8/7/2019 International_City_County_Management

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n 6 6A . 4 0 2 ( 9 ) r e q u i r e s a p e r ma n e n t o r g a n i z a t i o n t h a t c o n t r i b u t e s I n e x c e s s o ft i d f i l e r e p o r t s a s a PAC . T h i s f o r m i s i n t e n d e d t o s e r v e t h o s e p u r p o s e s . Th e1 1 _ ~ w i t h t h e Bo a r d o n o r b e f o r t h o t e n t h da y o f t h e d a t e t h e c h ec k wa s i s s u e d ,

ORGANI ZA Cr MAKI NG CONTRI BUTI ONa

CONTACT 1 1 5 , 1 1 ! ON FORTHE ORGANI ZATI ON1 , t h e L - P er e g oN . Ca p i t o l S t r e e t ,p e r e a o@i c ma . o r qt i o n a l )COMMI TTEE RECE I V I NG THE CONTRI BUTI ON:

Ci t i - : ! L f o r a Bet t e r Ceda r Ra pi d sName o f C ! o r Co mmi t t e e

i d i d a t e , d i s c l o s e s o u r c e o f o r i g i n a l f u n d s u s e d t o m a t t ea t t a c h a d d i t i o n a l p a g e s I f n e c e s s a r y ) .

i m p e l g n c o n t r i b u t i o n I n e x c e s s o f $750 wa s made t o a s t a t e o r l o c a l c a n d i d a t e , p a r t y , p o l i t i c a l c o mm i t t e e ( P A C ) f o r e i t h e r a. a t e o r a b a l l o t i s s u e , o r a n y o t h e r o r g a n i z a t i o n t h a t a d v o c a t e s t h e e l e c t i o n of d e f e a t o f a c a n d i d a t e o r b a l l o t I s s u e .~3 a p e r ma n e nt o r g a n i z a t i o n n o t e s t a b l i s h e d f o r e l e c t i o n p u r p o s e s .s o n g a v e money t o t h e o r g a n i z a t i o n f o r t h e p u r p o s e o f t h e o r g a n i z a t i o n t h e n u s i n g t h e money t o make t h e c o n t r i b u t i o n .o n t r i b u t l o n wa s made t o a c a n d i d a t e , n o f u n d s f r o m a c o r p o r a t i o n o r o t h e r p r o h i b i t e d c o n t r i b u t o r u n d e r I o w a Code s e c t i o n1 we r e u s e d t o make t h e c o n t r i b u t i o n ( t h i s d o e s n o t a p p l y t o a c o n t r i b u t i o n made t o e b a l l o t i s s u e C o mmi t t e e ) .r e c o n t r i b u t i o n t o a n y c a mp a i g n c o m m i t t e e e x c e p t f o r a b a l l o t i s s u e c o mm i t t e e wa s made i n a c a l e n d a r y e a r . Nomo r e t h a n o n e~ l t i o n ma y b e made t o a ny o n e b a l l o t i s s u e c o mm i t t e e d u r i n g a b a l l o t i s s u e e l e c t i o n . I f mo r e t h a n o n e c o n l r l b u t l o n a n d t h e t o t a l

o f t h e c o n M b u t t o n s e x c e e d $ 7 5 0 , t h e o r g a n i z a t i o n mu s t r e g i s t e r w i t h t h e B o a r d a s a p o l l d c a l c o mm i t t e e ( P A C ) w i t h i n 1 0 d a y s o fi o t h e $ 7 5 0 t h r e s h o l d .

r ego a f f i r m t h a t t h e c o n t r i b u t i o n r e p o r t e d a b o v e i s a c c u r a t e I f u r t h e r a f f i r m t h a t t h e i n f o r m a d o n c o n c e r n i n g t h e o r g a n i z a t i o n i sb e s t o f my k n o w l e d g e . I u n d e r s t a n d t h a t b y f i l i n g l h i s f o r m , I a m s u b j e c t t o t h e l a w s f o u n d i n I o w a Code c h a p t e r 6BA a n dF u n d I n c h a p t e r 3 5 1 . I a l s o u n d e r s t a n d t h a t t h e f a i l u r e t o t i m e l y f i l e t h i s f o r m l e a d s I C t h e i m p o s i t i o n o f e v i l p e n a l t i e s a n d t h el a t h e f o r m ma y l e a d t o a d d i t i o n a l c i v i l a n d c r i m i n a l s a n c t i o n s

Cedar Ra p i ds , I AC i t y , S t a t e , Z i p Code

5 2 4 0 43 1 9- 3 96 - 8 46 1A r e a Coda & T e l e p h o ne Number

N . E . Wa s h i n g t o n , D . C . 2 0 0 0 2C i t y , S t a t e , Z i p2 0 2 - 9 62 - 3 66 8A r e a Code & T e l e p h o n e Number

1 ' C o n t r l b u t l o r i 1 1 t s s g o o d s o r s e r v i c e s t h a t a r e p r o v i d e d f o r f r e e o r o t h e r w i s e l e s s t h a n f a i r m a r k e t v a l u e .

6/ 13/ 05Da t e

ONE- T I ME CONTRI BUTI ON I NEXCESS OF $ 7 5 0 BY - APERMANENT ORGANI ZATI ON

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