Insuficiencia Renal Aguda 3 -...
Transcript of Insuficiencia Renal Aguda 3 -...
Caso
�� RN femenino de 37 RN femenino de 37
sem, AEG, Anuriasem, AEG, Anuria
�� MC: placenta previa, MC: placenta previa,
CSTP, asfixia CSTP, asfixia
perinatal (Apgar), perinatal (Apgar),
resucitaciresucitacióón con n con
llííquidos. Ampicilina y quidos. Ampicilina y
amikacina. Anuria de amikacina. Anuria de
48 horas.48 horas.
Objetivos
�� IRA: no es sIRA: no es sóólo elevacilo elevacióón de creatinina.n de creatinina.
�� La necrosis tubular aguda es un fenLa necrosis tubular aguda es un fenóómeno meno
recuperable.recuperable.
�� Mantenimiento = PI +P renales + P extra renalesMantenimiento = PI +P renales + P extra renales
�� Revisar Tx de urgencias: HTA, acidosis, Revisar Tx de urgencias: HTA, acidosis,
hiperkalemiahiperkalemia
�� Familiarizarse con tratamientos dialFamiliarizarse con tratamientos dialííticosticos
Insuficiencia Renal Aguda
�� DefiniciDefinicióónn: deterioro s: deterioro súúbito (horas, dbito (horas, díías) as)
de la funcide la funcióón renal (excrecin renal (excrecióón de cuerpos n de cuerpos
azoados, homeostasia de lazoados, homeostasia de lííquidos, quidos,
electrolelectrolíítos, tos, áácidocido--base y metabolismo de base y metabolismo de
hormonas) que puede acompahormonas) que puede acompaññarse arse o noo no de de
oliguria (0.5cc/kg/h).oliguria (0.5cc/kg/h).
Insuficiencia Renal Aguda
PrePre--renal renal IntrIntríínseca nseca PostPost--renalrenal
Glomerular Glomerular NoNo--glomerularglomerular
Intersticial vascular Intersticial vascular tubulartubular
IsquIsquéémico toxinas mico toxinas
Insuficiencia Renal Aguda
�� Creatinina <1 Creatinina <1 no siempre es normalno siempre es normal
NiNiñños 0.35 + aos 0.35 + añños/40os/40
NiNiññas 0.35 + aas 0.35 + añños/55os/55
�� Creatinina: Creatinina:
ProducciProduccióón (filtracin (filtracióón )=n )=constanteconstante=excreci=excrecióónn
Pcr X GFR = constantePcr X GFR = constante
�� Descartar Pre, PostDescartar Pre, Post--renal:renal:
�� Historia y E/FHistoria y E/F
�� Cateterizar vejigaCateterizar vejiga
�� Si el Si el pacientepaciente no estno estáá obviamente obviamente
sobrehidratado:sobrehidratado:
1)1) SN 10SN 10--20 cc/Kg 20 cc/Kg
2)2) ¿¿furosemida? furosemida?
Abordaje Diagnóstico
�� Ultrasonido RenalUltrasonido Renal
�� AnAnáálisis de orinalisis de orina
�� AnAnáálisis de sangre: QQSS, Calcio, lisis de sangre: QQSS, Calcio,
FFóósforo, GSA, Sodio, Potasio, sforo, GSA, Sodio, Potasio,
Acido UricoAcido Urico
Pre renal vrs. Intrínseca
Test Pre-renal Intrínseca BUN/ Creat >20:1 10-15:1
Alza en creat variable ≥ 0.5 mg/dl
UA nl Cilindros, células
U osm >500 mosm/L <350 mosm/L
UNa <20 meq/L > 40 meq/L
FENa < 1% >2% ***
��Objetivos:Objetivos:
��Evitar extensiEvitar extensióón del dan del dañño (optimizar la o (optimizar la hemodinamia, evitar hipotensihemodinamia, evitar hipotensióón, evitar n, evitar nefrotoxicidad)nefrotoxicidad)
FFóórmula de Schwartz: rmula de Schwartz: talla X Ktalla X K
creatininacreatinina
��Favorecer reparaciFavorecer reparacióónn
100% requerimientos cal100% requerimientos calóóricosricos
Abordaje Terapéutico
Abordaje Terapéutico
�� Tratar las consecuencias metabTratar las consecuencias metabóólicaslicas
a)a) Balance HBalance Híídrico:drico:
Mantenimiento=renales+extrarrenales+PIMantenimiento=renales+extrarrenales+PI
PPéérdidas insensibles (30cc/100Kcal)rdidas insensibles (30cc/100Kcal)
LLííquidos de la misma composiciquidos de la misma composicióón (si anuria, n (si anuria,
usar D/A 10% o dar 4usar D/A 10% o dar 4--5 g de dextrosa/d5 g de dextrosa/díía.a.
b)b) AcidosisAcidosis
HCOHCO33-- <10 pH < 7.2<10 pH < 7.2
(10(10-- HCOHCO3 3 ) x Kg x 0.5) x Kg x 0.5
c)c) HipertensiHipertensióónn
Uso de curvas (hipertensiUso de curvas (hipertensióón >95 perc)n >95 perc)
--Nifedipina 0.25Nifedipina 0.25--0.5 mg/kg/dosis0.5 mg/kg/dosis
(10 mg = 0.3cc)(10 mg = 0.3cc)
--Nicardipina, Nitroprusiato, hidralazina, Nicardipina, Nitroprusiato, hidralazina,
aldomet, diazoxido, enalaprilat.aldomet, diazoxido, enalaprilat.
c) Hiperkalemia
Todos los pacientes con potasio mayor de 6 meq/L deben tener
monitor.
D roga In ic io Du rac iónB ica rbonato 1-2 m eq/Kg en 10-30 m in
30 m in 1-2 horas
G luconato de Ca lc io 10% 0 .5-1 m l/Kg en 2-10 m in
1-3 m in 30-60 m in
Insu lina regu la r (0 .1 U /Kg) + D /A (0 .5 g /Kg) en 30 m in
30 m in 4-6 horas
Sa lbu tam o l nebu lizado 10 m g 30 m in 2-4 horas
Kayexa la te 1g /Kg PO + 2 m l/Kg de so rb ito l 70%
1-2 horas 4 -6 horas
Resinsod io 1 g de res ina por m eq K (PO o recta l)
D iá lis is (HD , CVVHD>PD)
Terapias Dialíticas
�� Indicaciones de diIndicaciones de diáálisislisis
BUN> 150% o signos de uremia, BUN> 150% o signos de uremia,
hiperpotasemia, sobrecarga hhiperpotasemia, sobrecarga híídrica o drica o
acidosis.acidosis.
Incapacidad de administrar aporte calIncapacidad de administrar aporte calóórico rico
adecuadoadecuado
Opciones de Diálisis
�� DiDiáálisis Peritoneallisis Peritoneal
�� HemodiHemodiáálisislisis
�� Terapias DTerapias Dialialííticasticas ContinuasContinuas
Pronóstico
�� Mortalidad de 40Mortalidad de 40--60 % (infecciones!)60 % (infecciones!)
Q J Msd 1990;74:83Q J Msd 1990;74:83
�� Funcion renal se recupera de 7Funcion renal se recupera de 7--21 d.21 d.
N Eng J Med 1986;35:84N Eng J Med 1986;35:84
�� HiperfiltraciHiperfiltracióón n Kidney Int 1989;35:84Kidney Int 1989;35:84
�� Reporte 1977Reporte 1977--79 vrs 199179 vrs 1991--92 92 biocompatibilidad, bicarbonato biocompatibilidad, bicarbonato Mayo Clin Proc 1996;71:117Mayo Clin Proc 1996;71:117
Prevención
�� Estudios en animalesEstudios en animales
Diureticos: furosemida Diureticos: furosemida (Science 1991;251:799)(Science 1991;251:799)
Dopamina: sin beneficio Dopamina: sin beneficio (Kidney Int 1989;35:1126)(Kidney Int 1989;35:1126)
�� Estudios en HumanosEstudios en Humanos
Acute Renal Failure in the 21st Century:
Recommendations for management and outcome
assessment (Am J Kidney Dis 1997;29:793-99)
�� Reconocer tempranamente la lesiReconocer tempranamente la lesióón renaln renal
�� Vigilar funciVigilar funcióón renal en ptes en riesgon renal en ptes en riesgo
�� Tratar causas reversiblesTratar causas reversibles
�� Consulta temprana al nefrConsulta temprana al nefróólogo (dialisis, logo (dialisis, nutricinutricióón)n)
�� Prevenir progresiPrevenir progresióón de la lesin de la lesióónn
�� Tx famacolTx famacolóógico: prueba de diurgico: prueba de diuréético, no usar tico, no usar dopaminadopamina
�� DiDiáálisis temprana, medir dosis de dilisis temprana, medir dosis de diáálisislisis