animationNguyen Thi Quy, MD, PhD Institut du Coeur de Ho Chi Minh-ville

Inotrope? myocardique myocardique myocardique

Inotrope (+) Inotrope (-)

Le but du traitement par inotrope : bit cardiaque - la congestion pulmonaire - la dimension ventriculaire - Optimisation de la PA et la perfusion tissulaire rance l effort

Rappel hmodynamique

PVC : 0 8 mmHg PAP = 25/10 mmHg PAPO = 8 12 mmHgPression de perfusion = RV X DC PAM POD = RVS X DC PAPM PAPO = RVP X DC

Rappel hmodynamique

DC = 4 5 l/min IC = 2,5 3,5 l/min/m2 VES= 60 90 ml/batt.

RVS: 9000 1500 dynes.sec/cm5 RVP: 50 150 dyn.sec/cm5 D02 = DC x Ca02 x10 > 600ml/min/m2

bit cardiaque

Pathophysiology of heart disease. Lilly LS et al 2007

Courbes de performance ventriculaire (Frank Starling)

charge (PVC, PAPO, LVEDV, LVDDP) et le dbit cardiaque (FE, VES, DC, IC)

Classification des inotropesVASOCONSTRICTEURS Methoxamine Phenylephrine INOCONSTRICTEUR Ephedrine Norepinephrine Dopamine (faibles doses) Epinephrine INODILATATEUR Dopamine (faibles doses) Dopexamine Epinephrine (faibles doses) Dobutamine Inhibiteurs des PDE III Isoproterenol VASODILATATEURS Bloquants des canaux calciques Nitroglycerine Nitroprussiate Adenosine Mg++ Hydralazine

ristiques des catcholaminestique: Dlai daction : < 5 minutes Dlai de pic daction: < 15 minutes Demie vie dlimination : < 1 - 2 minutes canisme daction: stimulation des rcepteurs

-

adrnergiques

ristiques des catcholaminesLa stimulation des rcepteurs 1: - Augmentation de la frquence cardiaque (chronotrope) cardiaque (inotrope) - Augmentation de la vitesse de conduction (dromotrope) - Diminution du bloc auriculo-ventriculaire La stimulation des rcepteurs : - Augmentation de la pression de perfusion - Inconvnients: diminution de perfusion splanchnique rique

ristiques des catcholaminesLes effets physiologiques: gauche (charge et

postcharge)mie myocardique - Risque de troubles du rythmes.

ristiques des catecholaminesmie

avant et pendant lutilisation des inotropes. - Demie vie daction courte modynamique e si injection extravasculaire fuite vasculaire et infiltration tissulaire

riques

Up-regulationcepteurs la surface des myocytes

- La survenue de up-regulation lors de lutilisation chronique des antagonistes

- Traitement avec des antagonistes adrenergiques nergiques traitement par

nomne de rebond lors de larrt brutal dun bloquant.

Down- regulationcepteurs cepteurs cepteurs - Patient non insuffisant cardiaque: 1 > 2 ( 1=80%, 2 =20%) - Insuffisant cardiaque : 2 > 1 (downregulated 1)SYMPATHETIC DOWN-REGULATIONIN HEART FAILURE*

NormalNE E1+++AC +++cAMP

Down-regulated1+++Contractility

NE NE NE E*NE indicates norepinephrine; E, epinephrine; AC, adenylate cyclase; cAMP, cyclic adenosine monophosphate.

+AC

+cAMP

1+Contractility

Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 1992:393-443.

M Bhm. Biochem 1995;147:147-60.

cepteurs

nergiques

DiPaola et al., J Mol Cell Cardiol 33: 1283-1295, 2001

cepteurs

nergiques

DobutamineSite daction: 1, 2

modynamiques : DC, PAPO, RVS, la PA et la FC peu changes RVS postcharge jection systolique RVP utile pour insufissance cardiaque droiteDoses: 2 - 20 g/kg/minutes

DopamineDoses 1 - 4 g/kg/min 4 - 8 g/kg/min DA 1 cepteur Effets daction nale

FC Trouble du rythme

> 8 g/kg/min

1

RVS

Epinephrine (Adrenaline)Stimulation des recepteurs: 1, 2, Bolus : 0,5 1 mg/toutes les 5 minutes Perfusion continue: 0,02 0,04 g/kg/min 0,04 0,2 g/kg/min 1, 0,2 0,4 g/kg/min 1, (++++) Effets pharmacologiques: Cardiaque : Inotrope = Dobu x 1,5 Trouble du rythme (Halothane, theophylline) mie myocardique se ( V02) Forte dose vasoconstriction RVS DC RVP PAP et insufissance VD nale

Norepinephrine (Noradrenaline)cepteurs: 1, 2, 1, 2 Inconvenients: Vasoconstriction intense RVS, RVP, brale, myocardique, trouble du rythme. Dose: 0,05 0,30 g/kg/min Indication: choc septique, choc anaphylactique CI crose distale Utilisation clinique: e dutilisation troite de la diurse - Association avec des vasodilatateurs

Inhibiteurs des phosphodiesterase (Milrinone, Amrinone)Mcanisme daction est indpendant des rcepteurs adrnergiques efficacit si associ avec des catcholamines jection, PAP,

RVS et RVPEffet inotropique et vasodilatateur association avec des vasoconstricteurs (Epinephrine ou Norepinephrine) pour augmenter la PA

L utilisation rationnelle des inotropestat pathologique du patient:-

existante (sepsis, embolie pulmonaire, infarctus myocarde)e (infarctus du myocarde, trouble du rythme ou de la conduction)

-

existante

bit cardiaque operatoires ponse de chaque patient aux inotropes

Classification de Forrester

Endorsed by European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005,26: 384 - 416

Utilisation rationnelle des inotropes dans linsuffisance cardiaque aigue

Endosed by the European Society of Intensive Care Medicine, et al. Eur Heart J 2005, 26: 384 - 416

Le choix des inotropes en pratiqueIC aigue inotrope/vasopresseur liorer la perfusion des organes vitaux. En pratique cepteurs est de premier choix re : Inotropes qui diminuent la postcharge lepinephrine s peu deffets secondaires. Norepinephrine IC + Dobutamine IC + RVS

M.E.Sinclair ESA European Society of Anaesthesiologists. Refresher Courses Inotropic support of the failing heart 4/2000

RVS

decins francais

nique

Choc septique

Leone Marc. Intensive care Med 2004; 30: 984 - 988

niquemodynamique Dobutamine reste de premier choix pour le France nique en

Dopamine est moins utilise car tachycardisantChoc cardiognique + RVS Dobutamine + Norepinephrine, similaire au choc septique Epinephrine vasoconstricteur mies myocardiquesrences dactualisation 2004, p. 425 - 440

Lassociation des inotropes avec des vasodilatateurss important dans le

de lIC: I jection (racourcissement des fibres myocardiques) V volume djection systolique ( postcharge)Association dinotrope avec un vasodilatateur charge, RVS, RVP, maintenir la PA , peu deffets secondaires

Lassociation des IPDIII avec les catecholaminesInsuffisance cardiaque down-regulation 1

Association des IPDIII + catecholamine s chirurgie cardiaque (down-regulation 1) effets inotropiques (+) des catecholamines avantages pour le traitement de lIVD effets secondairesCatecholamine stimulation des adrenergiques au niveau des vaisseaux vasoconstriction e par les inhibiteurs des phosphodiesterasesGilbert EM, Circulation 78: 109, 1988. Gonzalez M. J. Cardiothorac Anesth 2: 409, 1988. Gage J. Circulation 74: 367, 1986. Bondy R. J Cardiothorac Anesth 5: 255,1991

Chirurgie cardiaque et circulation extracorporellemique + temps de clampage aortique

mie myocardique et reperfusion: Dobutamine, Epinephrinequilibre Epinephrine est peu tachycardisante.

siduelle crose Dobutamine est une bonne indication DC et RVS

s CEC syndrome inflammatoire signes cliniques similaires au choc septique avec collapsus, DC, RVS Epinephrine ou Norepinephrine

Utilisation raisonnable des inotropes en chirurgie cardiaqueIntrt de lchocardiographie dcisions raisonnables

dition Arnette, 2006

tenir devant un sevrage difficile de CEC par IVG

dition, 2004, p 414

HTAP et IVDVD inotrope+/- vasodilatateur Choix des inotropes dpend de: re dobutamine re pinephrine ou norepinephrine - Baisse PA Norepinephirne ( ) mie). RVP

Inotrope + Vasodilatateur DC + RVP Dobutamine, Milrinone, Dobutamine + Nitroglycerin Milrinone + Epinephrine ou Norepinephrine

+ NO

George F. Rich ASA 2008 Annual Refresher Courses Lecturers

Conclusion- Le choix des inotropes: Pression de perfusion et DC ou normal: Norepinephrine Pression de perfusion normal et DC : inodilatateur Dobutamine, IPD III Pression de perfusion et DC : Epinephrine inotropes + vasodilateurs: des effets secondaires modynamique: mie)