INVAGINATIA_INTESTINALA modif.

22
INVAGINATIA INVAGINATIA INTESTINALA INTESTINALA

description

wd

Transcript of INVAGINATIA_INTESTINALA modif.

  • INVAGINATIA INTESTINALA

  • DEFINITIE-Invaginatia este o forma particulara de ocluzie caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel situat distal ( hernie a intestinului in intestin )

    EPIDEMIOLOGIE-Afectiunea se intalneste la toate varstele , dar mai frecvent la sugar si copilul mic-Sexul masculin este mai afectat

  • ETIOPATOGENIE1.Invaginatia la sugar-factorii favorizanti ai invaginatiei la sugar sunt reprezentati de -cresterea anormala a regiunii cecocolice in jurul varstei de 4-5 luni in raport cu intestinul subtire - intarzierea in fixarea cecocolonului drept , fapt care ii confera o mobilitate anormala -schimbarea regimului alimentar trecerea de la alimentatia lactata la cea diversificata care determina o crestere a peristalticii intestinului -viroze care produc adenopatii mezenterice ce determina tulburari vasomotorii intestinale

  • -factorul determinant este hiperperistaltismul explicat de Reilly prin alergizarea ganglionilor mezenterici cu toxine bacteriene , virale ; aceste reactii alergice determina o adenopatie mezenterica tumorala , ulceronecrotica , va creste peristaltismul intestinal si apar tulburarile vasculare cu transsudat in cavitatea peritoneala

    2. Invaginatia la copilul mare ( 2-16 ani )-factorii favorizanti sunt reprezentati de diverticulul Meckel , tumori benigne intestinale ( polipul intestinal ) , tumori maligne intestinale (limfoamelor, limfosarcoamelor si melanoamelor), ghem de ascarizi , tuberculoza intestinala, duplicaii intestinale, hamartoamele din sidromul Peutz-Jeghers.

  • ANATOMIE PATOLOGICADin punct de vedere anatomopatologic unei invaginatii i se descriu -un cap de invaginatie-zona de intestin care progreseaza in intestinul receptor -un inel de invaginatie-zona din intestinul receptor prin care se face progresiunea capului -Capul si inelul pot fi fixe sau mobile , astfel incat se descriu : 1.invaginatia prin prolaps (hernia intraintestinala) la care capul este mobil iar inelul este fix -invaginatia ileocolica valvula lui Bauhin este inelul fix , iar segmentul ileal care progreseaza este capul mobil ; in acest tip de invaginatie , intestinul impreuna cu mezenterul progreseaza relativ putin si apar tulburari importante vasculare in mezenterul ansei invaginate

  • 2.invaginatia prin rasturnare la care inelul este mobil , iar capul este fix -invaginatia ileocolica-capul fix este reprezentat de valvula lui Bauhin progresiunea intestinului se face rapid , tulburarile vasculare sunt reduse si se produc lent 3.invaginatii combinate -atat prin rasturnare cat si prin prolapsLeziunile anatomopatologice se instaleaza in timp , astfel icat se disting 3 stadii - stadiul de ischemie reversibila ansa invaginata de culoare rosie- violacee , inel de strangulare marcat , seroasa cu luciu pastrat , transudat serocitrin in ansa si/sau peritoneu - stadiul de ischemie probabil reversibila ansa invaginatade culoare violaceu-negricioasa , inel de strangulare ischemic , albicios ; seroasa cu luciu opac , lichid serocitrin sau hematic in ansa - stadiul de ischemie ireversibila ansa invaginata de culoare neagra-verzuie , inel de strangulare sidefiu , seroasa fara luciu , lichid din ansa si peritoneu negricios , uneori stercoral

  • FIZIOPATOLOGIE

    -Fiziopatologic , la nivelul intestinului si al mezenterului invaginat se produc leziuni vasculare cauzate de compresiunea inelului pe ele-Datorita strangularii , venelor mezenterice comprimate devin turgescente , determina congestie si edem intstinal , se produc astfel sangerari la nivelul mucoasei intestinale ( determinand hemoragiile digestive caracteristice )-Daca leziunile avanseaza , se poate produce ischemie cu necroza si perforatie intestinala cu peritonita

  • MANIFESTARILE CLINICEInvaginatia acuta a sugaruluiSimptomatologie - durerea survine brusc , in plina sanatate , sugarul este agitat , crizele dureroase survin paroxistic intrerupte de perioade de acalmie ; sugarul este palid , faciesul este alterat , refuza alimentatia ( semnul biberonului ) - varsaturile la inceput alimentare , ulterior capata aspect bilios ( in stadiile tardive devin fecaloide ); se adauga oprirea tranzitului dupa cateva ore - sangerarea apare tardiv sub forma de sange proaspat sau sange digerat

  • 2. Examenul clinic al abdomenului - initial abdomenul este de aspect normal , suplu , elastic , usor sensibil difuz ,mai accentuat periombilical - se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept , mai frcvent subhepatic - fosa iliaca dreapta poate fi goala ( semnul Dance ) - tuseul rectal pe degetul explorator se poate observa sange proaspat sau sange digerat3.Evolutie starea generala se agraveaza , varsaturile devin fecaloide , faciesul este suferind , abdomenul se meteorizeaza , rectoragiile apar spontan ; ulterior se instaleaza socul toxicoseptic , decesul survine prin tulburari mari hidroelectro-litice sau datorita peritonitei secundara perforatiei

  • B . Invaginatia la copilul mareSe intalneste mai rar , descriindu-se urmatoarele forme clinice : a. forma tumorala copilul acuza dureri de intensitate variabila , nu varsa , nu se opreste tranzitul intestinal -la examenul abdomenului se poate pune in evidenta tumora de invaginatie , nedureroasa , mobila , care isi modifica locul si uneori dispare ( tumora fantoma ) b. forma pseudoapendiculara copilul acuza dureri in fosa iliaca dreapta sau in flanc , insotite de greturi , varsaturi , afebrilitate , de cele mai multe ori tranzitul este prezent ; la palparea fosei iliace drepte si a flancului drept se evidentiaza o impastare sensibila c. forma cronica tumora este fantoma , poate fi evidentiata si apoi dispare , insotita de dureri de tip colicativ,dar de intensitate redusa d. forma acuta asemanatoare celei descrise la sugar

  • INVESTIGATII PARACLINICE

    1.Explorarile imagistice a. Radiografia abdominala simpla realizata in ortostatism si in clinostatism evidentiaza imaginile hidroaerice ( in tuburi de orga in ocluziile ileonului ; imagini hidroaerice mari in ocluziile colonului b. Irigografia furnizeaza semne nete de invaginatie - clisma baritata se efectueaza cu apa calduta in care se dizolva bariu in concentratie de 8-10% , in cantitate de 1-1,5 litri ; presiunea cu care se introduce nu trebuie sa fie mare ( pentru a reduce riscul perforatiei intestinale ) - substanta radioopaca se poate opri brusc si apare o imagine de amputatie ; daca substanta baritata patrunde printre cilindri , din profil va apare imaginea de semiluna , din fata apare imaginea de cocarda

  • c. ecografia ofera informatii despre sediul si dimensiunea tumorii de invaginatieimaginea caracteristic e o imagine ecografic transversal a intestinului ce const n inele alternative cu ecogenitate diferit, reprezentnd peretele intestinal i grsimea mezenteric din interiorul invaginaiei - imagine n cocard.

  • Imaginea de pseudorinichi este evident n seciunile longitudinale i apare ca o supraimpunere de straturi hipo- i hiperecogene.

    Se mai pot efectua tomografia computerizata ( utila in suspiciunea de tumori maligne ), arteriografia mezenterica

    2.Examene de laborator pot pune in evidenta : leucocitoza , modificarea ionogramei (hiponatremie , hiperpotasemie ) , acidoza metabolica

  • DIAGNOSTICUL DIFERENTIALEnterocolita dizenteriforma scaunele sunt mai numeroase , cu mucozitati si sange , reduse cantitativ ; debutul este mai putin brutal , durerile mai putin violente , fara periodicitatea din invaginatie ; examenul radiologic si irigografia stabilesc diagnosticulDiverticul Meckel sangerand sangerarea este mai abundenta prin anus , cu aspect de sange digerat sau sange proaspat ; nu exista semne de ocluzie intestinalaApendicita acuta starea de agitatie este mai redusa , fara perioade de acalmie ; copilul este febril , aredureri in fosa iliaca dreapta cu aparare musculara ; scaunele pot fi diareice ; leucocitozaPolipoza rectocolica prin anus se elimina sange relativ proaspat , mai laes dupa defecatie ; lipseste starea de agitatie

  • TRATAMENT1.TRATAMENTUL CONSERVATORA. Dezinvaginarea prin clisma baritata se face in anumite conditii : - intervalul de timp de la debut la efectuarea tratamentului sa fie sub 24 ore - sa fie facuta de medic radiolog cu experienta - sa nu se faca cu mare presiune prin ridicarea irigatorului cu substanta de contrast mai mult de 1,5 m deasupra mesei radiologice - sa nu se insiste manual prin exercitarea de presiune mare pe colon , pentru a favoriza avansarea bariului pe cadrul colic- Consideram ca dezinvaginarea s-a produs in momentul in care apare conturul cecului si bariul injecteaza ultima ansa ileala Invaginatia ileoileala nu poate fi tratata prin clisma baritata deoarece bariul nu ajunge cu presiune pana acolo

  • B. Dezinvaginarea prin insuflare cu aer -ee insufl aer n rect cu o presiune maxim de 80 mm Hg pentru sugari i 110-120 mm Hg la copiii mai mari. n locul aerului poate fi utilizat CO2. Reducerea cu aer dureaz mai puin i are o rat de succes mai mare dect reducerea hidrostatic

  • 2. TRATAMENTUL CHIRURGICALa. Pregatirea preoperatorie - se incearca corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice - se monteaza sonda nazogastrica , sonda uretrovezicala-aceasta pregatire preoperatorie nu trebuie sa depaseasca 2-3 oreb. Interventia chirurgicala 1) dezinvaginarea manuala prin manevra de stoarcere 2) rezectie intestinala cu anastomoza terminoterminala in cazul in care ansa este devitalizata 3) ileostomie sau colostomie in cazurile in care invaginatia este veche si copilul se aflamin stare foarte grava- Dupa manevra de dezinvaginare manuala ansele se acopera cu comprese umede cu ser fiziologic caldut , se infiltreaza mezenterul cu solutie de xilina 1% si in functie de aspectul anselor intestinale se adopta in continuare conduita terapeutica- In postoperator se continua reechilibrarea hidroelectrolitica , aspiratia gastrica , antibioterapie- Prognosticul este strans legat de cauza care a determinat producerea invaginatiei