心臓血管外科手術は本質的に体外循環・心停止等の過大な侵襲を伴い、術後集中治療室での管理を必須とする．

重篤な患者であるほど『磁石のように』耐性菌を吸い寄せ、院内環境に重大な インパクトをもたらす．

心臓血管外科周術期の感染対策はICUのみならず院内環境において重要な責務．

①術後感染症

②スタンダードプリコーション

③手洗い

④消毒薬の基礎

⑤耐性菌

１．術野感染：手術操作の及んだ部位

１）手術部位感染（Surgical Site Infection）

２）ドレーンからの逆行性感染

２．術野外感染：手術操作に関連しない部位

１）呼吸器感染

２）尿路感染

３）カテーテル感染

４）腸炎、胆のう炎、胆管炎

CRBSI VAP SSI UTI 消化管感染

A chain is no stronger than

its weakest link.

SSI:

CRBSI:

VAP:

UTI:

手術部位感染 カテーテル血流感染 人工呼吸器関連肺炎 尿路感染

脂肪まで

骨まで

縦隔炎

皮膚

皮下組織（脂肪）

筋膜・筋肉・骨

臓器・体腔

①清潔手術．

②縦隔は感染に対して脆弱な空間．

③全身状態不良（心不全・腎不全・糖尿病…）

④手技が長時間に及び、過大な侵襲が起こる．

⑤人工心肺、低体温による免疫能低下．

⑥多量の人工物を補填⇒『再建手術』(cf.『切除手術』)

⑦一度感染を合併すると致死的．

目的１『排液』

①心嚢・胸骨下 ②胸腔

排液不良⇒心タンポナーデ、血胸、気胸

目的２『情報』

出血量が3mL/kg/hを超えたら止血術．

ドレーンの色が薄くなり、量が徐々に減ると、

外科医は安心して寝当直できる．

ドレーン：『開放式』『閉鎖式』があるが、

現在は感染予防のため閉鎖式が主流

CDCは全てのドレーンは48時間以内の抜去を推奨している．

現在は、基本的にペンローズなどの開放式ドレーンは感染リスクを上げるため、使用されなくなりつつある。

不要なドレーンは早期に抜去することが重要．

閉鎖回路で、清潔を維持．

清潔性は静脈注射と同等で、看護師がラク

直接計量できるため、排液量が正確

Needle-less

valve

最も手がかりになることは『痰の性状』

ICU-Nsの記載をたよりに方針を決めている．

ハイリスク

①術前からの心不全、胸水貯留

②COPD合併症例

③胸部大動脈操作⇒反回神経麻痺⇒誤嚥

④喫煙者の緊急手術

⑤側開胸（肺の圧排・ポートアクセスも?）

⑥長時間の体外循環

集中治療科専従医が主導する呼吸管理

日中に気管支鏡などで評価

NPPVの積極的な使用

再挿管の減少 呼吸トラブルのストレス激減

日中に方針が立てられ、夜間のcallが激減

人工呼吸器のモードが複雑化し、外科医が扱えなくなった(?)

『肺炎として治療する基準』

：集中治療医、ICU-Nsの意見を重視．

痰の性状、グラム染色

⇒感染が複雑化する前に『Meet the expert (ICD)!』

カテ抜去し、無理やり(?)早めに歩かせたい

『uro-sepsis』は心臓外科では稀．

グラム陰性菌による『endotoxin shock』

重篤化することも．

尿路感染自体は女性が多いが、高齢男性の前立腺肥大合併例のフォーレ抜去後尿閉には注意が必要．

絶対的原則 『１分１秒でも早く抜く』

①重症患者に(心臓術後)

②体内にそれも血管内に（中心静脈内に）

③大量の異物を（長いカテーテルを）

④長期間留置する．

超深刻な事態 この事実に我々は『慣れ』過ぎている．

カテーテルなど体内に埋め込まれた全ての異物は、細菌が定着したら取り除くのは困難、というよりほぼ不可能．

異物には免疫が届かない．

バイオフィルム ⇒細菌が作るゼリー状の空間

言わば「細菌の要塞」

異物上にこれが形成されると極めて深刻．

挿入時は

『マキシマル・プリコーション』 ：手袋、ガウン、マスク、帽子、清潔野．

※大腿静脈は感染率が高いが、テクニックが容易であること、鎖骨下穿刺時の気胸などを危惧し選択されることが多い．

※挿入部は、基本的に透明ドレッシング．

※定期交換は不要だが、はやく抜くのが原則．

術後問題となる開心術後

『無石性胆のう炎』：大手術、外傷、熱傷などに合併する胆石の無い胆のう炎

（胆管のイレウス?）

その他、心臓の手術の後（なぜか）、腸管・胆管の動きが悪くなり虚血性腸炎・胆管炎を合併することがある．

『正常細菌叢』『正常粘膜』の保護

『bacterial translocation回避』『消化管運動促進』

絶食期間の短縮化、経腸栄養の積極的導入

長期人工呼吸管理が予想される患者

誤嚥が予想される患者

術後48時間以内にED tubeより経腸栄養開始．

集中治療科医師と協議し、100mL/h×3/dayで開始

『間欠投与』間に呼吸リハビリ、気管吸引を確保

『患者の全ての湿性分泌物は感染性がある！

と考えて直接接触してはいけない。』

『これらとの接触が予想される場合には手袋』

これが基本。

※吸引などで分泌物が飛び散る危険性がある

場合、ガウン着用する。

手洗いは『大事』というのは分かる．

医療従事者は、一般人に

『手洗い』『手指衛生』が

①なぜ必要で（目的・必要性）

②どのように行うか（方法）

③どんな薬剤を用いるか（手段）

④行わない場合どんなことが起こるか（危機管理）

説明できなければならない．

19世紀 産科医による出産で産褥熱が、産婆による出産の10倍であることに気付く。

産科医の死体を触った手が目に見えない汚染を帯び、これで産褥熱が発生していると報告。

ゼンメルワイスの論文でショックを受け自殺をした医師もいた。

手洗いの重要性は定期的に認知されるべき。 特に偉い人ほど手を洗わなくなる。

Q)赤痢患者の診察中、患者の粘血便が自分の指に付着してしまった．この事故は、自分の昼食前の出来事であり、昼食はサンドイッチを準備していた。以下より正しいものを選びなさい。

①石鹸と流水で手を洗ってからサンドイッチを食べる。

②そのまま手を洗わずにサンドイッチを食べて、赤痢を発症した後に抗菌薬を服用する。

（ねころんで読めるCDCガイドラインより抜粋）

これと同様のことが起こっていないか？

日常業務において、診察の後に手を洗わず、他の患者を触診して、とりあえずMRSAを感染させた後バンコマイシンを投与して治癒させる…???

なんか変だなーと思ったら、

手洗いを『科学』しよう!!

『流水石鹸』のほうが時間もかかるし

一生懸命やるから、より衛生なのではないか⇒間違い

手指消毒の基本はアルコール擦式 『3mL』

肉眼的汚染がある場合のみ石鹸手洗い。

上から下までしっかりプッシュすると『3mL』

菌数 1/10(1min)

肉眼的に汚れが

ある場合のみ

一般病棟Nsの 手には4000個の 黄色ブドウ球菌

菌数 1/3000(15sec)

それ以外の

すべての場合

泥・垢など汚染があると 他の消毒薬が失活するから

2002年、CDCはガイドラインで手指衛生の第一選択を 『流水石鹸法』から『アルコール擦式消毒』へ変更した。

①ロタウイルス（乳児下痢症）

②芽胞形成菌（クロストリジウム属）

③寄生虫の虫卵などなど

これらの場合、流水手洗い。

アルコール

消費量

MRSA 保菌率

あ指輪は細菌（特にグラム陰性菌）

が定着する⇒40%の指輪が汚染!

看護師の指輪から数カ月に渡って同じ細菌が検出された例．

基本的に指輪・マニキュアはダメ．

『定着（colonization）』：微生物が宿主に存在しているが病的状態をもたらさない状態⇒原則治療は不要

『感染（infection）』：微生物が宿主に存在し、かつ病的状態の原因となっている状態⇒治療を要する

『消毒（disinfection）』：対象中の微生物を、感染を起こさないレベルまで減少させる。

『滅菌（sterilization）』：対象中の微生物を、完全に殺滅しゼロにする。（オートクレーブ、ガス滅菌など）

『選択毒性（selective toxicity）』：ヒトに障害を与えず、

微生物に対してのみ毒性を有する薬剤しか、抗生剤・消毒薬に適さない。

心臓血管外科は、基本的に無菌手術．

したがって、手術部位感染を起こすのは体表のグラム陽性球菌なかでも『MRSA』

除菌『ヒビテン浴+ムピロシン 5day』

近日gentian violetの嗽水、鼻腔塗布も導入

⇒ムピロシンの乱用による耐性化を懸念

術後の新規保菌者も放置せず積極的に除菌．

『目的とすることは、MRSAのいない病棟、ICU』

『search and destroy policy』 c.f)MRSAがいない国 オランダのW.I.P

重篤な患者は『磁石のように』耐性菌を吸い寄せ院内衛生に重大なインパクトをもたらす

感染対策は『ゲリラ戦』

⇒明確な勝利がなくストレスフル．

SSI outbreakを経験した際には個々の些末な因果関係に固執せず、包括的対策を展開する必要がある

臨床ですぐ使える感染対策エビデンス集 (矢野邦夫・森兼啓太編)

ねころんで読めるCDCガイドライン（矢野邦夫著）

オランダには何故MRSAがいないのか？（岩田健太郎著）

感染対策にすぐ使える臨床微生物の基礎知識（奥住捷子編）

県西部浜松医療センター感染対策総合マニュアル（矢野邦夫著）