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DOENÇA CELÍACA, ALERGIA AO TRIGO E

SENSIBILIDADE AO GLÚTEN NÃO CELÍACA

Instituto Girassol – 2017

Prof. Dr. Mauro S. Toporovski

FCM da Santa Casa de São Paulo

mstoporovski@gmail.com

NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and

Treatment of Gluten-related Disorders

Ivor D. Hill, yAlessio Fasano, zStefano

Guandalini, §Edward Hoffenberg, jjJoseph Levy,

Norelle Reilly, and #Ritu Verma

JPGN Volume 63, Number 1, July 2016

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Glúten – maior complexo protéico

do trigo (glutelinas e prolaminas)

trigo

gliadina

centeio

secalina

cevada

horleína

Desordens relacionadas à ingestão de

glúten

Doença celíaca:

doença sistêmica, imunomediada, que afeta indivíduos

geneticamente suscetíveis, decorrente da ingestão de glúten e

prolaminas relacionadas presentes no trigo, centeio e cevada.

Ocorre enteropatia de graus variáveis e presença de autoanticorpos

específicos contra transglutaminase 2, endomísio e/ou

peptídeo da gliadina deaminada.

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Desordens relacionadas à ingestão de

glúten Alergia ao Trigo

Reação de hipersensibilidade às proteínas do trigo que envolve

a ativação dos mastócitos. A resposta imune pode ser IgE mediada,

mediada por células ou ambas .

Sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS)

é uma síndrome caracterizada por uma combinação variável

de sintomas intestinais e extraintestinais que ocorrem após a

ingestão de glúten em indivíduos que não sejam celíacos ou

alérgicos ao trigo

População norte-americana doença celíaca 1:100

estimado atualmente ~20-30% da população tem praticado

dieta isenta ou restritiva de glúten

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Modismo: fraca base científica

“benefícios do cumprimento de dieta isenta de glúten”

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DOENÇA CELÍACA

Época da introdução

do gluten

Forma clássica

predominante

nos ambulatórios de GEP

77% dos casos

Inquérito Brasileiro (2003)

Romaldini C, Sdepanian VL, 2003

Época do

diagnóstico

PREVALÊNCIA DA DOENÇA CELÍACA-BRASIL

• quase não há estudos populacionais

• doença subdiagnosticada mesmo em centros habilitados para

realizar o diagnóstico

• retardo no diagnóstico com grave comprometimento nutricional

autor Tipo de teste Prevalência

Gandolfi

(DF)2000

anti-EMA 1:681 doadores

de sangue

Pereira

(Curitiba)2006

Anti-TGT 1:417 doadores

de sangue

Melo

(Rib.Preto)2006

Anti-TGT e anti-

EMA

1:273doadores de

sangue

Oliveira (SP)2007 Anti-TGT 1:214 doadores

de sangue

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AMBULATÓRIO GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA

STA CASA SP

registrados e acompanhados no serviço

30% das crianças ou adolescentes

miscigenação

branco/afrodescendente

ICEBERG DOENÇA CELÍACA

sorologia

negativa

sorologia

positiva

sorologia

positiva sorologia

positiva

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diminuição da velocidade

de crescimento

6 cm/ano para 4cm/ano e 3 cm/ano

percentil 15 >>> percentil 3

IGF1 – baixo

Idade óssea atraso > 2 anos

Anticorpo anti-EMA 1:640

Biópsia de duodeno Marsh II

10 meses de isenção de glúten

crescimento de 11 cm

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DOENÇA CELÍACA – TESTES SOROLÓGICOS

associam ingestão do

glúten e ocorrência dos

sintomas

Dificulta o

diagnóstico de

DC

necessário ingestão de 10 gr/glúten

por 2 meses para que os testes sorológicos

sejam positivos (ATTG)

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SITUAÇÕES ESPECIAIS TRIAGEM DC

Deficiência seletiva de IgA

>> predisposição às infecções trato respiratório/ gastrointestinal

>> possibidade de ocorrência de D. celíaca

prevalência nas populações 1:100 até 1:1000 (menor em asiáticos)

média 1;300

Solicitar os testes anticorpos da classe IgG

anti-TGT, anti-EMA, antigliadina deaminada

<< sensibildade e especificidade

do que os anticorpos IgA

SITUAÇÕES ESPECIAIS TRIAGEM DC

crianças abaixo de 2 anos de idade

<< sensibilidade dos testes sorológicos para DC

ao redor de 95% <<< 85-90%

solicitar os testes anticorpos da classe IgA e IgG

anti-TGT, anti-EMA, antigliadina deaminada

<< sensibildade do que os anticorpos IgA

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CONDIÇÕES AUTOIMUNES E DC

Doenças

autoimune

s

Doença

celíaca

Doenças autoimunes elevação transitória da ATTG- IgA

Doenças autoimunes e.g.

elevação de títulos ATTG-IgA > 3 x cuttof pesquisar DC

elevação de títulos < 3 x cuttof ATTG-IgA

pedir anti-EMA se positivo biópsia intestinal DC

se negativo manter gluten e repetir

dosagem em 6-12 meses

Eu e meu marido

somos HLA DQ2/DQ8 positivo

Se o meu filho for igualmente

HLA DQ2/DQ8 positivo

Devo considerá-lo “celíaco ”??

Devo iniciar dieta isenta de glúten

durante a amamentação e

durante os primeiros anos da

infância , no sentido de

evitar exames desnecessários?

DOENÇA CELÍACA – TESTE HLA DQ2 /DQ8FAMILIAR

30-40% da população geral HLA DQ2/DQ8

2-3% desses indivíduos desenvolvem a DC

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DOENÇA CELÍACA – TESTE GENÉTICO

HLA DQ2/DQ8 > 95% dos celíacos

30-40% da população geral será HLA DQ2/DQ8

Estudos populacionais - maior possibilidade de ocorrência de DC

Considerar situações especiais não concordância

teste sorológico e bx intestinal normal

>> possibilidade de ocorrência de DC

HLA DQ2/DQ8 positivo

<< possibilidade de ocorrência de DC

se indivíduo for HLA DQ2/DQ8 negativo

HLA DQ2/DQ2 monitorização mais frequente quanto a ocorrência de DC

anafilaxia

edema lábios

reação urticariforme

eczema

angioedema

tosse/sibilância

vômitos, cólicas,

distensão

abdominal,

diarréia

Esofagite eosinofílica

asma do padeiro

anafilaxia induzida pelo

exercício –dependente da

ingestão de glúten

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Síndrome

intestino

irritável

NCGS

?

DIAGNÓSTICO AO GLÚTEN

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DOENÇA CELÍACA: ACHADOS ENDOSCÓPICOS

Nodularidade Aspecto serrilhado Normal

Recomenda-se 1-2 framentos bulbo duodenal

4 fragmentos porções distais do duodeno

Pré-infiltrativo infiltrativo Infiltrativo

+ hiperplásico

Infiltrativo /hiperplásico

atrofia das vilosidades

Interpretação das biópsias intestinais • Aumento de LIE >40/100 células epiteliais

• com arquitetura vilositária normal (Marsh 1)

(considerar DC se sorologia for +)

• Aumento dos LIE e hiperplasia de criptas sem atrofia das

vilosidades(Marsh 2)

se sorologia para DC + considerar DC

se sorologia para DC - considerar DC após exclusão de outras

patologias

• Atrofia das vilosidades, hipertrofia das criptas e LIE (Marsh 3)

. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsgang

H. Eur J Gastroenterol

Hepatol1999;11:1185–94

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DOENÇA CELÍACA- NÃO BIOPSIAR?

Guandalini S, Newland C. Can we really skip the biopsy in diagnosing symptomatic

celiac children? JPediatr Gastroenterol Nutr 2013

115 crianças anti-TGT2 10X> cutoff

anti-EMA positivo

HLA DQ2/DQ8 positivo

11 casos

DC associada infecção pelo

H.pylori

esofagite

eosinofílica

esofagite de

refluxo

gastrite erosiva

enteropatia

eosinofílica

Husby S, ESPGHAN guidelines for CD JPGN

2012;54:136–60.

TRATAMENTO DA DOENÇA CELÍACA

O único tratamento da DC

consiste na retirada total do

glúten da dieta alimentar

Dieta por toda a vida

Restrição

trigo

centeio

cevada

Cuidados produtos industrializados: pastas, embutidos,

molhos, maionese, salsichas, etc.. (podem conter glúten)

Ler os rótulos

Transgressões?

• sintomas TGI

• nível de Hb

• < velocidade

crescimento

• níveis de ATTG

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ALERGIA AO TRIGO – DIAGNÓSTICO

IgE-trigo e Prick test

sensibilidade 83% e especificidade 43%

Alergia não IgE mediada

Patch teste (reação dérmica de contato leitura tardia)

bx sensibilidade e especifidade (50% -60%)

Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, et al. Allergy

2014;69:76–86.

Alergia ao Trigo desenvolvimento de tolerância ao redor de 75% na adolescência

monitorar níveis de IgE específico

títulos < 10 41 meses

títulos entre 10-19,9 44 meses

títulos entre 20-49,9 84,9 meses

Czaja-Bulsa G1, Bulsa M. Allergy Asthma Clin Immunol

2014;10:12.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

4 anos 8 anos 12 anos 18 anos

tolerância

tolerância

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SENSIBILIDADE AO GLÚTEN NÃO CELÍACA

CELÍACA Proposto

restrição de 3 meses

avaliação em 6 semanas de glúten da dieta alimentar

inquérito sintomas/sinais relacionados

considerar para o diagnóstico redução > 30% de

redução

dos sintomas

teste DBPC

1 semana washout de gluten da dieta

teste cruzado com e sem gluten por 1 semana

ingestão de glúten/placebo

decréscimo de > 30% do cortejo sintomatológico Catassi C, Elli L, Bonaz B, et al. Diagnosis of non-celiac gluten

sensitivity

(NCGS): the Salerno experts’ criteria. Nutrients 2015;7:4966–77

teste negativo

considerar dieta

bx teor

FODMAPs

Dieta teste com restrição do glúten pelo prazo de 3meses

(ausência de consenso / diretrizes )

Testes periódicos para observar tolerância

parte dos pacientes voltam a aceitar o glúten

pequenas porções de glúten na dieta

outros recorrência dos sintomas

total (?) parcial (?)

permanente (?) definitiva (?)

centeio/cevada devem ser

incluídos na restrição (?)

outros componentes

envolvidos

Inibidores de α-

amilase/tripsina

redução de células T-Reg

Junker Y et al. J Exp Med 2012; 209(13);2395-408

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Não contem glúten

Doença Celíaca: cumprimento da dieta isenta de glúten

• Seguir periódicamente os

pacientes

• Observar curvas de

crescimento

• Rever a dieta alimentar

• Inquerir a respeito de

Transgressões

• Pedir os marcadores

em casos duvidosos

• Educar, educar....

Doença Celíaca

Alergia ao trigo

NCGS