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CONSEJO DE SALUD OCUPACIONAL

Apartado Postal: 1220-1000– Tele – Fax: 280-42-01, San José, Costa Ria, A!éria Central

"#!ail: onsal$d#rasa#o#r

INFORME TRIMESTRALOFICINA DE SALUD OCUPACIONAL

Datos Generales

1. Nombre de la Empresa: ________________________________________________

2.  Re!s"ro de la O#!$!%a: # _______  &. P'l!(a de R!esos del Traba)o: # _______ 

*. Nombre del +ere%"e:____________________________________________________

,. Correo Ele$"r'%!$o de la +ere%$!a_________________________________________

-. Nombre E%$arado de la O#!$!%a de Sald O$pa$!o%al______________________ 

/. Correo Ele$"r'%!$o O#!$!%a de Sald O$pa$!o%al __________________________

0. Asesor E"er%o: S No

0.1 Nombre del Asesor : _______________________________________________

3. Perodo 4e $bre  el !%#orme A5o: ____

1.Enero-marzo 3. Julio- setiembre2. Abril -junio 4. Octubre-diciembre

16. Prod$$!'% o Ser7!$!o de: _________________________________________

  Indicadores de Siniestralidad

11. Da"os rela"!7os a los "raba)adores 8 "asa de !%$!de%$!a

Cadro N9 1Nmero de Traba)adores; por seo 8 a$$!de%"ab!l!dad

N° de"raba)adores por seo 8

a$$!de%"ab!l!dad

1aro%es

M)eres

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To"al

I%"erpre"a$!'%: _______________________________________________________  ____  ____________________________________________________________  

ormula !ara calculo tasa de "ncidencia

12. ?%d!$e de Fre$e%$!a

Cadro N< 2Fre$e%$!a de la a$$!de%"ab!l!dad por "r!mes"re

>ARIA@LESMeses

$orrespo%d!e%"esal "r!mes"re

To"al?%d!$e de

Fre$e%$!a

Nmero dea$$!de%"es

Nmero de orasombre "raba)adas

I%"erpre"a$!'%:_ _________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________ 

ormula !ara calculo de $ndice de %recuencia

IF B N< To"al de A$$!de%"es 1666666  N< To"al de orasombre  "raba)adas

TI B N< To"al de A$$!de%"es 166  N< To"al de Traba)adores

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1,.  Das perd!dos por a$$!de%"e o bro"e 8 $os"o

Cadro N< ,Das perd!dos por a$$!de%"e; bro"e 8 $os"o por "r!mes"re

Das Perd!dosMeses del Tr!mes"re

To"al Cos"o "o"al

Por a$$!de%"esPor bro"e )E!idemia+'ri!e o diarrea otros*

"nter!retaci&n:_______________________________________________________  _____________________________________________________________  __.

1-.Prorama de 7!!la%$!a ep!dem!ol'!$a )descri!ci&n*

1/.O"ros aspe$"os !mpor"a%"es del Tr!mes"re.