Ingesta de causticos
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UNIVERSIDAD VERACRUZANAFacultad de Medicina
Curso de Gastroenterología
INGESTIÓN DE SUSTANCIAS CÁUSTICAS
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Definición
Se define como la agresión producida por la ingestión accidental o intencionada de sustancias químicas, sobre las diferentes capas del esófago en grado y extensión variable.
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Aspectos epidemiológicos
• Es una entidad poco frecuente .• En Estados Unidos, ocurren de 5,000 a
15,000 accidentes por año.• La edad de predominio es en los niños
entre uno y cinco años • En adultos cuarta y sexta décadas de la
vida. • Mayor en hombres que en mujeres en una
proporción de 2 a 3:1.• La mayoría de los casos , son leves , y
solamente un 15 a 20 % se consideran de gravedad.
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Ingesta de Ácidos o Álcalis
Las más frecuentes son : Oxidantes (ácidos clorhídrico,
nítrico). Corrosivos ( fósforo y lejía). Desecantes (ácido sulfúrico).
Etiología
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La ingesta puede ser debida a 3 situaciones. Accidente.AutodestrucciónError.
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El sitio y la extensión del daño varían con el tipotipo de producto (líquido, sólido, pasta ó espuma) , la cantidadcantidad y concentraciónconcentración ingerida y el tiempotiempo de exposición del agente causal.
Fisiopatogenia
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LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS
MUCOSA
SUBMUCOSA
MUSCULAR
NECROSIS POR LICUEFACCiÓN
SOLVENT
E
4º-5º DIA: ESCARA
TROMBOSIS VASCULAR
Primera fase
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5º DÍA: REPARACION
REEPITELIZACIÓN
LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS LIPOPROTEINAS
MUCOSA
SUBMUCOSA
MUSCULAR
2º SEMANA: COLÁGENA = FIBROSIS
Segunda fase
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2ª SEMANA
RETRACCIÓN CICATRICIAL (ACORTAMIENTO Y ESTENOSIS)
Tercera fase
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Ácidos. Necrosis coagulativa: Escara que autolimita la profundidad del daño:
Álcalis. Necrosis caseosa y saponificaciónDaño mas profundo y más rápido.
Tercera fase
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GRADO HALLAZGOS
0 Normal
1 Edema y eritema. El daño está confinado a la mucosa.
2a Mucosa friable, con erosiones, ampollas, membranas blancas, hemorragia, exudados.
2b Úlceras profundas o circunferenciales.
3a Áreas de pequeñas necrosis.
3b Necrosis extensa.
Clasificación
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ETAPA I• Ingesta del agente, se prolonga por 7-10 días. • Dolor en cavidad bucal y orofaringe• Disfagia, odinofagia, afagia, estridor, disfonía,
disnea.• Dolor torácico y abdominal.• Nauseas, vómitos.• Hematemesis y choque
Cuadro clínico
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Exploración Física
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ETAPA II• Latente o postinflamatoria.
Proliferación de fibrosis y colágena en los sitios de quemaduras profundas .No hay sintomatología.
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ETAPA III (4ª-6ª semana)• Cicatricial, estenosis.• Reaparece la disfagia.• Progresiva e
irreversible.
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Quemadura en laringe, con presencia de fibrina
e hiperemia de la mucosa.
Quemadura por cáusticos a nivel de tercio medio. Grado II
Endoscopía
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EsofagogramaEsofagograma
• Disminución del calibre de la luz en los sitios afectados
• Ondas peristálticas con esófago contráctil.
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Complicaciones
TEMPRANAS Perforación del Perforación del esófagoesófago, con producción de mediastinitis, absceso mediastinal y septicemia con una elevada mortalidad.Perforación gástricaPerforación gástrica con neumoperitoneo y peritonitis.
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TARDIASEstenosisEstenosis del esófago y antro 15%. Carcinoma del esófagoCarcinoma del esófago asociado a las estenosis esofágicas. Suele aparecer en promedio a los 40 años después del accidente.
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Tratamiento
MEDIDIAS GENERALES
Objetivo: Estabilización hemodinámica y la prevención de la formación de estenosis.
Hospitalizar al paciente. Antídotos. Hacer deglutir un hilo al paciente puede
asegurar una guía para poder realizar con posterioridad maniobras de dilatación.
IBP
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• Suspensión de la vía oral.• Reposición de líquidos, electrolitos o sangre de
acuerdo a las demandas del paciente.• Analgésicos. • Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas
superiores y en casos que el cuadro clínico lo amerite la intubación y traqueostomía lo más pronto posible.
• Antimicrobianos• Coprticoesteroides (controversial)
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• Evitar el vómito o paso de sondas a ciegas para no provocar mayor daño o incluso perforación del esófago
Inhibidores de la síntesis de colágena:• Baminopropionitril• Penicilamina• Acetil cistenia• Colchicina
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NUTRICIÓNSonda nasoentérica. Niños en caso severos: Gastrostomía para alimentación y tener una vía permeable para la realización de dilataciones retrógradas.En casos graves: Alimentación parenteral total.
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DILATACIONES y/o PRÓTESIS ESOFÁGICASCada 12 a 15 días por un período variable, hasta lograr la rehabilitación completa o establecer la falla a tratamiento endoscópico y decidir otra opción.
Momento más oportuno: cuando aparece la disfagia, que ocurre entre la 3ª y 6ª semana después de la ingestión del cáustico.
Manejo endoscópico
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STENT Plásticos Metálicos Con cubierta de teflón
Prótesis esofágicas
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Prótesis expandible colocada
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FASE INICIAL En caso de perforación, drenaje y canalización del mediastino, para evitar las complicaciones mediastinalesAdemás gastrostomía, para alimentación por gastroclisis y dilataciones retrógradas por esta vía.
Tratamiento quirúrgico
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FASE DE CICATRIZACIÓN: •Cuando las dilataciones no resuelven el problema, realizar una esofagectomíaesofagectomía, con ascenso gástrico o con interposición de un asa de colon, empleando la vía retroesternal, transhiatal o por vía subcutánea.
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Esofagectomía con esofago-gastroanastomosis
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Esofagectomía con ascenso colónico
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Ascenso gástrico transhiatal o retroesternal
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Algoritmo de manejo Manejo de las quemaduras por cáusticos
Ingestión del cáustico
Accidental más frecuente
Menores de 12 años
Intencional más frecuente
intento de suicidiomás grave
TratamientoAyuno, esteroides (controversial) , antibióticos, IBP ,
Endoscopia dentro de las primeras 24 hrs
Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado
Altaa su domicilioposendoscopia
Tratamiento Esteroides vía oral y antibiótico terapia
Gastrotomía y paso hilo guía
(optativo)Hospitalización (3 a 5 dias ) esteroides, antibióticos
Tratamiento según complicaciones y paso a terapia intensiva (esofagostomíaterminal, traqueotomía, gastrotomía, esofagectomíaopcional; catéter central, NPT)
Cita a control de consulta externa en un mes con esofagograma
Esofagograma normalEstenosis
Alta
Inicio de dilatación
Algoritmo de desiciones en el manejo de lesiones por cáusticos
Cirugía de interposición
Falla a tratamiento