In cooperation with the World Health OrganisationAggiornamento Italia 2006

A cura di:Giovanni Passalacqua, M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Megon Bresciani,G.Walter Canonica, Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Gianna Moscato, Gianenerico Senna.

AGGIORNAMENTO 2006

ISSUE

Pharmacotherapy (including anti-IgE)

- Classification

- Environemental contr.

- Alternative medicines

- Role of IgE

- Immunotherapy

WHO ARIA: International Board Ongoing updates

RESPONSIBLE

Intl Board

J.Mullol

A.Custovic

G.Passalacqua

J Bousquet

Durham/Passalacqua

STATUS

Submitted Allergy

Final draft

Allergy 2005

In press JACI 2006

In press Allergy 2006

First draft

come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medicidi medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,

per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,

per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,

per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili,

per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,

per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

• L’iniziativa ARIA è stata sviluppata:

Programma ARIA

Prima fase: preparazione del documento evidence-based nel corso di un workshop

tenutosi presso l’OMS nel Dicembre 1999.

Tale documento è stato approvato da diverse società scientifiche di allergologia, pneumologia, pediatria e otorinolaringoiatria.

Seconda fase: produzione di materiale divulgativo per migliorare la gestione dei pazienti

rinitici, in particolare una guida tascabile di facile uso e lettura.

ARIA

1- Perchè ARIA?

2 - Nuova classificazione della rinite

3 - Importanza dell’infiammazione nasale

4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale

5 - Impatto della rinite sull’ asma

Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica

La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50% della popolazione

La sua prevalenza è in aumento.

Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative.

I costi socio sanitari sono rilevanti.

È stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei

pazienti.

Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia

Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42

Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi

1994-95* 2001-02* Variazione %*

Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 (4.0-6.4)

Adolescenti di 13-14 anni

31.6% 35.1% +4.1 (1.9-6.3)

* % (95% CI)

ARIA

1- Perchè ARIA?

2 - Nuova classificazione della rinite

3 - Importanza dell’infiammazione nasale

4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale

5 - Impatto della rinite sull’ asma

ARIALa classificazione della rinite

allergica in "stagionale" e "perenne"

è stata modificata in:

rinite allergica "intermittente" e "persistente"

Moderata-graveuno o più dei seguenti

. Alterazioni del sonno

. Limitazioni delle attività quotidiane

. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche

. Sintomi gravi

Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane

Lieve sonno conservato & nessuna limitazione

nelle attività quotidiane& normale attività lavorativa

o scolastica& non sintomi fastidiosi

Intermittente

. < 4 giorni/settimana

. o < 4 settimane

Classificazione ARIA

Nei pazienti non trattati

Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne

133

151

60

67

SAR (193)

PAR (208)

INTERMITTENT PERSISTENT

Durham & Bauchau, Allergy 2005

ARIA

1- Perchè ARIA?

2 - Nuova classificazione della rinite

3 - Importanza dell’infiammazione nasale

4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale

5 - Impatto della rinite sull’ asma

asma rinite

Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici

Bousquet J et al. N Engl J Med 1990

Mucosa bronchiale

Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Mucosa nasale

ARIA

1- Perchè ARIA?

2 - Nuova classificazione della rinite

3 - Importanza dell’infiammazione nasale

4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale

5 - Impatto della rinite sull’ asma

Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione

Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione del paziente

Sempre indicata

costi

Ia Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati

Ib Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato

II Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato

III Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo

IV Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports

Categorie di prova sperimentale

Shekelle et al, BMJ 1999

A Basata su dati di categoria I

B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I

C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II

D Basata direttamente su dati di categoria IV

Shekelle et al, BMJ 1999

Grado di forza della prova sperimentale

Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).

Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A).

I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)

L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.

Custovic & Gerth van Wiyck, Allergy 2005

Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito, meno sull’ostruzione.

Tuttavia, è stato osservato che desloratadina e levocetirizina migliorano anche l’ostruzione.

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003

I corticosteroidi nasali sono efficaci anche sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003

Sicurezza degli anti-H1 In gravidanza

Blaiss M. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 : 16

Metaanalisi degliAntileucotrienici nella rinite

Wilson, AJM 2003

Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori aglisteroidi topici (A).

Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B).

Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale.

Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.

ANTILEUCOTRIENICI

SCIT Rhinitis: Evidence IAAsthma: Evidence IA

SLIT Rhinitis: Evidence IAAsthma: Evidence IB

META ANALYSIS

META ANALYSIS

META ANALYSIS

Forza della prova sperimentale per i trattamenti della rinite - ARIA

Trattamento STAGIONALE PERENNE adulto bambino adulto bambino

anti-H1 p.os A A A A

anti-H1 nasale A A A A

CS nasale A A A A

Cromone nasale A A A A

Antileucotriene A A

IT iniettiva A A A A

IT sublinguale A A A

Allont.allergene D D D D

starnuti rinorrea ostruzione prurito s.oculari

Antiistaminici

orali +++ +++ 0 + +++ ++

intranasali ++ +++ + ++ 0

oculari 0 0 0 0 +++

Corticosteroidi +++ +++ ++ ++ +

Cromoni

intranasal + + + + 0

oculari 0 0 0 0 ++

Decongestionanti

intranasali 0 0 ++ 0 0

orali 0 0 + 0 0

Anticolinergici 0 +++ 0 0 0

Antileucotrienici 0 + ++ 0 ++

Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi

Medicine complementari/alternative:

Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentonodi raccomandare l’uso di questi approcci nel trattamentodella rinite.

Passalacqua G et al. JACI 2006

Rinite lieve intermittente

ARIA

Opzioni (non necessariamente nell’ordine)

- antistaminici nasali o orali

- decongestionanti nasali (max 10 giorni)

- decongestionanti orali (solo negli adulti)

ARIA

Optioni (non necessariamente nell’ordine):- antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante- corticosteroidi nasali- (cromoni)- (aggiungere antileucotrienici)

Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane

Rinite intermittente moderata-grave

Rinite persistente lieve

Rinite persistente moderata-grave

ARIA

Approccio per gradi

- steroide nasale come trattamento di prima line

- se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale

Rivalutare dopo 2-4 settimane

- Se persistono ancora sintomi aggiungere:

- antistaminico orale (± decongestionanti)

- antileucotrienico

- ipratropio

Congiuntivite associata alla rinite

ARIA

Opzioni (non necessariamente nell’ordine)

- antistaminici orali o oculari

- cromoni oculari

- lavaggi con soluzione fisiologica

I corticosteroidi topici oculari possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

Immunoterapia

Lieveintermittente

Lievepersistente

Moderata-grave

intermittente

Moderata-grave

persistente

Allontanamento di allergeni e irritanti

Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)

Steroide nasale

Antistaminico non sedativo orale o localeCromoni

Antileucotrienico (in aggiunta)

ARIA

1- Perchè ARIA?

2 - Nuova classificazione della rinite

3 - Importanza dell’infiammazione nasale

4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale

5 - Impatto della rinite sull’ asma

La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.

La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore.

La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischiomaggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.

La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica.

Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004

1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma

2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante

3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza

Raccomandazioni