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SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE FAMILIARES DE TERCER GRADO EN LA UNIDAD FAMILIAR PARA LA TRAMITACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE RENTA BÁSICA EXTREMEÑA DE INSERCIÓN D/Dª _____________________ _____________________, con DNI/NIE __________________ y domicilio en C/___________________________________, nº ___, piso ______, de la localidad de _____________________ _, provincia ____________________ _, SOLICITA que los parientes de tercer grado que a continuación se relacionan sean incluidos en el conjunto de su unidad familiar, tanto a efectos de cómputo de ingresos para acceder a la prestación como a efectos de determinación de la cuantía de la misma (se pueden incluir parientes de tercer grado del solicitante o de su cónyuge o pareja de hecho). 1. D/Dª ___________________ ____________________, con DNI/NIE _______________, 2. D/Dª ___________________ ____________________, con DNI/NIE _______________, 3. D/Dª ____________________ ___________________, con DNI/NIE _______________, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que las personas relacionadas son parientes de tercer grado del solicitante o de su cónyuge o pareja de hecho y que conviven en su mismo domicilio. En __________________ ___, a ___ de ____________, de 201_ Firma del solicitante ____________________ D/Dª __________________ ______, presta su conformidad a ser incluida en esta unidad familiar, aunque la prestación pública que actualmente percibe pudiera verse afectada por el reconocimiento de la prestación de renta básica al solicitante. Firma: ___________________ D/Dª _____________________ ___, presta su conformidad a ser incluida en esta unidad familiar, aunque la prestación pública que actualmente percibe pudiera verse afectada por el reconocimiento de la prestación de renta básica al solicitante. Firma: __________________ D/Dª ____________________ ___, presta su conformidad a ser incluida en esta unidad familiar, aunque la prestación pública que actualmente percibe pudiera verse afectada por el reconocimiento de la prestación de renta básica al solicitante. Firma: ___________________ La falsedad realizada en la declaración con el fin de obtener prestaciones indebidas o superiores a las que correspondan, puede constituir infracción muy grave según lo establecido en el artículo 28 de la Ley 9/2014 de 1 de octubre, por la que se regula la Renta Básica Extremeña de Inserción, que puede ser sancionada con la exclusión del derecho a percibir la prestación conforme a lo establecido en el artículo 29 de la misma Ley. Dirección General de Empleo. Servicio de Renta Básica. C/Antonio Rodríguez Moñino, 2 - 06800 Mérida 4
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SOLICITUDDEINCLUSINDEFAMILIARESDETERCERGRADOENLAUNIDADFAMILIARPARALATRAMITACINDELAPRESTACINDERENTABSICAEXTREMEADEINSERCIN
D/D__________________________________________,conDNI/NIE__________________ydomicilioen C/___________________________________, n ___, piso ______, de la localidad de____________________________________________,provincia_____________________,SOLICITA que los parientes de tercer grado que a continuacin se relacionan sean incluidos en elconjuntode suunidad familiar, tantoaefectosdecmputode ingresosparaaccedera laprestacincomoaefectosdedeterminacindelacuantadelamisma(sepuedenincluirparientesdetercergradodelsolicitanteodesucnyugeoparejadehecho).
1. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,2. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,3. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,
DECLARABAJOSURESPONSABILIDADque laspersonasrelacionadassonparientesdetercergradodelsolicitanteodesucnyugeoparejadehechoyqueconvivenensumismodomicilio.
En_____________________,a___de____________,de201_Firmadelsolicitante_________________________
D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________Lafalsedadrealizadaen ladeclaracinconelfindeobtenerprestaciones indebidasosuperioresa lasquecorrespondan,puedeconstituir infraccinmuygravesegn loestablecidoenelartculo28de laLey9/2014de1deoctubre,por laquese regula laRentaBsicaExtremeadeInsercin,quepuedesersancionadaconlaexclusindelderechoapercibirlaprestacinconformealoestablecidoenelartculo29delamismaLey.
Direccin General de Empleo. Servicio de Renta Bsica. C/Antonio Rodrguez Moino, 2 - 06800 Mrida
DD: con DNINIE: C: en: piso: provincia: DD_2: con DNINIE_2: DD_3: con DNINIE_3: DD_4: con DNINIE_4: En: de: DD_5: DD_6: DD_7: Texto1: Texto2: Texto3: 4
