INFORME FINAL DE EJECUCIÓN Y...

Documento del

Banco Mundial SOLO PARA USO OFICIAL

Informe Nº: ICR00004484

INFORME FINAL DE EJECUCIÓN Y RESULTADOS

(P110599)

DE UN

PRÉSTAMO

POR UN MONTO DE

US$461 MILLONES DE DÓLARES

A FAVOR DE

REPÚBLICA ARGENTINA

PARA EL

STRENGTHENING PUBLIC HEALTH CARE SYSTEM ( P117157 )

13 de octubre del 2018 Práctica Mundial de Salud, Nutrición y Población

Región de América Latina y el Caribe

Pub

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osur

e A

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Pub

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EQUIVALENCIAS MONETARIAS

(Tipo de cambio vigente al 1º de diciembre del 2018)

Unidad Monetaria =

Arg $37.50 =

Peso argentino (US$)

US$1

AÑO FISCAL

1º de julio – 30 de junio

Vicepresidente Regional: Jorge Familiar

Directora de País: Jesko Hentschel

Director Sénior de Práctica Mundial: Timothy Evans

Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky

Gerente de Proyecto: Luis Orlando Pérez

Colaborador Principal ICR: Cecilia Zanetta

SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS

AF Año Fiscal ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica APS-I Atención Primaria de Salud Integral ASP Actividades de Salud Pública AT Asistencia Técnica AVPP Años de Vida Potenciales Perdidos COFESA Consejo Federal de Salud EAP Estrategia de Alianza con el País ENT Enfermedades No Transmisibles ETS Enfermedades de Transmisión Sexual FESP Funciones Esenciales de Salud Pública FESP I Proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud Pública I FESP II Proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud Pública II FM Gestión Financiera GAAP Plan de Acción de Gobernabilidad y Rendición de Cuentas GdA Gobierno de Argentina ICR Informe final de ejecución y resultados IR Indicador de Resultado ISR Informe sobre el estado de ejecución y los resultados LEGISALUD Sistema de Información sobre Legislación Sanitaria MCS Municipios y Comunidades Saludables M&E Monitoreo y Evaluación MPPI Marco de Planificación de Pueblos Indígenas MSAL Ministerio de Salud de la Nación MSP Ministerio de Salud Provincial NOMIVAC Registro Federal de Vacunación Nominalizado ODP Objetivo de Desarrollo del Proyecto OFERHUS Observatorio Federal de Recursos Humanos en Salud OM Manual de Operaciones OMS Organización Mundial de la Salud OP/BP Política Operacional / Procedimientos del Banco OPS Organización Panamericana de la Salud ORAF Marco de Evaluación de Riesgos Operativos PACBI Prestaciones de Alto Costo y Baja Incidencia PAD Documento de Evaluación de Proyecto PAP Plan Acción de Adquisiciones PFS Plan Federal de Salud PIB Producto Interno Bruto PPSP Programas Prioritarios de Salud Pública PROCYS Sistema de Información sobre la Gestión de Adquisiciones PROFE Programa Federal Incluir Salud RBF Financiación Basada en Resultados REDARETS Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias REDOS Registro de Donantes de Sangre

REFEPS Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud REFES Registro Federal de Establecimientos de Salud RENIS Registro Nacional de Investigaciones en Salud RHUS Registro de Recursos Humanos en Salud SEPA Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SINTRA El Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República

Argentina SISA Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino SMIS Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios SNARES Sistema Nacional de Residencias del Equipo de Salud SNVS Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud SVIH Sistema de Manejo de Pacientes con VIH TB Tuberculosis UC Unidad Coordinadora UEP Unidad Ejecutora del Proyecto UFIS Unidad de Financiamiento Internacional de Salud – Ministerio de Salud de la Nación VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

TABLA DE CONTENIDO

FICHA DE DATOS .................................................................................................................... 1

I. CONTEXTO Y OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO ................................................... 5

A. CONTEXTO AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN ........................................................................5

B. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN (EN CASO CORRESPONDIENTE) .....9

II. RESULTADOS ................................................................................................................... 10

A. RELEVANCIA DE LOS ODP ...................................................................................................... 10

B. CUMPLIMIENTO DE LOS ODP (EFICACIA) ................................................................................ 11

C. EFICIENCIA ............................................................................................................................ 20

D. JUSTIFICACIÓN DE LA CALIFICACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS ....................................... 21

E. OTROS RESULTADOS E IMPACTOS (DE EXISTIR) ...................................................................... 21

III. FACTORES PRINCIPALES QUE AFECTARON LA IMPLEMENTACIÓN Y LOS RESULTADOS ...... 22

A. FACTORES PRINCIPALES DURANTE LOS PREPARATIVOS .......................................................... 22

B. FACTORES CLAVES DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN ............................................................... 23

IV. DESEMPEÑO DEL BANCO, PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO ............................................................................................. 23

A. CALIDAD DEL SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN (M&E) .............................................. 23

B. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS AMBIENTALES, SOCIALES Y FIDUCIARIOS ....................... 25

C. DESEMPEÑO DEL BANCO ....................................................................................................... 29

D. RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO ............................................................ 30

V. LECCIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................................... 30

ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y PRODUCTOS PRINCIPALES .......................................... 32

ANEXO 2. PERSONAL DE PRÉSTAMO/APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN /SUPERVISION .......... 57

ANEXO 3. COSTO DEL PROYECTO POR COMPONENTE .......................................................... 59

ANEXO 4. ANÁLISIS DE EFICIENCIA ....................................................................................... 60

ANEXO 5. COMENTARIOS DEL PRESTATARIO, FUENTES DE FINANCIAMIENTO CONJUNTO Y DEMÁS SOCIOS/ACTORES .................................................................................................... 62

ANEXO 6. DOCUMENTOS SOPORTES .................................................................................... 76

Banco Mundial Proyecto Funciones Esenciales y Programas Priorizados de Salud Pública II (P110599)

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FICHA DE DATOS

INFORMACIÓN BÁSICA

Información de Proyecto

Proyecto Nº Nombre del Proyecto

P110599 Proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud

Pública II

País: Instrumento de Financiación:

Argentina Proyecto de Inversión

Categoría EA Original Categoría EA Revisada

Evaluación Parcial (B) Evaluación Parcial (B)

Organizaciones

Prestatario Entidad Ejecutora

República Argentina Ministerio de Salud de la Nación

Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP)

ODP Original

Los Objetivos del Proyecto (ODP) son: (i) mejorar el rol de rectoría del sistema de salud pública federal,

a través del fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública, y (ii) aumentar la cobertura

y gobernanza clínica de salud en programas priorizados de salud pública.


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FINANCIAMIENTO

Monto original

(US$) Monto revisado (US$) Desembolso real (US$)

Financiamiento Banco Mundial

IBRD-79930 461,000,000 461,000,000 445,785,893

Total 461,000,000 461,000,000 445,785,893

Otras Fuentes de Financiamiento

Prestatario 0 0 0

Total 0 0 0

Costo Total del Proyecto 461,000,000 461,000,000 445,785,893

FECHA CLAVES

Aprobación Efectividad Evaluación de

Medio Término Cierre Original Cierre Real

20-Dic-2010 03-Ago-2011 01-Dic-2014 30-Jun-2016 30-Abr-2018

REESTRUCTURACIÓN Y/O FINANCIAMIENTO ADICIONAL

Fecha(s) Monto Desembolsado (US$ M) Revisiones principales

13-Jun-2016 403.02 Cambios en la(s) fecha(s) de cierre del préstamo Reasignación entre las categorías de desembolsos

24-Abr-2018 445.57 Cambios en los mecanismos de desembolsos

CALIFICACIÓN DEL DESEMPEÑO DEL PROYECTO EN LOS INFORMES SOBRE EL ESTADO DE EJECUCIÓN Y LOS RESULTADOS (ISR)

Nº Fecha Archivo ISR Calificación DO Calificación IP Desembolsos

realizados (US$M)

01 03-Dic-2011 Satisfactorio Satisfactorio 0

02 20-Feb-2011 Satisfactorio Satisfactorio 0


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03 23-Jul-2011 Satisfactorio Satisfactorio 139.30

04 22-Jan-2012 Satisfactorio Satisfactorio 159.24

05 09-Nov-2012 Satisfactorio Satisfactorio 232.01





10 30-Jun-2015 Moderadamente Satisfactorio Satisfactorio 403.02

11 29-Dic-2015 Moderadamente Satisfactorio Satisfactorio 403.02

12 23-Jun-2016 Moderadamente Satisfactorio Moderadamente Satisfactorio 418.66

13 21-Dic-2016 Moderadamente Satisfactorio Moderadamente Satisfactorio 430.84

14 20-Jun-2017 Satisfactorio Moderadamente Satisfactorio 445.57

15 28-Dic-2017 Moderadamente Satisfactorio Moderadamente Satisfactorio 445.57

SECTORES Y TEMAS

Sectores

Principal Sector/Sector (%)

Salud 100

Administración Pública – Salud 70

Salud 30

Temas

Tema principal/Tema (nivel 2)/Tema (nivel 3) %


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Desarrollo Humano y Género 90

Control de enfermedades 40

VIH/SIDA 6

Tuberculosis 4

Enfermedades no transmisibles 30

Sistemas y políticas de salud 50

Fortalecimiento de los sistemas de salud 50

PERSONAL ADM

Cargo Al momento de aprobación Al momento del informe ICR

Vicepresidente: Pamela Cox Jorge Familiar Calderón

Director de País: Penélope J. Brook Jesko S. Hentschel

Gerente Sénior de Práctica Mundial Keith E. Hansen Timothy Grant Evans

Gerente de Práctica: Joana Godinho Daniel Dulitzky

Gerente del Proyecto: Fernando Lavadenz Luis Orlando Perez

Autor colaborador ICR: María Cecilia Zanetta


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I. CONTEXTO Y OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO

A. CONTEXTO AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN Contexto 1. Con excepción del período 2008-2009, la economía de Argentina había mostrado un robusto crecimiento desde su colapso en diciembre del 2001. La expansión dinámica de la inversión privada, del consumo interno y de las exportaciones impulsaron la recuperación del país tras la crisis, con un crecimiento del PIB real que promedió el 8.8 por ciento anual entre 2003 y 2008. El fuerte crecimiento económico, a su vez, ayudó a reducir la pobreza del 58 por ciento al 23.4 por ciento y el desempleo del 21.5 por ciento al 8.3 por ciento durante el período 2003 - 2007, respectivamente. La actividad económica se desaceleró en el 2008 debido al impacto de la crisis financiera mundial, que hizo que el crecimiento del PIB real pasara del 9 por ciento al 4.1 por ciento entre los años 2007 y 2008. El crecimiento económico tuvo una disminución abrupta durante el 2009, al experimentar una contracción del 5.9 por ciento, al verse afectada por el contexto negativo a nivel mundial, exacerbado por factores no económicos que afectaron el desempeño económico del país, entre ellos una severa sequía, brotes de dengue y de gripe A (H1N1). La economía se recuperó una vez más en el 2010, impulsada por el rápido crecimiento generado por la expansión del gasto público, la demanda exterior y el aumento de los precios de las materias primas, con un PIB real que alcanzó el 10 por ciento. 2. Argentina continuó enfrentando una epidemia silenciosa de enfermedades crónicas debido al envejecimiento de la población y al creciente número de personas con conductas poco saludables. Entre 1990 y 2008, Argentina mejoró el estado de la salud materno infantil, al reducir las tasas de mortalidad infantil (de 25,6 por ciento a 12,5 por ciento por cada 1.000 nacidos vivos), así como la prevalencia de enfermedades infecciosas. Sin embargo, hubo pocos avances en la disminución de la carga de morbilidad causada por enfermedades crónicas debido al pobre énfasis en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. En el año 2009, más del 81 por ciento de la carga de morbilidad en Argentina se concentra en las enfermedades no transmisibles (ENT).

3. Desde el año 2004, el Plan Federal de Salud (PFS) proporcionó el marco para la estrategia del sector salud del país, equilibrando los objetivos a mediano y largo plazo con las prioridades a corto plazo que surgieron de la crisis económica del periodo 2001-2002. Específicamente, el PFS fue un paquete integrado de reformas de políticas y acciones complementarias destinadas a aumentar la efectividad de los ingresos públicos para mejorar el estado de salud de los pobres a través de: (i) un mayor acceso de las madres y los niños de escasos recursos a servicios básicos; (ii) permitir que el Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) reanudara sus funciones de rectoría y regulación en las áreas centrales de salud pública (es decir, funciones esenciales de salud pública -FESP); (iii) consolidar las reformas reglamentarias del sistema del seguro social de salud para evitar efectos secundarios negativos sectoriales en la prestación de servicios para los pobres y los no asegurados; y (iv) desencadenar cambios significativos en las relaciones entre el gobierno de la nación y los gobiernos provinciales, así como entre las provincias y los proveedores de servicios de salud.

4. La asociación del Banco con el sector salud de Argentina se formuló en apoyo al PFS. En este contexto, el Banco brindó apoyo a través de cuatro operaciones de salud. Dos de ellas apoyaron la reforma


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al seguro mediante la expansión de un paquete explícito de servicios de salud, principalmente servicios materno-infantiles para aquellos sin cobertura de seguridad social: (i) Plan Nacer I (P071025, US$135 millones, aprobado en el 2004); y (ii) Plan Nacer II (P095515, US$300 millones; aprobado en el 2006). Las otras dos operaciones complementaron la reforma de seguridad social y favorecieron el fortalecimiento del sistema público de salud: (i) Proyecto de Funciones Esenciales de Salud Pública I - FESP I (P090993, US$219 millones, aprobado en el 2006); y (ii) Proyecto de Emergencia para la Prevención y Manejo de las Enfermedades Gripales y el Fortalecimiento del Sistema Epidemiológico Argentino (P117377, US$141 millones, aprobado en el 2010).

5. La operación de FESP I, en particular, se convirtió en uno de los pilares de la reforma de los servicios de salud en Argentina. Fortaleció la capacidad de la estructura organizacional del MSAL y de los Ministerios de Salud Provinciales (MSP), con un enfoque en la prevención de las enfermedades no transmisibles (ENT) crónicas y las enfermedades de transmisión vectorial. También introdujo, por primera vez en la región, un mecanismo innovador para la salud pública, la financiación basada en resultados que transfiere recursos del MSAL a los MSP según el alcance de los resultados acordados y las metas vinculadas con la entrega de resultados y actividades institucionales específicas de salud pública (denominadas Actividades en Salud Pública - ASP).

6. Esta operación, el proyecto de Funciones Esenciales de Salud Pública II, fue concebido como un seguimiento del FESP I. Como tal, buscó fortalecer aún más la gestión y la vigilancia epidemiológica de programas claves relacionados con enfermedades crónicas mediante un enfoque con base en resultados. Al igual que su predecesora, esta operación brindó apoyo al PFS, que en su segunda fase (2010-2016), continuó enfocándose en reforzar la función de rectoría del MSAL, introduciendo estrategias para promover estilos de vida más saludables y medidas preventivas de enfermedades crónicas seleccionadas, mejorar la gestión de la cobertura de salud para las poblaciones desfavorecidas y asegurar la coordinación a nivel federal y provincial.

Teoría del Cambio (Cadena de Resultados)

ODP 2: Aumentar la cobertura de los PPSP.

Principales

desafíos

Rectoría inadecuada por parte de MSAL y de

los MSP como resultado de debilidades

persistentes en las Funciones Esenciales de

Salud Pública (FESP).

Cobertura inadecuada de los Programas

Prioritarios de Salud (PPSP).

Actividades

del Proyecto

Direcciones nacionales responsables de las

FESP y sus contrapartes provinciales

Componente 1

Componente 2

Resultados

Intermedios

Resultados

ODP

Herramientas/Instrumentos: Asistencia

técnica, capacitación, obras y bienes

destinados a fortalecer las FESP a nivel

nacional y provincial, con énfasis en las ENT.

Transferencias a los MSP con base en

resultados: en dependencia del cumplimiento

de las metas institucionales anuales acordadas

con las direcciones o unidades nacionales

responsables de los PPSP.

- Aumento de la capacidad de MSAL y los MSP en la gestión de las FESP

- Infraestructura de salud pública renovada y ampliada en apoyo a las FESP.

- Actividades de salud pública relacionadas con las FESP.

IR 2- Mayor porcentaje de departamentos o

territorios locales certificados con nodos de

vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy

satisfactorios.

IR 4- Al menos 200 de los 700 municipios

participantes fueron certificados como

“Municipios Responsables en Salud”

ODP 1: mejorar el rol de rectoría del sistema de

salud pública federal a través del

fortalecimiento de las FESP.

Unidades responsables de los PPSP a nivel

nacional y sus contrapartes provinciales


técnica, capacitación, trabajos y productos

destinados a ampliar la cobertura de los PPSP

a nivel nacional y provincial.


resultados: en dependencia del cumplimiento

de las metas institucionales anuales acordadas

con las direcciones o unidades nacionales


Pagos de capitación basados en resultados

para actividades dirigidas a mejorar la cobertura

del programa PROFE.

- Mayor capacidad de MSAL y los MSP para ampliar la cobertura de los PPSP.

- Infraestructura de salud pública renovada y ampliada en apoyo a los PPSP.

- Actividades de salud pública relacionadas con los PPSP.

- Actividades de salud pública relacionada con PROFE.

IR 1- Mayor porcentaje de niños menores de un

año vacunados con la pentavalente.

IR 5- Reducción de prevalencia en el consumo

de tabaco en adultos entre 18 y 64 años de

edad.

Unidades responsables de los PPSP a nivel

nacional y sus contrapartes provinciales


técnica, capacitación, obras y bienes destinados

a fortalecer la gobernanza clínica de los PPSP

a nivel nacional y provincial.


resultados en dependencia del cumplimiento de

las metas institucionales anuales acordadas con

las direcciones o unidades nacionales


Pagos de capitación basados en resultados

para actividades dirigidas a mejorar la

gobernanza clínica del programa PROFE.

- Mayor capacidad de MSAL y los MSP en la gobernanza clínica de los PPSP.

- Infraestructura de salud pública renovada y - ampliada en apoyo a los PPSP. - Actividades de salud pública relacionadas con los

PPSP. - Actividades de salud pública relacionada con

PROFE.

IR 3- Mayor cantidad de kilogramos de

sangre-plasma producidos por laboratorios

públicos.

ODP 3- Aumentar la gobernanza clínica de

los PPSP.

Gobernanza clínica inadecuada (ej.,

estándares de atención, transparencia,

rendición de cuentas y mecanismos para la

mejora constante) de PPSP.

Banco Mundial Proyecto Funciones Esenciales y Programas de Salud Pública II (P110599)

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Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) 7. Los objetivos de Desarrollo del Proyecto eran: i) mejorar el rol de rectoría del sistema federal de salud pública a través del fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP); (ii) aumentar la cobertura de los Programas Prioritarios (PPSP); y (iii) aumentar la gobernanza clínica de los PPSP. 1

8. Las FESP se refieren a elementos centrales de la política de salud pública que se aplican a todas las actividades, independientemente de enfermedades específicas o niveles de intervención. Estas funciones incluyen: Regulación de Políticas; Vigilancia; Monitoreo y Evaluación; Promoción de la Salud (tales como Municipios y Comunidades Saludables); Participación Social; Planificación y Formulación de Políticas; Promoción de la Equidad; Desarrollo de Recursos Humanos; Control de Calidad; Investigación en Salud Pública; y Emergencias y Desastres. Los PPSP se refieren a las actividades focalizadas dirigidas a enfermedades específicas o niveles de intervención. Los PPSP son: ENT; Programa Federal Incluir Salud (PROFE); Enfermedades inmunoprevenibles; Enfermedades de transmisión vectorial; Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/SIDA; Sangre Segura y tuberculosis (TB).

Principales Resultados Esperados e Indicadores de Resultados (IR)

ODP 1

• IR 1: Aumento en el porcentaje de departamentos o territorios locales certificados con nodos de vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy satisfactorios, del 0 por ciento en 2010 al 80 por ciento en 2015.

• IR 2: Al menos 200 de los 700 municipios participantes fueron certificados como “Municipios Responsables de Salud”.

ODP 2

• IR 3: Aumento en el porcentaje de niños menores de un año vacunados con la quíntuple pentavalente, del 93.6 por ciento en 2010 al 95 por ciento en 2015.

• IR 4: Reducción de prevalencia en el consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años de edad, del 30 por ciento al 20 por ciento en 2010 al 27 por ciento en 2015.

ODP 3

• IR 5: Aumento de kilogramos de sangre-plasma producidos por laboratorios del MSAL, de 33,000 kg en 2010 a 40,000 kg en 2015.

Componentes Componente 1. Fortalecimiento de las capacidades de rectoría del MSAL y de los MSP y mejora de la infraestructura de salud pública de los programas prioritarios (monto real US$87,8 millones vs monto

1 Se observa que, en el Contrato de Préstamo, los ODP tienen la siguiente redacción: “(a) mejorar el rol de rectoría del sistema

de salud pública federal a través del fortalecimiento de las FESP y (b) aumentar la cobertura y gobernanza clínica de salud en

programas priorizados de salud pública (PPSP).”. Para fines del presente ICR, la definición de los ODP se ha "ampliado" de

conformidad a las pautas del ICR (OPS5.03-GUID.140).


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estimado de US$123,2 millones, equivalente al 27 por ciento del monto total del préstamo). Este componente tenía como objetivo fortalecer las capacidades de rectoría nacional y provincial que se centran en el marco de las FESP y en los PPSP seleccionados. Este componente también apuntaba a fortalecer la infraestructura de salud pública, incluyendo los recursos humanos, laboratorios de salud pública, bancos de sangre, cadena de frío y sistemas de monitoreo de suministros. Comprendió los siguientes dos subcomponentes: 1.1. Fortalecimiento de la función de rectoría en salud pública (monto estimado en US$25.2 millones,

equivalente al 6 por ciento del monto total del préstamo): este subcomponente se enfocó en: a) Reingeniería del MSAL para mejorar la gestión de las ENT y de los PPSP; y b) incrementar la capacidad del MSAL y de los MSP en la gestión de las FESP y los PPSP a través de asistencia técnica; estudios de investigación específicos; planes de comunicación social y promoción de planes de salud; desarrollo de sistemas de gestión e información y dotación de equipamiento técnico y de capacitaciones; y c) promover innovaciones en la promoción de la salud para reducir los factores de riesgo a través de dos programas pilotos en las provincias de Misiones y Tucumán; y varios pequeños subproyectos relacionados con la promoción de la salud y estilos de vida saludables, prevención e investigaciones a ser implementadas por ONG seleccionadas, instituciones académicas y / o municipios.

1.2. Modernización de la infraestructura del sistema de salud pública (estimado en US$98 millones,

equivalente al 21 por ciento del monto total del préstamo): el subcomponente se centró en: a) la renovación y ampliación de la infraestructura de salud, que contempla: la ampliación de la red nacional de laboratorios de salud pública para vigilancia epidemiológica; reestructuración de la red existente de bancos de sangre; rehabilitación de cámaras de cadena de frío en el marco del Programa de Inmunización; rehabilitación del laboratorio de alimentos de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT); y b) la modernización de los sistemas de monitoreo de suministros, entre ellos los insumos sanitarios estratégicos para programas prioritarios y la instalación de sistemas de monitoreo de insumos a nivel nacional, provincial y de establecimientos de salud para cinco cadenas de suministro (ej., sangre, VIH/SIDA, ETS, TB y vacunas).

Componente 2. Mejora en los resultados a nivel provincial de los programas prioritarios de salud pública seleccionados (monto real US$334,9 millones vs monto estimado de US$322 millones, equivalentes al 70 por ciento del monto total del préstamo): el componente tuvo como objetivo contribuir al logro de resultados en siete programas seleccionados a nivel provincial y municipal. Estaba compuesto por dos subcomponentes:

2.1 Financiación de costos operativos elegibles para respaldar la implementación de las ASP (monto

estimado de US$42 millones, equivalente al 9 por ciento del monto total del préstamo): este subcomponente financió las siguientes ASP: actividades de vigilancia de salud pública y otros sistemas técnicos epidemiológicos; actividades de control de enfermedades; monitoreo del cumplimiento de las normas y estándares nacionales y provinciales, así como actividades de capacitación y supervisión para mejorar la calidad en la salud pública; actividades de promoción de la salud, comunicación, educación y participación social con énfasis en estilos de vida saludables; distribución local de insumos sanitarios claves para los programas de salud pública; y actividades regulatorias llevadas a cabo por los MSP.


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2.2 Mejorar la eficiencia y el desempeño del Programa Federal de Salud - PROFE (US$280 millones estimados, equivalente al 61 por ciento del monto total del préstamo): este subcomponente tuvo como objetivo transformar el PROFE en un sistema similar a un sistema de seguro de salud público con atención dirigida a brindar beneficios verificados para las poblaciones más vulnerables con enfermedades de alto costo/baja incidencia y discapacidades a través del uso de modernas herramientas administrativas, de gestión y de financiamiento.

Componente 3. Administración, monitoreo y evaluación (monto real US$22 millones, monto estimado US$14.5 millones, equivalente al 3 por ciento monto total del préstamo): el componente financió actividades relacionadas con la gestión del proyecto. Comprendió dos subcomponentes: 3.1 Financiamiento de los costos operativos incrementales (monto estimado de US$9.5 millones,

equivalente al 2 por ciento del monto total del préstamo): el subcomponente financió los costos operativos incrementales de la Unidad Coordinadora, la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFIS) del MSAL y las Provincias participantes, así como consultores individuales.

3.2 Financiamiento de las verificaciones y auditorías técnicas externas, así como los sistemas de

monitoreo y evaluación del proyecto (monto estimado US$5.0 millones, equivalente al 1 por ciento del monto total del préstamo): el subcomponente financió las verificaciones y auditorías técnicas externas (auditoría técnica externa independiente) del Componente 2 y desarrollo/aplicación de los sistemas de seguimiento y evaluación del proyecto.

B. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN (EN CASO CORRESPONDIENTE) Revisión de los ODP y de las Metas de Resultados N/A Indicadores ODP Revisados 9. Durante la revisión de medio término, se modificó la definición operativa del IR 2, ya que el indicador carecía de la sensibilidad suficiente para capturar los cambios reales. En términos específicos, en lugar de incluir todo el universo de nodos de vigilancia, la definición operativa revisada se centró solo en nodos individuales que representan el 25 por ciento de todos los nodos y el 75 por ciento de todos los informes. Las metas iniciales y finales se mantuvieron inalteradas. Otros Cambios 10. El 13 de junio de 2016 se aprobó una Reestructuración de Nivel 2 con la finalidad de: i) prorrogar por 22 meses la fecha de cierre, desde el 30 de junio del 2016 hasta el 30 de abril de 2018, con el objetivo de contar con el tiempo suficiente para completar las obras civiles; y ii) redistribuir fondos entre categorías de desembolso para realinear las categorías de desembolso con la ejecución real del proyecto. 11. El 24 de abril de 2018 se aprobó una Reestructuración de Nivel 2 para cambiar los mecanismos de desembolsos. Específicamente, el porcentaje de financiamiento del Banco de los gastos elegibles de la Categoría 1, "Obras Civiles" del proyecto, pasó del 80 por ciento al 100 por ciento para los gastos incurridos a partir del 1º de enero del 2018 para acelerar los desembolsos y aprovechar los ahorros


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generados como resultado de la devaluación del peso argentino en los últimos nueve meses. Además, el período de gracia del Préstamo se extendió por dos meses adicionales para permitir desembolsos del Préstamo para cubrir solicitudes de retiro recibidas por el Banco al cierre de operaciones el 31 de octubre de 2018, para gastos elegibles incurridos antes de la fecha de cierre.

Justificación de los Cambios e Implicación con la Teoría de Cambio Original N/A

II. RESULTADOS A. RELEVANCIA DE LOS ODP 12. La relevancia de los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) de la operación se considera alta. Los diversos aspectos que contribuyen a su relevancia se resumen a continuación: • Compatibilidad total con el Plan Federal de Salud (PFS) de Argentina – los ODP mostraron total

alineación con el PFS (2004-2007; 2010-2016). En términos específicos, el PFS fue formulado por

representantes de MSAL y MSP en el marco del Consejo Federal de Salud (COFESA) y, como tal, reflejó

el consenso entre los actores claves del sector salud a nivel nacional y provincial. El PFS identificó: i)

las principales deficiencias del sector salud de Argentina, entre ellas, las grandes desigualdades en los

servicios de salud prestados en las provincias, una débil capacidad de rectoría, las desigualdades en la

calidad de la atención y los escasos recursos asignados a la prevención; ii) áreas de intervención

prioritarias en términos de desarrollo institucional, tales como el desarrollo sistemático de recursos

humanos, normas de calidad y sistemas de información; y iii) las prioridades de salud, entre las que

podemos mencionar, inmunizaciones, factores de riesgo de las ENT, sangre segura, VIH/SIDA, TB y

enfermedades de transmisión vectorial. El diagnóstico que hizo el PFS sobre el sector de salud del país,

su visión estratégica y las prioridades específicas enriquecieron en gran medida la conceptualización

de las operaciones de las FESP. 2

• Compatibilidad total con las mejores prácticas internacionales – el enfoque en las FESP reflejó el marco

conceptual y las mejores prácticas internacionales identificadas por la Organización Mundial de la

Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 3

• Consistencia plena con la estrategia del Banco en Argentina – Los ODP guardaron estrecha relación con

la Estrategia de Alianza con el País - EAP para el año fiscal 2010-2012 (Informe Nº 48476-AR) discutida

por el Directorio Ejecutivo el 9 de junio de 2009. Específicamente, los ODP del proyecto están alineados

de manera estrecha con dos de los tres pilares de la estrategia: inclusión social (resultados específicos

de la consolidación de mejoras en los indicadores de salud); y una mejor gobernanza (resultados

específicos de fortalecer la gestión del sector público y de mejorar los resultados de la prestación de

servicios). Del mismo modo, los ODP de la operación también están totalmente alineados con la EAP

actual años fiscal 2015–2018 (Informe 81361-AR), discutida por el Directorio Ejecutivo el 9 de

2 "Plan Nacer" I y II abordaron otras prioridades críticas identificadas en el PFS, como la atención materno-infantil como prioridad de salud y la necesidad de resolver las desigualdades persistentes en el acceso y la calidad de la atención de salud a través del desarrollo de mecanismos de seguro de salud social. 3 http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/EPHF_Strategy_to_Strengthen_Performance.pdf


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septiembre de 2014. En términos específicos, los ODP del proyecto guardan consistencia con el

enfoque general de la estrategia de promover la prosperidad compartida y reducir la pobreza, así como

insertarse firmemente en uno de los tres temas principales: aumentar la disponibilidad de activos para

las personas y los hogares (así como el resultado específico de aumentar la proporción de personas

elegibles que se beneficien de una atención médica efectiva).

• Respuesta adecuada a la estructura federal de Argentina: el énfasis del diseño de la operación en la

promoción de la articulación entre los niveles nacional y provincial (e incluso el nivel municipal en el

contexto del Programa de Municipios y Comunidades Saludables) brindó una respuesta adecuada a la

estructura federal del país. En términos puntuales, el federalismo de Argentina se caracteriza por un

alto grado de autonomía provincial y pocos mecanismos para coordinar de manera efectiva las

acciones de las provincias o para reducir las inequidades interprovinciales en el gasto en salud. Dado

que el gasto nacional en salud representó en promedio el 50 por ciento del gasto público total en salud

entre 2004 y 2015, 4 es fundamental promover el consenso e introducir incentivos para reducir la

fragmentación y aumentar la coordinación en el sistema de salud del país.

• Enfoque adecuado en las ENT: el enfoque de las operaciones en las ENT es muy relevante dadas las características demográficas y epidemiológicas de Argentina. A medida que la población del país continúa envejeciendo y está cada vez más expuesta a factores de riesgo para la salud, las enfermedades no transmisibles se han convertido en las principales causas de muerte y discapacidad. Se estimó que, en el 2016, las ENT fueron responsables del 78 por ciento de todos los fallecimientos en el país. 5

B. CUMPLIMIENTO DE LOS ODP (EFICACIA)

ODP I: Mejorar el rol de rectoría del sistema de salud pública federal a través del fortalecimiento de las FESP - Sustancial 13. En general, el cumplimiento de la ODP 1 se califica como Sustancial. El proyecto brindó apoyo (es decir, asistencia técnica, capacitación, estudios y encuestas, equipo y obras civiles) para la implementación de actividades claves dirigidas a mejorar las FESP (por ejemplo, el desarrollo de normas y regulaciones, mecanismos de control de calidad, vigilancia epidemiológica, promoción de la salud a través del desarrollo de municipios saludables y reducción de la prevalencia del consumo de tabaco, desarrollo/aplicación de sistemas de información para mejorar la eficiencia y la transparencia en la atención de pacientes, la gestión de insumos, manejo y desarrollo de recursos humanos, entre otros), intrínsecas para el papel de rectoría que juegan los ministerios de salud nacional y provinciales. Aunque la mayoría de las obras civiles financiadas por la operación aún estaban en construcción al momento del cierre, cabe señalar que se espera que la operación contribuya al mejoramiento de la infraestructura física del sistema de salud pública, incluyendo la consolidación de la Red Nacional de Sangre Segura a través de la remodelación o la construcción de cuatro bancos de sangre regionales, la ampliación de capacidad de las cámaras de almacenamiento de vacunas, y la rehabilitación del Laboratorio Nacional de Bioterio. Finalmente, aunque intangible, una de las contribuciones más importantes de la operación para alcanzar

4 Subsecretaría de Programación Económica. "Gasto Público Consolidado," noviembre 2016. 5 Organización Mundial de la Salud. "Argentina: Enfermedades no transmisibles (ENT)," Perfil de País, 2018.


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el ODP 1 fue la ejecución de las ASP, lo cual obligó a los programas verticales a trabajar de manera integrada a nivel nacional y provincial. La implementación de las ASP, con base en los protocolos de programas nacionales, ayudó a unificar y homogenizar la prestación de servicios. 14. El marco de resultados de la operación refleja el cumplimiento sustancial de la ODP 1, con sus dos IR alcanzados por completo o de manera sustancial, así como cinco Indicadores de Resultados Intermedios (IRI) que fueron cumplidos o que superaron las metas propuestas. En términos específicos: • IR 1 – Cumplida en su mayor parte: el porcentaje de departamentos o territorios locales certificados

con nodos de vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy satisfactorios pasó del 0 por ciento al 75 por ciento en el periodo 2010 - 2017 (94 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 80 por ciento). Si bien el cumplimiento de la meta de la red de vigilancia epidemiológica fue ligeramente menor al anticipado, el aumento en este índice compuesto representa mejoras en cuanto a su carácter oportuno (es decir, oportunidad), frecuencia, descentralización y cobertura de los informes de vigilancia de los nodos individuales que representan el 25 por ciento de todos los nodos y el 75 por ciento de todos los informes. Asimismo, además de las mejoras que experimentó el sistema de vigilancia actual, la operación financió el desarrollo de su versión de seguimiento (SNV.02), la cual está en proceso de integración al Sistema de Información de Servicios de Salud (SISA) y está a punto de entrar en funciones.

• IR 2 – Meta cumplida: 200 municipios participantes han sido certificados como “Municipios Responsables en Salud” (100 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 200 municipios). Esto representa un logro significativo en términos de promover entornos saludables que propicien la reducción de los factores de riesgo asociados con las ENT. Además, es el resultado de la articulación vertical efectiva de las políticas de salud entre los niveles nacional, provincial y municipal.

• IRI 1.1 – Meta sobrepasada: el número de unidades de cuidados intensivos, evaluadas y registradas correctamente en el sistema aumentó de 0 a 633 entre el 2010 y el 2017 (158 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 400 unidades). Este logro tiene implicaciones importantes, no solo en términos de garantizar estándares de calidad consistentes en todo el país, sino que también proporciona una herramienta valiosa para las referencias médicas y la planificación en el caso de situaciones de emergencia y de catástrofes.

• IRI 1.3 – Meta no cumplida (se espera que se logre en 2019): el número de laboratorios de salud pública y bancos de sangre nacionales y provinciales construidos y/o rehabilitados fue de uno, en comparación con los 12 que se habían anticipado originalmente (8 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 12). Como resultado de los retrasos significativos debidos a la poca capacidad para contratar las obras civiles y la falta de asignaciones presupuestarias adecuadas, el grado de avance hacia el mejoramiento de la infraestructura de salud pública estuvo drásticamente por debajo de las expectativas al momento de la fecha de cierre de la operación. En términos específicos, sólo se terminó un laboratorio antes de la fecha de cierre del proyecto, y 12 obras físicas aún permanecen ejecutándose, exhibiendo varios niveles de avance, desde un 32 por ciento a un 90 por ciento y una ejecución financiera promedio del 63 por ciento al 31 de octubre de 2018. Se espera que todas las obras civiles se completen en el primer semestre del 2019. El Gobierno de la Nación ha expresado un fuerte compromiso para finalizar estas obras y ha aceptado formalmente la responsabilidad financiera de llevarlas a término.

• IRI 1.4 – Meta sobrepasada: Un total de 1,665 trabajadores de la salud del MSAL y provinciales recibieron capacitación en temas de laboratorios de salud pública, bancos de sangre y vacunación por más de 40 horas (208 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 800 trabajadores de


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la salud). • IRI 1.6 – Meta cumplida: Mayor participación de las provincias en la capacitación de trabajadores de

la salud pública entre 2010 y 2017, al pasar de 0 a 24 provincias (100 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 24 provincias).

• IRI 1.9 – Meta no cumplida: no hubo estudios pilotos sobre el componente de “chispitas nutricionales” destinado a reducir la anemia por deficiencia de hierro, tal como se anticipó inicialmente (0 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de dos estudios). Esto, sin embargo, se considera una deficiencia menor. Como se analiza a continuación (ver la Tabla 1), hubo muchos más logros en el área de investigación de salud pública que van más allá del impacto de dos estudios individuales.

15. Sin embargo, los resultados de la operación en virtud del ODP 1 van mucho más allá de los reflejados en el marco de resultados, tal como se resume en la Tabla 1 (ver el Anexo 1.B para una descripción detallada de los productos, resultados intermedios y resultados de la operación).

Tabla 1: Fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública en el FESP II Regulación + Garantía de la Calidad

• Todos los establecimientos de atención de salud públicos y privados en el país se incorporaron al Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES) mediante un código de identificación única (es decir, más de 25,000 establecimientos de atención de salud, 13,000 farmacias y 1,100 compañías farmacéuticas).

• Los profesionales de la salud en el país fueron evaluados e incorporados en la nueva Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS) mediante un código de identificación única (es decir, más de 850,000 profesionales de la salud, 105,000 licencias médicas, 220 profesiones de salud, 154,000 especialistas médicos, así como 1,502 instituciones docentes).

• Se pusieron en práctica mecanismos mejorados de control de calidad en torno a la atención y la seguridad del paciente, así como la acreditación de las unidades de cuidados intensivos.

• El Sistema de Información sobre Legislación Sanitaria (LEGISALUD), que proporciona acceso al cuerpo jurídico relacionado con la salud a nivel internacional, nacional, provincial y municipal, se ha implementado y ahora está disponible en línea.

Vigilancia • El desempeño del Sistema Nacional de Vigilancia mejoró en gran medida en cuanto a su carácter oportuno

(es decir, oportunidad), frecuencia, descentralización y cobertura de los informes de vigilancia de los nodos individuales que representan el 25 por ciento de todos los nodos y el 75 por ciento de todos los informes.

• La vigilancia epidemiológica de eventos específicos ha mejorado significativamente, posibilitando intervenciones clínicas oportunas. Por ejemplo, la notificación de eventos sospechosos de arbovirosis (ej. Dengue y Zika) es ahora automática, a nivel individual y en un plazo promedio de dos días después de realizar prueba, y es comparada con la información consolidada que las provincias presentaron manualmente en forma semanal en el 2009. Del mismo modo, la notificación de los resultados de la prueba de sífilis entre las embarazadas aumentó del 48 por ciento al 81 por ciento de nacidos vivos entre el 2008 y el 2016.

Monitoreo y Evaluación • El Sistema de Información de Servicios de Salud (SISA) se desarrolló y expandió aún más para incorporar de

varios registros que se desarrollaron o ampliaron bajo FESP II, entre ellos: Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS), Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES).

• Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC), Sistema de Manejo de Pacientes con VIH (SVIH), Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS), implementado para vacunas, sangre, TB y VIH/SIDA; Sistema Nacional de Residencias del Equipo de Salud (SNARES) y el nuevo Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).

• Otros registros que se crearon o ampliaron con el FESP II son: Registro de Donantes de Sangre (REDOS);


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Registro Nacional de Servicios de Hemoterapia; Registro Nacional de Instituciones y Empresas Amigas de la Donación Voluntaria de Sangre; Registro de Proveedores de Plasma; Registro Nacional de Investigaciones en Salud (RENIS) y Sistema Nacional de Trasplantes (SINTRA).

Promoción de la Salud, Comunicaciones y Programa de Municipios y Comunidades Saludables • 200 de los 700 municipios participantes han sido certificados como Municipios Responsables en Salud. • Un total de 1,011 panaderías se unieron a la iniciativa "Menos sal, más vida" y el 81 por ciento de ellas ha sido

evaluada y certificada por el Plan Argentina Saludable. • Se han emitido un total de 36 acuerdos nuevos o mejorados de promoción de la salud y un total de 37 nuevos

reglamentos diseñados para promover productos, comportamientos y medio ambientes más saludables. Planificación y Formulación de Políticas

• El registro sistemático y estandarizado de profesionales de la salud ha permitido por primera vez determinar adecuadamente el número, las calificaciones, la ubicación geográfica de la "fuerza laboral sanitaria" del país, un insumo crítico para evaluar las necesidades y planificar la prestación de servicios de salud y el desarrollo de la fuerza laboral.

• El registro sistemático y estandarizado de las instalaciones de salud privadas y públicas ha permitido determinar el número, el nivel de servicio, la ubicación geográfica y otras características de las instalaciones sanitarias en todo el país. Esto constituye un aporte crítico para evaluar las necesidades y planificar la prestación de servicios de salud. Por ejemplo, el registro de las unidades de cuidados intensivos para adultos, niños y bebés prematuros, es una herramienta valiosa para las referencias hospitalarias, emergencias y situaciones de desastre.

Desarrollo de Recursos Humanos • Mayor acceso a la información para la toma de decisiones como resultado de la creación de la Red Federal de

Recursos Humanos en Salud (RHUS) y el Observatorio Federal de Recursos Humanos en Salud (OFERHUS). OFERHUS recopila, produce y difunde información sobre recursos humanos dentro del sector de la salud a nivel provincial y nacional.

• Establecimiento e implementación del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias Médicas, así como el desarrollo de estándares para 12 áreas de especialización y el establecimiento de las bases para un examen de residencia individual.

• Fortalecimiento de los recursos humanos dentro del MSAL y de los MSP como resultado de las capacitaciones. Investigaciones de Salud Pública • Fortalecimiento sustancial de los Sistemas Provinciales de Investigación en Salud. En términos más puntuales,

el nivel de desarrollo del Sistema Nacional de Investigación en Salud de Argentina se consideró Alto durante el período 2011-2015, en comparación con el nivel Medio para el período 2005-2010 (Red Iberoamericana Ministerial de Aprendizaje e Investigación en Salud - RIMAIS, 2015).

ODP 2 - Aumentar la cobertura de los PPSP 16. El cumplimiento del ODP 2 se califica como Sustancial. Hubo logros sólidos en términos de cobertura ampliada (es decir, prevención, diagnóstico y tratamiento) en seis de los siete PPSP financiados por la operación, excepto por la reducción en la cobertura de la vacuna quíntuple pentavalente que se experimentó durante el ciclo de vida de la operación. 17. Uno de dos IR y cinco de los cinco IRI que miden el grado de cumplimiento de este ODP se lograron o sobrepasaron las metas planteadas. En términos específicos:

• IR 3: Meta no cumplida: el porcentaje de niños menores de un año vacunados con la quíntuple pentavalente disminuyó de 93.6 por ciento a 88 por ciento en el período 2010 y 2017 (cero por ciento


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de cumplimiento en comparación con la meta del 95 por ciento).6 Aunque la cobertura había experimentado un aumento entre 2010 y 2015 (de 93.6 a 93.8 por ciento, respectivamente), tuvo una caída drástica en los años 2016 y 2017 (ver Tabla 2). Esto fue el resultado de "dificultades iniciales" o cargas adicionales contra la capacidad del sistema como parte de los esfuerzos de mejora del programa (es decir, la introducción de nuevas prácticas de registro de vacunación como parte del NOMIVAC y un aumento en el número de vacunas obligatorias en los últimos años), así como las debilidades administrativas (es decir, los retrasos en la compra de vacunas como resultado de la decisión de las autoridades de cambiar de proveedor y el mecanismo de adquisiciones, así como la falta de disponibilidad de recursos presupuestarios oportunos). Aunque algunos de estos factores estaban fuera de la órbita del proyecto, el bajo desempeño de este indicador apunta a debilidades en la gobernanza clínica y en la prestación de servicios para enfermedades inmunoprevenibles del programa, lo que se traduce en lo que se espera sea una disminución temporal de la cobertura.

Tabla 2. Cobertura de la Vacuna Quíntuple Pentavalente en menores de un año - 2010 al 2017

Fuente: Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles - DICEI, MSAL 2018.

• IR 4 – Meta sobrepasada: la prevalencia del consumo de tabaco en adultos de 18 a 64 años disminuyó

de 30 a 25.1 por ciento en el periodo 2010 - 2017, superando la meta final del 27 por ciento (163 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 27 por ciento). Este indicador está sujeto a la influencia de innumerables factores externos; por lo tanto, el mérito no puede atribuirse exclusivamente a la operación. Sin embargo, es probable que las acciones dirigidas a reducir el consumo de tabaco realizadas como parte de las actividades de prevención de las ENT, las campañas de comunicación de salud pública y el Programa de Municipios y Comunidades Saludables hayan aportado a dicha disminución.

• IRI 1.7 – Meta sobrepasada: el porcentaje de mujeres entre 50 y 69 años en las dos provincias piloto que se beneficiaron de al menos una prueba de VPH y/o citología proporcionada por el sistema de salud aumentó del 10 por ciento al 76,6 por ciento entre 2010 y 2017 (132 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 60 por ciento).

• IRI 1.8 – Meta sobrepasada: el porcentaje de mujeres entre 50 y 69 años en las dos provincias piloto que se beneficiaron con al menos una mamografía provista por el sistema de salud aumentó del 10 al 90 por ciento entre 2010 y 2017 (160 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 60 por ciento).

• IRI 2.3 – Meta sobrepasada: el porcentaje de pacientes PROFE sometidos a diálisis renal crónica evaluados e incluidos en SINTRA aumentó de 0 a 95.1 por ciento (119 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 80 por ciento).

• IRI 2.4 – Meta sobrepasada: el porcentaje de pacientes PROFE con diagnóstico reciente de diálisis renal crónica evaluados en los seis meses posteriores al inicio de la diálisis aumentó de 0 a 100 por ciento entre 2010 y 2016 (125 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 80 por ciento).

6 Cabe señalar que en el último informe ISR (30 de abril del 2018), la cobertura de la vacuna quíntuple pentavalente ascendía a 91.9 por ciento en el año 2017, lo cual reflejaba una estimación preliminar con base en el número de vacunas aplicadas sin importar la edad del niño (en otras palabras, también se incluyeron las vacunas “tardías”).

Cobertura Vacuna Quíntuple

Pentavalente %

Año


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• IRI 2.5 – Meta sobrepasada: el porcentaje de beneficiarios PROFE con enfermedades de baja incidencia y alto costo incluidos en la cadena de atención médica PROFE aumentó de 0 a 83.3 por ciento (167 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 50 por ciento).

18. No obstante, el resultado de la operación bajo el ODP 2 va mucho más allá de lo reflejado en el marco de resultados. Tal como se resume en la Tabla 3, la cobertura aumentó en todos los PPSP con la excepción de las enfermedades inmunoprevenibles, como se explicó anteriormente (ver el Anexo 1.B para una descripción detallada de los productos, los resultados intermedios y los resultados de la operación).

Tabla 3. Cambios en la Cobertura de los PPSP

1 – Enfermedades No Transmisibles • La prevalencia del consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años pasó del 30 a 25.1 por ciento entre

2010 y 2017. • La ingesta diaria de sodio/habitante disminuyó en 2.02 gramos entre 2009 y 2013, de 11.2 a 9.2

gramos/per cápita. • Incrementos sustanciales en el porcentaje de mujeres entre 50 y 69 años que se benefician de las pruebas

de prevención del cáncer en las dos provincias piloto. 2 – PROFE

• El porcentaje de pacientes PROFE con diagnóstico reciente de diálisis renal crónica evaluados en los seis meses posteriores al inicio de la diálisis aumentó de 0 a 100 por ciento entre 2010 y 2016.

• El porcentaje de beneficiarios PROFE con enfermedades de baja incidencia y alto costo incluidos en la cadena de atención médica de PROFE aumentó de 0 a 83.3 por ciento.

3 – Enfermedades inmunoprevenibles • Éste es el único PPSP que mostró una disminución en la cobertura, ya que hubo una reducción

significativa de la cobertura de la quíntuple pentavalente con respecto a la línea de base durante el ciclo de vida de la operación, al pasar del 93.5 a 88 por ciento entre 2010 y 2017. La caída de vacunación registrada también se refleja en la disminución del porcentaje de dosis aplicadas en relación con el número total de dosis distribuidas, de 71 a 48.4 por ciento entre 2016 y 2017.

4 – Enfermedades de transmisión vectorial • Fortalecimiento del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de la enfermedad de Chagas, con un

aumento del 38,8 por ciento en los tratamientos entre 2010 y 2016. • Mejora significativa en la prevención de la transmisión vectoriales de la enfermedad de Chagas, con al

menos el 95 por ciento de las viviendas en el área endémica sometidas a estudios entomológicos y fumigación en 52 de los 162 departamentos en 2017 (equivalente al 32 por ciento).

5 – VIH/SIDA • Argentina posee la mayor cobertura de terapia antirretroviral en América Latina, con un 81 por ciento

de argentinos que viven con VIH (aproximadamente 69,200 personas) que reciben terapia antirretroviral, en comparación con la cobertura promedio mundial del 41 por ciento.

6 – Sangre segura • Sangre más segura (es decir, menor riesgo de transmisión de infecciones a través de transfusiones

sanguíneas), como lo demuestra la disminución en la serología reactiva a nivel nacional (es decir, resultados positivos que detectan la presencia de infecciones) del 9 por ciento al 4.7 por ciento entre 2009 y 2016.

• Mayor acceso a sangre segura: el número de centros de transfusión aumentó de 244 a 861 entre 2011 y 2016.

7 – Tuberculosis • Ampliación significativa de la cobertura del tratamiento de la TB, con el porcentaje de pacientes con

resultado positivo para pacientes con TB pulmonar que recibieron un tratamiento aumentó de 54 a 98.6


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por ciento entre 2007 y 2017. • El tratamiento universal para la TB está garantizado, con 9,000 tratamientos farmacológicos para la TB

sensible y resistente en el año 2016.

ODP 3 – Aumentar la gobernanza clínica de los PPSP 19. El cumplimiento del ODP 3 se califica como Sustancial, ya que hubo logros sólidos en términos de mejoras en el área de gobernanza clínica (es decir, altos y destacados estándares de atención, transparencia y responsabilidad ante dichos estándares y mejora constante)7 en siete PPSP financiados por la operación.

20. Uno de un IR y cuatro de seis IRI que miden el grado de cumplimiento de este ODP se lograron o

sobrepasaron las metas planteadas. En términos específicos: • IR 3 – Meta sobrepasada: el plasma sanguíneo producido por MSAL y laboratorios provinciales

aumentó de 33,000 a 43,557 kilos entre 2010 y 2017 (151 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 40,000 kg). Los logros del Programa Sangre Segura son notablemente sólidos, como resultado de una clara visión estratégica y una fuerte apropiación dentro del programa.

• IRI 1.2 – Meta no cumplida: el número de beneficiarios PROFE de Tucumán y Misiones inscritos en un programa de gobernanza clínica para la prevención y el control de las enfermedades renales aumentó de 0 a 2,562 entre 2010 y 2016 (64 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 4,000 beneficiarios PROFE).

• IRI 1.5 – Meta sobrepasada: se realizaron un total de 3 auditorías técnicas sobre la efectividad clínica para tratar las enfermedades de baja incidencia y alto costo, enfermedad renal y hemofilia entre 2010 y 2016 (150 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de dos auditorías técnicas).

• IRI 2.1 – Meta cumplida: el número de municipios libres de tabaco aumentó de 0 a 142 entre 2010 y 2017 (101 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 140 municipios).

• IRI 2.2 – Meta no cumplida: el número de beneficiarias PROFE con más de 7 niños que firmaron su carta de derechos aumentó de 0 a 8,477 entre 2010 y 2016 (21 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 40,000 beneficiarias PROFE). La logística detrás de esta actividad resultó ser demasiado compleja, ya que una gran parte de esta población vive en áreas remotas del país. El hecho de que no se haya logrado se considera sólo una deficiencia menor.

• IRI 2.6 – Meta cumplida: el porcentaje de centros operativos de consejería y pruebas de VIH/SIDA aumentó de 0 a 70.6 por ciento (101 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta del 70 por ciento).

• IRI 2.7 - Meta sobrepasada: las donaciones de sangre por cada 1,000 habitantes mayores de 18 años aumentaron de 25.6 a 30.9 por ciento entre 2010 y 2017 (106 por ciento de cumplimiento en comparación con la meta de 30.6 por ciento).

21. Sin embargo, los resultados de la operación bajo el ODP 3 van más allá de los reflejados en el marco de resultados. Como se resume en la Tabla 4, hubo mejoras significativas en la gobernanza clínica de los siete PPSP financiados como parte del FESP II (ver en el Anexo 1.B una descripción detallada de los

7 PAD, nota al pie de página 17, página 7.


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productos, los resultados intermedios y los resultados de la operación).

Tabla 4. Mejoras en la Gobernanza Clínica de los PPSP 1. Enfermedades no transmisibles

• En el año 2012, Argentina promulgó una de las primeras leyes de reducción de consumo de sodio en el mundo.

• El número de municipios sin tabaco aumentó de 0 a 142 entre 2010 y 2017. • El 74 por ciento de las provincias ha elaborado su informe trimestral a partir de la información de todos los

casos de lesiones por causas externas y los han cargado en el SISA. • Un total de 5,831 Centros de Salud para Atención Primaria (CAPS) han sido evaluados y certificados por su

enfoque de trabajo con ENT. 2. PROFE

• El número de beneficiarios PROFE de Tucumán y Misiones, inscritos en un programa de gobernanza clínica para la prevención y el control de las enfermedades renales aumentó de 0 a 4,000 entre 2010 y 2016.

• Se realizaron un total de 3 auditorías técnicas sobre la efectividad clínica para tratar las enfermedades de baja incidencia y altos costos, enfermedades renales y hemofilia entre 2010 y 2016.

• El número de beneficiarias PROFE con más de 7 niños que firmaron su carta de derechos aumentó de 0 a 8,477 entre 2010 y 2016.

• El porcentaje de pacientes PROFE con diálisis crónica que fueron evaluados e incluidos en el Sistema Nacional de Información de Trasplantes (SINTRA), aumentó de 0 a 95.1 por ciento.

3. Enfermedades inmunoprevenibles • El Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC) ahora se aplica en 22 provincias, con más del

40 por ciento de los eventos de vacunación registrados en NOMIVAC en 2017. El funcionamiento de este registro constituye un avance significativo, ya que registra las vacunas a nivel individual (es decir, infantes) e incluye el domicilio físico.

• Mejora del M&E de las vacunas debido a la utilización del SMIS. 4. Enfermedades de transmisión vectorial Resultados de salud pública

• Progreso significativo en el control de vectores de la enfermedad de Chagas, con dos provincias (San Luis y Tucumán) que lograron interrumpir con éxito la transmisión vectorial.

Gobernanza clínica • Fortalecimiento de los reportes de eventos del Mal de Chagas, con una cobertura de embarazadas a las que

se les realizó la prueba de Chagas en el SNVS, que alcanzó un promedio del 60 por ciento en los últimos 3 años (2014-2017).

• La vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por mosquitos ha mejorado en gran manera, posibilitando intervenciones clínicas oportunas. Por ejemplo, la notificación de eventos sospechosos de arbovirosis (ej. Dengue y Zika) ahora es automática, a nivel individual y en un plazo promedio de dos días después de realizar pruebas, y es comparada con la información consolidada que las provincias presentaron manualmente en forma semanal en el 2009.

• Se implementó un sistema de notificaciones en tiempo real de las acciones de rutina y de emergencia del personal de la Coordinación Nacional de Control de Vectores (CNCV) en el marco del proyecto. Particularmente, durante los brotes epidémicos, se convierte en una herramienta crítica para fortalecer la gestión de emergencias y posibilita la toma de decisiones con base en evidencias y el rápido despliegue de recursos.

5. VIH/SIDA • El porcentaje de centros operativos de consejería y pruebas de VIH/SIDA aumentó de 0 a 70.6 por ciento

entre 2010 y 2017. • Como resultado de la implementación del sistema de manejo de pacientes con VIH (SVIH), los tiempos de

solicitud y aprobación de los tratamientos antirretrovirales y de las autorizaciones de carga viral se


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redujeron sustancialmente de 15 días a 48 horas y de 30 días a menos de un día, respectivamente, entre 2010 y 2017.

• El sistema de M&E de los medicamentos contra el VIH/SIDA mejoró debido a la utilización del SMIS. 6. Sangre segura

• El plasma sanguíneo producido por MSAL y los laboratorios provinciales aumentó de 33,000 a 43,557 kilos entre 2010 y 2017, superando la meta final de 40,000 kg.

• Las donaciones de sangre por cada 1000 habitantes mayores de 18 años pasaron de 25.6 a 30.9 por ciento entre 2010 y 2017.

• Existe ahora una gestión más eficiente de la colecta de sangre, tal como lo demuestra la disminución del porcentaje de donantes de sangre diferidos, al pasar del 21 por ciento al 17 por ciento entre 2009 y 2017.

• Mayor eficiencia en el procesamiento de la sangre, como lo demuestra: i) el aumento en el porcentaje de transfusiones de unidades de sangre fraccionadas del 84 por ciento al 95.3 por ciento entre 2009 y 2016; y ii) la disminución en transfusiones de sangre entera o sin procesar de 8,406 unidades en 2009 (1.6 por ciento de transfusiones) a 1.160 unidades (0.17 por ciento de transfusiones) en 2016.

• Reestructuración de la red de sangre, la cual consistió en: i) reducir el número de centros de producción de sangre en hospitales de 238 a 147 entre 2011 y 2016; y ii) aumentar el número de centros de sangre centralizados de 27 a 38 durante el mismo período.

• Mejoró el sistema M&E de los insumos de producción de sangre debido a la utilización del SMIS. 7. Tuberculosis

• El sistema de M&E de los medicamentos contra la TB mejoró debido a la utilización del SMIS.

Justificación de la Calificación General de los Resultados 22. En general, el grado de cumplimiento de los objetivos del proyecto se cataloga como Sustancial. El proyecto generó una serie de resultados en las tres áreas de intervención (es decir, fortaleció la rectoría del sistema federal de salud pública, amplió la cobertura de los PPSP y mejoró la gobernanza clínica de los PPSP). Tal como se muestra en la Tabla 5, el nivel general de cumplimiento es del 90 por ciento cuando se tiene en cuenta los logros de los indicadores incluidos en el marco de resultados. Sin embargo, como se documenta en el contexto de cada ODP, los resultados de la operación superan por amplio margen los reflejados en el marco de resultados.

Tabla 5. Justificación de la Calificación General de la Eficacia Nivel de cumplimiento ODP 1 Rectoría ODP2 Cobertura ODP 3 Gobernanza

Clínica Sobre cumplido 2 2.5 6 7.5 3 3.75 Cumplido 3 3 0 2 2 No cumplido 2* 0 1 0 2* 0 Total 7 5.5 7 7.5 7 5.75 Cumplimiento de ODP 90% 79% 107% 86% Cumplimiento General

* Uno de ellos refleja una deficiencia menor Nota: sobre cumplimiento está ponderado como 1.5; cumplido como 1; no cumplido como 0.


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C. EFICIENCIA

Evaluación y Calificación de la Eficiencia 23. La eficiencia económica de la operación se considera sustancial, a fin de reflejar su alta eficiencia económica y su modesta eficiencia de implementación. En términos específicos: 24. Eficiencia económica: la eficiencia económica de la operación se considera Alta. El análisis económico realizado al momento de la Evaluación mostró que se esperaba que el proyecto arrojara un valor actual neto de beneficios después de la inversión y los costos recurrentes, de unos US$9,1 mil millones de dólares y que produjera una tasa interna de rendimiento superior al 50 por ciento en un período de diez años. Además de los costos del proyecto de US$461 millones, el análisis incluyó los costos de capital y los gastos recurrentes relacionados con el manejo de los siete programas seleccionados, que continuarán una vez que finalicen las principales intervenciones del proyecto. Se anticipó que las intervenciones del proyecto producirían ahorros sustanciales a mediano y largo plazo. Se había anticipado que se acumularían ahorros a través de la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con enfermedades transmisibles y no transmisibles, la reducción de los factores de riesgo y los ahorros correspondientes a menores costos hospitalarios, costos de atención ambulatoria y costos de tratamiento. 25. En el caso de los beneficios no acumulados de la vacunación, hay varios factores que indican que podrían no ser significativos en un horizonte de diez años. Primero, se puede esperar que la reducción real de la cobertura sea menor a que la que se muestra en los datos debido a errores por la migración al registro NOMIVAC. Se espera que la generación de información mejore una vez que se complete dicha transición. En segundo lugar, la cobertura real de la vacuna quíntuple pentavalente aumentará una vez que se incluyan los eventos de vacunación tardía (es decir, si bien la cobertura de la inmunización oportuna fue del 88 por ciento en 2017, aumenta al 89.5 por ciento cuando se incluye a todos los bebés de un año o menos, independientemente del momento de la vacunación, siempre y cuando la inmunización se haya dado en los primeros 12 meses de vida. En tercer lugar, es probable que la caída observada en los años 2016 y 2017 se revierta en 2018, ya que el MSAL ahora cuenta con experiencia en la adquisición de vacunas. Además, los beneficios económicos perdidos esperados como resultado del aumento de la cobertura de las vacunas quíntuple pentavalente se compensan con los beneficios de otros resultados del Proyecto que no se incluyeron en la evaluación económica original, tales como los beneficios de las actividades de prevención de ENT, prevención del Mal de Chagas, mayor eficiencia a partir de la reorganización de la red de producción de sangre y la implementación de SMIS (ver en el Anexo 4, un análisis detallado sobre la eficiencia económica de la operación). 26. Eficiencia de la implementación: La eficiencia de la implementación de la operación se considera Modesta. Tal como se mencionó anteriormente, la fecha de cierre se extendió 22 meses para contar con el tiempo suficiente para terminar las obras civiles, que, a su vez, habían sufrido considerables retrasos en la fase de adquisiciones. Si bien se completó una de las obras civiles planificadas a la fecha de cierre de la operación, las restantes aún se encontraban en ejecución y se espera que finalicen por completo a principios del 2019. Desde una perspectiva de eficiencia, estos retrasos han resultado en el aplazamiento de los beneficios económicos asociados a dichas obras civiles. Según se mencionó antes, los ahorros derivados de la mayor eficiencia en la reestructuración de la red de sangre se estiman en US$5 millones anuales una vez que estén listas las obras civiles. (Ver en el Anexo 4 un análisis detallado sobre la eficiencia


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de la ejecución de la operación).

D. JUSTIFICACIÓN DE LA CALIFICACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS 27. La calificación general de los resultados de la operación se considera Satisfactoria para reflejar su Alta Relevancia y Sustancial Eficacia/Eficiencia.

E. OTROS RESULTADOS E IMPACTOS (DE EXISTIR)

Género 28. Aunque la operación no buscaba un impacto específico en el área de género, en el marco de los dos programas piloto provinciales, puso en marcha garantías explícitas para otorgarles a las beneficiarias de PROFE derechos a recibir servicios de prevención (como pruebas de detección de cáncer cervical, salud reproductiva y enfermedades de transmisión sexual/VIH/SIDA).

Fortalecimiento Institucional 29. La operación tuvo un fuerte énfasis en el fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza a nivel nacional y provincial. También tuvo un impacto significativo en la mejora de la coordinación vertical y horizontal del sector de salud del país (es decir, a nivel nacional y provincial, y en todas las provincias, respectivamente). El fortalecimiento de la coordinación es de primordial importancia en el contexto del federalismo de Argentina, ya que el MSAL tiene un control limitado sobre los MSP y dispone de mecanismos restringidos para fortalecer y ampliar la inteligencia en salud, establecer y hacer cumplir normas y protocolos estandarizados y establecer sistemas de información. En este sentido, la operación ayudó a expandir la influencia de la MSAL sobre los MSP al fomentar el consenso y la aceptación por parte de las provincias con respecto de acciones específicas (por ejemplo, reuniones y talleres nacionales y regionales de planificación, coordinación, capacitación y visitas de campo a las provincias), así como el control sobre las acciones (las ASP). Asimismo, la implementación de las ASP a partir de los protocolos de programas nacionales ayudó a unificar y homogeneizar la prestación de servicios. A nivel local, la ejecución de las ASP obligó a los programas a organizar mejor sus actividades y a perfeccionar la generación de información sobre los resultados de la prestación de servicios mediante datos más sistematizados y más precisos. Finalmente, contar con una evaluación de terceros sobre las ASP dio como resultado una mayor rendición de cuentas.

Movilización de Financiamiento del Sector Privado No aplica.

Reducción de la Pobreza y Prosperidad Compartida 30. PROFE, uno de los programas prioritarios de salud favorecidos por la operación, está dirigido hacia los grupos más vulnerables, las mujeres con siete hijos o más y sus familias, personas con discapacidades y ciudadanos de la tercera edad mayores de 70 años sin ingresos en concepto de seguridad social. Además, las actividades del proyecto tenían como objetivo apoyar mejoras en los servicios relacionados con las ENT y la protección contra los factores de riesgo prevalentes, ya que la carga de morbilidad asociada con las ENT afecta a la población vulnerable de manera desproporcionada. Finalmente, la unificación de normas y estándares de calidad ayudó a reducir las desigualdades entre las provincias, al igual que el enfoque en ASP específicas a través del mecanismo del mismo nombre.


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Otros Resultados e Impactos No Esperados No aplica.

III. FACTORES PRINCIPALES QUE AFECTARON LA IMPLEMENTACIÓN Y LOS RESULTADOS A. FACTORES PRINCIPALES DURANTE LA PREPARACIÓN 31. El diseño de la operación exhibió fortalezas significativas, entre ellas: • Como se mencionó anteriormente, la operación se benefició al contar con un ODP y diseño altamente

relevante. Representó la extensión natural de su predecesor (FESP I) y guardó total coherencia con la estrategia de apoyo del BIRF a largo plazo desplegada durante la década anterior, así como con el consenso general en torno a los desafíos que enfrenta el sector salud de Argentina y la visión estratégica a mediano plazo.

• Las intervenciones a nivel provincial se estructuraron en torno a un elemento basado en el desempeño, en el que los incumplimientos de las metas acordadas por las provincias dan lugar a una reducción en las asignaciones. Si bien los incentivos financieros no fueron significativos como porcentaje de los presupuestos provinciales de salud, sí constituyeron una proporción significativa de sus gastos discrecionales. Como resultado, estos incentivos resultaron en poderosos mecanismos para facilitar la articulación a nivel nacional y provincial.

• Si bien la inclusión de las 24 jurisdicciones provinciales para cada una de las funciones esenciales de salud pública y PPSP planteó importantes desafíos de implementación, sirvió en parte como un mecanismo para diversificar los riesgos (es decir, asunción de niveles disímiles de compromiso y capacidad técnica) y se adecuó a la organización federal de Argentina.

• Excepto por las adquisiciones, las funciones de gestión financiera y las salvaguardas, la operación se implementó en el marco de la estructura regular del MSAL y los MSP, promoviendo así el fortalecimiento de capacidades y el sentido de apropiación e identidad institucionales.

• El diseño incorporó lecciones aprendidas de otras operaciones y experiencias internacionales. Sin embargo, el FESP I todavía estaba en ejecución cuando se dio la preparación del FESP II (de hecho, la implementación de las dos operaciones coincidió por 16 meses).8 Este solapamiento pudo haber impedido capitalizar por completo las lecciones aprendidas de FESP I.

32. A pesar del sólido diseño general de la operación, en retrospectiva se pueden identificar algunas debilidades: • El alcance de la operación era probablemente demasiado ambicioso. Específicamente, la operación

comprendió un total de 18 áreas verticales de intervención (es decir, 11 funciones esenciales de salud pública y siete PPSP), lo que planteó un desafío de coordinación y supervisión a nivel provincial, particularmente en aquellas provincias que carecen de la capacidad adecuada. A su vez, cada área vertical de intervención demandó coordinación y capacidad de ejecución en cada una de las 24 provincias participantes, lo que se convirtió en todo un reto para la coordinación y supervisión a nivel nacional. Al combinar las dimensiones vertical y provincial, la operación involucró a 432 subgrupos de actividades de intervención que se tornaron en un desafío importante tanto para la Unidad

8 La fecha de cierre del FESP I era el 31 de diciembre del 2012, mientras que el FESP II entró en vigencia el 3 de agosto del 2011.


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Coordinadora (UC) como para el equipo de trabajo del Banco. 9

B. FACTORES CLAVES DURANTE LA IMPLEMENTACIÓN • La rotación recurrente de autoridades (ministros, secretarios, subsecretarios) y de coordinadores de

programas tanto a nivel nacional como provincial, como mínimo, retrasó la marcha de la operación y, a menudo, dio lugar a cambios en las prioridades específicas asignadas durante la misma. En particular, hubo dos elecciones presidenciales durante el ciclo de vida de la operación (2011 y 2015), que provocaron cambios en las autoridades nacionales en diciembre de 2015. Además, las autoridades provinciales fueron reemplazadas al menos una vez en 17 de las 24 jurisdicciones provinciales. En cuanto a las autoridades de salud, la operación se implementó bajo tres ministerios diferentes a nivel nacional y al menos 62 ministros a nivel provincial.

• La capacidad débil de contratación de obras civiles provocó retrasos importantes y constituyó un importante cuello de botella en la implementación. Además, no hubo suficientes asignaciones presupuestarias para el proyecto durante 2017 y 2018 debido a condiciones fiscales de ajuste. Esto, a su vez, dio lugar a retrasos en los pagos de las obras civiles, lo que agravó aún más el retraso en la ejecución. Antes de la fecha de cierre de la operación, las autoridades sanitarias nacionales solicitaron y obtuvieron con éxito recursos gubernamentales adicionales para asegurar la finalización completa de las obras civiles que aún están en construcción.

• Las transferencias a los gobiernos provinciales condicionadas por resultados fueron un mecanismo eficaz para mejorar su desempeño. En primer lugar, estimuló a las unidades provinciales alcanzar las metas acordadas. En segundo lugar, el hecho de que un tercero fuera responsable de verificar los resultados a través de una auditoría técnica elevó la transparencia y ayudó a asegurar la adopción consistente de normas y protocolos en todas las provincias.

IV. DESEMPEÑO DEL BANCO, PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y RIESGOS CONTRA LOS RESULTADOS DE DESARROLLO A. CALIDAD DEL SISTEMA DE MONITOREO Y EVALUACIÓN (M&E)

Diseño del Sistema de M&E

33. El sistema de M&E de la operación fue sólido, ya que el mismo fue desarrollado a partir del utilizado bajo el FESP I. En términos específicos, el sistema de M&E se centró en: i) recopilar estadísticas rutinarias de salud nacionales; ii) monitorear los insumos sanitarios públicos a través del SSMI en línea; vi) llevar a cabo la vigilancia epidemiológica nacional; y iv) realizar auditorías externas para medir resultados a nivel provincial. El marco de resultados de la operación también mostró algunas debilidades: • Definiciones de los ODP: El ODP 1 rezaba: "Mejorar el rol de rectoría del sistema federal de salud

pública, a través del fortalecimiento de las FESP". La dependencia de un concepto amplio como "rectoría" sin ir acompañada de una definición específica introduce ambigüedad y hace que la evaluación sea más desafiante. Del mismo modo, no está claro si el sistema federal de salud pública se

9 Asimismo, hubo dos pilotos en Misiones y Tucumán, así como algunas actividades emprendidas con instituciones gubernamentales individuales.


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refiere tanto a nivel nacional como a nivel provincial. La evaluación del ODP 1 en virtud del presente informe ICR se enfoca en el fortalecimiento de las FESP a nivel nacional y la infraestructura de atención de salud pública, las que en conjunto dan como resultado una mejor rectoría. De manera similar, el ODP 2 se refería a "Aumentar la cobertura y la gobernanza clínica de los PPSP". En este caso, sin embargo, sí se incluyó una definición de gobernanza clínica en una nota al pie de página10 y se puso en práctica implícitamente en los indicadores de la operación.

• Indicadores: hubiera sido importante incluir un indicador de resultados que reflejara las mejoras en la gobernanza clínica de PROFE como resultado de la operación. Dicho indicador hubiera sido particularmente importante dado que el financiamiento relacionado con PROFE representó el 61 por ciento del total del préstamo. Además, el indicador de resultados que se enfoca en el consumo de tabaco, que presuntamente se había incluido más que nada para monitorear la tendencia del consumo de tabaco en Argentina en vez de medir el impacto del FESP II, no debió haber formado parte del marco de resultados, ya que depende de innumerables factores fuera del alcance de la operación (como el éxito de las campañas de marketing individuales de las compañías tabacaleras). Finalmente, las definiciones operativas de los IR y de los Indicadores de Resultados Intermedios (IRI) se incluyeron en el PAD, lo que constituye mejores prácticas a ser replicadas.

34. También se previó que la operación financiaría una evaluación de impacto, adoptando una variedad de estrategias y métodos de triangulación para evaluar el impacto del proyecto. La Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009 proporcionó la línea de base y se incluyó el financiamiento para la encuesta de seguimiento correspondiente a una evaluación durante el último año de implementación. La evaluación también contempló la posibilidad de un módulo específico para valorar las actividades de prevención y las variaciones en la cobertura de los siete programas de salud seleccionados.

Implementación del Sistema de M&E 35. La capacidad de M&E de la Unidad Coordinadora (UC) fue sólida y se dio un seguimiento óptimo a las actividades del proyecto. La UC cumplió bien con sus responsabilidades, garantizó el funcionamiento adecuado del sistema de M&E y fiscalizó los programas provinciales y nacionales participantes para garantizar precisión, recopilación oportuna, análisis y difusión de la información. En general, las instituciones ejecutoras del Proyecto (por ejemplo, provincias, proveedores de servicios de salud y agencias sectoriales descentralizadas) cumplieron bien sus deberes en cuanto a la recopilación de indicadores y resultados correspondientes a las actividades bajo su responsabilidad y envío de informes de avance y demás información del proyecto a la UC. Los informes de avance fueron bien preparados. Los informes de medio término y finales del proyecto fueron exhaustivos y reveladores. Finalmente, se utilizaron auditorías técnicas independientes para monitorear los resultados del proyecto y verificar la información relacionada con los pagos a nivel provincial. 36. La evaluación de impacto que originalmente se concibió como una herramienta para valorar la transcendencia del proyecto arrojó resultados muy limitados debido a deficiencias metodológicas. En 2013 se realizó una tercera encuesta de factores de riesgo para evaluar los cambios observados en la

10 "La gobernanza clínica tiene tres dimensiones: altos y destacados estándares de atención, transparencia y responsabilidad ante dichos estándares y mejora constante”. (PAD, nota al pie de página 17, página 7).


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prevalencia de los factores de riesgo. Si bien los cambios no pudieron atribuirse a las actividades de la operación, fueron útiles para arrojar una indicación general sobre las tendencias generales.

Utilización del Sistema de M&E 37. El sistema de M&E del proyecto fue esencial durante la implementación, ya que posibilitó monitorear el grado de cumplimiento de las actividades y el logro de los ODP. El sistema de M&E del proyecto también sirvió como M&E de facto para el MSAL, ya que era la única herramienta de monitoreo y evaluación utilizado para consolidar los datos provinciales sobre las actividades que realizaban las direcciones nacionales y las unidades de los programas. Además, el sistema de M&E del proyecto apoyó al MSAL en: (i) la Compilación de estadísticas nacionales tradicionales del sector salud, (ii) Monitoreo de los insumos sanitarios públicos, (iii) Ejecución de la vigilancia epidemiológica a nivel nacional, y (iv) Realización de auditorías externas para la medición de resultados a nivel provincial.

Justificación de la Calificación General de la Calidad del Sistema M&E 38. La calidad general del sistema M&E se considera Sustancial. Los sistemas M&E fueron sólidos, y la generación de informes y monitoreo durante la vida de la operación fueron adecuados tanto a nivel nacional como provincial. La utilización del sistema M&E demostró ser valiosa más allá del contexto de la operación, ya que sirvió para consolidar los datos provinciales sobre las actividades llevadas a cabo por las direcciones nacionales y las unidades de programas. Contar con una evaluación de impactos más sólida tal como se había previsto originalmente hubiese fortalecido aún más la evaluación de impactos de la operación, así como la oportunidad de generar un aprendizaje más profundo de las experiencias vividas durante la implementación.

B. CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS AMBIENTALES, SOCIALES Y FIDUCIARIOS Salvaguardas Fiduciarias Gestión Financiera en Apoyo a la Implementación 39. El equipo de trabajo del proyecto adoptó un compromiso constructivo con el Banco en cuanto a temas de gestión financiera (FM) durante todo el período de implementación. El asesoramiento financiero fue oportuno. Se identificaron deficiencias financieras moderadas durante las misiones de supervisión, centradas principalmente en los retrasos y calidad de los Informes Financieros Intermedios (IFI). Las acciones acordadas fueron abordadas adecuadamente por el equipo del proyecto y, como consecuencia de este esfuerzo, mejoró la calidad de los IFI. La calificación general de los aspectos de administración financiera del proyecto en los ISR osciló entre satisfactoria y moderadamente satisfactoria. 40. Desembolsos. El proyecto se desembolsó a través de los IFI presentados al Banco en un plazo de 45 días posteriores al cierre trimestral. Todos los IFI fueron revisados y considerados aceptables. El Ministerio de Hacienda y Finanzas Públicas, a través de la Dirección Nacional de Proyectos con Organismos Internacionales de Crédito, controlaba la Cuenta Designada B. La Cuenta Designada A estaba a cargo del Ministerio de Salud. Los desembolsos alcanzaron los US$446,725,757.08 (97 por ciento de los recursos del préstamo) e incluyen un anticipo a favor de la Cuenta Designada A que se devolverá al Banco. El proyecto se cerró el 30 de abril de 2018. El período de gracia del préstamo se extendió por dos meses para permitir la documentación de los gastos elegibles. Los anticipos dados en concepto de las cuentas designadas se han documentado en su totalidad, excepto el saldo pendiente de US$939,864.02 que fue


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devuelto al Banco. Se ha cancelado un monto de US$15, 214,106.90, correspondientes a fondos no ejecutados.

41. Mecanismos de auditoría. (i) Auditorías de estados financieros. Las auditorías de los estados financieros del proyecto fueron realizadas por la entidad fiscalizadora superior auditora de Argentina – la Auditoría General de la Nación (AGN) – desde el inicio del proyecto. Los informes de auditoría fueron recibidos por el Banco con cierta demora; se revisaron y se encontraron aceptables; no surgieron problemas de rendición de cuentas a lo largo de toda la vida del proyecto. Los estados financieros auditados del 2017 debían remitirse el 30 de junio de 2018 y aún están pendientes de ser presentados ante el Banco. En estos momentos, se le da seguimiento al informe vencido y se espera que el informe de auditoría del 2017 se presente al Banco a más tardar el 30 de noviembre de 2018. Además, el último informe de auditoría que abarca el período comprendido entre el 1º de enero de 2018 y la fecha de cierre, incluyendo el período de gracia finalizado el 31 de octubre de 2018, se espera sea remitido al Banco a más tardar el 30 de abril del 2019. (ii) Auditoría técnica. Además de las auditorías financieras, el Proyecto contaba con auditorías técnicas externas realizadas por firmas auditoras independientes para validar la entrega de una muestra seleccionada de productos (Actividades de Salud Pública, Categoría # 5); fiabilidad del costo unitario de los productos; beneficiarios inscritos y pagos de capitación bajo PROFE (Componente 2.2, Categoría # 6). La revisión de los informes de las auditorías técnicas se hizo con base en muestras, cada vez que se documentaron los productos para el Banco como anexos de la presentación de los informes IFI. Adquisiciones 42. El desempeño de las adquisiciones del proyecto estuvo muy influenciado por varios cambios en la administración de la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFIS) y la alta rotación de personal. En este contexto, un problema que afectó la marcha del proyecto fue la necesidad de mejorar la calidad de los pliegos de adquisiciones, lo que tuvo un impacto directo en la eficiencia de la implementación. Para abordar estos desafíos, la supervisión de adquisiciones consistió en una revisión ex ante estándar, una misión anual de revisión ex post para identificar áreas de mejora y capacitaciones específicas para fortalecer la implementación del proyecto y acortar la curva de aprendizaje del nuevo personal. 43. Los últimos dos años de implementación se centraron principalmente en la ejecución de pequeños contratos de obras civiles para los cuales la Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP) desplegó importantes esfuerzos para hacer las contrataciones a tiempo y terminar las obras de manera oportuna. Para garantizar que estos procedimientos nacionales se llevaron a cabo de manera eficiente y de conformidad con las pautas del Banco, el Equipo del Banco trabajó en estrecha colaboración con el personal de adquisiciones de la UEP para desarrollar un pliego estándar que se aplicó en todos los contratos de obras civiles. La UEP también preparó, a solicitud del Banco, un plan para asegurar que las obras civiles se entregaran y supervisaran a tiempo. A pesar de estas acciones, hubo retrasos en la implementación de los procesos de adquisición/contratación y las desviaciones durante la ejecución del contrato.

44. En cuanto a la implementación de los contratos de bienes, y como resultado de una revisión ex post, se identificó la necesidad de fortalecer la supervisión de los contratos para garantizar que se


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entreguen a tiempo en los lugares identificados. Con este fin, la UFIS echó a andar un plan de acción detallado con una supervisión que fiscalizara de cerca estos aspectos. Si bien los resultados de dicho plan no son visibles para esta operación, la cartera restante implementada por la UEP se verá altamente beneficiada por estas acciones. Medioambiente 45. La creación en el MSAL del Área Técnica de Salvaguarda Ambiental (TAES), responsable de asistir al MSAL y los MSP, fue una herramienta clave para la ejecución del proyecto y para la sostenibilidad de los resultados. 46. El desempeño de las salvaguardas para OP/BP 4.01 se califica como Altamente Satisfactoria. La capacidad del TAES fue adecuada y se fortaleció con la incorporación de personal y la articulación con otros proyectos de salud financiados por el Banco. La calificación de desempeño de las salvaguardas para OP/BP 4.09 fue Satisfactoria (S). El proyecto no ha adquirido, ni se han reembolsado pesticidas bajo los subproyectos provinciales (la adquisición no fue admisible).

47. En respuesta a la advertencia sobre el aumento del riesgo de transmisión del dengue en Argentina, el MSAL generó un documento titulado "Pautas para la prevención y el control de Aedes aegypti". De esta manera el uso de pesticidas disminuyó de forma significativa. 48. El TAES elaboró y adoptó diferentes herramientas para la gestión de residuos en los establecimientos de salud y estableció una norma para todo el país que llevó a su adopción y aplicación a nivel subnacional. Un presupuesto adecuado permitió al TAES fortalecer la articulación del MSAL con los niveles subnacionales y la coordinación entre las áreas técnicas del Ministerio de Salud de la Nación. 49. El TAES proporcionó asistencia técnica a los MSP para promover la creación de áreas de salud y medio ambiente y ellos contribuyeron a la sostenibilidad de la capacitación técnica de las provincias (talleres de capacitación presencial; cursos virtuales de gestión de desechos integrales en establecimientos de salud y manuales para el manejo de obras en establecimientos de salud).

50. Se aprendieron varias lecciones en cuanto a las salvaguardas ambientales: • El fortalecimiento institucional y la sostenibilidad de las unidades provinciales de salud ambiental

dependen de su integración en la estructura de la PHM y de que cuenten con un presupuesto adecuado desde el principio para garantizar la entrega oportuna de insumos y servicios, y de que exista una capacitación continua del personal (debido a la alta rotación característica de esta actividad).

• La realización de Encuentros Nacionales, la capacitación virtual y la disponibilidad de reservorios de información comunes en el sitio web del MSAL son una oportunidad y una herramienta para unificar criterios, metodologías e índices de monitoreo que posibilita darle seguimiento a la gestión de residuos en establecimientos de salud.

• La auditoría realizada por el TAES en las provincias contribuyó a la toma de decisiones por parte de los actores claves involucrados a nivel político.

Social


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51. El proyecto financió actividades que abordaron de manera satisfactoria las necesidades de Pueblos Indígenas (OP 4.10). A partir de los logros y la experiencia de FESP I y al trabajar de forma integrada con otros proyectos del Banco Mundial y del BID, se logró un avance institucional en cuanto a la agenda de salud indígena. Sin embargo, se necesitarán esfuerzos dentro de otras iniciativas en curso de salud para mejorar el desempeño provincial altamente desigual. 52. Se preparó un Marco de Planificación de los Pueblos Indígenas (MPPI) en consulta con el Consejo de Participación Indígena del Instituto Nacional de Asuntos Indígenas. El MPPI se enfocó en el fortalecimiento institucional a nivel provincial y municipal mediante ASP específicas para incentivar el compromiso de los MSP.

53. A nivel provincial, el proyecto condujo a la creación de 14 Unidades Provinciales de Salud Indígenas. 19 de las 20 provincias que activaron la salvaguarda contaban con un área de salud indígena específica al final del proyecto. Tener institucionalizada un área específica de salud indígena es un requisito para las tres provincias que se incorporarán al Proyecto de Apoyo a la Cobertura Universal Efectiva de Salud en Argentina (P163345). Bajo el FESP II, estas áreas se encargaron de desarrollar una evaluación social cada dos años, y de diseñar, consultar e implementar anualmente un Plan para Pueblos Indígenas (PPI).

54. A pesar del hecho de que el equipo nacional del proyecto con frecuencia regular trabajó en actividades de asistencia técnica y llevó a cabo monitoreo de resultados, el desempeño de las actividades relacionadas con los pueblos indígenas en el marco del proyecto fue muy desigual entre las provincias: los resultados de la ejecución de los PPI promediaron en un 64 por ciento, pero oscilaron entre 100 por ciento (en el caso de 6 provincias) y 0 por ciento (en el caso de 2 provincias).

55. Sin embargo, el proyecto logró algunos resultados positivos. A nivel local, se realizaron 495 talleres interculturales sobre diferentes temas de salud indígena que alcanzaron a 12,339 personas, entre ellas, miembros de las comunidades indígenas, personal y funcionarios de salud. Dichos talleres se llevaron a cabo en comunidades indígenas rurales dispersas y en instituciones de salud administradas por personal indígena. Durante los primeros dos años del proyecto, 23 comunidades se integraron al Programa de Municipios y Comunidades Saludables, pero como esta actividad fue difícil de aplicar, se trabajó en cambio con actividades de adaptación intercultural en establecimientos de salud, las que se desarrollaron en 10 provincias. El MPPI originalmente contemplaba la dotación de equipos generadores de energía y comunicaciones para los centros de salud comunitarios dispersos, pero esta actividad fue cancelada. En cambio, en el último año del proyecto, se adquirieron cuatro camiones para facilitar el acceso de la unidad provincial a comunidades remotas. El MSAL aún no ha recibido dos de ellos para proceder entregárselos a los MSP correspondientes. 56. En el año 2017, todos los equipos de trabajo encargados de velar por el cumplimiento de las salvaguardas en los proyectos financiados por el BM fueron transferidos a la UFIS, lo que facilitó tener un enfoque integrado y permite ahora continuar acciones en torno a la salud de pueblos indígenas en otras iniciativas, tal es el caso del Proyecto de Apoyo a la Cobertura Universal Efectiva de Salud en Argentina (P163345) y Proyecto de Apoyo a la Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles (P133193).


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C. DESEMPEÑO DEL BANCO

Calidad de Entrada

57. El desempeño del Banco en garantizar la calidad de entrada se valora como Satisfactorio. En términos generales, la relevancia de la operación fue muy buena puesto que se basó en un conocimiento profundo e integral sobre el sector salud de Argentina, además que estaba alineada con el PFS del gobierno argentino y con la AEP del Banco. El diseño del proyecto estaba inspirado en el FESP I e incorporó algunas modificaciones para reflejar los cambios en las condiciones de ejecución. En términos globales, las condiciones para proceder con la implementación eran adecuadas, salvo los dos pilotos que no eran primordiales para alcanzar los ODP. Quizás el alcance fiue muy ambicioso, especialmente al tomar en consideración los riesgos asociados con la débil capacidad de ejecución y la alta rotación de funcionarios y autoridades de salud a nivel nacional y provincial. Sin embargo, este amplio alcance también sirvió como un mecanismo que ayudó a diversificar los riesgos, ofreciendo la flexibilidad necesaria para hacer los ajustes requeridos en las prioridades relativas durante todo el ciclo de vida de la operación.

Calidad de la Supervisión 58. El desempeño del Banco en la supervisión se considera satisfactorio. El proyecto estuvo sujeto

a una supervisión intensiva, además de la generación de informes de supervisión oportunos y precisos. El

mismo equipo que participó en la preparación estuvo presente a lo largo del ciclo de vida de la operación,

lo que proporcionó continuidad. Aunque hubo un cambio en el liderazgo del equipo, la transición fue sin

tropiezos. El hecho de que el personal técnico clave estuviese basado en Argentina generó grandes

ventajas por sus profundos conocimientos sobre el sector, un mayor diálogo con el Prestatario, apoyo

continuo, así como una identificación y resolución más rápida de los problemas a medida que surgían. El

equipo también desempeñó un papel clave en la transferencia de conocimientos e inculcó un sentido de

apropiación e identidad entre los nuevos funcionarios de salud provinciales/nacionales y las autoridades

que fueron nombradas como resultado de los cambios de liderazgo, entre ellos las elecciones del 2015.

La gestión de proyectos y los desafíos fiduciarios también se resolvieron de manera oportuna y efectiva.

El equipo fiduciario presente en el país desarrolló una labor estrecha y se tornó más efectivo. Desarrolló

y supervisó de cerca el Plan de Acción de Gobernabilidad y Rendición de Cuentas (GAAP), que condujo a

mejoras en la gestión financiera y en las adquisiciones. Del mismo modo, identificaron pronto los

problemas en la gestión del proyecto y las soluciones se acordaron con el Gobierno. Aunque el Banco

trabajó estrechamente con el Prestatario para abordar y resolver los cuellos de botella en la

implementación, derivados de las deficiencias en la contratación de las obras civiles, la marcha sufrió una

interrupción temporal en el período 2015-2016 durante la transición en las autoridades nacionales. Las

salvaguardas (ambientales y pueblos indígenas) también estuvieron sujetas a una adecuada supervisión.

Justificación de la Calificación del Desempeño del Banco 59. Dado el desempeño satisfactorio logrado en asegurar la calidad de entrada y una supervisión adecuada, la labor del Banco se considera Satisfactoria.


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D. RIESGOS PARA EL ALCANCE DE LOS RESULTADOS DE DESARROLLO

60. El riesgo a la sostenibilidad de los resultados del proyecto es considerado Sustancial. Aunque ha habido un progreso notable hacia la institucionalización de algunos de los resultados generados por el proyecto, aún persisten riesgos importantes que dificultan la sostenibilidad de los mismos. 61. Algunos de los avances más notables hacia la institucionalización son: i) una gran parte de los recursos humanos contratados como parte de la asistencia técnica de la operación se han transferido formalmente al MSAL; ii) la dirección nacional responsable del programa Sangre Segura está en proceso de adoptar el mecanismo basado en resultados de la ASP para asignar sus propios recursos presupuestarios a las provincias; iii) la Unidad de Salvaguardas que se creó en el marco de la operación ha quedado incorporada permanentemente en la UFI; por lo tanto, se hará una aplicación sistemática de las salvaguardas a todos los programas con financiamiento externo; y iv) las adquisiciones/ contrataciones/ gestiones financieras se transferirán de la UFI a la administración regular del MSAL.

62. Sin embargo, existen riesgos significativos que atentan a la sostenibilidad: i) la mejora continua de la responsabilidad clínica y el aumento de la eficiencia del Programa PROFE. Éste ha sido transferido más allá de la órbita del MSAL y ahora se concibe como un programa dirigido a las personas con discapacidad; y ii) las restricciones presupuestarias provocadas por las condiciones macroeconómicas limitan las asignaciones presupuestarias al sector salud.

63. La ausencia estructural de mecanismos para garantizar la coordinación nacional-provincial, así como el cumplimiento provincial de las normas, estándares e informes nacionales, es quizás el obstáculo más generalizado que impide garantizar la sostenibilidad a largo plazo de los resultados de la operación.11 En este sentido, hay varias operaciones financiadas por el Banco que ayudarán a asegurar dicha coordinación dentro de sus órbitas específicas.12 Con respecto de aquellas áreas de intervención no atendidas por ningún proyecto específico, la sostenibilidad dependerá de los esfuerzos continuos para lograr el consenso y la aceptación de las provincias por parte de la dirección o unidad de programa correspondiente a nivel nacional.

V. LECCIONES Y RECOMENDACIONES 64. Centrarse en las funciones esenciales de salud pública puede mejorar la eficacia de los programas de salud pública. Tanto FESP I como FESP II trataron de abordar las debilidades de las funciones esenciales de salud pública a nivel nacional y provincial y, al mismo tiempo, garantizar la prestación de servicios de salud críticos. Este enfoque dual dio lugar a que las FESP se trataran como pilares independientes y como temas transversales incorporados en los diversos PPSP. Esto, a su vez, creó

11 NOMIVAC ilustra la necesidad de garantizar que la provincia se proyecte más allá del ciclo de vida de la operación. En términos puntuales, su aplicación constituye un logro significativo, ya que registra las vacunas del recién nacido a un nivel individual, así como su dirección física. Sin embargo, su implementación aún no se ha consolidado, ya que el porcentaje de nacidos vivos registrados en NOMIVAC en relación con el número total de nacidos vivos todavía presenta grandes fluctuaciones de un año a otro (por ejemplo, disminuyó de 70 y 57 por ciento en 2016 y 2017 respectivamente). 12 Las operaciones son Proyecto de Apoyo a la Cobertura Universal Efectiva de Salud en Argentina (P163345; US$658 millones; aprobado el 18 de mayo de 2018); Proyecto de Protección de la Población Contra las Enfermedades Crónicas No Transmisibles y las Lesiones de Causa Externa (P133193; US $437.5 millones; aprobado el 11 de junio de 2015); y el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431; US$ 200 millones; aprobado el 7 de julio de 2015).


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sinergias que ayudaron a lograr los resultados esperados del proyecto en términos de rectoría y prestación de servicios. 65. La financiación basada en resultados ha demostrado ser un mecanismo eficaz para llevar los servicios hasta los beneficiarios y apoyar el desarrollo institucional. Establecer metas y condicionar los desembolsos a los resultados ayuda a fortalecer la gobernanza y la rendición de cuentas y contribuye a desarrollar una cultura en el sector público que recompensa el desempeño.

66. La operación promovió con éxito la articulación entre los niveles nacional y provincial al incentivar consenso y colaboración entre los niveles nacional y provincial. A través de actividades "blandas" (por ejemplo, simposios, conferencias, sesiones de trabajo conjuntas, seminarios, talleres y visitas de campo) que fomentaron el contacto directo y regular entre las contrapartes nacionales y provinciales. Ayudaron a crear consenso sobre las estrategias específicas y a coordinar su implementación, por lo tanto, fueron una respuesta adecuada para la estructura federal del país.

67. En contextos federales, el diseño del proyecto debe tener en cuenta las disparidades exhibidas por los gobiernos subnacionales en términos de sus características socioeconómicas, geográficas y demográficas, así como sus capacidad fiscales e institucionales. En el caso de las operaciones FESP, la negociación de las metas anuales (brechas) para ASP individuales entre las direcciones nacionales y/o las unidades nacionales responsables de los PPSP brindó la flexibilidad necesaria para adaptarse a las capacidades institucionales de las diversas provincias y ante las prioridades cambiantes.

68. La firma de acuerdos marco quinquenales entre los niveles federal y provincial, que describen las responsabilidades de cada parte erigió una protección contra los riesgos políticos. El mismo mecanismo podría usarse para mitigar el riesgo político a nivel nacional, por el cual las direcciones nacionales y los PPSP suscriben formalmente acuerdos en virtud de la operación para reflejar sus responsabilidades durante el ciclo de vida del proyecto.

69. La metodología de evaluación del proyecto debe definirse durante la preparación, a fin de garantizar la disponibilidad de la información necesaria. Esperar hasta después de que el proyecto estuviese en ejecución durante cierto tiempo (o cerca de finalizar) dificultó la capacidad de realizar un análisis riguroso. La relevancia y utilidad de la evaluación de impacto fue muy limitada debido a las dificultades con los datos.


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ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y PRODUCTOS PRINCIPALES

1. INDICADORES DE RESULTADOS

A.1 INDICADORES DE LOS ODP

Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente revisada

Cumplimiento al momento del cierre

Aumento de kilogramos de sangre-plasma producidos por laboratorios del MSAL y provinciales.

Número 33000.00 40000.00 40000.00 43557.00 20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 30-Mar-2018

Comentarios (logros versus metas):



Reducción de prevalencia en el consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años de edad

Porcentaje 30.00 27.00 27.00 25.10 20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 30-Mar-2018




Al menos 200 de los 700 municipios participantes fueron certificados como “Municipios Responsables en Salud”

Número 0.00 200.00 200.00 200.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 30-Mar-2018



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Aumento en el porcentaje de departamentos o territorios locales certificados con nodos de vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy satisfactorios

Porcentaje 0.00 80.00 80.00 75.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 30-Mar-2018




Aumento en el porcentaje de niños menores de un año vacunados con la quíntuple pentavalente

Porcentaje 93.60 95.00 95.00 88.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 30-Abr-2018


A.2 Indicadores de Resultados Intermedios



Mayor participación de las provincias en la capacitación de trabajadores de la salud pública

Número 0.00 24.00 24.00 24.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017



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Nombre del indicador Unidad de medida Línea de base Meta Original Meta formalmente

revisada Cumplimiento al

momento del cierre

Número de estudios pilotos sobre el componente de “chispitas nutricionales” destinado a reducir la anemia por deficiencia de hierro

Número 0.00 2.00 2.00 0.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017




Número de personal de salud que recibe capacitación

Número 0.00 800.00 800.00 1665.00

31-Mar-2011 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017




Porcentaje de mujeres entre 40 y 70 años en la provincia de Tucumán que se beneficiaron con al menos una mamografía provista por el sistema de salud

Porcentaje 10.00 60.00 60.00 90.80

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017

Porcentaje de mujeres entre 35 y 64 años de la provincia de Tucumán que se beneficiaron con al menos una prueba de

Porcentaje 10.00 60.00 60.00 76.60

01-Nov-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017


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VPH y/o citología proporcionada por el sistema de salud.

Porcentaje de mujeres entre 50 y 69 años de la provincia de Misiones que se beneficiaron con al menos una mamografía proporcionada por el sistema de salud

Porcentaje 10.00 60.00 60.00 90.80

01-Nov-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




Número de beneficiarios PROFE de Tucumán y Misiones inscritas en un programa de gobernanza clínica para la prevención y el control de las enfermedades renales

Número 0.00 4000.00 4000.00 2562.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017




Número de unidades de cuidados intensivos, evaluadas y registradas correctamente en el sistema

Número 0.00 400.00 400.00 633.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017



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Donaciones de sangre por cada 1000 habitantes mayores de 18 años

Porcentaje 25.60 30.60 30.60 30.90

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




Porcentaje de centros operativos de consejería y pruebas de VIH / SIDA

Porcentaje 0.00 70.00 70.00 70.60

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




Porcentaje de beneficiarios PROFE con enfermedades de baja incidencia y alto costo incluidos en la cadena de atención médica de PROFE

Porcentaje 0.00 50.00 50.00 83.30

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017



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momento del cierre

Porcentaje de pacientes PROFE con diagnóstico reciente de diálisis renal crónica evaluados en los seis meses posteriores al inicio de la diálisis

Porcentaje 0.00 80.00 80.00 100.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




momento del cierre

Porcentaje de pacientes PROFE con diálisis crónica que fueron evaluados e incluidos en el SINTRA

Porcentaje 0.00 80.00 80.00 95.10

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




Número de beneficiarias PROFE con más de 7 niños que firmaron su carta de derechos

Número 0.00 40000.00 40000.00 8477.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017




Número de municipios Número 0.00 140.00 140.00 142.00


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libres de tabaco 20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017




Número de auditorías técnicas sobre la efectividad clínica de las enfermedades de baja incidencia y alto costo, enfermedad renal y hemofilia

Número 0.00 2.00 2.00 3.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 31-Oct-2017




Establecimientos de salud construidos, renovados y/o equipados.

Número 0.00 12.00 12.00 1.00

20-Dic-2010 30-Jun-2016 30-Abr-2018 29-Dic-2017


.


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2. PRINCIPALES PRODUCTOS POR COMPONENTE

ODP 1 – Mejorar el rol de rectoría del sistema de salud pública federal a través del fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) Regulación + Garantía de la Calidad

Indicadores de Resultados

El registro sistemático y estandarizado de profesionales de la salud ha permitido por primera vez determinar adecuadamente el número, las calificaciones y la ubicación geográfica de la "fuerza laboral sanitaria" del país, un insumo crítico para evaluar las necesidades y planificar la prestación de servicios de salud y el desarrollo de la fuerza laboral. El registro sistemático y estandarizado de las instalaciones de salud privadas y públicas ha permitido determinar el número, el nivel de servicio, la ubicación geográfica y otras características de las instalaciones sanitarias en todo el país. Esto constituye un aporte crítico para evaluar las necesidades y planificar la prestación de servicios de salud. Por ejemplo, el registro de las Unidades de Cuidados Intensivos para adultos, niños y bebés prematuros es una herramienta valiosa para las referencias hospitalarias, emergencias y situaciones de desastre.

Indicadores de Resultados Intermedios

Se procedió a desarrollar e implantar el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES), creado en el año 2009. En la actualidad abarca todos los establecimientos de salud públicos y privados del país, a los que se les exige desde el 2011 identificarse mediante un código de identificación única. Hoy en día, el registro comprende más de 25,000 establecimientos de atención de salud, 13,000 farmacias y 1,100 compañías farmacéuticas. La Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS) fue creada formalmente en el año 2015 y a partir de entonces, desarrollada e implantada mediante un código de identificación única por cada profesional de la salud (ej. Doctores, enfermeras, técnicos médicos). Actualmente registra a más de 850,000 profesionales de la salud, 105,000 licencias médicas, 220 profesiones de salud, 154,000 especialistas médicos, así como 1,502 instituciones docentes. Se pusieron en práctica mecanismos mejorados de control de calidad en torno a la atención y la seguridad del paciente, entre ellos: i) Preparación y adopción de normativas para la organización y el funcionamiento de los servicios de salud y la práctica clínica, así como los protocolos para la estandarización de los procesos de atención médica; ii) Consolidación de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (REDARETS); y iii) continua evaluación y registro de los centros de atención primaria de salud, centros de diagnóstico por imagen y unidades de cuidados intensivos. El Sistema de Información sobre Legislación Sanitaria (LEGISALUD), que proporciona acceso al cuerpo jurídico relacionado con la salud a nivel internacional, nacional, provincial y municipal, se ha implementado y ahora está disponible en línea. Comprende más de 25,000 disposiciones y reglamentaciones sanitarias promulgadas que se recopilan a diario en base a los Boletines Oficiales de la República Argentina publicados por el gobierno de la nación y 24 jurisdicciones provinciales. Una vez recopilados, se organiza un catálogo sistemático.


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Principales Productos del Componente 1

Fortalecida la capacidad de la Dirección Nacional de Recursos Humanos en temas de planificación, coordinación y monitoreo de la estrategia normativa y de control de calidad a nivel nacional y provincial. Formación de capacidades y entrenamiento en regulación y control de calidad, así como apoyo logístico para: i) talleres de capacitación de gerentes y operadores de nuevos registros (es decir, REFES y REFEPS) en la plataforma SISA; y ii) talleres sobre aseguramiento de calidad, centrados en la estandarización de los procesos de atención de salud, nivel de seguridad del paciente y evaluación externa de los servicios de atención de salud, entre otros. Generación de conocimientos, evidenciada en varios estudios que utilizan la información de diversos registros, entre ellos: i) Directrices y protocolos para la prestación de la asistencia sanitaria; ii) Identificación de procesos de evaluación y evaluadores calificados de tecnologías sanitarias; iii) Mapeo y caracterización anual de profesionales de la salud (es decir, médicos y enfermeras); iv) Perfil demográfico de los médicos especialistas. Además, se amplió y fortaleció aún más el portal LEGISALUD de la siguiente manera: rediseño del portal LEGISALUD; sistematización de 163 categorías temáticas en el Atlas Federal; sistematización de 2,284 normas sanitarias a nivel nacional y provincial; publicación de boletines diarios y semanales; y lanzamiento del Diccionario Enciclopédico de Legislación relacionada con la Salud, en cooperación con la OPS-OMS, con más de 8,000 visitas al sitio en línea.

Principales Productos del Componente 2 (ASP)

Un total de 287 centros de salud para atención primaria (CAP) fueron evaluados (REG 001; REG 002). Verificaciones anuales de los CAP (REG 002). II 1.1 - El número de unidades de cuidados intensivos, evaluadas y registradas correctamente en el sistema aumentó de 0 a 633 entre el 2010 y el 2017 (equivalente a un nivel de logro del 158 por ciento (REG 003). Se evaluaron en total 551 Centros de Diagnóstico por Imagen (REG 004). Se actualizó y desarrolló aún más el Sistema de Información de Servicios de Salud – SISA: desarrollo e incorporación de varios registros, entre ellos de los establecimientos de salud (REFES), farmacias (REFAR), compañías farmacéuticas (REDRO) y profesionales médicos (REFEPS) (REG 005). Se han establecido un total de 56 registros para darle seguimiento a la finalización de residencias médicas.

Epidemiología, Vigilancia y Sala Situacional

Indicadores de Resultado La vigilancia epidemiológica de eventos específicos ha mejorado en gran manera, posibilitando intervenciones clínicas oportunas. Por ejemplo, la notificación de eventos sospechosos de arbovirosis (ej. Dengue y Zika) ahora es automática, a nivel


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individual y en un plazo promedio de dos días después de realizar pruebas y es comparada con la información consolidada que las provincias presentaron manualmente en forma semanal en el 2009. Del mismo modo, la notificación de los resultados de la prueba de sífilis entre las embarazadas aumentó del 48 por ciento al 81 por ciento de nacidos vivos entre el 2008 y el 2016. Mejoramiento del sistema nacional de vigilancia: 14 provincias alcanzaron o superaron la meta final del 80 por ciento y cuatro provincias adicionales con al menos el 75 por ciento de los nodos de vigilancia críticos con niveles satisfactorios o altamente satisfactorios en 2017.


IR 2: El porcentaje de departamentos o territorios locales certificados con nodos de vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy satisfactorios pasó del 68 por ciento al 75 por ciento en el período 2010 – 2017. Aunque por debajo de la meta final del 80 por ciento, el aumento de este índice compuesto representa mejoras en cuanto a su carácter oportuno (es decir, oportunidad), frecuencia, descentralización y cobertura de los informes de vigilancia de los nodos individuales que representan el 25 por ciento de todos los nodos y el 75 por ciento de todos los informes. La cobertura, en particular, exhibió el aumento más notable a nivel del sistema, al pasar del 78 por ciento en 2011 al 84 por ciento en 2017. Provincias individuales han avanzado hacia el establecimiento y la consolidación de sus Salas Situacionales, así como el perfeccionamiento de los flujos de información, configuración de equipos de trabajo para el análisis de la información en salud y la difusión de hallazgos. No obstante, dicho avance ha sido desigual en todas las provincias y no todos los logros se han mantenido en la línea del tiempo. En concreto, las salas situacionales provinciales están activas en 19 provincias. Se desarrolló un nuevo sistema de vigilancia de epidemias (SNSV 2.0) y ahora funciona en la plataforma SISA.


Fortalecida la capacidad de la Dirección Nacional de Vigilancia en temas de planificación, coordinación y monitoreo de las Salas Situacionales a nivel provincial, como resultado de la ampliación de los recursos humanos a nivel nacional y provincial (contratación de consultores) y actividades dirigidas a mejorar el nivel de articulación nacional/provincial. Formación de capacidades destinada a mejorar la utilización, el análisis y la difusión efectivos de datos e información sanitaria: i) talleres sobre herramientas de GPS aplicadas al medio ambiente y la salud; ii) especialización en epidemiología para profesionales contratados o asignados a Salas Situacionales; y iii) Curso virtual sobre vigilancia epidemiológica de enfermedades no transmisibles; y iii) un Simposio Nacional de Vigilancia. Infraestructura mejorada, con un total de 838 nodos de vigilancia y 759 laboratorios en 23 provincias, dotados de TIC y equipo técnico. Diseño e implementación de SNVS 2.0 en SISA y formación de más de 4.000 usuarios.


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Mejoras operativas del Sistema Nacional de Vigilancia a nivel provincial, entre ellas, actualización de la lista de establecimientos y monitoreo de informes (VIG 001). Un total de 20 provincias adoptaron mecanismos formales para el flujo de información de sus salas situacionales provinciales (SDS 004). Un total de 22 provincias crearon una sala situacional virtual (SDS 005). Un total de 14 provincias crearon un Comité Provincial de Análisis de la Situación de Salud (SDS 008.1). Un total de 8 provincias produjeron un Proyecto de Análisis Situacional (SDS 008.2). Un total de 18 provincias crearon o actualizaron una sala situacional para contingencia (SDS 009). Un total de diez provincias diseminaron información SSD a nivel de sus propios territorios (SDS 010).

Monitoreo y Evaluación

Indicadores de Resultados N / A.


El Sistema Integrado de Información Sanitaria (SISA) se desarrolló y expandió aún más. Ahora incorpora varios registros que se desarrollaron o ampliaron bajo el FESP II, entre ellos: - Red Federal de Registros de Profesionales de la Salud (REFEPS) - Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES) - Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC) - Sistema de Manejo de Pacientes con VIH (SVIH) - Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS), implementado para vacunas, sangre y VIH/ SIDA - Sistema Nacional de Residencias del Equipo de Salud (SNARES) - Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud II (SNVS 2.0) Otros registros que se crearon o ampliaron con el FESP II son: - Registro de Donantes de Sangre (REDOS) - Registro Nacional de Servicios de Hemoterapia - Registro Nacional de Instituciones y Empresas Amigas de la Donación Voluntaria de Sangre - Registro de Proveedores de Plasma - Registro Nacional de Investigaciones en Salud (RENIS)


Ver sección correspondiente bajo los programas y funciones individuales


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Ver sección correspondiente bajo los programas y funciones individuales

Promoción de la Salud, incluyendo Comunicaciones y Programa de Municipios y Comunidades Saludables (MCS)

Indicadores de Resultados IR 4: - 200 de los 700 municipios participantes han sido certificados como Municipios Responsables en Salud (cumplimiento del 100 por ciento).


Se han emitido un total de 36 acuerdos nuevos o mejorados de promoción de la salud y un total de 37 nuevos reglamentos diseñados para promover productos, comportamientos y medio ambiente más saludables Un total de 1,011 panaderías se unieron a la iniciativa "Menos sal, más vida" y el 81 por ciento de ellas ha sido evaluada y certificada por el Plan Argentina Saludable (PRO 003).

Actividades de capacitación y asistencia técnica a nivel nacional y provincial, así como la formulación de instrumentos de planificación, modalidad de gestión basada en resultados, desarrollo y administración de las actividades de salud pública de los MCS.


Se han creado un total de 23 Unidades de MCS dentro de los ministerios de salud provinciales. Se han suscrito un total de 23 acuerdos institucionales de MCS entre las provincias y el gobierno de la nación, así como 450 acuerdos territoriales de MCS con participación de los niveles nacional, provincial y local (MCS 001). Un total de 1,148 municipios ahora son miembros del Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables, lo que equivale al 51 por ciento de todos los municipios del país. Se ha establecido un total de 813 grupos de trabajo intersectoriales a nivel municipal. De ellos, 231 han realizado estudios de diagnóstico del estado y determinantes de salud a nivel local, mientras que 205 han constituido Salas Situacionales para monitorear los determinantes de la salud a nivel local. Se han financiado un total de 819 proyectos y planes de salud (MCS 002). Un total de 190 municipios han pasado por el proceso de autoevaluación requerido para recibir la certificación de Municipio Responsable de Salud. Más del 80 de ellos cumplen con las condiciones para comenzar el proceso de autoevaluación y ser acreditados como Municipios Saludables (MCS 003). Las 23 provincias han elaborado un Plan Estratégico Provincial para la Promoción de la Salud (PRO 001). Más de la mitad de las provincias le dan seguimiento a las acciones de sus respectivos Planes Estratégicos de Promoción de la Salud, las que han generado, entre otras cosas, 50 campañas de comunicación y 42 talleres sobre Promoción de la Salud y


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Prevención de las ENT (PRO 002).

Desarrollo de recursos humanos

Indicadores de Resultados N / A


Mayor acceso a la información para la toma de decisiones como resultado de la creación de la Red Federal de Recursos Humanos en Salud (RHUS) y el Observatorio Federal de Recursos Humanos en Salud (OFERHUS), creado formalmente como un área técnica dentro del MSAL (Resolución 1775 - E / 2016). OFERHUS recopila, produce y difunde información sobre recursos humanos dentro del sector de la salud a nivel provincial y nacional. Establecimiento e implementación del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias Médicas, formalmente creado en el 2005 y 2006, así como el desarrollo de estándares para 12 áreas de especialización y el establecimiento de las bases para un examen de residencia.


Fortalecida la capacidad de la Dirección Nacional de Recursos Humanos en temas de planificación, coordinación y monitoreo de la estrategia de recursos humanos a nivel nacional (contratación de consultores) y actividades dirigidas a mejorar la articulación nacional/provincial. La formación de capacidades se centró en: i) capacitación en la gestión de recursos humanos sanitarios para las unidades provinciales de recursos humanos dentro de los MSP; y entrenamiento en vigilancia y control en las 19 provincias endémicas del Mal de Chagas: formación del personal de salud a nivel provincial en diagnóstico, tratamiento y vigilancia, que abarcó: II 1.4: Un total de 1,665 miembros del personal de salud del MSAL y las provincias recibieron capacitaciones en laboratorios de salud pública, bancos de sangre y vacunación durante más de 40 horas (208 por ciento de cumplimiento). II 1.6 - Aumento de la participación de las provincias en la capacitación del personal de salud pública entre 2010 y 2017, que pasó de 0 a 24 provincias (100 por ciento de cumplimiento). Equipamiento, principalmente equipos de entrenamiento, consistió en tableros interactivos, proyectores multimedia y cámaras fotográficas.


Un total de 18 provincias han implementado la primera fase del Sistema de Información sobre Recursos Humanos en Salud, así como la adopción de indicadores estandarizados y la generación de la línea de base correspondiente. De ellos, diez provincias han actualizado posteriormente la información.


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Se creó el Sistema Nacional de Residencias del Equipo de Salud (SNARES), con 550 y 2,790 residentes médicos registrados formalmente en el SISA en 2016 y 2017, respectivamente. Esto refleja un progreso parcial hacia su implementación, con tres provincias que cumplieron de pleno con las metas propuestas para los años 2016 y 2017, y diez que alcanzaron un cumplimiento parcial. Seis provincias reportan ningún progreso.

Investigación en Salud Pública


El nivel de desarrollo del Sistema Nacional de Investigación en Salud de Argentina se consideró Alto durante el período 2011-2015, en comparación con el nivel Medio para el período 2005-2010 (Red Ministerial Iberoamericana de Aprendizaje e Investigación en Salud – RIMAIS, 2015).


Fortalecidos los Sistemas Provinciales de Investigación en Salud, que, a su vez, constituyen el Sistema Nacional de Investigación en Salud, denotado por: i. En 2017 había 23 Áreas de Investigación en Salud formalmente constituidas a nivel provincial, en comparación con diez

antes del FES II. ii. El Registro Nacional de Investigación en Salud (RENIS) estaba compuesto por 19 registros provinciales en 2017, en

comparación con seis antes del FES II. iii. En 2017 había 16 Comités Provinciales de Ética en Investigación en Salud constituidos formalmente, en comparación con

7 antes del FES II. Diez de ellos han sido acreditados y están sujetos a supervisión regular.


Generación de conocimientos y capacitaciones, entre las cuales podemos mencionar: i) Programa de tutoría para jóvenes investigadores; ii) Reuniones anuales de investigación en salud con la participación de 300 investigadores de jurisdicciones provinciales; y iii) Conferencia anual de investigación en salud pública en la que se presentaron a expertos y tomadores de decisiones los resultados de la investigación financiada por el Ministerio de Salud. Gestión de conocimientos y comunicaciones, incluida la publicación, entre otros, de la "Revista Argentina de Salud Pública", el anuario de subvenciones para las investigaciones en salud, así como varios libros, folletos y materiales de difusión. Políticas de investigación en salud, así como el establecimiento y la coordinación de la Red Interministerial de Áreas de Investigación para la Salud (REMINSA) y dos reuniones anuales con la participación de líderes de investigación de todas las provincias.


Se realizaron un total de 18 estudios de diagnóstico para evaluar las fortalezas y debilidades de las áreas de investigación en salud dentro de cada una de las provincias (SI 001).


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Se crearon un total de 13 áreas nuevas de investigación en salud a nivel provincial (SI 001). Un total de nueve nuevos Comités de Ética para la Investigación en Salud a nivel provincial (SI 002). Se crearon e incorporaron al Registro Nacional de Investigación un total de 13 nuevos registros provinciales (SI 003).

ODP 2: Incrementar la cobertura y gobernanza clínica de los PPSP

1. Enfermedades No Transmisibles


IR 5: la prevalencia del consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años disminuyó de 30 a 25.1 por ciento entre 2010 y 2017, superando el objetivo final del 27 por ciento (163 por ciento de nivel de logro). La exposición regular al humo ajeno disminuyó de 40.4 a 36.3 por ciento entre 2009 y 2013. La ingesta diaria de sodio/ habitante disminuyó en 2.02 gramos entre 2011 y 2015, de 11.2 a 9.2 gramos/ per cápita. A partir de diversos acuerdos celebrados con fabricantes de alimentos y organizaciones de la industria alimentaria, se espera que el consumo promedio de sodio alcance los 5 gramos diarios en comparación con los 12-13 gramos diarios registrados al inicio del proyecto.


En el año 2012, Argentina promulgó una de las primeras leyes de reducción de consumo de sodio en el mundo. II 2.1 El número de municipios sin tabaco aumentó de 0 a 142 entre 2010 y 2017, equivalente a un cumplimiento del 101 por ciento.


Fortalecida la capacidad de los recursos humanos de la Dirección Nacional para planificar, coordinar y monitorear la Promoción de la Salud y la estrategia de ENT a nivel nacional y provincial. Formación de capacidades y entrenamiento en ENT y promoción de la salud, entre ellos, curso sobre "Vigilancia Epidemiológica de las ENT" (60 horas) en 2014; curso sobre "Modelo de Atención de Personas con ENT" (70 horas) en 2014; curso sobre "Prescripción y Promoción de la Actividad Física: ¡La Actividad Física es Salud!" (78 horas) en 2014, así como capacitaciones en diversos temas como diabetes, alimentación saludable, promoción de la salud y dejar de fumar. Generación de conocimientos sobre las ENT, realización de las encuestas nacionales sobre los factores de riesgo (2009, 2013) y un estudio de evaluación de impactos de las nuevas advertencias sanitarias gráficas.


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Un total de 1,661 instituciones públicas y privadas han sido certificadas como Instituciones Libres de Humo de Tabaco (ENT 001). Un total de 465 organizaciones con al menos 30 trabajadores, han sido certificadas como ambientes de trabajo saludables. El 74 por ciento de las provincias ha elaborado su informe trimestral a partir de la información de todos los casos de lesiones por causas externas y los han cargado en el SISA. Un total de 5,831 CAPS han sido evaluados y certificados por su enfoque de trabajo con las ENT.

2. Programa Federal de Salud (PROFE)

Indicadores de Resultados N / A.


N / A.


II 1.2 - El número de beneficiarios PROFE de Tucumán y Misiones, inscritos en un programa de gobernanza clínica para la prevención y el control de las enfermedades renales aumentó de 0 a 4,000 entre 2010 y 2016 (nivel de logro del 64 por ciento). II 1.5: Se realizaron un total de 3 auditorías técnicas sobre la efectividad clínica para tratar las enfermedades de baja incidencia y altos costos, enfermedades renales y hemofilia entre 2010 y 2016 (nivel de logro del 150 por ciento). II 2.2 El número de beneficiarias PROFE con más de 7 niños que firmaron su carta de derechos aumentó de 0 a 8,477 entre 2010 y 2016 (nivel de logro del 21 por ciento). II 2.3 – El porcentaje de pacientes PROFE con diálisis crónica que fueron evaluados e incluidos en el Sistema Nacional de Información de Trasplantes (SINTRA), aumentó de 0 a 95.1 por ciento (nivel de logro del 119 por ciento). II 2.4 - El porcentaje de pacientes PROFE con diagnóstico reciente de diálisis renal crónica evaluados en los seis meses posteriores al inicio de la diálisis aumentó de 0 a 100 por ciento entre 2010 y 2016 (nivel de logro del 125 por ciento). II 2.5 - El porcentaje de beneficiarios PROFE con enfermedades de baja incidencia y alto costo incluidos en la cadena de atención médica PROFE aumentó de 0 a 83.3 por ciento (nivel de logro del 167 por ciento).

3. Enfermedades inmunoprevenibles


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IR 1 - Contrario al aumento de la cobertura registrada de la vacuna quíntuple en comparación con la línea de base, hubo una disminución drástica durante el ciclo de vida de la operación, al pasar del 93.5 a 88 por ciento entre 2010 y 2017. La caída de los índices de vacunación registrada también se refleja en la disminución del porcentaje de dosis aplicadas en relación con el número total de dosis distribuidas, de 71 a 48.4 por ciento entre 2016 y 2017.


El Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC) ahora se aplica en 22 provincias, captando en el año 2017 más del 40 por ciento de los eventos de vacunación. Su funcionamiento constituye un logro significativo, ya que registra las vacunas del recién nacido a un nivel individual, así como su dirección física. Sin embargo, su implementación aún no se ha consolidado, ya que el porcentaje de nacidos vivos registrados en NOMIVAC en relación con el número total de nacidos vivos todavía presenta grandes fluctuaciones de un año a otro (por ejemplo, disminuyó de 70 y 57 por ciento en 2016 y 2017 respectivamente).

Mejora del M&E de las vacunas debido a la utilización del SMIS.


Fortalecida la capacidad de los recursos humanos de la Dirección Nacional en temas de planificación, coordinación y monitoreo de las actividades de vacunación a nivel provincial. Desarrollo y aplicación de sistemas TIC: i) Soporte para la digitalización y generación de informes en el Registro Federal de Vacunación Nominalizado (NOMIVAC); y ii) Desarrollo y consolidación del Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS) a nivel nacional y provincial. Formación de capacidades y entrenamiento integral en inmunizaciones, así como talleres a nivel provincial, regional y nacional enfocados en el NOMIVAC, inmunización regional, monitoreo integrado PAI-DIREPI, entre otros. Generación de conocimientos y estudios sobre: oportunidades perdidas en la vacunación; administración simultánea o diferida de vacunas contra la fiebre amarilla y vacunas virales triples en niños de 12 meses de edad; prevalencia de la inmunización en adultos, embarazadas y adolescentes en el marco de la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud; estudios de seroprevalencia en niños vacunados con dosis única de hepatitis A; incidencia de hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad y meningitis neumocócica en adultos en Argentina. Se realizará un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en instituciones con admisión de adultos de varias ciudades del país. Infraestructura física y equipamiento: diseño y construcción en curso de seis cámaras de almacenamiento de vacunas y dos cámaras frigoríficas (cadena de frío).


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Equipamiento: adquisición de refrigeradoras, cámaras frigoríficas, mobiliario, equipos informáticos y vehículos.


80 por ciento de las provincias tienen preparado su diagnóstico de gestión anual para la planificación estratégica (PIP 001). 2,160 vacunaciones y registros de vacunación supervisados (PIP 002). 7 jurisdicciones con nodos de información sistematizados sobre enfermedades inmunoprevenibles (PIP 003). 82 por ciento de las jurisdicciones con informes trimestrales de dosis aplicadas en formato de referencia que indica el lugar de residencia (PIP 004). 78 por ciento de las jurisdicciones con monitoreo rápido de cobertura en territorios en riesgo (PIP 005).

4. Enfermedades de Transmisión Vectorial 4.1 Mal de Chagas

Indicadores de Resultados Avances significativos en el control de vectores, con dos provincias, San Luis y Tucumán, que lograron interrumpir la transmisión vectorial.


Mejora significativa en la prevención de la transmisión vectorial, con al menos el 95 por ciento de las viviendas en el área endémica sometidas a estudios entomológicos y fumigación en 52 de los 162 departamentos en 2017 (equivalente al 32 por ciento). Fortalecimiento de los informes sobre eventos de Chagas, con reporte de cobertura de embarazadas a las que se les realizó la prueba de Chagas en el SNVS con un promedio del 60 por ciento en los últimos 3 años (2014-2017). Fortalecimiento en el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, con un aumento del 38.8 por ciento en los tratamientos entre 2010 y 2016.


Fortalecida la capacidad del Programa Nacional de Chagas en temas de planificación, coordinación y monitoreo de la estrategia del Mal de Chagas a nivel provincial, como resultado de la ampliación de los recursos humanos a nivel nacional (contratación de consultores) y actividades dirigidas a mejorar la articulación nacional/provincial.


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La formación de capacidades se centró en la prevención, vigilancia y control del Chagas en las 19 provincias endémicas: capacitación en diagnóstico, tratamiento y vigilancia del Mal de Chagas; talleres de vigilancia entomológica por parte de agentes de salud provinciales; capacitación a líderes comunitarios, escuelas y equipos de salud en vigilancia entomo-epidemiológica con participación comunitaria. Equipamiento: vehículos y GPS para grupos de campo responsables del control vectorial, computadoras y demás equipos de laboratorio para redes de laboratorios provinciales con la finalidad de mejorar el diagnóstico temprano y los reportes.


22 de las 22 provincias en las que el control de Chagas es relevante han completado un estudio de diagnóstico y han elaborado un Plan Estratégico Provincial, así como un Plan Operativo para la Prevención, Vigilancia y Control del Mal de Chagas (VEC 001). El seguimiento a los indicadores de Planes Operativos Provinciales (como el reporte de transmisión vertical) ha mejorado poco a poco, ya que 19 provincias realizaron un monitoreo y reporte regular en el 2017, en comparación con 10 provincias en el año 2013 y ninguna en el 2010 (VEC 002). La prevención, vigilancia y control de la Enfermedad de Chagas forma parte de las 12 salas situacionales provinciales, algunas de ellas con un enfoque específico en las enfermedades de transmisión vectorial. Hay diez provincias con mesas de trabajo integradas y activas, enfocadas en el Mal de Chagas, con la participación de niveles nacionales, provinciales y municipales, así como de actores no públicos.

4.2 Enfermedades transmitidas por mosquitos (Dengue, Zika, Fiebre Amarilla)


La vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por mosquitos ha mejorado en gran manera, posibilitando intervenciones clínicas oportunas. En términos específicos, la notificación de eventos sospechosos de arbovirosis (ej. Dengue y Zika) ahora es automática, a nivel individual y en un plazo promedio de dos días después de realizar pruebas y es comparada con la información consolidada que las provincias presentaron manualmente en forma semanal en el 2009.


Se implementó un sistema de notificaciones en tiempo real de las acciones de rutina y de emergencia del personal de la Coordinación Nacional de Control de Vectores (CNCV) en el marco del proyecto. Particularmente, durante los brotes epidémicos, se convierte en una herramienta crítica para fortalecer la gestión de emergencias y posibilita la toma de decisiones con base en evidencias y el rápido despliegue de recursos.


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Se ha implementado y está activo un sistema de capacitación permanente para el personal de CNCV. Se realiza la vigilancia de las enfermedades transmitidas por mosquitos a través del LIRA (Levantamiento de Índices Rápidos) en seis provincias.


Fortalecimiento de capacidades del equipo de MSAL responsable del Plan Nacional para el Control de Enfermedades Transmitidas por Mosquitos, en cuanto a la planificación, coordinación y monitoreo de su ejecución a nivel provincial, como resultado de la ampliación de recursos humanos a nivel nacional (contratación de consultores) y de actividades regionales/nacionales destinadas a mejorar la articulación nacional/provincial, así como eventos internacionales anuales que se centran en el dengue para complementar el apoyo financiero de la OPS/OMS. Generación de conocimientos y pruebas piloto de campo de una nueva herramienta para la estratificación del riesgo de dengue. Equipamiento: computadoras para miembros del grupo GT Dengue.


Planificación: se han evaluado los planes estratégicos de nueve provincias para la prevención y control del dengue y demás arbovirus. Dichos planes se encuentran total o parcialmente operativos. Actividades de control vectorial: monitoreados 191,016 bloques en municipios con riesgo ambiental medio-alto (DEN 001); 758,534 viviendas inspeccionadas y con tratamiento (DEN 002); eliminación de criaderos en 13,055 espacios públicos (DEN 003); se sometieron a pruebas 10.781 casos sospechosos de dengue (DEN 004); 638,076 hogares visitados y concientizados sobre temas de prevención y control del dengue (DEN 005); realización de 2,317 eventos comunitarios alrededor de la prevención y control del dengue (DEN 006); ejecución de 20 intervenciones comunitarias en los municipios identificados con riesgos ambiental medio/alto (DEN 012 Actividades de vigilancia y notificación: pruebas realizadas a 10,781 casos sospechosos de dengue (DEN 004); se elaboraron 17 informes LIRA (DEN 008); se redactaron cinco informes de sala situacional en relación con los escenarios de riesgo en las localidades centinelas con riesgo de brote de dengue (DEN 009); Se remitieron 30 informes mensuales de casos al SNVS (DEN 011).

5. VIH / SIDA


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Argentina posee la mayor cobertura de terapia antirretroviral en América Latina, con un 81 por ciento de argentinos que viven con el VIH (aproximadamente 69,200 personas) que reciben terapia antirretroviral, en comparación con la cobertura promedio mundial del 41 por ciento. Como resultado de la implementación del sistema de manejo de pacientes con VIH (SVIH), los tiempos de solicitud y aprobación de los tratamientos antirretrovirales y de las autorizaciones de carga viral se redujeron sustancialmente de 15 días a 48 horas y de 30 días a menos de un día, respectivamente, entre 2010 y 2017.

Indicadores de resultados intermedios

II 2.6 - El porcentaje de centros operativos de consejería y pruebas de VIH/ SIDA aumentó de 0 a 70.6 por ciento (101 por ciento de cumplimiento). El sistema de M&E de los medicamentos contra el VIH/SIDA mejoró debido a la utilización del SMIS.


Fortalecidas las capacidades de la Dirección de VIH-ETS para elaborar el Plan de VIH-ETS 2013-2017 y para planificar, coordinar y monitorear su ejecución a nivel provincial, como resultado de la ampliación de recursos humanos nacionales (contratación de consultores) y actividades a escala regional y nacional, encaminadas a mejorar la coordinación nacional/provincial. Plan estratégico de VIH-ETS 2013-2017 ejecutado; se elaboró el Plan Estratégico de VIH-ETS 2018-2021. Realización del monitoreo y evaluación de la Dirección VIH- ETS. Desarrollo y aplicación de sistemas TIC para el tratamiento de VIH-ETS: i) Mejoramiento y operatividad del sistema para el monitoreo de pacientes (SVIH), con una base de datos estandarizada de pacientes, actualmente con 1.353 usuarios; y ii) Perfeccionamiento y operatividad de los Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS), que garanticen la trazabilidad de los medicamentos y fortalezcan la gestión de los insumos. Formación de capacidades en prevención, vigilancia y tratamiento del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Generación de conocimiento en prevención, vigilancia y tratamiento del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, así como los siguientes estudios: Evaluación y monitoreo del estado actual de la respuesta preventiva y asistencial al VIH-SIDA, las ITS y la hepatitis viral en la República Argentina. Perfil de las personas que mueren del SIDA en la Argentina; Jóvenes con diagnóstico reciente de VIH en el AMBA; Significados en torno al VIH; y Cascada de la continuidad de la atención del VIH en los servicios de salud. Dotación de medicamentos y suministros médicos contra el VIH (US$26 millones) e implementación de mecanismos


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centralizados de adquisiciones.


Se crearon un total de 476 Centros de Pruebas y Consejería (CEPAT) (VIH 001). Los CEPAT llevaron a cabo un total de 3,046 actividades preventivas y de sensibilización comunitaria en las 24 provincias; 94,585 personas recibieron consejería y/o fueron sometidas a pruebas (VIH 002). Evaluación de 34 profesionales de la salud pública que trabajan con pacientes con VIH/SIDA (VIH 003). Sensibilización y capacitación en temas de VIH/SIDA de actores involucrados en el manejo de la población penitenciaria (VIH 004). Supervisión de 783 CEPAT y centros de prevención - CEP (VIH 005).

6. Programa de Salud Pública con Prioridad de Sangre Segura


Existe ahora una gestión más eficiente de la colecta de sangre, tal como lo demuestra la disminución del porcentaje de donantes de sangre diferidos, al pasar del 21 por ciento al 17 por ciento entre 2009 y 2017. Sangre más segura (es decir, menor riesgo de transmisión de infecciones a través de transfusiones de sangre) y menos desperdicio de recursos, como lo demuestra una disminución en la serología reactiva (es decir, resultados positivos que detectan la presencia de infecciones y otros analitos) de 9 por ciento a 4.7 por ciento entre 2009 y 2016 a nivel nacional. Mayor eficiencia en el procesamiento de la sangre, como lo demuestra: i) el aumento en el porcentaje de transfusiones de unidades de sangre fraccionadas del 84 por ciento al 95.3 por ciento entre 2009 y 2016; y ii) la disminución en transfusiones de sangre entera o sin procesar de 8,406 unidades en 2009 (1.6 por ciento de transfusiones) a 1,160 unidades (0.17 por ciento de transfusiones) en 2016. IR 3 – El plasma sanguíneo producido por los laboratorios públicos que son parte de la Red Nacional de Sangre aumentó de 33,000 a 43,557 kilos entre 2010 y 2017, superando por ende la meta final de 40,000 kg.


Aumento del suministro de sangre segura recurrente: el aumento en donantes de sangre voluntarios no remunerados proporciona la base de un suministro sostenible de sangre segura. Específicamente, las donaciones de sangre por cada 1000 habitantes mayores de 18 años aumentaron del de 25.6 por ciento a 30.9 por ciento en 2016, superando así la meta final de 30.6 por ciento. Las donaciones ahora representan el 10 por ciento de toda la sangre procesada por los centros de sangre del sector público.


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Mayor capacidad de producción observada en la red de sangre, como consecuencia de: i) reducir el número de centros de producción de sangre en hospitales de 238 a 147 entre 2011 y 2016; y ii) aumentar el número de centros de sangre centralizados de 27 a 38 durante el mismo período. Mayor acceso a sangre segura al aumentar el número de los centros de transfusión de 244 a 861 entre 2011 y 2016. Mejoró el sistema M&E de los insumos de producción de sangre debido a la utilización del SMIS, puesto que el 100 por ciento de los usuarios hacen trazabilidad del origen de los suministros entrantes y el 75 por ciento de los usuarios le da seguimiento a su utilización.


Nuevas normativas de políticas: i) nuevas regulaciones ministeriales que se centran en los procedimientos de selección de los donantes de sangre (MR 1507-1509 / 15) y la prohibición de donaciones de sangre requeridas (MR 1508/15); y ii) redacción de la Ley Nacional de Sangre, la cual ha sido consensuada con todos los actores relevantes y se encuentra actualmente en estudio. Creación de registros nacionales: i) Registro de proveedores de plasma, incluyendo normas de calidad y mecanismos de cumplimiento (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica - ANMAT; Resolución 1538-1638 / 12); y ii) Registro de donantes de sangre - REDOS (Resolución Ministerial MR 761/13). Infraestructura física y equipamiento de la red de suministro de sangre: i) diseño y construcción en curso de cuatro centros de producción de sangre centralizados (es decir, Jujuy, Formosa y dos en la provincia de Buenos Aires); ii) equipamiento y obras menores de infraestructura (cadena de frío). Formación de capacidades en toda la red de sangre: i) Entrenamiento de 53 especialistas de hemoterapia con más de 1,200 horas de capacitación; ii) 111 recursos de salud con al menos 40 horas de capacitación; y iii) Eventos de capacitación y formación de capacidades con la participación de las autoridades de salud, personal médico, laboratoristas profesionales y el personal técnico. Dotación de insumos para el procesamiento de sangre (US$37 millones) e implementación de mecanismos centralizados de adquisiciones. Implementación del Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS) y capacitación de usuarios en 24 centros provinciales centralizados de producción de sangre.


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Se realizaron un total de 4,894 campañas de donación de sangre en todo el país y 670 campañas impulsadas por bancos de sangre centralizados en áreas de alta demanda (Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe); diseño y ejecución de campañas de sensibilización y difusión pública; 2,456 eventos para capacitar a promotores comunitarios (SAN 001). Se ha creado un total de nueve Unidades de Gestión de Donantes Voluntarios y Comunicación Social a nivel provincial (SAN 002). Se han agregado 838 proveedores de hemoterapia al Registro Nacional de Proveedores de Hemoterapia, lo que equivale al 41 por ciento del número total de establecimientos (SAN 003). 261 organizaciones y empresas adicionales se han incorporado al Registro Nacional de Instituciones y Empresas Amigas de la Donación Voluntaria de Sangre, el cual ahora tiene 426 miembros (SAN 004).

7. Tuberculosis

Indicadores de Resultados Ampliación significativa de la cobertura del tratamiento de TB, con un porcentaje de pacientes con resultado positivo para tuberculosis pulmonar que recibieron un tratamiento que aumentó de 54 por ciento a 98.6 por ciento entre el 2007 y el 2017.


Garantizado el tratamiento universal contra la TB, con 9,000 tratamientos farmacológicos para TB sensible y resistente en 2016.


Fortalecimiento de las capacidades del equipo de MSAL responsable del Programa Nacional de Control de Tuberculosis y Lepra para planificar, coordinar y monitorear las acciones a nivel provincial, como resultado de la ampliación de recursos humanos nacionales (contratación de consultores) y actividades de programas a escala regional y nacional, encaminadas a mejorar la coordinación nacional/provincial. Perfeccionamiento y operatividad de los Sistema de Monitoreo y Gestión de Insumos Sanitarios (SMIS) contra la TB, que garanticen la trazabilidad de los medicamentos y fortalezcan la gestión de los insumos. Ejecución del Plan Estratégico de TB 2013-2017; preparado el Plan Estratégico de TB 2018-2021. Formación de capacidades en la prevención, vigilancia y tratamiento de la TB: encuentros del Mercosur para fortalecer la detección y prevención de la TB en las poblaciones migrantes; monitoreo y supervisión de la tuberculosis en las cárceles; TB en niños; abordaje clínico de los casos; enfoque de tratamiento estrictamente supervisado (TAES) y reuniones regionales y nacionales.


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Las provincias presentaron el Informe de Monitoreo de Tratamiento dos veces al año en el 2017; las provincias remitieron el informe de seguimiento de pacientes con TB cada seis meses en el 2017, cumpliendo con los indicadores de cobertura y evaluación de los casos. Supervisión de centros de salud de referencia. Mejoró el sistema M&E de medicamentos de TB debido a la utilización del SMIS.


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ANEXO 2. PERSONAL DE PRÉSTAMO/APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN /SUPERVISION

A. INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO

Nombre Función

Preparación

Fernando Lavadenz Gerente de Proyecto

Amparo Gordillo-Tobar Economista Sénior

Vanina Camporeale Oficial de Operaciones

Luis Orlando Perez Especialista Sénior en Salud Pública

Marie Chantal Messier Especialista Sénior en Nutrición

Rocío Schmunis Especialista en Salud Pública

Adam Wagstaff Gerente de Investigaciones

Víctor Ordonez Especialista en Gestión Financiera

Keisgner Alfaro Especialista Sénior en Adquisiciones

Alejandro Solanot Especialista en Gestión Financiera

Alejandro Alcala Consejero Sénior

Verónica Jarrin Asistente Sénior de Programa

Gabriela Moreno Zevallos Asistente de Programa

Santiago Scialabba Asistente de Programa

Isabel Tomadin Consultor de Salvaguardas Sociales

Francis Fragano Especialista Ambiental Sénior

Maryanne Sharp Oficial Sénior de Operaciones

Julie Ruel Bergergon Consultora

Vanessa Victoria Consultora

Supervisión/ICR

Luis Orlando Perez Gerente de Proyecto

Álvaro Larrea Especialista en Adquisiciones

Luz María Meyer Especialista en Gestión Financiera

Vanina Camporeale Miembro del equipo


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María Gabriela Moreno Zevallos Asistente de Programa

Marcelo Román Morandi Especialista en Salvaguardas Ambientales

German Nicolás Freire Especialista en Salvaguardas Sociales

María Gracia Lanata Briones Asistente de equipo

Luciana García Asistente de equipo

Florencia Chaves Asistente de equipo

B. CARGA HORARIA Y COSTOS

Etapa del Ciclo del Proyecto

Carga Horaria y Costos

Nº Semanas Hombres USD (incluye costos de viajes y de consultorías)

Preparación

AF10 29.445 167,517.04

AF11 40.052 183,072.45

Total 69.50 350,589.49

Supervisión/ICR

AF11 .803 28,170.00

AF12 13.403 90,058.31

AF13 25.830 200,787.59

AF14 51.769 274,702.90

AF15 33.374 150,926.61

AF16 33.662 162,919.65

AF17 14.575 58,530.55

AF18 15.613 100,300.23

AF19 3.477 11,432.00

Total 192.51 1,077,827.84


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ANEXO 3. COSTO DEL PROYECTO POR COMPONENTE

Componentes Monto al momento de la

aprobación (US$M)

Real al momento del cierre (US$M)

Porcentaje de aprobación (US$M)

Fortalecimiento de las capacidades de rectoría del MSAL y de los Ministerios Provinciales y mejora de la infraestructura de salud pública

123.2 87.8 71.3

Mejora en los resultados a nivel provincial de los programas prioritarios de salud pública

322.0 334.9 104.0

Administración, monitoreo y evaluación

14.5 22.0 151.7

Total 459.7 444.7 96.7


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ANEXO 4. ANÁLISIS DE EFICIENCIA 1. La eficiencia económica de la operación se considera Sustancial para reflejar su alta eficiencia económica y su modesta eficiencia de implementación. Los resultados del análisis económico realizado durante la evaluación siguen siendo válidos en vista de la experiencia y los resultados de la operación. Los beneficios que no se acumularon de la cobertura anticipada en las vacunaciones con quíntuple pentavalente están más que compensados por los beneficios de otros resultados del proyecto que no se incluyeron en la evaluación económica original. Sin embargo, hubo considerables retrasos en la adquisición de obras civiles, que extendieron su construcción más allá de la fecha de cierre de la operación y pospusieron la acumulación de los beneficios económicos asociados con ellos. Específicamente:

2. Eficiencia económica: la eficiencia económica de la operación se considera Alta. El análisis económico realizado al momento de la Evaluación mostró que se esperaba que el proyecto arrojara un valor actual neto de beneficios después de la inversión y los costos recurrentes, de unos US$9,1 mil millones de dólares y que produjera una tasa interna de rendimiento superior al 50 por ciento en un período de diez años. Además de los costos del proyecto de US$461 millones, el análisis incluyó los costos de capital y los gastos recurrentes relacionados con el manejo de los siete programas seleccionados, que continuarán una vez que finalicen las principales intervenciones del Proyecto. Se anticipó que las intervenciones del proyecto producirían ahorros sustanciales a mediano y largo plazo. Se había anticipado que se acumularán ahorros a través de la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con enfermedades transmisibles y no transmisibles, la reducción de los factores de riesgo y los ahorros correspondientes a menores costos hospitalarios, costos de atención ambulatoria y costos de tratamiento. 3. En el caso de los beneficios no acumulados de la vacunación, hay varios factores que indican que podrían no ser significativos en un horizonte de diez años. Primero, se puede esperar que la reducción real de la cobertura sea menor a que la que se muestra en los datos debido a errores por la migración al registro NOMIVAC. Se espera que la generación de información mejore una vez que se complete dicha transición. En segundo lugar, la cobertura real de la vacuna quíntuple pentavalente aumentará una vez que se incluyan los eventos de vacunación tardía (es decir, si bien la cobertura de la inmunización oportuna fue del 88 por ciento en 2017, aumenta al 89.5 por ciento cuando se incluye a todos los bebés de un año o menos, independientemente del momento de la vacunación, siempre y cuando la inmunización se haya dado en los primeros 12 meses de vida. En tercer lugar, es probable que la caída observada en los años 2016 y 2017 se revierta en 2018, ya que el MSAL ahora cuenta con experiencia en la adquisición de vacunas de nuevos proveedores.

4. Además, hubo varios beneficios económicos que no se incluyeron en la evaluación económica del PAD, pero que son significativos, entre ellos podemos mencionar: • Los ahorros derivados de acciones de prevención de ENT ("Menos sal, más vida"; acuerdos

institucionales para la reducción de grasas trans, vida más saludable en 400 municipios, etc.), así como de la reducción del consumo de tabaco quedaron excluidos en el análisis. Según estimaciones del MSAL, los ahorros resultantes de la prevención de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muertes cardiovasculares ascienden a unos US$3,765 millones en el mismo horizonte de diez años.


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• Ahorros derivados de acciones para la prevención del Mal de Chagas, financiados por la operación.

Según estudios realizados en otros países de la región, el costo de la prevención de la enfermedad de Chagas representa aproximadamente entre el 2 por ciento y el 4 por ciento del costo del tratamiento, por lo que es una intervención muy eficiente desde una perspectiva económica.

• Ahorros resultantes de una mayor eficiencia en la reestructuración de la red de sangre, que se estiman

en US$5 millones anuales una vez que se completen las obras civiles (Dirección Nacional de Sangre y Hemoterapia).

• Ahorros por la ejecución del SMIS para el monitoreo de los insumos sanitarios. Junto con la

implementación de compras centralizadas, el ahorro percibido por la aplicación del SMIS solo en el caso de los insumos de producción de sangre, se calcula en ARG $1.5 millones anuales (equivalente a US$50,000 dólares anuales).

5. Eficiencia de la implementación: La eficiencia de la implementación de la operación se considera Modesta. Tal como se mencionó antes, la fecha de cierre se extendió 22 meses para contar con el tiempo suficiente y terminar las obras civiles, que, a su vez, habían sufrido considerables retrasos en la fase de adquisiciones. Si bien se completó una de las obras civiles planificadas en la fecha de cierre de la operación, las restantes aún se encontraban en ejecución y se espera que finalicen por completo a principios del 2019 (ver la Tabla 1.1). Desde una perspectiva de eficiencia, estos retrasos han resultado en el aplazamiento de los beneficios económicos asociados con dichas obras civiles. Tal como se mencionó antes, los ahorros derivados de la mayor eficiencia en la reestructuración de la red de sangre se estiman en US$5 millones anuales una vez que estén listas las obras civiles.

Tabla 1.1 Obras civiles en construcción al 25 de octubre del 2018 - FESP II

Número de Contrato Obra civil Monto contratado Avance físico estimado Fecha estimada inauguración 25/oct/18

* Fecha real de inauguración


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ANEXO 5. COMENTARIOS DEL PRESTATARIO, FUENTES DE FINANCIAMIENTO CONJUNTO Y DEMÁS SOCIOS/ACTORES

RESUMEN EJECUTIVO PROYECTO FESP II 2010-2018

SIGLAS ENT Enfermedades No Transmisibles

AVPP Años de Vida Potenciales Perdidos

MSN Ministerio de Salud de la Nación

NEA Noreste Argentino

NOMIVAC Registro Federal de Vacunación Nominalizado

SAMIC Servicio de Atención Médica Integral para la Comunidad

NOA Noroeste Argentino

PAD Documento de Evaluación del Proyecto

PDO Objetivos de Desarrollo del Proyecto

PEN Poder Ejecutivo Nacional

PACBI Pago neto por capitación y crédito por alto costo y baja incidencia

CM Convenio Marco

CGP Convenio de Gestión Provincial

ASP Actividades de Salud Pública

NO No Objeción

DNPOIC Dirección Nacional de Proyectos con Organismos Internacionales de Crédito

CA Cuenta Designada

CISA Auditor de Sistemas Informáticos Certificado

COFESA Consejo Federal de Salud

AEC Auditoria Externa Concurrente

UC Unidad Coordinadora

PROFE Programa Federal Incluir Salud

CUS Cobertura Universal de Salud

1. INTRODUCCIÓN

Durante la vida del proyecto (2010-2018), Argentina transitó por un camino de intensa recuperación económica, profundos cambios políticos e institucionales habida cuenta de la crisis vivida en el país durante el período 2001-2002. Desde 2010, el Gobierno respondió a nuevas prioridades del sector a través de la continuidad en la implementación de políticas de reformas, definidas en el Plan Federal de Salud (2010-2016 PFS).


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En este contexto se diseñó el Proyecto Funciones Esenciales y Programas Priorizados de Salud Pública II, con el propósito de apoyar las políticas de salud del gobierno argentino y sus objetivos de reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas a enfermedades colectivas, y de contribuir al fortalecimiento de la función de rectoría y gobernanza del Ministerio de Salud de la Nación y de los Ministerios de Salud de las Provincias (MSP), a través del desarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pública y el fortalecimiento de un conjunto de programas priorizados de acuerdo a las metas establecidas.

Con estos objetivos se buscó que, a partir de lo logrado por su predecesor (FESP I), el FESP II hiciera énfasis en el fortalecimiento institucional y en la construcción de capacidades en niveles provinciales y nacionales, así como también en la articulación de los objetivos de los programas priorizados. Los objetivos del proyecto fueron sumamente importantes en el plan federal de salud del país (2010-2016).

El proyecto se enfocó en: a) el fortalecimiento del rol de rectoría del MSN a través de las Funciones

Esenciales de Salud Pública (FESP) y b) la implementación de los programas prioritarios en los gobiernos.

Las intervenciones en el nivel provincial fueron estructuradas alrededor de un mecanismo de actividades

de salud pública (ASP). El logro de los objetivos acordados por las provincias redundó en la reducción de

brechas y potenciación de acciones estructurales que al finalizar la operación mostraron resultados

sustentables.

2. CONTEXTO

El sector salud argentino está inmerso en una compleja estructura federal (política, institucional y administrativa). Aunque el nivel nacional es el que regula y orienta el sector en general, son los gobiernos provinciales, enmarcados en sus propias constituciones, los responsables de garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos. El alto grado de fragmentación y de numerosos actores, con escasa articulación interna del sistema se traduce en la convivencia escasamente coordinada de grandes subsistemas – seguridad social nacional y provincial, provisión pública y aseguramiento privado – con procesos políticos e institucionales propios que obstaculizan la implementación de propuestas que promuevan acciones integradas.


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En este contexto, se destinaron importantes esfuerzos para fortalecer las funciones esenciales de salud pública, principalmente las vinculadas a: (i) planificación y desarrollo de políticas sectoriales, (ii) regulación y control, (iii) garantía de la calidad y (iv) participación social, tanto a nivel nacional como provincial.

Asimismo, en Argentina no existía un programa integral unificado de promoción de la salud que incluyera planes de acción, políticas tanto a nivel nacional como provincial, y medición de factores de riesgo relacionados con la carga de enfermedades a nivel país. Por lo que se consideró de importancia fortalecer las estrategias de prevención y promoción para enfrentar las enfermedades crónicas. Asimismo, se identificó la necesidad de desarrollar un enfoque integral para la atención de enfermedades crónicas en el marco del Programa INCLUIR SALUD (ex PROFE).

De esta manera el objetivo del Proyecto FESP II consistió en fortalecer la gobernanza y cobertura de programas clave vinculados con enfermedades no transmisibles, utilizando un enfoque basado en resultados y sin dejar de lado las enfermedades transmisibles.

3. ACUERDOS INSTITUCIONALES

El 3 de marzo de 2011, el Poder Ejecutivo Nacional (PEN) firmó el Decreto N° 263/11, que aprobó el modelo de convenio a suscribir con el BIRF, para desarrollar el Proyecto FESP II. El Convenio de Préstamo BIRF 7993-AR fue suscripto entre la Nación Argentina y el BIRF el 11 de abril de 2011, para ser implementado a lo largo de cinco años. El Proyecto FESP II fue declarado efectivo el 3 de agosto de 2011. La fecha de cierre fue establecida para el 30 de junio de 2016, que el mismo año fue prorrogada por quince meses hasta el 30 de abril de 2018.

Durante la implementación, en el período comprendido entre 2011 (momento de previo al inicio formal del proyecto) y 2018 (año reprogramado de cierre) se realizaron en el país dos elecciones al poder ejecutivo nacional (PEN) y provinciales con los consecuentes cambios de autoridades (los procesos eleccionarios fueron en 2011 y 2015). Todas las jurisdicciones, excepto una, tuvieron cambios de gobernador y nombramientos de al menos 62 Ministros de Salud en las 24 provincias durante la vida del proyecto.

Los cambios modificaron la metodología de trabajo del equipo central que realizó los ajustes y adaptaciones necesarias en aspectos relativos a mantener o mejorar la ejecución de las actividades, el normal desarrollo y el cumplimiento del plan de sustentabilidad.


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4. OBJETIVOS DEL PROYECTO (PDO)

Los objetivos de desarrollo del Proyecto fueron:

Objetivos de desarrollo y Componentes del Proyecto FESPII

Las estrategias que fueron implementadas a través del proyecto por los programas priorizados de salud, reflejaron las mejores prácticas internacionales identificadas por la PAHO y OMS.13

13 Ver anexo del cuerpo principal: cadena global de resultados.


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5. RESULTADOS

El siguiente cuadro muestra la cadena global resumen de los logros del proyecto:


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5.1 Cumplimiento General de Indicadores

De los 21 indicadores que formaron parte del Proyecto FESP II, se destacan que 17 alcanzaron o superaron las metas al fin del proyecto. 1 fue eliminado y 3 presentaron dificultades para su cumplimiento:

El sistema de monitoreo del proyecto fue esencial a lo largo de la implementación del FESP. Permitió dar cuenta del progreso en el logro de los objetivos. En este sentido, el proyecto apoyó al MSN en (i) la recopilación de estadísticas nacionales tradicionales del sector de salud, (ii) el monitoreo de suministros para la salud pública, (iii) la ejecución de la vigilancia epidemiológica a nivel nacional, y (iv) la realización de auditorías externas para la medición de resultados a nivel provincial.

Los resultados globales muestran logros sustantivos, tres de los cinco Objetivos de Desarrollo del Proyecto (PDO) alcanzaron la meta final. Por su parte, el indicador relacionado con el porcentaje de departamentos certificados o territorios locales con informes satisfactorios o altamente satisfactorios para el Sistema Nacional de Vigilancia, progresó del 70.2 por ciento al 75 por ciento (objetivo del 80 por ciento), logrando un 93.75 por ciento de cumplimiento de los nodos departamentales. Sin embargo, el indicador relacionado con la inmunización infantil con vacuna quíntuple (PDO 1) de acuerdo a la última información suministrada de abril de 2018, que reflejan los datos a diciembre de 2017, alcanzó el 88 por ciento (95 por ciento objetivo).

Respecto a los tres indicadores intermedios planteados por el proyecto: 1. Cantidad de municipios libres de humo, 2. Porcentaje de centros de asesoramiento y estudios de VIH/SIDA operativos, y 3. Donaciones de sangre por cada 1000 habitantes, 16 provincias de 24 los cumplieron.

CumplidoNo

Cumplido

1.Mayor porcentaje de niños menores de un año vacunados con pentavalente X

2.Mayor porcentaje de departamentos o territorios locales certificados con nodos de vigilancia epidemiológica

satisfactorios o muy satisfactorios (C2). Ajuste metodológico (aprobado Noviembre 2016) X

3. Mayor cantidad de kilogramos de sangre- plasma producidos por el MSN y los laboratorios provinciales. X

4. Al menos 200 de los 700 municipios participantes certificados como “Municipios Responsables de Salud X

5. Reducción de prevalencia en el consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años de edad. X

1.1 Número de unidades de terapia intensiva evaluadas y adecuadamente registradas en el sistema. X

1.2 Incremento en la población de PROFE de Tucumán y Misiones inscripta en un programa de gobernanza clínica

para prevención y control de enfermedades renales X

1.3 Incremento en el número de laboratorios de salud pública y bancos de sangre nacionales y provinciales

construidos y/o rehabilitados X

1.4. Mayor número de personal sanitario del MSN y de las provincias que reciben capacitación en laboratorios de

salud pública, bancos de sangre y vacunación durante más de 40 horas. X

1.5 Número de auditorías técnicas de eficacia clínica de enfermedades de alto costo y baja incidencia,

enfermedades renales y hemofilia X

1.6 Incremento en la participación de las provincias en la capacitación de personal sanitario en salud pública X

1.7 Porcentaje de mujeres entre 35 y 64 años de edad en las dos provincias piloto se beneficiaron de al menos un

estudio de HPV y/o de un examen citológico por el sistema de salud. X

1.8 Porcentaje de mujeres entre 50 y 69 años de edad en las dos provincias piloto se beneficiaron de al menos

una mamografía por el sistema de salud. X

1.9 Número de estudios piloto con componente nutricional Sprinkles (para reducir anemia ferropénica)

2.1 Cantidad de municipios libres de tabaco X

2.2 Número de mujeres de PROFE con más de 7 hijos que han firmado su carta de derechos. X

2.3 Porcentaje de pacientes de PROFE en diálisis renal crónica evaluados e incluidos en SINTRA. X

2.4 Porcentaje de pacientes de PROFE recientemente diagnosticados en diálisis renal crónica evaluados dentro de

los seis meses del inicio de diálisis X

2.5 Porcentaje de beneficiarios de PROFE con enfermedades de alto costo y baja incidencia incluidos en la cadena

de salud de PROFE. X

2.6 Porcentaje de Centros de Asesoramiento y Estudios de VIH/SIDA operativos. X

2.7 Donaciones de sangre por cada 1000 habitantes mayores de 18 años. X

INDICADORES FESP II

INDICADORES

GLOBALES

NO APLICA

INDICADORES

INTERMEDIOS

COMPONENTE

1

INDICADORES

INTERMEDIOS

DEL

COMPONENTE

2


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5.2 Evolución de Indicadores Globales

Línea Base

Meta 2011

2011 Meta 2012

2012 Meta 2013

2013 Meta 2014

2014 Meta 2015

2015 2016 2017

Mayor porcentaje de niños menores de un año vacunados con quíntuple pentavalente

93,6% 93,8% 91,7% 94,0% 91,3% 94,3% 94,7% 94,6% 94,1% 95,0% 93,8% 95,3% 88%

Mayor porcentaje de departamentos o territorios locales certificados con nodos de vigilancia epidemiológica satisfactorios o muy satisfactorios (C2)

0% 35% 36,6% 50% 48,5% 60% 52,0% 70% 50,1% 80% 51,8% 49,9% 62%

Ajuste metodológico (aprobado Noviembre 2016)

0% 35% 67,7% 50% 68,5% 60% 70,8% 70% 64,7% 80% 68,0% 67,8% 75%

Mayor cantidad de kilogramos de sangre-plasma producidos por el MSAL y los laboratorios provinciales

33 34 39 35 40.79 36 45.4 37.5 37.96 40 40.13 41.6 43.557

kg

Al menos 200 de los 700 municipios participantes certificados como “Municipios Responsables de Salud”

0 30 s/d - - 100 102 - 120 200 143 166 200

Reducción de prevalencia en el consumo de tabaco en adultos entre 18 y 64 años de edad

30,1% - 30,1% - - - 25,1% - 25,1% 27,1% 25,1% 25,1% 25,1%

El proyecto logró sustancialmente los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) de mejorar el papel de custodia del sistema de salud pública federal, a través del fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública; y aumentar la cobertura y la gobernanza clínica de los Programas de Salud Pública Prioritarios.

6. FINANCIAMIENTO BASADO EN RESULTADOS: ASP

Las Actividades de Salud Pública (ASP) fueron un instrumento clave del Proyecto FESP II, cuyos antecedentes y perfeccionamiento provienen de las lecciones aprendidas durante la experiencia de implementación del Proyecto FESP I. Bajo este esquema las transferencias monetarias estuvieron condicionadas a la realización de acciones de salud mensurables y el pago está sujeto al logro y verificación de resultados definidos de antemano14.

Durante el Proyecto FESP II, el subcomponente se ejecutó en un 100 por ciento en términos financieros y más de un 71 por ciento en términos de metas físicas y apoyó las siguientes actividades: (i) Actividades de vigilancia de salud pública y otros sistemas técnicos epidemiológicos; (ii) Actividades de

14 Si bien las comparaciones entre los Proyectos FESP I y FESP II exceden los alcances de presente documento, es destacable mencionar que entre los cambios fundamentales se encuentra la modalidad de incentivos de las ASP. Así, mientras en el FESP I los incentivos eran de tipo “negativo” o penalidad por no cumplimiento (menores transferencias por no cumplimento de indicadores acordados) en el FESP II se optó por incentivos “positivos”: mayores recursos por cumplimento de resultados.


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control de enfermedades; (iii) El monitoreo del cumplimiento de las normas y estándares nacionales y provinciales; Incluidas las actividades de capacitación y supervisión para mejorar la calidad de la salud pública; (iv) Actividades de promoción de la salud, comunicación, educación y participación social con énfasis en estilos de vida saludables; (v) Actividades regulatorias llevadas a cabo por los MSP; (vi) Actividades de fortalecimiento institucional y de diseño y sostenibilidad de estructuras sanitarias tales como programa PAIERC15, salud indígena, residuos patogénicos o áreas de investigación.

` Se intentó superar la mirada programática fragmentada, para abordar las políticas desde estrategias integrales, tales como: (i) la evaluación de las situaciones de salud de las provincias y sus tendencias a través de la instalación y el desarrollo de salas de situación, (ii) los logros en la sistematización de la información, la normativización de actividades y uso de protocolos, (iii) marcos para el seguimiento y la evaluación de resultados; (iv) estandarización de procesos; (v) la sustentabilidad en los mecanismos de monitoreo y auditorías interna y externa.

Entre los resultados alcanzados con respecto a la planificación y gestión provincial, se destacó: (i) la creación de Unidades y/o áreas jurisdiccionales: como el Área de Investigación en Salud, Comité de Ética en Investigación en Salud, las Salas de Situación en Salud, las Unidades de Salud Ambiental, de Salud Indígena, Unidades Provinciales de Salud Renal. (ii) La utilización de sistemas informáticos, como el módulo del SMIS, la implementación del SIISA para la incorporación de información vinculada tanto a las Unidades de Terapia Intensiva, a Establecimientos Sanitarios, a egresados de residencias como así también a pacientes con enfermedad renal crónica. (iii)La realización de monitoreos específicos: de Tratamientos DOTS (Tuberculosis), de Promoción de la Salud y Plan de Chagas. (iv) La implementación de la herramienta de la Medición de las FESP, cuyo intercambio interdisciplinario permitió un enriquecedor debate acerca de la mecánica de la herramienta, la interpretación de los indicadores y las particularidades de las provincias.

7. LAS FESP Y LA COBERTURA, GOBERNANZA Y RECTORÍA.16

Buena parte del proyecto estuvo orientado a profundizar acciones tendientes a fortalecer la rectoría, gobernanza y cobertura, además de las acciones de monitoreo y sistematización de información. El siguiente cuadro muestra, a partir de la información relevada, el reflejo de la contribución (que de existir se indica con “X”) de cada Programa/Dirección a cada Función Esencial con el siguiente esquema:

15 Programa de Abordaje Integral de la Enfermedad Renal Crónica. 16 Para profundizar el análisis se sugiere ver el anexo V del informe final (cuerpo principal).


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Contribución de cada Programa/Dirección Nacional a las FESP

Siendo las FESP:

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación en salud

2. Vigilancia de la Salud Pública y control de riesgo y daños

3. Promoción de la salud

4. Participación de la comunidad

5. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud

6. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud

8. Desarrollo de RRHH y capacitación en salud

9. Garantía de calidad en servicios de salud individuales y colectivos

10. Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud

11. Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.

8. EJECUCIÓN FINANCIERA

8.1 Ejecución por Categoría de Inversión

Al cierre del proyecto17 se registra una ejecución total de U$S 502.558.869, de los cuales U$S 445.785.893 fueron financiados a través del Banco Mundial y U$S 56.772.975 con Aporte Local. De acuerdo al grado de avance, las categorías de Actividades de Salud Pública, Cápitas y Comisión Inicial han completado en un 100 por ciento su ejecución.

La categoría de Insumos Médicos y Bienes, Servicios de Consultoría y No Consultoría, y Capacitación resultaron en un 97 por ciento y un 91 por ciento, respectivamente. Asimismo, la categoría de Costos Operativos alcanzó un 99 por ciento de su ejecución. Finalmente, la categoría de Obras, Bienes y Servicios de Consultoría, ha tenido una ejecución del 65 por ciento.

17 Información disponible al 31/10/2018.


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Matriz de inversiones por categoría de inversión al 31/10/18 (USD)

Fuente: Administración y Finanzas - DGPPSE

Si se realiza un análisis de la evolución de la ejecución de las categorías de gasto puede observarse que la categoría 5 presenta un aumento sostenido de su ejecución hasta 2015. En cambio, las categorías 1, 2 y 3 presentan picos de ejecución en ciertos años. Asimismo, la categoría 7 se mantiene prácticamente estable a lo largo de la vida del proyecto y la categoría 6 tiene un aumento en su ejecución los años 2011 y 2012 para luego decrecer.

8.2 Ejecución por componentes y subcomponentes

En virtud de una descripción por componente y subcomponente, se observa que al finalizar el proyecto, el Componente 2 y la Comisión Inicial, se han ejecutado en un 100 por ciento. Asimismo, se observa una alta ejecución del Componente III con un avance del 95 por ciento. Finalmente, el Componente I se ejecutó en un 86 por ciento.

Disponible

al

31/10/2018

BIRF Local Total BIRF Local Total BIRF

1-Obras, bienes y servicios de

consultoría en la Parte 1. B (ii),

(iii), (iv) y (v) del Proyecto

29,436,000 12,000,000 41,436,000 19,276,512 5,570,694 24,847,205 65% 10,159,488

2- Suministros médicos admisibles 44,300,000 28,000,000 72,300,000 43,017,066 21,597,260 64,614,326 97% 1,282,934

3- Subproyectos - - - - - - 0% -

4- Bienes, servicios de

consultoría, servicios de no

Consultoría y Capacitación en el

marco del Proyecto, con

exclusión de las categorías (2),

(3), (5) y (6)

48,305,000 11,962,333 60,267,333 44,172,723 26,636,879 70,809,602 91% 4,132,277

5- Actividades Esenciales de

Salud Pública (ASP)54,518,500 - 54,518,500 54,897,892 - 54,897,892 101% -379,392

6-Cápita pagos bajo la Parte 2.B

(i), del Proyecto280,000,000 - 280,000,000 280,000,000 - 280,000,000 100% -

7- Costos operativos 3,288,000 650,000 3,938,000 3,269,200 2,968,143 6,237,343 99% 18,800

8- Comisión Inicial 1,152,500 - 1,152,500 1,152,500 - 1,152,500 100% -

Totales 461,000,000 52,612,333 513,612,333 445,785,893 56,772,976 502,558,869 97% 15,214,107

Acumulado al 31/10/2018% de

Avance Categorías de Inversión

Presupuesto Aprobado


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8.3 Adquisiciones y Contrataciones Los contratos en ejecución corresponden a los compromisos asumidos durante el año 2017 para la

realización de diferentes obras de infraestructura en distintas provincias. Al 31/10/2018 se logró una ejecución del 63 por ciento del total de los contratos de obras. El gobierno Nacional asumió el compromiso de finalizar las obras.

Proyecto Obra Provincia Monto en Pesos

FESP II Remodelación del Bioterio, y del Insectario del Instituto de Parasitología "Dr. Mario Fatala Chaben" Dr. Carlos G.

Malbran CABA 6.209.324

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo – Mendoza Mendoza 16.979.000

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo - Santa Fe Santa Fe 24.740.883

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo - Entre Ríos Entre Ríos 19.660.924

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo – Chaco Chaco 16.160.004

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo – Córdoba Córdoba 25.151.494

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo - Sgo del Estero Sgo del Estero 19.595.093

FESP II Centro de Almacenamiento Masivo - Tucumán Tucumán 17.709.926

FESP II Obra Construcción Cámara de Vacunas en Formosa Formosa 15.996.115

FESP II Obra Centro de Hemoterapia Jujuy Jujuy 57.967.474

FESP II Obra Centro de Hemoterapia Formosa Formosa 69.921.713

Disponible al

31/10/2018

BIRF Local Total BIRF Local Total BIRF

COMPONENTE 1: Fortalecimiento de las capacidades

de rectoria del MSN y de los Ministerios Provinciales

y mejora de la infraestructura de salud pública en los

programas prioritarios seleccionados

102,216,000 47,733,333 149,949,333 87,758,291 44,074,738 131,833,029 86% 14,457,709.35

(a) Sub-componente 1: Fortalecimiento de la función de

rectoría en salud pública 28,480,000 7,733,333 36,213,333 24,753,368 16,706,022 41,459,390 87% 3,726,632

(b) Sub-componente 2: Modernización de la

infraestructura del sistema de salud pública 73,736,000 40,000,000 113,736,000 63,004,923 27,368,716 90,373,639 85% 10,731,077

COMPONENTE 2: Mejora en los resultados a nivel

provincial de los programas prioritarios de salud

pública seleccionados

334,518,500 - 334,518,500 334,897,892 - 334,897,892 100% -379,392

(a) Sub-componente 1: Financiamiento de resultados de

salud pública en las provincias 54,518,500 - 54,518,500 54,897,892 - 54,897,892 101% -379,392

(b) Sub-componente 2: Mejorar la eficiencia y el

desempeño del Programa Federal de Salud (PROFE) 280,000,000 - 280,000,000 280,000,000 - 280,000,000 100% -

COMPONENTE 3: Administración, monitoreo y

Evaluación 23,113,000 4,879,000 27,992,000 21,977,211 12,698,237 34,675,448 95% 1,135,789

(a) Sub-componente 1: Administración 16,113,000 3,212,333 19,325,333 15,374,179 10,497,227 25,871,406 95% 738,821

(b) Sub-componente 2: Monitoreo y Evaluación 7,000,000 1,666,667 8,666,667 6,603,032 2,201,011 8,804,042 94% 396,968

Comisión 1,152,500 - 1,152,500 1,152,500 - 1,152,500 100% -

Total 461,000,000 52,612,333 513,612,333 445,785,893 56,772,976 502,558,869 97% 15,214,107

Acumulado al 31/10/2018 % de

Avance COMPONENTES Y SUBCOMPONENTES

Presupuesto Aprobado


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FESP II Obra Centro de Hemoterapia Bs As (3 de febrero) Buenos Aires 118.836.184

FESP II Obra Centro de Hemoterapia Bs As (La Plata) Buenos Aires 121.700.000

Total 530.628.134

9. LECCIONES APRENDIDAS Y SUSTENTABILIDAD

Centrarse en las funciones esenciales de salud pública puede conducir a una mayor efectividad de los programas de salud pública en los países de las Américas.18 Este enfoque dio como resultado que las FESP sean consideradas como pilares independientes y como temas transversales incorporados en los diversos programas de salud. El financiamiento basado en resultados demostró ser un mecanismo efectivo para mejorar los servicios que llegan a la población y apoyar el desarrollo institucional.

La operación promovió con éxito la articulación entre los niveles nacional y provincial al apoyar el consenso y la colaboración entre ambos niveles. La firma de acuerdos marco entre niveles federales y provinciales que describen las responsabilidades de cada parte ayudó a proteger contra el riesgo político. El mismo mecanismo podría ser utilizado para aminorar el riesgo político a nivel nacional, mediante el cual las Direcciones Nacionales y los programas priorizados suscriben formalmente acuerdos que reflejen sus responsabilidades durante la vigencia de la operación.

Los avances más notables hacia la institucionalización incluyen: i) una gran proporción de los recursos humanos contratados como parte de la asistencia técnica de la operación han sido formalmente transferidos al MSN; ii) la Dirección Nacional responsable del programa Sangre está adoptando el mecanismo basado en resultados para asignar sus propios recursos presupuestarios a las provincias; iii) la Unidad de Salvaguardas traspasada bajo la operación ha sido incorporada permanentemente a la órbita del Ministerio; por lo tanto, todos los procedimientos de salvaguardas se aplicarán sistemáticamente a todos los programas con financiamiento externo; (iv) el programa de inmunizaciones está adoptando los compromisos de gestión como norma de planificación con las provincias; y v) los procesos de las adquisiciones se están retirando de la UFI para ser parte de la administración regular de MSN.

Además, el FESP II contribuyó a la creación de Unidades provinciales que permitirán desarrollar diagnósticos e instaurar planes que brindan líneas de acción y establecen las prioridades de las jurisdicciones, dejando una capacidad instalada en la planificación, gestión, monitoreo y evaluación de las políticas de salud. También ha impulsado la realización de un sistema de monitoreo de las actividades: 22 provincias implementaron la medición de las FESP a través de la Herramienta de Medición de Funciones Esenciales de la Salud para monitorear su evolución en el tiempo. Hoy el país cuenta con dos mediciones comparadas en 22 de 24 provincias de las funciones esenciales, realizada durante el año 2011-2014, lo que se constituye en un observatorio para cada una de las provincias.

18 Ya que estas describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para mejorar la

salud de las poblaciones. (…) Son las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor

desempeño del ejercicio de la salud pública. Organización Panamericana de la Salud. La Salud Pública en las Américas. Nuevos

conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington DC: OPS, 2002.


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Otro resultado positivo de la implementación del proyecto surgió a partir de la existencia de un sistema estructurado de rendición de cuentas, mediante la consolidación e incorporación plena de una Auditoría Externa Concurrente (medición de outputs). La AEC tuvo como propósito realizar la verificación de la veracidad y la correspondencia de la ejecución de ASP conforme a los requisitos establecidos y previamente acordados entre la Nación y cada una de las Provincias participantes. Las observaciones realizadas por la auditoría han permitido efectuar los débitos correspondientes a los futuros reembolsos y generar planes de mejora para la ejecución de actividades futuras, a partir de las recomendaciones hechas por la Unidad Coordinadora central.

Por todo lo expuesto en el documento, se evidencia que el proyecto constituyó la base para la reorganización de las relaciones con los programas a nivel nacional y provincial, facilitó la articulación de la política nacional en los distintos niveles del sistema de salud, favoreció la estandarización de la información, y la transferencia de recursos, vinculando el apoyo financiero de la Nación a las Provincias con actividades con resultados sanitarios medibles.

Los riesgos incluyen: i) la finalización de las obras físicas aún en ejecución, incluida la provisión del equipo necesario y la puesta en marcha de los centros regionales de Hemoterapia y de los Centros de almacenamientos masivos de vacunas; y ii) la responsabilidad clínica y el aumento de la eficiencia del Programa PROFE, que se ha transferido fuera de la órbita del Ministerio de Salud nacional, ahora concebido como un programa para atender a las personas con discapacidad bajo la órbita del Poder Ejecutivo Nacional.

Los problemas básicos de funcionamiento del Programa de Inmunizaciones tales como la asignación previsible de presupuesto, la capacidad de planificación de adquisiciones de bienes esenciales y la recolección de información oportuna, levantan una alerta, al igual que la ejecución parcial del Plan de Obras en apoyo al Programa de Inmunizaciones y al Plan Nacional de Sangre (de magnífico desempeño en todos los otros aspectos). Aunque estos factores estuvieron fuera de la órbita del proyecto, señalan aún debilidades en la gobernanza clínica y la prestación de servicios del programa de enfermedades prevenibles mediante vacunación a nivel nacional, posiblemente uno de los programas de salud pública prioritarios más importantes del MSN y del proyecto.

Responsable del Informe Final (resumen ejecutivo, cuerpo principal y anexos): Lic. Carolina Casullo. Coordinadora FESP II 2015-2018.


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ANEXO 6. DOCUMENTOS SOPORTES

INFORME FINAL DE EJECUCIÓN Y...

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