Indicazioni alla Trombectomia Meccanica · 2018. 4. 24. · Vantaggi della MT rispetto alla E.V.:...
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Indicazioni alla Trombectomia Meccanica
Dott. Samuele CioniU.O.C. NINT Siena
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DEFINIAMO UN CONCETTO
The primary therapeutic GOAL for patients with AIS is the timely restorationof blood flow to salvageable ischemic brain tissue that is not already infarcted
tempestivo
Che non è già
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Reperfusion therapy using thrombolysis
IV tissue plasminogen activator
Mechanical thrombectomy
Ricordandosi che:
- Entrambe hanno limitazioni quando vengono usate singolarmente- La riperfusione ha un vero valore clinico quando di tipo TICI IIb/III- Il criterio primario per la selezione è e resta ad oggi la finestra temporale
4,5 h venosa; 6 h arteriosa ……. ????
The only approved treatments for AIS
Consideriamo ad oggi che gli stessi criteri temporali necessari al trattamento sono quelli che se interpretati per valore assoluto ne riducono la fattibilità
fino dell’85%
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Vantaggi della MT rispetto alla E.V.:
• Pazienti con occlusione di grosso vaso > l’indice di ricanalizzazione e < la dipendenza funzionale
• Estende la finestra terapeutica fino a 24h
• È un alternativa per i pazienti con grosso ramo vascolare interessatoche rispondono poco o niente alla terapia e.v. o che presentano un PRESUNTO
rischio emorragico (e.s. TC base positiva)
• È un’alternativa per i pazienti che presentano controindicazioni alla e.v.
• È efficiente nel dissolvere trombi che sono resistenti alla degradazione enzimatica come quelli “vecchi o lunghi”, ricchi di fibrina, contenenti calcio e cristalli di colesterolo
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Fase delle SINERGIE….Che ha rivoluzionatoL’approccio allo stroke
SELEZIONE
Stato neurologico Anamnesi
Tempo insorgenza
NEUROIMAGING
STROKE TEAM
Seguito dal successo di 5 trials MulticentriciRandomizzati
ControllatiOpen-label
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Linee guida: ESO-ESMINT-ESNR, USA, CANADA
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ESO consensusStatement 2014/2015
AHA/ASA 2015 Canadian 2015
> 18 anni, nessun limite superiore > 18 anni, nessun limite superiore > 18 anni, nessun limite superiore
< 6 ore < 6 ore < 6 ore6-12 ore + imaging favorevole
Nessun riferimento mRS pre mRS 0-1 Nessun riferimento mRS pre
In assenza imaging vascolareNIHSS>9 entro le 3 oreNIHSS>7 entro le 6 ore
NIHSS >= 6 Stroke disabilitante
Non indicato se presenti segni di ampia ischemia
Aspect >=6 Si considera anche Aspect <6 + moderati/buoni collateraliMismatch perfusione
Grossa arteria del circolo anteriore Occlusione ICA/M1 ICA/MCA/ACA e branche
LINEE GUIDA
• Contengono raccomandazioni basate sulle evidenze• Sono improntate di più all’inclusione, quando c’è forte
evidenza di un vantaggio, rispetto alla esclusione• Considerano solo il circolo anteriore
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rivista
Indicazione a ter. E.V. assoluta se nei tempi
MT se indicata da non ritardare
RACCOMANDAZIONIASSOLUTE
ETA’??
FINESTRA TERAPEUTICA
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Efficacia costante a tutte le età
Sebbene l’età non riduca l’efficacia del trattamento, l’età rimane un forte fattore indipendente di outcome finale sfavorevole
ETA’??
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Metanalisi HERMES- 1287 pazienti valutati
- Rivalutati Multiple Endovascular Stroke Trials
- TM determina un 46% di indipendenza funzionale a 90 giorni rispetto al 27%
significativa riduzione di disabilità miglioramento di 1 punto mRS a 90 giorni
in comparazione con la migliore terapia medica in paziente con occlusione
di grosso vaso di circolazione anteriore
- Non significative differenze di rischio emorragico o mortalità a 90 giorni
Imp….. Ha suggerito che la Trombolisi Meccanica + adeguata terapia medica presenta un
beneficio reale fino a 7.3h di TEMPO DI INSORGENZA
FINESTRA TERAPEUTICA
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Ma allora possiamo ampliare il tempo ??
DEFURE 3 DAWN
Pazienti eleggibili:
- iniziale infarto con volume < 70ml- rapporto tra tessuto ischemico evolume infartuale >= 1.8
- volume salvabile assoluto >=15ml- circolo anteriore valutato con software RAPID
Pazienti eleggibili:
Gruppo A : età>=80NIHSS >=10Volume Infartuale < 21ml
Gruppo B : età <=80NIHSS >=10Volume Infartuale < 31ml
Gruppo C : età<80NIHSS >=20Volume Infartuale tra 31 e 51 ml
IN ENTRAMBI I TRIAL MULTICENTRICI RANDOMIZZATI SI HA MIGLIORAMENTO DELL’OUTCOMES FUNZIONALE
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PER CUI:
FINESTRA TEMPORALE
4,5h e.v. 6h MT
4,5h e.v. 7,3h MT
4,5h e.v. 16h MT
4,5h e.v. 24h MT
MR CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIMEREVASCAT
HERMES
DEFUSE 3
DAWN
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Aspect 8
54 aa wake up strokeNIHSS 24 12 ore mRS 0
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1 year
1 mRS
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66 aa NIHSS 25 5 ore mRS 0
Aspect 3-4
CBV
MTT
CBF
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CBV
MTT
Aspect 5
56 aa wake up strokeNIHSS 22 13 ore mRS 0
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DES
SIN
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4 mRS 60 days 2 mRS 90 days
CBV
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ragionevole
riformulata
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riformulata
Non variata
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Orientamento a favore
dell’endovascolare
ma statisticamente non significativo
Età < 50 anni
Basso ASPECT o NIHSS
M2
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Studio retrospettivo con utilizzo di DWI RM per definire ASPECTS e penombra
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fibrinolisi
45 aa afasia motoria e ipostenia dxNIHSS 5 ore 3,5 mRS 0
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riformulata
Sappiamo che:
• Senza ricanalizzazione solo il 2% dei pazienti con occlusione di circolo vertebro-basilare ha un buon outcome
• Al momento esistono in letteratura solo analisi sistematiche retrospettive su trattamento e/o registri prospettici
A fronte di un risultato, analizzando queste valutazioni, è partito uno studio multicentricorandomizzato controllato (BASIC) confronto tra MT e standard terapia medica rispettoalla sola standard terapia medica (resta un dubbio sulla eticità di trattamento in quanto noi sappiamo che se non si riapre una basilare il rischio di decesso è molto elevato)
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riformulata
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SELEZIONE
Inclusione di chi può trarne un beneficio,anche se incerto al momento
Nonostante le linee guida, nonostante i trials L’INDICAZIONE presenta sempre e comunqueuna variabilità da caso a caso, che difficilmente potremo catalogare, che farà sempre partedi quel sistema entropico casuale che come regola l’universo regola anche le singole leggi
della natura tra cui la patologia ischemica
Qui deve entrare in campo la razionale incoscienza che tramite la
CI PERMETTE E CI PERMETTERA’
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GRAZIE PERL’ATTENZIONE