Inotropicos Dopamina y a

INOTROPICOSDOPAMINA - DOBUTAMINADOPAMINACarlos Cruzado Grau, M.D. Alis Delgado Riojas, M.D. Monica Aranzabal Rios, M.D. Rosario Chavez Castillo, M.D. Andy Diaz Arrascue, M.D. Lima, PerFarmacocintica-Indicaciones Precauciones-RAMS-Interacciones

DOBUTAMINAFarmacocintica-Indicaciones Precauciones-RAMS-Interacciones

CASO CLINICOwww.reeme.arizona.edu

CARLOS CRUZADO GRAUwww.reeme.arizona.edu

ALIS DELGADO RIOJAS

DOPAMINAEs un precursor inmediato de la Noradrenalina Usualmente no se encuentra en la periferia por Ser un NT central, que se localiza principalmente en la sustancia negra. Estimula distintos receptores de diferente sensibilidad como :

DA2 DA1 DA1 + BETA 1 BETA 1 + ALFA 1 ALFA 1 www.reeme.arizona.edu

Estimula la liberacin de NA

www.reeme.arizona.edu

FARMACODINAMIADOSIS RECEPTOR (g/Kg/min) EFECTO Vasodilatacin cerebral, renal ,esplnica y mesentrica. FG y excrecin de Na 5-10 Inotrpico + PS GC, no FC Vasoconstriccin arterial y venosa. RVP y PA Estimula liberacin de NA

1-5

DA 1DA 2

11

>

10

1



Dopamina (g/Kg/min) 1-5 5-10 D1+D2+ 1+1 1 > 10

Dobutamina g/Kg/min 2 - 10 2

Receptores Contractibilidad FC PA Flujo sang. Renal Arritmognesis Aumenta RVP Demanda de O2 por el miocardiowww.reeme.arizona.edu

1 +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++++

+++ -

+++ + + + + + -

+++ + + + ++

Taquifilaxis

FARMACOCINTICASe administra en infusin IV con bomba de infusin No cruza BHE Metabolizada por la MAO y COMT enzimas presentes en el hgado ,rin , plasma y TGI. Se elimina por la orinawww.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Comienzo de accin de 5min y una duracin < de 10min con una vida media en plasma de 2 min.

El bicarbonato sdico debe ser evitado en las soluciones IV

DOPAMINAPRESENTACIN: AMPOLLAS DE 200 mg. PREPARACIN: 2 Amp. en 500CC de dextrosa 5 % Se calcula la velocidad de infusin y la dosis Kg/min : DOSIS X PESO / 13.3 Tener en cuenta que 1gta = 40 gwww.reeme.arizona.edu

INDICACIONES

SHOCK SPTICO Y CARDIOGNICO HIPOTENSIN AGUDA ESTADOS DE BAJO GASTO CARDACO EDEMA AGUDO DE PULMN ICC DESCOMPENSADA


SHOCK SPTICO Y CARDIOGNICOEs de primera eleccin en estos cuadros por su efecto inotrpico + , adems de mejorar al mismo tiempo la perfusin de rganos vitales. Se iniciar su uso una vez corregida la hipovolemia , de existir, y si la situacin de shock persistiera. Se empieza con dosis de 5 g/Kg/min,a 10 gts/min se aumentar hasta conseguir una PAS>90 mmHg, diuresis horaria>30 cc o un mximo de 20 g/Kg/min. Si se logra esto se puede aadir dobutamina y as vitar llegar a dosis altas de dopamina.www.reeme.arizona.edu

EDEMA AGUDO DE PULMNCuando es refractario a diurticos y vasodilatadores a dosis limite y cursa Con normotensin por su efecto Vasodilatador y diurtico. Se inicia a 3 g/Kg/min a 5 gts/min hastaestabilizar hemodinmicamente al pac. o un mximo de 10 g/Kg/min. Si existe hipotensin estan contraindicados los vasodilatadores, y de persistir se iniciar dopamina a dosis inotrpicas 5 g/Kg/min hasta un mximo de 20 g/Kg/min.www.reeme.arizona.edu

ICC DESCOMPENSADASe usa en ICC refractario a diurticos y digoxina , al mejorar el GC , diuresis y FPR , pero es necesario ajustar la dosis para Prevenir la taquicardia y efecto inotrpico excesivo. En IC aguda ayuda a estabilizar la hipotensin, pero en IC crnica pierde su efecto. Adultos : 0.2-5 ug/Kg/min. EV. Regular dosis segn respuesta y evolucin clnica (DP:3 ug/Kg/min)Modelo neurohormonal de insuficiencia cardaca

hasta dosis mxima de 10 ug/Kg/min.www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

HIPOTENSIN AGUDAEn casos de compromiso hemodinmico ( perfusin tisular deficiente, oliguria o cambios en el estado mental) en ausencia de hipovolemia. Iniciar con dosis de 1-5 g/Kg/min , si no hay respuesta, adicionar de 1-4 g/Kg/min en intervalos de 10 a 30 min hasta alcanzar el efecto deseado.


OTROS USOSA dosis bajas (2 y 5 g/Kg/min) de dopamina han sido utilizadas en diferentes casos para prevenir o tratar la falla renal aguda establecida, aunque todava no haya resultados convincentes de modificaciones francas en el pronstico de los mismos. Las posibles indicaciones aceptadas por ahora son su uso como diurtico en falla renal Oligrica resistente a otros diurticos y para Convertir un paciente con falla renal oligrica a estado no oligrico.www.reeme.arizona.edu

Precauciones Antes de administrar a pacientes en Shock debe corregirse la hipovolemia, monitorizar PA y dism. Funcin renal. No debe ser administrada en forma prolongada por su efecto elevador postcarga Administrar en infusin EV mediante bomba de infusin u otro dispositivo para controlar la dosis. Usar con cuidados en trastorno vascular oclusivo, lesiones por frio, embolia , gestantes y pacientes que reciban IMAO.Manuel Litter Compendio de Farmacologia . 4 edicin. Impreso Argentina. 1996


Precauciones Prevenir el riesgo de extravasacin gruesas (fosa antecubital) usar venas

No administrar medicamentos alcalinos (bicarbonato sodio, fenitoina sdica), por el mismo tubo de la dopamina. La acidosis reduce la eficacia de la dopamina. Uso en lactacin , nios. Uso en ancianos : ms sensibles a frmaco dosis Uso en IR, IH: No requiere regular dosisGoodman & Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica 9 edicin 1996www.reeme.arizona.edu

regular

ContraindicacionesHipoxia Feocromacitoma Taquiarritmias no corregidas Fibrilacin ventricular Hipercapnea Acidosis en enfermedades vascular como el Raynaud. Hipersensibilidad a la dopamina.www.reeme.arizona.eduGoodman & Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica 9 edicin 1996

RAM sproduce generalmente por sobredosis Exceso actividad simpaticomimticas (HTA grave) Por v1/2 muy breve efectos desaparecen infusin se aminora o suspende Induccin de taquiarritmias ( supra / ventriculares) Intoxicacin grave Apertura accidental del goteo. Provoca vmitos (Accion dopaminrgica en zona gatillo quimioreceptora). Extravasacin: Necrosis y escaras (sitio venoclisis). Gangrena de dedos manos o pies (uso prolongado)www.reeme.arizona.edu Beltran Katzum Farmacologa Bsica y clnica 8 edicin 2000

Se

RAM sSNC Cefaleas,nerviosismo,inquietud Taquicardia, extrasistole,arritmias, dolor anginoso, palpitacin, hipotensin,HTA.. Naseas y vmitos. Al igual que la NA, la extravacin puede provocar necrosis isqumica. Piloereccin, disnea, necrosis local por extravasacin

CV

TGI Locales

Otroswww.reeme.arizona.edu

Tratamiento de la SobredosisLos sintomas incluyen hipertensin severa reducir la velocidad de infusion o suspender temporalmente hasta que disminuya. Si no disminuye se puede administrar un bloqueador alfa-adrenrgico.

Tratamiento de la extravasacin Infiltracin local de la regin afectada con fentolamina . Dosis: 5 -10 mgManuel Litter Compendio de Farmacologia . 4 edicin. Impreso Argentina. 1996www.reeme.arizona.edu

INTERACCIONES IMAO (isocarboxida, hidrocloruro de pargilina) (*) Efectos iniciales de Tosilato de Bretillo Antidepresivos tricclico(*) Prolongan e intensifican estimulacin cardiaca, efectos vasopresores.www.reeme.arizona.edu

Soluciones alcalina Bicarbonato de sodio Aminofilina Fenitoina

Bloquead. a-adrenrgicos Bisoprolol

INTERACCIONES Fenitoina Catecolamina (NA, ,A) Glucsidos digitalicos (digoxina) o levodopa: Cloroformo, Ciclopropano, Halotano* Hipotensin. Hipertensin. Aumenta riesgo Arritmias cardiacas * A.V severas. Disminuye accin de los Nitratos Dism. Efectos antianginosos Hidroclorotiazidaswww.reeme.arizona.edu

PX. diuresis (a pesar falla por uso individual)

Aranzbal Ros, Mnica Chvez Castillo, Rosariowww.reeme.arizona.edu

DOBUTAMINA Catecolamina sinttica, qumicamente similar a la dopamina, pero posee un sustituyente aromtico voluminoso en el grupo amino. Constituido por 2 ismeros: La potencia del ismero(+) sobre los receptores -1 es unas 10 veces mayor que del ismero(-).www.reeme.arizona.edu

Ismero(-): agonista -1. Ismero(+): antagonista -1.

FARMACODINMICAEFECTO INOTRPICOdel GC. de las presiones de llenado auricular. Puede mejorar el automatismo ventricular y conduccin AV. de la resistencia vascular perifrica. de la resistencia vascular pulmonar. flujo sanguneo renal y mesentrico.


No induce liberacin de noradrenalina endgena

F A R M A C O C I N T I C Awww.reeme.arizona.edu

Inicio de accin: 1-2 minutos

Metabolismo: catecol-0-metil transferasa y consecutivamente conjugada

Efecto mximo: 10 minutos.Excrecin: Renal y heces.

Vida media: 2 minutos.

INDICACIONES

ICC c/ FC y RVS.

Congestin pulmonar y GC o disfuncin VI que no tolera vasodilatadores.

Shock Cardiognico c/ IMA, trauma severo y sepsis.


Shock Sptico

Infarto VD con trastorno hemodinmico.

Diluir en 250ml. Dextrosa al 5% o en solucin salina .

DOSIS Y VA DE ADM.

Adm. por bomba de infusin volumtrica.

2-5 g/Kg/min inicialmente.

del GC.


alcanzar 20 g/Kg/min mejora hemodinmica

ICC ICC

ampollas de 250 mg.) con dosis (( ampollas de 250 mg.) con dosis de inicio de 2 g/Kg/min y mxima de inicio de 2 g/Kg/min y mxima de 10 g/Kg/min (diluido). de 10 g/Kg/min (diluido). Contraindicado en pacientes Contraindicado en pacientes Hipotensos. Hipotensos.www.reeme.arizona.edu

IMA IMA

SHOCK SHOCK EAP EAP

SI EXISTE NORMOTENSIN

-Dosis de inicio: 5 g/Kg/min (1amp. en 250ml. -Dosis de inicio: 5 g/Kg/min (1amp. en 250ml. de suero glucosado al 5%) a 7 gts/min. de suero glucosado al 5%) a 7 gts/min. -Dosis mxima: 20 g/Kg/min (28 gts/min). -Dosis mxima: 20 g/Kg/min (28 gts/min).www.reeme.arizona.edu

ADVERTENCIAS

Aumento de la Frecuencia cardaca (FC) y de la Presin arterial (PA) en especial la presin sistlica.


ADVERTENCIASFrecuencia cardaca (FC) : 10% de pacientes en ensayos clnicos (>30 lat./min. mas). Presin arterial (PA) en especial la presin sistlica: 7.5% de pacientes en ensayos clnicos (50 mmhg mas).

La reduccin de la dosis revierte los efectos rapidamente.www.reeme.arizona.edu

ACTIVIDAD ECTPICA: La dobutamina puede precipitar o exacerbar la actividad ectpica ventricular, pero raramente ha causado taquicardia ventricular. HIPERSENSIBILIDAD: Ocasionalmente se han informado reacciones que sugieren hipersensibilidad asociada con la administracin de dobutamina, las cuales incluyen rash cutneo, fiebre, eosinofilia y broncoespasmo.www.reeme.arizona.edu

PRECAUCIONES1.- Durante la administracin, al igual que con cualquier agente adrenrgico, el ECG y la PA debern ser controlados continuamente. 2.- Antes de instituir el tratamiento, se deber corregir la hipovolemia con expansores de volumen adecuados.www.reeme.arizona.edu

Generales

PRUEBAS DE LABORATORIOLa Dobutamina, al igual que otros agonistas b-2, pueden producir una leve reduccin en la concentracin de K srico.


INTERACCIONES FARMACOLGICASEstudios realizados en animales indican que la Dobutamina puede no ser efectiva si el paciente ha recibido previamente betabloqueantes. En dicho caso puede la RVP. No hay evidencia de interacciones farmacolgicas concomitante con otros frmacos (digital, furosemida, espironolactona, lidocana, trinitrato de glicerilo, dinitrato de isorbide, morfina, atropina, heparina, protamina, clururo de potasio, acido flico y acetaminofeno).www.reeme.arizona.edu

CARCINOGNESIS,MUTAGNESIS, DETERIORO DE LA FERTILIDAD: No hay estudios realizados. EMBARAZO, EFECTOS TERATOGNICOSEMBARAZO CATEGORA B, REPRODUCCIN: Dosis elevadas en animales no han demostrado dao fetal causado por Dobutamina, no relaizado en embarazadas. No deber administrarase este frmaco durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. LACTANCIA MATERNA: Se desconoce si se excreta por leche materna. Si se administrase en periodo de lactancia, suspender.www.reeme.arizona.edu

REACCIONES ADVERSASFC, PA, ACT. ECTPICA VENTRICULAR. VENTRICULAR Estos efectos estn relacionados con las dosis.

REACCIONES EN LOS SITIOS DE INFUSIN EV: Ocasionalmente se ha informado FLEBITIS.


EFECTOS INFRECUENTES: 1-3% nuseas, cefalea, dolor anginoso, dolor torcico no especfico.

SEGURIDAD A LARGO PLAZO: Infusiones de hasta 72 horas han revelado no tener efectos adversos distintos que los observados con infusiones, ms cortas.www.reeme.arizona.edu

SOBREDOSISRaramente se han observado casos de sobredosis. La toxicidad por Dobutamina se debe a una excesiva estimulacin de lo b-receptores cardacos. La duracin de la accin de Dobutamina es breve t = 2min. Sntomas: anorexia, nuseas, vmitos, temblor, ansiedad, palpitaciones, cefalea, dificultad respiratoria y dolor anginoso y torcioc no especfico.www.reeme.arizona.edu

Discontinuar la administracin del frmaco. Establecer una va area y asegurar la oxigenacin y la ventilacin. Las taquiarrtmias ventriculares severas pueden ser tratadas con propanolol y lidocana. Control de signos vitales, gases en sangre, electrolitos sricos. Si el producto es ingerido , puede ocurrir absorcin imprevisible por la boca y el tracto gastrointestinal. Carbon activado, es el mas efectivo que la emesis o el lavaje proteger siempre va area.www.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS

Ponente: Diaz Arrascue Andywww.reeme.arizona.edu

Datos Generales Paciente varn de 75 aos y 70 kg, es trado a emergencia tras sufrir accidente de transito (no define tiempo transcurrido) en la cual sufre una hemorragia aguda con herida abierta en muslo derecho de aprox 15m de diametro mayor, al quedar aprisionado entre los fierros retorcidos del asiento en el que viajaba, adems tiene mltiples equimosis en diversas reas del cuerpo.www.reeme.arizona.edu

Evolucin Antecedentes: ndice de tabaco de 50 paquetes/ao Epoc Anemia leve ICC con tratamiento: furosemida y digoxina


Exploracin FsicaEmergencia PA 70/50, FC 98x, FR 39x, T 35.3, saturacin de 84% (FiO2 40%)

Palidez marcada, diafortico, lesin sangrante en regin del muslo derecho y poli contusiones, frialdad de extremidades, reduccin de llenado capilar, respiracin superficial y presencia de tiraje costal y supraclavicular, soporoso, Glasgow 10.

Trax: Se ausculta disminucin de MV en totalidad de ambos campos pulmonares, respiracin ruda.www.reeme.arizona.edu

Sangre: Hto 23%, Hb 7.5g/dl, Grupo Sanguneo O+ AGA: pH 7.34, PaO2 78, PaCO2 55, HCO3 17 RX trax: reforzamiento de la trama vascular en ACP, zonas enfisematosas y zonas hipoventiladas. RX Muslo Derecho: Fmur conserva su integridad, no fractura. Tratamiento: Infusin de ClNa, 500cc en bolo y luego 1000cc a goteo rpido hasta estabilizar PA. Se intuba al paciente para proteccin de va area. Transfusin de 02 unidades de paquete globular, tras lo cual la PA se mantiene fluctuante.www.reeme.arizona.edu

Evolucin Pasa a sala de operaciones para reconstruccin de muslo y anastomosis de vasos. ASA clase III Aplicacin de inmunoglobulina antitetnica. Luego pasa al servicio de UVI para su monitoreo, en el cual la PA se mantiene refractaria al tto incluso de expansores de plasma (Haemaccel), PA 75/55, FC 85x Se inicia Dopamina: se diluye 02amp(200mg) en 500cc de D5A, se da en infusin (5g/Kg/x) 26 cc/h Tratamiento del dolor: Ketorolaco 30mg EV PRNwww.reeme.arizona.edu

Evolucin 2 Da: PA 95/75, FC 85x, FR 27x, T 36.5, saturacin de 90% (FiO2 40%) Glasgow 12. AGA: pH 7.36, PaO2 85, PaCO2 50, HCO3 18 Sangre: Hto 28%, Hb 9.3mg/dl, Leucitos 11,500 Se disminuye la dosis de Dopamina a (3g/Kg/min) 16 cc/h Se administra 1000cc/da de D5A, se encuentra en NPO Tratamiento del dolor: Ketorolaco 30mg EV PRN Diuresis 500cc Balance Hdrico +250cc

UVI


Evolucin 3 Da: PA 110/85, FC 80x, FR 25x, T 36.3, saturacin de 98% (FiO2 30%), Glasgow 13. AGA: pH 7.39, PaO2 95, PaCO2 52, HCO3 20 Se procede con extubacin, y se coloca CBN a FiO2 28%. Se suspende el uso de Dopamina Se administra 1500cc/da de D5A NPO Tratamiento del dolor: Ketorolaco 30mg EV PRN Diuresis 1250cc Balance Hdrico + 50cc Crepitos difusos en ACP a predominio de bases.


Evolucin6 Da: Pcte. soporoso, disneico, respiracin superficial, roncantes audibles, tiraje costal y supraesternal, diafortico, rubicundo en regiones perifricas, oligrico (250cc/24h). Glasgow 8. Trax: reduccin de MV en ACP, estertores crepitantes en 2/3 inferiores de ACP a predominio de CPD, matidez en bases de ACP.www.reeme.arizona.edu

Evolucin PA 70/45, FC 130x, FR 37x, T 40.5 C, saturacin de 82% (FiO2 40%) Sangre: Hto 27.5%, Hb 9mg/dl, Leucocitos 35,000 AGA: pH 7.11, PaO2 55, PaCO2 68 , HCO3 7.2 Orina: turbia, bacterias 12-15 x/c, piocitos +++, clulas 8-10 x/c. RX trax: proceso de consolidacin con broncograma areo en 2/3 inferiores de ACP, patrn inflamatorio y enfisematoso.www.reeme.arizona.edu

EvolucinTratamiento: Intubacin para protecin de via area y mejor manejo ventilatorio (FiO2 0.36%)

Antipirtico: Metamizol 01g IM

HCO3 03 amp en 500cc D5A en 01 hora Dopamina (7g/Kg/min): 02amp(200mg) en 500cc D5A 37 cc/h .... infusin Antibioticoterapia: Ciprofloxacino 200mg /12h EV Ceftriaxona 01gr /12h EVwww.reeme.arizona.edu

Evolucin7 Da: PA 100/65, FC 79x, FR 24x, T 37.0 C, saturacin de 85% (FiO2 40%) Se encuentra aun soporoso, disnea leve con uso de musculatura auxiliar, frialdad de extremidades, plido. Glasgow 9. AGA: pH 7.21, PaO2 93, PaCO2 35 , HCO3 8.0 Urea: 120 mg/dl

Diuresis: 750cc Creatinina: 3.7www.reeme.arizona.edu

EvolucinTratamiento: Dieta por SNG volumen 1000cc HCO3 02 amp mas 100cc de agua destilada ClNa 9%o en dosis de 20 gts/min Antibioticoterapia: Ciprofloxacino 200mg /12h EV Ceftriaxona 01gr /12h EV


Evolucin Dopamina (5g/Kg/min): 02amp(200mg) en 500cc D5A 26 cc/h .... Infusin Para ejercer un mejor efecto de bomba se administra: Dobutamina: 02amp (250mg) en 500cc de D5A, infusin inicial de (3g/Kg/x) 13 cc/h. Balance hdrico


Evolucin8 Da PA 105/75, FC 83x, FR 25x, T 37.0 C, saturacin de 90% (FiO2 36%) Se encuentra somnoliento, no hay apremio respiratorio, respiracin ruda, crepitos en bases de ACP, Glasgow 12. AGA: pH 7.33, PaO2 94, PaCO2 53 , HCO3 19.0 Urea: 100 mg/dl

Diuresis: 800cc Creatinina: 1.6


EvolucinTratamiento: Dieta por SNG volumen 1000cc ClNa 9%o en dosis de 20 gts/min Antibioticoterapia: Ciprofloxacino 200mg /12h EV Ceftriaxona 01gr /12h EV


Evolucin Dopamina (3g/Kg/min): 02amp(200mg) en 500cc D5A 16 cc/h .... Infusin 13 cc/h. Dobutamina: 02amp (250mg) en 500cc de D5A, infusin inicial de (3g/Kg/x) Balance hidrico


Cuatro cosas no pueden se escondidas durante largo tiempo: la ciencia, la estupidez, la riqueza y la pobreza. (Averroes)

La adulacin es como la sombra; no os hace mas grandes ni mas pequeos. (Robus)www.reeme.arizona.edu

BIBLIOGRAFIA1. Manuel Litter Compendio de Farmacologia . 4 edicin. Impreso Argentina. 1996 2. Goodman & Gilman Las bases farmacolgicas de la teraputica 9 edicin 1996 3. Beltran Katzum Farmacologa Bsica y clnica 8 edicin 2000 4. Ahya Flood P. El manual Washington de Terapeutica 30 edicin. 2002 5. Sociedad de cardiologa Castellana, Monocardio N. 1 2002 Vol. IV 13-246. FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Gol Valls, V.Servicio de Farmacia. Ciudad Sanitaria Vall dHebron. Barcelona. 7. FARMACOLOGA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA I. Glucsidos digitlicos y otros inotrpicos. . Tamargo y E. Delpn 8.- ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR Zenaida M. Montaez Puentes, Fundacin Cardioinfantil, Bogot. 9. GUA FARMACOTERAPUTICA DE HOSPITAL Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Ao 2004. 3 Edicinwww.reeme.arizona.edu

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