Esperti di Vulnologia

IAD Incontinence-Associated Dermatitis/ Dermatite associata a incontinenza

Introduzione I danni alla cute associati all'umidità (MASD Moisture-Associated Skin Damage) e la dermatite

associata a incontinenza (IAD Incontinence-Associated Dermatitis) sono un problema per i pazienti

e possono presentare sfide significative per gli operatori e i caregivers. Gli anziani e i malati critici

sono particolarmente vulnerabili alle fonti di umidità causate da numerosi fattori.1

Fonti di umidità a cui i pazienti sono frequentemente esposti sono: sudore, urina, feci liquide,

drenaggio di ferite, muco e saliva. La gestione dei danni alla cute legati all'umidità può richiedere

molto tempo e può contribuire a problemi secondari molto dolenti e costosi, come ad esempio

lesioni da pressione.1,2

In un sondaggio del 2012 sulle strutture di assistenza acuta a lungo termine, il 22,8% dei pazienti

ammessi ha avuto esperienza di IAD e il 35,1% hanno avuto almeno lesioni da pressione.1 Tra

coloro che convivono con l'incontinenza fecale, ben il 41% ha sviluppato IAD.2 Poiché IAD è

associato a complicanze più gravi, come le lesioni da pressione e il rischio di infezione, adottando

misure preventive e corrette il trattamento può avere un effetto importante sui risultati.3 Costi

associati e tempo investito a gestire queste complicanze secondarie possono essere molto più alti se

esse non si prevengono.

Questo documento esaminerà l'argomento della IAD: come identificarlo, strategie di prevenzione

appropriate e metodi basati sull'evidenza per gestire questa condizione.

IAD presenta rischi significativi per i pazienti Le lesioni da pressione sono associate a IAD - La ricerca mostra che esiste un legame chiaro e

persistente tra IAD e lo sviluppo di danno tissutale correlato alla pressione.3,4

Uno studio del 2011

ha rilevato che i pazienti con l'incontinenza urinaria è fino a 4 volte più probabilità di sviluppare

lesioni da pressione di stadio 1 o 2 e da 9 a 20 volte più probabile a sviluppare lesioni da pressione

di stadio 3 o 4. Il tasso di mortalità per complicanze direttamente correlate a lesioni da pressione di

tutto lo spessore è di 60.000 morti all'anno.6

IAD provoca disagio - Forse l'effetto più frequente di IAD è il disagio. Di solito la IAD compare

come eritema. Questo può successivamente svilupparsi in gonfiore, vescicole o sensazione di

dolore, bruciore o prurito.7,8

La cute danneggiata esposta all'umidità crea un ambiente favorevole

per i batteri o infezioni fungine della cute sulle aree esposte.9

Le complicanze sono costose e richiedono tempo - data l'alta prevalenza di IAD e l’ aumentato

rischio associato alle lesioni da pressione non è sorprendente che la cura per i pazienti con

incontinenza occupano una parte significativa del tempo degli infermieri e di altri professionisti,

specialmente in strutture di assistenza a lungo termine. Prendersi cura di coloro che soffrono di IAD

può anche essere costoso, soprattutto se si verifica una lesione da pressione. Nelle popolazioni con

Esperti di Vulnologia

incontinenza, recenti risultati suggeriscono che le lesioni da pressione sviluppate in struttura, sono

più gravi quando si sviluppano se confrontati alla popolazione continente.5 Oltre 17.000 cause legali

relative alle lesioni da pressione sono depositate ogni anno negli Stati Uniti. Questo lo rende il terzo

caso di reclamo di malasanità civile più comune, e uno dei maggiori oneri per gli operatori sanitari.6

Ciò contribuisce ulteriormente ai benefici di prevenzione contro trattamento, con alcuni studi che

mostrano una riduzione del costo del trattamento quasi del 30% con metodi orientati alla

prevenzione.9

Linee guida di prevenzione e trattamento Molti studi e articoli sono stati pubblicati sui temi della prevenzione e del trattamento di IAD e

delle lesioni correlate alla pressione. Inoltre, sono state pubblicate su questi argomenti diverse

dichiarazioni di consenso di esperti del settore e linee guida evidence-based. La società “The

Wound, Ostomy and Continence Nurse”TM

(WOCN®) ha pubblicato linee guida su entrambi gli

argomenti, disponibile attraverso il loro sito web, www.wocn.org.

Presentazione di IAD Riconoscendo la gravità della IAD e gli interventi appropriati per la gestione dei pazienti a rischio

includono: identificare i pazienti incontinenti, facendo una regolare valutazione della cute e

proteggendola cute che risulta vulnerabile all’irritazione. Le migliori pratiche includono un

protocollo preventivo di cure topiche per la cute così come tutti i componenti importanti di un

programma preventivo delle lesioni da pressione per coloro che hanno anche un alto rischio di

svilupparle. Mobilizzazione e posizionamento, utilizzo di dispositivi per la riduzione della pressione

nei pazienti a rischio, nutrizione e idratazione adeguata, eliminando le fonti di attrito e taglio sulla

cute, scaricare i talloni nei pazienti immobilizzati, sono tutti componenti importanti di cure

efficaci.10

Fattori di rischio per lo sviluppo di IAD dal pannello di esperti Global IAD 2015:

Tipo di incontinenza:

Incontinenza fecale (diarrea / feci formate)

Doppia incontinenza (fecale e urinaria)

Incontinenza urinaria

Frequenti episodi di incontinenza (in particolare fecale)

Uso di prodotti di contenimento occlusivi

Cattive condizioni della cute (a causa dell'invecchiamento / uso di steroidi / diabete)

Mobilità compromessa

Consapevolezza cognitiva diminuita

Incapacità di eseguire l'igiene personale

Dolore

Temperatura corporea aumentata (piressia)

Farmaci (antibiotici, immunosoppressori)

Cattivo stato nutrizionale

Malattia critica

Esperti di Vulnologia

Anche i risultati del gruppo di esperti Global IAD 2015 hanno concluso che anche se l'età avanzata

è associata con maggiore prevalenza di incontinenza, l'età non sembra essere un fattore di rischio

indipendente per IAD.11

Identificazione dei danni dovuti a Incontinenza Ci sono state diverse scale di valutazione per i danni alla cute pubblicate in letteratura. Tuttavia,

nessuna è stato ampiamente adottato e implementato. Ulteriore lavoro è stato fatto per affinare e

chiarire tutte le condizioni della cute associate all'umidità, in particolare al materiale urinario e

fecale. Inoltre, c'è la consapevolezza che è necessaria una migliore valutazione della cute con toni

più scuri al fine di rilevare i cambiamenti precoci della cute causati da umidità o pressione. È stato

osservato che il fallimento della valutazione dei cambiamenti precoci in questa popolazione di

pazienti li espone al rischio di sviluppare un livello di danno alla cute più avanzato prima ancora di

iniziare le misure preventive.12

Se un paziente è identificato per essere nella categoria a rischio per lo sviluppo di IAD, il paziente

deve essere monitorato frequentemente per eventuali segni di cambiamenti nella condizione di la

cute e dovrebbe essere applicato un piano preventivo per la gestione della cura della cute. Se fosse

possibile assistere i pazienti a evacuare sia a letto che in bagno in maniera programmata,

dovrebbero essere aiutati a farlo come una parte normale del piano per prevenire gli episodi di

incontinenza.

IAD iniziale - La cute ha sviluppato eritema e le aree affette potrebbero essere più calde di altre

aree circostanti. Monitorare la cute su base frequente, pulizia con detergenti delicati a pH

equilibrato e l'uso di prodotti barriera protettivi dovrebbero essere parte del piano. Uso di pannetti

assorbenti o dispositivi di contenimento possono essere usati insieme a una cura topica della cute,

ma devono essere controllati frequentemente, posizionati correttamente e di alta qualità. Uso di tali

prodotti devono essere conformi alla politica della struttura.10

IAD Moderato - L'eritema dello IAD iniziale sarà peggiorata e la cute diventerà di una tonalità di

rosso più evidente. Ci possono anche essere piccoli punti di sanguinamento e perdita della cute. Il

trattamento dovrebbe includere il trattamento associato allo IAD iniziale. Se ci sono aree aperte

sulla cute che può includere vescicole o aree erose, sarà necessario l’ utilizzo di unguenti per la cura

della cute che rimarrà in sede quando la superficie della stessa sarà esposta all’ umidità.10

IAD grave - Con grave IAD, la cute sarà di colore rosso scuro e ci saranno aree più significative di

perdita della cute. Il trattamento dovrebbe includere i trattamenti di IAD iniziale e moderato. I

caregivers dovrebbero anche riposizionare i pazienti per esporre la cute all'aria, se possibile, e

prendere provvedimenti per ridurre la presenza di umidità intrappolata nell’ area danneggiata, che

può essere effettuata con l’ utilizzo di prodotti assorbenti o altri prodotti di contenimento dell’

umidità.

Esperti di Vulnologia

Danni alla cute dovuti all'umidità in una piega cutanea

Danno tissutale correlato all’ umidità o pressione

Un aspetto sfidante della cura dei pazienti che hanno incontinenza e sono ad alto rischio per lo

sviluppo di danni tissutali da pressione è essere in grado di distinguere quale condizione ha causato

l'alterata integrità della cute. La posizione è una delle prime osservazioni da fare. Se l'area è esposta

a urina o feci la mancanza di integrità della cute è probabilmente associata a IAD.

IAD iniziale IAD moderato

IAD grave

Se il paziente non è incontinente, il danno della

pelle non è IAD. Il danno alla pelle in una piega

della pelle potrebbe essere correlato ad altri fonti

di umidità come il sudore. Questo può accadere

tra i glutei, ascelle, collo o altre pieghe cutanee.

Questa condizione è denominata dermatite

intertriginosa o intertrigine ed è anche comune

nei pazienti bariatrici che hanno numerose pieghe

della pelle esposte al calore, all'umidità, e attrito.

Esperti di Vulnologia

IAD può estendersi oltre il perineo.13

Se l'area è esposta a pressione e taglio in corrispondenza di una prominenza ossea sottostante o se

c'è pressione dall'esterno a causa di un dispositivo medico a contatto con la cute, si tratta molto più

probabile di una lesione da pressione. Quando i cambiamenti della cute si verificano nei glutei o

nella zona sacro-coccigea può essere più difficile identificare la causa in quanto queste aree sono

esposte sia alla pressione che all'umidità. Le seguenti sono alcune osservazioni che sono state

associate a entrambe le condizioni. Questo dovrebbe aiutare a identificare in maniera appropriata la

causa del danno cutaneo.

Per complicare ulteriormente l'argomento, alcuni esperti hanno sollevato la possibilità che il danno

cutaneo sul tronco può essere causato da un'eziologia "mista". Possono mostrarsi segni che

potrebbero essere attribuiti a entrambe le cause, sia lesioni “top-down” (sopra-sotto) causate da

attrito o umidità, così come lesioni “bottom-up” (sotto-sopra) causate da forze da taglio e pressione.

E’ necessaria più ricerca verso delle linee guida e valutazioni più chiare in quest'area.16

Cura della cute Mentre ci sono poche prove per quanto riguarda il confronto dei diversi prodotti topici nella

gestione della cute esposta all'incontinenza, c'è un accordo generalizzato che la cute dovrebbe

essere valutata regolarmente, detersa il più presto possibile quando esposta a umidità e applicato un

protettivo della cute come barriera.

Gli idratanti per preservare l'umidità naturale della cute del corpo sono una parte regolare di un

piano di cura preventivo. L'area della cute esposta all'urina o alle feci dovrebbe essere monitorata

per segni di secchezza e i prodotti per la cura della cute che contengono ingredienti idratanti come

emollienti e / o umettanti dovrebbero essere incorporati nel piano di assistenza regolare. Spesso la

cute nell’ area di esposizione è iperidratata e l'uso di una crema idratante non è necessario - in

1. Genitali (labbra/scroto)

2. Piega destra all'inguine tra genitali e coscia

3. Piega a sinistra dell'inguine tra genitali e

coscia

4. Basso addome /sovrapubica

5. Coscia destra interna

6. Coscia sinistra interna

7. Cute perianale

8. Piega tra i glutei

9. Natica superiore sinistra

10. Natica superiore destra

11. Natica inferiore sinistra

12. Natica inferiore destra

13. Coscia posteriore sinistra

14. Coscia posteriore destra

Esperti di Vulnologia

questo caso verrebbe utilizzato solo un protettore della cute. Molti prodotti protettivi contengono

anche ingredienti che forniscono queste funzioni.10,15

Detersione – La detersione tempestiva dell'area interessata è stato dimostrato essere d’ aiuto nella

prevenzione del danno tissutale. Rimuovendo urina o feci, la causa del problema viene eliminata ed

è importante farlo regolarmente per limitare l'esposizione della cute alle sostanze irritanti.14

La

detersione dell’incontinenza è spesso fornita utilizzando detergenti o salviette specificamente

formulate che forniscono una pulizia delicata, e sono stati anche indicati detergenti a schiuma senza

risciacquo essere efficaci per questo scopo. I tensioattivi utilizzati in questi prodotti sono delicati

per la cute e aiutano il processo di rimozione di urina o materiale fecale senza il bisogno di

strofinare duramente.

Protezione - Le barriere per l’ umidità possono proteggere la cute dall’ incontinenza e aiutano a

prevenire lo sviluppo o il peggioramento di IAD. I prodotti barriera includono ingredienti che

forniscono uno strato fisico tra la cute e i liquidi potenzialmente irritanti a cui sono esposti. I

prodotti barriera di solito contengono diversi ingredienti per aiutare nella protezione della cute e

rendono il prodotto facile da applicare alla cute e a rimanere sul posto. Per esempio, la maggior

parte dei prodotti barriera sono fornite sotto forma di pomata piuttosto che di crema o lozione

poiché gli stessi ingredienti tendono a essere più densi. Alcuni ingredienti comuni nei prodotti

barriera comprendono petrolato, derivati del silicone e ossido di zinco.10

Sono stati sviluppati prodotti barriera liquidi che forniscono polimeri acrilici appositamente

formulate per non provocare bruciore che effettuano una barriera trasparente sulla cute.11

In associazione a moderata e severa IAD possono essere presenti dermatiti, erosioni cutanee o

vesciche.

L'umidità associata a quelle condizioni può interferire con l'aderenza di alcuni prodotti barriera. E’

stato scoperto che prodotti combinati che contengono ingredienti assorbenti aderiscono meglio in

queste situazioni. L'ossido di zinco ha anche dimostrato di avere un effetto lenitivo e proprietà

antibatteriche sulla cute.17

L’ utilizzo dei prodotti contenente ossido di zinco può fornire protezione

per la cute a rischio o per la cute con uno IAD iniziale.

IAD con Candida Con IAD da moderata a grave, la cute potrebbe subire una crescita eccessiva di batteri o funghi,

come la Candida Albicans, essendo uno degli organismi invasori più comuni. Tenere sotto controllo

l'umidità della cute non sarà sufficiente nel gestire questa situazione. Un prodotto che contiene una

dose sicura ed efficace di un antimicotico come il nitrato di miconazolo è spesso usato in questa

situazione. Ci sono creme, polveri, spray e unguenti che contengono ingredienti antifungini.

Quando si utilizzano prodotti del genere con i pazienti incontinenti, la barriera sotto forma di

'unguento è spesso il prodotto più conveniente ed efficace poiché l’ antifungineo viene distribuito

direttamente sulla cute insieme al prodotto barriera.11

Assicurarsi di seguire sempre le indicazioni

del produttore e le istruzioni per l'uso del prodotto per la cura della cute.

Esperti di Vulnologia

Conclusioni Il danno della cute associato a umidità può essere una sfida per identificare e gestire l'assistenza da

parte dei professionisti sanitari. Valutazione precoce e costante del paziente, l'istituzione di

protocolli di cura della cute basati sulle evidenze e convenienti che vengono comunicati agli

operatori o ai caregivers come parte di un piano generale di prevenzione e la gestione della cute,

contribuiranno a garantire risultati positivi per il comfort e la protezione del paziente. Il confort del

paziente e la salvaguardia della dignità personale attraverso una gestione efficace è sempre più una

parte della misurazione delle esperienze positive dei pazienti nelle strutture sanitarie. La selezione e

l'uso di prodotti per la cura della cute efficaci che possono aiutare a detergere, idratare e proteggere

la cute a rischio o danneggiata è una parte fondamentale di questo processo.

Inserite nelle apposite caselle i prodotti appropriati che conoscete.

Bibliografia 1. Long MA, Reed LA, Dunning K, Ying J. Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute

care facility. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012 May-Jun;39(3):318-27. doi:

10.1097/WON.0b013e3182486fd7.

2. Bliss DZ, Funk T, Jacobson M, Savik K. Incidence and Characteristics of Incontinence-Associated

Dermatitis in CommunityDwelling Persons With Fecal Incontinence. J Wound Ostomy Continence

Nurs. 2015 Sep-Oct;42(5):525-30. doi: 10.1097/ WON.0000000000000159.

3. Shiu SR, Hsu MY, Chang SC, et al. Prevalence and predicting factors of incontinence-associated

dermatitis among intensive care patients. J Nurs Healthcare Res. 2013; 9(3): 210.

4. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific

Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide.

Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.

5. Lachenbruch C, Ribble D, Emmons K, VanGlider C. Pressure ulcer risk in the incontinent patient

analysis of incontinence and hospital-acquired pressure ulcers from the International Pressure

Ulcer Prevalence™ Survey. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(3):235-241.

6. Berlowitz D, VanDeusen Lukas C, Parker V, et al. Preventing Pressure Ulcers in Hospitals: A

Toolkit for Improving Quality of Care. Agency for Healthcare Research and Quality: Rockville, MD;

2011. Available at: https://www.ahrq.gov/sites/default/ files/publications/files/putoolkit.pdf

7. Minassian V, Devore E, Hagan K, et al. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life

in women, by incontinence type. Obstet Gynecol. 2013; 121(5): 1083-90.

8. Bartlett L, Nowak M, Ho YH. Impact of fecal incontinence on quality of life. World J Gastroenterol.

2009; 15(26): 3276-82.

Esperti di Vulnologia

9. Gray M, Bliss DZ, Doughty DB, Ermer-Seltun J, Kennedy-Evans KL, Palmer MH. Incontinence-

associated Dermatitis: A Consensus. J Wound Ostomy Continence Nurses Society. 2007:34:45-54.

10. Doughty D, Junkin J, Kurz P, et al. Incontinence-associated dermatitis: consensus statements,

evidence-based guidelines for prevention and treatment, and current challenges. J Wound Ostomy

Continence Nurs. 2012 May-Jun;39(3):303-15; quiz 316-7. doi: 10.1097/WON.0b013e3182549118.

11. Beeckman D, Campbell J, Campbell K, et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel.

Incontinence-associated dermatitis: moving prevention forward. Wounds International. 2015.

Disponibile su http://www.woundsinternational.com/media/other

12. Bliss D, Hurlow J, et. al. Refinement of an instrument for assessing incontinent-associated dermatitis

and its severity for use with darker-toned skin. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2014;42(4); 365-

370. Published by Lippincott Williams & Wilkins

13. Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis:

moving prevention forward. Wounds International 2015. Available to download from

www.woundsinternational.com

14. Gray M, Bohacek L, Weir D, Zdanuk J. Moisture vs. pressure: making sense out of perineal wounds.

J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(2):134-142.

15. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific

Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide.

Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media:Perth, Australia; 2014.

16. Mahoney M, Rozenboom B, Doughty D. Challenges in Classification of Gluteal Cleft and Buttocks

Wounds Consensus Session Reports. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(3):239-245.

Published by Lippincott Williams & Wilkins.

17. Padmavathy.N, Vijayaraghaven R. Enhanced bioactivity of ZnO nanoparticles – an antimicrobial

study. Sci. Technol. Adv. Mater. 2008;9:1-7.

18. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care

washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat

incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy

Continence Nurs.2011;38(6):627-634.

19. Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to

prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage.

2002;48(4):52-62.

20. Tavares AP, Ramos AF, Mendes F, Lopes M, Parreira P, et al. (2017) Prevention and Treatment of

Incontinence-Associated Dermatitis (IAD): C

Documento tradotto e adattato da Dott.ssa Klarida Hoxha (fonte: https://www.woundsource.com/blog)

Infermiera specialista in Vulnologia