Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 1 spanish

EN ESTE NÚMERO

www.hysteroscopy.info

Bienvenida 1

Hysteroscopy Pictures 2Muñón Cervical

Entrevista del mes 3Alka Kumar

Brief Review 6Cáncer endometrial

Dilemas Histeroscópicos 11Metrorragia postmenopáusica

Artículo Original 14Progresión de la histeroscopia

Global congress on 16Hysteroscopy

Dispositivos 18RESECTR

Debate 20Informe de histeroscopia

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I

Ene-Feb 2017 | vol. 3 | issue 1

ndonesia es un gran país, el cuarto más poblado del planeta y el decimoquinto en extensión. Hay alrededor de 70 millones de mujeres en edad reproductiva, pero menos del 20% de nuestros ginecólogos están capacitados para la realización de histeroscopias y laparoscopias. Muchos colegas aún realizan legrados diagnósticos.

Las primeras endoscopias fueron a finales de los 80 cuando el profesor Ichramsjah regresa de Inglaterra (con Jeffcoate) con una torre Wisap de endoscopia completa junto con su instrumental. A principios de los 90 el profesor Jacob tiene la oportunidad de estudiar en Alemania (con Kurt Semm) y en Bruselas (con Jacques Donnez). A su regreso a Indonesia, muchos ginecólogos aprendieron estas técnicas por primera vez. Desde entonces fueron muchos los ginecólogos que viajaron a Leuven (Con Jacques Donnez) y a Nashville (con James Daniell) a finales de los 90.

No fue hasta el año 2000 cuando se fundó en Bali la IGES (Indonesian Gynecology Endoscopy Society) por iniciativa del Prof. Wachyu, Prof. Duddy, Prof. Hadibroto y el Dr. Nadir Chan (con el auspicio de Anastasia Ussia y Koninckx Phillipe). Aun así, la endoscopia no entra en programa curricular de la ginecología indonesa hasta el 2009. Con tantas islas por cubrir, es muy difícil establecer la endoscopia ginecológica en toda la nación. El primer centro de entrenamiento de IGES en el hospital universitario fue organizado por el profesor Wachyu en el First National Hospital, Raden Saleh Building –Universidad de Indonesia. Más centrado en la histeroscopia diagnóstica y en la laparoscopia, el desarrollo de la histeroscopia quirúrgica ha sido más evidente en el sector privado que en los hospitales universitarios.

Una segunda generación de endoscopistas surgió tras el primer congreso IGES en Yakarta en 2009. Contamos con nombres como Hugo Verhoeven, Hans Tinneberg etc animándonos a la mayoría a buscar formación en el exterior. Durante mi paso por la Dutch School of Gynecologie me formé con Marlies Bongers y con Andreas Thurkow en Holanda, mi colega Anggie con Sebastiaan Veersema, Herbert fue a Clermont Ferrand, Lucky fue a KK Hospital y Ferdhi prácticamente se graduó en Alemania. Todos nosotros junto con el Prof. Wachyu, Prof. Jacoeb, Dr Nadir etc comenzamos a impartir workshops básicos de histeroscopia in office así como quirúrgicos tanto en los congresos de la sociedad nacional de obstetricia como en los congresos IGES.

Somos capaces de realizar casi todas las nuevas técnicas pero debido a los costes es difícil difundir la técnica durante el programa de formación. Entre los 12 centros de entrenamiento IGES que tenemos hoy, sólo dos centros tienen recursos suficientes para la histeroscopia office y quirúrgica (ambulatoria y en quirófano). Uno está en el sector privado en el First Nacional Hospital y el otro está en mi centro, en el sector público en el Presidencial Hospital Indonesia Army Central Hospital Gatot Soebroto.

Como director de curso del centro de entrenamiento IGES en el Presidential Hospital– Indonesia Army Central Hospital y en nombre del IGES espero con ilusión el próximo evento en Barcelona para mayo del 2017. Muchos de nosotros queremos acudir para aprender y compartir nuestras experiencias. ¡Nos vemos en Barcelona!

Ichnandy Arief Rachman

TEAM COODINATORSPAIN

L. Alonso

EDITORIAL COMMITTEE

SPAINE. Cayuela

L. Nieto

ITALYG. Gubbini

A. S. Laganà

USAJ. CarugnoL. Bradley

MEXICOJ. Alanis-Fuentes

PORTUGALJ. Metello

ARGENTINA A. M. Gonzalez

VENEZUELAJ. Jimenez

SCIENTIFIC COMMITTEEA. Tinelli (ITA)O. Shawki (Egy)A. Úbeda (Spa)A. Arias (Ven)

M. Rodrigo (Spa)A. Di Spiezio Sardo (Ita)

E. de la Blanca (Spa)A. Favilli (Ita)

M. Bigozzi (Arg)S. Haimovich (Spa)

R. Lasmar (Bra)A. Garcia (USA)N. Malhotra (Ind)

J. Dotto (Arg)I. Alkatout (Ger)

R. Manchanda (Ind)M. Medvediev (Ukr)M. Elessawy (Ger)

All rights reserved. The responsibility of the signed

contributions is primarily of the authors and does not necessarily reflect the views of the editorial or scientific

committees.

HYSTEROSCOPY

PICTURES


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Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicasinteresantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]

Tejido fibroso cicatricial de color blanquecinoDetalle del muñón cervical

El gran debate sobre si la histerectomía subtotal, cuando esta se realiza por patología benigna, presenta más beneficios que la realización de una histerectomía total, permanece totalmente vigente. Muchos son los argumentos esgrimidos tanto por los defensores de la subtotal como por parte de los detractores de esta técnica.

Entre los distintos argumentos utilizados, está claramente demostrado por diferentes trabajos que la histerectomía subtotal conlleva menor tiempo quirúrgico, lleva asociada una menor pérdida hemática y la recuperación postquirúrgica de la misma es más rápida.. Igualmente se ha argumentado que la conservación del muñón cervical tiene implicaciones positivas en la esfera sexual así como que influye sobre el soporte del suelo pélvico y sobre la función urinaria, aunque esto último está por confirmar. Está claro que la principal diferencia entre una técnica y otra reside en la persistencia del muñón cervical y en los posible problemas asociados a este. Entre estos destacan el posible desarrollo de un carcinoma cervical en el cérvix restante que se estima que aparece en menos de un 1% de las pacientes. El otro problema asociado es la existencia de un cuadro de sangrado cíclico persistente tras la cirugía, esta posibilidad afecta a entre un 0% y un 25% de los casos según las distintas series.


¿Cómo se ha desarrollado la histeroscopia en India en los últimos años?

Durante los últimos 20 años la histeroscopia se ha desarrollado mucho en la India y ha ocupado su propio lugar. Ahora parece que goza de buena salud. En India tenemos workshops específicos de histeroscopia, así como conferencias y congresos. Además hoy existe un gran número de jóvenes ginecólogos con gran interés en este tema.

Tenemos nuevos dispositivos relacionados con la histeroscopia desarrollados en nuestro país como sistemas de manejo de fluidos y nuevos morceladores. Existen múltiples publicaciones sobre histeroscopia provenientes de la India que ocupan páginas principales de revistas como Fertility & Sterility, JMIG and IJOG.

Eres una experta en histeroscopia y tuberculosis. Danos tu opinión de experta sobre la tuberculosis genital

A diferencia de los países occidentales, la TBC endometrial está muy extendida en India, apareciendo nuevos casos cada día. Es una causa frecuente de infertilidad primaria, infertilidad secundaria y síndrome de Asherman. La TBC endometrial es una progresión de la TBC abdominal en la que existe además afectación de las trompas y los ostium tubáricos. La TBC genital a veces presenta como único síntoma la esterilidad. Los sitios más frecuentes de presentación de la TBC genital son las trompas 90-100%, endometrio hasta 50%, ovarios 10-30%, y cérvix, vagina y vulva con mucha menor frecuencia. La histeroscopia es una potente herramienta para sospechar y diagnosticar la TBC endometrial, evaluando la arquitectura endometrial y la apariencia de los ostium tubáricos, confirmando finalmente el diagnóstico mediante test como ADN PCR y BACTEC. Una historia detallada con sospecha de TBC es necesaria antes de realizar la histeroscopia. Patología como el Síndrome de Asherman debe ser corregida durante la histeroscopia. Los casos severos de Asherman no presentan un buen pronóstico a la hora de conseguir embarazo ni siquiera con técnicas de reproducción.

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ENTREVISTA CON... Cirujana endoscopista e inventora. Dos facetas diferentes de su pasión por la histeroscopia. Su principal interés radica en la investigación sobre sistemas de manejo de fluidos para la cirugía endoscópica.

Alka KumarDirector Women's Health

Centre, Vaishali Nagar

Consultant Hysteroscopic Surgeon at Anil Nursing Home

Jaipur, India

”Los sitios más frecuentes de presentación de la TBC genital son las trompas 90-100%,endometrio hasta 50%, ovarios 10-30%,

y cérvix, vagina y vulva con mucha menor frecuencia”

Endometrio abigarrado

Adherencias laxas con granuloma


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Una vez que se comienza la terapia antituberculosa, es muy útil una histeroscopia de control a los 6 meses para evaluar la eficacia del tratamiento y para observar la regeneración endometrial.

¿Cuales son los patrones histeroscópicos de la TBC?

Según nuestros datos entre 1992 a 2016, hemos encontrado algunos marcadores histeroscópicos específicos que son comunes en los casos de TBC endometrial:

I) Patrón endometrial extraño: en el que el endometrio pierde su color y glándulas y aparece como sucio, deslucido, como salpicado de polvo blanquecino y con adherencias laxas.

II) Granulomas o tubérculos: Aparecen como pequeños nódulos blanquecinos irregulares bien sobre el endometrio o pegados a las bandas adherenciales laxas. Los tubérculos pueden tener diferentes tamaños.

III) Adherencias: Desde adherencias laxas a moderadas o severas. A menudo cuando las observamos con detalle, esas adherencias tienen granulomas que parecen como depósitos irregulares de color blanquecino pegados a las adherencias blandas. Es muy importante comenzar a realizar la histeroscopia con flujos muy bajos así los depósitos no se desprenden como consecuencia de la irrigación continua.

IV) Ostium tubáricos: Los ostium tubáricos habitualmente están afectados en la TBC endometrial. Los pliegues endotubáricos aparecen cicatriciales, blanquecinos y habitualmente faltos de la vascularización longitudinal. Los ostium habitualmente no muestran su movimiento de apertura y cierre fisiológico al trabajar con bajas presiones. Pueden observarse adherencias tanto laxas como firmes rodeando los ostium y a veces estos aparecen completamente ocultos tras las adherencias. Las adherencias laxas también se pueden observar en la parte intramural de los ostium.

Sabemos que tienes un nuevo sistema de bomba de infusión que monitoriza en tiempo real la tasa de intravasación de fluido. Puedes decirnos algo sobre él. ¿Cuál es tu opinión sobre las presiones intrauterinas durante la histeroscopia?

Nuestra bomba se basa en una tecnología de bomba peristáltica dual patentada. La bomba muestra continuamente en tiempo real la tasa de intravasación de fluido en la circulación sistémica de la paciente y también muestra el déficit total de fluido. Es importante comprender las diferencias entre tasa en tiempo real de intravasación de fluido y déficit total de fluido como se representa en la siguiente tabla.

” La presión intrauterina durante la histeroscopia es uno de los parámetros más importantes en la histeroscopia”


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¿Cómo se ha desarrollado la histeroscopia en India en los últimos años?

Durante los últimos 20 años la histeroscopia se ha desarrollado mucho en la India y ha ocupado su propio lugar. Ahora parece que goza de buena salud. En India tenemos workshops específicos de histeroscopia, así como conferencias y congresos. Además hoy existe un gran número de jóvenes ginecólogos con gran interés en este tema.

Tenemos nuevos dispositivos relacionados con la histeroscopia desarrollados en nuestro país como sistemas de manejo de fluidos y nuevos morceladores. Existen múltiples publicaciones sobre histeroscopia provenientes de la India que ocupan páginas principales de revistas como Fertility & Sterility, JMIG and IJOG.

Eres una experta en histeroscopia y tuberculosis. Danos tu opinión de experta sobre la tuberculosis genital

A diferencia de los países occidentales, la TBC endometrial está muy extendida en India, apareciendo nuevos casos cada día. Es una causa frecuente de infertilidad primaria, infertilidad secundaria y síndrome de Asherman. La TBC endometrial es una progresión de la TBC abdominal en la que existe además afectación de las trompas y los ostium tubáricos. La TBC genital a veces presenta como único síntoma la esterilidad. Los sitios más frecuentes de presentación de la TBC genital son las trompas 90-100%, endometrio hasta 50%, ovarios 10-30%, y cérvix, vagina y vulva con mucha menor frecuencia. La histeroscopia es una potente herramienta para sospechar y diagnosticar la TBC endometrial, evaluando la arquitectura endometrial y la apariencia de los ostium tubáricos, confirmando finalmente el diagnóstico mediante test como ADN PCR y BACTEC. Una historia detallada con sospecha de TBC es necesaria antes de realizar la histeroscopia. Patología como el Síndrome de Asherman debe ser corregida durante la histeroscopia. Los casos severos de Asherman no presentan un buen pronóstico a la hora de conseguir embarazo ni siquiera con técnicas de reproducción.


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La bomba te ofrece una visualización constante junto a la distensión mecánica deseada durante todo el proceso quirúrgico. La bomba muestra continuamente la verdadera presión intrauterina. Cualquier presión intrauterina deseada puede mantenerse para cada tasa de flujo, ya que presión y tasa de flujo son parámetros totalmente independientes. La bomba ayuda en reducir significativamente la curva de aprendizaje así como a aumentar la confianza del cirujano.

La presión intrauterina durante la histeroscopia es uno de los parámetros más importantes en la histeroscopia quirúrgica debido a que influye directamente en la visualización, en la distensión mecánica y en la intravasación de fluido. La presión intrauterina tiene una gran importancia en la histeroscopia office y está directamente relacionada con el dolor experimentado por la paciente. Presiones excesivamente altas pueden producir intravasación mientras que las excesivamente bajas dificultan la visión y la distensión. La presión intrauterina ideal ofrece una adecuada distensión y visualización. Debe existir una óptima separación de las paredes uterinas con una mínima absorción de fluidos.

¿Cómo podemos ayudar a la promoción de la histeroscopia?

Los jóvenes deben animarse a acudir al quirófano y a ayudar a los cirujanos experimentados. Los entrenamientos con prácticas y con simuladores deben realizarse siempre que sea posible. Los aprendices deben acudir prestando la máxima atención a cursos con cirugía en vivo y a conferencias sobre histeroscopia.

Los cirujanos experimentados deben conservar un banco de datos con videos e imágenes. Los videos sin editar son quizás más útiles que las versiones editadas. Dichos videos e imágenes pueden ayudar a los aprendices a mejorar sus habilidades, a acortar su curva de aprendizaje así como a comprender mejor las complicaciones y su manejo. Los datos de las cirugías deben ser meticulosamente conservados y registrados permitiendo así la publicación de artículos. Las imágenes inusuales, los casos clínicos y las complicaciones deben ser publicados para el beneficio de todos.

¿Tienes algún consejo para el joven compañero que se inicia en el mundo de la endoscopia ginecológica?

Para iniciarse en la histeroscopia es muy importante que el joven cirujano muestre tanta atención como le sea posible a la física de los instrumentos y dispositivos que utiliza tanto para la histeroscopia en office como en quirófano. La histeroscopia requiere una gran cantidad de instrumental así como fuentes de energía. La comprensión de esto no solo hará la histeroscopia más fácil sino también más segura.

El útero es una cavidad virtual y requiere distensión para separar las paredes. Es esta distensión la que permite una correcta visión. Por lo tanto el significado de una distensión adecuada y de la presión intrauterina tiene que ser bien entendido. Es aconsejable utilizar un buen sistema de manejo de fluidos

Da pequeños pasos. Empieza con simples histeroscopias diagnósticas en consulta y luego continúa con procedimientos más difíciles. Hay una circunstancia específica de la resectoscopia que debe tenerse en mente mientras se aprende el procedimiento. Presta siempre atención a la intravasación de fluido y al balance hídrico, incluso cuando realizas procedimientos sencillos y sobre todo permanece atento en el quirófano.

” Da pequeños pasos. Empieza con simples histeroscopias diagnósticas

en consulta y luego continúa con procedimientos más difíciles”



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El cáncer endometrial es el cáncer ginecológico más frecuente en los países desarrollados y constituye el 5º que más frecuentemente afecta a las mujeres. La frecuencia estimada es de 19,1/100000 casos en USA y Canadá y de 15,6/100000 en Europa.

Típicamente asociado a la menopausia, aunque hasta el 14% de los casos se diagnostican en mujeres premenopáusicas y hasta un 5% de los casos en menores de 40 años. Habitualmente se diagnostica en etapas iniciales y con el tumor generalmente confinado al interior del útero, lo que le confiere generalmente un buen pronóstico

El principal factor de riesgo es la exposición continuada a niveles elevados de estrógenos, influyendo tanto los endógenos como los exógenos. Entre las diferentes causas relacionadas con el carcinoma de endometrio destacan:

1- Obesidad: Se encuentra presente en el 40-50% de los carcinomas endometriales en países desarrollados. Las mujeres obesas tienen entre 2-4 veces más riesgo de desarrollar un cáncer endometrial que las mujeres con un peso adecuado.

2- Terapia estrogénica sin oposición de progesterona (TES): La utilización de TES aumenta de forma muy marcada la aparición de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Este riesgo aumenta de forma proporcional a la dosis y a la duración del tratamiento. La administración de progesterona durante la THS elimina el riesgo tanto de hiperplasia endometrial como de carcinoma

3- Tamoxifeno: Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (MSRE) que se utiliza como tratamiento hormonal adyuvante en mujeres con cáncer de mama. El uso de tamoxifeno se asocia a un riesgo entre 2-5 veces mayor de desarrollar patología endometrial, incluidos pólipos y cáncer de endometrio.

4- Hereditario: El carcinoma endometrial puede aparecen en el contexto de un síndrome de Lynch II o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (HNPCC). Se trata de una alteración autosómica dominante con penetrancia incompleta. Las mujeres con HNPCC tienen un riesgo de alrededor de un 50% de desarrollar un cáncer de endometrio.

Desde los trabajos de Bokhman, el cáncer endometrial ha sido dividido desde el punto de vista histológico en dos tipos, el tipo I y el tipo II.

Brief Review Cáncer Endometrial



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Tipo I: Representa el 80% del total y corresponde al adenocarcinoma endometrioide, denominado así porque histológicamente reproduce el endometrio normal. Existen diversos subtipos como el villoglandular, el secretor y el de células ciliadas.

Tipo II: Representa el 20% del total. Existen distintos subtipos histológicos, siendo el seroso papilar el más agresivo con invasión tanto miometrial como vascular precoz, y con el consiguiente mal pronóstico asociado. El resto de subtipos histológicos como el de células claras, mucinoso, etc son menos frecuentes.

El síntoma principal de presentación es el sangrado uterino anormal en el 90% de los casos. Debe sospecharse la existencia de un carcinoma endometrial en pacientes con metrorragia postmenopáusica, en pacientes posmenopáusicas con piometra y en perimenopáusicas con cuadros de sangrado intermenstrual en aumento.

La histeroscopia diagnóstica con toma de biopsia dirigida es actualmente el método ideal para el diagnostico del cáncer de endometrio, alcanzando una sensibilidad de casi el 100%.

El Prof. Osamu Sugimoto (Sugimoto, O. (1975). Hysteroscopic diagnosis of endometrial carcinoma A report of fifty-three cases examined at the Women's Clinic of Kyoto University Hospital. American journal of obstetrics and gynecology, 121(1), 105-113) destacó el papel de la histeroscopia tanto en el diagnóstico del carcinoma de endometrio como en la valoración de la extensión y en la afectación cervical.

Sugimoto definió cuatro patrones histeroscópicos de adenocarcinoma de endometrio

1- Polipoide: Con crecimiento polipoide e histológicamente bien diferenciado. La superficie presenta pocos vasos sanguíneos atípicos y suele ser de color blanquecino-grisáceo.

2- Nodular: Aspecto sólido con vascularización atípica muy marcada y la existencia de vasos atípicos en zigzag en la superficie del tumor.

3- Papilomatoso: es el patrón más comúnmente hallado y aparece en mas del 50% de las pacientes con carcinoma endometrial. Aunque de apariencia nodular, el examen detallado revela una superficie cubierta de numerosas proyecciones como tentáculos (tentacle-like proyections). Cada proyección esta compuesta por un vaso sanguíneo recubierto de tejido canceroso.

4- Carcinoma difuso: Cuando se afecta la totalidad de la cavidad endometrial. Habitualmente, este patrón se asocia a carcinoma poco diferenciado. Los casos de carcinoma metastásico habitualmente presentan este patrón.

Otro dato importante a tener en cuenta en la valoración histeroscópica del carcinoma endometrial es la determinación de la existencia de afectación cervical. La histeroscopia permite identificar con facilidad el orifico cervical interno, lo que ofrece una gran precisión en la valoración de la extensión hacia el canal cervical.



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El Dr. Francisco Coloma estableció otra clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial (Coloma, F., Costa, S., Bartret, F. B., Diago, V. J., Payá, V., Rodenas, J. J. & Aguilar, J. G. (2006). Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 49(10), 553-559.). Basada en la observación de 272 casos de pacientes con cáncer endometrial. Definió tres patrones (pseudohiperplásico, nodular y malignización de pólipo) y un subpatrón avanzado que puede afectar a cualquiera de los tres patrones.

1- Pseudohiperplásico: imagen similar a un “mar de algas”, con papilas individualizadas y vascularización en cada una de ellas. Se subdivide a su vez en focal, que aparecen como una placa y difuso, en el que existe afectación de más del 50% de la superficie endometrial.

2- Nodular: aparece como nódulos compactos, adheridos a la pared endometrial. Estos nódulos presentan una vascularización atípica aberrante característica.

3-Malignización de pólipo: pólipos endometriales con signos de malignización bien en su totalidad o bien de manera parcial.

Los tres patrones presentan a su vez un subpatrón avanzado, en el que se encuentran depósitos de fibrina y áreas de necrosis. Además se suelen acompañar de mucometra o piometra.

Es interesante destacar que en este estudio se realizó una comparación entre los distintos patrones histeroscópicos y el estadio quirúrgico, observándose que el patrón pseudohiperplásico sin signos avanzados habitualmente se asocia a estadios quirúrgicos más iniciales al igual que sucede con el patrón de malignización de pólipo. El patrón nodular sin signos avanzados se suele asociar a estadios intermedios Ib 54% y por último, ante la existencia de un subpatrón avanzado, el estadio quirúrgico se encuentra en un estadio Ic o superior en el 66% de los casos, independientemente del patrón inicial.

Este mismo estudio correlacionó el patrón histeroscópico con el grado histológico, observando que el patrón pseudohiperplásico habitualmente se asocia a un grado histológico bien diferenciado mientras que un patrón nodular suele asociarse a patrones poco diferenciados.

Recientemente el Dr. Su Hsuan ha publicado sus observaciones sobre un patrón denominado “patrón glomerular” (Su, H., Pandey, D., Liu, L. Y., Yen, C. F., Wang, C. J., Huang, K. G., & Lee, C. L. (2016). Pattern Recognition to Prognosticate Endometrial Cancer: The Science Behind the Art of Office Hysteroscopy—A Retrospective Study. International Journal of Gynecological Cancer, 26(4), 705-710.). Los datos presentados en este trabajo correlacionan dicho patrón con tumores de alto grado histológico y con enfermedad avanzada.

Es necesaria la unificación de estas y otras clasificaciones publicadas para obtener una clasificación común, que sirva de base a los histeroscopistas y que correlacione la imagen histeroscópica con el grado quirúrgico e histológico. Así mismo, es necesario establecer un protocolo correcto de evaluación del cáncer de endometrio mediante histeroscopia, teniendo en cuenta las imágenes, la toma de biopsia dirigida y la evaluación de la posible afectación del canal cervical.

Hysteroscopy Newsletter

Patrón Nodular


Patrón Pseudohiperplásico



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SABÍAS QUE...?

Los geles antiadherenciales han demostrado un efecto clínico significativo en la prevención de adherencias intrauterinas (Nivel

evidencia 1b)

El resector fue introducido en la práctica ginecológica por Robert Neuwirth en 1978 para la exéresis de miomas submucosos.



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Respuesta al número anterior: Metaplasia Ósea

A veces, al realizar la histeroscopia, es importante prestar atención a cada rincón del útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que

busca, encuentra»

¿CUÁL ES TU DIAGNÓSTICO?


Mastering the Techniques in Hysteroscopy

O. Shawki, S. Deshmukh L. Alonso

Jaypee Año 2017 774 páginas

Incluye DVD-ROM

Este texto esta diseñado de tal manera que ofrece una visión completa del útero. Anatomía,

fisiología, instrumental y dispositivos así como sus aplicaciones junto con

los últimos avances en histeroscopia. Existen diversas secciones en el libro dedicadas a cada patología junto a

varias opiniones y métodos para solucionarlas. También contiene las

claves y trucos para conseguir ser un master en histeroscopia. En el libro

figuran ginecólogos reconocidos tanto internacionales como de la India que

están especializados en la cirugía histeroscópica.



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Querido amigo, estoy totalmente de acuerdo con tu manejo. Es esencial la realización de biopsias dirigidas en vez de a ciegas. Yo también estoy deseando saber que piensan otros colegas acerca de este tema.

Hola Luis, he investigado los casos de sangrado postmenopáusico con mucha frecuencia y estas son mis conclusiones. Primer episodio de sangrado, ecografía con grosor endometrial < 4mm y sin riesgo de cáncer endometrial ( historia familiar, obesidad, diabetes etc) actitud conservativa. > 4 mm prefiero office histeroscopia con toma de biopsia dirigida. Muchas veces encuentro pólipos y una vez resecados la paciente se encuentra bien. Pero si es <4mm y presenta un segundo episodio de sangrado, realizo histeroscopia con toma de biopsia, hay 3-4 estudios publicados que dicen que incluso en endometrios finos hay un 1-2% de posibilidad de Ca. Endometrio. Me gustaría saber que están haciendo el resto de colegas.

Un metaanálisis recientemente publicado "The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis" concluye que "En mujeres con sangrado postmenopáusico, la sensibilidad de la toma endometrial para detectar cáncer y especialmente hiperplasia y patología endometrial, incluyendo los pólipos, es menor de lo que se pensaba”. ¿Cómo manejas el sangrado postmenopáusico?¿Crees que la histeroscopia debe ser la primera opción tras la ecografía? ¿Hay aún lugar para la toma endometrial a ciegas?

Dilemas HisteroscópicosMetrorragia postmenopáusica

Querido amigo. Estoy totalmente de acuerdo con tu manejo. Es fundamental tomar biopsias dirigidas en vez de biopsias “a ciegas”. Me gustaria saber que es lo que otros colegas piensan de este tema.

Queridos todos,Totalmente de acuerdo!!!. Nosotros, grandes defensores de la histeroscopia, no podemos difundir que las biopsias a ciegas pueden ser incluso mejores que las dirigidas.Por otro lado, la principal razón para un sangrado postmenopausico es la liberación de estrógenos endógenos y el endometrio prodría aparecer atrófico en la histeroscopia. En este caso la biopsia endometrial es incluso innecesaria.

Es de sentido común que las biopsias tomadas bajo visión directa son mejores en detectar la patología endometrial que los legrados a ciegas / Pipelle. Desafortunadamente los viejos habitos tardan en desaparecer y muchos ginecólogos aun optan or la toma a ciegas.

Creo que realizar toma de biopsias por histeroscopia a todas las mujeres menopausicas que sangran es demasiado. Lo reservaria para aquellas quesangran más de una vez o si se aprecia patologia endometrial en la ecografía...Me encanta la histeroscopia!!



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Tengo que ser honesto, yo recomiendo histeroscopia con biopsia a todas mis pacientes con sangrado postmenstrual. Realizo una eco previa mas para ver que me voy a encontrar y por supuesto si hay algo para convencer a la paciente. Si la paciente no presenta alto riesgo y el endometrio es de 2-3 mm y no está indicada la histeroscopia, no la realizo, pero me siento más tranquilo mirando con 2,9mm y tomando una biopsia para estar seguro ya que como comento el Dr Parul, incluso asi existe una minima posibilidad de Ca de endometrio

Hola a todos. Totalmente de acuerdo con Dr. Parul y hago lo mismo. Si la ecografía muestra un endometrio < 4mm sin riesgo asociado tomo una actitud expectante. En el resto de casos realizo al menos una histeroscopia diagnóstica

Un control histeroscópico para los sangrados uterinos anormales junto con una biopsia dirigida aumentará la precisión. La biopsia dirigida para toma de muestra endometrial es muy importante en el diagnóstico.

En my opinión, se debería realizar un histeroscopia en consulta a todas las pacientes con sangrado postmenstrual. Tambien creo que la biopsia deberia tomarse en todos los casos incluidos los endometrios atróficos.Los mejores deseos para todos desde Buenos AiresEspero veros el próximo año en Barcelona 2017

Estimado Parul,Gracias por tus comentarios, pero me gustaria que explicases a que llamas endometrio atrofico en la ecografía. Porque parece que no estamos hablando del mismo tipo de atrofia. En nuestra experiencia con más de 40.000 histeroscopias diagnósticas nunca se nos ha pasado un cáncer endometrial en un endometrio atrófico. Y nosotros no realizamos biopsia endometrial en casos de atrofia.

Querida Alicia, me refiero al endometrio fino (< 4 mm en eco) en postmenopáusicas, lo que se interpreta como endometrio atrófico. Los pocos estudios que hay publicados reportan un 1-2% de carcinoma endometrial en este tipo de endometrio.

Queridos amigosEl sangrado uterino anormal es la principal señal de sospecha de patología endometrial, entonces no podemos perder esta oportunidad de hacer un diagnóstico inicial.La biopsia a ciegas se hace solo donde no existe la posibilidad de una histeroscopiaLa histeroscopia con biopsia dirigida es la mejor elección para el diagnóstico, pero hay una cosa que es importante, la calidad de la biopsia.La calidad depende de una toma de la zona más representativa de la lesión y una buena cantidad de tejido.



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La histeroscopia es un campo de la ginecología con un desarrollo rápido que progresa desde un ámbito hospitalario a un marco ambulatorio. Hoy en día la histeroscopia es el gold standard para la evaluación de la cavidad endometrial con una mayor precisión que los métodos a ciegas, además ofrece la posibilidad de un diagnóstico preciso de las distintas patologías uterinas en pacientes que presentan sangrado premenopáusico ó postmenopáusico, sangrado intermenstrual o infertilidad [1].

Han pasado más de cien años desde la primera histeroscopia realizada en 1869 por Pantaleoni. El utilizó un dispositivo similar a un cistoscopio. Se encontró un pólipo endometrial en un mujer de 60 años como probable causa del sangrado uterino que tenía [2].

Posteriormente la parte tecnológica se ha modificado de una manera sorprendente con una mejoría significativa en el examen de la cavidad (limpieza de sangre de la cavidad y separación de las paredes uterinas con el medio de distensión). Una nueva era comenzó tras la introducción de las ópticas portátiles así como las ópticas rígidas con sistema de lentes y posteriormente con la introducción de las videocámaras y las mejoras en los sistemas de iluminación. La introducción de la electrocirugía en la histeroscopia abrió nuevas posibilidades quirúrgicas desconocidas hasta entonces. Hoy en día un buen número de procedimientos quirúrgicos son realizados por histeroscopia, evitando así la realización de laparotomías y a veces histerectomías [3].

La utilización de instrumentos miniaturizados con un diámetro final menor de 5 mm convierte la histeroscopia en una intervención más segura y confortable, permitiendo además que se realice en consulta sin uso de anestesia. En 1997, Bettocchi desarrolló el “abordaje vaginoscópico” o la denominada “non-touch technique” para la inserción atraumática del histeroscopio a través del orificio cervical externo, sin la ayuda de tenáculo ni espéculo, introduciendo la óptica directamente en el canal vaginal. Este método reduce e disconfort y permite la realización de un examen endoscópico incluso en nulíparas o en postmenopáusicas con atrofia vaginal severa o estenosis [4-8]. De hecho, la miniaturización de los instrumentos reduce las dificultades tanto para el médico como para la paciente, permitiendo que incluso los ginecólogos menos expertos realicen la histeroscopia en consulta. Además, se ha demostrado que los histeroscopios de menor tamaño permiten una introducción más fácil y menos dolorosa comparada con los convencionales [3, 9, 10].

Entre los histeroscopios de menor calibre existe uno semirígido de 3.2-mm (Versascope, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) con una vaina desechable y con una óptica de 1.9 mm (Alphascope). Otro modelo destacable es el CAMPO TROPHYSCOPE 2,9 mm con vaina quirúrgica de flujo continuo de 4.4 mm, Karl Storz. El carácter innovador de este último histeroscopio radica en las vainas con mecanismo deslizante que permiten una primera aproximación a la cavidad uterina con un diámetro externo de 2,9 mm y la posibilidad de convertirlo en un sistema de flujo continuo con canal operatorio. El procedimiento quirúrgico se puede realizar con instrumentos mecánicos de 5-Fr o con electrodos bipolares de 5-Fr [11].

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Artículo Original Progresión desbordada de la histeroscopia

Mykhailo V. Medvediev, MD, PhD, ScDProfessor, Department of Obstetrics and Gynecology,

Dnepropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine

Fig. 2. CAMPO TROPHYSCOPE 2.9 mm with the Office Continuous Flow

Operative Sheath, Karl Storz


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Adicionalmente a la disminución en el calibre de los histeroscopios, han aparecido nuevos instrumentos mecánicos y bipolares. Los datos disponibles muestran una alta eficacia y tolerabilidad de dichos instrumentos para la histeroscopia quirúrgica ambulatoria. En un estudio publicado sobre la polipectomía ambulatoria, esta presentaba una tasa de éxito del 95%. Otros parámetros como molestias tras el procedimiento, tiempo de hospitalización, necesidad de analgesia y satisfacción con el procedimiento, eran favorables a la realización ambulatoria. Además las pacientes que recibían el tratamiento de forma ambulatoria se recuperaban más rápido [12].

Recientemente se han introducido en el mercado dispositivos aun más compactos. Uno de ellos es el Endosee (Coopersurgical, Trumbull, CT, USA). El histeroscopio Endosee es ligero, manejable y dotado de un sistema de batería. Se utiliza con una cánula diagnóstica desechable que posee la cámara y la fuente de luz en la punta para iluminar directamente el área de visualización y permitir la captura de imágenes y video. La señal de video es transferida electrónicamente al cuerpo principal del histeroscopio mediante una conexión eléctrica. Una pantalla táctil de LCD adosada al histeroscopio permite la visualización de la imagen [1].

Actualmente, la resección histeroscópica convencional es considerada el procedimiento gold standard para la mayoría de las intervenciones histeroscópicas. A pesar de las ventajas de la resección, distintos problemas como la sobrecarga hídrica, la perforación uterina con electrocirugía, la falta de visualización y la necesidad de extracción de los fragmentos resecados, la convierten en un procedimiento largo, con daño térmico sobre el endometrio que puede tener efectos negativos permanentes en la futura fertilidad y con una larga curva de aprendizaje. Son inconvenientes aun por resolver.

La aparición de los morceladores histeroscópicos ha supuesto un gran avance en el manejo de los pólipos y miomas. Los morceladores histeroscópicos fueron desarrollados para reducir los problemas comentados anteriormente y para disminuir los tiempos quirúrgicos en comparación con el abordaje tradicional. La morcelación mecánica histeroscópica permite la extracción del tejido de una manera automática durante el proceso de resección. Existe una clara evidencia de que la curva de aprendizaje para la utilización de morceladores histeroscópicos es menor que para el resector monopolar convencional en médicos en formación [11].

La histeroscopia se ha convertido e una herramienta importante para evaluar la patología intrauterina como pólipos, miomas, adherencias y malformaciones. En la mayoría de los casos, el diagnóstico y tratamiento puede realizarse en consulta sin anestesia o de manera ambulatoria. Están disponibles nuevos sistemas más portátiles y miniaturizados que ofrecen buena imagen y con posibilidad de almacenamiento de datos. Debido a lo anterior, una misma estancia puede utilizarse para varios propósitos, ofreciendo más oportunidades para el desarrollo de una ginecología ambulatoria.

1.Connor, M., New technologies and innovations in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015. 29(7): p. 951-65.2.Siegle, A.M., The early history of hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1998. 5(4): p. 329-32.3.Kogan, L., et al., Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial development in patients undergoing in vitro fertilization. Arch Gynecol Obstet, 2016. 293(5): p. 1097-100.4.Bettocchi, S. and L. Selvaggi, A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997. 4(2): p. 255-8.5.Cooper, N.A., et al., Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG, 2010. 117(5): p. 532-9.6.Lin, B.L., et al., The Fujinon diagnostic fiber optic hysteroscope. Experience with 1,503 patients. J Reprod Med, 1990. 35(7): p. 685-9.7.Bettocchi, S., et al., Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod, 2002. 17(9): p. 2435-8.8.Marciniak, A., et al., [Role of office hysteroscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathology]. Pol Merkur Lekarski, 2015. 39(232): p. 251-3.9.Campo, R., et al., Office mini-hysteroscopy. Hum Reprod Update, 1999. 5(1): p. 73-81.10.Di Spiezio Sardo, A., et al., Ambulatory management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond), 2016. 12(1): p. 35-43.11.Closon, F. and T. Tulandi, Future research and developments in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015. 29(7): p. 994-1000.12.Marsh, F.A., L.J. Rogerson, and S.R. Duffy, A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG, 2006. 113(8): p. 896-901.

Fig. 3. EndoSee device (CooperSurgical, Trumbull, CT, USA)

Fig. 4. Intrauterine BIGATTI Shaver, Karl Storz



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Dr. Jose Carugno (USA) Dr. Luis Alonso (ESP) , Dr. Sergio Haimovich (ESP) y Milind Telang (IND). Tiempo de relax en Nagpur

Prof. Jorge Enrique Dotto y Prof. Linda Bradley juntos en el últimos congreso de la AAGL en Orlando (Florida) Intercambiando ideas para el próximo congreso de Barcelona

Adicionalmente a la disminución en el calibre de los histeroscopios, han aparecido nuevos instrumentos mecánicos y bipolares. Los datos disponibles muestran una alta eficacia y tolerabilidad de dichos instrumentos para la histeroscopia quirúrgica ambulatoria. En un estudio publicado sobre la polipectomía ambulatoria, esta presentaba una tasa de éxito del 95%. Otros parámetros como molestias tras el procedimiento, tiempo de hospitalización, necesidad de analgesia y satisfacción con el procedimiento, eran favorables a la realización ambulatoria. Además las pacientes que recibían el tratamiento de forma ambulatoria se recuperaban más rápido [12].

Recientemente se han introducido en el mercado dispositivos aun más compactos. Uno de ellos es el Endosee (Coopersurgical, Trumbull, CT, USA). El histeroscopio Endosee es ligero, manejable y dotado de un sistema de batería. Se utiliza con una cánula diagnóstica desechable que posee la cámara y la fuente de luz en la punta para iluminar directamente el área de visualización y permitir la captura de imágenes y video. La señal de video es transferida electrónicamente al cuerpo principal del histeroscopio mediante una conexión eléctrica. Una pantalla táctil de LCD adosada al histeroscopio permite la visualización de la imagen [1].

Actualmente, la resección histeroscópica convencional es considerada el procedimiento gold standard para la mayoría de las intervenciones histeroscópicas. A pesar de las ventajas de la resección, distintos problemas como la sobrecarga hídrica, la perforación uterina con electrocirugía, la falta de visualización y la necesidad de extracción de los fragmentos resecados, la convierten en un procedimiento largo, con daño térmico sobre el endometrio que puede tener efectos negativos permanentes en la futura fertilidad y con una larga curva de aprendizaje. Son inconvenientes aun por resolver.

La aparición de los morceladores histeroscópicos ha supuesto un gran avance en el manejo de los pólipos y miomas. Los morceladores histeroscópicos fueron desarrollados para reducir los problemas comentados anteriormente y para disminuir los tiempos quirúrgicos en comparación con el abordaje tradicional. La morcelación mecánica histeroscópica permite la extracción del tejido de una manera automática durante el proceso de resección. Existe una clara evidencia de que la curva de aprendizaje para la utilización de morceladores histeroscópicos es menor que para el resector monopolar convencional en médicos en formación [11].

La histeroscopia se ha convertido e una herramienta importante para evaluar la patología intrauterina como pólipos, miomas, adherencias y malformaciones. En la mayoría de los casos, el diagnóstico y tratamiento puede realizarse en consulta sin anestesia o de manera ambulatoria. Están disponibles nuevos sistemas más portátiles y miniaturizados que ofrecen buena imagen y con posibilidad de almacenamiento de datos. Debido a lo anterior, una misma estancia puede utilizarse para varios propósitos, ofreciendo más oportunidades para el desarrollo de una ginecología ambulatoria.

1.Connor, M., New technologies and innovations in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015. 29(7): p. 951-65.2.Siegle, A.M., The early history of hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1998. 5(4): p. 329-32.3.Kogan, L., et al., Operative hysteroscopy for treatment of intrauterine pathologies does not interfere with later endometrial development in patients undergoing in vitro fertilization. Arch Gynecol Obstet, 2016. 293(5): p. 1097-100.4.Bettocchi, S. and L. Selvaggi, A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997. 4(2): p. 255-8.5.Cooper, N.A., et al., Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG, 2010. 117(5): p. 532-9.6.Lin, B.L., et al., The Fujinon diagnostic fiber optic hysteroscope. Experience with 1,503 patients. J Reprod Med, 1990. 35(7): p. 685-9.7.Bettocchi, S., et al., Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia: analysis of 501 cases treated with a 5 Fr. bipolar electrode. Hum Reprod, 2002. 17(9): p. 2435-8.8.Marciniak, A., et al., [Role of office hysteroscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathology]. Pol Merkur Lekarski, 2015. 39(232): p. 251-3.9.Campo, R., et al., Office mini-hysteroscopy. Hum Reprod Update, 1999. 5(1): p. 73-81.10.Di Spiezio Sardo, A., et al., Ambulatory management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond), 2016. 12(1): p. 35-43.11.Closon, F. and T. Tulandi, Future research and developments in hysteroscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2015. 29(7): p. 994-1000.12.Marsh, F.A., L.J. Rogerson, and S.R. Duffy, A randomised controlled trial comparing outpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG, 2006. 113(8): p. 896-901.

Stefano Bettocchi, miembro honorario del Global Congress on Hysteroscopy junto a Franklin Loffer y Alessandro Buda. En el congreso APAGE and TAMIG 2016 Taipei

Un grupo de amigos en Nagpur. Focus on Hysteroscopy Congress Jose "Tony" Carugno, Sushma Deshmukh, Osama Shawki, Luis Alonso Pacheco & Sergio Haimovich. Todos estarán en el Global Congress on Hysteroscopy. ¿Te lo vas a perder?


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DISPOSITIVOSRESECTR

Resector tisular desechable de alto rendimiento

Los dispositivos manuales básicos son económicos y fáciles de usar, pero a menudo faltos de velocidad, potencia, control y eficacia. Los sistemas electromecánicos pueden mejorar la velocidad y la potencia en ciertos casos, pero

requieren un material costoso, una preparación compleja y un material desechable caro. Algunos sistemas electromecánicos conllevan ciertos riesgos relacionados con el procedimiento que pueden superar los beneficios.

El RESECTR es un sistema de un solo uso, no eléctrico, portátil y manipulado con la mano diseñado para combinar los beneficios de los dispositivos manuales básicos con los sistemas electromecánicos.

El cirujano aprieta y suelta el mango con su mano actuando así sobre la velocidad de corte. La mejora del control significa que los profesionales pueden realizar la resección del tejido basándose tanto en lo que ven como en lo que

sienten durante el procedimiento.

RESECTRs es 100% desechable, se distribuye listo para su uso y no requiere ningún otro equipamiento ni montaje complicado para su uso. El económico RESECTR puede utilizarse en una gran variedad de escenarios clínicos

permitiendo a los profesionales tratar las patologías en cuanto se diagnostican tanto en el hospital, en la clínica, en el centro quirúrgico o en la consulta.

http

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ww

.res

ectr.

com

A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing hysteroscopic

morcellation with resectoscopy for patients with endometrial lesionsInternational Journal of Gynecology & Obstetrics, 2016.

Li, C., Dai, Z., Gong, Y., Xie, B., & Wang, B.

Se analizaron cuatro ensayos clínicos que incluyen 392 pacientes. La resección exitosa de todas las lesiones endometriales fue más frecuente con la morcelación histeroscópica que con la resectoscopia convencional (odds ratio 4.49,

95% [CI] 1.94?10.41; P<0.001). El tiempo quirúrgico total también fue menor en el grupo de morcelación histeroscópica (diferencia media−4.94 minutos, 95% CI −7.20 to −2.68; P<0.001). No se encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones. No pudo realizarse el metaanálisis de la tolerancia a la prueba ni de la curva de aprendizaje. En uno de los

estudios, la morcelación histeroscópica fue catalogada como aceptable por un mayor número de pacientes (P=0.009).

Conclusiones: la morcelación histeroscópica se asocia a una mayor tasa de éxito quirúrgico y con un menor tiempo quirúrgico que la resectoscopia. Se necesitan estudios de mayor calidad para validar estos resultados.


http://www.resectr.com/

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ARTÍCULOS DESTACADOSPublicados en los últimos meses en diferentes medios

Evaluation of the HystSim™-virtual reality trainer: an essential additional tool to train hysteroscopic skills outside the operation theater.

Neis F, Brucker S, Henes M, Taran FA, Hoffmann S, Wallwiener M, Schönfisch B, Ziegler N, Larbig A, De Wilde RL.Surg Endosc. 2016 Nov;30(11):4954-4961.

ANTECEDENTES: La cirugía mínimamente invasiva es uno de los pilares de la cirugía ginecológica. Sin embargo existen pocas oportunidades de entrenamiento fuera del quirófano debido a los costes y al equipamiento necesario para los simuladores con órganos. Los simuladores de realidad virtual son una herramienta prometedora para cubrir este vacío. MÉTODO: Participantes experimentados y nóveles de un curso de cirugía mínimamente invasiva llevaron a cabo el programa de entrenamiento estandarizado Hystsim-VTR.RESULTADOS: Se evaluó el rendimiento de 39 participantes (15 inexpertos y 24 experimentados) con el programa estandarizado histeroscópico Hystsim. Las tareas incluían tres rondas de resección tanto de pólipo como de mioma. La medición principal fue la de la mejoría en el tiempo de resección, la longitud de resección y la cantidad de medio de distensión utilizada.CONCLUSIÓN: El HystSim-VRT es una herramienta efectiva para mejorar el nivel psicomotor necesario para la cirugía histeroscópica tanto para cirujanos expertos como noveles antes de afrontar el quirófano. El entrenamiento adicional con modelos orgánicos es recomendable para la habilidad táctil.

Is outpatient hysteroscopy the new gold standard? Results from an 11 year prospective observational study.

Ma T, Readman E, Hicks L, Porter J, Cameron M, Ellett L, Mcilwaine K, Manwaring J, Maher P.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2016 Nov 15. [Epub ahead of print]

ANTECEDENTES: En Australia, los ginecólogos continúan estudiando a las mujeres con sangrados anormales y con sospecha de patología intrauterina mediante histeroscopia hospitalaria a pesar de que existe evidencia en la literatura de que no hay diferencia en la seguridad y en los resultados cuando se compara con el procedimiento ambulatorio.OBJETIVO: Este estudio prospectivo evaluó la seguridad, eficacia y aceptación de la histeroscopia ambulatoria durante 11 años en un hospital terciario en Australia. También se calculó el ahorro de recursos.MATERIAL Y MÉTODO: Análisis de base de datos entre marzo 2003 hasta enero del 2014 (130 meses, 990 mujeres).RESULTADOS: El acceso histeroscópico se consiguió en el 94% de los casos. El 26% de las pacientes necesitaron un segundo procedimiento, incluyendo 132 por pólipos endometriales y 33 por miomas submucosos que no se pudieron tratar de manera ambulatoria. En un cuestionario, el 88% de las pacientes se someterían al procedimiento otra vez. Los factores que influyeron en el éxito fueron dolor antes del procedimiento, menopausia y parto vaginal previo. La diferencia entre el dolor esperado y el dolor experimentado fue un factor importante en la aceptación de las pacientes. Apareció episodio vasovagal en el 5% de las pacientes.CONCLUSIÓN: La histeroscopia ambulatoria demostró ser segura, eficaz y aceptable para las pacientes. La disponibilidad de un servicio de histeroscopia ambulatoria ahorra tiempo en quirófano y aproximadamente 1000$ por caso. La mejora de las técnicas y de la tecnología permitirán una progresión al servicio “see and treat”, proporcionando más ahorro. Con las limitaciones presupuestarias, el tiempo de espera para las intervenciones mayores y la preocupación sobre la experiencia quirúrgica de los aprendices, un servicio de histeroscopia ambulatoria debería ser considerado “gold standard” sobre la histeroscopia en quirófano.


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La histeroscopia ambulatoria es una herramienta diagnóstica y terapéutica cada vez más extendida en la ginecología. Su uso permite el estudio de la cavidad uterina, con el objetivo de diagnosticar y en ocasiones incluso tratar malformaciones, pólipos, miomas, alteraciones endometriales, etc.

Todo acto “quirúrgico” debe estar bien descrito en el informe operatorio, para dejar claro que hallazgos y qué gestos se han llevado a cabo.

Cuando hablamos de una histeroscopia diagnóstica, el informe no solo describe nuestros gestos, sino que va a ser utilizado como prueba complementaria para un futuro abordaje de la patología de la paciente, o nos va a permitir descartarla, con lo cual cobra más interés si cabe la descripción detallada de todos los posibles hallazgos para planificar una histeroscopia quirúrgica posterior o para modificar aspectos del tratamiento a llevar a cabo.

En aquellos casos en que el ginecólogo que indica la histeroscopia no es el mismo que la va a realizar, debe realizarse un informe estandarizado y pormenorizado de todas las posibles valoraciones que se pueden realizar durante una histeroscopia, ya que así no se pasarán por alto detalles que sean precisos en el diagnóstico o en el tratamiento posterior. En la práctica diaria, cada histeroscopista realiza el informe diagnostico según su criterio, quedando algunas características sin detallar que pueden tener relevancia para el ginecólogo prescriptor o en un futuro tratamiento.

En otras áreas de la ginecología en que el diagnóstico se basa en la imagen, como en la colposcopia, se han unificado criterios y nomenclatura específica para cada tipo de hallazgo, patológico o no (1). ¿Sería necesario plantear la misma unificación de criterios a la hora de realizar una exploración histeroscópica reglada, con un informe tipo en el que queden claros todos los aspectos valorables durante la histeroscopia?

La respuesta probablemente sea afirmativa. La mayoría de hospitales están generando servicios de histeroscopia ambulatoria al que se derivan todos los casos a estudio, y esos estudios histeroscópicos serán valorados por otros compañeros en consulta para establecer diagnóstico y tratamiento adecuados.

Los avances tecnológicos actuales nos permiten realizar la grabación o la toma de imágenes estáticas del procedimiento en la mayoría de equipos de histeroscopia, lo cual facilita la información posterior en caso de necesitarla. Aun así, probablemente sea mucho más eficiente y rápido de manejar un informe tipo con toda la información detallada y con la misma estructura, donde sepamos donde encontrar cada aspecto de la histeroscopia, incluyendo incluso si es preciso un esquema gráfico de los hallazgos, como alternativa a tener que visualizar las imágenes.

Debate Informe Unificado de histeroscopia diagnóstica

Raquel DuarteServicio de Ginecología Hospital Quironsalud Málaga. España



Informe Histeroscopia

Nombre: Fecha:

Edad:

Remitido por:

Antecedentes gineco-obstétricos:

FUR:

Anticonceptivos: si no

Indicación:FertilidadSangrado anómaloSospecha malformaciónOtro:

Duración del procedimiento:

Equipo:Histeroscopio:Fluido distensión:Salino Glicina

Analgesia: si no

Vaginoscopia: Normal Patológica (descripción)

Cérvix: Normal Patológico (descripción)

Canal cervical: Permeable Estenosado ¿precisa dilatación) Angulado

Morfología y tamaño de la cavidad uterina:Normales

Patológico: septo tubular arcuato otros

Endometrio: Atrófico Polipoideo Encefaloideo Irregular ProliferativoScratch Otros

Visualización de ambos ostiums tubáricos: Si No (por qué):

Patología intracavitaria: No Si (describir)

Biopsia endometrial: Si No

Juicio clínico:

Complicaciones: No Sí (detallar)


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Durante la realización de una histeroscopia se pueden valorar las siguientes áreas: Las paredes vaginales, aspecto cervical, canal cervical, morfología y tamaño uterinos, la visualización de los ostium tubáricos, y el endometrio.

No existe mucha literatura al respecto de realizar un informe tipo o unificado de la histeroscopia. Solo en Colombia, en 1998, se plantean realizar un informe tipo, similar al que manejan para las laparoscopias en este País (2). En este artículo se pretende exponer la necesidad o no de un informe unificado de histeroscopia y se realiza una propuesta del mismo a continuación.



www.hysteroscopy.info Ene-Feb 2017 | vol. 3 | issue 1

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Sentado delante de mi portátil y disfrutando de una taza de café, no me puedo creer que esté trabajando en el primer número del 2017 de Hysteroscopy Newsletter. Si, el 2016 se fue, un año fantástico. Nuestra “Revolución” histeroscópica está creciendo como una bola de nieve rodando colina abajo durante un invierno frío. Actualmente, nuestra bola de nieve es imparable y está a punto de convertirse en una avalancha de cosas buenas.

He abierto mi buzón de correo electrónico y he encontrado un e-mail del Dr. Luis Alonso, destacado la bandeja de entrada como “very important”. Luis es el compañero cuyas manos dejaron correr por primera vez esta bola de nieve. En su correo electrónico me pide un desafío. Su email dice: “Tony, in one page describe what has happened to hysteroscopy in 2016. Happy holidays, Luis “ (Tony, resume en una página lo que sucedió en histeroscopia en el año 2016. Felices fiestas, Luis ). Mi primer pensamiento fue..... debe haber tomado demasiado vino acompañado de un buen queso en estos días. ¿Cómo voy a resumir el mejor año para la histeroscopia en solo una página?

Déjame comenzar, primero Hysteroscopy Newsletter ha crecido exponencialmente, ahora llegamos a más países, líderes de todo el mundo están ansiosos de colaborar y la comunidad histeroscópica espera cada número para descargarse una gran cantidad de información no sesgada desde nuestro Newsletter (no tenemos conflictos de intereses económicos). Segundo, ha nacido el primer Global Congress on Hysteroscopy. Este evento colosal que tendrá lugar en la bellísima ciudad de Barcelona entre el 2-5 de mayo de 2017 va a resultar un gran éxito. Una gran parte de los líderes mundiales se reunirán para ofrecer la información más actualizada sobre histeroscopia. Ven a ver de primera mano lo que sucede con esta “Hysteroscopic revolution”, habrá gran cantidad de videos y te garantizo que volverás a casa con un montón de consejos y trucos para mejorar tu nivel histeroscópico. ¡Tus pacientes te lo agradecerán!. Finalmente, acabamos de regresar de la gran ciudad de Nagpur (India) donde ha tenido lugar el Hysteroscopy Carnival. Un 10 por Dr Sushma Deshmukh por promover tan fantástico evento. Docentes de América, Europa, África y Asia se reunieron para compartir sus conocimientos y para disfrutar de la calurosa bienvenida de los anfitriones. En ese evento se presento el último libro de histeroscopia “Mastering the techniques in hysteroscopy” imprescindible. También el Dr Osama Shawki ofreció una gran conferencia motivacional que mostraba su “magic of hysteroscopy” y desafió a la audiencia a mejorar en este arte. Abandonamos la sala seguros que nosotros también podemos hacer “magia” con nuestro histeroscopio.

El nuevo año ya esta aquí; tened por seguro que Hysteroscopy Newsletter continuará creciendo exponencialmente. Nos comprometemos a llevar esta “revolución” histeroscopia a otro nivel y queremos que seas parte de él. Te invitamos a enviar tus artículos, fotos, comentarios y críticas a nuestra revista. ¡Es la manera de que todos evolucionemos!

Feliz año 2017

Dr Jose “Tony” Carugno University of Miami. USA

Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 1 spanish

Health & Medicine

Transcript of Hysteroscopy newsletter vol 3 issue 1 spanish