I. TÓRAX
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Transcript of I. TÓRAX
untitledI. TÓRAX W. RICHARD WEBB, M.D.
1. Introducción a la TC de tórax: técnicas de TC torácica . . . . . . . . 3 TC helicoidal: tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 TC helicoidal de tórax: principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 TC helicoidal de tórax: protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2. Mediastino: introducción y anatomía normal . . . . . . . . . . . . . . . 11 Anatomía normal del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Anatomía cardíaca normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Espacio retroesternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Mediastino: alteraciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Alteraciones aórticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Vena cava superior y grandes venas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Arterias pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4. Mediastino: alteraciones de los ganglios linfáticos y masas mediastínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Grupos de ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Aspecto de los ganglios linfáticos en la TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Diagnóstico diferencial del aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos mediastínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Diagnóstico de las masas mediastínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Masas del espacio prevascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Tumores tímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Masas del espacio petraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Espacio subcarínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Masas de la ventana aortopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Mediastino retroesternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Masas paravertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alteraciones mediastínicas difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Corazón y pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Masas paracardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5. Hilios pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Diagnóstico de masa hiliar o adenopatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Alteraciones bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Diagnóstico diferencial de las alteraciones hiliares y bronquiales . . . . . . . . 100 Vasculopatía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Masa frente atelectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Contenido
iv
6. Enfermedad pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Anatomía normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Lesiones congénitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Anomalías bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Quiste broncógeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Fístula arteriovenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Secuestro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Síndrome del pulmón hipogenésico (cimitarra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Anomalías de la vena pulmonar y variz venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Nódulo pulmonar solitario y lesiones
pulmonares localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Múltiples nódulos y metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bronquiectasias y anomalías bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Atelectasia: tipos y patrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7. Pleura, pared torácica y diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Pared torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Espacio axiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
II. ABDOMEN Y PELVIS WILLIAM E. BRANT, M.D.
8. Introducción a la TC de abdomen y pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Orientación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Medios de contraste gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Medios de contraste intravenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Cómo interpretar las TC de abdomen y pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Artefactos en la TC corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Dosis de radiación en la TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9. Cavidad peritoneal, vasos, ganglios y pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Cavidad peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Ganglios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Contenido
v
10. Traumatismos abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Técnica de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Hallazgos en la TC de lesiones traumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
11. Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Hemodinámica hepática y anomalías de la perfusión . . . . . . . . . . . . . . . 212 Enfermedad hepática difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Tumoraciones hepáticas focales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Tumoraciones quísticas hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
12. Árbol biliar y vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Árbol biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13. Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Técnica de TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Anatomía del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Infiltración grasa del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Pancreatitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Adenocarcinoma del páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Tumor de células de los islotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Linfoma pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Metástasis pancreáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Neoplasia mucinosa papilar intraductal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Lesiones quísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
14. Bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Anomalías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Lesiones focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
15. Riñones y uréteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Uréter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
16. Glándulas suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Glándulas suprarrenales normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Masas suprarrenales de aspecto específico en la imagen . . . . . . . . . . . . 303 Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Masas suprarrenales problemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Contenido
vi
17. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Principios básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Mesenterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
18. Pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Testículos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
III. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO NANCY M. MAJOR, M.D.
19. TC en traumatismos musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . 377 Traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Pelvis/cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
20. TC musculoesquelética no traumatológica . . . . . . . . . . . . . . . 387 Enfermedad discal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Estenosis vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Espondilolisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Articulaciones sacroilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Osteítis del pubis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Coalición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Tumores e infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
21. Hallazgos casuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Enfermedad metastásica/mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Hemangioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Nódulos de Schmorl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Quistes de Tarlov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Enfermedad de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Displasia fibrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Contenido
208 Sección II Abdomen y pelvis
los segmentos mediales (IVa y IVb) y laterales (II y III). Un plano transverso a través de la vena porta izquierda divide el lóbulo izquierdo en los segmentos superiores (IVa y II) e inferiores (IVb y III). Un plano oblicuo trans- verso a través de la vena porta derecha divide el lóbulo derecho en los segmentos superior (VIII y VII) e infe- rior (V y VI) (véase Tabla 11-1).
El segmento I es el lóbulo caudado, el cual está se- parado del resto del hígado por la cisura del ligamento venoso, por delante, y por la VCI por detrás y lateral- mente. Se nutre tanto de ramas de las arterias hepáticas derecha e izquierda como de las venas portas y drena sangre venosa directamente en la VCI, mediante nume- rosas venas hepáticas pequeñas. El apéndice papilar del
Segmentos anatómicos del hígado. A-I, Serie de imágenes de TC poscontraste que muestra los puntos ana- tómicos y la anatomía segmentaria del hígado. Los segmentos están marcados del I al VIII. Los planos verticales, delimitados por las venas hepáticas derecha (VHD), media (VHM) e izquierda (VHI), aparecen como líneas rectas. Se identifican otros puntos clave. La punta de flecha negra señala la rama posterior de la vena portal derecha (VPD); la punta de flecha blanca señala la rama anterior de la VPD. Este paciente había sufrido una colecistectomía. Obsérvese la dificultad para aplicar planos geométricos rectos a los vasos curvos. CLR, cisura del ligamento redondo; CLV, cisura del ligamento venoso; FVB, fosa de la vesícula biliar; C, corazón; VCI, vena cava inferior; VPI, vena porta izquierda; VPP, vena porta principal.
(Continúa)
209Capítulo 11 Hígado
lóbulo caudado se extiende hacia el saco menor; puede parecer que está separado del resto del citado lóbulo caudado y confundirse con una tumoración o un gan- glio linfático aumentado de tamaño.
Los segmentos II y III dividen lateralmente el ló- bulo izquierdo. El plano de la vena porta izquierda di- vide los segmentos II y III. El segmento II forma los contornos superior izquierdo y lateral del hígado. El segmento III forma los contornos hepáticos inferior iz- quierdo y lateral. El segmento IV forma la división me-
dial del lóbulo izquierdo. El plano de la vena porta iz- quierda divide el segmento medial del lóbulo izquierdo en los segmentos IVa (superior) y IVb (inferior). El seg- mento IV se denominaba previamente lóbulo cuadrado.
Los segmentos anteriores del lóbulo derecho (V y VIII) están separados de los segmentos posteriores (VI y VII) por el plano de la vena hepática derecha. El con- torno lateral del lóbulo anterior derecho está formado por el segmento VIII, en su parte superior, y por el seg- mento V, en su parte inferior. El segmento VII es poste-
(Continuación) (Continúa)
270 Sección II Abdomen y pelvis
Metástasis
El melanoma y los cánceres de pulmón, mama y ovario son los orígenes más frecuentes de las metástasis esplé- nicas. Las metástasis son sorprendentemente infrecuen- tes, y se ven sólo en el 7% de los pacientes con una neoplasia maligna generalizada. El melanoma es el ori- gen del 50% de las metástasis esplénicas que se detec- tan radiográficamente. Las lesiones aparecen en fases tardías de la evolución de la enfermedad:
• La mayoría aparecen como nódulos mal defini- dos de densidad baja y con cierto grado de realce periférico (Fig. 14-11).
• El melanoma con frecuencia produce metástasis quísticas bien definidas.
Hemangioma
Aunque es poco frecuente, el hemangioma es la neo- plasia más observada del bazo. Al igual que en el hí- gado, la lesión está formada por espacios de tamaño va- riado tapizados por endotelio y rellenos de sangre. La mayoría son asintomáticos, aunque los hemangiomas grandes pueden producir dolor y esplenomegalia. Los hallazgos del hemangioma en la TC incluyen:
• Las lesiones pueden tener un aspecto quístico o sólido en la TC sin contraste. Pueden ser únicas o múltiples.
• Después de la administración de contraste los he- mangiomas esplénicos muestran un realce nodu- lar desde la periferia similar al patrón de realce de los hemangiomas hepáticos (Fig. 14-12).
• Puede haber calcificaciones punteadas y centrales o curvilíneas y periféricas.
Angiosarcoma
El angiosarcoma es una neoplasia maligna primaria in- frecuente del bazo. El tumor es agresivo, y habitual-
Linfoma. El bazo (B) está muy aumentado de tamaño, y el parénquima está sustituido en su mayor parte por una lesión difusa, de aspecto irregular y de densidad baja que corresponde a un linfoma no hodgkiniano. Una masa de adeno- patías (A) comprime el estómago y está en contacto con la vena porta.
Figura 14–10
Metástasis. Las metástasis de un melanoma maligno producen múltiples lesiones de atenuación baja ho- mogénea en el bazo.
Figura 14–11
271Capítulo 14 Bazo
Hemangioma. A, Una imagen poco tiempo después de la administración de contraste muestra nódulos pequeños de realce periférico (cabezas de flecha). B, La ima- gen tardía después de la administración de contraste mues- tra que la lesión se ha vuelto isodensa al parénquima esplé- nico y que ya no se ve.
Figura 14–12
Angiosarcoma. Una masa compleja con com- ponentes de densidad baja y elevada y con vasos tortuosos sustituye a la mayor parte del parénquima esplénico. El tu- mor metastásico produce el aumento de tamaño de un gan- glio linfático (G) en el hilio esplénico.
Figura 14–13
Granulomas calcificados. Se ven granulo- mas calcificados (cabezas de flecha) sin masa asociada en el bazo y el páncreas. Muy probablemente estuvieron produ- cidos por una histoplasmosis.
Figura 14–14
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ras. La exploración se puede combinar con la RM cuando el paciente tiene déficit neurológicos. En el es- tudio de la cintura escapular, la pelvis y la cadera, y en las fracturas complejas de extremidades, la TC ha mos- trado una gran utilidad para determinar el grado y la extensión de las fracturas y para identificar una pato- logía intraarticular.
384 Sección III Sistema musculoesquelético
Artrografía por TC normal del hombro. La imagen de TC axial de doble contraste (aire y contraste yo- dado) muestra un rodete de aspecto normal (flecha).
Figura 19–12
Artrografía por TC de un desgarro del ro- dete. La imagen de TC axial con doble contraste muestra una desinserción del rodete (flecha) desde la glenoides sub- yacente.
Figura 19–13
Fractura del hueso ganchoso. Imagen de TC sagital de la muñeca de un paciente con dolor de muñeca des- pués de caer sobre una mano en extensión. Se puede ver con claridad la fractura del cuerpo de la apófisis del hueso gancho- so (flecha). Las radiografías convencionales fueron normales.
Figura 19–14
Imagen de resonancia magnética de una fractura del ganchoso. Una imagen axial en T1 muestra una fractura de la apófisis del ganchoso (flecha).
Figura 19–15
Fractura de la meseta tibial. Las imágenes axiales y las imágenes sagitales reconstruidas de la TC mues- tran una fractura compleja del platillo tibial con múltiples frag- mentos y la afectación del espacio articular.
Figura 19–16
Bibliografía
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385Capítulo 19 TC en traumatismos musculoesqueléticos
Miositis osificante. A, Radiografía convencio- nal del muslo de un paciente joven con dolor e inflamación en la que se ve una masa calcificada. El paciente no recor- daba ningún traumatismo reciente en esta zona. B, Una TC a través de la masa muestra calcificaciones circunferencia- les, periféricas, características de miositis osificante. La biop- sia de una miositis osificante puede parecerse a un diagnós- tico de cáncer.
Figura 19–17
Imagen de resonancia magnética (RM) de una miositis osificante. La imagen axial en T2 muestra una intensidad de señal heterogénea. El aspecto en la RM es in- específico para miositis osificante, y puede parecerse a un sar- coma.
Figura 19–18
1
2
3
1. Introducción a la TC de tórax: técnicas de TC torácica . . . . . . . . 3 TC helicoidal: tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 TC helicoidal de tórax: principios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 TC helicoidal de tórax: protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2. Mediastino: introducción y anatomía normal . . . . . . . . . . . . . . . 11 Anatomía normal del mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Anatomía cardíaca normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Espacio retroesternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Mediastino: alteraciones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Alteraciones aórticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Vena cava superior y grandes venas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Arterias pulmonares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4. Mediastino: alteraciones de los ganglios linfáticos y masas mediastínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Grupos de ganglios linfáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Aspecto de los ganglios linfáticos en la TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Diagnóstico diferencial del aumento del tamaño
de los ganglios linfáticos mediastínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Diagnóstico de las masas mediastínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Masas del espacio prevascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Tumores tímicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Masas del espacio petraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Espacio subcarínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Masas de la ventana aortopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Mediastino retroesternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Masas paravertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alteraciones mediastínicas difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Corazón y pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Masas paracardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5. Hilios pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Diagnóstico de masa hiliar o adenopatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Alteraciones bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Diagnóstico diferencial de las alteraciones hiliares y bronquiales . . . . . . . . 100 Vasculopatía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Masa frente atelectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Contenido
iv
6. Enfermedad pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Anatomía normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Lesiones congénitas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Anomalías bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Quiste broncógeno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Fístula arteriovenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Secuestro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Síndrome del pulmón hipogenésico (cimitarra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Anomalías de la vena pulmonar y variz venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Nódulo pulmonar solitario y lesiones
pulmonares localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Múltiples nódulos y metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bronquiectasias y anomalías bronquiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Atelectasia: tipos y patrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Enfisema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7. Pleura, pared torácica y diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Pared torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Espacio axiliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
II. ABDOMEN Y PELVIS WILLIAM E. BRANT, M.D.
8. Introducción a la TC de abdomen y pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Orientación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Medios de contraste gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Medios de contraste intravenosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Cómo interpretar las TC de abdomen y pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Artefactos en la TC corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Dosis de radiación en la TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9. Cavidad peritoneal, vasos, ganglios y pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Cavidad peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Ganglios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Contenido
v
10. Traumatismos abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Técnica de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Hallazgos en la TC de lesiones traumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
11. Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Hemodinámica hepática y anomalías de la perfusión . . . . . . . . . . . . . . . 212 Enfermedad hepática difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Tumoraciones hepáticas focales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Tumoraciones quísticas hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
12. Árbol biliar y vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Árbol biliar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13. Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Técnica de TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Anatomía del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Infiltración grasa del páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Pancreatitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Adenocarcinoma del páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Tumor de células de los islotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Linfoma pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Metástasis pancreáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Neoplasia mucinosa papilar intraductal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Lesiones quísticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
14. Bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Anomalías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Lesiones focales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
15. Riñones y uréteres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Uréter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
16. Glándulas suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Glándulas suprarrenales normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Masas suprarrenales de aspecto específico en la imagen . . . . . . . . . . . . 303 Lesiones suprarrenales hiperfuncionantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Masas suprarrenales problemáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Contenido
vi
17. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Principios básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Mesenterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
18. Pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Consideraciones técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Útero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Testículos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
III. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO NANCY M. MAJOR, M.D.
19. TC en traumatismos musculoesqueléticos . . . . . . . . . . . . . . . 377 Traumatismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Pelvis/cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Músculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
20. TC musculoesquelética no traumatológica . . . . . . . . . . . . . . . 387 Enfermedad discal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Estenosis vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Espondilolisis y espondilolistesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Articulaciones sacroilíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Osteítis del pubis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Coalición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Tumores e infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
21. Hallazgos casuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Enfermedad metastásica/mieloma múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Hemangioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Nódulos de Schmorl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Quistes de Tarlov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Enfermedad de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Displasia fibrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Contenido
208 Sección II Abdomen y pelvis
los segmentos mediales (IVa y IVb) y laterales (II y III). Un plano transverso a través de la vena porta izquierda divide el lóbulo izquierdo en los segmentos superiores (IVa y II) e inferiores (IVb y III). Un plano oblicuo trans- verso a través de la vena porta derecha divide el lóbulo derecho en los segmentos superior (VIII y VII) e infe- rior (V y VI) (véase Tabla 11-1).
El segmento I es el lóbulo caudado, el cual está se- parado del resto del hígado por la cisura del ligamento venoso, por delante, y por la VCI por detrás y lateral- mente. Se nutre tanto de ramas de las arterias hepáticas derecha e izquierda como de las venas portas y drena sangre venosa directamente en la VCI, mediante nume- rosas venas hepáticas pequeñas. El apéndice papilar del
Segmentos anatómicos del hígado. A-I, Serie de imágenes de TC poscontraste que muestra los puntos ana- tómicos y la anatomía segmentaria del hígado. Los segmentos están marcados del I al VIII. Los planos verticales, delimitados por las venas hepáticas derecha (VHD), media (VHM) e izquierda (VHI), aparecen como líneas rectas. Se identifican otros puntos clave. La punta de flecha negra señala la rama posterior de la vena portal derecha (VPD); la punta de flecha blanca señala la rama anterior de la VPD. Este paciente había sufrido una colecistectomía. Obsérvese la dificultad para aplicar planos geométricos rectos a los vasos curvos. CLR, cisura del ligamento redondo; CLV, cisura del ligamento venoso; FVB, fosa de la vesícula biliar; C, corazón; VCI, vena cava inferior; VPI, vena porta izquierda; VPP, vena porta principal.
(Continúa)
209Capítulo 11 Hígado
lóbulo caudado se extiende hacia el saco menor; puede parecer que está separado del resto del citado lóbulo caudado y confundirse con una tumoración o un gan- glio linfático aumentado de tamaño.
Los segmentos II y III dividen lateralmente el ló- bulo izquierdo. El plano de la vena porta izquierda di- vide los segmentos II y III. El segmento II forma los contornos superior izquierdo y lateral del hígado. El segmento III forma los contornos hepáticos inferior iz- quierdo y lateral. El segmento IV forma la división me-
dial del lóbulo izquierdo. El plano de la vena porta iz- quierda divide el segmento medial del lóbulo izquierdo en los segmentos IVa (superior) y IVb (inferior). El seg- mento IV se denominaba previamente lóbulo cuadrado.
Los segmentos anteriores del lóbulo derecho (V y VIII) están separados de los segmentos posteriores (VI y VII) por el plano de la vena hepática derecha. El con- torno lateral del lóbulo anterior derecho está formado por el segmento VIII, en su parte superior, y por el seg- mento V, en su parte inferior. El segmento VII es poste-
(Continuación) (Continúa)
270 Sección II Abdomen y pelvis
Metástasis
El melanoma y los cánceres de pulmón, mama y ovario son los orígenes más frecuentes de las metástasis esplé- nicas. Las metástasis son sorprendentemente infrecuen- tes, y se ven sólo en el 7% de los pacientes con una neoplasia maligna generalizada. El melanoma es el ori- gen del 50% de las metástasis esplénicas que se detec- tan radiográficamente. Las lesiones aparecen en fases tardías de la evolución de la enfermedad:
• La mayoría aparecen como nódulos mal defini- dos de densidad baja y con cierto grado de realce periférico (Fig. 14-11).
• El melanoma con frecuencia produce metástasis quísticas bien definidas.
Hemangioma
Aunque es poco frecuente, el hemangioma es la neo- plasia más observada del bazo. Al igual que en el hí- gado, la lesión está formada por espacios de tamaño va- riado tapizados por endotelio y rellenos de sangre. La mayoría son asintomáticos, aunque los hemangiomas grandes pueden producir dolor y esplenomegalia. Los hallazgos del hemangioma en la TC incluyen:
• Las lesiones pueden tener un aspecto quístico o sólido en la TC sin contraste. Pueden ser únicas o múltiples.
• Después de la administración de contraste los he- mangiomas esplénicos muestran un realce nodu- lar desde la periferia similar al patrón de realce de los hemangiomas hepáticos (Fig. 14-12).
• Puede haber calcificaciones punteadas y centrales o curvilíneas y periféricas.
Angiosarcoma
El angiosarcoma es una neoplasia maligna primaria in- frecuente del bazo. El tumor es agresivo, y habitual-
Linfoma. El bazo (B) está muy aumentado de tamaño, y el parénquima está sustituido en su mayor parte por una lesión difusa, de aspecto irregular y de densidad baja que corresponde a un linfoma no hodgkiniano. Una masa de adeno- patías (A) comprime el estómago y está en contacto con la vena porta.
Figura 14–10
Metástasis. Las metástasis de un melanoma maligno producen múltiples lesiones de atenuación baja ho- mogénea en el bazo.
Figura 14–11
271Capítulo 14 Bazo
Hemangioma. A, Una imagen poco tiempo después de la administración de contraste muestra nódulos pequeños de realce periférico (cabezas de flecha). B, La ima- gen tardía después de la administración de contraste mues- tra que la lesión se ha vuelto isodensa al parénquima esplé- nico y que ya no se ve.
Figura 14–12
Angiosarcoma. Una masa compleja con com- ponentes de densidad baja y elevada y con vasos tortuosos sustituye a la mayor parte del parénquima esplénico. El tu- mor metastásico produce el aumento de tamaño de un gan- glio linfático (G) en el hilio esplénico.
Figura 14–13
Granulomas calcificados. Se ven granulo- mas calcificados (cabezas de flecha) sin masa asociada en el bazo y el páncreas. Muy probablemente estuvieron produ- cidos por una histoplasmosis.
Figura 14–14
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ras. La exploración se puede combinar con la RM cuando el paciente tiene déficit neurológicos. En el es- tudio de la cintura escapular, la pelvis y la cadera, y en las fracturas complejas de extremidades, la TC ha mos- trado una gran utilidad para determinar el grado y la extensión de las fracturas y para identificar una pato- logía intraarticular.
384 Sección III Sistema musculoesquelético
Artrografía por TC normal del hombro. La imagen de TC axial de doble contraste (aire y contraste yo- dado) muestra un rodete de aspecto normal (flecha).
Figura 19–12
Artrografía por TC de un desgarro del ro- dete. La imagen de TC axial con doble contraste muestra una desinserción del rodete (flecha) desde la glenoides sub- yacente.
Figura 19–13
Fractura del hueso ganchoso. Imagen de TC sagital de la muñeca de un paciente con dolor de muñeca des- pués de caer sobre una mano en extensión. Se puede ver con claridad la fractura del cuerpo de la apófisis del hueso gancho- so (flecha). Las radiografías convencionales fueron normales.
Figura 19–14
Imagen de resonancia magnética de una fractura del ganchoso. Una imagen axial en T1 muestra una fractura de la apófisis del ganchoso (flecha).
Figura 19–15
Fractura de la meseta tibial. Las imágenes axiales y las imágenes sagitales reconstruidas de la TC mues- tran una fractura compleja del platillo tibial con múltiples frag- mentos y la afectación del espacio articular.
Figura 19–16
Bibliografía
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385Capítulo 19 TC en traumatismos musculoesqueléticos
Miositis osificante. A, Radiografía convencio- nal del muslo de un paciente joven con dolor e inflamación en la que se ve una masa calcificada. El paciente no recor- daba ningún traumatismo reciente en esta zona. B, Una TC a través de la masa muestra calcificaciones circunferencia- les, periféricas, características de miositis osificante. La biop- sia de una miositis osificante puede parecerse a un diagnós- tico de cáncer.
Figura 19–17
Imagen de resonancia magnética (RM) de una miositis osificante. La imagen axial en T2 muestra una intensidad de señal heterogénea. El aspecto en la RM es in- específico para miositis osificante, y puede parecerse a un sar- coma.
Figura 19–18
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