Infections génitales de la femme

Bertille de Barbeyrac,MCU-PH Bordeaux

Collège de gynécologie du MidiEPU – 11 février 2009- Toulouse

Infection génitale• Agents d’IST

- ulcération + adénopathie : syphilis - Cervicite : Ct/Ng/Mg

• Bactéries opportunistes- vaginose (bactéries variées dt Mh)- vaginites à germes pyogènes, Lv, Tv

• cas particulier : la femme enceinte- mycoplasmes urogénitaux- streptocoque B

Le vagin est un organe habité…

La flore vaginale évolue dans la

vie des femmes sous l’influence

d’un facteur primordial :

l’imprégnation oestrogénique

What is normal vaginal flora? Genitourin Med 1997, 73, 23-28

On dénombre 108 à 109 germes par ml de

sécrétions vaginales et est constituée d’une

vingtaine d’espèces de micro-organismes

dont 1 dominante : les lactobacilles

Femme adulte

ECOSYSTEME VAGINAL

Le reste de l’écosystème

Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Prevotella bivia, disiensautres Prevotella spp, Bacteroides spp, Eubacterium sppMycoplasma hominisUreaplasma urealyticum.

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies

Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Enterococcus, Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...

ECOSYSTEME VAGINAL

La flore vaginale « normale »

: 95%

Siège : cavité vaginale et le colVagin : épithélium malpighien pluristratifiécol : épithélium cylindrique monocoucheJonction exo-endocol : épithélium de transition 3-5 couches

Facteurs de régulationpotentiel redox, pH acideimmunité localehormones sexuellesproduction d’H2O2, bactériocinesmucus cervical (C’, lactoferrine, Zn, lysozyme)

L’infection génitale

Pathogènes responsables :

Vaginite Levures (Candida albicans +++)Parasites (Trichomonas vaginalis)Bactéries (selon contexte)

Vaginose déséquilibre de floreGardnerella vaginalis, M. hominisMobiluncus, Bactéries anaérobiesAtopobium vaginae

Cervicite Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeMycoplasma genitalium?

Démarche diagnostique

bactéries opportunistes bilan ISTExamen clinique

Vulve - vésicule/chancreVagin leucorrhées -

(+Ng et Tv)Col - cervicite

Signes Infection haute non oui(mycoplasmes)

Interrogatoirevie sexuelle bas risque haut risque

Prélèvement cervico-vaginale

1°) poser le spéculum2°) faire 2 frottis à partir d’un écouvillonnage vaginale

(paroi + cul de sac + exocol)3°) faire 1 écouvillonnage (au même endroit)

en milieu de transport4°) nettoyer le col avec une gaze stérile5°) faire 1 écouvillonnage de l’endocol avec un bactopick

en milieu de transport 6°) enlever le spéculum7°) faire un écouvillonnage urétrale ou vaginale

dans le même MT

Infections génitales chez la femme

pvt recherche matériel techniquesED directes séro

vagin bactéries IST 2Ec + Mt +++ +++ 0 opportunistes + 2lames

col Ng 1 Ec ± (si pus) +++ 0Ct + Mt 0 +++ +Myc 0 +++ 0

endomètreper coelio tous Mt ± +++ +++Ct

Infection génitale chez la femme

technique:ED frottis vagin - réponse cellulaire (MGG) et flore (Gram)

absence ou présence de lactobacillesvaginose (clue cells, BGN incurvé, frottis sale)LV + fil mycéliens (candidose)T. vaginalis

Culture standardaspect qualitatif : Ng, pyogènesaspect quantitatif : Gv, Lv, entérobactéries

recherche spécifiqueCt : tests variés svt pvtMg : PCRUu/Mh : culture

Le prélèvement vaginal

ED : indispensableCytologie : Abs Rares QQ Anb Nb Tnb

cellules épithéliales xpolynucléaires xTrichomonas x

Flore :BGP type lactobacilles xBGP type corynébactériesBGNBGN type mobiluncusCGPCGNLevuresFilaments pseudo mycéliens

Aspect de vaginose oui non

Le prélèvement vaginalED : indispensable

Cytologie : Abs Rares QQ Anb Nb Tnbcellules épithéliales xpolynucléaires xTrichomonas x

Flore :BGP type lactobacilles xBGP type corynébactéries xBGNBGN type mobiluncusCGPCGNLevuresFilaments pseudo mycéliens

Aspect de vaginose oui x non

Le prélèvement vaginalED : indispensable

Cytologie : Abs Rares QQ Anb Nb Tnbcellules épithéliales xpolynucléaires xTrichomonas x

Flore :BGP type lactobacilles xBGP type corynébactériesBGNBGN type mobiluncusCGP xCGNLevuresFilaments pseudo mycéliens

Aspect de vaginose oui non

Faut-il faire un antibiogramme?Bactéries isolées du vagin :

Toujours: N.gonorrhoeaeles bactéries pyogenes (S.aureus, StreptoA,

pneumo, H. influenzae)Selon le contexte (± quantité):

streptoB (grossesse, infection néonatale)Entérobactéries (grossesse pathologique)M. hominis, Ureaplasma spp.(grossesse path,signes d’infection haute)

Jamais : G. vaginalislactobacillescorynebactéries

Interprétation - conduite à tenir

3 questions :- y-a-t ’il infection gynécologique?

quel traitement le plus adapté au(x) germe(s) en cause ?

doit-on traiter la partenaire?

Interprétation - conduite à tenir

1- y-a-t ’il infection gynécologique?

• Indiscutable si m.e.e d ’un pathogène spécifiqueagent d’IST, Ct, Ng, Tv• discutables si commensaux (Lv, mycoplasmes,germes banaux, gardnerella)fonction du contexte clinique et cytologie du frottis• résultat négatif - Qualité du pvt ? Refaire

- autre localisation?- technique plus performante?- pvt chez partenaire?

B1

Diapositive 25

B1 Bertille; 09/02/2009

Interprétation - conduite à tenir

2 - quel est le ttt le plus adapté?

• vaginose - Tt minute ou 7j (flagyl, amox)- grossesse (erythromycine)

• candidose – mycose aiguë (local, général)-mycose récidivante

• Mycoplasmes si sd pelvien (vibramycine) ou grossesse (lincomycine si Mh, erythro si Uu)

Interprétation - conduite à tenir

2 - quel est le ttt le plus adapté?

• chlamydiose : Tt minute (azythromycine) ou doxi 7j

• Gonococcie : C3G injectable ou per os

• Trichomonas : Tt minute (fasigyne) ou flagyl 10jSi grossesse Tt local

TTT du partenaire?

- si agent d’IST : impératif !Informer, prévenirexamen clinicobiologique vivement conseillépuis ttt sans attendreTTT par l’intermédiaire du partenaire?

- si agents commensaux : pas de tttSauf si symptomatique

Interprétation – conduite à tenir

Les agents pathogènes

• Chlamydia trachomatis• Neisseria gonorrhoeae

• Agents de vaginose• Les mycoplasmes uro-génitaux

• La syphilis

Chlamydia trachomatis

PhysiopathologieEpidémiologie

Caractéristiques de l’infection à Chlamydia

1 Pouvoir Pathogène variable selon le sérovarC. trachomatis sérovars A-C : trachome

sérovars D – K : infections oculo-génitalessérovars L : LGV Maladie de Nicolas Favre

2 Maladie à évolution aiguë, chronique, séquellaireC. trachomatis trachome → cécité

génitale → stérilitéLGV → obturation des voies

lymphatiques

3 Asymptomatique → dépistage !4 Réponse immune → protection de courte durée

→ - dommage tissulaire

Histoire naturelle de l ’infection à C. trachomatis

Contact

culture +

culture - PCR+

culture +

culture - PCR +

Temps ?F > 1 anH > 4 semaines

rémission spculture - PCR-

Réexposition

temps <

Infection évolutivecontagion

contagion?Infection latente?

Réactivation?

STD, 2000, 27, 329-37

Manifestations uro-génitales chez la femme

•Incubation : très variable (jours-mois)•Symptômes : 70% asymptomatique

cerviciteleucorrhées (aspect variable)cystalgiessyndrome urétral, dyspareunie

•Complication majeure : salpingitepelvi-péritonite

• conséquences : GEU, stérilité

Virulence

Cycle de développement intracellulaire

CE # 300 nm• extra cellulaire

forme infectieuseincapable de X°

CR # 1000 nmintracellulaireforme de reproduction

•

• • • •

N

def : association à long terme entre cel hôte et bactérieviable mais non cultivable

Persistance

Persistance• corps aberrant

Facteurs in vitro: culture infectée persistante- nutritionnels (carence en AA)

rôle du tryptophane +++- antibiotiques

Activité paradoxale des pénicillinesTTab inadéquate

- immunitaires : cytokinesINFγ : catabolisme du tryptophane

induction NO synthasecaptation du fer ….

Persistance• corps aberrant

Persistance in vivo? : infection chronique- arguments cliniques

infection récurrente échec thérapeutique

- arguments expérimentaux

- arguments biologiques: pvts culture -, PCR+observation de formes altérées dans les tissus

Mécanisme immunopathologique de l’infection à Chlamydia

Cycle de X°

CECorps aberrant

Hsp 60Inflammationlymphocytesmacrophages

dommage tissulaire

cécitéstérilité tubairecoronaropathie

Cytokines

Conséquences surle diagnosticle traitement

?

Conséquences sur le diagnostic

Infection aiguë Infection chroniqueDiagnostic direct

culture + -tests AG + -tests AD/RN + + ( charge)

Diagnostic indirectAc antiMOMP/LPS + ?Ac antihsp 60 - +

Conséquences sur le traitement

Mauvaise pénétration des antibiotiquesdans le site infectédans les formes aberrantes

⇒ Échec thérapeutique

Diagnostic

Diagnostic direct chez la femme

Prélèvements: col, urètre, urine, vagin, (rectum, pharynx)

Circonstances Infection examen gynécologiquespeculum col

dépistage Pvt non invasifauto pvt

écouvillonnage vulvovaginal1er jet d’urine

Intérêts des auto-prélèvements dans le dépistage

Médecine préventive universitaire2378 étudiantes

825 incluses (35%)30% non éligibles20% éligibles avec un critères d’exclusion15% de refus

Centre de planification 215 femmesCentre d’orthogénie 287 femmes

6% de refus et 3,5% exclusion

Intérêts des auto-prélèvements dans le dépistage

Médecine préventive universitaire

protocole : 3 auto-prélèvements2 auto-écouvillonnages vaginaux

au centre et le lendemain à domicile1er jet d’urine

prévalence : 2,42% (20 étudiantes +)Ec centre urine Ec domicile+ + + 15+ + NF 2+ - + 3

Acceptabilité : 92% de retour 90% de préférence

Intérêts des auto-prélèvements dans le dépistage

Centres de planification et d’orthogénie

Protocole auto écouvillonnage vaginalendocervical

Prévalence 5,2% (15+) en orthogénie

7,9% (17+) au CPF

Ec vagin col+ + 29+ - 3

Résultats quantitatifs de l’étude à l’université

VS au centre = VS maison > FVUcharge VS : 20 charge FVU

28,2 27,932,9

2025303540

VS center VS home FVU

Ct

comparaison des Ct du VS versus FVU

Résultats quantitatifs de l’étude à l’hôpital

VS est 10 fois moins chargé que le col

comparaison des Ct du VS versus col

23,219,9

0

5

10

15

20

25

30

35

VS col

Enquête de prévalence et d’acceptabilité

Charge bactériennePCR en temps réel

Col > vagin > urine(10 fois) (20 fois)

Infection col col + urètre

Diagnostic symptômes + : col + vagin dans le même MTsymptômes - : auto-pvt vagin

Techniques de détection

Culture cellulaire : souche

Tests antigéniques : type IC, type ElisaLPSProtéines de membrane, MOMP

Tests de biologie moléculaire:hybridation sans amplification : ARNamplification génique

ADN chromosomique : gène omp1ADN plasmidiqueARN ribosomale

Culture cellulaire

Avantage : détecte toutes les souches

Inconvénients : - sensibilité 50 – 90%- temps 72 heures- prélèvements

Adaptés non adaptésEcouvillons en MT urines(col,urètre, anus, pharynx) écouvillons secs

Tests antigéniques

Avantages : rapiditétests unitairesdétectent toutes les souches

Inconvénients : - sensibilité 10- 80%- spécificité 80%(LPS)- prélèvements

Autorisés non autorisésCol urines±Urine H vulvo-vaginal,anal

pharynx

Tests d’amplification génique

Avantages : sensibilité > 95%adaptés à tous les pvts

Inconvénients : coûtsspécifiques de la cible !!!!

BD Roche Abbott Artus Gen-ProbeCible PL PL PL omp1 ARNrS. sauvage+ + + + +S. mutée + - - + +

• Amplification d'acides nucléiques> autres approches conventionnelles

•Amplification d’acides nucléiques

Culture cellulaireImmunofluorescence

EIAHybridation

1 10 102 103 104 105 106

organismes / échantillon

Diagnostic direct – C.trachomatis

C. trachomatis

Epidémiologie

Données disponibles en France sur l’épidémiologie des infections à

C.trachomatis• Prévalence

- Centre IST (DAV)- Etudiants- CPEF- population générale

• Incidence : évolution dans le temps- réseau Rénachla

Incidence

Pas de données en France permettantd’estimer l’incidence

Surveillance réalisée depuis 1990 par le réseau Rénachla

Enquêtes de prévalence

Population Lieu Année Age N Prévalence

Centre IST BX 2008 < 18 42 16.7%18-24 527 9.6%

CPEF Val de M 1999 <30 1023 7,1%93 2005 <26 546 11,2%Bx 2005 250 7,5%

Orthogénie Bx 2005 250 5,2%

Enquêtes de prévalence

Population Lieu sexe Année Age N Prévalence

Etudiants Bx F 2004 18-23 825 2,4%Paris X F 04-05 <26 530 2,8%Paris V F 04-05 18-23 507 1,2%

H 511 0,8%

Centre de santéPoitiers F 1997 18-24 922 1,8%

Gynécologie Ile F F 1993 1983 0,8%<21 96 5,2%

Prévalence en population généraleEnquête NatChla

Enquête sur le contexte de la sexualité en France (CSF)12000 résidants en France de 18 à 69 ansquestionnaire téléphoniquesept 2005 – Mars 2006

Enquête NatChla : sous échantillon (5000 personnes) 3 groupes

- 18-25 ans- 26 – 44 ans à risque- 26-44 ans sans facteur de risque

Notice explicative « Femme » (1)

Notice explicative « Femme » (2)

RESULTATS

- Accord de participation : 76% H (1749)77% F (2033)

- % participation effective: 49% H (1135)54% F (1445)

- Participation selon le sexe et le groupeEligible (N) Hommes % femmes %

18-25 ans 1038 42 5426-44 à risque 406 53 6226-44 non à risque 805 55 51

Prévalence en fonction de l’âge*

* estimations qui tiennent compte des probabilités d’inclusion et redressée sur les caractéristiques de la population française (âge, sexe, CSP)

3,0

0,80,4

2,4

1,1

0,5

3,6

0,60,4

2,7 2,7 2,7

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

18-24 25-29 30-34 35-44

Total Hommes Femmes1,4% 1,6%

Comparaison avec la Grande Bretagne

3,6 %2,4 %1,5 %1,8 %

3,0 %2,7 %1,7 %3,0 %

Prévalence18-24 ans Femmes

Hommes25-34 ans Femmes

Hommes

Urine, vaginUrinePrélèvement

TéléphoneFace à FaceInterrogatoire

18-44 ans18-44 ansâge

25793548Nombre sujets

FranceGB

NatChla : conclusion

• 1ere enquête en population générale sur les infections à C.trachomatis en France

• Prévalence estimée chez les jeunes de 18-24 ans à 3% (comparable à GB)

• Faisabilité d’un dépistage à domicile

• Autoprélèvement (vulvo-vaginal)bien accepté chez les femmes

Dépistage pour qui?BEH N°37-38 2006

Prévalence : 6-11% (8%) CPF1-3% université

Dépistage systématique oui en CPF/IVG/centre IST : âge

non en population à basse prévalenceâge + facteur de risque

Moyen : auto-écouvillonnage vaginal

Rapport de loi de santé publique du 10/03/03:diminuer la prévalence à < 3% chez les femmes de moins de 25 ans

Traitement

Sensibilité et résistance naturelle aux AB• nécessité de l ’AB de traverser pls mb (cel, vacuole, bactérie)• résistance naturelle : aminosides, vancomycine, colimycine• AB potentiellement actifs : tétracyclines, macrolides, FQ, rifampicine• activité paradoxale des pénicillines

≤0.015 0.03 0.06 0.1 0.2 0.5 1 2Tétracyclines

mino doxy tétraMacrolides

Azy eryFluoroquinolones

gati,grepa,moxi lévo, ofloRifampicine

rifam

Traitement des infections à C. trachomatis• Antibiotiques actifs :

Moxiflo > Doxy > azithro > ofloTTT recommandé : infection aiguë non compliquée

1g azithro minute100 mg doxy 2xj 7 j

infection compliquée100mg doxy 2xj 21j

• Résistance acquise ? Pas clairmutations possibles in vitroacquisition de gènes résistance ?

• Echec thérapeutique ? 10% ⇔ persistance⇒ contrôle post-thérapeutique conseilléà 5 semaines arrêt du traitement

Suivi des patients au CIDDIST• Devenir des 182 patients +• 82H et 100F•

127 revus 55 résultats non récupérés (30%)

• 56H et 71 F 25H et 30F

••

52 contrôles (28,5%)•

23 H 29F•

1+ 22 - 6 +(20%) 23 –• TTT long TTT long•

Contrôlé - 2/6 contrôlées –

Neisseria gonorrhoeae

EpidémiologieSensibilité aux AB

Surveillance des infections àgonocoque

Le réseau RENAGO● Réseau de laboratoires volontaires (environ

200-80% privé)● Pérenne depuis 1986● Cas déclaré = culture positive● CNR: étude de la sensibilité des souches 6 AB● Données recueillies : âge, sexe, site du

prélèvement● Indicateur: nombre de gonocoque (NG)/Lab/an

Nombre moyen de gonocoquesisolés par an par laboratoire actif*,

Renago – 1986 - 2006

0

0

1

10

10019

86

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Nb

moy

en N

g/la

b/an

Femmes

TotalHommes

*Laboratoire actif : > 5 mois participation par an

2006 : N = 7183,75 Ng/lab 2006 (+50 % 2005)

Variation du Ng/Lab/an selon la région et le sexe, Renago 2005-2006

2,8+357%+49%+94%Hors Ile-de-France

7,7-9%+15%+13%Ile-de-France

Ng/lab en 2006

FemmesHommesTotal

Nombre de souches de gonocoque étudiées au CNR

0

100

200

300

400

500

600

700

1986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007

N. gonorrhoeae et antibiotiques

Penicilline GTétracyclinesCiprofloxacineceftriaxone

Evolution de la résistance plasmidique à la pénicilline (PPNG) chez Neisseria gonorrhoeae en France dans le réseau RENAGO

0

5

10

15

20

25

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

p < 10-2Chi2 de tendance linéaire

Evolution de la résistance de haut niveau à la tétracycline (>16 mg/l) chez N. gonorrhoeae en

France dans le réseau RENAGO

0

5

10

15

20

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Résistance chromosomique de N. gonorrhoeae aux fluoroquinolones

• Les premières souches présentant une sensibilité diminuée à la ciprofloxacine (0.125 >CMI < 1mg/l) ou une résistance (CMI > 1 mg/l) ont été isolées dans les années 90 en Asie, puis aux USA, puis plus récemment en Europe.

• Résistance croisée à toutes les fluoroquinolones

• Caractère épidémique de ces résistances

Evolution de la résistance à la ciprofloxacine chez Neisseria gonorrhoeae en France dans le réseau RENAGO

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

1989199019911992199319941995199619971998199

9200

0200

120

0220

0320

0420

0520

0620

07

Résistance de bas niveau (CMI > 0,06 mg/l et < 1mg/l)Résistance de haut niveau (CMI >= 1 mg/l)

197

71

4842 45

28

4532

23

3 10

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0,002 0,003 0,004 0,006 0,008 0,012 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064

Répartition des CMI de la Ceftriaxone chez Neisseria gonorrhoeae en France en 2006

Evolution du pourcentage de souches de Neisseriagonorrhoeae en fonction des CMI de la ceftriaxone en

France entre 2003 et 2005

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

0,002

0,003

0,004

0,006

0,008

0,012

0,016

0,023

0,032

0,047

0,064

0,094

0,12

0,125

CM

I (m

g/l)

Pourcentage des souches

2003 2004 2005

Traitement probabiliste des urétrites etCervicites non compliquées

TTT antigonococcique• 1ère intention : ceftriaxone 250 à 500 mg

en seule injection (IM ou IV)• 2ème intention : cefixime 400 mg en prise orale unique• si CI : spectinomycine 2g (IM)• ss contrôle bactériologique : ciprofloxacine 500 mg

en prise oral unique

Associé au TTT à C. trachomatis• azythromycine : 1g en monodose• doxycycline : 200 mg /j en 2 prises par voie oral 7 jours

Les mycoplasmes uro-génitaux

DiagnosticSensibilité aux AB

Infections à mycoplasmes génitaux

•4 espèces en cause : M. hominis, Ureaplasma urealyticum et U.parvum

M. genitalium•Présence à l ’état commensale varie avec:

l ’âge, l ’état hormonal, la race, le niveau socioéconomique, l ’activité sexuelle

•Colonisation plus fréquente chez la femme40 à 60% pour Ureaplasma sp5 à 10% pour M. hominis

Pouvoir pathogène chez la femme

Disease M. hominis Ureaplasma spp. M. genitaliumGynaecological diseaseBacterial vaginosis +++ + - (?)Cervicitis - - ++Endometritis ++ ++ ++Salpingitis ++ - +

Infections during pregnancyChorioamniotitis +++ +++ ?Post-partum fever +++ +++ ?Stillbirth, prematurity,lowbirth weight

- + (?) ?

Neonatal infectionsLowbirth weight - + ?RTI, CNS, bacteriemia + ++ ?Chronic lung disease - + ( ?) -

- Non pathogène; + possible; ++ probable; +++ certain

Circonstances cliniques de la recherche desMycoplasmes génitaux hors Mg

Chez la femme:

- grossesse: grossesse pathologiqueet infection néonatale

- symptômes d’infection haute

Mh

U

Technique directe par culture:Ureaplasma spp. and M. hominis

M. genitalium : pouvoir pathogène chez l’homme

• M. genitalium et Postulats de Koch ?

Critères M. genitalium Détection plus fréquente chez sujets atteints que chez sujets contrôles

UNG aiguë +++ UNG chronique ++ Plus grand nb d’organismes chez sujets atteints que chez contrôles

++

Réponse en Ac chez l’hôte + Efficacité clinique et microbiologique d’un traitement adapté

+++

Transmission expérimentale +++

• Etudes de prévalence :7 à 38% de ♀ consultant dans un centre de MST Mg +mais pas toujours de contrôles asymptomatiques

• Cervicites : Mg seul mycoplasme urogénital impliqué- 50/719 (7%) de ♀ d’un centre MST (Manhart, JID 2003)

risque de cervicite 3,3 + élevé chez ♀ Mg+ que chez ♀ Mg-- 21/217 (9,7%) de ♀ d’un centre MST

• Endométrites, salpingites et infertilité : moins d’études- 9/58 (16%) Mg + chez ♀ avec endométritesvs 2% chez ♀ sans (Cohen, Lancet, 2002)

- études sérologiques chez ♀ avec salpingites- preuves indirectes pour infertilité

M. genitalium : pouvoir pathogène chez la femme

M. genitalium : diagnostic• Culture

- Exceptionnelle à partir de prélèvements- En milieu acellulaire ou sur cellules +++, ≥ 3 semaines

• Sérodiagnostic : pas de test commercialisé- MIF, ELISA (LAMP)- réaction croisée avec M.pneumoniae

• Recherche directe : tests de biologie moléculaire +++- sonde, abandonnée - PCR classique en point final +++ (≠ cibles, ARNr 16S,gène de l’adhésine MgPa etc…)

PCR en temps réel avec quantification +++

Sensibilité et résistance naturelles

• Tous les mycoplasmes résistent aux:- bétalactamines- rifampicine- polymyxins, acide nalidixique, sulfamides

• Antibiotiques potentiellement actifs in vitro:- Tetracyclines- MLSK- Fluoroquinolones- Chloramphenicol- Aminoglycosides

resistance intrinsèque suivant l’espèce

Resistance intrinsèque aux MLSK:Fonction de l’espèce de mycoplasmes

• Macrolides-Lincosamides- Streptogramines-Ketolides(MLSK)

- Ureaplasma spp.S aux macrolides (14-15-16) et ketolidesR aux lincosamides- M. hominisR aux 14- , 15-macrolides et ketolidesS aux 16-macrolides et lincosamides

Résistance intrinsèque des mycoplasmesaux MLSK (CMI µg/ml)

C.M. Bébéar, Antimycoplasmatal agents. In Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas, 2002, KA/PP.

MLSK M. pneumoniae M. hominis Ureaplasma spp.

14-membered M

Erythromycin ≤0.004-0.06 32->1000 0.02-4

15-membered M

Azithromycin ≤0.004-0.01 4->64 0.06-0.5

16-membered M

Josamycin ≤0.01-0.02 0.05-2 0.03-4

Lincosamides

Clindamycin ≤0.008-2 ≤0.008-2 2-64

Streptogramins

Pristinamycin 0.02-0.05 0.1-0,5 0.1-1 Quinupristin-Dalfopristin 0.008-0.12 0.03-2 0.03-0.5

Ketolides

Telithromycin 0.0002-0.06 2-32 0.008-0.03

Résistance acquise chez les mycoplasmes

• Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention

tetracyclines : 19 % Mh, 4 % U spp.

MLSK, fluoroquinolones : RARE

Vaginose bactérienne

VAGINOSE :ATTENTION À LA FEMME ENCEINTE

On sait que ces infections sont

responsables de complications

obstétricales (avortements

spontanés, prématurité, petit poids

à la naissance, rupture prématurée

des membranes , endométrite du post-partum) que

l’on peut éviter par un traitement précoce

Bactéries associées à la vaginose

Gardnerella vaginalisBactéries anaérobies : BGN (Prevotella, Bacteroides,

Porphyromonas, Fusobacterium)CGP (Peptostreptococcus)

MobiluncusLactobacillus et Streptococcus acidominimus, S. intermedius,

S. morbillorumMycoplasmes : M. hominisAtopobium vaginae

Gardnerella vaginalis

Taxonomie1980 : genre Gardnerella (Haemophilus, Corynebacterium)

coccobacilles à Gram variable immobilesComposition de paroi ≈ Gram+

1 seule espèce : vaginalisGardnerella like

Habitatcommensal vagin: 20 à 40% F asymptomatiques

Gardnerella vaginalis

pouvoir pathogèneAgent de vaginose bactériennecaractéristiques

- leucorrhées abondantes et nauséabondes- odeur de poisson + KOH 10%- pH vaginal > 4,5- ED : présence de clue cells

absence de PN

Caractéristiques bactériologiquesAnaérobie facultatif, non sporulé, non K, immobilecroissance favorisée ss CO2OX-, Cat-, indole-, nit et uréase-β hémolytique su GS humain(pas mouton)Sensible au métronidazole (≠ Gardnerella like)

Atopobium vaginae

Bactéries Gram +, coccoïdes en paires ou courtes chaînettes,anaérobies facultatifs ou strictesconfondues avec lactobacilles ou streptocoques αmicrocolonies sur GSidentifiées G. morbillorum en API ID 32A /rapid ID ANAIIrésistantes au métronidazole

Mobiluncus spp.Bacilles incurvés à Gram variable, mobilesCroissance lente et difficile

M. hominisSi > 104/ml en faveur d’une vaginose

Traitement de la vaginose

Qui ?- les femmes symptomatiques- les femmes qui doivent subir une chirurgie pelvienne- les femmes enceintes (risque de RPM et APM)

Modalités? - métronidazole 400 à 500 mg, 2 x jour, 7j

ou 2g en une seule prise

- alternative métronidazole ovule, 1 par j, 5j clindamycine ovule, 1 par j, 7 j

300 mg, 2 x jour, 7 j

Syphilis

DiagnosticTraitement

Epidémiologie

Ulcérations génitales

Agent Maladie Inc lésion GanglionT.pallidum Syphilis 3 sem lésion érosive + concomitant

unique, non douloureuse inguinaledure, à bords réguliers indolorespontanément résolutive

H. ducreyi Chancre mou 1 sem lésion érosive + concomitantemultiple, douloureuse inguinalenon indurée douloureuseaspect muco purulent purulent

C. trachomatis LGV 1-3 sem petites ulcérations lymphadénitenon douloureuses inguinalespontanément résolutives douloureuse

fistulisanteK. granulomatis donovanose 1-2 mois lésion papulaire -

indolore diffusion sspuis ulcération cutanéebourgeonnanteet saignante

Diagnostic sérologique de la syphilis• Interprétation des tests sérologiques

VDRL – TPHA - : absence de syphiliscontamination récente (IgM ou 15j + tard)

VDRL + TPHA +: syphilis probableexamen clinique et anamnèse

VDRL – TPHA+: syphilis ancienne traitée ou nonsuivi sérologique et IgM

VDRL+ TPHA -: faux+Contrôler le TPHA 1 mois + tard

Cas particulier Dans LCR : si + = neurosyphilisChez Nné : IgM + au sang du cordon → TTTSurveillance du TTT par sérologie

Traitement de la syphilis• Sensibilité aux AB Bactéries sensibles aux béta lactamines, dt pénicilline G, Tétracyclines, macrolides• Traitement Σ primaire, secondaire, et latente précoce : 2 à 4 M péniGΣ tardive, asymptomatique : 3 injections IM 2,4 M PéniG à 8 jΣ tardive symptomatique : péniG 600.000 U IM /j pdt 15-20jΣ neuro : 3-4M/j pdt 10-14j

• ProphylaxieMesures d’hygiène individuelleDépistage systématique (examens prénuptiaux, prénataux, Conduite à risque…)TTT précoce des sujets porteurs de lésions contagieuses etTTT du sujet contaminateur

Surveillance de la Syphilis

1985 – 1990 : DAV → chute importante1990 – 1994 : réseau de laboratoire RENASYPH2000 : suppression de la DO2001 : Résurgence : mise en place d’un réseau de

surveillance de sites volontairesrecueil de données cliniques et comportementales(ccpprb et CNIL)

38 cas en 2000 455 cas en 2006(2306 cas entre 2000 et 2006)

2007 : ouverture d’un CNR

Surveillance de la syphilis● Réseau de cliniciens volontaires● Depuis 2000 (suite à l’alerte syphilis à Paris)● Cas déclaré = syphilis « infectieuse »

● Primaire● Secondaire ● Latente précoce ( < 1an)

● 2 Questionnaires (clinique et comportemental)● Indicateur : nombre de cas déclarés/an ● Indicateur indirect: ventes d’extencilline en

France

Système de surveillance, France, 2000-2006 Nombre de cas de syphilis

cas

339

455403

448417

20737

0

100

200

300

400

500

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Système de surveillance, France, 2000-2006 Nombre de cas de syphilis et de sites participants

2955

48 44 514410

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

sites

0

100

200

300

400

500cas

sites participants cas

Système de surveillance, France, 2000-2006 Nombre de cas de syphilis par type de structures

050

100150200250300350

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cas

CIDDIST/DAV Cion hosp Med libérale

Système de surveillance, France, 2000-2006 Nombre de cas de syphilis par régions

050

100150200250

300350

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cas

Ile-de-France Nord-Pas-de-Calais Autres régions

Système de surveillance, France, 2000-2006 Nombre de cas de syphilis par stades

0

50

100

150

200

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cas

Primaire Secondaire Latente précoce

Evolution des ventes (ville + hôpital) d’Extencilline 2.4 MUI France, 1996 - 2006

40000

50000

60000

70000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

unités 2.4 MUI

Aventis Gers

Données fournies par Aventis et le GERS

Description des cas de syphilis (n=2306) dans le réseau de surveillance, 2000-2006

• Sexe : 95 % hommes5% femmes ( 3 à 8 %)

PMSI syphilis précoce : 16% femmes DMI II : 2% femmes

• Age moyen : 37 ans (hommes) / 33,4 ans (femmes)

• Orientation sexuelle 74 % homosexuels masculins9 % bisexuels (dont 1 femme)

17 % hétérosexuels

Evolution du nombre de syphilis selon l’orientation sexuelle, 2000-2006

050

100150200250300350400

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cas

HSH hétérosexuels

Evolution du nombre de syphilis parmi les hétérosexuels selon le sexe, 2000-2006

0

10

20

30

40

50

60

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cas

Homme Femme

Statut VIH dans le réseau de surveillance de la syphilis

12%

4%2%

94%

9%

11%5%

84%

5 %

45 %7 %

48 %

Statut inconnuParmi les autres• VIH + (connu)• VIH + (découvert)• VIH (-)

FemmesHommes hétérosexuels

HSH

Limites du système de surveillance

• La prépondérance du nombre de cas à Paris et parmi les HSH, peut masquer une augmentation de cas en province, et chez les hétérosexuels

élargissement à tous les CIDDIST en 2007

• La faible réactivité du système

Conclusion

• Recrudescence de la syphilis depuis 2000• Principalement des hommes ayant des rapports

avec des hommes, souvent séropositifs au VIH• Augmentation du nombre de cas en 2006 • Augmentation des antécédents de syphilis• Augmentation du nombre de femmes

Risque accru de transmission VIHNécessité de campagnes de prévention