrás).

El maxilar superior se va a ver sobre-proyectado (Muy hacia adelante).

Mal posición de los dientes anteriores superiores e inferiores, en ocasiones los dientes superiores se pueden ver sobre-proyectados.

Dificultad para que se produzca cierre o sella natural de los labios, (El paciente tiene que hacer esfuerzo para cerrar la boca)

El mentón se va a ver “contraído o arrugado” esto es secundario al esfuerzo que hace el paciente para cerrar los labios.

El perfil se va a ver convexo: Esto se presenta cuando el maxilar superior se ve hacia adelante con respecto al mentón y debido a esto se forma un ángulo convexo con respecto a la punta nasal.

Diastema en la línea media. Al diastema de la línea media superior se le define como el espacio que existe entre los incisivos centrales superiores. Normalmente, se presenta en dentición decidua y mixta, pero en la mayoría de los casos disminuye su tamaño luego de la erupción de los caninos permanentes y segundos molares hasta cerrarse por completo como resultado de la erupción, migración y ajuste fisiológico de los dientes. (27) El diastema medio interincisal, es frecuente en el 98% de los niños de 6 y 7 años de edad, pero su incidencia disminuye a 7% en adolescentes de 12 a 18 años. Se trata de una patología relativamente común, atribuida a factores genéticos y ambientales, cuya importancia radica en la necesidad de realizar un diagnóstico etiológico correcto para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado, evitando la recidiva posterior al tratamiento, que es muy frecuente en este tipo de problema. (28) Tratamiento del hábito. Describiremos algunas de las técnicas conductuales que nos parecen las más apropiadas como medidas iniciales para modificar la conducta del niño, como exponen otros autores, (8) insistiendo en el papel primordial que juegan los padres, con el apoyo de otros profesionales, en la resolución del problema: 1. Las actuaciones de reforzamiento diferencial consisten en que cuando el niño se encuentra en el máximo apogeo de succión y emite una respuesta diferente, en ese momento se le premia o gratifica (contarle cuentos, darle golosinas, dejarle ver dibujos animados, etc.), como propone (29) En otras ocasiones puede incentivarse actividades que sean incompatibles con el hábito, como dibujar o realizar juegos de manos. 2. La prevención de respuesta trata de obstaculizar el acto de succión mediante la colocación de guantes o manoplas, tiritas en el dedo,




vendajes, etc., pero siempre debe ir acompañada de procedimientos de refuerzo como los mencionado anteriormente. 3. Procedimientos de aversión, aplicando estimulación negativa o desagradable cada vez que ejecuta el hábito, como colocar determinadas sustancias químicas inocuas de sabor desagradable en los dedos y a la vez, propiciando mediante las técnicas de refuerzo, la gratificación cuando el niño permanezca durante el día o la noche sin succionarse el dedo. Tratamiento ortodóntico. En casos en que las anteriores técnicas hayan fracasado o los padres no colaboren, hay que valorar la pertinencia y el momento idóneo de instaurar procedimientos de mecanoterapia, pero existe cierto acuerdo en no comenzar antes de los 5-6 años, ya que es a partir de esta edad cuando comienzan a desarrollarse maloclusiones serias (30). Además, en muchos de estos niños desaparece el hábito espontáneamente en este periodo, desapareciendo igualmente las alteraciones oclusales (31), y por otro lado, como refiere (30), tal conducta sería adaptativa y ayudaría al niño a resolver situaciones comprometidas. El método de aparatología intrabucal que mejor valoramos en nuestra consulta para la eliminación de dicho hábito es la placa Hawley con rejilla palatina Figura 1, en la que se pretende interrumpir el fedd-back sensorial al volverse la succión desagradable, al mismo tiempo que le sirve de recordatorio para abandonar dicho acto. La ventaja que posee esta placa sobre la rejilla lingual fija es que podemos actuar sobre los omegas del arco vestibular para retruir, lingualizar y extruir los incisivos superiores, además de poder incorporarle resortes para realizar pequeños movimientos dentarios o tornillo de expansión para descruzar la mordida, como ilustramos en la Figura 2 de otro paciente.

En la Figura 3 podemos apreciar los resultados obtenidos tras seis meses de tratamiento, si bien, la corrección del hábito se produjo durante el primer mes de la colocación del aparato. Queremos insistir en que la aplicación de estas últimas medidas no debe considerarse como un castigo sino como un elemento de recordatorio que complementa las actuaciones descritas inicialmente para la eliminación del hábito.

Fig. 3

CONCLUSIONES. El hábito de succión digital inicia como un reflejo involuntario para la supervivencia del neonato, como un antecedente de las actividades de alimentación propia y como auto calmante debido a que provoca el alivio del dolor en la etapa de la erupción dentaria. Se debe tener en cuenta que este hábito es considerado absolutamente normal, sin embargo el problema se produce cuando ya superan los 3 años, ya que alteran el normal desarrollo del sistema estomatognático y desequilibrar las fuerzas musculares.

Los efectos de la succión excesiva abarcan una serie de alteraciones dentofaciales tales como mordida abierta anterior, sobrepase aumentado, mordida cruzada posterior, retrusión mandibular, paladar profundo, entre otros. Las cuales van afectar funciones sistémicas normales, como es la deglución y la fonética.

Los riesgos de mal posición y malformación mandibular van a depender de la frecuencia, intensidad, posición y duración del hábito.

Psicológicamente el niño puede verse afectado entre otras cosas, por la burla de los demás, lo que lo aísla y le crea inseguridad, pudiendo acarrear problemas de personalidad.




El éxito del tratamiento depende del trabajo en equipo tanto con los padres y la ayuda del profesional, debido a que inicialmente se va a tratar la conducta del niño persuadiendo para que el paciente ejecute cada vez menos este hábito, sin embargo, al no haber resultados se puede realizar los procedimientos de mecanoterapia a partir de los 5-6 años en adelante, ya que es a partir de esta edad cuando comienzan a desarrollarse maloclusiones serias.

La aparatología ortodóntica se convierte en un impedimento físico que lo imposibilita a realizar el hábito.

Para finalizar es importante que el paciente cuente con el apoyo de su núcleo familiar; muchas veces él se refugia en este hábito porque se siente inseguro.


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ESQUEMAS DE PRESENTACIÓN

Artículos Originales:

Deben contener las siguientes secciones:

Página del Título (Datos de los autores, títulos académicos, filiación institucional, correo electrónico)

Tema del Artículo (Español-Inglés)

Resumen

Abstract

Introducción

Materiales y métodos

Resultados (Tablas, gráficos y figuras)

Discusión

Conclusiones

Referencias bibliográficas

La extensión total del manuscrito, incluyendo las referencias bibliográficas, no debe ser mayor de 12 páginas escritas en una sola cara, sin incluir tablas, gráficos y

figuras. Se acepta como máximo seis (6) tablas, gráficos y/o figuras; el número mínimo de referencias bibliográficas es 15.

El resumen y el abstract, se presentarán con una extensión máxima de 250 palabras. Deben ser redactados en un solo párrafo e incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones, y al final se debe agregar 3 a 6 palabras clave o key words, que ayuden a clasificar el artículo, colocando entre paréntesis la fuente (DeCS, BIREME o Mesh, NLM).

Reporte de casos:

Deben contener las siguientes partes:



Resumen

Abstract

Introducción

Presentación del caso

Discusión

Conclusiones


La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no debe ser mayor de ocho (8) páginas escritas en una sola cara, sin incluir tablas, gráficos y figuras. Se acepta como máximo de seis(6) tablas, gráficos y/o figuras; el número mínimo de referencias bibliográficas es 10.

El resumen y el abstract, se presentarán con una extensión máxima de 200 palabras. Deben ser redactados en un solo párrafo. Al final se debe agregar 3 palabras clave o keywords, que ayuden a clasificar el artículo, colocando entre paréntesis la fuente (DeCS, BIREME o Mesh, NLM).

Artículos de revisión:

Deben contener las siguientes partes:



Resumen

Abstract

Introducción

Texto del artículo, que a ser posible deberá abordar los siguientes apartados: Concepto. Epidemiología. Etiopatogenia. Exámenes Complementarios. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.

Discusión

Conclusiones


Se aceptarán aquellos artículos que sean de especial interés para la especialidad de la Estomatología y supongan una actualización en cualquiera de los temas señalados como objetivos de la revista. Máximo 10 páginas de cuerpo que incluyen 15 referencias bibliográficas mínimo.

DE LAS PALABRAS CLAVE O KEY WORDS

Las palabras clave deben ser descriptores en Ciencias de la Salud (DECS), y en ingles en MeSH de PubMed

DE LAS TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS

Tablas

Se debe usar la misma fuente pero más pequeña (7-8pt). El número debe ser indicado, seguido de un breve encabezado. La tabla debe ser citada en el texto.

Figuras

Las figuras, los gráficos y las fotografías se deben insertar al final del Archivo de documentos durante el proceso de envío. El número y el encabezado deben ser indicados. Evitar los gráficos en tres dimensiones y el uso innecesario del color. Después de la aceptación enviar el material en 300 DPI.

DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Las referencias deben enumerarse consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto, en las tablas y en las leyendas de las figuras. Se recomienda que se utilicen números arábigos en superíndice y sin paréntesis.

Se incluyen sólo aquellas referencias consultadas directamente por el investigador, no se deben hacer citas de cita (o segundas fuentes).

Ejemplos De Referencias Más Utilizados

Libro

Autor/es. Título. Volumen. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.

Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Ediciones científicas y técnicas; 1998.

Capítulo de libro

Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Coordinador/Editor literario del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Página

inicial del capítulo‐página final del capítulo.

Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas. En: Barnes PJ. Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012. p. 3145‐3161.

Artículo de revista

Autores del artículo (6 aut. máximo et al). Título del artículo. Abreviatura de la revista. Año; Volumen (número): páginas.

Vitoria JC, Bilbao JR. Novedades en enfermedad celíaca. An Pediatr. 2013;78(1):1‐5.

Artículo de revista en Internet

Autores del artículo (6 autores máximo et al). Título del artículo. Abreviatura de la revista [Internet]. Año [fecha de consulta]; Volumen (número): páginas. Disponible en: URL del artículo.

Vitoria JC, Bilbao JR. Novedades en enfermedad celíaca. An Pediatr [Internet].

2013 [citado 14 Feb 2013];78(1):1‐5. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403312003815

Para más información sobre la organización del artículo y las normas de VANCOUVER visitar: http://www.icmje.org

ACTITUDES QUE IMPLICAN RECHAZO INMEDIATO:

Que el artículo sea enviado con fin de publicación a diferentes revistas de manera simultáneas y se confirme. (Se permitirán trabajos el cual su

contenido haya sido publicado parcialmente como abstracto en congresos/conferencias, entre otros).

Que se evidencie plagio del artículo.

Que el autor no responda a las modificaciones en el tiempo adecuado sin causa que lo justifique.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores que envíen sus artículos a la Revista están obligados a declarar cualquier posible conflicto de intereses. Los conflictos de intereses son aquellos que podrían considerarse o considerarse como una influencia indebida en la presentación, revisión y publicación de su trabajo con un conflicto financiero, no financiero, profesional o personal. Se puede descargar un ejemplo en el formulario ICMJE para la divulgación de posibles conflictos de intereses en http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/ .

SOBRE LA EVALUACIÓN:

Los artículos revisados serán evaluados por 2 revisores pares en cuestión integrantes de la revista sin importar la pertenencia a la institución de manera directa o no incluyendo al editor en función; en caso de haber una decisión dividida un tercer revisor evaluara el articulo a ser publicado. Se informara la causa de la aceptación o rechazo del artículo en evaluación al encargado de enviar la investigación.

VERIFICACIÓN DE PLAGIO:

El comité editorial someterá todos los trabajos de investigación al escrutinio de al menos tres (3) de los siguientes programas de informática especializados en la detección de plagio.

The Plagiarism Checker: Permite realizar una búsqueda a través de Google de grandes bloques de texto, lo cual es más fácil que cortar y pegar oración tras oración. Víper: Es un software, por lo tanto es más que una herramienta basada en la Web. Ofrece algunas ventajas, como por ejemplo poder comparar lado a lado, el texto sometido contra él potencialmente plagiado. PAIRWise: Puede comparar dos documentos mientras busca en Internet documentos similares. Está diseñado para el uso institucional y realiza búsquedas en amplios servidores. Duplichecker: Permite someter textos en los motores de búsqueda, tanto de documentos enteros como de extractos.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403312003815

http://www.icmje.org/

http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/

IMPORTANTE

a) Entregar 1 copia del trabajo impreso y una versión digital en formato de Microsoft Word grabada en un CD o DVD para fines de evaluación y correcciones de estilo.

b) Una vez depositado el trabajo se enviará según la temática tratada al miembro del comité de redacción correspondiente, el mismo será depurado y sometido a detección por nuestro departamento de manera inmediata utilizando las herramientas antes mencionadas siendo evaluado dicho trabajo en 10 días laborables.

c) En caso de que el trabajo no cumpla con al menos 1 solo de los requisitos anteriormente descritos será inmediatamente rechazado.

d) En caso de sospecha de Fraude (Plagio, invención, manipulación de datos, negligencia), Falta de Ética (Autoría ficticia, publicación reiterada), entre otros, serán notificados para que aclaren la situación sospechada con el fin de valorar la publicación o no del articulo y aclarar las incongruencias encontradas. Dicho proceso se realizara con un programa de detección de plagio de contenido.

e) En una página adicional deben informar de si existió conflicto de interés durante la realización del estudio y detallar el mismo. Informar si recibieron fondos para la realización del estudio. Informar que el artículo solo fue sometido a la revista para revisión.

f) Para trabajos en digital, enviar al correo [email protected] con el tema de artículo para revisión.

g) El comité editorial se comunicará con los autores para entregar los resultados y realizar las correcciones de lugar en caso de ser necesarias.

POLÍTICA DE ACCESO ABIERTO:

Los contenidos de la Revista Científica Especialidades Odontológicas, se encontrarán bajo una licencia Creative Commons (CC-BY) por la que se puede compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra, bajo las condiciones siguientes:

– Atribución — Debe reconocer los créditos de la obra, es decir autoría y cita completa de su publicación, al menos la de su versión impresa.

– Adaptarse— transformarse y trabajar en base al material expuesto.

– Compartirse— copiar y redistribuir el material por cualquier medio.

Esta obra esta bajo una licencia de Creative Commons: Reconocimiento CC BY

Los artículos se pueden entregar en la oficina del Departamento de Investigación de la Facultad Piloto de Odontología – Universidad de Guayaquil, o mediante

correo electrónico a [email protected] Editor de la revista

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ISSN 2600-576X · 2019. 11. 15. · Leonela Elizabeth Yagual Murrieta1, Zayra Nathaly Jiménez...

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