Indicadores de calidad de Indicadores de calidad de procedimientos procedimientos

gastrointestinales gastrointestinales endoscópicosendoscópicos

Dr. Francisco Barrera M Dr. Francisco Barrera M

Residente GastroenterologíaResidente Gastroenterología

Julio 2008Julio 2008

ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:866–872

IntroducciónIntroducción

Objetivos del procedimiento endoscópico Objetivos del procedimiento endoscópico de alta calidad:de alta calidad:

Indicación adecuada Indicación adecuada Diagnósticos correctos y clínicamente Diagnósticos correctos y clínicamente

relevantes.relevantes. Tratamiento adecuado.Tratamiento adecuado. Riesgo mínimoRiesgo mínimo

Introducción (2)Introducción (2)

La ASGE y ACG desarrollaron end points que pueden La ASGE y ACG desarrollaron end points que pueden ser usados para documentar servicios de endoscopía de ser usados para documentar servicios de endoscopía de alta calidad.alta calidad.

Se evaluaron 4 procedimientos: Colonoscopía, Se evaluaron 4 procedimientos: Colonoscopía, endoscopía alta, CPRE, ultrasonografía endoscópica endoscopía alta, CPRE, ultrasonografía endoscópica (EUS).(EUS).

Se separaron los endpoints en 3 periodos:Se separaron los endpoints en 3 periodos: PreprocediminetoPreprocedimineto IntraprocedimientoIntraprocedimiento Postprocediemiento Postprocediemiento

Principios generales: Principios generales: Pre-procedimientoPre-procedimiento

1. Indicación apropiada1. Indicación apropiada

2. Consentimiento informado2. Consentimiento informado

Asegura un procedimiento centrado en paciente, Asegura un procedimiento centrado en paciente, respetando su autonomía.respetando su autonomía.

El paciente recibe la información apropiada El paciente recibe la información apropiada sobre el proceso y decide su realización.sobre el proceso y decide su realización.

Permite al paciente hacer preguntas y aumentar Permite al paciente hacer preguntas y aumentar su conocimiento y confianza en el su conocimiento y confianza en el procedimiento.procedimiento.

3. Historia breve y examen físico 3. Historia breve y examen físico dirigido dirigido

Motivo de indicaciónMotivo de indicación

Incluir aspectos que afecten a la sedación:Incluir aspectos que afecten a la sedación: Alteraciones de grandes sistemasAlteraciones de grandes sistemas Reacciones adversas previasReacciones adversas previas Alergias a medicamentos y medicamentos Alergias a medicamentos y medicamentos

consumidos.consumidos. Tiempo de ayuno y última comida.Tiempo de ayuno y última comida. Consumo de tabaco, OH, drogas.Consumo de tabaco, OH, drogas.

Historia y examen físicoHistoria y examen físico

Condiciones que pueden afectar la Condiciones que pueden afectar la ejecución de la endoscopía (cirugías) o ejecución de la endoscopía (cirugías) o procedimientos terapéuticos (defibrilador procedimientos terapéuticos (defibrilador implantable).implantable).

Auscultación cardiopulmonar y evaluación Auscultación cardiopulmonar y evaluación de vía aérea.de vía aérea.

Documentar estos datos.Documentar estos datos.

4. Estratificación de riesgo: Score 4. Estratificación de riesgo: Score ASAASA

ASAASA Compromiso sistémicoCompromiso sistémico MortalidadMortalidad

11 SanoSano <0,03%<0,03%

22 Enfermedad sistémica leve a moderadaEnfermedad sistémica leve a moderada 0,2%0,2%

33 Enfermedad severa limitante pero no Enfermedad severa limitante pero no incapacitanteincapacitante

1,2%1,2%

44 Enfermedad severa incapacitante con riesgo Enfermedad severa incapacitante con riesgo vital constantevital constante

8%8%

55 Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía)cirugía)

34%34%

EE Sufijo para agregar que es de emergenciaSufijo para agregar que es de emergencia AumentadoAumentado

4. Etapificación de 4. Etapificación de riesgo: Mallampatiriesgo: Mallampati

5. Profilaxis Antibiótica5. Profilaxis Antibiótica

Recomendado a pacientes de alto riesgo que se Recomendado a pacientes de alto riesgo que se realicen procedimientos de alto riesgo:realicen procedimientos de alto riesgo:

Pacientes de alto riesgo:Pacientes de alto riesgo: Válvula protésicaVálvula protésica Antecedente de EBSAAntecedente de EBSA Shunt sostémico-pulmonarShunt sostémico-pulmonar Dispositivo intravascular de < 1 añoDispositivo intravascular de < 1 año Cardipatía congénita complejaCardipatía congénita compleja

5. Profilaxis Antibiótica (2)5. Profilaxis Antibiótica (2)

Procedimientos de alto riesgo:Procedimientos de alto riesgo:

Dilatación con balónDilatación con balón Escleroterapia de váricesEscleroterapia de várices CPRECPRE GastrostomíaGastrostomía

Profilaxis EBSAProfilaxis EBSA

ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754

6. Temporalidad6. Temporalidad

El procedimiento debe realizarse con una El procedimiento debe realizarse con una latencia adecuada.latencia adecuada.

La latencia adecuada (tiempo entre La latencia adecuada (tiempo entre indicación y realización) dependerá de:indicación y realización) dependerá de: IndicaciónIndicación ProcedimientoProcedimiento Preferencias del pacientePreferencias del paciente

7. 7. Plan de sedación:Plan de sedación: leve-moderada-profunda-anestesia leve-moderada-profunda-anestesia general.general.

8. 8. Evaluar Anticoagulación:Evaluar Anticoagulación:- Debe ser suspendida en polipectomía de pólipos - Debe ser suspendida en polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica.grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica.- Aspirina no debe ser suspendida. Clopidogrel no se - Aspirina no debe ser suspendida. Clopidogrel no se sabe.sabe.

9. 9. Pausa antes de sedación:Pausa antes de sedación: Permite revisar los puntos Permite revisar los puntos previosprevios

Conceptos pre-procedimientoConceptos pre-procedimiento

Principios generales: Principios generales: intra-procedimientointra-procedimiento

10. 10. Documentación fotográfica.Documentación fotográfica.

11. 11. Monitorización del paciente.Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, fc y Pa cada 5 minutos.Debe incluir: SatO2, fc y Pa cada 5 minutos.

12. 12. Documentación de medicación:Documentación de medicación: dosis y vía de todos dosis y vía de todos los medicamentos usados.los medicamentos usados.

13. 13. Agentes de reversión:Agentes de reversión: Se debe documentar uso de Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.flumazenil, naloxona o suspensión de propofol.

Conceptos intra-procedimientoConceptos intra-procedimiento

Principios Generales: Principios Generales: Post-procedimientoPost-procedimiento

14. 14. Alta de unidad endoscópica:Alta de unidad endoscópica:

Cada unidad debe tener sus criterios y se debe Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento.documentar su cumplimiento.

15. 15. Instrucciones a paciente post-Instrucciones a paciente post-procedimiento:procedimiento:

Se debe entregar al paciente por escrito Se debe entregar al paciente por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). actividades habituales, especialmente conducir).

Conceptos post-procedimientoConceptos post-procedimiento

Conceptos post-procedimientoConceptos post-procedimiento

16. 16. Seguimiento:Seguimiento:

Especialmente en caso de biopsias. Se Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados debe integrar la notificación de resultados e implicancias. e implicancias.

17. Reporte de Procedimiento17. Reporte de Procedimiento

Conceptos post-procedimientoConceptos post-procedimiento

18. 18. Reporte de complicaciones:Reporte de complicaciones:

Debe existir un protocolo de reporte Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no de eventos adversos o intervenciones no planeadas.planeadas.

19. 19. Satisfacción del usuario: Satisfacción del usuario:

Se debe evaluar con cuestionario Se debe evaluar con cuestionario estandarizado.estandarizado.

Satisfacción del usuarioSatisfacción del usuario

Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801

Conceptos post-procedimientoConceptos post-procedimiento

20. 20. Comunicación con médicos referentes:Comunicación con médicos referentes:- Resultados- Resultados- Recomendaciones en terapia, nuevos - Recomendaciones en terapia, nuevos

procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente.médico referente.

21. 21. Reinicio de anticoagulación:Reinicio de anticoagulación:-En la mayoría de los procedimientos se puede -En la mayoría de los procedimientos se puede

reiniciar de inmediato.reiniciar de inmediato.-Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el

reinicio debe ser individualizado según el procedimiento reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación.y la indicación de anticoagulación.

Indicadores de calidad Indicadores de calidad de la endoscopía de la endoscopía

digestiva altadigestiva alta

ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy

Am J Gastroenterol 2006;101:886–891

IntroducciónIntroducción

Es uno de los procedimientos Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes.endoscópicos más comunes.

Procedimiento terapéutico:Procedimiento terapéutico: Herramienta principal en hemorragia digestiva Herramienta principal en hemorragia digestiva

alta.alta. Estenosis benigna o maligna Estenosis benigna o maligna

Indicadores de calidad Indicadores de calidad pre-procedimientopre-procedimiento

1. Indicacion aceptada1. Indicacion aceptada

1. Indicación aceptada (2)1. Indicación aceptada (2)

1. Indicaciones aceptadas1. Indicaciones aceptadas

2.Obtención de consentimiento 2.Obtención de consentimiento informadoinformado

Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas.Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas.

Complicaciones (0,13% E. Diag; 3% E. Terpéuticas): Complicaciones (0,13% E. Diag; 3% E. Terpéuticas): - Sangramiento (0,04%) Sangramiento (0,04%) - Perforación (0,03%)Perforación (0,03%)- Infección (0,06% Infección (0,06% GTT) GTT)- Efectos adversos sedación (0,05%)Efectos adversos sedación (0,05%)- Diagnósticos no realizadosDiagnósticos no realizados- Lesiones no vistasLesiones no vistas- Complicaciones sitio de punción.Complicaciones sitio de punción.- Dolor torácico, odinofagia Dolor torácico, odinofagia - AspiraciónAspiración- Reacción a lidocaina tópicaReacción a lidocaina tópica

3. Antibióticos Profilácticos3. Antibióticos Profilácticos

Pacientes cirróticos con hemorragia Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva.digestiva.

Instalación de gastrostomía (Ej. Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación).Cefalosporinas de 1º generación).

Indicadores intra-procedimientoIndicadores intra-procedimiento

5. Examinar en forma completa esófago, 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica.retrovisión gástrica.

6. Biopsiar úlceras gástricas.6. Biopsiar úlceras gástricas.

7. El esófago de Barrett debe ser medido con 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión documentación de la localización de la unión gastroesofágica y de la unión escamo-columnar.gastroesofágica y de la unión escamo-columnar.

Indicadores intra-procedimientoIndicadores intra-procedimiento

8. Se debe tomar biopsias de todos los casos en 8. Se debe tomar biopsias de todos los casos en que se sospecha esófago de Barrett.que se sospecha esófago de Barrett.

9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada.documentada.

10. A menos que esté contraindicada, se debe dar 10. A menos que esté contraindicada, se debe dar terapia a las úlceras con sangrado activo o vaso terapia a las úlceras con sangrado activo o vaso visible. visible.

Indicadores intra-procedimiento (2)Indicadores intra-procedimiento (2)

11. En casos de intentar hemostasia de lesiones 11. En casos de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue o sangrantes, se debe documentar si esta fue o exitosa o no. exitosa o no.

12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip)(coagulación o clip)

13. En caso de várices esofágicos el tratamiento 13. En caso de várices esofágicos el tratamiento preferido debe ser ligadura.preferido debe ser ligadura.

Post-procedimientoPost-procedimiento

14. Instrucciones post endoscopía por 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. Contactar a médico en caso de:escrito. Contactar a médico en caso de:

- Dolor abdominal- Dolor abdominal- Dolor torácico- Dolor torácico- Fiebre- Fiebre- Calofríos- Calofríos- Distensión abdominal- Distensión abdominal- Sangramiento digestivo.- Sangramiento digestivo.

Post-procedimientoPost-procedimiento

15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI.estenosis péptica deben recibir terapia con PPI.

16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2.bloqueadores H2.

17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes 17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori.para diagnosticar H Pylori.

18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática.en pacientes que recibieron terapia hemostática.

Muchas GraciasMuchas Gracias