i Disturbi Di Personalita DSM IV

8/19/2019 i Disturbi Di Personalita DSM IV

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I DISTURBI DI PERSONALITA

Asse II DSM IV-TR


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Criteri Diagnostici Generali

! A. Un modello ABITUALE di esperienza interiore e di

comportamento CHE DEVIA marcatamente rispetto

alle aspettative della cultura dell’individuo.


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Il modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:

! 1) cognitività (modi di percepire e interpretare sestessi, gli altri e gli avvenimenti);

! 2) affettività (varietà, intensità, labilità eadeguatezza della risposta emotiva);

!

3)

funzionamento interpersonale;! 4) controllo degli impulsi.


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! B. Il modello abituale risulta INFLESSIBILE EPERVASIVO in una varietà di situazioni personali e sociali.

! C. Il modello abituale determina un DISAGIO clinicamentesignificativo e COMPROMISSIONE del funzionamentosociale, lavorativo e di altre importanti aree;

! D. Il modello è STABILE e di lunga durata e l’esordio puòessere fatto risalire almeno all’ADOLESCENZA o alla prima

età adulta;! E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come

manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;

! F. Il modello abituale non risulta collegato agli effettifisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga diabuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (peres. un trauma cranico).


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! Aspetti chiave per la diagnosi:

• I tratti devono essere maladattativi:

• Causare al soggetto distress o danno

funzionale• Necessità di valutare la persona in diverse

situazioni per averne un immagine globale

• Spesso il soggetto con DP non cerca una

terapia, per cui può non essere collaborativo

•

Può anche avere un disturbo di Asse I, un altroDP, caratteristiche di diversi tipi di DP ma non

sufficienti per una diagnosi


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I Disturbi di Personalità DSM IV sonoraggruppati in tre cluster:

"

Cluster A (ECCENTRICO) " Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;

"

Cluster B (DRAMMATICO):" Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delleemozioni

"

Cluster C (ANSIOSO):" Ansia, sottomissione, evitamento.

Esiste inoltre la categoria NAS


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Caso: l’uomo delle attività utiliUomo di 70 anni, apparentemente sano, senza

compromissione del pensiero o della memoria.Si era occupato di sua moglie affetta da declinocognitivo, e a malincuore aveva cercato aiuto perché lecondizioni di questa si erano severamente deteriorate, ed

egli, con l’

avanzare dell’

età, aveva meno forza edenergia.

Non è mai stato trattato per malattie mentali, ed hasempre dichiarato di essere “immune” da problemipsicologici e di agire solo sulla base del pensiero“razionale”.

Ha lavorato con discreto successo come avvocato


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È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona neiconfronti della quale ha sempre espresso sentimenti ditenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della

quale si sia sempre fidato.È sempre stato molto attento a non rivelare cose personaliagli altri, supponendo che potessero portargli via qualcosa.Rifiuta le offerte di aiuto obiettivamente sincere daparte di conoscenti perché sospetta delle loro intenzioni.

Non rivela mai la sua identità ad un interlocutoretelefonico senza prima interrogarlo sul motivo dellachiamata.

Nel corso della sua vita ci sono state numerose occasioni

nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a voltedi proporzioni deliranti (per esempio, conservare le letteredi un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle usarenell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizioer la cattiva amministrazione di un atrimonio .


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Dichiara di essersi sempre impegnato in“attività utili” e di non aver mai avuto tempoper attività ludiche, perfino nei 15 anni dipensione.

Passa molto tempo a controllare gliinvestimenti economici, ed ha cambiatomediatori diverse volte quando ha sospettatoche piccoli errori sui resoconti mensili fosserola prova del loro tentativo di coprire affarifraudolenti.


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Discussione del caso “attività utili”

!

sfiducia pervasiva ed ingiustificata

! sospettosità

!

attesa di essere sfruttato ed ingannato! lettura di significati minacciosi nascosti in eventi

! dubbio sulla lealtà e affidabilità degli altri

! riluttanza a confidarsi con gli altri


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in assenza di persistenti deliri

persecutori o di altri sintomi psicotici

DISTURBO PARANOIDE DIPERSONALITÀ


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NATURA EGOSINTONICA DEL DISTURBO

incapacità di rilassarsi(non ha mai tempo per le attività ludiche)

affettività coartata(è orgoglioso di essere “razionale”).

Caratteristiche schizoidi non sufficienti per giustificare ladiagnosi addizionale di Disturbo Schizoide di Personalità

raramente viene richiesto un trattamento


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Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità

A.Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confrontidegli altri le cui motivazioni sono interpretatemalevolmente, comparsa entro la prima etàadulta e presente in diversi contesti, comeindicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di esseresfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri;2)

Dubita senza giustificazione della lealtà oaffidabilità di amici e colleghi;

3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa diun timore ingiustificato che le informazionipossano essere usate contro di lui;

4)

Scorge significati nascosti umilianti o minacciosiin osservazioni o eventi benevoli;


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5)

Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese oaffronti;

6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazionenon evidenti agli altri e reagisce prontamente conrabbia o contrattaccando;

7)

Dubita frequentemente, senza giustificazione, dellafedeltà del coniuge o del partner sessuale;

! B. Non compare esclusivamente durante il decorsodella schizofrenia o di un disturbo dell’umore concaratteristiche psicotiche o di un altro disturbopsicotico e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti

di una condizione generica di interesse internistico.


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Nota:

se i criteri vengono soddisfatti primadell’esordio della schizofrenia,aggiungere “premorboso”, ad es.

“disturbo premorboso di personalità

paranoide”.


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" Diffidente o sospettoso verso gli altri

" Spesso interpreta gli eventi sociali

come minacce

" Risentimento verso gli altri,

colpevolizzazione degli altri

" Gelosia patologica e accuse di slealtà

"

Natura litigiosa ed ostile


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Disturbo Paranoide di Personalità:Caratteristiche cliniche

I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità,rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da unacostante ricerca di significati oscuri, delle tracce rivelatricidi una “verità” che va oltre il significato apparente dellasituazione.

Questa ricerca senza fine comporta un’iperattivazionedell’attenzione che si evince dalla circospezione legata aquesto continuo e attento controllo.

Un individuo paranoide analizza continuamente ciò che locirconda alla ricerca del particolare insolito - uno stile dipensiero molto oneroso per la fatica fisica ed emozionale

che comporta.Il paziente paranoide è incapace di rilassarsi


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! Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da unamancanza di flessibilità: gli argomenti più convincentigeneralmente non hanno alcun impatto sulleconvinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.Infatti, coloro che tentano di discutere con unsoggetto con tale disturbo di personalità, sitroveranno facilmente ad essere il bersaglio della suasospettosità.

! Il pensiero del paranoide differisce da quello delloschizofrenico paranoide per il fatto di non essere

delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoidehanno una percezione assolutamente precisa delloro ambiente: è il loro giudizio su quanto èpercepito ad essere alterato. La realtà in sé non èdistorta; lo è invece il significato della realtà comeessa appare.


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Disturbo Paranoide di PersonalitàDiagnosi Differenziale

! Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (TipoParanoide), Disturbo dell Umore con ManifestazioniPsicotiche:Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchisintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Perporre una diagnosi addizionale di Disturbo di PersonalitàParanoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono

essere presenti prima dell’

esordio dei sintomi psicotici edevono persistere quando i sintomi psicotici sono inremissione;

! Disturbo Schizotipico di Personalità: I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco

dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipicoinclude anche tratti quali pensiero magico, esperienzapercettive inusuali ed eloquio stravagante.


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! Disturbo Schizoide di Personalità:Questi individui vengono spesso percepiti comestrani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito

non presentano una evidente ideazione paranoide.

! Disturbo Borderline e Istrionico: Anche questi individui, come i soggetti affetti da

Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbiaintensa a stimoli minori, ma di solito non

presentano una sospettosità pervasiva; ! Disturbo Evitante di Personalità:

Anche questi soggetti possono apparire moltoriluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il

timore di essere messi in imbarazzo e di esseregiudicati che per la paura delle intenzioni malevoledegli altri;


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! Disturbo Narcisistico di Personalità:

Questi individui possono occasionalmentemanifestare sospettosità, ritiro sociale o distaccoma questo deriva principalmente dal timore dirivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;

! Disturbo Antisociale di Personalità: I soggetti con Disturbo Paranoide possono

talvolta manifestare comportamenti antisocialiche non sono motivati dal desiderio di sfruttaregli altri o di trarre un guadagno personale, quantopiuttosto un desiderio di vendetta per un torto

subito.


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“ Esternamente gli individui paranoidi appaionoesigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, nonromantici, moralisti, e particolarmente attenti

all ’ambiente esterno.Internamente essi sono spaventati, timidi, dubbiosi,

ingenui e cognitivamente poco efficaci ”.(Akthar,

1990)


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CASO CLINICO: IL RAGAZZO DEL TERMOSIFONE

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A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi

psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere

problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad

eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone

non

è in grado di stabilire un rapporto con lui.

Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giorno vicino al termosifone, anche d’estate,

Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si ferma dopo 15

minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si

rifiuta di occuparsi di qualsiasi

incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.


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Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma presto si ferma e

va a sedersi.

Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno a lui, come

confermato da occasionali commenti perspicaci.

e portate malamente a termine

Fu ritirato da scuola e ricoverato in una struttura psichiatrica. Alla dimissione transitò ai servizi

territoriali, ma l’affettività era appiattita e non fu possibile coinvolgerlo in attività riabilitative. Da quelmomento in avanti venne ricoverato in maniera ricorrente in centri psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo,

ha frequentato un centro diurno due giorni alla settimana.

A un recente controllo è apparso obeso, disordinato, laconico e impreciso nelle risposte. Nega sintomi

psicotici produttivi, alterazioni dell’umore, disturbi nell’alimentazione. Tuttavia riconosce di avere

problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad

eccezione della sua famiglia. La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi, l’intervistatone non

è in grado di stabilire un rapporto con lui. Quando non è al centro diurno, Paolo, si siede tutto il giornovicino al termosifone.


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Occasionalmente può essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si

ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi accanto alla stufa. Se non viene stimolato, nonlava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi

amici di infanzia da tempo hanno smesso di chiamarlo.Al centro diurno qualche volta lavora per brevi periodi di tempo a compiti semplici, ma

presto si ferma e va a sedersi.Sia la famiglia che gli Operatori hanno notato che è consapevole di ciò che accade intorno alui, come confermato da occasionali commenti perspicaci.


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DISCUSSIONE SUL CASO

Paolo ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonalie sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto eridotta capacità per le relazioni strette.

Ha anche distorsioni cognitive e percettive edeccentricità del comportamento.È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amicio confidenti.

Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è coartata.


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Queste sono tutte caratteristiche delDisturbo Schizotipico di Personalità.Tuttavia, il suo quadro clinico è così tipicodei sintomi residui della Schizofrenia

cronica, i sintomi negativi e lacompromissione sociale sono così marcati,ed il deterioramento da un precedentelivello di funzionamento così chiaro, che lasua malattia non corrisponde a ciò che

solitamente si intende comeDisturbo di Personalità.


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La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente ladiagnosi nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”,quali l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione).Comunque, la malattia di Paolo corrisponde al concettobleuleriano di Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primaridi autismo, perdita dei nessi associativi o altri “disturbi delpensiero”, e l’appiattimento affettivo sono presenti in assenzadi ogni secondario sintomo psicotico (deliri o allucinazioni), ed il

disturbo rappresenta un marcato declino dal precedente livellodi funzionamento.Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di DisturboSchizotipico di Personalità Grave, sebbene il marcatocambiamento nel funzionamento che ha vissuto quando aveva 14anni non sia certamente caratteristico dei disturbi di

personalità. Il concetto diagnostico di Schizofrenia Simplex(Disturbo di Deterioramento Semplice) è inclusonell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri utilizzabiliper ulteriori studi


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Dal momento che il paziente schizoide sembra

addirittura non“

avere”

i sentimenti, moltodifficilmente o mai avrete la sensazione di averinstaurato una relazione con lui.Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostredomande con un “sì” o con un “no” oppure conrisposte molto brevi e apparentemente senzasenso. Nessuna strategia che possiate adottaresembra funzionare (e ciò può comportare unconsiderevole senso di frustrazione!): il flusso diinformazioni rimane molto scarso sia che lostimoliate a parlare di un argomento di sua scelta

sia che lo forziate con domande strutturate moltoprecise.


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Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di Personalità

! A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioniinterpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da

una ridotta capacità nelle relazioni intime così come dadistorsioni cognitive o percettive ed eccentricitàcomportamentali, comparse entro la prima età adulta epresenti in una grande varietà di contesti, come indicato da

almeno cinque dei seguenti criteri:1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il

comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali(ad esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nellatelepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti

fantasie e pensieri bizzarri);3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;4)

pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro,circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato);


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5)

sospettosità o ideazione paranoide;6)

affettività inappropriata o coartata;

7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro;8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti diprimo grado;

9)

eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con lafamiliarità e che tende ad essere associata con paureparanoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;

! N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorsodella schizofrenia, di un disturbo dell’umore con

caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico odi un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criterivengono soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia,aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo premorbososchizotipico di personalità”).


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• Ansioso in situazioni sociali

• Appare diverso, non conforme

•

Sospettoso verso gli altri•

Credenze strane o eccentriche: ESP,

magia

•

Pensiero e discorso a volte disorganizzati

• Idee di riferimento, ideazione paranoide


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Disturbo Schizotipico di Personalità Diagnosi Differenziale

! Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo eDisturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo): Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico

per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati dasforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (adesempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissionedel linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica

neuropsicologica.! Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:

In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delleinterazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza socialee reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;

! Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità: L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di

Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità estranezza marcate;


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Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità

!

A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazionisociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nelcontesto interpersonale, comparse entro la prima etàadulta e presenti in diversi contesti come indicato da

almeno quattro dei seguenti criteri:! 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette,incluso il far parte di una famiglia;

! 2) quasi sempre sceglie attività solitarie;!

3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienzesessuali con un’altra persona;

! 4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in pocheattività;! 5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti

stretti;


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! 6) appare indifferente nei confronti delle lodi odelle critiche degli altri;

!

7) mostra freddezza e distacco emozionale, oun’affettività ristretta;

! B. Non compare esclusivamente durante il decorsodella schizofrenia, di un disturbo dell’umore conmanifestazioni psicotiche, di un altro disturbo

psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e nonè causato dagli effetti fisiologici diretti di unacondizione di interesse internistico. Nota: se icriteri vengono incontrati prima dell’esordio dellaschizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es.“disturbo premorboso di personalità schizoide”.


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" Distaccato dalle normali relazioni sociali

" Propensione per attività solitarie

" Nessun desiderio per relazioni sessuali o

interpersonali

" Inetto o socialmente goffo

"

Ristretta gamma di emozioni: distaccato,

freddo


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! Prevalenza: Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comunenegli ambienti clinici

! Familiarità: Il Disturbo Schizoide di Personalità può

presentare una prevalenza aumentata tra ifamiliari di individui con Schizofrenia o Disturbo

Schizotipico di Personalità.


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Disturbo Schizoide di Personalità Diagnosi Differenziale

! Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger: In questi disturbi, sono presenti una compromissione

più grave delle interazioni sociali e comportamenti edinteressi stereotipati;

! Disturbo Schizotipico di Personalità: Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni

cognitive e percettive;! Disturbo Paranoide:

Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità eideazione paranoide;

! Disturbo Evitante di Personalità:

I soggetti con Disturbo Schizoide presentano undistacco sociale più pervasivo e un desiderio e interesselimitato di interazione sociale (non il timore di esseremessi in imbarazzo o giudicati inadeguati);


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! Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Anche questi individui mostrano un apparente

distacco sociale che deriva però dalla dedizione allavoro e dal disagio riguardante le emozioni, mapossiedono una sottostante capacità di intimità;

! N.B.

Gli individui solitari” possono manifestare tratti dipersonalità che potrebbero essere classificati comeschizoidi. Tuttavia, solo quando questi trattirisultano inflessibili e non adattivi e causano unamarcata compromissione funzionale o disagio

soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide diPersonalità.


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! Prevalenza: E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di

Personalità si manifesta approssimativamente nel 3%della popolazione generale.

! Decorso: Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso

relativamente stabile e solo una piccola parte degliindividui sviluppa Schizofrenia o un altro DisturboPsicotico.

! Familiarità: Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere unaconcentrazione familiare ed ha una prevalenza maggioretra i consanguinei di primo grado degli individui conSchizofrenia che nella popolazione generale. Vi può ancheessere un modesto incremento di Schizofrenia e di altriDisturbi Psicotici tra familiari di probandi con DisturboSchizotipico di Personalità.


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! Disturbo Evitante di Personalità: Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni

sociali è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipicomanca il desiderio di relazioni sociali e vi è un distaccopersistente;

! Disturbo Borderline di Personalità: Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi

simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente

legati ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensarabbia, ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es.,depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individuicon Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomisimil-psicotici costanti che possono peggiorare in condizioni distress anche se è più difficile che siano associati con statiaffettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possaessere presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è disolito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agliscoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gliindividui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestanocomportamenti impulsivi e manipolatori.


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N.B.durante l

ADOLESCENZA

caratteristiche schizotipiche

possono riflettere un tumulto emotivo transitoriopiuttosto che un disturbo di personalità


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Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:Caratteristiche Cliniche

Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturboschizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fattaeccezione per la presenza di sintomi indicativi di unaforma “attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazientischizoidi e schizotipici costituiscono un continuum per cui

è in un certo senso arbitrario tracciare un confine nettotra le due entità nosografiche. Inoltre, gli stessi pazientischizotipici costituiscono un continuum che va da quelliche sono molto simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezioneper una lieve accentuazione delle bizzarie nelcomportamento e nella comunicazione) a quelli più vicinialla schizofrenia che vanno facilmente incontro a brevi

episodi psicotici transitori.


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I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono aimargini della società. Possono essere ridicolizzaticome

“strambi

” o

“disadattati

” oppure possonoessere semplicemente lasciati da soli a condurre

un’esistenza solitaria e riservata. Il loroisolamento e la loro anedonia possono indurre glialtri a rammaricarsi per loro e a ricercarli.Spesso, tuttavia, gli individui che compiono talegesto finiscono per rinunciarvi dopo essere stati

ripetutamente respinti. I familiari possonodiventare così esasperati da costringere i lorocongiunti a cercare una cura. Altri pazientischizoidi e schizotipici possono accedere altrattamento psichiatrico per libera scelta, a causadella loro dolorosa solitudine.


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Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamicasottolineano che il ritiro dell’interesse per glialtri caratteristico del disturbo schizoide siasoltanto apparente e si richiamano, per lacomprensione del disturbo, ad un modello dipsicopatologia da “deficit”. Questi pazientipossono in segreto desiderare la vicinanza ma, acausa delle loro paure, assumono un atteggiamentodi distacco.


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SPETTRO SCHIZOFRENICO

! Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuatedelle psicosi funzionali maggiori nelle quali si possonorintracciare alcune caratteristiche della patologia dellapersonalità;

!

Schneider (1950): considera la psicosi come il poloestremo di uno spettro di disturbi le cui formeattenuate possono interessare la personalità;

! Blueler (1950): propone il costrutto di “schizofreniasimplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dallapresenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi

associativi e appiattimento affettivo) ma privo disintomi secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicinaalla categoria attuale di disturbo schizotipico dipersonalità.


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Meehl (1962):

! Schizotassia per indicare i fattori genetici alla base

dello spettro schizofrenico. Essa sarebbe costituita dauna serie di tratti ampiamente distribuiti nellapopolazione e abbastanza compatibili con la normalità.Meehl ha inoltre indicato con il termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più grave degli stessitratti che con maggiore probabilità può condurre allapsicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi evolvere

in schizofrenia o in personalità schizotipica a secondadella pressione genetica e degli eventi ambientalistressanti.

! Lo Spettro schizofrenico potrebbe anche spiegareperché la schizofrenia, una malattia mentale che riducesignificativamente la possibilità di generare figli, abbiaconservato nel tempo una frequenza rilevante inpopolazione generale. Per ogni caso di schizofrenia, cene potrebbero essere dieci di schizotipia.


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Negli anni sessanta la genetica ha fornito una

validazione empirica al concetto di spettroschizofrenico; si osservò infatti che:

1. i valori di concordanza per schizofrenia risultavanomaggiori nei gemelli monozigoti che in quelli dizigoti;

2. nel caso in cui i gemelli fossero discordanti perschizofrenia, il gemello non malato mostrava comunquesignificativi tratti schizotipici.

Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che ipazienti con personalità schizotipica provengono molto

spesso da famiglie con una storia di schizofrenia e chei figli di madri schizofreniche hanno maggioriprobabilità di sviluppare schizofrenia o un disturboschizotipico.


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! Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondoil quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva, impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione) rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e

Asse II.

Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi diun continuum: in un caso avremo la manifestazione di unacostellazione sintomatologica che configura un disturbo di Asse I;all’altro estremo del continuum potremmo osservare disturbi piùlievi e persistenti che possono contribuire allo sviluppo di specifici

meccanismi di difesa e strategie disfunzionali di adattamentoall’ambiente. Se tale suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo,stabile e disfunzionale, allora sarà possibile parlare di disturbodella personalità.

Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbinell’organizzazione cognitivo/percettiva che si manifestano comedisturbi del pensiero, sintomi psicotici e isolamento sociale.

Disturbi più lievi della sfera cognitiva possono tuttavia trovareespressione come tratti di eccentricità, linguaggio bizzarro,distacco sociale, come abitualmente si osserva nel paziente conDisturbo Schizotipico di PersonalitàL


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I pazienti con disturbo schizotipico di personalitàpresentano una vulnerabilità biologica comune a

quella della schizofrenia identificabile nelladimensione di organizzazione cognitivo/percettiva(capacità di elaborare adeguatamente stimoli,processare le informazioni in relazioneall’esperienza pregressa e selezionare la strategiadi risposta più adeguata).

Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autorihanno individuato pattern disfunzionali neimovimenti oculari, disturbi dell’attenzionesostenuta, della capacità di elaborare le

informazioni e disturbi della percezionesensoriale.


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! Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipicodi personalità può essere considerato quello in

cui i fattori biologici sembrano avere l

influssopiù rilevante sull

etiologia.

! L’ICD 10 classifica la personalità schizotipicacome una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non

ha accettato questa soluzione poichè tutti idisturbi di personalità sembrano avere una qualcherelazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.

! Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza deldisturbo schizoide allo spettro schizofrenicoL


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Cluster B

Al suo interno vengono classificati quattrodisturbi:

! Disturbo Antisociale di Personalità;! Disturbo Borderline di Personalità;! Disturbo Istrionico di Personalità;! Disturbo Narcisistico di Personalità?


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CASO CLINICO “I di ”


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CASO CLINICO: “In cerca di una casa”

Antonio, 39 anni, separato, inserito dalla AG in una strutturaprotetta, dove partecipa ad attività riabilitative.Un giorno comincia a riferire di sentire l’impulso improvvisoad aggredire gli altri ospiti.Il personale dell’istituto lo descrive come “manipolativo” ed“affascinante”.Egli riferisce una lunga storia di abuso di alcol, eroina ecocaina, ma dice di essere “pulito” da 3 settimane.Riferisce diversi arresti per crimini, che comprendonorapina a mano armata e rapimento, per i quali sembra

disporre di una spiegazione che minimizza le sueresponsabilità.


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Antonio era entrato nel sistema assistenziale cittadino due

anni prima, quando la donna con la quale viveva lo avevacacciato di casa perché non poteva più tollerare il suo

temperamento e l’abuso di sostanze. Durante il matrimonio

precendente era stato capace di lavorare brevemente in

attività manuali negli intervalli fra le permanenze in

carcere ed in ospedale. Non ha più lavorato negli ultimi 7

anni e non ha mai versato alla moglie i contributi per il

figlio.

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66/166

La vita non aveva avuto un inizio facile. Il padre aveva lasciato lacasa prima che lui nascesse, lasciandosi alle spalle uno scandalofamiliare, avendo reso gravida la sorella della moglie. Per questoAntonio era stato trattato dalla sua famiglia come un escluso. Sua

madre aveva 4 figli, avuti da uomini diversi, era affetta dadepressione cronica ed era stata sottoposta a diversi trattamenti.Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici o di abuso di sostanze.Quando il Antonio aveva tre anni, sua madre lo aveva consegnato aduna serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami della famiglia.Subì anche maltrattamenti da alcuni dei partner della madre.Lasciò la scuola al settimo anno perché un’insegnante lo“intralciava”. Cominciò a bere alcol a 16 anni.Alla fine dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina ecocaina per via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno.Smise di usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di

alcool quasi tutte le settimane.


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A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi

e venne ospedalizzato per un breve periodo e trattato

farmacologicamente. Dopo la dimissione, seguì una psicoterapiadi sostegno ma interruppe il trattamento quando si sentì

meglio.

Nei 20 anni che seguirono vi furono diversi ricoveri motivati da

gesti suicidiari o impulsi violenti. Non manifestò mai sintomi

maniacali, né deliri o allucinazioni.

La sua storia giudiziaria include accuse di numerose rapine,

abbandono ed incuria di minore.

Discussione del caso “in cerca di una casa”


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Discussione del caso in cerca di una casa Come molti uomini che si trovano strutture residenziali,Antonio ha una lunga storia di contatti con la giustizia e

problemi con l’

alcool e con le droghe. È tipica anche la storiadi instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Antonio, comealtri ospiti dell’istituto, non ha mai presentato un disturbopsicotico.Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abusodi Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggioriinformazioni, è probabile che scopriremmo, in qualchemomento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. Lasua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso,incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e ilcomportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del

figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di DisturboAntisociale di Personalità.

(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una


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(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono unadiagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che eraprobabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essereconfermata).

Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzanoverso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possonoessere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline diPersonalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili,l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del DisturboBorderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte

suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti conDisturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste

caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi.Antonio ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi disuicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, checonducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se siamai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.


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Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale di Personalità

A Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione deidiritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato daalmeno tre dei seguenti criteri:

# 1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che riguarda il comportamento

legale, come indicato dal ripetersi di condotte passibili di arresto;#

2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute menzogne, uso di falsi nomio truffe a danno di altri per profitto o piacere personale;

#

3) è impulsivo o incapace di fare piani;# 4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi scontri fisici o risse;


71/166

!

5) è negligente per quanto riguarda la sicurezzapropria o altrui;

! 6) è costantemente irresponsabile, come indicato da

ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativacontinuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;

!

7) non prova rimorso, come indicato dall’indifferenzao dalla razionalizzazione nel fare del male,maltrattare o derubare gli altri;

B. Età di almeno 18 anniC.

Presenza di un Disturbo della Condotta coninsorgenza prima dei 15 anni

D. Il comportamento antisociale non si verifica

esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di unepisodio maniacale.


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" Mostra una generale non curanza per gli altri;mancanza di rimorsi per le proprie azioni

" Frequenti problemi giudiziari

"

Ingannevole" Impulsivo

" Irritabile ed aggressivo

"

Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)

I sintomi sono più frequentemente comportamentali, non

psicologici


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Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo dellaCondotta

A. Una modalità di comportamentoripetitiva e persistente in cui i dirittifondamentali degli altri o le principalinorme o regole societarie appropriate per

l’

età vengono violati, come manifestatodalla presenza di tre (o più) dei seguenticriteri nei 12 mesi precedenti con almenoun criterio presente per almeno 6 mesi:

! Aggressioni a persone o animali:


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gg p m1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;2)

spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;3)

ha usato un’arma che può causare seri danni fisici aglialtri (per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, uncoltello, una pistola);

4)

è stato fisicamente crudele con le persone;5)

è stato fisicamente crudele con gli animali;6) ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,

scippo, estorsione, rapina a mano armata);7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali;

! Distruzione della proprietà:

8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione dicausare seri danni;

9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in mododiverso dall’appiccare il fuoco);

! Frode o furto:


75/166

f10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile

altrui;11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare

obblighi (cioè raggira gli altri);12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);

! Gravi violazioni di regole: 13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni

dei genitori, con inizio prima dei 13 anni;14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa

dei genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senzaritornare per un lungo periodo);

15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;


76/166

B. L’anomalia del comportamento causacompromissione clinicamente significativadel funzionamento sociale, scolastico olavorativo;

C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sonosoddisfatti i criteri per il DisturboAntisociale di Personalità.


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! Prevalenza: La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità

nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nellefemmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal3 al 30%.

! Decorso: Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma

può andare incontro a remissione o diventare meno evidente manmano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla

quarta decade di vita.! Familiarità:

Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra iconsanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttostoche nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei difemmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per iconsanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questodisturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo diSomatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di DisturbiCorrelati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).

Disturbo Antisociale di Personalità


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Disturbo Antisociale di Personalità Diagnosi Differenziale

!

Comportamento Antisociale nell

Adulto: In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi perguadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologichetipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria siriferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, oantisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che nonsoddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.

! Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze:

Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a menoche non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e sianocontinuati nell’età adulta.

Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale inizianonella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticaresia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale diPersonalità anche se alcuni atti antisociali possono essere unaconseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegaledi droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).


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! Disturbo Narcisistico di Personalità:

Come i soggetti antisociali, tendono ad esserebrutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e nonempatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico noninclude caratteristiche di aggressività o disonestà.

! Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:

Gli individui affetti da tali disturbi sonomanipolativi per ottenere considerazione eattenzione da parte degli altri mentre quelli conDisturbo Antisociale sono manipolativi perottenere profitto, potere o altre gratificazionimateriali;


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CASO CLINICO: Guscio vuoto

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DISCUSSIONE SUL CASO: “GUSCIO


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DISCUSSIONE SUL CASO: GUSCIOVUOTO”

La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del DisturboBorderline di Personalità. Chiaramente ha un quadro di relazioniinterpersonali, di immagine di sé, di affettività instabili ediscontrollo. Le relazioni con gli uomini sono intense ed instabili, eterminano quando si arrabbia e li svaluta. Riferisce di essere “un

guscio vuoto”

, espressione di sentimenti cronici di vuoto e di unadistorta immagine di sé. L’instabilità affettiva è suggerita dairiferiti brevi periodi di umore depresso e di ansia dall’epocadell’adolescenza.In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra impulsività(potus e sesso) e comportamenti suicidari o automutilanti (tagliarsi i

polsi).È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano statepresenti anche in passato durante i periodi di stress.


85/166

Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesiquesta giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avutodiversi episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa,

depressa, ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, haavuto per breve tempo delle allucinazioni uditive che ledicevano di uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico,quale un Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, perl’attuale episodio non è giustificata perché le allucinazioni

di breve durata e vissute come egodistoniche sono unesempio di transitorie esperienze psicotiche legate allostress che sono spesso una caratteristica del DisturboBorderline di Personalità. Per tale ragione, la diagnosi diDisturbo di Depersonalizzazione per spiegare i recenti

sintomi è superflua.


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I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbidi Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcoolico, ed ilDisturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’èevidenza di una prolungata sindrome depressiva completa,richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I

per descrivere i suoi recenti significativi problemi conl’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresentaun’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità,non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbodell’Adattamento.

Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di


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Criteri DSM IV per Disturbo Borderline diPersonalità

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioniinterpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività conimpulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta epresente in vari contesti come indicato da almeno cinque deiseguenti criteri:

! 1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale oimmaginario (non includere i comportamenti automutilanti e

suicidari considerati al punto 5);

! 2) Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,

caratterizzate da alternanza fra gli estremi diiperidealizzazione e svalutazione;


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3)

Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il sensodi sé sono marcatamente e persistentementeinstabili

4) Impulsività in almeno due aree che sonopotenzialmente dannose per il soggetto qualispendere, sesso, uso di sostanze, guidaspericolata, abbuffate (non includere icomportamenti automutilanti e suicidariconsiderati al punto 5);


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! 5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamentisuicidari, o comportamento automutilante;

! 6) Instabilità affettiva causata da marcata

reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforiaepisodica, irritabilità o ansia che di solito durapoche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);

!

7) Sentimenti cronici di vuoto;! 8) Rabbia immotivata e intensa o mancanza di

controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessidi ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);

! 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione

paranoide correlata a eventi stressanti.


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• Instabilità in relazioni interpersonali, umore e immagine di sè

• Mancanza di identità

•

Umore altalenante e forti emozioni

• Paura dell’abbandono o del rifiuto

• Aggressività

• Propensione all’autolesionismo

• Divisione del mondo in “bianco o nero”

! Prevalenza:


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! Prevalenza: Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in

individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% trapazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni

cliniche con Disturbi di Personalità.! Decorso:

E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento piùfrequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adultacon episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli diuso di strutture sanitarie.

I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano unmiglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il

terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazientiraggiunge una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamentointerpersonale.

! Familiarità:

Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte piùfrequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturborispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento dirischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisocialee Disturbi dell’Umore.

Disturbo Borderline di Personalità:


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Caratteristiche Cliniche

Il tipico paziente con Disturbo Borderline diPersonalità mostra resistenze alla relazione chetrovano espressione nell’instabilità del tono dell’umoree degli obiettivi che si prefigge e nella modalità direlazionarsi con l’interlocutore. Può mostrareun’emotività intensa e poi, in modo del tuttoinaspettato, presentare un improvviso e repentinocambiamento dell’umore. Il suo modo instabile digestire le relazioni troverà espressione anche nelrapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e

apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso onon sufficientemente accettato, potrà cambiare idea,passando ad un giudizio diametralmente opposto.

A diff di ll h i l di b


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A differenza di quello che avviene nel disturboistrionico in cui le emozioni sembrano essere piùintensamente espresse di quanto non siano vissute, il

paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità diquesti affetti ed è assente la sensazione di

inautenticità.

Dato che il paziente Borderline non è in grado diprendere le distanze dai propri stati emotivi, non saràcapace di insight rispetto alle proprie difficoltà aconciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri.

Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà amantenere l’attenzione su un argomento preciso;

bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo,incoraggiarlo a seguire il filo del discorso concommenti supportivi contrastando lo spostamento delfocus attentivo su altri discorsi.

Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline diPersonalità


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Personalità

(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline , Raffaello CortinaEditore, Milano, 2003)

N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica

1 Relazioni instabili e intense

Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissioneintrapsichica.

Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità divedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano,o svalutati, quando frustrano.

A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costruttokleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbiaincontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora

necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quellodell’abbandono.


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Impulsività

Studi empirici hanno trovato che l’impulsività deipazienti borderline è diversa rispetto a quellariscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtùdelle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, ilsoggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà unamaggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il

proprio tutor di AA, a causa di un’assenza o della suamancanza di disponibilità. Il criterio dell’impulsivitàassimila a sintomi del BPD manifestazioni che altrimentisarebbero considerate disturbi distinti (bulimia, uso disostanze). Non è inoltre infrequente che i pazienti

borderline sostituiscano un pattern impulsivo con un altroper esempio passando dall’infliggersi dei tagliall’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.

Instabilità affettiva


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Instabilità affettiva

La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologiadi base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai

disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipoII. Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivo-

comportamentale hanno adottato il concetto didisregolazione affettiva quale nucleo essenziale dellapsicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le

emozioni intense determinino i problemi comportamentali. Apartire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo asperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbidell’umore su pazienti borderline (SSRI). Le successivemodificazioni di questo criteri a partire dal DSM III sono

andati nella direzione di considerare tali fluttuazionidell’umore come maggiormente reattive e meno durevoli diquelle che si osservano nei disturbi dell’umore.

Rabbia


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Rabbia

Kernberg per primo ha suggerito che l’origine dellapsicopatologia borderline andasse ricercata inun’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccessodella dotazione temperamentale o alla reazione delbambino ad un ambiente troppo frustrante. Ilrisultato è una rabbia estrema che causa successiviproblemi quali la scissione e i comportamenti

autodistruttivi.La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccoltaanamnestica da parte del clinico oppure medianteun’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti

borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati lamaggior parte del tempo anche se esprimo talerabbia solo di rado.

Comportamenti suicidari o automutilanti


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Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamentiautomutilanti rappresentano la peculiarità comportamentaledel paziente borderline.

Disturbo dell

identità

Questo criterio deriva dal concetto di OrganizzazioneBorderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolaredalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica comeelemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-IIIquesto criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni perdifferenziarlo dalle problematiche di identità che sonoelementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto inadolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla

patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adultipresentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunquestia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.

Senso di vuoto


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I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase oraledello sviluppo che, se completata senza successo, produce unadisposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame

oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificatadai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che lecarenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilitàdi introiettare un “altro rassicurante” con una conseguenteincapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altrirassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile esi è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva delvuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale,localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto èinoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi didepressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a

supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di“mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale .

Paure abbandoniche


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Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Mastersonal costrutto borderline.

E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni emeno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazientiborderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici,alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a talitimori che non riconoscono queste paure.

Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento dellasottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questocriterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamentoprecoce insicuro.


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Scompensi nell

esame di realtà Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSMIV ed è un derivato della prima letteratura clinicache parlava di un transfert psicotico e delpotenziale scompenso psicotico del pazienteborderline all’interno di setting non strutturati(test di Rorschach/ psicoanalisi).

Disturbo Borderline di Personalità


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Disturbo Borderline di Personalità Diagnosi Differenziale

! Disturbi dell Umore:

Fermo restando che i due disturbi possono apparire incomorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza,nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamentoad esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta

alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).

! Disturbo Istrionico di Personalità: Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da

ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed

emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline sidistingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia direlazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto esolitudine.

! Disturbo Schizotipico di Personalità:


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! Disturbo Schizotipico di Personalità: Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti

ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono

ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonalie sensibili alla strutturazione esterna.

! Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico diPersonalità:

Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni dirabbia in risposta a stimoli minori ma possono esseredistinti dal Disturbo Borderline per la relativa stabilitàdell’immagine di sé, così come la relativa assenza diautodistruttività, impulsività e timore di abbandono;

! Disturbo Antisociale di Personalità:


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! Disturbo Antisociale di Personalità: è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati

all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni

materiali mentre l’obiettivo del comportamentomanipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso

l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento;

! Disturbo Dipendente di Personalità:

è accomunato al Disturbo Borderline dal timoredell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderlinereagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto erichieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando leconcessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente unarelazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;


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Discussione sul caso


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Discussione sul caso

È da notare nel caso di Leo la grandiosità disinvolta e la

preoccupazione per le fantasie di successo nonrealistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sonoarroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmentespeciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. Èassorbito dall’invidia per le stelle dello spettacolo che

emula e presume che gli altri siano invidiosi di lui.Sembra richiedere costante attenzione e ammirazioneed è probabile che sia incapace di riconoscere epercepire come si sentano sentimenti degli altri(mancanza di empatia). Può adorare e adulare gli altri segli sono utili, ma cambia rapidamente idea se non lo sono,svalutandoli freddamente e mettendo in evidenza i lorodifetti.

Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di


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p gammirazione indica un Disturbo Narcisistico diPersonalità. Leo presenta anche molte caratteristiche del

Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza l’

aspettofisico per attirare l’attenzione su di sé, esprime leemozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, sitrova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali nonè al centro dell’attenzione e indubbiamente manifestaun’espressione delle emozioni rapidamente mutevole esuperficiale. Inoltre, vi sono molti segni di una modalitàpervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali,nell’immagine di sé e nell’affettività, caratteristica delDisturbo Borderline di Personalità.

Criteri Diagnostici DSM-IV per DisturboNarcisistico di Personalità


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Narcisistico di Personalità

Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel

comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza diempatia che compare entro la prima età adulta ed èpresente in una varietà di contesti, come indicato da almenocinque dei seguenti criteri:

! 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagerarisultati o talenti, si aspetta di essere notato comesuperiore senza aver raggiunto risultati adeguati);

!

2) è costantemente assorbito da fantasie di successoillimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale;

!

3) ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altriindividui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in gradodi capirlo e di frequentarlo;

!

4) richiede eccessiva ammirazione;


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!

5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad

esempio, l’

irragionevole aspettativa ditrattamenti di favore o di una soddisfazioneimmediata alle sue aspettative;

! 6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, siserve degli altri per raggiungere i propri scopi;

! 7) mancanza di empatia: è incapace di riconosceree sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;

!

8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che glialtri provino invidia nei suoi confronti;

! 9) ostenta dei comportamenti e degl iatteggiamenti arroganti e presuntuosi.


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• Estremamente grandiosi, con forte bisogno diammirazione

• Mancanza di empatia

• Sentimenti di superiorità

• Sfruttamento delle persone

• Può essere molto ambizioso


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! Prevalenza:Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di

Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nellapopolazione clinica a meno dell’1% nella

popolazione generale.

! Il 50-75% degli individui che ricevono questadiagnosi sono maschi.

Disturbo Narcisistico di Personalità Diagnosi Differenziale


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D agnos D ff r nz a

! Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di

Personalità: La caratteristica più utile per discriminare il DisturboNarcisitico da questi disturbi è la grandiosità.

Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi

Narcisistico richiedono specificatamente di essereammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così comeanche la mancanza di autodistruttività, impulsività opreoccupazione di abbandono aiutano a distinguere ilDisturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline.

L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanzadi manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilitàdegli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisisticoe Disturbo Istrionico.


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! Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:

Individui affetti da questo disturbo sonoperfezionisti e credono che gli altri non siano

capaci di fare altrettanto bene. Tuttavia,l’autocritica dei soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelliNarcisisti, dalla certezza di aver raggiunto laperfezione.

Criteri Diagnostici DSM IV per DisturboIstrionico di Personalità


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Istrionico di Personalità

Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione,

che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietàdi contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:! 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro

dell’attenzione;! 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un

comportamento sessualmente seduttivo o provocante ma

inappropriato;! 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale;! 4) utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare

l’attenzione su di sè;! 5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente

di dettagli;! 6) presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata

espressione delle emozioni;! 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile

dagli altri o dalle circostanze;


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Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche


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Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo,ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa

superficialità; si avrà l’

impressione di scarsa autenticità oltrealla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. Lapaziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne)tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sessomaschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si

impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivodi cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale naturadella relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece,si porrà come rivale cercando di ingaggiare u

i Disturbi Di Personalita DSM IV

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