Instrumentacin en Periodoncia

Objetivos Conocer los objetivos de la instrumentacin periodontal Conocer las posiciones ideales de trabajo Conocer los distintos instrumentos empleados para el tratamiento periodontal Conocer las ventajas y desventajas entre la instrumentacin manual y mecnica Conocer la tcnica de afilado del instrumental manual La medida ms efectiva para el tratamiento de la enfermedad periodontal, es la remocin mecnica del biofilms, los depsitos y las endotoxinas de las superficies dentarias. Existe una vasta variedad de instrumental y elementos mecnicos destinados para el tratamiento periodontal.

Etapas del tratamiento

Fase etiolgica IHO y motivacin Destartraje supragingival Destartraje subgingival Debridamiento radicular Pulido coronario Correccin o eliminacin de FML

Fase etiolgica: Debridamiento periodontal IHO y motivacin Destartraje supragingival Destartraje subgingival Debridamiento radicular Pulido coronario Correccin o eliminacin de FML

Objetivos del debridamiento periodontal Eliminar el proceso infeccioso. Biocompatibilizar la superficie radicular. Eliminar los signos clnicos inflamacin. Detener la progresin de la enfermedad. Disminuir la profundidad de sondaje periodontal: sacos mayores a 5 mm. Recidivan ms rpido Estabilizar los niveles de insercin periodontal. Inducir cambios favorables en la microflora subgingival: no nos consta que eliminamos el biofilm, este de desorganiza. Favorecer los procedimientos de higiene oral del paciente

Debridamiento periodontal: Instrumental Instrumental mecnico Instrumental manual Instrumental rotatorio Lser

Requisitos de la posicin de trabajo Evitar la fatiga e incomodidad del clnico Permitir una visin clara del diente sobre el que se trabaja Permitir un fcil acceso de los instrumentos al sitio Aprovechar y optimizar el tiempo clnico

Posicin de clnico: Altura del asiento: espalda apoyada en el respaldo, muslos paralelos, pies planos

apoyados en el suelo. Respaldo del asiento: apoyar la posicin lumbar, ngulo entre el asiento y el

respaldo entre 85 y 100 grados, brazos y torso alineados en el eje longitudinal del cuerpo

Posicin del cuerpo: la cabeza y el cuello en la misma vertical del torso

Posicin del paciente Posicin del cuerpo: en posicin supina, respaldo casi paralelo al piso. Los talones

ligeramente mas elevados que la punta de la nariz Posicin de la cabeza: la parte mas alta de la cabeza debe coincidir con el borde del

cabezal Cabezal: ajustar de tal forma que el cuello y la cabeza del paciente queden alineados

al torso.

Posicin de la cabeza del paciente: En el cabezal: para poder ver y trabajar cmodamente en la boca del paciente, la

parte mas alta de la cabeza debe coincidir con el borde del cabezal Zonas mandibulares: paciente con la boca abierta inclinada hacia abajo Zonas maxilares: paciente con la boca abierta que levante levemente el mentn Posibles posiciones: de frente, mirando recto hacia arriba; encarada, mirando de

frente hacia el clnico; opuesta, cabeza en sentido opuesta al clnico.

Presin del instrumento: lapicera modificada

Dedo ndice y pulgar toman el instrumento Dedo medio estabiliza pero no participa en la prensa Dedo anular sirve de apoyo La mueca debe estar recta en relacin a la mano Existen otros tipos de tomas como la palmar.

Fulcro Punto de apoyo y de estabilizacin para la instrumentacin. La yema del dedo anular, el dorso de la mano o la palma de la mano se apoyan en una superficie intraoral o extraoral y proporcionan soporte a la instrumentacin. El fulcro ofrece estabilidad y control, limita la extensin del movimiento durante la instrumentacin y determina la presin que se aplica al diente.

Tipos de fulcros Fulcro clsico: mas recomendado, usa la cara oclusal y borde incisal del diente a

instrumentar o diente vecino Fulcro alternativo: son aquellos que reemplazan al clsico, intraoral extraoral Fulcro en el cuadrante contralateral: apoyo en la cara oclusal o borde incisal del cuadrante contrario Fulcro en la arcada opuesta: por ejemplo si instrumenta el grupo I, se apoya en el grupo IV. Fulcro extraoral: sirve para apoyo palmar Fulcro sustitutivo: apoyo distinta a la cara del paciente, gasa, algodn, mano contralateral, etc. Fulcro reforzado: usa la mano no dominante Fulcro suplementario: en vez de estabilizar al instrumento, estabiliza al diente.

Movimientos:Se usan movimientos combinados para que no queden depsitos. Verticales, horizontales, oblicuos y circunferenciales.

Posicin de la cureta: En el diente se apoya solo la porcin anterior En las primeras instrumentaciones uno apoya la parte media de la cureta y la punta que

apoyada en la pared blanda del saco Se puede apoyan toda la zona siempre y cuando este apoyada la punta de la cureta La instrumentacin traumtica en sacos poco profundos genera perdida de insercin

La cureta debe entrar al surco o saco de lado, la base de la cureta tocando la pared blanda y la hoja perpendicular al diente con la punta siempre en contacto

Secuencia del desbridamiento radicular:

Ubicacin del operador Eleccin de la cureta, previo conocimiento, por ejemplo, caras distales del grupo I,

utilizamos cureta 13-14, caras mesiales 11-12. las curetas que nosotros tenemos son para caras especficas.

Introduccin del instrumento Angulacion del instrumento observando el ngulo de corte Presin del instrumento sobre la superficie radicular, depende de el filo(mas

critico), la cantidad de deposito, movilidad del diente, tipo de instrumento( grosor del tallo, normal, rgida y extrarigida)

Movimiento de traccin sobrelapados.

Cuantas veces instrumentar?, cuanto tejido eliminar? Hasta que la superficie sea biocompatible para la reparacin. La eliminacin del cemento no es un objetivo teraputico.

La remocin innecesaria de tejido dentario favorece la ocurrencia de lesiones radiculares, pulpares, sensibilidad dentinaria, adems de disminuir el potencial reparativo y regenerativo de los tejidos periodontales.Ha sido demostrado que varias sesiones repetidas de instrumentacin no son mas efectivas que una sesin nica bien realizada.

Si bien, en el tratamiento de la periodontitis es necesario remover cemento radicular con la finalidad de eliminar el tejido infiltrado, las consideraciones de pronstico y de reparacin tisular indican que debe ser conservador durante el debridamiento radicular. Muchas veces se elimina un tercio del espesor de la pared radicular en la instrumentacin El cemento es fundamental en la obtencin de regeneracin tisular postratamiento periodontal. Enva seales al tejido conectivo para una adecuada unin y diferenciacin de las clulas sobre la superficie radicular. La idea es que debemos conservar la mayor cantidad de tejido, en algunos casos se elimina mayor cantidad de tejido cuando hay surcos tratamos de eliminarlos para evitar que sea un factor modificador local

Acciones que pueden mejorar las condiciones del Debridamiento radicular Iniciar y terminar el pulido radicular con un colutorio de clorhexidina. Utilizar anestesia local en el lugar a instrumentar, de preferencia tcnica troncular Utilizar instrumental afilado, uno de los indicadores de una cureta bien afilada es el sonido agudo como de raqueteo?, cuando la cureta esta sin filo, no suena o es mas grave Instrumentar la superficie sin saliva, en lo posible seca y limpia El fulcro debe estar seco tambin Instrumentar efectivamente un grupo/cuadrante cada sesin.

Acciones que pueden mejorar las condiciones del Pulido Radicular Trabajar a cuatro manos, buena coordinacin Instrumentar sobrelapadamente las superficies para evitar los ngulos muertos creados entre el borde la cureta y la superficie radicular. Controlar despus de un tiempo para evaluar resolucin. Siempre se debe chequear la higiene oral especialmente en la regin interproximal.

Evaluacin y Control del pulido radicular y su efectividad Exploracin inmediata, secar, poner gasa, ver lo que instrument. Sondaje Periodontal, si no tengo buena visin. Evaluacin visual de las caractersticas clnicas de la enca. Revelado de PB uso de jeringa triple, uno seca y luego sopla cureta, comparando un sitio que tiene deposito porque vibra y un sitio instrumentado se

desliza la cureta

Instrumental Periodontal

Sondas: nombre y medidas Williams Carolina del Norte, de 15 mm. OMS para PSR, tiene una pelotita para no sobreproyectar el instrumento. Nabers Goldman-Fox , es como una Williams pero plana y se tusa en Ciruga Florida, es computarizada con punta de titanio usada tambin para implantes

La sonda debe deslizarse a travs del surco o saco, no solamente hacer los tres sondajes, en forma vertical y angularla en los espacios interproximales.Los implantes no deberan ser sondeados con sondas metlicas sino con plsticas

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Los jacquette son un tipo de Hoces. Existen varios tipos, el 30-33 para el sector anterior, el 31-32 para el sector molar. A diferencia de las curetas especificas, la porcin final de este instrumento tiene 90 en relacin al tallo. Para instrumentar el grupo V, se mete el jacquette en interproximal y se hace cua

La punta Morse tambin es una Hoces, la utilizamos tambin en prtesis fija para sacra puentes y coronas

Las curetas universales forman un ngulo de 90 entre la hoja activa y el tallo del instrumento, al igual que los jacquette (pregunta de prueba), lo otro importante es que tienen filo en ambos lados; las curetas que nosotros tenemos son especficas y tienen filo en un lado de la cureta

La cureta 1/2 ,3/4, 5/6 estn diseadas para el sector anterior, 7/8, 9/10, se usan en caras libres de molares y premolares, 11/12, 15/16 para caras mesiales, 13/14, 17/18 para caras distales. A diferencia de las curetas universales, la hoja con filo esta a un sola lado de la cureta. 11/12 significa que un lado es para instrumentar el lado derecho y otro para el lado izquierdo. La angulacion de la hoja respecto al tallo es de 70, importante tambin cuando afilamos las curetas

Se diferencia de la Gracey por tener una hoja ms chica (50%) y es 3mm. mas largaLa cureta mini five puede generar surcos si la utilizamos en superficies extensas, es buena para instrumentar furcas

Las curetas de Quetin son muchos mas cmodas que las DeMarco. Las Quetin adems de tener la punta activa en el dorso de la cureta, tienen como diamante para alisar la superficie de la furca sin desgastar tanto

De las piedras de afilado, las mas comn es la de cermica que nos piden a nosotros para ser utilizada solamente requieren agua. La piedra de Arkansas para ser utilizada debe hacerse con aceite

Instrumental mecnico El instrumental mecnico corresponde a aquel que utiliza una fuente de poder magntica, Elctrica o neumtica para generar la remocin de depsitos desde la superficie dentaria.

Instrumental mecnico Scaler neumtico (sonico) Scaler magnetoestrictivo Scaler piezoelctrico

Scaler neumtico Elemento impulsor que funciona utilizando el aire del equipo dental para generar vibraciones snicas para remover trtaro. Su apariencia es similar a la de una turbina, a la cual se le cambian las puntas con un sistema de llave-tuerca, es poco higinico

Scaler magnetoestrictivo Son equipos que generan ondas de ultrasonido a travs de estimulacin de las bandas metlicas del inserto. Son los equipos ms utilizados en Periodoncia, el Cabitron (Dentsply)

Contraindicaciones del uso de ultrasonido: Pacientes con marcapasos Enfermedades infectocontagiosas que puedan trasmitirse por aerosoles Pacientes sistemicamente descompensados o inmunocomprometidos Enfermedades respiratorias o pulmonar Obstruccin nasal, poco control relejo deglucin, pacientes nauseosos Implantes de titanio, cermica, resina, esmalte desmineralizado, sensibilidad

dentaria Nios: las vibraciones pueden daar los tejidos de crecimiento. Los dientes recin

erupcionados y los dientes primarios tienen grandes cmaras pulpares que son mas susceptibles al calor y vibracin generada por los instrumentos ultrasnicos

Ventajas de la instrumentacin manual v/s la ultrasnica Buena adaptacin a la superficie radicular con instrumentos especficos. No genera calor y no requiere agua ni un medio de evacuacin de alta velocidad. Mejor visibilidad No produce aerosol, de modo que no contamina con bacterias y sangre. Mayor sensibilidad tctil del operador. Excelente acceso a sacos periodontales profundos con instrumentos especficos (Mini-

blade)Desventajas de la instrumentacin manual v/s la ultrasnica Requiere una apropiada angulacin de la hoja del instrumento. Requiere afilado de la hoja. Requiere ejercer una presin lateral para la remocin del clculo. Mayor cansancio para el operador. Mayor probabilidad del sndrome tnel carpiano.

Ventajas de uso de ultrasonido v/s instrumentacin manual Menor tiempo de trabajo (mayor eficiencia). Menos cansancio para el operador. No requiere un instrumento afilado. No requiere ejercer una presin lateral para remover el clculo. Mejor acceso a sitios como furcaciones (*).

Desventajas de uso de ultrasonido v/s instrumentacin manual Produce aerosol, contaminado con bacterias y sangre. Disminuye la sensibilidad tctil del operador. Genera calor sobre la superficie a tratar. Requiere un sistema de evacuacin de agua de alta velocidad. Necesita agua para su refrigeracin y efecto de cavitacin Produce molestia en algunos pacientes (sensibilidad).

Efectividad de la instrumentacin Cuando se compararon diferentes instrumentos utilizados para el raspado subgingival durante el tratamiento periodontal no quirrgico, no se demostraron grandes diferencias entre ellos. En estudio iniciales no se encontraron diferencias notables en la capacidad para eliminar placa y clculo de los diferentes instrumentos manuales (curetas, limas, azadones) instrumentos ultrasnicos e instrumentos rotatorios de diamante. Estas observaciones fueron despus confirmadas para otros instrumentos manuales, como las curetas rgidas y las de mango largo, los instrumentos snicos y sistemas ultrasnicos.

Superficie post instrumentacin La rugosidad media de la superficie (Ra) alcanz su valor ms alto tras el tratamiento con raspadores snicos (Ra = 2,71 m 1,12), mientras que el valor ms bajo se observ con el tratamiento de la superficie radicular mediante un instrumento rotatorio recubierto partculas de diamante de 15 m (Ra = 1,64 m 0,81). Todos los dems instrumentos comprobados dieron valores de Ra intermedios entre los anteriores: Ra = 1,90 m 0,84, para las curetas Gracey; Ra = 2,48 m 0,90, con el tratamiento con raspador piezoelctrico, Ra = 2,60 m 1,06, en las races tratadas con puntas de diamante con partculas de 75 m.

Una optima instrumentacin es la que combina las tcnicas, parte con instrumentacin ultrasnica supragingival, subgingival, instrumentacin manual, un lavado sin tocar las prtesis dentarias con el ultrasonido, es lo menos desgastador ya que optimiza las dos propiedades de los sistemas

Debridamiento radicular LASER El lser puede representar un tratamiento alternativo al tratamiento periodontal mecnico o ser una herramienta coadyuvante de dicho tratamiento, debido a sus caractersticas erosivas, hemostticas y bactericidas. Los empleados con ms frecuencia son los lseres de CO2, Nd:YAG y Er:YAG.

Efectividad de la instrumentacin Las puntas curvadas para sistemas ultrasnicos parecen permitir una mayor eliminacin de placa y clculo en las reas de furcacin de los molares. Las puntas ultrasnicas modificadas han sido desarrolladas para mejorar la penetracin en las bolsas subgingivales. El uso de puntas ultrasnicas recubiertas de diamante no reduce las proporciones de superficies con placa y clculo residuales, pero disminuye el tiempo necesario para conseguir un tratamiento apropiado de la superficie radicular subgingival.

Sin embargo, incluso teniendo en cuenta que estos tratamientos dejan una superficie que promueve hasta un cierto punto la formacin de placa por su Rugosidad residual, el clnico debe intentar dejar las superficies con la mnima rugosidad. Por lo tanto, todava tiene fundamento completar el tratamiento de las superficies, realizado con instrumentos ultrasnicos, utilizando curetas de Gracey. PATRICK A. ADRIAENS Y LAURENCE M. ADRIAENS

Debridamiento radicular LASER El Er:YAG es eficaz en el tratamiento de las paredes de los tejidos duros y blandos. Se han realizado muchos esfuerzos cientficos para encontrar el lser apropiado y determinar los parmetros de irradiacin adecuados para el debridamiento de los tejidos subgingivales. No obstante, es necesario realizar ms estudios antes de decidir la aplicacin clnica de este prometedor instrumento.

Las gomas generan desgaste, adems existen sistemas abrasivos que usan por ejemplo bicarbonato de sodio o sales de slice que se conectan a la terminal del silln y tira agua junto con el polvo, es muy bueno para eliminar tinciones.

Instrumental periodontales quirrgico son una serie de cuchillos que se utilizan para ciruga mucogingival, para eliminacin de papila, generar colgajo, son como bisturs. Para cirugas de tejido sea o se usan limas y cinceles, para cirugas de espacio biolgico, una de las opciones es usar turbina o micromotor para la eliminacin del tejido seo

Afilado del instrumental manual

Principio del afilado del instrumental El instrumento debe ser afilado manteniendo la forma original de la hoja.

Ventajas del instrumental afilado Aumenta la eficacia del clnico, ya que se necesitan menos movimientos para eliminar los depsitos y alisar las superficies radiculares. Reducen el tiempo que el clnico requiere para el procedimiento. Requiere menos presin, lo que conlleva a un mayor control del instrumento, menos incomodidad para el paciente y menos fatiga para el clnico y estrs de los dedos, la mano y la mueca. Aumentan la sensibilidad tctil del clnico durante la instrumentacin. Menores posibilidades de bruir el clculo.

Afilado del instrumental Siempre debe estabilizarse el instrumento y la piedra

Conclusiones La instrumentacin periodontal es y seguir siendo el tratamiento de eleccin para resolver la enfermedad periodontal Una correcta posicin de trabajo es determinante para evitar la fatiga y las lesiones. Es preferible incomodar al paciente. No existen grandes diferencias en al efectividad entre la instrumentacin manual y la instrumentacin ultrasnica La combinacin de ambos sistemas parece traer los mejores resultados clnicos La tcnica de instrumentacin manual es compleja y requiere adiestramiento continuo Es necesario tener una amplia variedad de instrumental, tanto manual como ultrasnico, para la correcta instrumentacin de las superficies radiculares, dada las enormes variaciones que existen Siempre se debe trabajar con el instrumental afilado