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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINtildeO
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS Y EPIDEMIOLOacuteGICAS DE
COLESTASIS NEONATAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
EN EL INSN 2011
AUTORES
Dra Janetliz Cucho Jurado
Dra Lidia Patricia Valdivieso Falcoacuten
Dr Alexis Ormentildeo Julca
Lima ndash Peruacute
Febrero 2013
CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS Y EPIDEMIOLOacuteGICAS DE COLESTASIS
NEONATAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL INSN EN EL ANtildeO 2011
RESUMEN
La colestasis se define como la alteracioacuten del flujo biliar normal y es un
siacutendrome cliacutenico caracterizado por ictericia acolia o hipocolia y coluria
OBJETIVO Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los
casos de colestasis neonatal hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud
del Nintildeo durante el antildeo 2011 MEacuteTODOS Se realizoacute un estudio descriptivo y
prospectivo con 48 pacientes con diagnoacutestico de colestasis Se analizaron las
variables sexo edad al diagnostico edad gestacional y peso al nacer
antecedentes peri y postnatales lugar de procedencia siacutentomas de
presentacioacuten signos al examen cliacutenico y etiologiacutea de la colestasis Se elaboroacute
una base de datos en SPSS y las variables fueron analizadas RESULTADOS
Se encontroacute predominio de recieacuten nacidos del sexo masculino (34 708 ) a
teacutermino (30 625 ) de peso normal (28 583 ) y con antecedentes peri y
posnatales (30 625 ) El promedio de edad al diagnostico fue de 11242
diacuteas con el 292 de pacientes que fue atendido dentro de los 2 primeros
meses de edad El 417 de los casos procedioacute de Lima Los siacutentomas maacutes
frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de casos Coluria en el
708 e hipocolia en el 566 la acolia se presento en el 125 de casos
Los valores de Bilirrubina total y directa asiacute como los de GGT fueron mayores
en los pacientes con atresia de viacuteas biliares Los valores de transaminasas
fueron similares en los pacientes con Colestasis Obstructiva e Infecciosa La
frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
colestasis obstructiva (333 ) Infeccioso (146) Geneacutetico metaboacutelico
(83) idiopaacutetica (413 ) CONCLUSIONES Los datos cliacutenicos y
epidemioloacutegicos obtenidos en el presente estudio son similares a los
reportados por las distintas series publicadas sobre colestasis neonatal
Palabras clave Colestasis colestasis intrahepaacutetica colestasis extrahepaacutetica
atresia biliar hepatitis neonatal
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF NEONATAL
CHOLESTASIS IN HOSPITALIZED PATIENTS INSTITUTO NACIONAL DE
SALUD DEL NINtildeO 2011
ABSTRACT
Cholestasis is defined as the alteration of normal bile flow is a clinical syndrome
characterized by jaundice dark urine and acolia or hipocolia OBJECTIVE To
describe the clinical and epidemiological characteristics of hospitalized cases of
neonatal cholestasis in the Instituto nacional de Salud del Nintildeo in 2011
METHODS We performed a prospective descriptive study with 48 patients with
cholestasis Variables were analyzed gender age at diagnosis gestational age
and birth weight perinatal and postnatal history place of origin presenting
symptoms signs and clinical examination etiology of cholestasis Developed a
database in SPSS and the variables were analyzed RESULTS There was a
predominance of male infants (34 708) term (30 625) normal weight (28
583) and peri-and postnatal history (30 62 5) The average age at
diagnosis was 11242 days with 292 of patients were treated within the first 2
months of age The 417 of the cases came from Lima The most common
symptoms were jaundice found in 100 of cases Choluria in 708 and
566 in hipocolia the acolia is present in 125 of cases The values of total
and direct bilirubin and the GGT were higher in patients with biliary atresia
Transaminase values were similar in patients with obstructive cholestasis and
infectious The frequency of the different causes of cholestasis found were
obstructive cholestasis (333) infection (146) genetic metabolic (83)
idiopathic (413) CONCLUSIONS The clinical and epidemiological data
obtained in this study are similar to those reported by different series on
neonatal cholestasis
Keywords Cholestasis intrahepatic cholestasis extrahepatic cholestasis
biliary atresia neonatal hepatitis
INTRODUCCION
La colestasis del recieacuten nacido (RN) es un siacutendrome cliacutenico caracterizado por
ictericia acolia o hipocolia y coluria que evoluciona con alteracioacuten de la
funcioacuten hepaacutetica y elevacioacuten de la bilirrubina directa o conjugada (gt 2 mgdL) y
de los aacutecidos biliares seacutericos(1-3) Se habla de colestasis neonatal cuando eacutesta
se presenta en los primeros 3 meses de la vida (4)
En el neonato existe una predisposicioacuten para desarrollar colestasis
condicionada por inmadurez de los mecanismos involucrados en la formacioacuten
de bilis Esta situacioacuten se acentuacutea notablemente en los casos de prematuridad
El hiacutegado neonatal inmaduro presenta las siguientes caracteriacutesticas (5)
Produce un amplio espectro de aacutecidos biliares atiacutepicos a traveacutes de viacuteas
alternativas de siacutentesis Por este motivo las concentraciones de aacutecidos
biliares seacutericos tanto en ayunas como postprandiales son
significativamente mayores que las detectadas en nintildeos mayores y
semejantes a las obtenidas en adultos con colestasis Estas
concentraciones elevadas persisten durante los primeros 4-6 meses de
vida lo cual contribuye a la disminucioacuten del flujo biliar y a una circulacioacuten
entero hepaacutetica incompetente
Presenta una mayor susceptibilidad a las agresiones infecciosas o
metaboacutelicas las cuales alteran los mecanismos de biotransformacioacuten
intracelular transporte y recirculacioacuten entero hepaacutetica de aacutecidos biliares
Frente a estas circunstancias observamos un estado de ldquocolestasis fisioloacutegicardquo
con reduccioacuten de la cantidad total la concentracioacuten duodenal y la reabsorcioacuten
intestinal de aacutecidos biliares (6 7)
En la fisiopatologiacutea de la colestasis como consecuencia de la reduccioacuten del
flujo biliar se produce (4)
1 Menor concentracioacuten de sales biliares en el intestino proximal con la
consiguiente malabsorcioacuten de grasa calcio y vitaminas liposolubles
Retencioacuten de sustancias normalmente eliminadas por la bilis como
bilirrubina aacutecidos biliares (hipercolemia) y colesterol
2 Dantildeo hepaacutetico progresivo con cirrosis biliar hipertensioacuten portal y fallo
hepaacutetico
Desde el punto de vista cliacutenico es maacutes uacutetil emplear la concentracioacuten de
bilirrubina seacuterica para definir la colestasis ya que no existe ninguna condicioacuten
fisioloacutegica que evolucione con hiperbilirrubinemia conjugada y siacute una
hipercolemia fisioloacutegica en los primeros 6 meses de la vida (8 9)
Los indicadores de colestasis laboratoriales son bilirrubina directa gt 17 umolL
(1 mg dl) o el valor de la bilirrubina directa gt 20 del valor total si la bilirrubina
es gt 85 umolL (5 mgdL) (10)
La ictericia colestaacutesica neonatal es la exteriorizacioacuten cliacutenica de entidades
infecciosas genetico-metabolicas atresia de viacuteas biliares (AVB) causas
desconocidas o idiopaacuteticas Antes del antildeo 1970 las causas de CN en un
hospital de alta complejidad presentaban la siguiente distribucioacuten etioloacutegica
correspondiacutean el 7 a causas hereditarias (incluidas galactosemia tirosinemia
y fibrosis quiacutestica) el 3 a infecciones el 25 eran AVB y la mayoriacutea de los
pacientes (65) perteneciacutea al grupo de las idiopaacuteticas Esta ultima designacioacuten
significaba la ausencia de diagnostico etioloacutegico A fines de la deacutecada de 1980
y en concordancia con el concepto de colestasis fisioloacutegica numerosas CN
idiopaacuteticas fueron asociadas a factores que modifican la perfusioacuten o
directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
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ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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CARACTERIacuteSTICAS CLIacuteNICAS Y EPIDEMIOLOacuteGICAS DE COLESTASIS
NEONATAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL INSN EN EL ANtildeO 2011
RESUMEN
La colestasis se define como la alteracioacuten del flujo biliar normal y es un
siacutendrome cliacutenico caracterizado por ictericia acolia o hipocolia y coluria
OBJETIVO Describir las caracteriacutesticas cliacutenicas y epidemioloacutegicas de los
casos de colestasis neonatal hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud
del Nintildeo durante el antildeo 2011 MEacuteTODOS Se realizoacute un estudio descriptivo y
prospectivo con 48 pacientes con diagnoacutestico de colestasis Se analizaron las
variables sexo edad al diagnostico edad gestacional y peso al nacer
antecedentes peri y postnatales lugar de procedencia siacutentomas de
presentacioacuten signos al examen cliacutenico y etiologiacutea de la colestasis Se elaboroacute
una base de datos en SPSS y las variables fueron analizadas RESULTADOS
Se encontroacute predominio de recieacuten nacidos del sexo masculino (34 708 ) a
teacutermino (30 625 ) de peso normal (28 583 ) y con antecedentes peri y
posnatales (30 625 ) El promedio de edad al diagnostico fue de 11242
diacuteas con el 292 de pacientes que fue atendido dentro de los 2 primeros
meses de edad El 417 de los casos procedioacute de Lima Los siacutentomas maacutes
frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de casos Coluria en el
708 e hipocolia en el 566 la acolia se presento en el 125 de casos
Los valores de Bilirrubina total y directa asiacute como los de GGT fueron mayores
en los pacientes con atresia de viacuteas biliares Los valores de transaminasas
fueron similares en los pacientes con Colestasis Obstructiva e Infecciosa La
frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
colestasis obstructiva (333 ) Infeccioso (146) Geneacutetico metaboacutelico
(83) idiopaacutetica (413 ) CONCLUSIONES Los datos cliacutenicos y
epidemioloacutegicos obtenidos en el presente estudio son similares a los
reportados por las distintas series publicadas sobre colestasis neonatal
Palabras clave Colestasis colestasis intrahepaacutetica colestasis extrahepaacutetica
atresia biliar hepatitis neonatal
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF NEONATAL
CHOLESTASIS IN HOSPITALIZED PATIENTS INSTITUTO NACIONAL DE
SALUD DEL NINtildeO 2011
ABSTRACT
Cholestasis is defined as the alteration of normal bile flow is a clinical syndrome
characterized by jaundice dark urine and acolia or hipocolia OBJECTIVE To
describe the clinical and epidemiological characteristics of hospitalized cases of
neonatal cholestasis in the Instituto nacional de Salud del Nintildeo in 2011
METHODS We performed a prospective descriptive study with 48 patients with
cholestasis Variables were analyzed gender age at diagnosis gestational age
and birth weight perinatal and postnatal history place of origin presenting
symptoms signs and clinical examination etiology of cholestasis Developed a
database in SPSS and the variables were analyzed RESULTS There was a
predominance of male infants (34 708) term (30 625) normal weight (28
583) and peri-and postnatal history (30 62 5) The average age at
diagnosis was 11242 days with 292 of patients were treated within the first 2
months of age The 417 of the cases came from Lima The most common
symptoms were jaundice found in 100 of cases Choluria in 708 and
566 in hipocolia the acolia is present in 125 of cases The values of total
and direct bilirubin and the GGT were higher in patients with biliary atresia
Transaminase values were similar in patients with obstructive cholestasis and
infectious The frequency of the different causes of cholestasis found were
obstructive cholestasis (333) infection (146) genetic metabolic (83)
idiopathic (413) CONCLUSIONS The clinical and epidemiological data
obtained in this study are similar to those reported by different series on
neonatal cholestasis
Keywords Cholestasis intrahepatic cholestasis extrahepatic cholestasis
biliary atresia neonatal hepatitis
INTRODUCCION
La colestasis del recieacuten nacido (RN) es un siacutendrome cliacutenico caracterizado por
ictericia acolia o hipocolia y coluria que evoluciona con alteracioacuten de la
funcioacuten hepaacutetica y elevacioacuten de la bilirrubina directa o conjugada (gt 2 mgdL) y
de los aacutecidos biliares seacutericos(1-3) Se habla de colestasis neonatal cuando eacutesta
se presenta en los primeros 3 meses de la vida (4)
En el neonato existe una predisposicioacuten para desarrollar colestasis
condicionada por inmadurez de los mecanismos involucrados en la formacioacuten
de bilis Esta situacioacuten se acentuacutea notablemente en los casos de prematuridad
El hiacutegado neonatal inmaduro presenta las siguientes caracteriacutesticas (5)
Produce un amplio espectro de aacutecidos biliares atiacutepicos a traveacutes de viacuteas
alternativas de siacutentesis Por este motivo las concentraciones de aacutecidos
biliares seacutericos tanto en ayunas como postprandiales son
significativamente mayores que las detectadas en nintildeos mayores y
semejantes a las obtenidas en adultos con colestasis Estas
concentraciones elevadas persisten durante los primeros 4-6 meses de
vida lo cual contribuye a la disminucioacuten del flujo biliar y a una circulacioacuten
entero hepaacutetica incompetente
Presenta una mayor susceptibilidad a las agresiones infecciosas o
metaboacutelicas las cuales alteran los mecanismos de biotransformacioacuten
intracelular transporte y recirculacioacuten entero hepaacutetica de aacutecidos biliares
Frente a estas circunstancias observamos un estado de ldquocolestasis fisioloacutegicardquo
con reduccioacuten de la cantidad total la concentracioacuten duodenal y la reabsorcioacuten
intestinal de aacutecidos biliares (6 7)
En la fisiopatologiacutea de la colestasis como consecuencia de la reduccioacuten del
flujo biliar se produce (4)
1 Menor concentracioacuten de sales biliares en el intestino proximal con la
consiguiente malabsorcioacuten de grasa calcio y vitaminas liposolubles
Retencioacuten de sustancias normalmente eliminadas por la bilis como
bilirrubina aacutecidos biliares (hipercolemia) y colesterol
2 Dantildeo hepaacutetico progresivo con cirrosis biliar hipertensioacuten portal y fallo
hepaacutetico
Desde el punto de vista cliacutenico es maacutes uacutetil emplear la concentracioacuten de
bilirrubina seacuterica para definir la colestasis ya que no existe ninguna condicioacuten
fisioloacutegica que evolucione con hiperbilirrubinemia conjugada y siacute una
hipercolemia fisioloacutegica en los primeros 6 meses de la vida (8 9)
Los indicadores de colestasis laboratoriales son bilirrubina directa gt 17 umolL
(1 mg dl) o el valor de la bilirrubina directa gt 20 del valor total si la bilirrubina
es gt 85 umolL (5 mgdL) (10)
La ictericia colestaacutesica neonatal es la exteriorizacioacuten cliacutenica de entidades
infecciosas genetico-metabolicas atresia de viacuteas biliares (AVB) causas
desconocidas o idiopaacuteticas Antes del antildeo 1970 las causas de CN en un
hospital de alta complejidad presentaban la siguiente distribucioacuten etioloacutegica
correspondiacutean el 7 a causas hereditarias (incluidas galactosemia tirosinemia
y fibrosis quiacutestica) el 3 a infecciones el 25 eran AVB y la mayoriacutea de los
pacientes (65) perteneciacutea al grupo de las idiopaacuteticas Esta ultima designacioacuten
significaba la ausencia de diagnostico etioloacutegico A fines de la deacutecada de 1980
y en concordancia con el concepto de colestasis fisioloacutegica numerosas CN
idiopaacuteticas fueron asociadas a factores que modifican la perfusioacuten o
directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF NEONATAL
CHOLESTASIS IN HOSPITALIZED PATIENTS INSTITUTO NACIONAL DE
SALUD DEL NINtildeO 2011
ABSTRACT
Cholestasis is defined as the alteration of normal bile flow is a clinical syndrome
characterized by jaundice dark urine and acolia or hipocolia OBJECTIVE To
describe the clinical and epidemiological characteristics of hospitalized cases of
neonatal cholestasis in the Instituto nacional de Salud del Nintildeo in 2011
METHODS We performed a prospective descriptive study with 48 patients with
cholestasis Variables were analyzed gender age at diagnosis gestational age
and birth weight perinatal and postnatal history place of origin presenting
symptoms signs and clinical examination etiology of cholestasis Developed a
database in SPSS and the variables were analyzed RESULTS There was a
predominance of male infants (34 708) term (30 625) normal weight (28
583) and peri-and postnatal history (30 62 5) The average age at
diagnosis was 11242 days with 292 of patients were treated within the first 2
months of age The 417 of the cases came from Lima The most common
symptoms were jaundice found in 100 of cases Choluria in 708 and
566 in hipocolia the acolia is present in 125 of cases The values of total
and direct bilirubin and the GGT were higher in patients with biliary atresia
Transaminase values were similar in patients with obstructive cholestasis and
infectious The frequency of the different causes of cholestasis found were
obstructive cholestasis (333) infection (146) genetic metabolic (83)
idiopathic (413) CONCLUSIONS The clinical and epidemiological data
obtained in this study are similar to those reported by different series on
neonatal cholestasis
Keywords Cholestasis intrahepatic cholestasis extrahepatic cholestasis
biliary atresia neonatal hepatitis
INTRODUCCION
La colestasis del recieacuten nacido (RN) es un siacutendrome cliacutenico caracterizado por
ictericia acolia o hipocolia y coluria que evoluciona con alteracioacuten de la
funcioacuten hepaacutetica y elevacioacuten de la bilirrubina directa o conjugada (gt 2 mgdL) y
de los aacutecidos biliares seacutericos(1-3) Se habla de colestasis neonatal cuando eacutesta
se presenta en los primeros 3 meses de la vida (4)
En el neonato existe una predisposicioacuten para desarrollar colestasis
condicionada por inmadurez de los mecanismos involucrados en la formacioacuten
de bilis Esta situacioacuten se acentuacutea notablemente en los casos de prematuridad
El hiacutegado neonatal inmaduro presenta las siguientes caracteriacutesticas (5)
Produce un amplio espectro de aacutecidos biliares atiacutepicos a traveacutes de viacuteas
alternativas de siacutentesis Por este motivo las concentraciones de aacutecidos
biliares seacutericos tanto en ayunas como postprandiales son
significativamente mayores que las detectadas en nintildeos mayores y
semejantes a las obtenidas en adultos con colestasis Estas
concentraciones elevadas persisten durante los primeros 4-6 meses de
vida lo cual contribuye a la disminucioacuten del flujo biliar y a una circulacioacuten
entero hepaacutetica incompetente
Presenta una mayor susceptibilidad a las agresiones infecciosas o
metaboacutelicas las cuales alteran los mecanismos de biotransformacioacuten
intracelular transporte y recirculacioacuten entero hepaacutetica de aacutecidos biliares
Frente a estas circunstancias observamos un estado de ldquocolestasis fisioloacutegicardquo
con reduccioacuten de la cantidad total la concentracioacuten duodenal y la reabsorcioacuten
intestinal de aacutecidos biliares (6 7)
En la fisiopatologiacutea de la colestasis como consecuencia de la reduccioacuten del
flujo biliar se produce (4)
1 Menor concentracioacuten de sales biliares en el intestino proximal con la
consiguiente malabsorcioacuten de grasa calcio y vitaminas liposolubles
Retencioacuten de sustancias normalmente eliminadas por la bilis como
bilirrubina aacutecidos biliares (hipercolemia) y colesterol
2 Dantildeo hepaacutetico progresivo con cirrosis biliar hipertensioacuten portal y fallo
hepaacutetico
Desde el punto de vista cliacutenico es maacutes uacutetil emplear la concentracioacuten de
bilirrubina seacuterica para definir la colestasis ya que no existe ninguna condicioacuten
fisioloacutegica que evolucione con hiperbilirrubinemia conjugada y siacute una
hipercolemia fisioloacutegica en los primeros 6 meses de la vida (8 9)
Los indicadores de colestasis laboratoriales son bilirrubina directa gt 17 umolL
(1 mg dl) o el valor de la bilirrubina directa gt 20 del valor total si la bilirrubina
es gt 85 umolL (5 mgdL) (10)
La ictericia colestaacutesica neonatal es la exteriorizacioacuten cliacutenica de entidades
infecciosas genetico-metabolicas atresia de viacuteas biliares (AVB) causas
desconocidas o idiopaacuteticas Antes del antildeo 1970 las causas de CN en un
hospital de alta complejidad presentaban la siguiente distribucioacuten etioloacutegica
correspondiacutean el 7 a causas hereditarias (incluidas galactosemia tirosinemia
y fibrosis quiacutestica) el 3 a infecciones el 25 eran AVB y la mayoriacutea de los
pacientes (65) perteneciacutea al grupo de las idiopaacuteticas Esta ultima designacioacuten
significaba la ausencia de diagnostico etioloacutegico A fines de la deacutecada de 1980
y en concordancia con el concepto de colestasis fisioloacutegica numerosas CN
idiopaacuteticas fueron asociadas a factores que modifican la perfusioacuten o
directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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INTRODUCCION
La colestasis del recieacuten nacido (RN) es un siacutendrome cliacutenico caracterizado por
ictericia acolia o hipocolia y coluria que evoluciona con alteracioacuten de la
funcioacuten hepaacutetica y elevacioacuten de la bilirrubina directa o conjugada (gt 2 mgdL) y
de los aacutecidos biliares seacutericos(1-3) Se habla de colestasis neonatal cuando eacutesta
se presenta en los primeros 3 meses de la vida (4)
En el neonato existe una predisposicioacuten para desarrollar colestasis
condicionada por inmadurez de los mecanismos involucrados en la formacioacuten
de bilis Esta situacioacuten se acentuacutea notablemente en los casos de prematuridad
El hiacutegado neonatal inmaduro presenta las siguientes caracteriacutesticas (5)
Produce un amplio espectro de aacutecidos biliares atiacutepicos a traveacutes de viacuteas
alternativas de siacutentesis Por este motivo las concentraciones de aacutecidos
biliares seacutericos tanto en ayunas como postprandiales son
significativamente mayores que las detectadas en nintildeos mayores y
semejantes a las obtenidas en adultos con colestasis Estas
concentraciones elevadas persisten durante los primeros 4-6 meses de
vida lo cual contribuye a la disminucioacuten del flujo biliar y a una circulacioacuten
entero hepaacutetica incompetente
Presenta una mayor susceptibilidad a las agresiones infecciosas o
metaboacutelicas las cuales alteran los mecanismos de biotransformacioacuten
intracelular transporte y recirculacioacuten entero hepaacutetica de aacutecidos biliares
Frente a estas circunstancias observamos un estado de ldquocolestasis fisioloacutegicardquo
con reduccioacuten de la cantidad total la concentracioacuten duodenal y la reabsorcioacuten
intestinal de aacutecidos biliares (6 7)
En la fisiopatologiacutea de la colestasis como consecuencia de la reduccioacuten del
flujo biliar se produce (4)
1 Menor concentracioacuten de sales biliares en el intestino proximal con la
consiguiente malabsorcioacuten de grasa calcio y vitaminas liposolubles
Retencioacuten de sustancias normalmente eliminadas por la bilis como
bilirrubina aacutecidos biliares (hipercolemia) y colesterol
2 Dantildeo hepaacutetico progresivo con cirrosis biliar hipertensioacuten portal y fallo
hepaacutetico
Desde el punto de vista cliacutenico es maacutes uacutetil emplear la concentracioacuten de
bilirrubina seacuterica para definir la colestasis ya que no existe ninguna condicioacuten
fisioloacutegica que evolucione con hiperbilirrubinemia conjugada y siacute una
hipercolemia fisioloacutegica en los primeros 6 meses de la vida (8 9)
Los indicadores de colestasis laboratoriales son bilirrubina directa gt 17 umolL
(1 mg dl) o el valor de la bilirrubina directa gt 20 del valor total si la bilirrubina
es gt 85 umolL (5 mgdL) (10)
La ictericia colestaacutesica neonatal es la exteriorizacioacuten cliacutenica de entidades
infecciosas genetico-metabolicas atresia de viacuteas biliares (AVB) causas
desconocidas o idiopaacuteticas Antes del antildeo 1970 las causas de CN en un
hospital de alta complejidad presentaban la siguiente distribucioacuten etioloacutegica
correspondiacutean el 7 a causas hereditarias (incluidas galactosemia tirosinemia
y fibrosis quiacutestica) el 3 a infecciones el 25 eran AVB y la mayoriacutea de los
pacientes (65) perteneciacutea al grupo de las idiopaacuteticas Esta ultima designacioacuten
significaba la ausencia de diagnostico etioloacutegico A fines de la deacutecada de 1980
y en concordancia con el concepto de colestasis fisioloacutegica numerosas CN
idiopaacuteticas fueron asociadas a factores que modifican la perfusioacuten o
directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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En la fisiopatologiacutea de la colestasis como consecuencia de la reduccioacuten del
flujo biliar se produce (4)
1 Menor concentracioacuten de sales biliares en el intestino proximal con la
consiguiente malabsorcioacuten de grasa calcio y vitaminas liposolubles
Retencioacuten de sustancias normalmente eliminadas por la bilis como
bilirrubina aacutecidos biliares (hipercolemia) y colesterol
2 Dantildeo hepaacutetico progresivo con cirrosis biliar hipertensioacuten portal y fallo
hepaacutetico
Desde el punto de vista cliacutenico es maacutes uacutetil emplear la concentracioacuten de
bilirrubina seacuterica para definir la colestasis ya que no existe ninguna condicioacuten
fisioloacutegica que evolucione con hiperbilirrubinemia conjugada y siacute una
hipercolemia fisioloacutegica en los primeros 6 meses de la vida (8 9)
Los indicadores de colestasis laboratoriales son bilirrubina directa gt 17 umolL
(1 mg dl) o el valor de la bilirrubina directa gt 20 del valor total si la bilirrubina
es gt 85 umolL (5 mgdL) (10)
La ictericia colestaacutesica neonatal es la exteriorizacioacuten cliacutenica de entidades
infecciosas genetico-metabolicas atresia de viacuteas biliares (AVB) causas
desconocidas o idiopaacuteticas Antes del antildeo 1970 las causas de CN en un
hospital de alta complejidad presentaban la siguiente distribucioacuten etioloacutegica
correspondiacutean el 7 a causas hereditarias (incluidas galactosemia tirosinemia
y fibrosis quiacutestica) el 3 a infecciones el 25 eran AVB y la mayoriacutea de los
pacientes (65) perteneciacutea al grupo de las idiopaacuteticas Esta ultima designacioacuten
significaba la ausencia de diagnostico etioloacutegico A fines de la deacutecada de 1980
y en concordancia con el concepto de colestasis fisioloacutegica numerosas CN
idiopaacuteticas fueron asociadas a factores que modifican la perfusioacuten o
directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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directamente la oxigenacioacuten (hipoxia isquemia) o que son toacutexicos para el
hiacutegado (alimentacioacuten parenteral) La uacuteltima deacutecada ademaacutes ha revolucionado
nuestro abordaje de los pacientes con CN en relacioacuten a los nuevos
diagnoacutesticos de causas geneacuteticas facilitados por los avances en bioquiacutemica y
biologiacutea molecular Estos hechos han permitido definir la etiologiacutea en la
mayoriacutea de los integrantes del grupo de causas idiopaacuteticas de CN con una
reduccioacuten notable en el antildeo 2008 (15) a expensas del incremento franco de
causas geneacuteticas (11-13)
De las muchas condiciones que pueden presentarse con colestasis neonatal la
atresia biliar y la hepatitis idiopaacutetica neonatal son las maacutes comunes en un
estudio realizado en el Hospital Kings College de Londres Inglaterra estas
condiciones representaron el 35 y 30 de los casos respectivamente (14)
Otras causas comunes fueron entre otras deacuteficit de α1-antitripsina (17)
siacutendrome de Alagille (6) y los quistes de coleacutedoco (3) (14) Las nuevas
teacutecnicas de diagnoacutestico han disminuido el nuacutemero de nintildeos diagnosticados con
hepatitis idiopaacutetica en favor de las condiciones previamente subestimadas
como colestasis intrahepaacutetica familiar progresiva enfermedades de deposito
desordenes mitocondriales y los defectos en la siacutentesis de aacutecidos biliares (15)
Un reciente estudio retrospectivo de cohortes del Grupo de estudio canadiense
de Hepatologiacutea Pediaacutetrica (CPHRG) estima que la incidencia de la atresia biliar
en Canadaacute es de 1 en 19 065 (525 por 100 000 nacidos vivos) (16)
Aproximadamente el 60 a 70 de los pacientes con atresia biliar desarrollaraacute
cirrosis y requeriraacute transplante de hiacutegado en la infancia (1617) la mitad de ellos
dentro de los 2 primeros antildeos de vida (18) La atresia biliar es la indicacioacuten maacutes
comuacuten de trasplante hepaacutetico en nintildeos (1920) El CPHRG reporto que el 14 de
los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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los nintildeos canadienses con ictericia causada por atresia de viacuteas biliares son
referidos a los centros de tercer nivel despueacutes de la edad de 3 meses Sin
embargo varios estudios de cohorte han informado de que los nintildeos con
atresia biliar tratados quiruacutergicamente antes de los 3 meses de edad habiacutean
mejorado la supervivencia global a los 15 antildeos de edad (162122) En dos
estudios que evaluaron los motivos de la referencia tardiacutea de los pacientes con
ictericia colestaacutesica (2324) estas incluiacutean un seguimiento inadecuado de la
ictericia neonatal o el diagnostico erroacuteneo de ictericia fisioloacutegica en el nivel
primario de atencioacuten de salud siendo ambas causas prevenibles de demora de
atencioacuten especializada
La AVB es la principal causa que se debe descartar por la necesidad de una
actuacioacuten terapeacuteutica precoz (25) La colangiografiacutea daraacute el diagnoacutestico
definitivo Su reparacioacuten quiruacutergica mediante una porto enterostomiacutea hepaacutetica
(meacutetodo de Kasai) antes de los 45 diacuteas de vida favoreceraacute el pronoacutestico
aunque evolutivamente hasta el 75 de los nintildeos requeriraacuten un trasplante
hepaacutetico para sobrevivir a largo plazo (26)
La hepatitis neonatal idiopaacutetica es una importante causa de colestasis neonatal
de etiologiacutea desconocida posiblemente multifactorial que resuelve
espontaacuteneamente en pocos meses (27 28)
La deficiencia de alfa 1 antitripsina (A1AT) es una enfermedad geneacutetica donde
una mutacioacuten en el cromosoma 14 condiciona la produccioacuten de una A1AT
anormal con acumulacioacuten intrahepatocitaria Su diagnoacutestico requiere la
medicioacuten de la actividad de A1AT plasmaacutetica y se confirma mediante
electroforesis con la deteccioacuten del fenotipo patoloacutegico PiZZ (A1AT Z) (2930)
Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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Evoluciona hacia la cirrosis en la primera o segunda deacutecada de la vida Su
uacutenico tratamiento es el trasplante hepaacutetico
El siacutendrome de Alagille es una causa bien conocida de colestasis neonatal
originada por escasez de los conductos biliares intrahepaacuteticos asociada a
alteraciones fenotiacutepicas cardiacuteacas vertebrales y oculares (3132)
En el siacutendrome de bilis espesa se han reportado como factores maacutes
importantes algunos faacutermacos (furosemida y ceftriaxona) la hemoacutelisis y el
ayuno prolongado (33)
Las infecciones bacterianas pueden causar colestasis por accioacuten directa de
toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canaliacuteculo biliar o afectacioacuten
directa sobre el hiacutegado o viacutea biliar (33 34)
En cuanto a la evaluacioacuten de los pacientes se recomienda que todo recieacuten
nacido con ictericia detectable a las 2 semanas de vida sea valorado con
determinacioacuten de bilirrubina directa y total en suero Si se trata de un nintildeo
alimentado con leche materna que presenta ictericia leve con historia cliacutenica y
exploracioacuten fiacutesica normales se puede diferir el estudio hasta las 3 semanas de
vida (10)
El estudio bioquiacutemico de la colestasis debe ser secuencial En todos los casos
se evaluara la funcioacuten hepaacutetica solicitando bilirrubina aminotransferasas
fosfatasa alcalina y colesterol que estaacuten elevados de una manera variable e
inespeciacutefica En general la causa no resulta evidente ya que el cuadro cliacutenico
y bioquiacutemico es muy similar en los primeros diacuteas de vida y exige una estrategia
de niveles diagnoacutesticos En un primer nivel se valoraraacute la funcioacuten hepaacutetica se
descartaraacute insuficiencia hepaacutetica aguda grave y se efectuaraacute la buacutesqueda de
los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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los trastornos maacutes frecuentes El segundo nivel estaraacute orientado al diagnoacutestico
de los procesos menos frecuentes De todos los paraacutemetros bioquiacutemicos que
se utilizan en la evaluacioacuten del lactante colestaacutetico soacutelo la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) seacuterica ha confirmado su valor en el
diagnoacutestico diferencial (35) Valores seacutericos por encima de 400-500 UL se
asocian a AVB siacutendrome de Alagille DA1AT enfermedad de Niemann-Pick de
tipo C u otras entidades que causan lesioacuten del aacuterbol biliar (quiste de coleacutedoco
colangitis esclerosante)(3637) En otras formas de colestasis la elevacioacuten de la
GGT es menor
Existe un grupo de pacientes con colestasis y valores normales de GGT que
actualmente se incluyen en el grupo denominado CIFP (38) y errores del
metabolismo de los aacutecidos biliares (3940) La diferencia entre ambos radica en
el prurito presente siempre en la CIFP y ausente en los trastornos de la
siacutentesis de los aacutecidos biliares
El objetivo del presente estudio fue determinar las caracteriacutesticas cliacutenicas y
epidemioloacutegicas de los pacientes hospitalizados con colestasis neonatal en el
Instituto Nacional de Salud del Nintildeo (INSN) en el periodo entre Enero a
Diciembre del 2011
MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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MEacuteTODOS
Se realizoacute un estudio Observacional descriptivo transversal y prospectivo del
tipo serie de casos que incluyoacute a 48 lactantes hospitalizados en el INSN
durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011
La colestasis se consideroacute cliacutenicamente por la presencia de ictericia coluria y
decoloracioacuten parcial o total de las deposiciones y analiacuteticamente por la
elevacioacuten de la bilirrubina directa por encima de 2 mgdL (34 μmolL)
Instrumento
Se elaboroacute una ficha de recoleccioacuten de datos donde se incorporaran las
variables de estudio (Anexo 1)
Procedimiento
Para incluir a los pacientes en el estudio se lleno una ficha de recoleccioacuten de
datos tomando las variables sexo edad edad gestacional y peso al momento
del nacimiento antecedentes peri y postnatales previos a la sospecha de
colestasis lugar de procedencia siacutentomas de presentacioacuten signos al examen
cliacutenico diagnostico etioloacutegico de la colestasis estableciendo los grupos de
Colestasis Obstructiva Infecciosa Geneacutetico Metaboacutelica e Idiopaacutetica
Procedimientos Estadiacutesticos Se elaboroacute una base de datos con las
variables definidas en el programa SPSS 150 donde se registraron los datos
de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
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1042 1250
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Edad
Sintomas mas frecuentes
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Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
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120
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Ed
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a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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de la ficha de recoleccioacuten y se realizoacute un anaacutelisis descriptivo en medidas de
resumen y variabilidad como frecuencia de presentacioacuten promedios y
desviaciones estaacutendar Los datos se han presentado en tablas de doble
entrada y graacuteficos de barras y aacutereas
Aspectos eacuteticos Todos los procedimientos del presente estudio tratan de
preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a
investigacioacuten de acuerdo a los lineamientos de las buenas praacutecticas cliacutenicas y
de eacutetica en investigacioacuten biomeacutedica Se garantiza la confidencialidad de los
datos obtenidos El presente trabajo de investigacioacuten respetoacute el principio de
confidencialidad y los datos obtenidos solamente fueron usados para motivos
de la investigacioacuten
RESULTADOS
En el presente trabajo fueron evaluados 48 pacientes de los cuales 34 (708
) fueron de sexo masculino y 14 (292 ) del sexo femenino (Tabla 1) Si
consideramos los diferentes grupos etioloacutegicos en cada uno de ellos tambieacuten
se ve predominio del sexo masculino (Tabla 2)
Seguacuten el peso en el momento del nacimiento 12 pacientes (25 ) fueron de
bajo peso 28 (583 ) teniacutean peso normal y 3 pacientes (63 ) sobrepeso
En el grupo de Colestasis Obstructiva el 688 de pacientes tuvieron peso
adecuado al nacer y de estos si solo se considera Atresia de viacuteas biliares el
916 de los pacientes tuvo un peso adecuado al nacimiento En el caso de
etiologiacutea infecciosa el 571 de casos tuvieron peso adecuado al nacer y en el
caso de etiologiacutea geneacutetico-metaboacutelica e Idiopaacutetico el 75 y el 60
respectivamente tuvo peso al nacer adecuado
En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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En 30 pacientes (625 ) se encontroacute alguacuten antecedente peri o postnatal Los
maacutes frecuentes fueron Sepsis (354 ) Fototerapia (313 ) Siacutendrome de
Down (104 ) y uso de Nutricioacuten Parenteral Total (83 )
El promedio de edad al diagnostico fue de 11242 diacuteas (Tabla 1) con una rango
entre 11 y 480 diacuteas de vida y una Desviacioacuten estaacutendar (DS) de 963 El 354
de los pacientes fue atendido dentro de los 2 meses de edad Sin embargo el
646 de los pacientes fue atendido con maacutes de 3 meses de edad (Fig 2) En
el caso de los pacientes con Colestasis Obstructiva el promedio de edad al
diagnostico fue de 1293 diacuteas y solamente en 2 casos de pacientes con Atresia
de Viacuteas Biliares (143) el diagnostico se realizo dentro de los dos meses de
edad El promedio de edad al diagnostico en los casos de Colestasis Infecciosa
fue de 707 diacuteas Geneacutetico metaboacutelica 965 diacuteas e Idiopaacutetico 8913 diacuteas
(Tabla 2)
En el 417 de casos el lugar de procedencia fue Lima siguiendo La Libertad
en el 104 y Cajamarca Piura Ancash y Juniacuten con un 63 cada uno
Los siacutentomas maacutes frecuentes encontrados fueron Ictericia en el 100 de
casos Coluria en el 708 e hipocolia en el 566 La Acolia falla de medro
y distensioacuten abdominal se presentoacute cada una en e el 125 de casos (Fig 3)
Si se tiene en cuenta el grupo etioloacutegico en el caso de Ictericia obstructiva la
coluria se presentoacute en el 875 de casos seguida de Colestasis Geneacutetico
metaboacutelica e idiopaacutetica con 75 y 60 de casos respectivamente La acolia se
presento mas frecuentemente en el grupo de Colestasis Geneacutetico metaboacutelica
(100) seguido por Idiopaacutetica e Infecciosa en el 20 y 143 d3e casos
respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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respectivamente En el caso de Colestasis Obstructiva la acolia de presento
solo e el 63 de casos (Tabla 2)
Los signos maacutes comuacutenmente encontrados fueron Ictericia (100 de casos)
hepatomegalia (75 ) y esplenomegalia (333 ) (Fig 4) La hepatomegalia y
esplenomegalia fue mas frecuentemente encontrada en el grupo de Colestasis
Obstructiva (875 y 563 de casos respectivamente) (Tabla 2)
Los valores de Bilirrubina directa fueron mayores en los casos de Colestasis
obstructiva seguido por Colestasis Geneacutetico metaboacutelico infecciosa e
idiopaacutetica Los valores de TGP en promedio fueron mayores en los pacientes
con Colestasis Geneacutetico metaboacutelica seguida por Colestasis infecciosa
Obstructiva e Idiopaacutetica En el caso de Fosfatasa alcalina los valores los
valores mas elevados se observaron en el grupo de Colestasis Infecciosa
seguido de Colestasis idiopaacutetica Geneacutetico metaboacutelica y Obstructiva sin
embargo en el caso de Gamma Glutamil transpeptidasa los valores mas
elevados se observaron en los pacientes con Colestasis Idiopaacutetica seguido por
Obstructiva Geneacutetico metaboacutelica e Infecciosa( Tabla 2)
La frecuencia de las diferentes causas de colestasis encontradas fueron
agrupadas de la siguiente forma colestasis obstructiva (16 pacientes 333)
causa infecciosa (7 casos 146) geneacutetico-metaboacutelica (5 83) idiopaacutetico
(15 313) y no se obtuvo diagnostico en 6 pacientes (125) (Tabla 1)
El grupo de colestasis obstructiva incluyo pacientes con por atresia de viacuteas
biliares biliar (14 pacientes) y quiste de coleacutedoco (2) el de causa infecciosa fue
por Infeccioacuten por citomegalovirus (6 pacientes) y siacutefilis congeacutenita en 1
paciente
Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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Tabla 1 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal
INSN 2011
Caracteriacutesticas Valores
Sexo M n () F n ()
34 (708) 14 (292)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
28 (583)
Procedencia
Lima prov n ()
20 (417)
Edad media diacuteas (DS) 11242 (963)
Siacutentomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
48 (100) 11 (229) 34 (708)
Signos principales Hepatomegalia n () Esplenomegalia n ()
36 (75) 16 (33)
Hematocrito media (DS) 33 (85)
Bilirrubina Directa media (DS) 6 (29)
TGP media (DS) 157 (1002)
Fosfatasa Alcalina media (DS) 1503 (810)
Gamma glutamil transpeptidasa media (DS) 3102 (302)
Ig M CMV positivo n ()
14 (292)
TGOTGP media (DS) 253 (336)
Diagnostico Colestasis Obstructiva n () Infeccioso n () Geneacutetico Metaboacutelico n () Idiopaacutetica n () Sin diagnostico n ()
16 (333) 7 (146) 4 (830) 15 (313) 6 (125)
Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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Tabla 2 Datos de pacientes con Diagnostico de Colestasis Neonatal por
Grupo etioloacutegico INSN 2011
COLESTASIS OSTRUCTIVA
(n = 16)
INFECCIOSA (n=7)
GENETICO-METABOLIC
O (n=4)
IDIOPATICO (n = 15)
Edad media diacuteas (DS)
1293 (718)
707 (316)
953 (965)
8913 (62)
Sexo M n () F n ()
11 (688) 5 (313)
6 (857) 1 (143)
3 (75) 1 (25)
11 (733) 4 (267)
Peso al nacimiento 2500-4000g n ()
11 (688)
4 (571)
3 (75)
9 (60)
Procedencia
Lima prov n ()
6 (375)
2 (286)
1 (25)
8 (533)
Sintomas principales Ictericia n () Acolia n () Coluria n ()
16 (100) 7 (63)
14 (875)
7 (100) 1 (143) 4 (571)
4 (100) 4 (100) 3 (75)
15 (100)
3 (20) 9 (60)
Signos principales Hepatomegalian () Esplenomegalian ()
14 (875) 9 (563)
4 (57) 0 (0)
2 (50) 0 (0)
12 (80) 6 (40)
Hematocrito media (DS) 32 (59) 336 (64) 333 (34) 35 (13)
Bilirr Directa media (DS) 75 (36) 518 (182) 69 (2) 48 (217)
TGP media (DS) 162 (964) 1733 (1386) 224 (1475) 1467 (973)
Fosfatasa Alcalina media
(DS) 1327 (711) 2135 (1203) 1421 (7673) 1534 (719)
GGT media (DS) 3525 (3274) 2323 (794) 2993 (3705) 397 (4132)
Ig M CMV positivo n () 4 (25) 6 (857) 0 (0) 3 (20)
TGOTGP media (DS) 325 (533) 265 (117) 309 (125) 165 (05)
Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
mito
s
Po
bre
su
ccio
n
Hip
oa
ctivid
ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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Tipo de antecedente perinatal
313
63
354
83104
2142 42
21
00
50
100
150
200
250
300
350
400
Foto
tera
pia
Incom
patib
ilidad
Gru
po
Sepsis
NP
T
Sd d
ow
n
Card
iopatia
congenita
Atr
esia
duodenal
Hip
oxia
perinata
l
RC
IU
Fig 1 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten antecedente peri y
postnatal
Fig 2 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten el promedio de edad al momento del
diagnostico
Mayor a 240 d 181 a 240 d 121 a 180 d 61 a 120 d 0 a 60 dias
Frecuencia
20
15
10
5
0 625
1042 1250
3542 3542
Edad
Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
ricia
Co
luri
a
Hip
oco
lia
Aco
lia
Fa
lla
de
me
dro
Vo
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s
Po
bre
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ad
Dis
ten
sio
n
ab
do
min
al
Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
tom
eg
alia
Cir
cu
lac
ion
co
late
ral
As
cit
is
Es
ple
no
me
ga
lia
Te
lan
gie
cta
sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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Sintomas mas frecuentes
00
200
400
600
800
1000
1200
Icte
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Fig 3 Distribucioacuten de casos de Colestasis neonatal seguacuten siacutentomas maacutes frecuentes
Signos mas frecuentes
0
20
40
60
80
100
120
Icte
ric
ia
He
pa
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eg
alia
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As
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sia
s
Ed
em
a
Fig 4 Signos maacutes frecuentes de pacientes con colestasis neonatal
DISCUSIOacuteN
Existen pocas publicaciones que relacionan la incidencia de colestasis en
relacioacuten al sexo Fischler no encuentra diferencias (29) En nuestro estudio hubo
un predominio de pacientes del sexo masculino lo cual coincide con lo
reportado por Hannam (564) (9)
En nuestra serie la colestasis en general fue maacutes frecuente en el recieacuten nacido
(RN) a teacutermino y de peso adecuado al nacimiento condicioacuten encontrada
tambieacuten por otros autores (9) Asimismo se confirma los reportes de los estudios
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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76 Ratnavel N Kevin IN Investigation of prolonged neonatal jaundice Current Paediatrics 20051585-91
donde los pacientes con diagnostico de Atresia de Viacuteas biliares tienen como
antecedente mas frecuente un peso y edad gestacional adecuados al
nacimiento (4950)
En la mayoriacutea de RN la infeccioacuten por Citomegalovirus tiene un curso
asintomaacutetico Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan
de una reactivacioacuten del virus en la madre de modo que el nintildeo nace con
anticuerpos protectores El RN prematuro tiene una menor cantidad de
anticuerpos transferidos y por tanto un mayor riesgo de infeccioacuten sintomaacutetica
Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento (como
el observado en nuestra serie) y la transmisioacuten posnatal temprana del
virus (465152)
Los antecedentes peri o postnatales asociados a la colestasis encontrados en
este estudio (sepsis fototerapia nutricioacuten parenteral) tambieacuten son reportados
en otros estudios (3353)
La edad promedio al momento de la atencioacuten fue relativamente mayor en el
caso de Colestasis Obstructiva como AVB (1374 diacuteas) que en el resto de
grupos etioloacutegicos Probablemente porque los pacientes con AVB lucen
inicialmente maacutes saludables (49)
Kasai demostroacute la presencia de minuacutesculas estructuras biliares en los
conductos biliares fibrosados a nivel de la porta hepatis en la mayoriacutea de
lactantes menores de 2 meses con diagnostico de AVB estas desaparecen
gradualmente hacia los 4 meses siendo sustituidas por completo por tejido
fibroso (5455)
La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
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complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
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La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
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La eficacia de la correccioacuten quiruacutergica estaacute directamente relacionada con la
precocidad de eacutesta de modo que los mejores resultados se obtienen si se
realiza antes de los 2 meses de vida siendo oacuteptimos antes de los 45 diacuteas (5657)
El eacutexito de esta intervencioacuten depende asimismo de otros factores
determinantes como la realizacioacuten de una teacutecnica quiruacutergica correcta la
presencia de una miacutenima fibrosis y la intensidad de la lesioacuten hepaacutetica en el
momento de la cirugiacutea y la prevencioacuten de episodio s de colangitis de
repeticioacuten (585960)
El lugar de procedencia maacutes frecuente fue Lima lo cual demuestra que gran
parte de los pacientes no pueden acceder a establecimientos con capacidad
resolutiva acorde a la complejidad de la patologiacutea en cuestioacuten Probablemente
debido la morbimortalidad asociada al diagnostico tardiacuteo de esta patologiacutea las
complicaciones e incluso la muerte de estos pacientes impide su referencia
oportuna a establecimientos de mayor capacidad resolutiva
Las caracteriacutesticas cliacutenicas independientemente de la etiologiacutea incluyen
ictericia coluria y decoloracioacuten de heces que se presentan dentro de los tres
primeros meses de vida (46) Otras alteraciones concomitantes pueden incluir
prurito xantomas ascitis hipertensioacuten portal letargia deacuteficit de crecimiento
hepatoesplenomegalia En nuestra serie la ictericia estuvo presente en todos
los casos pero la coluria e hipocolia fueron de presentacioacuten inconstante lo cual
puede atribuirse a fallas en el registro de datos En el Siacutendrome de
Colangiopatiacutea obstructiva Infantil la literatura refiere que la aparicioacuten de la
ictericia antecede a la coluria e hipocolia (61) no pudieacutendose corroborar en los
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
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with Cholestasis World J Gastroenterol 2006 12(36) 5893 46 Bellomo M et al Clinical and laboratory evaluation of 101 patients with
intrahepatic neonatal cholestasis Arq Gastroenterol 2008 45 (2) 152
47 Hondal N et al Comportamiento de la colestasis del recieacuten nacido y del lactante en el Hospital Pediaacutetrico laquoWilliam Solerraquo Revista Cubana de
Pediatriacutea 201082(4)13-19 48 Bellomo M et al Differential diagnosis of neonatal cholestasis clinical
and laboratory parameters Jornal de Pediatria 2010 86(1) 40-44
49 Benavides J Atresia de viacuteas biliares en pediatriacutea Una Revisioacuten de la Literatura Rev Ped Elec [en liacutenea] 2008 5(3)32
50 Roach J Advances in the understanding and treatment of biliary atresia Current Opinion in Pediatrics 2008 20315ndash319
51 Maschmann J Hamprecht K Dietz K Jahn G Speer CP
Cytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk Clin Infect Dis 2001331998mdash2003
52 Alarcoacuten A Revisioacuten y recomendaciones sobre la prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la infeccioacuten posnatal por citomegalovirus An Pediatr (Barc) 201174(1)52e1mdash52e13
53 Jacquemin E Les cholestases neonatales dagnostic etiologie Arch Pediatr 20018(Suppl 2)412-4
54 Sherlock S El hiacutegado en la infancia y la nintildeez En Enfermedades del hiacutegado y viacuteas biliares 1991 (8va edicioacuten)389-404
55 Barrer F et al Enfermedad congeacutenita de viacuteas biliares En Cliacutenicas
Quiruacutergicas de Norteameacuterica 1990 (1) Cirugiacutea de las viacuteas biliares 1425-1441
56 Oh M et al The kasai procedure in the treatment of biliary atresia J Pediatr Sur 1995301077-81
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UK and Ireland 200033525-9 60 Lee W S Aetiology and outcome of neonatal cholestasis in Malaysia
Singapore Med J 2010 51(5) 434 61 Guerra E et al Infeccioacuten viacuterica y colangiopatia obstructiva infantil An
Esp Pediatr 1989 30 91- 94
62 Hassan H Colestasis Kliegman Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed 2007
63 McKiernan PJ Neonatal cholestasis Semin Neonatol 2002 Apr7(2)153-65
64 Donat E et al Atresia de viacuteas biliares An Pediatr 200358(2)168- 73
65 Infante D et al Colestasis en la infancia An Pediatr Contin 20064(4)219-27
66 Chernecky C Chernecky amp Berger Laboratory Tests and Diagnostic Procedures 5th ed 2008
67 Park WH Choi SO Lee HJ Kim SP Zeon SK Lee SL A new diagnostic
approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic triangular cord sign comparison of ultrasonography hepatobiliary
scintigraphy and liver needle biopsy in the evaluation of infantile cholestasis J Pediatr Surg 1997321555-9
68 Kotb MA Kotb A Sheba MF El Koofy NM El-Karaksy HM Abdel-Kahlik
MK et al Evaluation of the triangular cord sign in the diagnosis of biliary atresia Pediatrics 2001108416-20
69 Gerhold JP Klingensmith WC 3rd Kuni CC Lilly JR Silverman A Fritzberg AR et al Diagnosis of biliary atresia with radionuclide hepatobiliary imaging Radiology 1983146499-504
70 Jaw TW Kuo YT Liu GC Chen SHWang CK MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis Radiology 1999212249-56
71 Norton KI Glass RB Kogan D Lee JS Emre S Shneider BL MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis initial results Radiology 2002222687-91
72 Hondal EA Colestasis del recieacuten nacido y del lactante Revista Cubana de Pediatriacutea 201082(3) 49-61
73 Davenport M Biliary atresia Outcome and Management Indian J Pediatr 200673(9)825-8
74 Hung YP Chen CC Chen JW Lai SH Hsu MM Lee HP et al Long-
term prognosis of patients with biliary atresia A 25 year summary J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642(2)190-5
75 Liras MJ Bueno RJ Saacutenchez AA Garciacutea AL Solar BA Paris PE et al
Tratamiento del quiste de coleacutedoco iquestCirugiacutea abierta o endoscoacutepica Cir Pediatr 20051873-6
76 Ratnavel N Kevin IN Investigation of prolonged neonatal jaundice Current Paediatrics 20051585-91
casos estudiados debido a las deficiencias sentildealadas ademaacutes para que la
ictericia sea evidenciable en el nintildeo pequentildeo se requieren valores altos de
bilirrubina (62) En el caso de AVB Lo maacutes frecuente es que se manifieste con la
presencia de ictericia tardiacutea generalmente despueacutes de las dos semanas de
vida (63) razoacuten por la cual no deberiacutea considerarse como fisioloacutegica Ademaacutes
se puede acompantildear de signos de obstruccioacuten de la viacutea biliar tales como acolia
y coluria Si bien estos uacuteltimos pueden presentarse desde el nacimiento lo maacutes
frecuente es que se observen desde la segunda semana de vida
Ademaacutes en nuestra serie se encontroacute que los pacientes con Colestasis
Geneacutetico Metaboacutelica e Infecciosa se asociaron maacutes frecuentemente a falla de
medro en el 100 y 571 de casos
Al examen fiacutesico en los casos de AVB la hepatomegalia constituye el signo
maacutes precoz y constante (64) evidenciado tambieacuten en nuestra serie En el caso
de la AVB asociada a otras malformaciones como la poliesplenia se puede
encontrar esplenomegalia al examen siendo eacutesta un signo de hipertensioacuten
portal de aparicioacuten maacutes tardiacutea Si el diagnoacutestico y restablecimiento del flujo
biliar no es precoz se hace presente una marcada disfuncioacuten hepaacutetica y
progresioacuten a cirrosis En esta etapa destacan el retraso del crecimiento
pondoestatural y la tendencia a una coloracioacuten icteacuterico-verdiacutenica Pueden
ademaacutes presentar prurito a veces refractario a tratamiento convencional En
nuestra serie se presento esplenomegalia en el 571 de casos de AVB
explicable por la cirrosis presente en 4 de los 12 casos (333)
El arsenal diagnoacutestico en el caso de Colestasis neonatal se basa en 3 grandes
pilares los estudios de laboratorio los de imagen y los histoloacutegicos
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
BIBLIOGRAFIA
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68 Kotb MA Kotb A Sheba MF El Koofy NM El-Karaksy HM Abdel-Kahlik
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69 Gerhold JP Klingensmith WC 3rd Kuni CC Lilly JR Silverman A Fritzberg AR et al Diagnosis of biliary atresia with radionuclide hepatobiliary imaging Radiology 1983146499-504
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74 Hung YP Chen CC Chen JW Lai SH Hsu MM Lee HP et al Long-
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75 Liras MJ Bueno RJ Saacutenchez AA Garciacutea AL Solar BA Paris PE et al
Tratamiento del quiste de coleacutedoco iquestCirugiacutea abierta o endoscoacutepica Cir Pediatr 20051873-6
76 Ratnavel N Kevin IN Investigation of prolonged neonatal jaundice Current Paediatrics 20051585-91
La gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima del epitelio ductal
biliar Su elevacioacuten es altamente sensible de alteracioacuten colestaacutetica sin
embargo sus valores no tienen capacidad de discriminar la etiologiacutea de la
colestasis y sus cifras pueden ser estrictamente normales en algunas
colestasis intrahepaacuteticas familiares progresivas La fosfatasa alcalina (FA) estaacute
presente en el hiacutegado el hueso y el rintildeoacuten Su elevacioacuten puede orientar a una
obstruccioacuten biliar pero ante elevaciones aisladas deben descartarse otras
fuentes(65) En nuestro estudio los niveles de bilirrubina total y directa y los de
GGT fueron mayores en los casos de AVB
Las transaminasas aspartato aminotransferasa (TGO) y alanina
aminotransferasa (TGP) son enzimas normalmente intracelulares Su elevacioacuten
es un indicador sensible de lesioacuten hepatocelular sin embargo carecen de
especificidad y de valor pronoacutestico (65) En nuestro estudio los valores de TGP
fueron similares en los casos de Colestasis Obstructiva e infecciosa Asimismo
se observoacute que en las 2 entidades la TGO tuvo valores maacutes altos que la TGP
ya que no es necesaria la necrosis para la liberacioacuten de transaminasas pues
para que se liberen basta un trastorno reversible de la permeabilidad celular (66)
Las valoraciones de funcionamiento sinteacutetico (albuacutemina protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina) son particularmente uacutetiles para establecer la
suficiencia de la funcioacuten hepaacutetica Una disminucioacuten en la produccioacuten de estas
proteiacutenas sugiere una peacuterdida de hepatocitos funcionales (66) Se encontroacute 2
casos de AVB con hipoalbuminemia uno de los cuales teniacutea cirrosis En cuanto
al tiempo de protrombina se encontroacute maacutes alargado en los casos de AVB
donde se presento cirrosis en el 333 de casos
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
derivados marcados con tecnecio) que normalmente es excretada en el
intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
BIBLIOGRAFIA
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76 Ratnavel N Kevin IN Investigation of prolonged neonatal jaundice Current Paediatrics 20051585-91
Las pruebas sanguiacuteneas ordinarias (biometriacutea hemaacutetica anaacutelisis de enzimas
hepaacuteticas y estudios de coagulacioacuten) no son diagnoacutesticos son uacutetiles para
identificar colestasis hacer la diferenciacioacuten entre enfermedades biliares y
hepatocelulares y realizar el seguimiento de la evolucioacuten del funcionamiento
hepaacutetico
La ecografiacutea-Doppler es la teacutecnica de imagen maacutes uacutetil en la evaluacioacuten inicial
de cualquier colestasis no filiada Es capaz de valorar el tamantildeo y aspecto del
hiacutegado la viacutea y vesiacutecula biliar y la presencia de barro o litiasis en su interior
Puede ser muy uacutetil en la identificacioacuten de anomaliacuteas anatoacutemicas como el
quiste de coleacutedoco o para orientar sobre la posibilidad de una atresia biliar
extrahepaacutetica ante la presencia de hallazgos altamente sugerentes (vesiacutecula
biliar ausente o hipoplaacutesica presencia del triangular cord) (6768) Sin embargo
es importante recalcar que bajo ninguacuten concepto la ecografiacutea puede o debe
ser usada como diagnoacutestico de certeza de atresia biliar La Gammagrafiacutea
hepatobiliar consiste en la inyeccioacuten de una sustancia (aacutecido iminodiaceacutetico o
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intestino en un intervalo de tiempo El patroacuten gammagraacutefico de la atresia biliar
consiste en una captacioacuten normal con excrecioacuten enlentecida o ausente
mientras que la hepatitis neonatal presenta captacioacuten retardada con excrecioacuten
normal (69) No obstante esta teacutecnica presenta el inconveniente de su baja
especificidad diagnoacutestica para la atresia biliar pues cualquier colestasis
suficientemente grave se comporta de forma mimeacutetica desde un punto de vista
gammagraacutefico La Colangiorresonancia magneacutetica incluye la utilizacioacuten de
secuencias raacutepidas potenciadas en T2 tipo HASTE (half-Fourier acquisition
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
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diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
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La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
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caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
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cholestasis Arq Gastroenterol V 2002 39(2)132-6 44 Mendez V et al Colestasis neonatal evolucioacuten de los pacientes
diagnosticados entre 1983 y 2000 en dos servicios gastroenteroloacutegicos
de referencia de Montevideo Arch Pediatr Urug 2005 76(3) 210-221 45 Mohsen S et al Comparison of different diagnostic methods in infants
with Cholestasis World J Gastroenterol 2006 12(36) 5893 46 Bellomo M et al Clinical and laboratory evaluation of 101 patients with
intrahepatic neonatal cholestasis Arq Gastroenterol 2008 45 (2) 152
47 Hondal N et al Comportamiento de la colestasis del recieacuten nacido y del lactante en el Hospital Pediaacutetrico laquoWilliam Solerraquo Revista Cubana de
Pediatriacutea 201082(4)13-19 48 Bellomo M et al Differential diagnosis of neonatal cholestasis clinical
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64 Donat E et al Atresia de viacuteas biliares An Pediatr 200358(2)168- 73
65 Infante D et al Colestasis en la infancia An Pediatr Contin 20064(4)219-27
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approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic triangular cord sign comparison of ultrasonography hepatobiliary
scintigraphy and liver needle biopsy in the evaluation of infantile cholestasis J Pediatr Surg 1997321555-9
68 Kotb MA Kotb A Sheba MF El Koofy NM El-Karaksy HM Abdel-Kahlik
MK et al Evaluation of the triangular cord sign in the diagnosis of biliary atresia Pediatrics 2001108416-20
69 Gerhold JP Klingensmith WC 3rd Kuni CC Lilly JR Silverman A Fritzberg AR et al Diagnosis of biliary atresia with radionuclide hepatobiliary imaging Radiology 1983146499-504
70 Jaw TW Kuo YT Liu GC Chen SHWang CK MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis Radiology 1999212249-56
71 Norton KI Glass RB Kogan D Lee JS Emre S Shneider BL MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis initial results Radiology 2002222687-91
72 Hondal EA Colestasis del recieacuten nacido y del lactante Revista Cubana de Pediatriacutea 201082(3) 49-61
73 Davenport M Biliary atresia Outcome and Management Indian J Pediatr 200673(9)825-8
74 Hung YP Chen CC Chen JW Lai SH Hsu MM Lee HP et al Long-
term prognosis of patients with biliary atresia A 25 year summary J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642(2)190-5
75 Liras MJ Bueno RJ Saacutenchez AA Garciacutea AL Solar BA Paris PE et al
Tratamiento del quiste de coleacutedoco iquestCirugiacutea abierta o endoscoacutepica Cir Pediatr 20051873-6
76 Ratnavel N Kevin IN Investigation of prolonged neonatal jaundice Current Paediatrics 20051585-91
single-shot turbo spin-echo) que permite la visualizacioacuten e incluso
reconstruccioacuten del aacuterbol biliar La ausencia de visualizacioacuten del conducto biliar
comuacuten y la presencia de una pequentildea vesiacutecula biliar son sugestivas de una
posible atresia biliar (7071) En una teacutecnica no validada (pocos estudios y de
poco nuacutemero de pacientes) y que ademaacutes requiere de anestesia general o
sedacioacuten profunda La Biopsia hepaacutetica percutaacutenea o abierta es el estudio
diagnoacutestico maacutes definitorio y es capaz de alcanzar unas tasas de diagnoacutestico
superiores al 90 Los hallazgos tiacutepicos de atresia biliar incluyen proliferacioacuten
ductal presencia de tapones mucosos edema portal y fibrosis Estos hallazgos
difieren de los observados en una hepatitis neonatal que incluyen edema
celular difuso transformacioacuten gigantocelular y focos de necrosis hepatocelular
Ademaacutes de la histologiacutea convencional actualmente se dispone de teacutecnicas
complementarias como la microscopia electroacutenica y la inmunohistoquiacutemica
que permiten afinar en el diagnoacutestico
La frecuencia encontrada de atresia de viacuteas biliares infeccioacuten por
Citomegalovirus y hepatitis neonatal se corresponde a los reportes
publicados (5972)
La frecuencia del resto de las causas etioloacutegicas halladas en nuestro estudio
difiere de otras publicaciones(73-76) Llama la atencioacuten en nuestra serie el
nuacutemero importante de casos con diagnoacutestico Idiopaacutetico (11 pacientes 282)
lo cual refleja la dificultad de nuestro instituto para llegar al diagnoacutestico en el
caso de patologiacutea compleja que requiere estudios especiales (geneacuteticos
moleculares etc)
En conclusioacuten este estudio mostroacute que la mayor causa de Colestasis neonatal
en el INSN correspondioacute al grupo de Colestasis Obstructiva La mayoriacutea de
casos fueron del sexo masculino y en general la edad media al momento del
diagnostico fue preocupantemente alta principalmente en las Colestasis
obstructivas reflejando el problema de salud publica que esta patologiacutea
representa debido a que el pronostico depende justamente de un diagnostico
precoz
BIBLIOGRAFIA
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