Indholdsfortegnelse

Introduktion side 3

Måling af ledbevægelighed side 4

Albue fleksion/ekstension side 7

Underarm supination side 8

Underarm pronation side 9

Håndled fleksion/ekstension side 10

Håndled radial-/ulnarfleksion side 11

Tommelfinger CMC-led abduktion side 12

Tommelfinger CMC-led ekstension side 13

Tommelfinger opposition side 14

Tommelfinger fleksion/ekstension side 16

2.-5. finger fleksion/ekstension MCP-led side 17

2.-5. finger fleksion/ekstension PIP-led side 18 2.-5. finger fleksion/ekstension DIP-led side 19

2.-5. finger pulpa-vola-afstand (PVA) proksimalt side 20

2.-5. finger pulpa-vola-afstand (PVA) distalt side 21

Måling af kraft side 22

Håndtrykskraft side 23

Kraft i trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb side 24

Referencer side 25

2

3

Introduktion

I 2013 besluttede DSF Håndterapi, at der skulle udarbejdes en dansk standard for ledmåling af albue, underarm, håndled og fingre samt måling af kraft. Arbejdet blev igangsat for at ensrette og kvalitetssikre målingerne. Håbet var at finde de mest valide og reliable metoder og at alle danske håndterapeuter fremadrettet ville bruge samme målemetode. Dette for at højne kvaliteten og skabe mulighed for at sammenligne resultater på patienter der overgår fra et hospital til et andet eller fra hospital til kommune.Der blev derfor nedsat en gruppe, der skulle søge evidens på målinger-ne. Dette viste sig at være en vanskelig opgave, idet der for de enkelte led findes forskellige målemetoder, men der er ikke i alle tilfælde studier, der har undersøgt metodernes validitet og reliabilitet. Måle-standarden du sidder med er derfor ikke, som det oprindeligt var tænkt, et resultat af bedste evidens på alle områder. Enkelte steder er der fun-det ligeværdige metoder for måling af et led. Disse metoder har været i høring hos alle medlemmer af DSF Håndterapi. De metoder, der fik flest velbegrundede stemmer, er valgt som den anbefalede metode i den danske standard, indtil der foreligger flere undersøgelser på området.Vel vidende at nogle kan være uenige i vores valg, håber vi alligevel der med denne standard kan skabes grobund for at ensrette de målinger, der udføres af danske håndterapeuter.

De anbefalede målemetoder er illustreret med fotos. Det måleudstyr der er anvendt på billederne er eksempler på måleudstyr og ikke et udtryk for vores anbefaling af et bestemt produkt.

God fornøjelse med målingerne.

Målestandarden er udarbejdet for DSF Håndterapi af:Helle Puggård, Aalborg Universitetshospital, Kirsten C. Pedersen, Ergoklinikken Tåstrup og Alice Ørts, Odense Universitetshospital.

Måling af ledbevægelighed

Måling af ledbevægelighed er en naturlig og værdifuld undersøgelses-metode i håndterapeuters daglige praksis. Der findes flere instrumenter til at måle ledbevægelighed og disse har generelt bedre reliabilitet end visuelle skøn1. Det mest anvendte instrument er goniometeret, hvilket også er det instrument, der omtales mest i denne målestandard.Der er universel enighed om, at en målestandard der beskriver, hvor-dan man måler ledbevægeligheden, har afgørende betydning for, at målingerne bliver brugbare og pålidelige2-6. En sådan standard bør omfatte beskrivelse af udgangsposition, placering af goniometer, om-drejningspunkt og af hvordan man dokumenterer sine målinger.Ledbevægelighedsundersøgelsen har god reliabilitet, hvis man er omhyggelig og gør en indsats for at eliminere fejlkilder2,4,7. En vigtig faktor er at følge sin målestandard og at dokumentere, hvis man afviger fra den4,8. Derudover bør det tilstræbes, at undersøgelsen af én patient foretages af samme tester hver gang, da intra-rater reliabiliteten er højere end inter-rater reliabiliteten2,5,8,9. Det er ligeledes vigtigt, at man bruger samme måleredskab hver gang man undersøger en patient. Det anbefales, at alle terapeuter i et team anvender samme redskaber og at teamet løbende øver sig i at udføre undersøgelserne, for at højne både intra- og inter-rater reliabiliteten5,6.Selvom man forsøger at eliminere fejlkilder, er der en vis usikkerhed ved måling af ledbevægelighed. 5˚ afvigelse anses normalt for at være acceptabelt2. Derfor kan man reelt ikke sige, at der er sket ændring i ledbevægeligheden, medmindre denne er >5˚4. Reliabiliteten for ledmåling er forskellig fra led til led. Den er eksem-pelvis lidt mindre for DIP-led end for PIP- og MCP-led og endnu lavere for tommelfingerens CMC-led1,5,10,11. Abduktionen i tommelfingerens CMC-led kan måles med forskellige instrumenter, men kun få studier understøtter, at de har bedre reliabilitet end goniometeret7,10,12.

De omkringliggende leds stilling er af afgørende betydning for bevæge-ligheden i det led der undersøges2-4. Eksempelvis vil fleksion i håndled-det mindske fleksionsevnen i fingerleddene. Det er derfor vigtigt at følge standardens anvisninger for udgangsposition.

4

Der er lavet mange mindre undersøgelser af goniometerplaceringens betydning for et måleresultat, men ofte uden at man entydigt kan konkludere, at én metode er bedre end en anden. Ved måling af fingrene er der f.eks. både studier, der peger på, at lateral placering er mest pålidelig og studier, der peger på, at dorsal placering er mest pålidelig13-15. Eftersom dorsal placering af goniometeret er den mest anvendte i praksis4,16 og den mest beskrevne i litteraturen, har vi valgt at anbefale denne ved måling af fingerbevægelighed. Der kan dog være tilfælde, hvor dorsal placering ikke anbefales, f.eks. ved meget ødem, ved særlig deformitet af fingeren eller hvis fingerneglen er meget buet (måling af DIP-led)4,8. I disse tilfælde anvendes lateral placering og dette dokumenteres på måleskemaet.Måling af adduktion i tommelfingerens CMC-led er ikke medtaget i målestandarden, da denne måling ikke beskrives i litteraturen andet end værende start og slut positionen for abduktion af tommelens CMC-led2. Måling af fleksion i tommelfingerens CMC-led er ligeledes ikke medtaget på grund af stor usikkerhed ved denne måling, ligesom vi vurderer at resultatet af målingen har begrænset anvendelighed.

5

Måling af enhver bevægelse starter ved 0˚ og viser derved hvor langt et led bevæges fra dette udgangspunkt. I dokumentationen af bevæge-ligheden er der forskellige holdninger til, hvornår man anvender + og ÷ foran værdierne. I statistik er det meningsfuldt at angive hypereksten-sion med ÷tegn, da strækkeevnen overstiger 0˚. En ekstensionsdefekt vil da skulle angives med +tegn. Det anses imidlertid som mere klinisk anvendeligt, at angive eksten-sionsdefekten med ÷tegn og hyperekstension med +tegn4, hvorfor vi anbefaler dette, så længe resultaterne ikke skal bruges i statistisk øjemed. Et PIP-led der bevæges fra ÷20˚ til 110˚ er således et led med en strækkedefekt på 20˚.

Ledbevægelighed kan undersøges aktivt og passivt. Det er vigtigt at an-føre på måleskemaet, om der er tale om det ene eller det andet. Reliabi-liteten for måling af passiv bevægelighed er lavere end for aktiv, da den kraft undersøgeren bevæger leddet med varierer2,9.I dokumentationen er det ligeledes væsentligt at anføre, hvorvidt under-søgelsen er udført før eller efter opvarmning eller behandling. Vi anbe-faler, at man i det enkelte team har en ensartet praksis for tidspunktet for undersøgelsen.

Normværdier for ledbevægelighed er tilgængelige i litteraturen. Disse er dog behæftet med stor usikkerhed, da der er store variationer i bevæge-ligheden fra individ til individ. Disse beror bl.a. på forskelle mellem køn og aldersgrupper2,3. Vi har derfor bevidst fravalgt at medtage norm-værdierne her, men anbefaler, at man altid bruger den modsatte hånd til sammenligning2,3.

6

AlbueFleksion / Ekstension

Fleksion Ekstension

UdgangsstillingSkulder adduceret, underarmen supineret

Goniometer omdrejningspunktLaterale epikondyl på humerus

Stabil akseLateralt, parallelt med humerus

Bevægelig akseLateralt, parallelt med radius

MåleredskabGoniometer 20 cm

Referencer2,4,17

7

UnderarmSupination

Supination

UdgangsstillingAlbuen holdes ind til kroppen og flekteres 90°. Underarmen i hånd-kantsstilling

Goniometer omdrejningspunktLateralt for caput ulnae

Stabil akseSvarende til humerus’ midtlinje

Bevægelig akseAntebrachium volar side, proksimalt for håndleddet/processus styloi-deus ulnae

MåleredskabGoniometer minimum 20 cm

Referencer2,17

8

UnderarmPronation

Pronation

UdgangsstillingAlbuen holdes ind til kroppen og flekteres 90°. Underarmen i hånd-kantsstilling

Goniometer omdrejningspunktLateralt for caput ulnae

Stabil akseSvarende til humerus’ midtlinje

Bevægelig akseAntebrachium dorsal side, proksimalt for håndleddet/processus styloi-deus ulnae

MåleredskabGoniometer minimum 20 cm

Referencer2,17

9

HåndledFleksion / Ekstension

Fleksion Ekstension

UdgangsstillingUnderarmen i neutralstilling

Goniometer omdrejningspunktRadialt, distalt ud for processus styloideus radii

Stabil akseLangs radius

Bevægelig akseRadialt svarende til 2. metakarp

Måleredskab Goniometer 20 cm

Reference4

10

HåndledRadial- / Ulnarfleksion

Radialfleksion Ulnarfleksion

UdgangsstillingUnderarmen proneret med volarsiden ned mod underlaget

Goniometer omdrejningspunktDorsalt, centralt over carpus

Stabil akseDorsalt på antebrachium i en midtlinie mellem radius og ulna

Bevægelig akseDorsalt på 3. metakarp

MåleredskabGoniometer 20 cm

Referencer2,4,17,19

11

Tommelfinger CMC-ledAbduktion

CMC-leds abduktion

UdgangsstillingUnderarmen hviler på underlaget i håndkantstilling. Håndleddet holdes i neutralstilling

Goniometer omdrejningspunktCMC-leddet

Stabil akseRadialt på 2. metakarp

Bevægelig akseRadialt på 1. metakarp

MåleredskabGoniometer 20 cm

Referencer2,4,17,20

12

Tommelfinger CMC-led Ekstension

CMC-leds ekstension

UdgangsstillingUnderarmen hviler på et underlag med håndfladen mod underlaget. Håndleddet holdes i neutralstilling

Goniometer omdrejningspunktCMC-leddet

Stabil akseDorsalt på 2. metakarp

Bevægelig akseDorsalt på 1. metakarp

MåleredskabGoniometer 20 cm

Referencer4,20

13

TommelfingerOpposition

Opposition

Bevægelsen er en rotation af CMC-leddet. Tommelfingeren skal derfor føres i en bue over mod basis af lillefingeren.

UdgangsstillingUnderarmen hviler supineret på et underlag. Håndleddet skal være i neutralstilling

Afstanden måles fra spidsen af 1. finger til basis af 5. finger. Selvom rask hånds tommelfinger ikke kan nå basis af 5. finger, måles alligevel til basis af 5. finger på afficeret hånd, men det angives på måleskemaet, hvad der er normalt for patienten

MåleredskabLineal. Afstanden måles i cm

Reference2

14

TommelfingerOpposition fortsat

Oppositionen kan også angives med Kapandjis oppositionsskala, der på en skala fra 0-10 beskriver hvor langt tommelfingeren kan nå over mod basis af 5. finger. Eks.: tommelfingeren opponeres svarende til 8 på Kapandjis skala.

Referencer21,22

15

TommelfingerFleksion / Ekstension

Fleksion / Ekstension af tommelfingerens MCP-led

Fleksion / Ekstension af tommelfingerens IP-led

UdgangsstillingUnderarmen og håndled i neutralstilling

OmdrejningspunktDorsalt over henholdsvis MCP- og IP-leddet

Stabil akseDorsalt på henholdsvis 1. metakarp og proksimale phalanx

Bevægelig akseDorsalt på henholdsvis proksimale phalanx og distale phalanx

MåleredskabKort fingergoniometer

Referencer4, 17

16

2.-5. finger MCP-ledFleksion / Ekstension

Fleksion / Ekstension af MCP-led

Ved måling af fleksion i MCP-leddet udføres bevægelsen som en samlet fleksion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndfladen. Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en sam-let ekstension af alle fingerled.

Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling

OmdrejningspunktDorsalt over MCP-leddet

Stabil akse Dorsalt på metakarpen

Bevægelig akse Dorsalt på proksimale phalanx

Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm

Referencer2,4,8,17

17

2.-5. finger PIP-ledFleksion / Ekstension

Fleksion / Ekstension af PIP-led

Ved måling af fleksion i PIP-leddet udføres bevægelsen som en sam-let fleksion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndfladen. Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en samlet ekstension af alle fingerled. Hvis der er behov for at stabilisere MCP-leddet under målingen, anføres dette på måleskemaet.

Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling

OmdrejningspunktDorsalt over PIP-leddet

Stabil akse Dorsalt på proksimale phalanx

Bevægelig akse Dorsalt på mediale phalanx

Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm

Referencer2,4,8,17

18

2.-5. finger DIP-ledFleksion / Ekstension

Fleksion / Ekstension af DIP-led

Ved måling af fleksion i DIP-leddet udføres bevægelsen som en samlet flek-sion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndflad-en. Det kan dog være nødvendigt, at ekstendere MCP-leddene lidt for at få plads til goniometeret, men ikke helt til 0˚.Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en samlet ekstension af alle fingerled. Hvis der er behov for at stabilisere PIP-leddet under målingen, anføres dette på måleskemaet.

Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling

OmdrejningspunktDorsalt over DIP-leddet

Stabil akse Dorsalt på mediale phalanx

Bevægelig akse Dorsalt på distale phalanx

Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm

Referencer2,4,8,17

19

2.-5. fingerPulpa-Vola-Afstand (PVA)

Proksimalt

Bevægelsen udføres som samlet fingerfleksion.Afstanden fra midten af fingerspidsen til den proksimale bøjefure an-gives i cm.

Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling

Måleredskab Lineal

Referencer2,4,8

20

2.-5. fingerPulpa-Vola-Afstand

Distalt

Bevægelsen udføres som samlet hookgreb. Det vil sige, at fingrene flekteres i PIP og DIP-leddene mens MCP-leddene holdes strakte. Afstanden fra midten af fingerspidsen til bøjefuren ved basis af fingeren angives i cm.

Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling

Måleredskab Lineal

Reference4

21

Måling af kraft

Undersøgelse af håndtrykskraft er en væsentlig og nødvendig under-søgelse, for at vurdere patientens kraft og dermed evne til at fastholde et objekt. Håndtrykskraften for den enkelte person bør altid sammen-lignes med modsatte hånd, og ikke med andre personer23. Der findes standarder og normer med udgangspunkt i køn og alder, men disse bør kun være delvist retningsgivende, og ikke et mål for den enkelte patient. Der vil altid være forskel i håndtrykskraften både mellem køn og alder, men også daglige aktiviteter både i form af erhverv og fritid vil påvirke håndtrykskraften24.Undersøgelse af håndtrykskraften er ikke en undersøgelse af den enkel-te muskels kraft, men en funktionel undersøgelse af grebsfunktionen, samt hvor meget patienten er i stand til at yde24. Man skal være op-mærksom på, at kraften er påvirkelig af f.eks. smerter, og dermed vil målingen altid være et udtryk for kombinationer af fysiologiske, anato-miske og psykologiske faktorer. Verbal opmuntring kan være med til at motivere patienten i forbindelse med undersøgelsen.Ønskes en valid og reliabel undersøgelse og hvor inter- og intrarater reliabliteten er optimal, skal der anvendes et måleredskab23. Det mest anvendte redskab er et hånddynamometer (f.eks Jamar, Saehan). Hånd-dynamometre findes både analoge og digitale.Ud over håndtrykskraften kan trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb måles. Dette kan gøres med et pinchmeter. Dette findes i forskellige modeller, både analogt og digitalt.Ethvert analogt måleredskab bør kalibreres en gang årligt4 for at sikre, at det forbliver validt.

22

Håndtrykskraft

Måling af håndtrykskraft

Lad patienten starte med rask hånd, så denne får en fornemmelse af hvordan det skal gøres.Armen holdes ind til kroppen med albuen flekteret 90°, håndleddet eks-tenderet 0-30° og underarmen i neutral stilling4.Dynamometeret kan indstilles i forskellige grebsstørrelser fra 1-5. Vær sikker på at bruge samme indstilling hver gang til samme patient og noter dette på undersøgelsesskemaet. Den mest anvendte indstilling til voksne er position 223.Håndledsstroppen sættes om håndleddet på patienten for at undgå at dynamometeret bliver tabt. Undersøgeren understøtter dynamometeret4 og styrer dermed albue og håndledsstilling. Patienten skal holde stillig- en, mens der trykkes på dynamometeret. Undersøgelsen gentages 3 på hinanden følgende gange med hver hånd og gennemsnittet udregnes4.

23

Kraft i trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb

Trepunktsgreb Pincetgreb

Nøglegreb

Generelt for alle 3 grebstyper:Lad patienten starte med rask hånd, så denne får en fornemmelse af, hvordan det skal gøres.

Armen holdes ind til kroppen med albuen flekteret 90°, håndleddet eks-tenderet 0-30° og underarmen i neutral stilling8,19.

Undersøgeren understøtter pinchmeteret og styrer dermed albue og håndledsstilling. Patienten skal holde stillingen, mens der trykkes på pinchmeteret. Undersøgelsen gentages 3 på hinanden følgende gange med hver hånd og gennemsnittet udregnes.

24

Referencer:

1.Van de Pol R, Van Trijffel E, Lucas C. Inter-rater reliability for measure-ment of passive physiological range of motion of upper extremity joints is better if instruments are used: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2010;56:7-17.2.Norkin C, White D. Measurement of Joint Motion, a guide to Goniometry. Philadelphia: FA Davis Company; 4th edition; 2009 pp91-193.3.American Academy of Orthopaedic Surgeons: The Clinical Measurement of Joint Motion. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1st edi-tion; 1994.4.American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommenda-tions. American Society of Hand Therapists; 2nd edition; 1992 pp41-45,56-70.5.Burr N, Pratt AL, Scott D. Inter-rater and Intra-rater Reliability when Mea-suring Interphalangeal Joints, Comparison between three hand-held goniom-eters. Physiotherapy. 2003;11:641-652.6.Pratt AL, Burr N, Scott D. An Investigation into the Degree of Precision achieved by a Team of Hand Therapists and Surgeons using Hand Goniometry with a Standardised Protocol. Hand Therapy. 2004;9:116-121.7.Carvalho RMF, Mazzer N, Barbieri CH. Analysis of the reliability and repro-ducibility of goniometry compared to hand photogrammetry. Acta ortop. bras. 2012;20:139-149.8.Skirven et al. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Philadelphia: Elsevier; 6th edition; 2011:Chap.6.9.Lewis E, Fors L, Tharion WJ. Interrater and Interrater Reliability of Finger Goniometric Measurements. Am J Occ Ther. 2010;4:555-61. 10.Kraker M de, Sellers RW, Schreuders TAR, Stram HJ, Hovius SER. Palmar abduction: Reliability of 6 Measurement Methods in Healthy Adults. J Hand Surg. 2009;34:523-530.11.Ellis B, Bruton A, Goddard JR. Joint angle measurement: a comparative study of the reliability of goniometry and wire tracing for the hand. Clinical Rehabilitation. 1997;11:314-20.12.Murugkar PM, Brandsma JW, Anderson AM, Gurung K. Reliability of Thumb Web Measurements. J Hand Ther. 2004;17:58–63.13.Kato M et al. The Accuracy of Goniometric Measurements of Proximal Interphalangeal Joints in Fresh Cadavers: Comparison between Methods of Measurement, Types of Goniometers and Fingers. J Hand Ther. 2007;20:12-9.

25

14.Groth GN et al. Goniometry of the Proximal and Distal Interphalangeal Joints, Part II: Placement Preferences, Interrater Reliability and Concurrent Validity. J Hand Ther. 2001;14:23-29.15.Hamilton GF, Lachenbruch PA. Reliability of Goniometers in Assessing Finger Joint Angle. Phys Ther. 1969;49:465-69. 16.Groth GN et al. Goniometry of the Proximal and Distal Interphalangeal Joints, Part I: A Survey of Instrumentation and Placement Preferences. J Hand Ther. 2001;14:18-22.17.Reese NB, Bandy WD. Joint range of motion and muscle length testing. USA: Saunders Elsevier; 2010:Chap. 5. 18.LaStayo PC. Reliability of Passive Wrist Flexion and Extension Goniomet-ric Measurements: A Multicenter Study. Phys Ther.1994;2:162-74.19.Simpson CS. Hand Assessment – A clinical guide for therapists. Wiltshire: APS Publishing ; 2th edition; 2005:Chap.8,9.20.Soamer R. Joint Motion. Clinical measurement and evaluation. Edinburg: Elsevier; 2003:Chap. 10.21.Kapandji A. Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb. Ann chir. 1986;5:67-73.22.M. J. Barakat & J. Field & J. Taylor. The range of movement of the thumb. American Association for Hand Surgery. 2013;8:179–182.23.Hamilton, Ann et al: Grip Strength Testing Reliability. J Hand Ther.1994;7:163-70.24.Paul W. Brand. Clinical Mechanics of the Hand – Mosby. St. Louis. 1993 pp234-35.25.Mathiowetz V. Reliability and validity of grip and pinch strength evalua-tions. J Hand Surg. 1984; 2: 222-226.

26

Fotograf: Marie-Louise BaesGrafiker: Anja SkriverHåndmodel: Mette Sanne Kudsk Olsen

Udarbejdet Oktober 2014