Infertilité du couple

Principales causes de stérilité en France

- Troubles de l’ovulation (32%)Classification OMS des troubles de l’ovulation

- Pathologies tubo-péritonéales (11 à 26%)Hydrosalpinx Adhérences post-infectieuses Endométriose

- Interaction glaire-spermatozoïde (4 à 15%)- Stérilité masculine (10 à 26%)- Stérilité inexpliquée (8 à 30%)

Clinique

De la femme

Anamnèse– gynéco, obstétricaux– vie sexuelle

Cycles: réguliers, durée? Douleurs

– dysménorrhée, dyspareunie? Examen clinique

– poids– pilosité, acné, type d ’obésité– TV: utérus, ovaires, douleurs provoquées

De l ’homme

Examen de la verge– recherche hypospadias (anomalie retrouvée chez 10% des

enfants dont le père est porteur) Scrotum: varicocèle examen des bourses: taille, consistance

– cryptorchidie: 58% de sperme anormal– tumeur testiculaire (8.8% d ’hommes infertiles)

Épididyme: – Kystes, nodules (souvent multiples, contexte infectieux)– Dilatation épididymaire: obstruction ou agénésie partielle

(écho, marqueurs biochimiques) Cordon spermatique:

– canaux déférents (chapelet: infection, agénésie: mucoviscidose)

Examens de 1ère intention

A ne réaliser qu ’en l ’absence de G

après au moins un an de RS réguliers

sauf si âge > 35 ans

si troubles du cycle

si ATCD gynécologiques

si pathologie masculine connue

De la femme

Courbe ménothermique sur 2 cycles Test post coïtal de Hühner

– en période préovulatoire

Bilan hormonaux– à J3-J5 du cycle: FSH, LH, E2, PRL, TSH

+/- androgènes +/- AMH

– à J22: progestérone

Prélèvement vaginal et endocervical Hystérosalpingographie

– juste après les règles

– en dehors de toutes suspicion d ’infection pelvienne

Échographie pelvienne– ovaires (RO, kystes), utérus

Ovaires

Follicules antraux

ovaires de petite taille ou invisibles à l’échographie

volume ovarien > 10 mL

+ de 12 follicules(de 2 à 9 mm)

sur chaque ovaire

Insuffisance ovarienne

patente(2)SOPK*(1)

N ElevéesElevé/Bas Bas

N N

LH > FSHN ou élevés

Elevés

FSH > LHNN

BassesBasBas

Bilan

hormonal:

FSH/LH

E2/INH B

Androgènes

Débutante Avérée + --

++-Test au

progestatif

OPK

OPK

Type IIb

N

Idiopathique

Type IIa

Échographie

ovarienne

Origine

OMS

PaucifolliculaireNOMF

Insuffisance ovarienneCentrale

Type IIIType I

Echosonographie Hystéroscopie diagnostique

Coelioscopie et techniques voisines

Caryotype

Examen de 2nde intention

Examens complémentaires de l ’homme

Spermogramme* et spermocytogramme• Recueil après 3  à 5 jours d’abstinence– En cas d’anomalie, renouveler 3 ou 4 mois plus tard

> 200 x 106/mL< 20 x 106/mLTrès rares spermatozoïdes, nécessitant l’examen de plusieurs champs pour être retrouvésAbsence de spermatozoïdes

PolyspermieOligospermieCryptozoospermie

Azoospermie

Concentration

Mobilité < 40%Absence de spermatozoïde mobile

AsthénospermieAkinétospermie

Mobilité

< 30% formes typiquesTératospermieMorphologie

< 50% spermatozoïdes vivantsNécrospermieVitalité

Volume Volume < 2mLVolume > 7mLAbsence d’éjaculat

HypospermieHyperspermieAspermie

Examens de 2nde intention

Échographie scrotale- Volume testiculaire- Épididyme, canaux déférents:

dilatation épididymaire (obstruction) microcalcifications, nodules

Echographie endorectale- Prostate, vésicules séminales (obstacles, infections)

Bilan hormonal- En cas d’azoospermie sécrétoire:

FSH élevée, Inhibine B effondréetestostérone longtemps conservée

Caryotype, microdélétions chromosome Y- OATS, azoospermie

Prise en charge

Les bons conseils...

Rééquilibre alimentaire Arrêt tabac, alcool, drogue Traitement chirurgical si nécessaire

– salpingoplastie– endométriose

Pour l ’homme: – limiter l ’exposition à la chaleur (travail,

bains, saunas, conduite prolongée…)– chirurgie: varicocèle

1- Induction de l ’ovulation

Indications:– anovulation / dysovulation isolée– tout le reste du bilan est normal

• TPC• HSG• spermogramme

Moyens thérapeutiques– antioestrogènes

• Citrate de clomifène (Clomid, Pergotime)• 1 à 3 cps/j du 3ème au 7ème jour du cycle

– FSH• injection SC en phase folliculaire

Recrutement monofolliculaire Maximum

– 6 cycles

Monitorage

Systématique+++

A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles)

Echographie

E2 / LH

Toutes les 48 - 72 h

Déclenchement de l ’ovulation– Par Gonadotrophine chorionique =

HCG 5000 UIOvitrelle (HCG recombinante)

– Quand?• Diamètre 17 mm• E2 > 250 pg/ml par follicule• Muqueuse utérine

triple couche, de 8-12 mm

2- Inséminations intra utérines

Indication

Infertilité cervicale

glaire de mauvaise qualité

incompatibilité glaire/spermatozoïdes

Infertilité masculine

OATS modérées (TMS > 1M)

Infertilité inexpliquée

supériorité stimulation-IIU / stimulation seule

Stimulation ovocytaire

– systématique

– pour recrutement mono ou bifolliculaire

(fonction de l ’âge, de la pathologie

féminine et masculine)

– FSH ou Clomid + FSH

Monitorage

Systématique

A partir du 9ème - 11ème jour du cycle (fonction de la durée habituelle des cycles)

Échographie

E2 / LH

Toutes les 48 - 72 h

Au total

Bilan initial– courbe ménothermique (2 cycles)– HSG– Bilan hormonal– TPC– spermogramme / spermoculture

Si PMA probable

Sérodiagnostic aux 2 membres du couple datant de moins de 6 mois– HIV, HVC, HVB, Syphilis, toxoplasmose,

rubéole Spermoculture avec recherche

chlamydiae, mycoplasme datant de moins de 6 mois.

Caryotype si ICSI

3- FIV

Indications FIV C

Tubaire Endométriose sévère Echec de 4 à 6 IAC

• Infertilité cervicale• Infertilité masculine modérée• Infertilité inexpliquée• Endométriose modérée

FIV- ICSI: indications

Masculines– TMS: < 500 000 szdes

survie médiocre

Échec de fécondation en FIV C

Protocoles thérapeutiques

Inducteurs de l’ovulation : FSH

– D’origine urinaire: FSH + LH• Ménopur 75

– Recombinante• Gonal F 75 ,150 , multidose 600 • Purégon 50 ,75 ,100 ,150 , Pen 300 ,600

Protocoles thérapeutiques

Agonistes de la LHRH– Décapeptyl 0.1mg/sc

– Décapeptyl 3 mg/IM

Antagoniste de la LHRH– Cétrotide 3mg/sc

– Cétrotide 0.25/sc

– Orgalutran 0.25/sc

Protocoles thérapeutiques

Déclenchement de l’ovulation– Gonadotrophine Chorionique Humaine

5000 UI

Soutien de l’ovulation– Gonadotrophine Chorionique Humaine

1500 UI– Progestatif

• Utrogestan 200• Estima G 200

Agoniste

Déca 0.1 : 1 inj/sc à partir de J22 Contrôle blocage vers J15 Début de la stim un jeudi,vendredi Monitorage à partir de S6 Déclenchement avec 10 000 UI d’HCG Ponction sous anesthésie gén ou rachi Transfert à J2 ou J3

hCG

Protocole agoniste 0,1 mg (long)

Désensibilisation

Déca 0,1 mg

Contrôle blocage puis

FSH

150 ou 225 UI / l

J1 à J15 - 21 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10…

jeudi ou vendredi

monitorage

H36

ponction

Transfert

J2 ou J3

post

ponction

Antagoniste

Programmation éventuelle par OP pour que J1 soit en milieu de semaine

Sinon, début de la stim à J2 Monitorage à partir J5 Introduction de l’antagoniste lorsque le

follicule dominant est > 14 mm• Si 3mg, efficace 96 h• Si 0.25, injection quotidienne jusqu’au déclenchement

(le matin de préférence)

Antagoniste

0,25 mg

(Foll. 14 mm)

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12…

jeudi ou vendredi

hCG

Contrôle écho puis

FSH

150 ou 225 UI / l

Protocole antagoniste 0,25 mg (court)

OPOP dimanche

monitorageH36

ponction

Transfert

J2 ou J3

post

ponction

Antagoniste

3 mg

(Foll. 14 mm)

hCG

Protocole antagoniste 3 mg (court)

OPOP dimanche

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 SJ8 SJ9 S10 S11 ...

jeudi ou vendredimonitorage

Contrôle écho puis

FSH

150 ou 225 UI / l

H36

ponction

Transfert

J2 ou J3

post

ponction