Infektiologische Herausforderungen durch die aktuelle ... · Infektiologische Herausforderungen...
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Universitätsklinik für Infektiologie
Dr. C. Staehelin, Oberärztin FMH Innere Medizin, Infektiologie, Tropen- & Reisemedizin MIH (Master of Advanced Studies in International Health)
HYGIENE IN DER PFLEGE | KS AARAU | Februar 2017
Infektiologische Herausforderungen durch die
aktuelle Migration
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Artikel aus der Schweiz:
Felix Huber und Uwe Beise – «Migrationsmedizin»
Praxis 2016; 105(20):1217-1220
Viele Autoren:
«Infektionen bei erwachsenen Flüchtlingen – Empfehlungen für den
klinischen Alltag»
Schweizerisches Medizin Forum 2016;16(49–50):1067–1074
«Impfungen bei erwachsenen Flüchtlingen – das
Wichtigste für die Praxis»
Bernhard et al
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Verantwortungsebenen
Bundesebene
Empfangs- und Verfahrenszentren
Zentrumsarzt
+/- TB
Referenz-
zentrum
Grenzsanitärische
Massnahmen (GSM)
Wer?
Was?
Kantonsebene
Hausarzt-
/ärztin
Diagnose und
Behandlung gemäss CH
Gesundheits-Standards
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Grenzsanitarische Massnahmen
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Grenzsanitätsdienstliche Massnahmen (GSM)
1. Information in verschiedenen Sprachen zu
o CH Gesundheitswesen (Hausarzt-Modell) o Anrecht auf Impfungen o HIV/AIDS Prävention
2. Kondomverteilung
3. TB screen
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Impfungen
5 häufigste Asyl Gesuchssteller-Länder in der Schweiz – 2015
Prozent der Bevölkerung mit Grundimmunisierung, gemäss UNICEF/WHO
WHO Ziele
DTP3: > 90% Durchimpfung
Masern und Röteln: … Elimination (CH!!)
Polio: Elimination
Mütterlicher und neonataler Tetanus: Elimination
Kritische Durchimpfungsrate:
• Masern >95%
• Diphtherie 79 – 84%
• Varizellen > 90% (*)
• Polio > 84% * nicht sterilisierende Immunität
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HIV
HIV Test, wenn die erwartete Pävalenz im Herkunftsland > 0.5% = ganz sub-Sahara Afrika = MSM and ivDU aller Nationalitäten = jede Person, die sich mit einer Geschlechtskrankheit zeigt = Prostituierte aus Ost Europa (~10% Prävalenz!)
BAG Bulletin 21, 2015
Beyrer, Lancet 2015
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Tuberkulose www.tb-screen.ch
Tibetisch
Georgisch
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Der Score verteilt Punkte gemäss • Herkunftsland • Symptome • Persönliche und Familienanamnese • Subjektiver Eindruck des Interviewers beim TB Screen
(«kranker Aspekt»?)
Score reicht on 0 – 26 (Herkunftsland allein schon 0-10) Score am besten validiert für pulmonale TB, nicht geeignet für Kinder Wenn Score ≥ 10 Röntgen Thorax und klinische Beurteilung obligatorisch. Wenn Symptome bestätigt Sputa
http://www.tbinfo.ch/fileadmin/user_upload/tbinfo.ch/Dienstleistungen/TB_Screen_D_12.05.15.pdf
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TB Epidemiologie in der CH Gesamttrend immer noch rückläufig!
ca. 10 neue Diagnosen / Woche
450-620 pro Jahr
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TB in der Schweiz | der längere Kontext
BAG Bulletin vom 9.11.2015
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Erstdiagnose der TB relativ zur Einreise in die CH
1/3 in den ersten 90 Tagen
TB Handbuch der Schweiz
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Fall 1 35 J. ♂, Tibet
«der halbe Klassiker»
In der CH seit 6 Jahren, arbeitet als Kellner in Skiort
Herbst 2015: Fieber seit 4 Wochen, leichter Husten,
Brustschmerzen, kein Gewichtsverlust
PA: TB Behandlung im Tibet für 6 Monate vor etlichen Jahren
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Mikrobiologie: Sputum und Bronchoskopie mit säure-festen Stäbchen. PCR zeigt Resistenz gegen Rifampicin MDR Tuberkulose Eine Woche nach Behandlungsbeginn bereits keine säure-festen Stäbchen. Behandlungs-Adhärenz perfekt.
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Fall 2, 24 J. ♀, Eritreerin, in der CH seit Ende 2015
- Verliess Eritrea 2014
- Sudan: TB-Behandlung (4 Pillen) für 6 Monate
Ende März 2016: schwanger 27 2/7 Wochen (G1P0)
- Gewichtsverlust - 6kg seit Schwangerschaftsbeginn,
produktiver Husten seit 01/16
- Fieber bis 39°C, CRP 47 mg/L, Leuk 12 G/L
- Fragl. Amnion Infektionssyndrom C/S 30.3.16: «Plazenta
brüchig, Teile verbleiben im Plazentabett, zeigen sich als
weisslich und nekrotisch Histologie»
Disseminierte TB (Lunge, Plazenta, whschl. Milz), keine MDR!
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… und jenseits der GSM
EPIDEMIOLOGIE
o Herkunftsland
• Horn von Afrika
• Syrien / Afghanistan / Pakistan
• West Afrika
• Zentralasien / Osteuropa
o Inkubationszeit relativ zur Reisedauer
o Lokale CH Epidemiologie (Influenza! Varizellen!)
o Krankheiten der «Enge»
KLINISCHE PRÄSENTATION
o Akut («europäisch»)
o Chronisch oder rezidivierend («vom Herkunftsland»)
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15
24
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
VISCERALCHIRURGIE
NEPHROLOGIE
MANGELERNÄHRUNG
ENDOKRINOLOG. / METABOL. STÖRUNGEN
KARDIOLOGIE / HYPERTONIE
ENTWICKLUNGSSTÖRUNGEN / MISSBILDUNGEN / CEREBRALE BEHINDERUNGEN NACH GEBURT
ORTHOPÄDIE (OHNE TRAUMATA)
GASTROENTEROLOGIE
UROLOGIE
NEUROLOGIE
ORL
RHEUMATOLOGIE
PNEUMOLOGIE
GYNÄKOLOGIE (INKL. NEUE SCHWANGERSCHAFT, POSTPARTALE VERÄNDERUNGEN)
ABDOMINALE UNSPEZ. SY
OPHTHALMOLOGIE
PSYCHIATRISCHE ERKRANKUNGEN (INKL. POSTTRAUMAT. STÖRUNGEN, SUCHT, PSYCHOSOZ. BELASTUNGEN)
VERLETZUNG / AKUTES TRAUMA
INFEKTIOLOGIE (INKL. HIV)
DERMATOLOGIE (INKL. SCABIES/BETTWANZEN/LÄUSE)
Anzahl Diagnosen pro spez. Fachgebiet
Daten und Slide von
Dr. Hans Jakob Zehnder,
Riggisberg, BE
Derma Infektiologie
Verletzungen
Psychiatrie
Ophthalmologie
unspezifisch abdominal
Gynäkologie (incl. neue SS)
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548 total
175 in-patients
373 out-patients
Alberer; Dtsch Med Wochenschr 2016;141:e8-e15
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Fall 3 16 J. ♂ (UAM), Eritrea
Fieber seit dem Vortag
Juckreiz
Kopfschmerz, generelles Unwohlsein
bilaterale inguinale Schwellung
Hautprobleme beider Beine
Schwester und Bruder mit gleicher Hautaffektion
verliess Eritrea vor 3 Monaten – Libyen – Italien – CH
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Haut:
Ausstrich:
Skabies
P. ovale
-
Malaria
tertiana
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Skabies Spitalhygiene
o Kontaktisolation im Spital
o Zu Hause oder in der Asylunterkunft
• Kleider, Bettzeug (Familie - Personen im gleichen Raum): 60° waschen oder
In verschlossenem Plastiksack für 4 Tage auf Balkon lassen oder 24 h in
Plastiksack in Gefriertruhe (Bsp. Plüschtiere)
• Möbel nicht benutzen für (mind. 3) 4 Tage
• Skabies sind nach ca. 48h (bei Raumtemperatur) ausserhalb der
Haut nicht überlebensfähig
• (ODER: sprayen…)
Swiss Noso Band 16 N° 2, 2010
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Skabies Therapie
Achtung: beide Präparate sind nicht auf der CH Spezialitätenliste!
o Topisch 5% Permethrin für Patient und Famile
(Lyclear Dermal Cream 5% ® / Infectoscab ® oder Rezeptur)
• grossflächig auftragen (ausser Gesicht, Schleimhäute), 8-12 h
später abspülen. In SS schon nach 1-3h abspülen
• Tag 1 + mind. 14
ODER
o Ivermectin (Stromectol®) 200ug/kg Tag
• Kontraindikation: Schwangerschaft / Kinder < 15kg
• Tag 1 + 14
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Zunahme der Malariafälle in der CH Malaria bis Woche 45/2016, Stand 15.11.206
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
175 165 185 168 194 183 147 160 303 425 318
Kein Risiko für
Schweizer!
- Zu kalt
- Ungenügende
Brutstätten für
Anopheles
Mücke
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Abstrich in 4 Asylbewerberunterkünften durch KS Olten
o MRSA: pharyngeal, nasal, inguinal
o ESBL: Rektalabstrich + Urin
Resultate:
o MRSA 16% - unabhängig von Herkunftsland CH x10
o ESBL 24 % - Mittlerer Osten dominant 35% CH x 5
Piso et al, KS Olten
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HiP | KSA | 2017
60.8% kolonisiert mit MDR
Gram-negative Bakterien
35% kolonisiert mit MDR
Gram-negative Bakterien
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HiP | KSA | 2017
Vorgehen Spitalhygiene, Beispiel Insel
Ausländer screening:
«Von multiresistenten Erregern (MRE) speziell betroffen sind
auch Asylsuchende, welche durch die Umstände ihrer Flucht
oder durch den Aufenthalt in einem Spital im Ausland resistente
Keime erwerben können.
Durchführung des Auslandscreenings:
Patienten, welche in den vergangenen 6 Monaten ambulant oder
stationär Kontakt zum Gesundheitswesen im Ausland hatten,
werden auf MRE untersucht.»
CAVE: Unterschiedliche Vorgehen werden von anderen Spitälern
durchgeführt.
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Fall 4 31 J. ♀, Äthiopien
lebt in Asylbewerberunterkunft
unklare Reisedauer
Asthma, chronischer Husten
hohe IgE, Eosinophilie 6.3%
HA verordnet Stuhluntersuchungen und Serologie für Helminthen
Strongyloides Ascaris Fasciola
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häufige Wurmerkrankungen
slide von Dr. N. Labhardt
Kein Risiko für
Schweizer!
- Zu kalt
- Hygiene
(Wasser und
Sanitär) zu gut
- Keine
geeigneten
Zwischenwirte
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gleiche Patientin, 7 Tage später
leicht reduzierter AZ, Fieber 38°C. Bei der Lungenauskultation
zeigt sich am Rücken:
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… die lokale CH-er Epidemiologie…
was ist die erste und wichtigste Frage an sie?
ist sie schwanger? Hat es andere schwangere Frauen in der
gleichen Unterkunft?
Schweizerische Richtlinien
Kempf; SMW 2007
Wenn ja: sofort Varizella IgG
bestimmen
wenn negativ: Immunglobuline!
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Varizella Epidemiologie in tropischen Ländern
USA UK
Philippines
Malaysia
Singapore
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Fall 5 nicht heilende Ulzera
Dänemark, Schweden, Deutschland, Österreich Fallberichte von
nicht heilenden, zum Teil Wochen alten Wunden in neu
ankommenden Asylbewerbern
DD: atyp. Mykobakterien, endemische Pilze, bakteriell (chronifi-
ziert wegen schlechter
Hygiene
Corynebacterium diphtheriae
non toxigenic
+ S. aureus, GAS
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Kutane Diphtherie
Bei Verdacht: Zuweisung Isolation bis Ausschluss, dass es sich um einen toxigenen Stamm handelt Wenn C. diphtheriae bestätigt (Kultur von Biopsien): Macrolide or Benzylpenicilline x 14d Nach Behandlung: ‘test of cure’ mit Kultur von Nasopharynx und Haut (+ 10 d Behandlung, wenn weiterhin kolonisiert) Falls toxigener Stamm: PLUS Diphtheria Antitoxin (DAT), wenn Wunde > 2cm2
Erhältlich in Militärpharmazie: ToxInfo Suisse (phonenr.145) Kontaktscreening! (25% von nahen Kontakten sind pos. unabhängig vom Impfstatus)
Public Health England: Diphtheria Guidelines 2015
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Kutane Diphtherie
Corynebacterium diphtheriae, C. ulcerans (zoonotic), (C.
pseudotuberculosis selten)
• Charakteristische, chronische (Wochen) nicht-heilende Ulzera
mit gräulichen Membranen
• Oft nach Insektenstich oder kleinerem Trauma
• Superinfektion mit normaler Hautflora – die schliesslich zu
Komplikationen und Schmerzen führt
• Inkubationszeit sehr variabel für kutane Diphtherie
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3 –jähriges Kind, ursprünglich von Tschetschenien. Geboren in Belgien,
nie geimpft.
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DD: kutane
Leishmaniose
DD: kutane Diphtherie
DD: Ecthyma gangraenosum (Bsp. Pseudomas) DD: atypische Mykobakterien
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Krankheiten von Massenunterkünften
15 Fälle in Flüchtlingen in München (Somalia, Eritrea, Äthiopien):
Spirochäten im Blut PCR Borrelia recurrentis pos.
(davon 1 verstorben)
Übertragung: Körperlaus (legen Eier in Kleidung)
Risikofaktor: enge und überfüllte Unterkünfte, schlechte Hygiene
Mortalität bis 10%
wenn unbehandelt
behandelt <5%
Erster Nachweis
In Europa seit WWII
Euro Surveill. 2015;20(42):pii=30046.
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Soldaten suchen nach Läusen in den Schützengräben, 1.
Weltkrieg
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Kleider- und Kopflaus
vor allem Kleiderlaus (=Körperlaus), weniger Kopflaus als
Krankheitsüberträger
Epidemischer Typhus / Flecktyphus Rickettsia prowazekii
Fünftagefieber Bartonella quintana
Läuserückfallfieber Borrelia recurrentis (Epidemiologie 2016: praktisch nur noch endemisch im Horn von Afrika)
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Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)
• fliegen oder hüpfen nicht • sind in Bettwäsche, Kleider (Saum) • mehrmals am Tag Blutmahlzeit meist Hals, Schultern, Achseln, Leiste,
Gürtellinie (wo Kleidung meist die Haut berührt) • Überlebt bis zu 3 Tage ohne Blutmahlzeit
Therapie: • Meist reicht waschen mit Seife und heissem Wasser, wenn nicht: • Permethrin 1% (Loxazol®) auf behaarten Stellen zuerst mit normalem
Shampoo waschen und trocknen, dann Permethrin applizieren und 10 min einwirken lassen, dann abspülen.
• Alternativ: Malathion 0.5% (Prioderm®) 8-12 Stunden einwirken lassen am gesamten Körper mit Fokus auf behaarte Stellen (inklusive Augenbrauen)
• Alternative bei Resistenz: Ivermectin (siehe unter Skabies)
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Körperlaus oder Filzlaus (Schamlaus)
o Kontaktisolation im Spital
o Zu Hause oder in der Asylunterkunft • Behandlung der Kleider:
Mind. 60°, genügend Waschmittel, Tumbler (heissest mögliche
Einstellung, mind. 20 Min.)
Oder chemische Reinigung / Bügeln (Saum!)
In versiegeltem Plastiksack für 2 Wochen bei Zimmertemp.
Matratzen, Möbel: sprayen… wenn möglich 2 Wochen nicht benutzen
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Zusammenfassend
GSM: Grundimmunisierung, HIV Prävalenz, TB
Hygiene in Asylunterkünften Skabies / Läuse
Was häufig ist, ist auch bei Asylsuchenden häufig
Aber: bei rez. Fieber Malaria, HIV, Rückfallfieber, TB
Würmer
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andere Quellen
o Richtlinien der jeweiligen Kantonsärzte
o Robert Koch Institut, Deutschland:
http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundh
eitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Asyl
suchende.html
o Pottie et al – Canadian Collaboration for Immigrant and
Refugee Health
”Evidence-based clinical guidelines for immigrants and
refugees”
CMAJ, September 6, 2011, 183(12)