INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS FÁRMACOS …
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1 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA Trabajo de Fin de Grado Grado en Farmacia Curso 2016-2017 Alumna: María Melisa Pane Tutora: Obdulia Munguía López
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INTERACCIONES
FARMACOLOacuteGICAS DE LOS
FAacuteRMACOS UTILIZADOS
EN ANESTESIA
Trabajo de Fin de Grado
Grado en Farmacia
Curso 2016-2017
Alumna Mariacutea Melisa Pane
Tutora Obdulia Munguiacutea Loacutepez
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IacuteNDICE
1 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
3 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
4 Material y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
5 Resultados y Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
6 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
7 Bibliografiacutea y referenciashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
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ABSTRACT
The most of drugs that we use on treatment of chronic diseases may present interactions with
the drugs used in anesthesia for different types of surgery The aim of this study will be decided when
it will be necessary to suspend or not the treatment used in frequent diseases when a patient is going
to undergo surgery For this we will take into account some perioperative recommendations We
divide drugs that interact with anesthesia in groups Firstable the cardiovascular drugs such as
antihypertensive and lipid-lowering drugs antidiabetics drugs belonging to the group of digestive
system and metabolism drugs belonging to the blood group such as anticoagulants We will also see
the non steroidal anti inflamatory drugs (AINE) and methotrexate that belong to the therapeutic group
of skeletal muscle Then we will talk about the psychoactive drugs found in the nervous system
group In the genitourinary system and sex hormones we will see several types of hormonal therapies
such as oral contraceptives selective modulators of estrogen antiestrogen receptors and hormone
replacement therapy all of these can present interactions with fentanyl ketamine and the rest of drugs
that are used for surgery anesthesia
The interactions between these drugs and anesthesia will be more or less serious depending
on the type of surgery There will be a slight moderate or high risk to suffer the consequences that
the joint administration can produce
It is important to consider that the recommendations on the perioperative management of chronic
medication are rarely based on controlled clinical trails rather they are based on theoretical
considerations the opinion of professionals and the experience derived from interruption in other
situations than surgery So it should be taken into account that the interaction between certain drugs
and anesthesia does not present an exclusivity about its mechanism of action but also depend on the
risk of intervention and the patients vulnerability to the clinical situation
INTRODUCCIOacuteN
El objetivo principal de la anestesia la ausencia de dolor se puede alcanzar de dos formas
con anestesia general claacutesica o con anestesia regional o local La anestesia general se diferencia de la
regional porque hay peacuterdida de conciencia y porque implica la anestesia de todo el cuerpo por otra
parte la anestesia local se limita a un aacuterea corporal (1) Todos tienen su principal lugar de accioacuten en el
sistema nervioso central
El periodo perioperatorio considerado para la conciliacioacuten de la medicacioacuten habitual o croacutenica
del paciente comprende el periodo preoperatorio el diacutea de la intervencioacuten y la recuperacioacuten
postoperatoria Es fundamental en el desarrollo de la atencioacuten a los pacientes sometidos a cirugiacutea
manejar adecuadamente la medicacioacuten croacutenica durante su hospitalizacioacuten y al alta hospitalaria
En este estudio veremos los aspectos que condicionan la suspensioacuten o continuidad de la
medicacioacuten croacutenica en el perioperatorio y se proporcionan recomendaciones praacutecticas para evitar en
medida de lo posible interacciones farmacoloacutegicas de los faacutermacos usados en anestesia
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OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es conocer los diferentes grupos de faacutermacos que interaccionan con
la anestesia de queacute forma lo hacen y si deben o no ser suspendidos cuando es necesaria una
intervencioacuten quiruacutergica
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Revisioacuten bibliograacutefica de publicaciones en Medlineplus Vademecum y Revista Espantildeola de
Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Los teacuterminos utilizados fueron anestesia faacutermacos anesteacutesicos interacciones con anesteacutesicos
suspender tratamiento croacutenico para perioperatorio IECA ARA II litio diabetes ketamina fentanilo
morfina isoflurano remifentanilo mepivacaiacutena
RESULTADOS Y DISCUSIONES
Para explicar la interaccioacuten entre los anesteacutesicos y los distintos faacutermacos se han agrupado
seguacuten grupos terapeacuteuticos
Sistema Cardiovascular
Antihipertensivos
Diureacuteticos Son utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial Los diureacuteticos
producen deplecioacuten hidroelectroliacutetica por lo que pueden desencadenar hipotensioacuten arterial e
hipopotasemia durante el perioperatorio Por lo cual deberaacute evitarse su uso el diacutea de la cirugiacutea salvo
que existan datos de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen y la continuacioacuten postoperatoria
seraacute cuando el paciente esteacute tomando liacutequidos por viacutea oral Como ejemplo de interaccioacuten podemos
mencionar que la morfina analgeacutesico usado en la anestesia produce riesgo de hipotensioacuten cuando se
administra conjuntamente con los diureacuteticos (3)
Betabloqueantes Han demostrado su eficacia tanto en monoterapia como asociados en el
tratamiento de la hipertensioacuten ligera-moderada asiacute como en la prevencioacuten de sus complicaciones
cardiovasculares
Referido a la anestesia se ha demostrado un riesgo aumentado de infarto perioperatorio y
muerte en pacientes con enfermedad vascular en los que se interrumpioacute el tratamiento con
betabloqueantes ya que su interrupcioacuten brusca puede producir hipertensioacuten taquicardia e isquemia
miocaacuterdica Loacutepez Aacutelvarez A et al2) concluyen que los betabloqueantes protegen contra las
complicaciones cardiovasculares sobre todo en las personas de mayor riesgo
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Sin embargo es preciso valorar al paciente y comprobar si existe anemia o hipotensioacuten pues
en estos casos pueden ser perjudiciales Asiacute pues si se administra como anesteacutesico el remifentanilo y
el paciente estaacute en tratamiento con betabloqueantes esto provocariacutea hipotensioacuten y bradicardia debido
a la interaccioacuten entre ambos (3) Otra interaccioacuten que podemos citar es que si usamos betabloqueantes
conjuntamente con isoflurano eacuteste puede producir toxicidad cardiovascular (3)
El tratamiento con betabloqueantes no debe interrumpirse perioperatoriamente y deberaacute
valorarse su instauracioacuten en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no tengan
contraindicacioacuten siempre con una dosificacioacuten adecuada Deben iniciarse 30 diacuteas o por lo menos
una semana antes de la intervencioacuten si el paciente presenta una frecuencia cardiacuteaca de entre 60-70
latidos por minuto y no se administraraacuten si la presioacuten arterial sistoacutelica es menor de 100 mmHg (2)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) Su mecanismo de accioacuten
es la inhibicioacuten de la enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II (4) Son
usados ampliamente tanto para la hipertensioacuten arterial como para el fallo cardiaco Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes tras un infarto agudo de miocardio
Como precaucioacuten debemos tener en cuenta que producen hipotensioacuten con la primera dosis
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca hipertensioacuten arterial renina-dependiente
tratamiento intensivo con diureacuteticos sometidos a hemodiaacutelisis y en pacientes a los que se administroacute
anestesia general (5)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia se recomienda suspender la medicacioacuten
antihipertensiva con IECA 48 horas antes de la cirugiacutea si no se ha realizado antes es frecuente la
aparicioacuten de la hipotensioacuten durante la induccioacuten o el mantenimiento (5)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Se utilizan como
antihipertensivos y en el fallo cardiacuteaco Al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema
renina- angiotensina mediante el antagonismo especiacutefico del receptor AT1 de la angiotensina II (1)
Con respecto a la anestesia y a los ARA II hay que decir que eacutestos al igual que los IECA
pueden intensificar la hipotensioacuten arterial tras la administracioacuten conjunta con los anesteacutesicos
Antiarriacutetmicos Pueden presentar interacciones con faacutermacos anesteacutesicos pero en general
deben mantenerse en especial si se usan para tratar arritmias graves Con respecto a la digoxina
como tiene un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media larga (36-48 horas) se necesitaraacuten niveles
antes y despueacutes de la intervencioacuten debe mantenerse tanto si se usa como antiarriacutetmico como para
insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncioacuten ventricular
En caso de la amiodarona como su vida media es larga (100 diacuteas) hace praacutecticamente
imposible su supresioacuten preoperatoria (1) Ademaacutes hay que tener en cuenta que hay riesgo de que se
produzca hipotensioacuten si la amiodarona es empleada con fentanilo como anesteacutesico (3) Por otro lado
si se usa lidocaiacutena como anesteacutesico local conjuntamente con antiarriacutemicos se pueden producir efectos
cardiacos toacutexicos (3)
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Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
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Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
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Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
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Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
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2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
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IacuteNDICE
1 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
3 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
4 Material y Meacutetodoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
5 Resultados y Discusioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip4
6 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip11
7 Bibliografiacutea y referenciashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12
3
ABSTRACT
The most of drugs that we use on treatment of chronic diseases may present interactions with
the drugs used in anesthesia for different types of surgery The aim of this study will be decided when
it will be necessary to suspend or not the treatment used in frequent diseases when a patient is going
to undergo surgery For this we will take into account some perioperative recommendations We
divide drugs that interact with anesthesia in groups Firstable the cardiovascular drugs such as
antihypertensive and lipid-lowering drugs antidiabetics drugs belonging to the group of digestive
system and metabolism drugs belonging to the blood group such as anticoagulants We will also see
the non steroidal anti inflamatory drugs (AINE) and methotrexate that belong to the therapeutic group
of skeletal muscle Then we will talk about the psychoactive drugs found in the nervous system
group In the genitourinary system and sex hormones we will see several types of hormonal therapies
such as oral contraceptives selective modulators of estrogen antiestrogen receptors and hormone
replacement therapy all of these can present interactions with fentanyl ketamine and the rest of drugs
that are used for surgery anesthesia
The interactions between these drugs and anesthesia will be more or less serious depending
on the type of surgery There will be a slight moderate or high risk to suffer the consequences that
the joint administration can produce
It is important to consider that the recommendations on the perioperative management of chronic
medication are rarely based on controlled clinical trails rather they are based on theoretical
considerations the opinion of professionals and the experience derived from interruption in other
situations than surgery So it should be taken into account that the interaction between certain drugs
and anesthesia does not present an exclusivity about its mechanism of action but also depend on the
risk of intervention and the patients vulnerability to the clinical situation
INTRODUCCIOacuteN
El objetivo principal de la anestesia la ausencia de dolor se puede alcanzar de dos formas
con anestesia general claacutesica o con anestesia regional o local La anestesia general se diferencia de la
regional porque hay peacuterdida de conciencia y porque implica la anestesia de todo el cuerpo por otra
parte la anestesia local se limita a un aacuterea corporal (1) Todos tienen su principal lugar de accioacuten en el
sistema nervioso central
El periodo perioperatorio considerado para la conciliacioacuten de la medicacioacuten habitual o croacutenica
del paciente comprende el periodo preoperatorio el diacutea de la intervencioacuten y la recuperacioacuten
postoperatoria Es fundamental en el desarrollo de la atencioacuten a los pacientes sometidos a cirugiacutea
manejar adecuadamente la medicacioacuten croacutenica durante su hospitalizacioacuten y al alta hospitalaria
En este estudio veremos los aspectos que condicionan la suspensioacuten o continuidad de la
medicacioacuten croacutenica en el perioperatorio y se proporcionan recomendaciones praacutecticas para evitar en
medida de lo posible interacciones farmacoloacutegicas de los faacutermacos usados en anestesia
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OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es conocer los diferentes grupos de faacutermacos que interaccionan con
la anestesia de queacute forma lo hacen y si deben o no ser suspendidos cuando es necesaria una
intervencioacuten quiruacutergica
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Revisioacuten bibliograacutefica de publicaciones en Medlineplus Vademecum y Revista Espantildeola de
Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Los teacuterminos utilizados fueron anestesia faacutermacos anesteacutesicos interacciones con anesteacutesicos
suspender tratamiento croacutenico para perioperatorio IECA ARA II litio diabetes ketamina fentanilo
morfina isoflurano remifentanilo mepivacaiacutena
RESULTADOS Y DISCUSIONES
Para explicar la interaccioacuten entre los anesteacutesicos y los distintos faacutermacos se han agrupado
seguacuten grupos terapeacuteuticos
Sistema Cardiovascular
Antihipertensivos
Diureacuteticos Son utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial Los diureacuteticos
producen deplecioacuten hidroelectroliacutetica por lo que pueden desencadenar hipotensioacuten arterial e
hipopotasemia durante el perioperatorio Por lo cual deberaacute evitarse su uso el diacutea de la cirugiacutea salvo
que existan datos de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen y la continuacioacuten postoperatoria
seraacute cuando el paciente esteacute tomando liacutequidos por viacutea oral Como ejemplo de interaccioacuten podemos
mencionar que la morfina analgeacutesico usado en la anestesia produce riesgo de hipotensioacuten cuando se
administra conjuntamente con los diureacuteticos (3)
Betabloqueantes Han demostrado su eficacia tanto en monoterapia como asociados en el
tratamiento de la hipertensioacuten ligera-moderada asiacute como en la prevencioacuten de sus complicaciones
cardiovasculares
Referido a la anestesia se ha demostrado un riesgo aumentado de infarto perioperatorio y
muerte en pacientes con enfermedad vascular en los que se interrumpioacute el tratamiento con
betabloqueantes ya que su interrupcioacuten brusca puede producir hipertensioacuten taquicardia e isquemia
miocaacuterdica Loacutepez Aacutelvarez A et al2) concluyen que los betabloqueantes protegen contra las
complicaciones cardiovasculares sobre todo en las personas de mayor riesgo
5
Sin embargo es preciso valorar al paciente y comprobar si existe anemia o hipotensioacuten pues
en estos casos pueden ser perjudiciales Asiacute pues si se administra como anesteacutesico el remifentanilo y
el paciente estaacute en tratamiento con betabloqueantes esto provocariacutea hipotensioacuten y bradicardia debido
a la interaccioacuten entre ambos (3) Otra interaccioacuten que podemos citar es que si usamos betabloqueantes
conjuntamente con isoflurano eacuteste puede producir toxicidad cardiovascular (3)
El tratamiento con betabloqueantes no debe interrumpirse perioperatoriamente y deberaacute
valorarse su instauracioacuten en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no tengan
contraindicacioacuten siempre con una dosificacioacuten adecuada Deben iniciarse 30 diacuteas o por lo menos
una semana antes de la intervencioacuten si el paciente presenta una frecuencia cardiacuteaca de entre 60-70
latidos por minuto y no se administraraacuten si la presioacuten arterial sistoacutelica es menor de 100 mmHg (2)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) Su mecanismo de accioacuten
es la inhibicioacuten de la enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II (4) Son
usados ampliamente tanto para la hipertensioacuten arterial como para el fallo cardiaco Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes tras un infarto agudo de miocardio
Como precaucioacuten debemos tener en cuenta que producen hipotensioacuten con la primera dosis
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca hipertensioacuten arterial renina-dependiente
tratamiento intensivo con diureacuteticos sometidos a hemodiaacutelisis y en pacientes a los que se administroacute
anestesia general (5)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia se recomienda suspender la medicacioacuten
antihipertensiva con IECA 48 horas antes de la cirugiacutea si no se ha realizado antes es frecuente la
aparicioacuten de la hipotensioacuten durante la induccioacuten o el mantenimiento (5)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Se utilizan como
antihipertensivos y en el fallo cardiacuteaco Al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema
renina- angiotensina mediante el antagonismo especiacutefico del receptor AT1 de la angiotensina II (1)
Con respecto a la anestesia y a los ARA II hay que decir que eacutestos al igual que los IECA
pueden intensificar la hipotensioacuten arterial tras la administracioacuten conjunta con los anesteacutesicos
Antiarriacutetmicos Pueden presentar interacciones con faacutermacos anesteacutesicos pero en general
deben mantenerse en especial si se usan para tratar arritmias graves Con respecto a la digoxina
como tiene un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media larga (36-48 horas) se necesitaraacuten niveles
antes y despueacutes de la intervencioacuten debe mantenerse tanto si se usa como antiarriacutetmico como para
insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncioacuten ventricular
En caso de la amiodarona como su vida media es larga (100 diacuteas) hace praacutecticamente
imposible su supresioacuten preoperatoria (1) Ademaacutes hay que tener en cuenta que hay riesgo de que se
produzca hipotensioacuten si la amiodarona es empleada con fentanilo como anesteacutesico (3) Por otro lado
si se usa lidocaiacutena como anesteacutesico local conjuntamente con antiarriacutemicos se pueden producir efectos
cardiacos toacutexicos (3)
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Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
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Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
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o=57204_manejo_perioperatorio_medicacion_cronica_2016pdf7C504bc70d-33fa-4830-a6f1-
2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
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ABSTRACT
The most of drugs that we use on treatment of chronic diseases may present interactions with
the drugs used in anesthesia for different types of surgery The aim of this study will be decided when
it will be necessary to suspend or not the treatment used in frequent diseases when a patient is going
to undergo surgery For this we will take into account some perioperative recommendations We
divide drugs that interact with anesthesia in groups Firstable the cardiovascular drugs such as
antihypertensive and lipid-lowering drugs antidiabetics drugs belonging to the group of digestive
system and metabolism drugs belonging to the blood group such as anticoagulants We will also see
the non steroidal anti inflamatory drugs (AINE) and methotrexate that belong to the therapeutic group
of skeletal muscle Then we will talk about the psychoactive drugs found in the nervous system
group In the genitourinary system and sex hormones we will see several types of hormonal therapies
such as oral contraceptives selective modulators of estrogen antiestrogen receptors and hormone
replacement therapy all of these can present interactions with fentanyl ketamine and the rest of drugs
that are used for surgery anesthesia
The interactions between these drugs and anesthesia will be more or less serious depending
on the type of surgery There will be a slight moderate or high risk to suffer the consequences that
the joint administration can produce
It is important to consider that the recommendations on the perioperative management of chronic
medication are rarely based on controlled clinical trails rather they are based on theoretical
considerations the opinion of professionals and the experience derived from interruption in other
situations than surgery So it should be taken into account that the interaction between certain drugs
and anesthesia does not present an exclusivity about its mechanism of action but also depend on the
risk of intervention and the patients vulnerability to the clinical situation
INTRODUCCIOacuteN
El objetivo principal de la anestesia la ausencia de dolor se puede alcanzar de dos formas
con anestesia general claacutesica o con anestesia regional o local La anestesia general se diferencia de la
regional porque hay peacuterdida de conciencia y porque implica la anestesia de todo el cuerpo por otra
parte la anestesia local se limita a un aacuterea corporal (1) Todos tienen su principal lugar de accioacuten en el
sistema nervioso central
El periodo perioperatorio considerado para la conciliacioacuten de la medicacioacuten habitual o croacutenica
del paciente comprende el periodo preoperatorio el diacutea de la intervencioacuten y la recuperacioacuten
postoperatoria Es fundamental en el desarrollo de la atencioacuten a los pacientes sometidos a cirugiacutea
manejar adecuadamente la medicacioacuten croacutenica durante su hospitalizacioacuten y al alta hospitalaria
En este estudio veremos los aspectos que condicionan la suspensioacuten o continuidad de la
medicacioacuten croacutenica en el perioperatorio y se proporcionan recomendaciones praacutecticas para evitar en
medida de lo posible interacciones farmacoloacutegicas de los faacutermacos usados en anestesia
4
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es conocer los diferentes grupos de faacutermacos que interaccionan con
la anestesia de queacute forma lo hacen y si deben o no ser suspendidos cuando es necesaria una
intervencioacuten quiruacutergica
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Revisioacuten bibliograacutefica de publicaciones en Medlineplus Vademecum y Revista Espantildeola de
Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Los teacuterminos utilizados fueron anestesia faacutermacos anesteacutesicos interacciones con anesteacutesicos
suspender tratamiento croacutenico para perioperatorio IECA ARA II litio diabetes ketamina fentanilo
morfina isoflurano remifentanilo mepivacaiacutena
RESULTADOS Y DISCUSIONES
Para explicar la interaccioacuten entre los anesteacutesicos y los distintos faacutermacos se han agrupado
seguacuten grupos terapeacuteuticos
Sistema Cardiovascular
Antihipertensivos
Diureacuteticos Son utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial Los diureacuteticos
producen deplecioacuten hidroelectroliacutetica por lo que pueden desencadenar hipotensioacuten arterial e
hipopotasemia durante el perioperatorio Por lo cual deberaacute evitarse su uso el diacutea de la cirugiacutea salvo
que existan datos de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen y la continuacioacuten postoperatoria
seraacute cuando el paciente esteacute tomando liacutequidos por viacutea oral Como ejemplo de interaccioacuten podemos
mencionar que la morfina analgeacutesico usado en la anestesia produce riesgo de hipotensioacuten cuando se
administra conjuntamente con los diureacuteticos (3)
Betabloqueantes Han demostrado su eficacia tanto en monoterapia como asociados en el
tratamiento de la hipertensioacuten ligera-moderada asiacute como en la prevencioacuten de sus complicaciones
cardiovasculares
Referido a la anestesia se ha demostrado un riesgo aumentado de infarto perioperatorio y
muerte en pacientes con enfermedad vascular en los que se interrumpioacute el tratamiento con
betabloqueantes ya que su interrupcioacuten brusca puede producir hipertensioacuten taquicardia e isquemia
miocaacuterdica Loacutepez Aacutelvarez A et al2) concluyen que los betabloqueantes protegen contra las
complicaciones cardiovasculares sobre todo en las personas de mayor riesgo
5
Sin embargo es preciso valorar al paciente y comprobar si existe anemia o hipotensioacuten pues
en estos casos pueden ser perjudiciales Asiacute pues si se administra como anesteacutesico el remifentanilo y
el paciente estaacute en tratamiento con betabloqueantes esto provocariacutea hipotensioacuten y bradicardia debido
a la interaccioacuten entre ambos (3) Otra interaccioacuten que podemos citar es que si usamos betabloqueantes
conjuntamente con isoflurano eacuteste puede producir toxicidad cardiovascular (3)
El tratamiento con betabloqueantes no debe interrumpirse perioperatoriamente y deberaacute
valorarse su instauracioacuten en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no tengan
contraindicacioacuten siempre con una dosificacioacuten adecuada Deben iniciarse 30 diacuteas o por lo menos
una semana antes de la intervencioacuten si el paciente presenta una frecuencia cardiacuteaca de entre 60-70
latidos por minuto y no se administraraacuten si la presioacuten arterial sistoacutelica es menor de 100 mmHg (2)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) Su mecanismo de accioacuten
es la inhibicioacuten de la enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II (4) Son
usados ampliamente tanto para la hipertensioacuten arterial como para el fallo cardiaco Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes tras un infarto agudo de miocardio
Como precaucioacuten debemos tener en cuenta que producen hipotensioacuten con la primera dosis
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca hipertensioacuten arterial renina-dependiente
tratamiento intensivo con diureacuteticos sometidos a hemodiaacutelisis y en pacientes a los que se administroacute
anestesia general (5)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia se recomienda suspender la medicacioacuten
antihipertensiva con IECA 48 horas antes de la cirugiacutea si no se ha realizado antes es frecuente la
aparicioacuten de la hipotensioacuten durante la induccioacuten o el mantenimiento (5)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Se utilizan como
antihipertensivos y en el fallo cardiacuteaco Al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema
renina- angiotensina mediante el antagonismo especiacutefico del receptor AT1 de la angiotensina II (1)
Con respecto a la anestesia y a los ARA II hay que decir que eacutestos al igual que los IECA
pueden intensificar la hipotensioacuten arterial tras la administracioacuten conjunta con los anesteacutesicos
Antiarriacutetmicos Pueden presentar interacciones con faacutermacos anesteacutesicos pero en general
deben mantenerse en especial si se usan para tratar arritmias graves Con respecto a la digoxina
como tiene un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media larga (36-48 horas) se necesitaraacuten niveles
antes y despueacutes de la intervencioacuten debe mantenerse tanto si se usa como antiarriacutetmico como para
insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncioacuten ventricular
En caso de la amiodarona como su vida media es larga (100 diacuteas) hace praacutecticamente
imposible su supresioacuten preoperatoria (1) Ademaacutes hay que tener en cuenta que hay riesgo de que se
produzca hipotensioacuten si la amiodarona es empleada con fentanilo como anesteacutesico (3) Por otro lado
si se usa lidocaiacutena como anesteacutesico local conjuntamente con antiarriacutemicos se pueden producir efectos
cardiacos toacutexicos (3)
6
Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
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2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
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[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
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4
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo es conocer los diferentes grupos de faacutermacos que interaccionan con
la anestesia de queacute forma lo hacen y si deben o no ser suspendidos cuando es necesaria una
intervencioacuten quiruacutergica
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Revisioacuten bibliograacutefica de publicaciones en Medlineplus Vademecum y Revista Espantildeola de
Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Los teacuterminos utilizados fueron anestesia faacutermacos anesteacutesicos interacciones con anesteacutesicos
suspender tratamiento croacutenico para perioperatorio IECA ARA II litio diabetes ketamina fentanilo
morfina isoflurano remifentanilo mepivacaiacutena
RESULTADOS Y DISCUSIONES
Para explicar la interaccioacuten entre los anesteacutesicos y los distintos faacutermacos se han agrupado
seguacuten grupos terapeacuteuticos
Sistema Cardiovascular
Antihipertensivos
Diureacuteticos Son utilizados en el tratamiento de la hipertensioacuten arterial Los diureacuteticos
producen deplecioacuten hidroelectroliacutetica por lo que pueden desencadenar hipotensioacuten arterial e
hipopotasemia durante el perioperatorio Por lo cual deberaacute evitarse su uso el diacutea de la cirugiacutea salvo
que existan datos de insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen y la continuacioacuten postoperatoria
seraacute cuando el paciente esteacute tomando liacutequidos por viacutea oral Como ejemplo de interaccioacuten podemos
mencionar que la morfina analgeacutesico usado en la anestesia produce riesgo de hipotensioacuten cuando se
administra conjuntamente con los diureacuteticos (3)
Betabloqueantes Han demostrado su eficacia tanto en monoterapia como asociados en el
tratamiento de la hipertensioacuten ligera-moderada asiacute como en la prevencioacuten de sus complicaciones
cardiovasculares
Referido a la anestesia se ha demostrado un riesgo aumentado de infarto perioperatorio y
muerte en pacientes con enfermedad vascular en los que se interrumpioacute el tratamiento con
betabloqueantes ya que su interrupcioacuten brusca puede producir hipertensioacuten taquicardia e isquemia
miocaacuterdica Loacutepez Aacutelvarez A et al2) concluyen que los betabloqueantes protegen contra las
complicaciones cardiovasculares sobre todo en las personas de mayor riesgo
5
Sin embargo es preciso valorar al paciente y comprobar si existe anemia o hipotensioacuten pues
en estos casos pueden ser perjudiciales Asiacute pues si se administra como anesteacutesico el remifentanilo y
el paciente estaacute en tratamiento con betabloqueantes esto provocariacutea hipotensioacuten y bradicardia debido
a la interaccioacuten entre ambos (3) Otra interaccioacuten que podemos citar es que si usamos betabloqueantes
conjuntamente con isoflurano eacuteste puede producir toxicidad cardiovascular (3)
El tratamiento con betabloqueantes no debe interrumpirse perioperatoriamente y deberaacute
valorarse su instauracioacuten en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no tengan
contraindicacioacuten siempre con una dosificacioacuten adecuada Deben iniciarse 30 diacuteas o por lo menos
una semana antes de la intervencioacuten si el paciente presenta una frecuencia cardiacuteaca de entre 60-70
latidos por minuto y no se administraraacuten si la presioacuten arterial sistoacutelica es menor de 100 mmHg (2)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) Su mecanismo de accioacuten
es la inhibicioacuten de la enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II (4) Son
usados ampliamente tanto para la hipertensioacuten arterial como para el fallo cardiaco Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes tras un infarto agudo de miocardio
Como precaucioacuten debemos tener en cuenta que producen hipotensioacuten con la primera dosis
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca hipertensioacuten arterial renina-dependiente
tratamiento intensivo con diureacuteticos sometidos a hemodiaacutelisis y en pacientes a los que se administroacute
anestesia general (5)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia se recomienda suspender la medicacioacuten
antihipertensiva con IECA 48 horas antes de la cirugiacutea si no se ha realizado antes es frecuente la
aparicioacuten de la hipotensioacuten durante la induccioacuten o el mantenimiento (5)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Se utilizan como
antihipertensivos y en el fallo cardiacuteaco Al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema
renina- angiotensina mediante el antagonismo especiacutefico del receptor AT1 de la angiotensina II (1)
Con respecto a la anestesia y a los ARA II hay que decir que eacutestos al igual que los IECA
pueden intensificar la hipotensioacuten arterial tras la administracioacuten conjunta con los anesteacutesicos
Antiarriacutetmicos Pueden presentar interacciones con faacutermacos anesteacutesicos pero en general
deben mantenerse en especial si se usan para tratar arritmias graves Con respecto a la digoxina
como tiene un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media larga (36-48 horas) se necesitaraacuten niveles
antes y despueacutes de la intervencioacuten debe mantenerse tanto si se usa como antiarriacutetmico como para
insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncioacuten ventricular
En caso de la amiodarona como su vida media es larga (100 diacuteas) hace praacutecticamente
imposible su supresioacuten preoperatoria (1) Ademaacutes hay que tener en cuenta que hay riesgo de que se
produzca hipotensioacuten si la amiodarona es empleada con fentanilo como anesteacutesico (3) Por otro lado
si se usa lidocaiacutena como anesteacutesico local conjuntamente con antiarriacutemicos se pueden producir efectos
cardiacos toacutexicos (3)
6
Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
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2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
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2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
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2012
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6 Diabetes [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina
2016[citado 12 Jun 2017] Recuperado a partir de httpsmedlineplusgovspanishdiabeteshtml
7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
o=57204_manejo_perioperatorio_medicacion_cronica_2016pdf7C504bc70d-33fa-4830-a6f1-
2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
5
Sin embargo es preciso valorar al paciente y comprobar si existe anemia o hipotensioacuten pues
en estos casos pueden ser perjudiciales Asiacute pues si se administra como anesteacutesico el remifentanilo y
el paciente estaacute en tratamiento con betabloqueantes esto provocariacutea hipotensioacuten y bradicardia debido
a la interaccioacuten entre ambos (3) Otra interaccioacuten que podemos citar es que si usamos betabloqueantes
conjuntamente con isoflurano eacuteste puede producir toxicidad cardiovascular (3)
El tratamiento con betabloqueantes no debe interrumpirse perioperatoriamente y deberaacute
valorarse su instauracioacuten en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular que no tengan
contraindicacioacuten siempre con una dosificacioacuten adecuada Deben iniciarse 30 diacuteas o por lo menos
una semana antes de la intervencioacuten si el paciente presenta una frecuencia cardiacuteaca de entre 60-70
latidos por minuto y no se administraraacuten si la presioacuten arterial sistoacutelica es menor de 100 mmHg (2)
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) Su mecanismo de accioacuten
es la inhibicioacuten de la enzima convertidora que hidroliza la angiotensina I en angiotensina II (4) Son
usados ampliamente tanto para la hipertensioacuten arterial como para el fallo cardiaco Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes tras un infarto agudo de miocardio
Como precaucioacuten debemos tener en cuenta que producen hipotensioacuten con la primera dosis
especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca hipertensioacuten arterial renina-dependiente
tratamiento intensivo con diureacuteticos sometidos a hemodiaacutelisis y en pacientes a los que se administroacute
anestesia general (5)
Si el paciente va a ser sometido a anestesia se recomienda suspender la medicacioacuten
antihipertensiva con IECA 48 horas antes de la cirugiacutea si no se ha realizado antes es frecuente la
aparicioacuten de la hipotensioacuten durante la induccioacuten o el mantenimiento (5)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) Se utilizan como
antihipertensivos y en el fallo cardiacuteaco Al igual que los IECA producen un bloqueo del sistema
renina- angiotensina mediante el antagonismo especiacutefico del receptor AT1 de la angiotensina II (1)
Con respecto a la anestesia y a los ARA II hay que decir que eacutestos al igual que los IECA
pueden intensificar la hipotensioacuten arterial tras la administracioacuten conjunta con los anesteacutesicos
Antiarriacutetmicos Pueden presentar interacciones con faacutermacos anesteacutesicos pero en general
deben mantenerse en especial si se usan para tratar arritmias graves Con respecto a la digoxina
como tiene un estrecho margen terapeacuteutico y una vida media larga (36-48 horas) se necesitaraacuten niveles
antes y despueacutes de la intervencioacuten debe mantenerse tanto si se usa como antiarriacutetmico como para
insuficiencia cardiaca congestiva con disfuncioacuten ventricular
En caso de la amiodarona como su vida media es larga (100 diacuteas) hace praacutecticamente
imposible su supresioacuten preoperatoria (1) Ademaacutes hay que tener en cuenta que hay riesgo de que se
produzca hipotensioacuten si la amiodarona es empleada con fentanilo como anesteacutesico (3) Por otro lado
si se usa lidocaiacutena como anesteacutesico local conjuntamente con antiarriacutemicos se pueden producir efectos
cardiacos toacutexicos (3)
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Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
croacutenica durante el preoperatorio iquestsuspender o no suspender Semergen 2014 [citado 18 Jun
2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
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3Vademecumes [Internet] Madrid Vidal Group 2010 [actualizado 7 May 2017 citado 18 Jun
2017] Disponible en wwwvademecumes
4 Katzung B Masters S Trevor A Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica 12th ed Meacutexico McGraw-Hill
2012
5Santiago Martiacuten J Saacutenchez Perales G Caacutenovas Fernaacutendez E Manual de faacutermacos
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6 Diabetes [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina
2016[citado 12 Jun 2017] Recuperado a partir de httpsmedlineplusgovspanishdiabeteshtml
7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
o=57204_manejo_perioperatorio_medicacion_cronica_2016pdf7C504bc70d-33fa-4830-a6f1-
2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
6
Hipolipemiantes
Estatinas Se aconseja continuar su uso durante el perioperatorio Poseen mecanismos de
estabilizacioacuten de placa reducen la inflamacioacuten y ademaacutes disminuyen la trombogeacutenesis En caso de
suspenderse la utilizacioacuten de las estatinas se favoreceriacutea un estado protromboacutetico
En cirugiacutea vascular el tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora el pronoacutestico
de los pacientes ya que estas normalizan la funcioacuten endotelial y estabilizan la placa de ateroma Se
debe tener en cuenta que en pacientes no tratados con estatinas previamente se podraacuten utilizar eacutestas
en caso de que exista riesgo coronario (2)
Niacina fibratos colestiramina y colestipol Deben suspenderse 24 h antes de la cirugiacutea
porque existe un riesgo teoacuterico de rabdomioacutelisis y miositis sin que haya evidencia en la literatura
meacutedica de que tengan beneficios cardiovasculares (2) Se reiniciaraacute el tratamiento cuando puedan ser
administrados por viacutea oral (7)
Metabolismo y aparato digestivo
Antidiabeacuteticos
La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa en sangre estaacuten por encima de
126 mgdl (6) Cuando hablamos de la anestesia y su interferencia con los antidiabeacuteticos debemos
tener en cuenta dos aspectos
Hipoglucemia puede afectar al ritmo cardiaco y al estado de conciencia siendo esto difiacutecil
de detectar en el paciente sedadoanestesiado
Hiperglucemia puede producir cetoacidosis retrasar la cicatrizacioacuten y favorecer las
infecciones Ademaacutes se puede ver comprometida la vida del paciente ya que en este estado se
incrementa la mortalidad en pacientes criacuteticos
Los faacutermacos hipoglucemiantes orales se deben suspender el diacutea de la intervencioacuten y durante
la hospitalizacioacuten por la posibilidad de efectos adversos La cetoacidosis laacutectica asociada a
metformina es una complicacioacuten muy rara pero casi siempre asociada a otros factores de riesgo
concomitantes y frecuentes en el paciente perioperatorio como es la insuficiencia renal hace que la
metformina deba ser suspendida 24-48 horas antes de la intervencioacuten (2)
Otros antidiabeacuteticos que podemos encontrar son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
(IDPP-4) anaacutelogos de GLP-1 eacutestos pueden empeorar el postoperatorio y ademaacutes pueden alterar la
motilidad gastrointestinal Se deberaacuten suspender el diacutea de la cirugiacutea y si el paciente ha precisado
insulina mantenerla hasta que empiece a comer (7)
Es importante tener en cuenta que la insulina es el faacutermaco de eleccioacuten para la tratar la
hiperglucemia durante el perioperatorio y la hospitalizacioacuten ya que permite una mejor adaptacioacuten a
los cambios que se produciraacuten durante este periodo en el paciente
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
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Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
croacutenica durante el preoperatorio iquestsuspender o no suspender Semergen 2014 [citado 18 Jun
2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-medicacion-cronica-durante-el-preoperatorio-S113835931300124Xreferer=buscador
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7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
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httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
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2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
7
Sangre y oacuterganos hematopoyeacuteticos
Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
Los antiagregantes y anticoagulantes tienen evidentes beneficios en un gran nuacutemero de
pacientes pero tienen un liacutemite en el contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio lo que hace
necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones En cualquier caso una vez esteacute controlado
el riesgo de sangrado en general en las primeras 24 horas tras la intervencioacuten estos faacutermacos deben
ser administrados de nuevo en el postoperatorio (2)
Antiagregantes En los pacientes con elevado riesgo tromboacutetico (como pueden ser el infarto
agudo de miocardio o un ictus isqueacutemico) es preferible demorar las intervenciones electivas de
manera que la suspensioacuten de los antiagregantes sea segura Si la cirugiacutea no se puede retrasar es
necesario tomar una decisioacuten que puede incluir varias opciones reducir dosis altas de aacutecido
acetilsaliciacutelico (de 300mg a 100 mg por ejemplo) ademaacutes se podriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico
y el clopidrogel y otra opcioacuten seriacutea mantener el aacutecido acetilsaliciacutelico y suspender el clopidrogel (de
5 a 10 diacuteas antes de la cirugiacutea) (7) o iniciar terapias sustitutivas con antiagregantes de corta accioacuten de
uso uacutenicamente hospitalario
En caso de que la intervencioacuten tenga un bajo riesgo hemorraacutegico como pueden ser cirugiacuteas
ortopeacutedicas menores endoscoacutepica o procedimientos dentales seguramente habraacute que mantener el uso
de los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el perioperatorio
En intervenciones como neurocirugiacutea intracraneal medular o caacutemara posterior ocular casi nunca se
podraacuten mantener los antiagregantes a dosis plena debido a que el riesgo de sangrado es inasumible
En estos casos si la indicacioacuten es prevencioacuten primaria por la presencia de factores de riesgo
cardiovascular los antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi siempre sin riesgos
significativos para el paciente
En la tabla 1 se expone los intervalos en los que los antiagregantes deben ser suspendidos en
funcioacuten de la duracioacuten del efecto y mecanismo de accioacuten
Mecanismo Medicamento Viacutea de
administracioacuten
Pico de
accioacuten
Duracioacuten del
efecto
Tiempo de
interrupcioacuten
Inhibicioacuten de
TXA2
AAS
(Adiro reg)
Oral 30 minutos 7 diacuteas 3 diacuteas
(2-5 diacuteas)
Bloqueo
receptor
plaquetario P2Y
Clopidrogel
(Plavix reg)
Oral 2-4 horas 7 diacuteas 5 diacuteas
(3-7 diacuteas)
Tabla 1 Antiagregantes (2)
8
Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
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Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
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Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
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1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
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7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
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[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
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Anticoagulantes El ajuste de los anticoagulantes orales en perioperatorio estaraacute
condicionado seguacuten la causa de la indicacioacuten y el riesgo de sangrado de cada intervencioacuten Si la
intervencioacuten tiene un bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos y utilizar agentes
hemostaacuteticos locales
Ante la necesidad de cirugiacuteas de riesgo alto de sangrado se precisaraacuten terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente esteacute expuesto a periodos
prolongados sin tratamiento y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado En el caso
que se considere imposible la suspensioacuten de los anticoagulantes orales existe la opcioacuten de sustituirla
por perfusioacuten intravenosa continua de heparina soacutedica y suspenderla de 4 a 6 horas antes de la
intervencioacuten
Anticoagulantes como el acenocumarol o la warfarina deben suspenderse de 3 a 5 diacuteas antes
excepto en cirugiacutea dental dermatoloacutegica u oftalmoloacutegica menor (7)
La tabla 2 recoge los intervalos en los que los anticoagulantes pueden ser suspendidos en
funcioacuten de su aclaramiento y seguacuten el riesgo de sangrado de la intervencioacuten incluyendo nuevos
anticoagulantes como el dabigatraacuten y rivaroxabaacuten
Faacutermaco (nombre
comercial
posologiacutea)
Funcioacuten renal
(mlmin)
Cirugiacutea de bajo
riesgo de sangrado
Cirugiacutea de alto
riesgo de sangrado
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Sin influencia Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt15)
Uacuteltima dosis 3-5 diacuteas
antes (INR lt 15)
Acenocumarol
(Sintrom reg)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4-5 diacuteas
antes (no administrar 6-
8 dosis)
Dabigatraacuten
(Pradaxa reg 150 mg 2
veces al diacutea)
Aclaramiento gt 50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramientogt50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 30-50 Uacuteltima dosis 2 diacuteas
antes (no administrar 1
dosis)
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 2
dosis)
Rivaroxabaacuten (Xareltoreg
20 mg al diacutea)
Aclaramiento 15-299 Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 3
dosis)
Apixabaacuten (Eliquisreg 5
mg 2 veces al diacutea)
Aclaramiento 30-50
Uacuteltima dosis 3 diacuteas
antes (no administrar 4
dosis)
Uacuteltima dosis 4 diacuteas
antes (no administrar 6
dosis)
Tabla 2 Anticoagulantes (2)
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
croacutenica durante el preoperatorio iquestsuspender o no suspender Semergen 2014 [citado 18 Jun
2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-medicacion-cronica-durante-el-preoperatorio-S113835931300124Xreferer=buscador
3Vademecumes [Internet] Madrid Vidal Group 2010 [actualizado 7 May 2017 citado 18 Jun
2017] Disponible en wwwvademecumes
4 Katzung B Masters S Trevor A Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica 12th ed Meacutexico McGraw-Hill
2012
5Santiago Martiacuten J Saacutenchez Perales G Caacutenovas Fernaacutendez E Manual de faacutermacos
cardiovasculares en anestesia 1a ed Barcelona MRA ediciones 2007
6 Diabetes [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina
2016[citado 12 Jun 2017] Recuperado a partir de httpsmedlineplusgovspanishdiabeteshtml
7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
o=57204_manejo_perioperatorio_medicacion_cronica_2016pdf7C504bc70d-33fa-4830-a6f1-
2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
9
Muacutesculo esqueleacutetico
Antiinflamatorios no esteroideos y metotrexato
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) De manera general como recomendacioacuten de este
grupo de faacutermacos se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencioacuten Asiacute pues los AINE
de corta duracioacuten como el ibuprofeno diclofenaco o la indometacina pueden administrarse hasta el
diacutea previo a la intervencioacuten Sin embargo los AINE de larga duracioacuten precisan de una suspensioacuten con
anterioridad a los de corta duracioacuten etoricoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos entre 2 y 3
diacuteas antes de la intervencioacuten por otra parte el naproxeno se debe suspender entre 3 y 4 diacuteas antes y
algunos como por ejemplo el piroxicam se deberiacutea suspender hasta 10 diacuteas antes en caso de que la
intervencioacuten tenga un elevado riesgo de sangrado y este pueda tener relevancia cliacutenica
La mepivacaiacutena es un anesteacutesico local que usado conjuntamente con los AINE aumentan el
riesgo de sufrir hemorragia en cirugiacutea
Metotrexato Tiene un riesgo potencial de supresioacuten de la meacutedula oacutesea por ello se continuaraacute
con eacutel en perioperatorio siempre y cuando el paciente tenga una funcioacuten renal normal Despueacutes de la
cirugiacutea se reanudaraacute con la ingesta oral pero una alternativa a ello es la utilizacioacuten de su presentacioacuten
por viacutea subcutaacutenea (7)
Sistema Nervioso
Psicofaacutermacos
Antidepresivos triciacuteclicos (ADT) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la captacioacuten de
noradrenalina y serotonina y ademaacutes pueden potenciar la accioacuten de los simpaticomimeacuteticos Debido
a que los ADT tienen una vida media larga habriacutea que suspenderlos con 2 semanas de antelacioacuten a la
intervencioacuten lo que podriacutea desencadenar un siacutendrome de retirada pudiendo producir dolor de cabeza
aumento de salivacioacuten y sudoracioacuten (2)(7) Aunque generalmente la recomendacioacuten es continuarlos
hasta el diacutea de la cirugiacutea especialmente cuando se trata de dosis altas de tratamiento Durante la
cirugiacutea se produce hipotensioacuten en ese caso si se requiere se puede utilizar noradrenalina Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (ISRS) Incrementan el riesgo de
sangrado (7) aunque generalmente no se recomienda su suspensioacuten En caso de suspenderlo hay que
tener en cuenta que la suspensioacuten de los ISRS durante 2-4 diacuteas puede dar lugar a un siacutendrome de
retirada que tiene una incidencia menor en aquellos de vida media larga como son la sertralina y la
fluoxetina (2) Durante el intraoperatorio en combinacioacuten con meperidina o tramadol pueden producir
un siacutendrome serotonineacutergico por lo que deben evitarse en pacientes tratados con estos faacutermacos (7)
10
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
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BIBLIOGRAFIacuteA
1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
croacutenica durante el preoperatorio iquestsuspender o no suspender Semergen 2014 [citado 18 Jun
2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-medicacion-cronica-durante-el-preoperatorio-S113835931300124Xreferer=buscador
3Vademecumes [Internet] Madrid Vidal Group 2010 [actualizado 7 May 2017 citado 18 Jun
2017] Disponible en wwwvademecumes
4 Katzung B Masters S Trevor A Farmacologiacutea Baacutesica y Cliacutenica 12th ed Meacutexico McGraw-Hill
2012
5Santiago Martiacuten J Saacutenchez Perales G Caacutenovas Fernaacutendez E Manual de faacutermacos
cardiovasculares en anestesia 1a ed Barcelona MRA ediciones 2007
6 Diabetes [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina
2016[citado 12 Jun 2017] Recuperado a partir de httpsmedlineplusgovspanishdiabeteshtml
7 Cueacutellar Obispo E Aacutelvaro Sanz E Faus Felipe V Hinojosa Jimeacutenez A Goacutemez Luque A Moreno
Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
o=57204_manejo_perioperatorio_medicacion_cronica_2016pdf7C504bc70d-33fa-4830-a6f1-
2334744d8ad6
8 Litio [Internet] Medlineplus-Informacioacuten de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina 2016
[citado 16 Jun 2017] Recuperado a partir de
httpsmedlineplusgovspanishdruginfomedsa681039-eshtml
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Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Su mecanismo de accioacuten es inhibir la enzima MAO
que es la encargada de degradar la serotonina la dopamina y la noradrenalina aumentando sus niveles
sinaacutepticos Es importante conocer la duracioacuten de accioacuten de estos faacutermacos para asiacute evitar posibles
interacciones peligrosas con faacutermacos anesteacutesicos Producen efectos sobre la presioacuten arterial y el
sistema nervioso central
Los IMAO producen interacciones con agentes simpaticomimeacuteticos indirectos como la
efedrina dando lugar a crisis hipertensivas Sin embargo los agentes simpaticomimeacuteticos directos
como la noradrenalina y la adrenalina son considerados maacutes seguros (2)
La reaccioacuten en el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos una forma excitatoria
atribuible a un centro de hiperactividad serotonineacutergica (siacutendrome serotonineacutergico) en el que hay que
evitar administrar faacutermacos que potencien el desarrollo de este siacutendrome (como son por ejemplo el
tramadol y el dextrometorfano) Despueacutes encontramos otro tipo de reaccioacuten una forma depresiva y
que debe estar relacionada con la inhibicioacuten de las enzimas microsomales hepaacuteticas lo que lleva a la
acumulacioacuten de derivados opioides (2) Si se administra fentanilo como anesteacutesico opioide
conjuntamente con IMAO estos van a potenciar el efecto del fentanilo (3) Otro ejemplo de interaccioacuten
farmacoloacutegica es la del isoflurano que puede producir colapso preoperatorio con los IMAO no
selectivos por lo que hay que suspenderse 15 diacuteas antes de la intervencioacuten (3) La lidocaiacutena como
anesteacutesico aumenta el riesgo de hipotensioacuten administrado conjuntamente con los IMAO (3)
Los IMAO se reservan para la depresioacuten resistente por lo que el riesgo psiquiaacutetrico de
suspenderlos con suficiente antelacioacuten (15 diacuteas) es alto En caso de que la cirugiacutea no sea de riesgo se
aconseja mantenerlos utilizando una teacutecnica anesteacutesica laquoIMAO seguraraquo para evitar los dos
mecanismos de interaccioacuten potencialmente peligrosas Si se precisa retirarlos debe hacerse 2 semanas
antes de la intervencioacuten (7) y pueden sustituirse por moclobemida que presenta un menor riesgo de
interacciones y puede ser suspendida el diacutea anterior a la intervencioacuten para mayor seguridad (2) (7) Se
reanudaraacute el tratamiento con la ingesta oral (7)
Litio es un faacutermaco antimaniacuteaco se utiliza para tratar y prevenir los episodios de maniacutea en
las personas con trastorno bipolar (8) Puede prolongar el efecto de los relajantes musculares y causar
hipovolemia e hipernatremia (7)
Generalmente se recomienda mantener el tratamiento con litio hasta el diacutea de la cirugiacutea
Dependiendo del tipo de cirugiacutea (mayor o alto riesgo) deberiacutea solicitarse litemia pre y postoperatoria
se debe vigilar estrechamente el equilibrio hidroelectroliacutetico la funcioacuten renal y monitorizar el bloqueo
neuromuscular (2) y ademaacutes controlar el estado voleacutemico y funcioacuten tiroidea (7) Dada su vida media
larga podriacutea suspenderse 24 horas antes si se requiere (2) y postoperatoriamente se podraacute reanudar
con la ingesta oral cuando los niveles de electrolitos y la funcioacuten renal esteacuten estables (7)
Anticonvulsivantes antiparkinsonianos y antiepileacutepticos (2) Debe continuarse el
tratamiento con estos faacutermacos hasta el diacutea de la intervencioacuten inclusive ya que la suspensioacuten de estos
puede generar un riesgo no asumible de empeoramiento de la enfermedad base Por lo que es
importante conocer bien las posibles interacciones de eacutestos con los faacutermacos anesteacutesicos Asiacute pues
podemos decir que entre la morfina y los antiparkinsonianos se produce una potenciacioacuten de los
efectos adversos anticolineacutergicos cuando se administran conjuntamente (3)
11
Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
12
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Roewer N Thiel H Anestesia Texto y Atlas Madrid Meacutedica Panamericana 2010
2 Loacutepez-Aacutelvarez A Romaacuten Fernaacutendez A Fernaacutendez-Vieitez MB Fossati-Puertas S Medicacioacuten
croacutenica durante el preoperatorio iquestsuspender o no suspender Semergen 2014 [citado 18 Jun
2017] 40 (2) Disponible en httpwwwelseviereses-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-medicacion-cronica-durante-el-preoperatorio-S113835931300124Xreferer=buscador
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Villar A et al Manejo perioperatorio de medicacioacuten croacutenica StudyLib 2015 [citado 16 Jun 2017]
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httpwwwjuntadeandaluciaesagenciadecalidadsanitariaobservatorioseguridadpacientedwalfinf
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Aparato genitourinario y hormonas sexuales
Terapia hormonal
Anticonceptivos orales Su mantenimiento aumenta de 2 a 5 veces el riesgo de trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar en comparacioacuten con las mujeres que no los toman (2)
pero su suspensioacuten puede aumentar el riesgo de embarazos no deseados (7) Si la cirugiacutea es de alto
riesgo tromboemboacutelico debe suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencioacuten y se debe
instruir sobre otras formas de anticoncepcioacuten para descartar el embarazo Se debe reiniciar el
tratamiento tras 15 diacuteas de movilizacioacuten completa (7) y reiniciar en la siguiente menstruacioacuten Sin
embargo si la cirugiacutea es de bajo o moderado riesgo podriacutean mantenerse los anticonceptivos orales
hacieacutendose profilaxis tromboemboacutelica
Moduladores selectivos de los receptores de estroacutegenos y antiestroacutegenos Aumentan el
riesgo tromboemboacutelico venoso Si la cirugiacutea es de bajo riesgo puede continuarse el tratamiento con
la dosis habitual y se debe realizar profilaxis tromboemboacutelica (2)(7) Sin embargo en caso de cirugiacuteas
de moderado alto y muy alto riesgo es recomendable suspenderlos por lo menos 4 semanas antes de
la intervencioacuten Para el tratamiento del caacutencer de mama con tamoxifeno debe valorarse el riesgo-
beneficio del paciente
Terapia hormonal sustitutiva Su mantenimiento puede incrementar el riesgo de
tromboembolismo venoso y su suspensioacuten temporal solo condiciona la recurrencia de siacutentomas
menopaacuteusicos por lo que se recomienda hacerlo de 4 a 6 semanas antes de la cirugiacutea ademaacutes de
hacer profilaxis tromboemboacutelica Se permite mantener la terapia siempre y cuando la cirugiacutea no es
de alto riesgo y la profilaxis es apropiada
CONCLUSIONES
Las caracteriacutesticas de los faacutermacos que se utilizan en la anestesia asiacute como las circunstancias
propias de cada cirugiacutea obligan a tener muy en cuenta las interacciones con el tratamiento croacutenico
que tiene pautado el paciente Hay faacutermacos en los que hay evidencias de que se debe interrumpir el
tratamiento durante los diacuteas previos o incluso el mismo diacutea de la intervencioacuten Otros faacutermacos que no
interfieren en la cirugiacutea y que pueden seguir administraacutendose con normalidad Existe un grupo
importante de faacutermacos en los que hay dudas si se debe interrumpir o no Aquiacute el meacutedico anestesista
en base a su experiencia y a las caracteriacutesticas del paciente evaluaraacute el beneficio-riesgo de continuar
con el tratamiento
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![Goodman & gilman bases farmacológicas terapeuticas 11ed[1]](https://static.fdocuments.us/doc/165x107/5887b1951a28ab817a8b492d/goodman-gilman-bases-farmacologicas-terapeuticas-11ed1.jpg)
