Ictericia obstructiva

Ictericia obstructiva

Es un síndrome clínico caracterizado por prurito, ictericia y elevación de enzimas colestásicas.

Clasificación

Congénita o Adquirida

Benigna o Maligna

Totales o Parciales

Intrahepatica o extrahepatica

La causa más frecuente es la obstrucción por cálculo

Otras causas relativamente frecuentes son lasobstrucciones malignas por cáncer vesicularavanzado y cáncer de cabeza de páncreas.

Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vaterson más infrecuentes.

El 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco.

Un número pequeño de estos tienen síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco

Cuadro clínico

Los síntomas más habituales son:

Dolor que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiación hacia el dorso, como una clavada. Puede ser cólico.

Ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes.

Cuadro clínico

La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de contaminación. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la vía biliar, la colangitis aguda.

Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos.

A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente

Cuadro clínico

Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis delarga evolución pueden presentar baja de peso ycompromiso del estado general, esto se vehabitualmente en las obstrucciones malignas

DIAGNÓSTICO

El examen físico es de utilidad en primer lugar enconfirmar la presencia de ictericia.

Buscar de masas abdominales que puedancorresponder a la vesícula biliar distendida enobstrucciones distales a la desembocadura del císticoen el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier)

Compromiso del hígado por una masa tumoralneoplásica, y además lesiones de la piel por rasquidogratage, ictericias de más larga evolución presentanprurito.

Los exámenes de laboratorio certificarán lamagnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alzade las fosfatasas alcalinas.

En las obstrucciones agudas de la vía biliar sepueden elevar en forma transitoria las transaminasasy la gamaglutamil-transferasa las que en generalregresan precozmente

Ecografía abdominal

Es importante en el estudio considerar lavisualización directa de la vía biliar ya que de estaforma se podrá establecer el diagnóstico y planificarel tratamiento.

Esto se puede hacer por punción transhepática o enforma retrógrada endoscópica en la cual se tratartambien ya que luego de abrir la papila de Vater, sepueden extraer cálculos o instalar prótesisendoscópicas retrógradas para sobrepasar zonasestenóticas

La colangiografía transparieto-hepática tiene undiscreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero esparticulamente útil en el diagnóstico deobstrucciones malignas proximales.

Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito obstruye la vía biliar principal.

Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ictericia obstructiva dependeráfundamentalmente de la causa que la ocasiona.

En la urgencia (colangitis aguda) el recursoterapéutico más importante es la resucitación delenfermo.

Un recurso terapéutico muy útil en estascircunstancias es el drenaje endoscópico de la víabiliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto laextracción definitiva de los cálculos.

Para ello se hace una colangiografía retrógrada, unapapilotomía y se instala una sonda nasobiliar quepermite un drenaje eficiente de la vía biliar evitandoel enclavamiento del cálculo.

En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasisresidual o de neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar.

Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional.

Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras.

En las obstrucciones malignas de la vía biliarinteresa fundamentalmente conocer el grado deavance de la enfermedad para ajustar el tratamientode acuerdo a ello.

Bibliografía

Tratado de Patología Quirúrgica Sabiston 19 edición Capitulo 55 Sistema biliar pag 1501

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.html

Manual CTO Digestivo y Cirugía general pag 75

Schwartz Principios de Cirugía 9 edición cap 45