Importaancia nutricional del agua de consumo público y del agua de bebida envsada en la...

8/18/2019 Importaancia nutricional del agua de consumo público y del agua de bebida envsada en la alimentación del lactan…

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IV PREMIO ESPECIALNESTLÉSOBRE NUTRICIÓNINFANTIL

Convocado por laASOCIACIÓNESPAÑOLADE PEDIATRÍA

IMPORTANCIA NUTRICIONAL DEL AGUA DE CONSUMOPÚBLICO Y DEL AGUA DE BEBIDA ENVASADA EN LAALIMENTACIÓN DEL LACTANTE. ESTUDIO DESCRIPTIVODE BASE POBLACIONAL

PorISIDRO VITORIA MIÑANA *ºTRINIDAD ARIAS JORDÁ **

* Servicio de Pediatría del Hospital Lluis Alcanys. Xátiva (Valencia).º Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia.

** Centro de Salud Padre Jofré. Valencia.

Correspondencia: Dr. I. Vitoria, [email protected]


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Se ha estudiado la composición (contenido de flúor,nitrat o s, cl oruro s , s odi o , p o tasi o , sulfatos, calcio ymagnesio) de las aguas de consumo público de 475p o blaciones españolas así como de 92 aguas deb ebida envasadas re fe ridas al año 1998. En 320poblacion e s, la concentración en fluoru ro del ag u ade consumo público es inferior a 0,6 ppm. Por otrap a rt e, h ay 7 aguas de bebida envasadas que no

d eberían usarse en la infancia por el ri es go de fluo-rosis y otras 10 contienen de 0,6 a 1 ppm, por lo quepodrían emplearse como aguas fl u o radas. Se harevisado el contenido en nitratos de las aguas deconsumo público de 451 poblaciones españolas. En21 de estas poblac iones, donde viven casi 365.000p ers on as, la concentración media está entre 50 mg/l

( n ivel máximo tolerable) y 100 mg/l. No pare c econveniente el empleo de estas aguas en la alimen-tación del lactante por el rie sgo de metahemogl obi-nemia. Respecto al contenido en cl o ru ro s , sodio yp otasio, en 106 poblaciones las aguas de consumop ú blico infringen los límites máximos de aporte desodio al utilizarlas en la reconstitución de 6 o másf ó rmulas de inicio comercializadas en nuest ro país,

y en 26 poblaciones las aguas de consumo públi coimpiden una reconstitución correcta de 9 fórmu la sde continuación. De las aguas de bebida envas ad as ,hay 7 con más de 75 mg/l de sodio, con lo que suutilización implica la prep aración incorrecta de almenos 8 fórmulas de inicio comercializadas ennu es tro país.

R E S U M E N


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ABE: Agua de bebida envasadaABMN: Agua de bebida mineral naturalABMNG: Agua de bebida mineral natural

gaseadaABM: Agua de bebida de manantialACP: Agua de consumo público

CD: Caries dentalFI: Fórmula de inicioFC: Fórmula de continuaciónMetaHb: Metahemoglobinappm: Partes por millónRTS: Reglamentación técnico-sanitaria

I. VITORIA Y T. ARIAS

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A B R E V I ATURAS EMPLEADAS

J U S T I F I C A C I Ó N

El 70-75% del peso corp o ral del lactante esag u a , lo que explica las elevadas necesidadesen esta etapa de la vida. Por su part e, el desa-rrollo industri a l , la actividad agrícola y lai n t rusión marina en los acuífe ros han confi g u-rado una composición del agua de consumono siempre idónea para el niño y, s o b re todo,p a ra el lactante. Por ello, la composición ade-cuada del agua de consumo es un tema de pre-ocupación pediátrica cada vez mayo r, t a n t o

desde el punto de vista nu t ricional comodesde el punto de vista tox i c o l ó gico. En estes e n t i d o , en el presente trabajo hemos trat a d ode analizar las rep e rcusiones del agua (ag u a sde consumo público y aguas de bebida enva-sadas) sobre la salud infantil (flúor y preve n-ción de la cari e s , n i t ratos y ri e s go de metahe-m oglobinemia y sodio y re c o n s t i t u c i ó ni n c o rrecta de las fórmulas infantiles comer-cializadas en nu e s t ro país).

I N T R O D U C C I Ó N

I m p o rtancia del agua en la infancia

El agua constituye el segundo elemento eni m p o rt a n ci a , t ras el ox í ge n o , p a ra la superv i-vencia animal; en el género humano su carenciatotal acarrea la muerte en pocos días. El agua esel componente más abundante del cuerp ohumano y su pro p o rc i ón , respecto al total, es

mayor cuanto más joven es el sujeto.El contenido de agua en el adulto supone del60 al 65% del peso corporal mientras que en ellactante es del 70 al 75%, alcanzando propor-ciones mayo res en el recién nacido y, s o b retodo, en el pretérmino (1). Si el contenido por-centual de agua en un lactante es del 70% de su

peso, se supone que el 50% lo constituiría líqui-do intracelular, el 15% líquido intersticial y el5% restante sería líquido plasmático. El ag uae s , p u e s , un componente esencial en toda lavida del hombre, p e ro su importancia es aúnmayor en el niño.

La principal fuente de agua es el agua debebida tomada como tal o aportada en la prepa-

ración culinaria de los diferentes alimentos, loscuales poseen a su vez una mayor o menor can-tidad de agua. La oxidación de algunos princi-pios inmediatos y de tejidos del orga n i s m opuede ap o rtar alguna cantidad adicional deagua, totalmente insuficiente para las necesida-des del organismo. La leche, que es el único ali-


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mento natural que permite por sí solo subvenirlas necesidades del mamífe ro durante largo s

períodos de tiempo, es un producto muy rico enagua (88%) (2).Las necesidades de agua guardan re l a c i ó n

con el consumo calórico. En el lactante normalestas necesidades suelen ser del 10 al 15% delpeso corporal por día, mientras que en el adultoúnicamente suponen del 2 al 4%. Por ello, losalimentos naturales indicados para el lactante,y en ge ne ral para el niño, d eben ser ricos enagua.

El agua es el medio fisiológico en el que sevehiculan todos los elementos nutritivos (proteí-

nas, hidratos de carbono, grasas, sales minera-les, vitaminas y oligoelementos) y constituye elsoporte material en el que acontecen la mayoríade reacciones bioquímicas.

Por todo ello, la disponibilidad de agua decomposición adecuada es impre s c in di ble parala salud de la comunidad, no pudiendo desarro-l l a rse la vida humana en circunstancias decarencia. Su composición anómala y la necesi-dad de agua cuantitativa y cualitativamente ade-cuada es todavía más importante en el niño.

La potabilización del agua y su distribuciónreglada han sido los procedimientos modernos

que han permitido aportar grandes vo lúmenesde agua de calidad aceptable a las poblaciones.Sin embargo , continúan existiendo pequeñosnúcleos carentes de agua potable, y en otros lacontaminación química o bacteriológica de losafluentes o de las redes de distribución planteanserios problemas de salud.

En varias zonas de la geografía española, eldesarrollo industrial de los últimos 25 años hagen e rado una contaminación considerable porvertidos no controlados. Por otro lado, el aforode nuevos pozos para el riego agrícola y la pro-

ximidad del mar han conducido a la salinizacióndel agua natural en algunas zonas costeras.Por todo ello, creemos que un control rigu-

roso de la composición química del agua esrequisito indispensable para garantizar un ade-cuado nivel sanitario y nutritivo de la comuni-dad, y especialmente del niño.

Composición química de las aguas deconsumo público

Componentes químicos más importantes delas aguas de consumo público

La concentración de sustancias disueltas enel agua varía considerablemente según la locali-zación geográfica y la estación del año. No exis-te un acuerdo internacional unánime acerca dela deseable óptima composición media de lasaguas de bebida. Frecuentemente, y por lo querespecta a componentes activos, la concentra-ción relativa de iones en orden decreciente es la

siguiente:Ca2+ > Na+ > Mg2+ > K+ para los cationes

HCO3– > SO4

2 – > Cl– para los aniones

Estos iones están generalmente presentes enc oncentraciones que oscilan de 1 a 250 mg/l.Los restantes iones están en menores concen-t ra c io nes , i n cluso inferi ores a 1 µg/l (3). Losiones de calcio y magnesio son los dos princi-pales cationes bivalentes y conjuntamente

constituyen el 95% de lo que se conoce comodureza del agua. Sin embargo, los otros catio-nes polivalentes también pueden contri buir aella.

Casi todos los otros elementos metálicosestán generalmente asociados con otras sustan-cias (4). Una fracción significativa de metalespesados es adsorbida sobre sustancias determi-nadas y muchas de las que se considera que sehallan en solución pueden ser adsorbidas sobrep artículas submicroscópicas que pasan fi lt ro scon poros de 0,45 micras.

El aluminio, hierro y otros iones polivalentesfo rman hidróxidos poliméricos que puedentambién adsorber plomo, cadmio y merc u rio .Los metales alcalinos, s o d i o , potasio y litio,están generalmente disueltos y completamenteionizados en el agua. Estos elementos alcali-nos, así como los divalentes calcio, magnesio,

IMPORTANCIA NUTRICIONAL DEL AGUA DE CONSUMO PÚBLICO Y DEL AGUA DE BEBIDA ENVASADA ENLA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE BASE POBLACIONAL

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estroncio y bario, se hallan tanto como simplesiones como en forma de complejos con aniones

y sustancias orgánicas.La mayoría de los núcleos de población dis-ponen de unos abastecimientos de agua mu ylimitados, por lo que, si el abastecimiento ori-ginal llega a ser inadecuado al incrementarse lapoblación, se suelen realizar modificaciones ensu composición introduciendo determ i n a d a ssustancias (5).

Si se tiene que mezclar un agua de bajo con-tenido mineral con otra altamente minera liza-da, la composición de la mezcla tiende proba-blemente a variar con las estaciones y con los

distritos de una misma población. En algunasá re a s , el agua rica en calcio y magnesio esablandada antes de su distribu ció n, siendo laprecipitación el método más empleado. A niveld o miciliario se puede ablandar mediante resi-nas de intercambio iónico, las cuales presentanun doble inconveniente: por una parte, al reem-plazar los iones de calcio y magnesio por ionesde sodio convierten las aguas hipercálcicas enh ip ersódicas. Por otra parte, los abl a ndad ore spueden constituir un medio de cultivo para losm i c ro o rganismos. Cuando el agua tiene gra np ro p o rción de iones b i c a r b o n ato puede ser

ablandada con cal, lo que eleva el pH y precipi-ta el carbonato cálcico. Si el principal anión esel sulfato, el agua puede ser también ablandadacon carbonato sódico si el pH es elevado, perose incrementa consecutivamente la concentra-ción de sodio (6).

El agua de mar es inapropiada para mezclar-la con el agua desalinizada, aunque en los bar-cos y en las islas áridas puede ser necesari aalguna adición de minerales. Un método conve-niente que pro po rciona magnesio y calcio enproporciones deseables es tratar el agua con cal

dolomítica. En algunos casos se han podido eli-minar virtualmente todas las sales del ag u amarina y preparar un producto que presenta losn iveles convenientes para el agua de utilidadpública (7).

Por último, las sustancias inorgánicas exis-tentes naturalmente en el agua potable son las

siguientes: aluminio, oro, arsénico, bario, beri-l i o , b o ro , b ro m o , c a d m i o , c a l c i o , c a r b o n at o s ,

cromo, cobre, cobalto, hierro, lit io, magnesio,m a n ga n e s o , m e rc u ri o , m o l i b d e n o , n í q u e l ,nitratos, plomo, fosfatos, potasio, selenio, sili-cio, plata, sodio, estroncio, sulfatos, talio, esta-ño, titanio, vanadio y zinc. Además, están pre-sentes algunos elementos e iones en tanpequeña cantidad que no se les reconoce signi-ficado nutritivo alguno (8).

Normas de calidad de las aguas de consumo público

Se han establecido nu m e rosas normas dec o n t rol de calidad de las aguas de consumop ú blico. No todas ellas coinciden, aunque sí p resentan unas líneas ge n e rales semejantes.Las más utilizadas son las de nu e st ro pro p i opaís y las de dos organismos intern a c i o n a le s ,tales como la OMS y la Unión Europea (9-11).

En este sentido, la OMS ha definido unosvalores guía que representan el nivel máximo(concentración o cantidad) de los componentes,para garantizar que el agua será agradable a los

sentidos y que no implicará un rie s go impor-tante para la salud del consumidor (10). Cuan-do se sobrepasa un valor guía debe considerar-se como una indicación de que es pre c i s oinvestigar la causa con vistas a tomar medidasc o rre c t ivas y consultar a las autoridades re s-ponsables de la salud pública para que propor-cionen asesoramiento.

Por su parte, la legislación española (9) dis-tingue los n iveles convenientes o c a ra c t e re so ri e n t a d o res de calidad (son los corre s p o n-dientes a una calidad deseable en el agua pota-

ble) y los n iveles máximos tolerables (corres-ponden a la concentración máxima acep t abl epara los distintos parámetros en el agua pota-ble). Este último concepto equivale al de valorguía de la OMS y su importancia radica en queno deben ser sobrepasados de modo permanen-te en las aguas potables.


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Origen de las aguas potables

En el ámbito de la zona geográfica estudia-da, las aguas usadas para el consumo humanotienen fundamentalmente los siguientes oríge-n e s : aguas superficiales de ríos, m a n a n t i a l e sque fluyen a la superficie y aguas subterráneas,que es el caso de la mayoría de las poblaciones.

En general, las aguas de los ríos son carbona-tadas o sulfatadas. Las carbonatadas son las máscomunes, siendo ello debido a que el ion carbo-nato predomina en la composición media de lasaguas de los ríos. Las variaciones de la salini-dad de las aguas de los ríos se explica seg ún

Conway (12) del siguiente modo: las aguas conva l o res infe ri o res a 50 ppm proceden de lasregiones con rocas ígneas y metamórficas; y enlas que oscilan de 50 a 200 ppm indica que lasaguas han empezado a correr por rocas sedi-m e n t a rias ex cl u s iva m e n t e. Hay, a d e m á s , u naumento en los últimos años en la concentra-ción de sodio, potasio, cloruro y sulfato explica-do por una contaminación humana a gran escalao por atravesar rocas o sedimentos ricos en sal oyeso (principalmente pertenecientes al Tri a sKeuper o próximos al mar).

Los componentes principales de las aguas de

manantial son los sulfatos y carbonatos, mien-t ras que los cl oruros fig uran gene ralmente enmenor proporción. Cuantitativamente, el calcioes el catión más importante y, en consecuencia,las aguas de manantial suelen ser dura s , a noser que nazcan entre rocas silíceas o graníticas.En general, también el contenido de carbonatos

es superior al de sulfatos, excepto en las aguasnacidas en el Trias.

La tercera clase de aguas destinadas al usohumano son las aguas subterráneas. Contienen,principalmente, bicarbonatos, sulfatos y cloru-ros de metales alcalino-térreos y alcalinos. Lassales que contienen dependen del ori gen delagua, de la composición de las rocas y suelosadyacentes y del tiempo que ha estado el aguaen contacto con el medio de su entorno.

Los agentes físicos y químicos que actúansobre las aguas subterráneas que se filtran porel suelo y las rocas pueden ser los siguientes: laevaporación, el intercambio de bases, la adsor-

ción, la oxidación de sulfuros y otras sales, lareducción de los sulfat o s , la precipitación delos hidróxidos, la carbonatación de las bases, lapérdida de bicarbonatos y la mezcla con otrasaguas.

En gran parte de la zona estudiada hay dosprocesos contaminantes de gran incidencia enel quimismo del agua subterránea: la intrusiónmarina y la contaminación por actividades agrí-colas. La intrusión mari n a , como ya se hacomentado, afecta a los acuíferos costeros y suefecto es prop o rcionar elevadas concentra c i o-nes de todos los iones mayoritarios a excepción

del ion bicarbonato. La actividad agrícola pro-voca que en las aguas subterráneas de los acuí-feros subyacentes a áreas de regadío se encuen-t ren elevadas concentraciones de nitratos ypesticidas. Eventualmente, otros focos puntua-les pueden tener incidencias muy locales, aun-que no por ello menos importantes.


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OBJETIVOS

Tanto en aguas de consumo público (AC P)de poblaciones españolas como en aguas debebida envasadas (ABE) se han recopilado losdatos analíticos re l at ivos a flúor, n itratos, cal-ci o, m ag n es i o , s u lfat o s, cl o ru ro s , sodio y po-tasio.

Tras el análisis de los datos, nos hemos pro-puesto los siguientes objetivos:

1. Proponer un plan de pro filaxis colectivay/o individual de suplementos de fluoruro poredades a la vista de la concentración de flúor en


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M ATE R I A L


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Aguas de consumo público

La calidad de las ACP en relación con sucomposición físico-química y biológica estát ra n s ferida a los Gobiernos Autónomos segú nla Ley General de Sanidad (artículos 18 y 41)(13). Por ello, y ante la ausencia de una base dedatos a nivel estatal, se ha solicitado informa-ción a los organismos administrativos responsa-bles de las Comunidades Autónomas (CC.AA.)

del Estado español, basándonos en la Ley 38/95(14) sobre el derecho de acceso a la informa-ción en mat e ria de medio ambiente y la Ley30/92 (artículo 35) de Procedimiento Adminis-trat ivo. Sin embargo, algunas CC.AA., a mpa-rándose en el artículo 25 del Real Decreto 1.138/ 1990 sobre la Reglamentación técnico-sanitariapara el abastecimiento y control de calidad delas aguas potables de consumo público (9), noshan remitido a las empresas abastecedoras, encuyo caso nos hemos dirigido a cada municipioasí como a las empresas suministradoras.

Se han recogido los datos analíticos relativosa flúor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, clo-ruros, sodio y potasio en las ACP correspondien-tes al año 1998 de 475 poblaciones del Estadoespañol donde residen 18.597.037 habitantes.

El ámbito del estudio (t abla I ) oscila entre333 municipios, para el caso de los cloruros y

calcio, y 464 respecto al magnesio, abarcando elestudio a un número de personas que varía entre15.130.728 (cl o ru ros y calcio) y 18.382.482(magnesio).

El número de habitantes de cada municipiocorresponde a la “Población de derecho de losmunicipios según el Padrón Municipal de habi-tantes” con referencia a 1 de enero de 1998 delInstituto Nacional de Estadística.

Aguas de bebida envasadas

Se ha conseguido el listado de las aguas deb ebida envasadas tanto minerales nat u ra l e scomo de manantial, i n s c ritas en el Regi s t roSanitario de Alimentos de la Dirección Generalde Salud Pública (Ministerio de Sanidad y Con-sumo) con fecha 10 de noviembre de 1998.

Tras dirigirnos por escrito a cada una de lasra zones sociales que comercializan las A B E ,hemos conseguido info rmación re l at iva a la

composición química de 73 aguas minera l e snaturales sin gas (de un total de 117 comerciali-zadas en España), 9 aguas minerales naturalescon gas (de 37 comercializadas) y 9 aguas demanantial (de 57 comerc i a l i z a d a s ) , que noestán obligadas a especificar la composición enla etiqueta.

las aguas de consumo público y aguas de bebi-da envasadas.

2. Utilizando la concentración de nitratos enlas aguas de consumo públ i c o , e fectuar unava l o ración indirecta del ri e s go de metahemo-globinemia en la alimentación del lactante.

3. Investigar la influencia de la composicióniónica del agua de consumo sobre la composi-

ción final de la fórmula reconstituida (tanto deleches para lactantes como de leches de conti-

nuación), atendiendo a las recomendaciones dela ESPGHAN.4. Va l o rar las cifras de calcio, m agnesio y

sulfatos de las aguas de consumo público y suconsumo y posible relación con la salud in-fantil.


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Hemos solicitado el resultado analítico delas ACP a cada Comunidad Autónoma, munici-pio o empresa suministrado ra -según el caso-así como a las empresas titulares de las ABEdesde octubre de 1998 hasta febrero de 1999.

Los métodos de análisis de los componentesde las ACP y de las ABE están oficialmente esta-

blecidos y homologados (BOE 30-8-1979,BOE 14-10-1981 y BOE 20-1-1982). A s í , e lflúor se determina por potenciometría utilizan-

do un electrodo iónico selectivo. Los nitratos seanalizan por espectro fotometría (método deabsorción de la radiación UV por el ion nitrato).Los sulfatos y los cloruros se determinan poranálisis iónico mediante electroforesis capilar.El calcio y el magnesio se analizan por comple-xometría utilizando un titroprocesador. El sodio

y el potasio se determinan por fotometría dellama (lectura a 586 nm en el caso del sodio y a765 nm en el caso del potasio) (15-18).


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Flúor 356 16.662.289Nitratos 451 17.865.326Calcio 333 15.130.728Magnesio 464 18.382.482Sulfatos 393 17.517.954Cloruros 333 15.130.728Sodio 363 17.441.185Potasio 358 17.376.789

TABLA I

Parámetro Poblaciones Habitantes

Ámbito del estudio según los parámetros analizados

M É T O D O S

R E S U LTA D O S

En la tabla II se expresan los resultados ana-líticos en mg/l (flúor, nitratos, calcio, magnesio,

su lfato s , cl oru ros, sodio y potasio) corre sp on-dientes a las ACP de las poblaciones estudiadas(en las que se indica el número de habitantes)agrupadas por provincias.

En la t abla III se presentan los va l o re sc o rrespondientes a las ABE. En este sentido,debemos recordar que las aguas de bebida en-

vasadas son aquellas que se comerc i a l i z a ne nvasadas y que cumplen la Reg l a m e n t a c i ó n

correspondiente al Real Decreto 1164/1991, de22 de junio, s o b re elab o ra c i ó n , c i rculación ycomercio de aguas de bebida envasadas.

Las aguas de bebida envasadas incluyen:

• Aguas de bebida minerales nat u ra l e s( A B M N ) , que son las aguas bacteri o l ó gi c a-


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TABLA III

Resultados analíticos de las aguas de consumo público agrupadas por provincias

MarcaValores analíticos, mg/l

ProvinciaCalcio Magnesio Flúor Nitratos Sulfatos Cloruros Sodio Potasio

Valores analíticos de las aguas de bebida envasadas

AGUAS MINERALES

NATURALES SIN GAS

Agua de Albarcín Granada 42,0 15,0 0,10 8,0 42,0 36,0 20,0 0,3Agua de Cañizar Teruel 71,3 18,0 0,10 1,7 12,8 2,6 1,4 0,5Agua de Cuevas Asturias 47,3 25,3 0,10 1,7 12,9 2,6 1,4 0,4Agua de Quess Asturias 0,5 0,7 0,09 0,0 1,2 7,0 4,1 0,0Agua del Rosal Toledo 63,3 12,2 0,53 17,5 7,0 49,8 48,8 1,8Aguas de Ribagorza Huesca 71,3 25,8 0,30 1,0 18,1 26,7 23,8 3,2Aguasana Pontevedra 0,6 0,7 0,10 1,4 1,6 9,5 6,0 0,5Alhama Almería 122,0 51,0 1,50 0,5 224,0 23,0 21,2 4,0Alzola Guipúzcoa 59,3 5,4 0,20 1,5 22,8 65,5 45,7 0,9Bastida Baleares 104,2 25,3 0,05 0,5 24,8 76,3 33,7 1,5

Betelu Navarra 100,8 23,3 0,30 0,8 111,1 265,5 157,0 6,5Bezoya Segovia 2,1 0,3 — 2,8 — 0,7 2,5 —Binifaldó Baleares 53,7 3,4 0,01 1,6 22,0 22,1 10,8 0,7Borines Asturias 5,4 2,0 0,60 2,7 4,6 7,5 31,9 0,9Cabreiroa 2 Orense 4,0 2,1 0,50 2,1 10,3 10,1 47,9 2,7Caldes de Bohí Lleida 6,1 0,5 1,60 0,1 24,9 24,2 36,2 1,5Cardó Tarragona — 42,3 — — — — 10,8 —

mente sanas que tienen su ori gen en un estra-to o yacimiento subterráneo y que brotan de

un manantial en uno o va rios puntos de alum-b ra m i e n t o , n at u rales o perfo rados; puedend i s t i n g u i rse cl a ramente de las aguas potabl e spor su nat u raleza (cara c t e rizada por su conte-nido en minera l e s , o l i goelementos y otro scomponentes y, en ocasiones, por determ i n a-dos efectos) y por su pureza ori ginal; estasc a racterísticas son conservadas intactas, d a d oel ori gen subterráneo del ag u a , mediante lap rotección del acuífe ro contra todo ri e s go decontaminación; y

• Aguas de bebida de manantial (ABM), queson las aguas potables de ori gen subterr á n e oque emergen espontáneamente en la superficie

de la tierra o se captan mediante labores practi-cadas al efecto, con las características naturales

de pureza que permiten su consumo, p rev i aaplicación de los mínimos tratamientos físicosrequeridos para la separación de los elementosmateriales inestables.

Las ABE del tipo ABMN y las del tipo ABMdeben estar, tanto en el punto de alumbramientocomo durante su comercialización, exentas de:

• Parásitos y microorganismos patógenos.• E s ch e ri chia coli y otros colifo rmes y de

estreptococos fecales en 250 ml de la muestraexaminada.

• Clostridios sulfitorreductores en 50 ml de

la muestra examinada.• Pseudomona aeruginosa en 250 ml de lamuestra examinada.


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TABLA III (continuación)





El Cañar Zaragoza 104,2 38,9 — 3,4 163,3 79,7 — —El Pinalito Santa Cruz de Tenerife 24,6 5,2 2,10 0,5 8,0 4,3 300,7 16,4Evian Girona 78,0 24,0 — 3,8 10,0 4,5 5,0 1,0Font del Pi Lleida 77,7 70,5 0,90 11,7 233,3 22,7 28,1 1,4Font del Regàs Girona 28,5 2,6 — 1,5 7,6 5,6 12,4 1,0Font Jaraba Zaragoza 98,6 42,3 0,30 13,9 153,4 63,8 38,6 2,4Font Sol Valencia 118,0 51,0 0,62 9,1 239,0 134,5 80,1 2,9Font Vella Girona 40,9 7,8 0,20 3,6 13,8 10,9 13,1 1,3Fontdor Girona 24,0 3,9 — 20,9 14,2 4,6 8,3 1,6Fontecabras Zaragoza 93,0 38,9 — — 130,3 56,7 — —Fontecelta Lugo 19,6 — 1,00 — 27,2 27,2 79,4 3,2Fonteide Santa Cruz de Tenerife 7,0 3,7 0,24 12,2 3,2 16,7 19,1 8,6Fontemilla Guadalajara 80,2 23,1 0,20 10,8 26,7 12,3 4,1 0,9Fonter Girona 23,6 9,0 0,10 9,5 17,1 11,2 10,2 5,4Fontselva Girona 35,3 5,4 0,28 0,1 9,6 10,6 41,1 0,8Fonxesta Lugo 8,1 1,6 0,10 4,6 2,5 7,8 9,5 1,1Fournier Barcelona 85,0 26,3 0,20 0,1 53,3 16,5 21,3 1,5Fuensanta Asturias 63,3 8,3 — — 198,3 8,3 9,9 2,5Fuente del Marquesado Cuenca 70,5 18,5 0,10 2,0 27,4 1,9 8,0 0,5Fuente del Val Pontevedra 22,8 6,3 0,30 22,3 3,5 18,9 28,0 3,8Fuente en Segures Castellón 92,2 4,4 0,10 3,2 29,2 5,1 2,7 1,2

Fuente Liviana Cuenca 64,8 17,0 0,10 2,0 19,5 1,8 0,8 0,5Fuente Primavera Valencia 85,8 22,9 0,10 16,5 43,0 39,7 20,9 1,3Fuentecilla Albacete 80,0 24,0 0,50 27,0 33,0 34,0 27,0 1,0Fuenteror Las Palmas 12,0 9,0 — 19,0 11,0 26,0 28,0 5,0Galea Asturias 56,1 15,1 0,28 1,0 19,4 14,8 9,0 5,8Insalus Guipúzcoa 161,9 20,9 0,10 4,8 367,4 15,4 11,2 1,3L’Avella Castellón 73,7 7,8 0,10 5,3 14,4 6,9 2,6 0,4La Breña Alta Las Palmas 6,0 4,0 0,40 0,0 — 20,0 45,0 6,0La Ideal Las Palmas 82,6 39,9 0,27 0,0 27,8 40,7 61,0 10,1La Platina Salamanca 17,2 15,1 0,22 31,0 20,2 11,9 9,8 0,8Lanjarón Salud Granada 38,0 11,4 0,20 5,8 26,0 3,9 6,8 0,8Las Creus Girona 28,0 7,3 — 7,1 12,3 5,3 11,7 1,0Lunares Zaragoza 97,0 39,9 0,30 14,9 135,6 55,1 38,6 2,7Malavella Girona 53,7 9,2 — 0,1 47,2 594,2 1.113,0 48,0Mondariz Pontevedra 7,5 5,5 0,50 3,0 1,6 17,7 50,0 5,2Montepinos Soria 93,8 3,4 — — 1,6 3,6 1,8 —Orotana Castellón 32,9 22,4 0,10 5,5 19,0 11,6 8,9 1,6Pallars Lleida 44,5 6,1 0,20 3,0 56,1 70,9 45,5 —Panticosa Huesca 5,7 0,1 0,60 1,0 18,1 3,0 17,9 0,4Peñaclara Logroño 141,0 28,2 0,76 1,5 273,3 15,2 13,9 1,3


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TABLA III (continuación)





Pineo Lleida 80,9 3,4 0,10 0,0 7,9 1,7 1,2 0,5Ribagorza Huesca 71,3 24,8 — 18,0 — 29,2 25,1 —Ribes Girona 54,1 8,0 0,10 6,7 33,4 2,0 4,2 0,6San Andrés León 17,0 7,0 < 0,50 — 2,0 3,0 1,0 1,0San Vicente Granada 22,0 7,3 0,20 8,8 19,4 3,3 5,9 0,8Sant Aniol Girona 13,9 0,1 0,15 1,5 93,0 4,3 6,8 1,5Schönborn Quelle Las Palmas 184,0 22,0 0,17 0,0 213,0 59,0 14,0 1,2Sierras de Jaén Jaén 48,2 14,6 0,00 5,7 29,2 6,9 2,5 0,2Solán de Cabras Cuenca 60,1 25,3 0,10 2,1 19,3 7,6 5,1 1,0Solares Cantabria 72,9 16,5 0,10 3,5 33,6 148,9 89,3 1,8Valtorre Toledo 25,6 23,6 — 4,0 — 39,7 30,5 —Veri Huesca 68,0 1,5 0,10 1,5 12,0 1,1 0,6 0,3Viladrau Girona 25,7 3,4 — — 7,1 7,5 8,8 —Vilas del Turbón Huesca 47,7 1,5 0,10 1,3 3,7 0,6 0,6 0,4Vilajuiga Girona 83,4 46,7 2,50 0,5 54,4 236,9 568,0 48,0

AGUAS MINERALES

NATURALES CON GAS

Fontecelta Gaseada Lugo 19,6 1,7 0,90 < 0,02 11,2 27,2 79,4 3,2

AMN Carbónica Insalus Guipúzcoa 367,4 0,2 0,15 3,0 161,9 15,0 11,2 1,7Font Sol Valencia 118,0 51,0 0,62 9,1 239,0 134,5 80,1 2,9Fontpicant Barcelona 114,6 47,7 0,46 1,0 49,1 10,5 62,7 5,3La Ideal II-Gaseada Las Palmas 59,3 32,6 0,22 16,6 7,8 23,9 40,9 9,5Lanjarón Fonteforte Granada 80,6 19,9 0,30 1,0 37,4 236,0 108,5 14,5San Narciso Girona — — 7,70 — 53,8 595,7 1.138,0 53,4Sant Aniol Gas Girona 13,9 0,1 0,15 1,5 93,0 4,3 6,8 1,5Vichy Catalán Girona 51,1 9,2 7,00 0,1 47,3 601,5 1.110,0 48,0

AGUAS DE MANA NT I A L

Almedijar Castellón 22,0 26,5 0,15 3,5 6,0 8,8 7,1 1,2Cortes Castellón 82,0 7,2 0,57 7,0 17,6 8,3 6,4 0,7Fontdalt Tarragona 50,1 14,6 0,10 1,6 41,1 11,6 4,6 0,5Font Sorda Baleares 83,4 29,0 0,30 2,1 15,0 64,0 26,8 1,5Fuente Umbría Las Palmas 5,4 1,3 0,62 8,7 90,3 19,7 28,2 6,6La Ideal II Las Palmas 59,3 32,6 0,22 16,6 7,8 22,9 40,9 9,5La Zarza Zaragoza 104,2 34,4 0,60 4,0 100,0 13,5 3,9 0,8Font Agudes Girona 52,9 15,1 1,30 1,6 45,3 21,2 44,7 2,6Arinsal Barcelona 32,5 1,5 0,10 2,0 27,5 3,5 3,2 0,5


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La composición del ACP es un tema quepreocupa cada vez más desde el punto de vistade la nutrición del niño (19). Así, un Grupo deTrabajo de la Sociedad Española de Gastroen-t e ro l ogía y Nutrición Pe d i á t rica de la A s o-ciación Española de Pediatría ha realizado unaexcelente revisión del tema (20), en la que sepone de manifiesto que los riesgos para la saluddel niño pueden deberse a:

• Ingesta inadecuada de minera l e s : c a l c i o ,

m ag n e s i o , s u l fat o s , c a r b o n at o s , o l i go e l e m e n-tos, zinc, flúor, aluminio, cloruro, sodio y pota-sio.

• Riesgo de metahemoglobinemia por exce-so de nitratos.

• Componentes tóxicos (productos químicos).• Sustancias radiactivas.• Contaminación microbiológica.

De todos estos riesgos, en el presente trabajonos hemos centrado en los relativos a:

1. Flúor y su relación con la prevención de la

caries.2. Nitratos, como factor de riesgo de la me-tahemoglobinemia.

3. Cloruros, sodio y potasio y preparación delos biberones a la luz de las recomendacionesde la ESPGHAN.

4. Calcio, magnesio y sulfatos de las ACP ysu posible relación con las alteraciones de lasalud infantil.

Flúor y prevención de la caries dental

La caries dental (CD) es un proceso patoló-gico localizado, de origen externo,que se iniciat ras la erupción dental y que determina unreblandecimiento del tejido duro del diente for-mando una cav i d a d. Las principales medidaspreventivas de la CD son (21):

1. El empleo de flúor.2. Las medidas de higiene buco-dental.3. La modificación de los hábitos dietéticos.4. El diagnóstico precoz de la caries.

De ellas, el empleo del flúor es el pro c e d i-miento más eficaz en la lucha contra la CD,siendo recomendado con pri o ridad por laO M S. El flúor es un elemento químico pert e-neciente al grupo de los halógenos. De bajopeso atómico y de gran electro n egat iv i d a d, e l

flúor elemental tiene una gran capacidad dere a c c i ó n , por lo que existe en poca pro p o r-ción como tal en la nat u ra l e z a , e s t a n d o , l am ayor part e, combinado en fo rma de fl u o ru-ros (22).

Desde 1909 se conoce la relación entre elflúor y la prevención de la caries. Los estudiosque más ay u d a ron en este sentido fueron lossiguientes (23-24): las observaciones de Cox ycols. de que los dientes de las ratas formadosdurante la época de ingestión de fluoruros te-nían una mayor resistencia a la CD; el informede Dean y cols. , que indicaba que la incidencia de

CD era inferior entre niños que habían consu-mido agua nat u ral fl u o rada frente a aquellosque consumieron agua con una baja concentra-ción de fluoruros; y el análisis de Armstrong ycols., que demostraba que los dientes cariadostenían un menor contenido en fluoruros que losdientes sanos.

En las últimas décadas, la prevalencia de CDentre los niños ha disminuido en la mayoría delos países industrializados. Esto se atribuye enparte a la fluoración comunitaria del agua pota-ble en mu chas regi o n e s , al empleo de fl ú o r

tópico en las escuelas y al uso de flúor en cercadel 90% de los dentífricos (25). Sin embargo,actualmente hay una creciente pre o c u p a c i ó npor el hecho de que un exceso de flúor puedeprovocar fluorosis dental, problema estético enel que ap a recen manchas tra n s ve rsales en elesmalte.

CO M E N TA R IO S


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Mecanismos de acción del flúor

El mecanismo de acción del flúor es doble(25):

1) Incorporación al esmalte, transformando lah i d rox i ap atita en fl u o ro ap at i t a , que es másresistente a la descalcificación. Actualmente seacepta que la reacción química entre la hidroxia-patita y la fluoroapatita presenta una reversibili-dad en función de la concentración de flúor en elentorno del esmalte dental, de modo que la fluo-roapatita no sería una situación definitiva y esta-ble. Por ello, la acción tópica del flúor durante la

erupción de todas las piezas dentales podría serigual o más importante que la acción sistémica.

2) Inhibición de las reacciones de glucólisis

bacteriana de la placa dental, con lo que dismi-nuye la formación de ácidos (butírico y acéti-

c o ) , mecanismo inicial indispensable para ladescomposición de la hidrox i ap atita en losiones calcio y fosfato y agua.

Modos de administración del flúor

La administración del flúor puede realizarsede fo rma sistémica o tópica ( fi g u ra 1). Laadministración sistémica puede a su vez hacer-se de modo colectivo (fluoración del agua pota-ble, suplementación de la sal con flúor, etc.) o

individual. La aplicación tópica también puedea su vez re al i z a rse mediante prepa rados con-centrados (geles y barnices), colutorios y pastasdentífricas.

Modosde empleo del flúor

Flúorsistémico

Flúor tópico

Uso colectivo Uso individual Geles y barnices ColutoriosPastas

dentífricas

Aguapotable

Agua de lasescuelas

Sal común

Suplementosgotas/comprimidos

Alimentos

Agua embotellada

Uso diario

Uso semanal

Fig. 1. Modos de administración del flúor.


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Flúor sistémico colectivo

La fluoración artificial del agua de consumopúblico constituye la medida más eficaz y eco-nómica para la profilaxis colectiva de la caries.Es segu ra , económica y no necesita coopera-ción diaria y consciente de los intere s a d o s .Aprobada por numerosas organizaciones inter-nacionales tales como la OMS y la FederaciónDental Internacional, entre otras, ha sido utili-zada en más de 39 países desde los años 40,beneficiándose de ello cerca de 170 millones depersonas. Reduce la incidencia de caries en un40-50% si se trata de la dentición de leche y en

un 50-60% en el caso de la dentición definitiva.A largo plazo ha demostrado ser segura y no sele ha podido implicar en un aumento del riesgode patologías cardiovascu lares ni neoplásicas,entre otras (26).

En los años 50, se estimó que el nivel apro-piado de flúor en el agua de consumo públicosería de 1 mg/l, ba rajándose una cifra óptimavariable entre 0,8 y 1,2 mg/l en función de latemperatura media del área geográfica en cues-t i ón, ya que la ingesta total de flúor depen dedel nivel de ingesta hídrica. Sin embargo, l o srecientes informes sobre el aumento de fluoro-

sis en los países desarrollados (27) han hechoque se replantee la cifra a partir de la cual debeañadirse flúor al agua de modo artificial. Así,p ro b ablemente haya que empezar a hablar deuna cifra óptima de fl uoru ros la comprendidaentre 0,6 y 0,8 mg/l en el agua de consumo paralos países desarrollados, ya que el agua fluora-da acaba usándose en la elaboración industrialde comidas y bebi das, con lo que los apo rtesfinales de la población humana son mayores delo inicialmente planificado (28).

El motivo del aumento de fl u o rosis en los

países con aguas fl u o radas art i ficialmente seatribuye a dos hechos. Por un lado, y como seacaba de comentar, el agua fluorada se usa enla elab o ración de bebidas y alimentos, en elriego de las verduras, en la ingestión de aguapor los animales, con lo que el flúor va “acu-mu l á n d o s e ” a medida que avanza el ciclo de

producción y elaboración alimentaria. Por otrolado, también la amplia difusión de dentífricos

y colutorios muy ricos en flúor sería responsa-ble de la fl uo rosis (29). Por lo tanto, son lospaíses más desarrollados los que más ri e s gotienen de tener fl u o ro s i s , ya que hay mayo rcantidad de alimentos elab o rados con ag u afluorada y mayor número de medidas de higie-ne dental (más flúor tópico) (30).

En nuestro caso, se ha estudiado el conteni-do de flúor del ACP en 356 poblaciones espa-ñ o l a s , donde residen más de 16 millones dep e rsonas. De los 356 mu n i c i p i o s , 36 tienenniveles suficientes de fluoruro (sin llegar a ser

de ri e s go de fl u o rosis). En 51 localidades,donde viven 1.391.294 persona s, las ACP tie-nen de 0,3 a 0,6 ppm, por lo que se podríanbeneficiar de la adición de flúor de modo artifi-cial. Por último, en 269 localidades (75,6% delas poblaciones estudiadas), donde hab i t a n14.137.036 personas, es indudable que la fluo-ración artificial de las ACP mejoraría el estadode salud dental de la comunidad (tabla IV ).

Cuando no se fluorura el agua de consumopúblico por no haber una red centralizada delsuministro de agua, se puede recurrir a la fluo-ración de la sal común (200 mg fl ú o r / k g ) ,

medida poco útil en la infancia ante la necesi-dad de realizar una prevención global de lase n fe rmedades card i ova s culare s , o a la fl u o ra-ción del agua de las escuelas, que se ha emplea-do sobre todo en el caso de viviendas aisladas,como en Suiza, y en los que hay que controlarmucho mejor el nivel de fluoruros añadidos yaque el consumo se realiza solamente unos díasdeterminados (31).

Flúor sistémico individual

Suplementos orales de fluoruro: Cuando nose fluorura el agua de consumo se puede recu-rrir a la administración de suplementos oralesde fluoruro. La cantidad de suplemento admi-nistrada se realiza en función de la concentra-ción del ion flúor del agua de consumo. Pa ra


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conocer el nivel de fluoruros en una comunidadconcreta puede recurrirse a la bibliografía o alos laboratorios de las Direcciones Regionalesde Sanidad. Esta forma de la lucha anticariesimplica directamente al médico de familia y alpediatra, aunque puede llevarse a cabo por otropersonal de salud en las guardería s , e scu e l a s,etc. Tiene el serio inconveniente de la falta decontinuidad que alcanza a más del 80% de losniños a los tres años de iniciado. Así pues, esuna medida de gran eficacia pero de limitadoalcance (32).

El fluoruro sódico se absorbe entre un 90 yun 97% si se toma sin alimentos. La biodispo-nibilidad desciende hasta un 53,7% cuando setoma con leche u otros productos lácteos. Sedistribuye sin unión a las proteínas y se deposi-ta en los dientes y el tejido óseo. La semividade distribución es de 1 hora. Se excreta funda-mentalmente a nivel renal (33).

El flúor se administra en fo rma de go t a s ,solución o comprimidos. Según la OMS, si laprevalencia de CD es elevada debe iniciarse laadministración a los 6 meses de vida. En este

sentido, las dosis diarias recomendadas por laAsociación Dental A m e ricana conjuntamentecon la Academia A me ricana de Ped iatría sonlas expresadas en la tabla V (34).

Estas dosis están en el contexto de lo expre-sado más arriba en el sentido de haber dismi-nuido las dosis administradas respecto de nor-

mas anteri o res y, por otro lado, c o n c e d i e n d omás papel al efecto tópico del flúor, fruto de locual es la recomendación de no iniciar la suple-mentación hasta los 6 meses -en que suele ini-ciarse la dentición- y el hecho de prolongarlahasta los 16 años.

Los preparados comerciales de que se dispo-ne en nuestro país se relacionan en la tabla VI .

Los suplementos deben administra rse enayunas y alejados de las tomas de leche y pro-ductos lácteos para evitar la precipitación defluoruro cálcico. Pueden usarse gotas desde los

6 meses hasta el año o los dos años, continuan-do después con comprimidos. Para aprovecharel papel tópico del flúor, lo ideal sería darlo enforma de comprimidos masticables. En el casode querer utilizar una fórmula magistral, ésta sepuede preparar con 110 mg de fluoruro sódicoen 1 litro de agua, de modo que 5 ml contengan0,25 mg de ion flúor.

Alimentos: La mayoría de los vegetales y laca rne contienen fl uo ru ros en estado seco conunos niveles inferiores a 1 mg/l. El contenido

de estas sales en las plantas parece depender dela especie y no del tipo de suelo. La leche devaca suele contener menos de 0,2 mg/l. Enc a m b i o , el té puede contener hasta unos 60mg/l y algunos pescados (enlatados y ahuma-d o s , s o b re todo) y mariscos pueden llegar atener unos 30 mg/l. No obstante, ninguno de

> 0,6 36 10,1 1.133.959 6,80,3 - 0,6 51 14,3 1.391.294 8,3

< 0,3 269 75,6 14.137.036 84,9

TOTAL 356 100,0 16.662.289 100,0

TABLA IV

Poblaciones HabitantesFlúor, mg/l

Número % Número %

Contenido de flúor de las aguas de consumo público


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ellos constituye una parte importante de la

dieta en la infancia (35, 36).Respecto a la leche mat e rna , ésta contiene0,05 mg/l, por lo que tampoco es una fuenteadecuada de flúor para el lactante (37).

Agua de bebida envasada: Durante el primeraño de vida debe vigilarse el agua con que se pre-paran los biberones , dado que es una prácticamuy extendida el empleo de ABE. En los niñosmayores también debe conocerse la concentra-ción de flúor del agua para evitar la fluorosis. Eneste sentido, en la tabla V I I se indica la concen-

tración de fluoruros de 76 ABE comercializadasen nuestro país, la mayoría de las cuales sonaguas minerales naturales sin gas. Si la concen-tración es superior a 1,3 ppm no debe utilizarsede forma continuada por el riesgo de fluorosis. Sicontienen más de 0,6 y menos de 1 ppm se debenusar como aguas fl uoradas (34) y el niño no

debería tomar otros suplementos orales de fluo-

ruros. Si tienen de 0,3 a 0,6 ppm o menos de 0,3ppm deben seguir las recomendaciones indicadasanteriormente en relación con los suplementos.

Aplicación tópica del flúor

Es una medida complementaria de las ante-riores. Las formas usuales de empleo son: a) laaplicación tópica de barni ce s , ge l e s, pastas osoluciones con elevada concentración de flúor;b) la aplicación de colutorios; y c) la utilización

de pastas dentífricas. Aplicación de barnices, geles, pastas o solu -

ciones con elevada concentración de fl ú o r :C o n s t i t u yen un procedimiento re s t ri n gido alestom atólogo. La aplicación se facilita con elempleo de cubetas ajustables a las arcadas den-

Fluorán comprimidos 0,25 mg/comprimidoFlúor Lácer gotas 0,25 mg/5 gotasFlúor Lácer comprimidos 1 mg/comprimidoFlúor Kin gotas 0,25 mg/5 gotasFlúor Kin comprimidos 0,25 mg y 1 mg/comprimido

TABLA VI

Nombre comercial Presentación Contenido de fluoruros

Suplementos de flúor comercializados en España

6 meses a 3 años 0,25 mg 0 03 a 6 años 0,50 mg 0,25 mg 0

6 a 16 años 1 mg 0,50 mg 0

TABLA V

Edad Suplemento de flúor según el contenido de flúor del agua

F < 0,3 ppm F 0,3 - 0,6 ppm F > 0,6 ppm

Dosis diarias recomendadas de flúor (34), según el contenido de flúorde las aguas de consumo público


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TABLA VII

Resultados analíticos de las aguas de consumo público agrupadas por provincias Marca Flúor, ppm Provincia Tipo de agua

Concentración de fluoruros en las aguas de bebida envasadas

comercializadas en España

San Narciso 7,70 Girona Mineral natural con gasVichy Catalán 7,00 Girona Mineral natural con gasVilajuiga 2,50 Girona Mineral naturalEl Pinalito 2,10 Santa Cruz de Tenerife Mineral naturalCaldes de Bohí 1,60 Lleida Mineral naturalAlhama 1,50 Almería Mineral naturalFont Agudes 1,30 Girona ManantialFontecelta 1,00 Lugo Mineral natural

Font del Pi 0,90 Lleida Mineral naturalFontecelta gaseada 0,90 Lugo Mineral natural con gasPeñaclara 0,76 La Rioja Mineral naturalFuente Umbría 0,62 Las Palmas ManantialFont Sol 0,62 Valencia Mineral natural con gasFont Sol 0,62 Valencia Mineral naturalBorines 0,60 Asturias Mineral naturalPanticosa 0,60 Huesca Mineral naturalLa Zarza 0,60 Zaragoza Manantial

Cortes 0,57 Castellón ManantialAgua del Rosal 0,53 Madrid Mineral naturalFuentecilla 0,50 Albacete Mineral natural

Cabreiroa 2 0,50 Orense Mineral naturalMondariz 0,50 Pontevedra Mineral naturalSan Andrés < 0,50 León Mineral naturalFontpicant 0,46 Barcelona Mineral natural con gasLa Breña Alta 0,40 Las Palmas Mineral naturalFont Sorda 0,30 Baleares ManantialLanjarón Fonteforte 0,30 Granada Mineral natural con gasBetelu 0,30 Navarra Mineral naturalFuente del Val 0,30 Pontevedra Mineral naturalAguas de Ribagorza 0,30 Zaragoza Mineral naturalFont Jaraba 0,30 Zaragoza Mineral naturalLunares 0,30 Zaragoza Mineral natural

Galea 0,28 Asturias Mineral naturalFontselva 0,28 Girona Mineral naturalLa Ideal 0,27 Las Palmas Mineral naturalFonteide 0,24 Santa Cruz de Tenerife Mineral naturalLa Ideal II-Gaseada 0,22 Las Palmas Mineral natural con gasLa Ideal II 0,22 Las Palmas Manantial


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TABLA VII (continuación)

Resultados analíticos de las aguas de consumo público agrupadas por provincias Marca Flúor, ppm Provincia Tipo de agua

Concentración de fluoruros en las aguas de bebida envasadas

comercializadas en España

La Platina 0,22 Salamanca Mineral naturalFont Vella 0,20 Barcelona Mineral naturalFournier 0,20 Barcelona Mineral naturalPallars 0,20 Barcelona Mineral naturalLanjarón Salud 0,20 Granada Mineral naturalSan Vicente 0,20 Granada Mineral naturalAlzola 0,20 Guipúzcoa Mineral naturalFontemilla 0,20 Madrid Mineral natural

Schönborn Quelle 0,17 Las Palmas Mineral naturalAlmedijar 0,15 Castellón ManantialSant Aniol Gas 0,15 Girona Mineral natural con gasSant Aniol 0,15 Girona Mineral naturalAMN Carbónica Insalus 0,15 Guipúzcoa Mineral natural con gasFuente del Marquesado 0,10 Albacete Mineral naturalFuente Liviana 0,10 Albacete Mineral naturalAgua de Cuevas 0,10 Asturias Mineral naturalArinsal 0,10 Barcelona ManantialFonter 0,10 Barcelona Mineral naturalSolares 0,10 Cantabria Mineral naturalFuente en Segures 0,10 Castellón Mineral natural

L’Avella 0,10 Castellón Mineral naturalOrotana 0,10 Castellón Mineral naturalSolán de Cabras 0,10 Cuenca Mineral naturalRibes 0,10 Girona Mineral naturalAgua de Albarcín 0,10 Granada Mineral naturalInsalus 0,10 Guipúzcoa Mineral naturalVeri 0,10 Huesca Mineral naturalVilas del Turbón 0,10 Huesca Mineral naturalPineo 0,10 Lleida Mineral naturalFonxesta 0,10 Lugo Mineral naturalAguasana 0,10 Pontevedra Mineral naturalFontdalt 0,10 Tarragona Manantial

Fuente Primavera 0,10 Valencia Mineral naturalAgua de Cañizar 0,10 Zaragoza Mineral naturalAgua de Quess 0,09 Asturias Mineral naturalBastida 0,05 Baleares Mineral naturalBinifaldó 0,01 Baleares Mineral naturalSierras de Jaén 0,00 Jaén Mineral natural


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tales. Su frecuencia debe ser adaptada por eldentista en función del grado de ri e s go del

niño. Los fa c t o res de ri e s go de caries en lainfancia se relacionan en la tabla VIII .Al mismo tiempo, d ebe señalarse que los

sellados en las fisuras de los primeros molaresdefinitivos son muy eficaces en la prevenci ó nde la caries de superficie oclusal mientras no secaen (38).

Aplicación de colutorios: Se emplean solu-ciones diluidas de sales de flúor con las que serealizan enjuagues bucales diarios o semanales.D eben re c o m e n d a rse a partir de los 5 años,

p a ra aseg u ra rnos que el niño no inge rirá ellíquido.

Para uso diario, puede emplearse una solu-ción de fluoruro sódico al 0,05%, con la que se

enjuagará la boca durante un minuto evitandosu ingestión. Con este tipo de pro filaxis sereduce la frecuencia de caries en más de un30%. Como altern at iva puede pra c t i c a rse unenjuague semanal de fluoruro sódico al 0,2%,aconsejándose no ingerir nada en la siguientemedia hora (39).

Pastas dentífri c a s : Las pastas dentífri c a sfluoradas carecen prácticamente de contraindi-caciones en el adulto por su acción exclusiva-mente local. Sin embargo, se ha calculado que

un pre e s c o l a r, con tres cepillados diari o s ,puede deglutir alrededor de 1 g de pasta dental

FACTORES DE RIESGO PREVIOS AL NACIMIENTOInfecciones graves o deficiencias nutricionales importantes en el tercer trimestre gestacionalIngesta de tetraciclinas por parte de la madrePrematuridad

FACTORES DE RIESGO POSTERIORES AL NACIMIENTOHábitos orales y alimentarios nocivos

Respiración oral habitualChupetes o tetinas endulzadosBiberón endulzado para dormirToma frecuente de bebidas con azúcares ocultos (bebidas carbónicas y zumos)Consumo frecuente de jarabes endulzados

Alteraciones morfológicas de la cavidad oralMalformaciones orofacialesUso de aparatos ortopédicos orales

Higiene oral deficienteMala higiene oral de los padres y hermanosIncorrecta eliminación de la placa dental

Minusvalías psíquicas importantes

Insuficiente aporte de flúor

TABLA VIII

Grupos de riesgo de caries en la infancia


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al día debido a la inmadurez del re flejo dedeglución. Por ello, debe conocerse la concen-

t ración de fl u o ru ros de los dentífricos a em-plear en el niño. En este sentido, puede ser útilla consulta de publicaciones sobre el contenidode flúor en los dentífricos españoles (40). Asi-m i s m o , el conocimiento de las equiva l e n c i a spuede ayudar a calcular el contenido de fluoru-ros de la mayoría de los dentífricos. Así, 1 g deion fluoruro equivale a 7,6 g de Na2FPO3, a 2,2g de NaF y a 9,34 g de K2FPO3.

Se recomienda que la cantidad de pasta aemplear sea semejante al tamaño de un guisan-te, por la posible ingestión debida a la inmadu-

rez del reflejo de deglución, y la duración delcepillado de unos dos minutos cada vez. En losniños menores de 2-3 años, el cepillado debenrealizarlo los padres, para hacerlo progresiva-mente el propio niño (41).

Si el niño no recibe suplementos de fl u o ru-ros en fo rma de pastillas o gotas ni el agua deconsumo es fl u o ra d a , d ebería cep i l l a rse conuna pasta dentífrica con un contenido en fl u o-ru ros menor de 0,25 mg/g de pasta. En cam-b i o , si toma los suplementos de fl u o ru ro s , e lniño puede cep i l l a rse sin pasta o con un den-t í f rico sin fl ú o r. A partir de los 5-6 años,

cuando nos aseg u remos que ya sepa enjuaga r-se correctamente y sin traga rse la pasta, s eaconsejará el cepillado con pasta dentífri c acon un contenido de fl u o ru ros de 1 a 1,5 mg/gde pasta hasta los 10 años, aumentando hastapastas con más de 2,5 mg/g a partir de los 10años (40). La recomendación es que el cep i-llado se realice después de cada comida y defo rma especial antes de acostars e.

Compatibilidad de las aplicaciones de flúor

sistémico y tópico (21)

No está justificado emplear a la vez más deuna fo rma de aplicación sistémica (por ejem-plo, agua de bebida fluorada y suplementos deflúor en comprimidos) para evitar el riesgo defluorosis.

Se pueden combinar varias formas de flúortópico (por ejemplo, dentífricos y colutorios).

Es recomendable emplear flúor sistémico (indi-vidual o colectivo) más flúor tópico (de variostipos), pero siempre cumpliendo estrictamente laslimitaciones de la edad y la correcta administra-ción, como se ha dicho anteriormente (43).

Es importante en este punto re c o rdar lasrecomendaciones revisadas o ap o rtes dietéti-cos de re fe rencia de las DRI ( D i e ta ry Referen -ce Intake s) para el fl ú o r. Las DRI hacenre fe rencia a las recomendaciones nu t ri c i o n a-les que pueden usarse para planificar y valo rardietas en personas sanas. En el caso del fl ú o r

se han establecido dos tipos de DRI: las inge s-tas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta máxi-mo tolerable (NIMT) (44). El valor de lai n gesta adecuada de flúor se refiere a la inge s-ta media de dicho nu t riente para una pobl a-ción determinada o subgrupo que mantieneuna reducción máxima de la CD sin efe c t o ss ec u n d a rios. Por su part e, el NIMT es el máxi-mo nivel de ingesta diaria de flúor que pro b a-blemente no plantea ri e s gos de efectos adve r-sos para la salud de la mayoría de unap o blación. Tal como se aprecia en la tabla IX ,con las actuales recomendaciones de suple-

mentos de fl ú o r, citadas anteri o rmente (34),h ay un margen amplio de seg u ridad siempreque se respeten las dosis.

Efectividad de las medidas basadas en elempleo del flúor

La suplementación de las aguas de consumop ú blico es eficaz y eficiente en la prevenciónc o l ec t iva de la caries. Sin embargo, la suple-mentación individual con flúor es eficaz si se

mantiene en el tiempo, pero es una medida debaja efectividad dado el frecuente abandono alos pocos meses de instaurado, por lo que debeinsistirse en el tratamiento tópico domiciliarioen el que la educación sanitaria es prio rita riap a ra lograr el objetivo de reducción de lascaries.


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Otras medidas preventivas de la caries den-tal en la infancia (38)

CE P I L L A D O

Se explicará al niño y a los padres (hasta laadolescencia) la técnica del cepillado. Es másimportante la minuciosidad que el tipo de téc-nica. Con un cepillado minuc ioso, la mayoríade las técnicas son eficaces. Es muy aconseja-ble adquirir la rutina de un cepillado sistemáti-co o en circuito (vestibular, lingual , oclusal o

en otro orden). Si hay problemas de alineación,ausencia de dientes, prótesis bucales o el niñoes torpe para cepillarse, es preciso recomendartécnicas especiales. Se debe recomendar uncepillo de cabeza pequeña, de cerdas sintéticasy puntas redondeadas.

El uso de un dentífrico adecuado aumentalos beneficios del cepillado. En ge n e ra l , u n apasta dentífrica se compone de un pro d u c t oabrasivo y un agente cariostático. Se recomien-dan abrasivos suaves (por ejemplo, pirofosfatode calcio, m e t a fo s fato insoluble de sodio) y

compuestos fluorados, como se indicó anterior-mente. El cepillado debe completarse en algu-nos casos con el empleo de seda dental, parti-c u l a rmente para las áreas interp roximales ymesiales de los primeros molares permanentes.Para ello se emplea un hilo compuesto de fibrasmicroscópicas de nylon no enceradas, facilitan-

do la operación el uso de pinzas especiales. Encualquier caso, el empleo de colorantes diag-nósticos de la placa dental (eritrosina o fluores-ceína sódica) permite su eliminación completa.

ME DI DAS D I E T É T I C A S:HI D R ATO S D E C A R B O N O ( 4 5 )

Los efectos cariogénicos de cualquier azúcarderivan, sobre todo, de su capacidad de favore-cer el crecimiento de ciertas bacterias y la sub-

secuente formación de ácidos orgánicos y poli-sacáridos. En este sentido, la sacarosa o azúcarde caña es el hidrato de carbono con mayo rc apacidad cari ogénica y, a la vez, el más fre-cuente en la dieta humana. Otros hidratos decarbono con menor capacidad cariogénica sonla glucosa y el almidón; este último, c u ya sfuentes son los cereales y las legumbres, resultamás perjudicial tras su modificación por losprocesos de refinado industrial. Los alimentoscon mayor potencial cari ogénico son los quecontienen azúcares re finados y, s o b re todo,

pegajosos, teniendo en cuenta que la frecuenciade su ingestión es más importante que la canti-dad ingerida de una vez (46).

Dado que el tipo de hidrato de carbono y eltiempo de retención bucal son más importantesque la cantidad consumida, se deben seguir lassiguientes indicaciones:

0-6 meses 0,01 0,01 0,76-12 meses 0,5 0,5 0,91-3 años 0,7 0,7 1,34-8 años 1,1 1,1 2,29-13 años 2,0 2,0 10

14-18 años 3,2 2,9 10

TABLA IX

Ingesta adecuada, mg/día Ingesta máxima tolerable, mg/día Edad

Varones Mujeres Ambos sexos

Niveles recomendados de ingesta de flúor (DRI) según la edad


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• Evitar las ingestas frecuentes, entre comidas.• Evitar la retención de alimentos azucarados

en la boca (biberón para dormir y ch u p e t eendulzado).• Procurar que los hidratos de carbono sean en

forma diluida o acuosa (retención mínima), evi-tando los azúcares de textura pegajosa o adhesiva.

• Evitar la utilización de caramelos comoregalos entre comidas.

Resumen de actividades preventivas de lacaries dental

A continuación se indican, a modo de sínte-si s , unas recomendaciones concretas sobre laprevención de la caries expresadas por edades,dirigidas a todos los niños, aunque deberíamoshacer hincapié especialmente en el grupo deriesgo (32).

De 0 a 3 años:

1. Prevención de la caries rampante de losincisivos: se desaconsejará firmemente endul-zar el chupete y dejar dormir al niño con unbiberón de leche o zumo en la boca.

2. A d m i nis t ración de suplementos de flú orpor vía oral según el contenido del agua deb eb i d a , ya sea agua de consumo público oembotellada, a partir de los 6 meses.

3. Inicio del cepillado dental: a partir de los2 años se aconsejará a los padres que se cepi-llen los dientes por la noche en presencia delniño. Éste se “cepillará” también sin pasta parair adquiriendo el hábito y, posteriormente, unode los padres repasará el cepillado limpiandocuidadosamente los restos de comida.

4. Info rmación a los padres sobre los ali-

mentos cariogénicos. Se les debe informar que:-La sacarosa es el hidrato de carbono máscariogénico.

-Los azúcares complejos, como los almido-nes y otras sustancias presentes en las legum-b res y los cere a l e s , son menos cari og é n i c o s ,sobre todo en estado no refinado.

-Es más importante la frecuencia de lastomas que la cantidad total ingerida.

-Los azúcares con textura pegajosa o blandason más cariogénicos que los líquidos o duros.

De 3 a 6 años:

1. A d m i n i s t ración de suplementos oralesde flúor en función del contenido en el agua debebida .

2. Cepillado dental. Si el niño no re c i b esuplementos de fluoruros en forma de pastillaso gotas ni el agua de consumo es fluorada, elniño debería cepillarse con una pasta dentífrica

con un contenido de fl u o ru ros de menos de0,25 mg/g de pasta. Asimismo, la cantidad depasta debería ser semejante a un guisante. Si,en cambio, nos aseg u ramos de que toma lossuplementos de fl u o ru ro , el niño puede cepi-llarse sin pasta o con un dentífrico sin flúor.

3. Información a los padres sobre alimentoscariogénicos.

De 6 a 16 años:

1. Suplementos orales de flúor en funcióndel contenido en el agua de bebida.

2. Información sobre alimentos cariogénicos.3. Aplicación de flúor tópico (compat i bl econ los suplementos orales de flúor):

a) Técnica del cepillado: se explicará al niño ya los padres (hasta la adolescencia) dicha técnica.Es más importante la minuciosidad que el tipo detécnica. Es muy aconsejable adquirir la rutina deun cepillado sistemático o en circuito (vestibular,lingual, oclusal o en otro orden). Si hay proble-mas de alineación, ausencia de dientes, prótesisbucales o el niño es torpe para cepillarse, es pre-

ciso recomendar técnicas especiales.b) Tipo de pasta dentífrica para el cepilladodiario: desde los 5-6 años (cuando el niño ya nose traga el dentífrico) hasta los 10 años se puedeusar una pasta con un contenido de fluoruros de1 a 1,5 mg/g de pasta, 3 veces al día. En los ma-yores de 10 años se pueden usar pastas dentífri-


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cas con un contenido de fluoruros superior a 2,5mg/g de pasta, evitando los geles fa rm a c o l ó-

gicos de flúor (19).c) Colutorios diarios (0,05% de fluoruro sódi-co) o semanales (0,2%), recomendables para usar-los en el colegio, estrategia que asegura su aplica-ción. Hay que asegurarse de que el niño hace bienel colutorio durante 1 minuto y no se traga el líqui-do (en general a partir de los 5-6 años).

Su indicación más importante estaría enzonas con agua sin flúor cuando no se consigueque el niño tome suplementos orales.

d) Geles y barnices de flúor: aplicados siem-pre por un especialista con periodicidad varia-

ble en función del riesgo de caries.

Nitratos en el agua de consumo público y riesgo de metahemoglobinemia

Agua y nitratos: metahemoglobinemia

En condiciones nat u ra l e s , tanto el ag u as u p e r ficial como el agua subterránea tienenmenos de 10 mg/l de nitratos. En algunaszonas, sin embargo, se detectan concentracio-nes mayores por el uso de fertilizantes nitroge-

nados así como por ciertos vertidos industrialeso por la contaminación con aguas res i du al e s.En 15 países euro p e o s , el porcentaje de lapoblación expuesta a niveles de nitratos supe-riores a 50 mg/l oscila entre el 0,5 y el 10%, loque corresponde a unos 10 millones de perso-nas (47).

La toxicidad de los nitratos en el ser humanose atribuye principalmente a su reducción a nitri-tos. El mayor efecto biológico de los nitritos es laoxidación de la hemoglobina (Hb) normal ametahemoglobina (metaHb), la cual es incapaz

de transportar el oxígeno a los tejidos. Esta dis-minución en el transporte del oxígeno se mani-fiesta clínicamente cuando la concentración demetaHb alcanza un 10% o más respecto de laco n c entración de Hb. Esta condición, llamadametahemoglob in e mia, p roduce cianosis conhipoxia tisular. La cifra normal de metaHb en el

ser humano es de menos del 2%, pero en los lac-tantes menores de 3 meses esta cifra es inferior al

3% (48).La Hb de los lactantes pequeños es más sus-ceptible a la formación de metaHb que la de losniños mayo res o de los adultos. Esta mayo rs u s c eptibilidad se cree que es debida a lamayor proporción de Hb fetal todavía presenteen la sangre, la cual es más fácilmente oxidadaa metaHb. Además, hay una deficiencia en lametaHb reductas a, enzima que sería capaz dereducir de nuevo la metaHb a Hb. El resultadoneto es que una misma dosis de nitritos produ-ce una mayor formación de metaHb en los lac-

tantes. Además, tienen una mayor capacidad dereducción de los nitratos a nitritos porque en ellactante el pH gástrico es mayor de 4 y por lapresencia de bacterias reductoras de nitratos enla parte superior del tracto digestivo (49).

Valores de referencia para los nitratos en elagua

No hay evidencia de una asociación entreexposición a nitratos en humanos y rie s go decáncer. Sin embargo, en 1998 la OMS reevaluó

los efectos de la ingesta crónica de nitratos sobrela salud, confirmando la ingesta diaria aceptablede 0 a 3,7 mg/l, aunque estos valores no seríanaplicables a los lactantes menores de 3 meses, enlos que la metahemoglobinemia (un efe c t oagudo) por nitratos en el ACP se puede evitar sila concentración es menor de 50 mg/l. Por ello,la OMS ha establecido el valor guía en 50 mg/l(50-51). Por su parte, la Reglamentación técni-co-sanita ria distingue un nivel conveniente demenos de 25 mg/l y un nivel máximo tolerablede 50 mg/l (9), idéntico al de la OMS.

Metahemoglobinemia y alimentos

El consumo de nitratos procedentes de losalimentos produce metahemoglobinemia conmenos pro b abilidad que los nitratos de las


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aguas, probablemente porque van acompañadosde agentes pro t e c to res nat u rales (como ácido

ascórbico y vitamina K) o porque los nitratos delas plantas están en fo rma de combinacionesquímicas que son menos red u c i bles a nitrit o sque los nitratos de las aguas (52). Sin embargo,en determinadas circunstancias los nitrat o svegetales pueden ser conve rtidos en nitri t o santes de su consumo por el lactante. La metahe-moglobinemia por nitritos de origen vegetal hasido descrita por el consumo de puré de espina-cas, sopa de zanahorias y zumo de zanahorias(53). Otro alimento vegetal con alto contenidoen nitratos es la remolacha. En este sentido, la

ESPGHAN (54) aconseja evitar estos alimentosd u rante los pri m eros meses. Sin embargo, e nnuestro país se usan zanahorias para tratar lasgastroenteritis y esta práctica puede exponer allactante a los riesgos de metahemoglobinemia,a no ser que el contenido de nitratos del prepa-rado a base de zanahorias se mantenga bajocontrol. Se ha recomendado una concentraciónmáxima de 74,41 mg/kg, valor que puede obte-n e rse utilizando zanahorias especialmenteseleccionadas o eliminando el agua usada en lacocción (55), si tales alimentos se usan en lac-tantes menores de 3 meses (56).

Por otro lado, el lactante tiene unas necesi-dades diarias de agua de ap rox i m a d a m e n t e150 ml/kg/día (57). A sí, un lactante de 6 kg de

peso que consuma agua cuya concentración enn i t ratos sea de 50 mg/l inge rirá diariamente

45 mg de ion nitrato. Por ello, es mucho másim po rtante el consumo de nitratos proce den t e sdel agua de consumo que aquéllos de ori ge na l i m e ntario (58).

Contenido en nitratos de las ACP

Los datos analizados en este trabajo corres-ponden a 451 pobl a c i o n e s , donde re s i d e n17.865.326 personas. Como podemos observaren la tabla X , en 3 municipios la concentración

de nitratos es superior a 100 mg/l (el doble deln ivel máximo perm i s i ble). Se trata de Nules( C a s t e l l ó n ) , C a rc a i xent (Valencia) y Bétera(Valencia). En otras 21 localidades, la concen-tración se sitúa entre 50 y 100 mg/l. De estas21 poblaciones, 6 son de la provincia de Bada- joz y 12 de la Comunidad Valenciana. En lamayoría de poblaciones (392), sin embargo, laconcentración es inferior al nivel orientador decalidad (25 mg/l).

No parece conveniente el empleo de AC Pcon más de 50 mg/l en la alimentación del lac-tante por el ri e s go de metahemog l o b i n e m i a .

Aunque este estudio se circunscribe a parte dela ge ografía española, es muy pro b able quesituaciones similares de rie s go de metahemo-

> 100 3 0,7 44.588 0,250-100 21 4,7 364.929 2,125-50 35 7,7 497.979 2,8< 25 392 86,9 16.957.830 94,9

TOTAL 451 100,0 17.865.326 100,0

TABLA X

Poblaciones Habitantes Nitratos, mg/l

Número % Número %

Concentración de nitratos en 451 poblaciones españolas


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globinemia puedan existir en otras regi o n e sespañolas con cultivos agrícolas de regadío y

abonado nitrogenado excesivo, como es el casode Badajoz y de la Comunidad Valenciana.De las 83 ABE de las que conocemos el con-

tenido de nitrato s , sólo dos tienen entre 25 y30 mg/l, cifras que no comportan ningún riesgopara la salud del lactante.

Origen y prevención de la contaminacióndel agua por nitratos (59)

El agua subterránea, al igual que la superfi-

cial, es susceptible de ser contaminada pero, adiferencia de ésta, en la que la contaminacióncesa prácticamente en el momento en que sedetiene el vertido del producto contaminante,en aquélla los efectos permanecen dura n t elargo tiempo. Ello es debido a la propia dinámi-ca hidraúlica subterránea y a la lentitud de difu-sión de la sustancia.

La contaminación puede ser de origen agrí-c o l a , m i n e ro , i n d u s t rial o urbano. El tipo decontaminación más generalizado es el agrícolaproveniente del empleo masivo de fertilizantesnitrogenados que, lavados por el agua de riego

o lluvia, se infiltran directamente en el acuífe-ro. Lo peculiar de este tipo de contaminación esel carácter no puntual del origen de la misma.El elemento que provoca mayor contaminaciónagrícola es el ion nitrato, el cual ha sufrido ungran incremento en los últimos años.

Las medidas preventivas a largo plazo debencontemplar la protección de los acuíferos subte-rráneos, evitando en lo posible la contaminacióna través de la promoción de cultivos y propician-do tipos de abonado que incidan menos en estetipo de contaminación. En este sentido, el abona-

do difuso con riego “en sábana” es más contami-nante que el abonado puntual y riego por goteo.A corto plazo, se deben eliminar los nitratos delas aguas de consumo público, bien directamen-te, utilizando plantas de desnitrificación, u ofre-ciendo al niño, y sobre todo al lactante, aguascuya concentración en nitratos sea adecuada.

C l o ru ros, sodio y potasio en las aguasde consumo público y alimentación del

l a c t a n t e

Contenido de las fórmulas infantiles eniones Cl, Na y K

Según el Comité de Nutrición de la ESPGHAN(54, 60) el término fórmula infantil se empleapara designar “los productos para la alimenta-ción artificial de lactantes, consistentes en unalimento para lactantes que sea adecuado parasustituir a la leche humana, cubriendo las nece-

sidades nu t ri t ivas de los mismos”. Se distin-guen dos tipos de fórmulas infantiles: fórmulade inicio (FI) y de continuación o seguimiento(FC). El término fórmula de inicio se empleapara aquel producto que una vez reconstituidode acuerdo con las instrucciones del fabricantetiene por objeto cubri r, por sí solo, todas lasnecesidades nu tri tivas del lactante durante losprimeros 4-6 meses de vida; no obstante, pue-den ser utilizadas hasta la edad de un año adi-cionados a otros alimentos infantiles. El térmi-no fórmula de continuación se re fi e re a unproducto que forme parte de un programa de

alimentación mixto destinado a ser utilizado apartir de la edad de 4-6 meses.Por su parte, la Unión Europea (61) define

como leches para lactantes a aquellos alimen-tos elaborados totalmente a partir de proteínasprocedentes de la leche de vaca y destinados ala alimentación de lactantes durante los prime-ros 4 a 6 meses de vida, mientras que las le-ches de continuación serían el concepto equi-valente al de “fórmula de continuación” de laESPGHAN.

Contenido de las fórmulas de inicio eniones Cl, Na y K

Suponiendo una retención de Cl, Na y K del95% del total ingerido con la dieta, los requeri-mientos estimados y la ingestión recomendable


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de estos iones en los primeros cuatro meses devida, según Fomon (62), se indican en la tabla

XI . El requerimiento de un nutriente específicose define como la cantidad mínima que favore-cerá un estado óptimo de salud. lncl u ye lasnecesidades por crecimiento hístico y las pérdi-das fe c a l e s , u ri n a rias y otras (sudor, pelo yuñas). La ingestión recomendada es el nivel deingestión recomendado de nutrientes capaz desatisfacer las necesidades nutricionales sin pro-ducir efectos perjudiciales.

La leche humana aporta de 60 a 120 mg deNa/día (1 mEq/100 kcal) (63) y parece que estacantidad sería la adecuada, siendo peligro s o

emplear valores inferiores, sobre todo en reciénnacidos pre t é rm i n o , ya que pueden pre s e n t a runa reducción temporal de la capacidad deretención de sodio (64).

Por otra part e, los neonatos y lactantesm e n o res de 2-3 meses tienen una cap a c i d a dd is minuida de exc reción de sodio debido a sumenor velocidad de fil t ración glomerular y asu incapacidad de tra n s p o rte tubu l a r. Sine m b a rgo , la tolerancia a la sal es bastanteamplia , aunque inferior que la de los adultos,s i e m p re que no se limite el ap o rte de ag u a(54). Hay estudios que mu es t ran , en ratas con

p redisposición ge n é t i c a , que una inge s t i ó nexc e s iva de sal en las etapas tempranas de lavida conducirán posteri o rmente a la hiperten-sión (65). Ad e m á s , con el ap orte limitado deagua que da la alimentación con biberón, l ac apacidad de concentración renal se convi ert een el factor limitante de la ex c reción de mine-

ral e s , ya que cada mEq de iones Na, K y Clexcretado en la orina contribuye ap rox i ma d a-

mente en un miliosmol a la carga renal desolutos (66). De todos modos, sigue sin hab era c u e rdo gen e ralizado respecto a si la inge s t ade sodio en la lactancia influye posteri orme n t eso bre la presión art e rial en la vida adulta (67).

Por lo tanto, y para evitar un posible trastor-no del metabolismo hidro s a l i n o , i n cluidas ladeshidratación hipertónica y la sobrecarga sali-na, así como para reducir el supuesto riesgo dehipertensión en la vida adulta, debe establecer-se una re s t ricción en el contenido mineral delas FI que resulte inferior al de la leche de vaca

y semejante al de la leche humana madura .Basándose en el considerable coste de fabrica-ción que supone la desminera l i z a c i ó n , l aESPGHAN recomienda la dilución de la lechede vaca hasta un determinado contenido protei-co, resultando así un límite máximo de sodio de12 mEq/l (1,76 mEq/100 kcal) y 50 mEq/l parala suma de iones Cl, Na y K.

Otras directivas, como la de la Unión Euro-pea (61) o la de la FAO-OMS (68) son menosre s t ri c t ivas respecto al contenido máximo decloruros, sodio y potasio tras la reconstituciónde la FI o leche para lactantes (tabla XII ).

Contenido de las fórmulas de continu a c i ó nen iones Cl, Na y K

Los requerimientos estimados y la ingestiónrecomendada de iones Cl, Na y K de los 4 a los

Cloruro 29 45 74 78Sodio 27 24 51 54Potasio 36 42 78 82

TABLA XI

IonCrecimiento Pérdidas Requerimiento Ingestión recomendada

mg/día mg/día mg/día mg/día

Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros,sodio y potasio de 0 a 4 meses (62)


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12 meses de edad se indican en la tabla XIII (62). Estos va l o res son comparables al ap orte

que proporciona la leche humana, por lo que laESPGHAN ha elegido las concentra c i o n e smedias en la leche humana madura como lími-tes inferiores para una fórmula de continuación.

En el segundo semestre de la vida, la capaci-dad de exc reción renal de sodio es hasta5 veces superior a la del recién nacido (69). Ade-más, la capacidad de concentración renal alcan-za, a partir del tercer mes, hasta un 75% del valordel adulto (70). Por lo tanto, y contrariamente alo que ocurre con la fórmula de inicio, no existela misma necesidad para fijar de un modo tan

estricto un límite superior para la ingestión deNa, Cl y K. Sin embargo, la ingesta de sodio apartir de ciertos alimentos sólidos puede ser ele-vada y dar lugar a una ingestión total excesiva,por lo que se ha aconsejado limitar los aportes deestos iones en la fórmula de continuación conarreglo a las siguientes cifras (54):

Sodio: 0,7-2,5 mEq/100 mlPotasio: 1,4-3,4 mEq/100 ml

Cloruros: 1,1-2,9 mEq/100 ml

Con posteri o ridad a las re c o m e n d a c i o n e siniciales de la ESPGHAN, se han pro p u e s t om o d i ficaciones sobre la composición de lasf ó rmulas de continuación (71) en las que sedice textualmente lo siguiente: “En algunaszonas no se recomienda el uso de agua delgri fo para la prep a ración de la fórmula deinicio o fórmula de continuación dada la gra ncantidad de contaminantes detectados, t a n t oen el suelo como en las estaciones de bom-

beo y en la propia ag u a ” y “Los va l o re se nunciados para la composición de la fórmu-la se re fi e ren a los productos en el momentode su utilización”. Es decir, el ap o rte deiones Cl, Na y K es el resultado de la com-binación de la propia fórmula y el agua utili-zada.

Sodio 1,2 1,7 1,7Potasio 2,5 3,5Cloruro 2,3 2,8

Suma iónica total 5

TABLA XII

Ion ESPGHAN (60), mEq/100ml UE (61), mEq/100ml FAO-OMS (68), mEq/100ml

Contenidos máximos de sodio, potasio y cloruros admitidos en las fórmulasinfantiles por diferentes organismos

Cloruro 16 56 72 76Sodio 16 30 46 48Potasio 25 53 78 82

TABLA XIII

IonCrecimiento Pérdidas Requerimiento Ingestión recomendada

mg/día mg/día mg/día mg/día

Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio y potasio de 4 a 12 meses (62)


43/63


50

Contenido de iones Cl, Na y K de las FI y FC comercializadas en España

En las tablas XIV y XV se indican los valoresde iones cloro, sodio y potasio, en mEq/100 ml,para las FI y FC (en polvo) empleadas para lac-tantes sanos. Estos datos han sido tomados deHernández (72), actualizándolos con la infor-

mación suministrada por las casas comerciales.Se han calculado los valores en mEq/100 ml apartir de la concentración a la que debe prepa-rarse la fórmula según el fabricante. Los límitesmáximos que se indican en dichas tabl a sc o rresponden a los recomendados por laESPGHAN, ya comentados anteriormente. Las

f ó rmulas infantiles para determinadas pat olo-gías tales como los hidrolizados de prote ínas,las fórmulas de soja y las fórmulas para reciénnacidos pre t é rm i n o , dado que afectan a unpequeño porcentaje de la población infantil, nose han considerado.

Iones Cl, Na y K y agua de consumo

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