ISOLATION OF PATIENTS ISOLATION OF PATIENTS IN SINGLE ROOM OR IN SINGLE ROOM OR

COHORTS TO REDUCE COHORTS TO REDUCE SPREAD OF MRSA IN SPREAD OF MRSA IN

INTENSIVE-CARE UNITS: INTENSIVE-CARE UNITS: PROSPECTIVE TWO-PROSPECTIVE TWO-

CENTRE STUDYCENTRE STUDYJ.A. Cepeda, T. WhitehouseJ.A. Cepeda, T. Whitehousejanvier 2005 The LANCETjanvier 2005 The LANCET

Myriam Casez-BrasseurMyriam Casez-BrasseurDES Anesthésie –réanimationDES Anesthésie –réanimation

DESC réanimation médicale, 1DESC réanimation médicale, 1èreère année année

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Prévention des infections nosocomiales:Prévention des infections nosocomiales: Prévention de l’acquisition d’infection à partir de la Prévention de l’acquisition d’infection à partir de la

flore endogène du malade en limitant le niveau de flore endogène du malade en limitant le niveau de colonisation en terme de densité et d’extension de colonisation en terme de densité et d’extension de proche en proche.proche en proche.

Limiter les modalités de soins qui Limiter les modalités de soins qui ↑ ↑ le risque le risque infectieux : dispositifs invasifs, protocole d’ATBinfectieux : dispositifs invasifs, protocole d’ATB

Qualité de prise en charge : nutrition, choc, Qualité de prise en charge : nutrition, choc, autoextubationautoextubation

Prévention de la transmission croisée : mesures Prévention de la transmission croisée : mesures d’isolement technique et géographiqued’isolement technique et géographique

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Faut-il isoler les patients de réanimation ?Faut-il isoler les patients de réanimation ?

Buts de l’isolement septique: limiter la Buts de l’isolement septique: limiter la transmission croisée des micro-organismestransmission croisée des micro-organismes

L’isolement implique: lourdeur de soins, L’isolement implique: lourdeur de soins, coût supérieur, risque accru lié au coût supérieur, risque accru lié au transfert du malade et à sa moindre transfert du malade et à sa moindre accessibilitéaccessibilité

OBJECTIFOBJECTIF

Comparer l’impact de 2 politiques Comparer l’impact de 2 politiques différentes sur la transmission croisée différentes sur la transmission croisée de SARM de SARM

ISOLEMENT des patient SARM + (en ISOLEMENT des patient SARM + (en chambre seule ou regroupement en chambre seule ou regroupement en cohorte)cohorte)

PAS d’ISOLEMENT des patients SARM +PAS d’ISOLEMENT des patients SARM +

SITUATIONSITUATION

1/5 des infections nosocomiales sont dûes au 1/5 des infections nosocomiales sont dûes au SAMRSAMR

En Grande Bretagne 1/6 des patients en USI En Grande Bretagne 1/6 des patients en USI sont colonisés et/ou infectés par SARMsont colonisés et/ou infectés par SARM

Recommandations actuelles pour la Recommandations actuelles pour la prévention des IN : isolement et précautions prévention des IN : isolement et précautions de contactde contact

Faible niveau de preuve des recommandations Faible niveau de preuve des recommandations actuelles:Pas d’étude qui ait analysé le actuelles:Pas d’étude qui ait analysé le bénéfice attribuable exclusivement aux bénéfice attribuable exclusivement aux mesures d’isolementmesures d’isolement

METHODESMETHODES

Etude prospective sur un an Etude prospective sur un an dans 2 hôpitaux londonniensdans 2 hôpitaux londonniens

Hôpital A ( 18 lits) :Hôpital A ( 18 lits) : 4 chambres simples (pression -)4 chambres simples (pression -) 4 chambres triples4 chambres triples 1 chambre double1 chambre double

Hôpital B (10 lits) : Hôpital B (10 lits) : 4 chambres simples (pression -)4 chambres simples (pression -) 1 chambre à 4 lits1 chambre à 4 lits 1 chambre double1 chambre double

METHODESMETHODES

3 phases3 phases

3 premiers mois: Isolement3 premiers mois: Isolement

6 mois pas d’isolement6 mois pas d’isolement

3 derniers mois : isolement3 derniers mois : isolement

PHASE 1

PHASE 2

PHASE 3

METHODESMETHODES

DéfinitionsDéfinitions Colonisation : SAMR + dans nez, salive, plaie, Colonisation : SAMR + dans nez, salive, plaie,

anus … sans indication d’ATBanus … sans indication d’ATB Infection : SAMR + dans un prélèvement Infection : SAMR + dans un prélèvement

nécéssitant un ttt adapté nécéssitant un ttt adapté Précautions de contact (standard plus) Précautions de contact (standard plus)

dans les 3 phases:dans les 3 phases: Les mesures barrière de transmission croisée : tablier Les mesures barrière de transmission croisée : tablier

plastiques, gants, plastiques, gants, hygiène des mains (lavage au savon et/ou solutions hygiène des mains (lavage au savon et/ou solutions

hydro-alcooliques) avant et après chaque contact avec hydro-alcooliques) avant et après chaque contact avec un patient, matériel individuelun patient, matériel individuel

METHODESMETHODES

Mesures : prélèvements à la recherche de Mesures : prélèvements à la recherche de SAMR effectuésSAMR effectués Dans les 24 premières heures suivant l’admissionDans les 24 premières heures suivant l’admission A la sortie du serviceA la sortie du service Hebdomadaire Hebdomadaire Selon point d’appel infectieuxSelon point d’appel infectieux

Analyse microbiologique: culture et typage Analyse microbiologique: culture et typage du SAMRdu SAMR

Obtention des résultats en 3 joursObtention des résultats en 3 jours

MESURESMESURES Critère principal de jugement : taux Critère principal de jugement : taux

d’acquisition de SAMRd’acquisition de SAMR à partir de l’admission à partir de l’admissionDéfinition acquisitionDéfinition acquisition : isolement SAMR après : isolement SAMR après

les premières 48 heures d’hospitalisation devant les premières 48 heures d’hospitalisation devant être précédé d’au moins un prélèvement négatif. La être précédé d’au moins un prélèvement négatif. La date d’acquisition est estimée à mi chemin entre le date d’acquisition est estimée à mi chemin entre le dernier prélèvement négatif et le premier dernier prélèvement négatif et le premier prélèvement positif prélèvement positif

Critères secondairesCritères secondaires Mesure de la compliance au lavage des mains par 2 Mesure de la compliance au lavage des mains par 2

observateurs indépendants pendant 4 mois (phase 1 et 2)observateurs indépendants pendant 4 mois (phase 1 et 2) Mesure de la compliance au port de tablier pour les Mesure de la compliance au port de tablier pour les

infirmières pdt les 3 phasesinfirmières pdt les 3 phases

RESULTATSRESULTATS

1676 patients admis1346 hôpital A 330 hôpital B

866 patients inclus599 hôpital A267 hôpital B

810 exclus (durée de séjour < 48 h)747hôpital A63 hôpital B

PHASE 1 et 3 (ISOLEMENT)443 patients admis (309 Hp A - 134 Hp B)

92 patients SAMR + à l’admission(52 Hp A - 40 Hp B)

351 patients à risque d’acquisition SAMR(257 Hp A - 94 Hp B)

PHASE 2 (NON ISOLEMENT)423 patients admis (290 Hp A - 133 Hp B)

76 patients SAMR + à l’admission(33 Hp A - 43 Hp B)

347 patients à risque d’acquisition SAMR(257 Hp A - 90 Hp B)

54 cas d’acquisition SAMR (12%)38 hôpital A16 hôpital B

42 cas d’acquisition SAMR (10%)29 hôpital A13 hôpital B

RESULTATSRESULTATS

Critère principal de jugement :Critère principal de jugement : Transmission comparable entre les phasesTransmission comparable entre les phases

Pas de différence entre les caractéristiques Pas de différence entre les caractéristiques des patients dans les 3 phasesdes patients dans les 3 phases

pas de variation de l’incidence SAMR entre pas de variation de l’incidence SAMR entre les phasesles phases

Taux de prélèvement: 80-87% à l’admissionTaux de prélèvement: 80-87% à l’admission

71-75% à la sortie71-75% à la sortie

RESULTATSRESULTATS

Mesure de l’observance de l’hygiène Mesure de l’observance de l’hygiène des mains: 21 % stable pdt la durée des mains: 21 % stable pdt la durée d’observation.d’observation.

Compliance aux tabliers plastiques: Compliance aux tabliers plastiques: 99 %99 %

DISCUSSIONDISCUSSION Etude prospective, dans 2 centres , schéma de Etude prospective, dans 2 centres , schéma de

séquences temporelles interrompuesséquences temporelles interrompues Etude de non inferiorité de pratiqueEtude de non inferiorité de pratique

Objectif:Comparer l’impact de 2 politiques Objectif:Comparer l’impact de 2 politiques différentes sur la transmission croisée de SARM différentes sur la transmission croisée de SARM

ISOLEMENT des patient SARM + (en chambre ISOLEMENT des patient SARM + (en chambre seule ou regroupement en cohorte)seule ou regroupement en cohorte)

PAS d’ISOLEMENT des patients SARM +PAS d’ISOLEMENT des patients SARM +

Résultat: Cette étude n’a pas montré de Résultat: Cette étude n’a pas montré de diminution de l’incidence de transmissions de diminution de l’incidence de transmissions de SAMR quand on isolait les patients SAMR+.SAMR quand on isolait les patients SAMR+.

DISCUSSIONDISCUSSION

Intérêt de la question : Intérêt de la question : 1. Les implications de l’isolement : 1. Les implications de l’isolement :

lourdeur des soins, risque accru lié au lourdeur des soins, risque accru lié au transfert et à la diminution de présence transfert et à la diminution de présence des soignants auprès des maladesdes soignants auprès des malades

2. Bénéfice spécifique lié à l’isolement n’a 2. Bénéfice spécifique lié à l’isolement n’a jamais été correctement évalué.jamais été correctement évalué.

Cette étude remet en question les Cette étude remet en question les recommandations actuelles sur la recommandations actuelles sur la transmission croiséetransmission croisée

DISCUSSIONDISCUSSION

La transmission croisée du SAMR La transmission croisée du SAMR dans les hôpitaux A et B semble dans les hôpitaux A et B semble inchangée qu’on isole les patients on inchangée qu’on isole les patients on nonnon Soit elle est sous-estimée à cause de Soit elle est sous-estimée à cause de

problèmes méthodologiquesproblèmes méthodologiques Soit elle est effectivement comparable, Soit elle est effectivement comparable,

due aux conditions locales rendant due aux conditions locales rendant l’isolement peu utilel’isolement peu utile

DISCUSSION Causes de sous-estimation de la contamination Causes de sous-estimation de la contamination

dans le groupe non isolédans le groupe non isolé Technique d’identification du germeTechnique d’identification du germe: délai de 3 jours : délai de 3 jours

entre le prélèvement et le résultat, période pdt laquelle la entre le prélèvement et le résultat, période pdt laquelle la contamination a pu se faire chez les patients non isolés. Si contamination a pu se faire chez les patients non isolés. Si on rajoute la proportion des transmissions pdt cettte on rajoute la proportion des transmissions pdt cettte période, cela accroit le taux de contamination dans les période, cela accroit le taux de contamination dans les phases de non isolement. D’autant plus que le SAMR est phases de non isolement. D’autant plus que le SAMR est endémique et qu’ il y a une faible compliance au lavage endémique et qu’ il y a une faible compliance au lavage des mains. Mais l’isolement préventf dans l’attente des des mains. Mais l’isolement préventf dans l’attente des résulats est difficilerésulats est difficile

Patients exclusPatients exclus (747/1346) dont la durée de séjour< 48 (747/1346) dont la durée de séjour< 48 h. La contamination a pu se faire dt cette périodeh. La contamination a pu se faire dt cette période

Qualité de la PECQualité de la PEC des patients isolés des patients isolés ? Faible ? Faible augmentation du personnel infirmieraugmentation du personnel infirmier

Pas d’aveuglePas d’aveugle

DISCUSSIONDISCUSSION

Si effectivement il n’y a pas de Si effectivement il n’y a pas de différence de transmission entre les différence de transmission entre les 2 attitudes c’est parce que2 attitudes c’est parce que Le ratio infirmière-patient est élevé . Le ratio infirmière-patient est élevé . SAMR endémique : taux SAMR trop SAMR endémique : taux SAMR trop

élevé pour que l’isolement soit efficaceélevé pour que l’isolement soit efficace

DISCUSSIONDISCUSSION

La transmission croisée du SAMR dans La transmission croisée du SAMR dans les hôpitaux A et B semble inchangée les hôpitaux A et B semble inchangée qu’on isole les patients on nonqu’on isole les patients on non Soit elle est sous-estimée à cause de Soit elle est sous-estimée à cause de

problèmes méthodologiques problèmes méthodologiques Nécessité Nécessité d’une étude multicentriqued’une étude multicentrique

Soit elle est effectivement comparable, Soit elle est effectivement comparable,

due aux conditions locales rendant l’isolement due aux conditions locales rendant l’isolement peu utile peu utile Non généralisableNon généralisable

DISCUSSIONDISCUSSIONQuestions en suspendQuestions en suspend

Question de la décontamination non Question de la décontamination non mentionnée dans cette étudementionnée dans cette étude

Hygiène des mains : lavage ou gel Hygiène des mains : lavage ou gel hydro-alcoolique ?hydro-alcoolique ?

Patients immunodéprimés ? Patients immunodéprimés ? Etude non exhaustiveEtude non exhaustive

DISCUSSIONDISCUSSION

La remise en question de l’efficacité de La remise en question de l’efficacité de l’isolement semble risquée : l’isolement semble risquée : La contamination de l’environnement survient La contamination de l’environnement survient

dans la chambre d’environ 70% des patients dans la chambre d’environ 70% des patients infectés ou colonisés à SARM infectés ou colonisés à SARM (Boyce JM, Infect Control (Boyce JM, Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 35: 139467)Hosp Epidemiol 1997; 35: 139467)

La prévention des transmissions croisées des La prévention des transmissions croisées des SARM diminue celle des autres BMR ( VRE, SARM diminue celle des autres BMR ( VRE, BLSE)BLSE)

Ironie du sort : Danemark et Pays Bas pays avec Ironie du sort : Danemark et Pays Bas pays avec isolement strict et taux SAMR le plus bas < 3%isolement strict et taux SAMR le plus bas < 3%

DISCUSSIONDISCUSSION L’article illustre la difficulté de prévention L’article illustre la difficulté de prévention

des IN : car elle est liée à la motivation du des IN : car elle est liée à la motivation du personnel; une mesure préventive doit personnel; une mesure préventive doit être acceptée par tous, intégrée dans être acceptée par tous, intégrée dans l’organisation des soins et appliquée au l’organisation des soins et appliquée au quotidienquotidien

La plupart des études évaluent La plupart des études évaluent l’observance du lavage des mains < 50 % l’observance du lavage des mains < 50 % ( ( Pittet, Ann Intern Med 1999; 130 : 126-30)Pittet, Ann Intern Med 1999; 130 : 126-30)

Causes : manque de temps, charge de Causes : manque de temps, charge de soins, mauvaise tolérance cutanéesoins, mauvaise tolérance cutanée

Synergie des mesures différentes dans la Synergie des mesures différentes dans la prévention des INprévention des IN