Human Factor Introduction

04/21/23 Human Factor in Aircraft Maintenance

1

Human Factors in Aircraft Maintenance


2


3


4

04/21/2304/21/23 Human Factor in Aircraft MaintenanceHuman Factor in Aircraft Maintenance 55

Latar belakangLatar belakang

1. Human factors training mulai menjadi topik pembicaraan sejak terjadi kecelakaan United Airlines Flt no. 173, 28 December 1978.

2. 1980 mulai dikembangkan training bagi cockpit crew yang disebut Crew Resource Management Training (CRM)

3. 24 April 1988 di Hawai terjadi kecelakaan Aloha Airline Flt 243 yang sangat menjadi perhatian bagi pengembangan Human Factor in Aircraft Maintenance


Tujuan Diadakan Human Factors Tujuan Diadakan Human Factors TrainingTraining

1. Dapat mengurangi human error2. Faham pengaruh faktor manusia terhadap

pekerjaan maintenance3. Lebih disiplin dalam menggunakan prosedur

kerja4. Dapat mengurangi kesalahan dalam bekerja di

maintenance pesawat5. Peka terhadap faktor yang dapat

mempengaruhi performance dan keselamatan kerja


1. Error1. ErrorAdalah kesalahan yang terjadi secara tidak sengajaAdalah kesalahan yang terjadi secara tidak sengaja

2. violation 2. violation adalah pelanggaran yang disengaja.adalah pelanggaran yang disengaja.

3. Slips & Lapses3. Slips & LapsesTerjadi pada tugas-tugas rutin yang biasa dikerjakan, sehingga pada Terjadi pada tugas-tugas rutin yang biasa dikerjakan, sehingga pada umumnya orang menjadi kurang kontrol dan kurang menaruh umumnya orang menjadi kurang kontrol dan kurang menaruh perhatian.perhatian.

Slips lebih berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan dan Slips lebih berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan dan kurangnya perhatian pada pekerjaan tersebut.kurangnya perhatian pada pekerjaan tersebut.

Lapses lebih bersifat internal dan berhubungan dengan memori atau Lapses lebih bersifat internal dan berhubungan dengan memori atau kegagalan mengingatkegagalan mengingat

Istilah dalam Human Factors TrainingIstilah dalam Human Factors Training


Istilah dalam HFIstilah dalam HF

4. MistakesKesalahan terjadi karena dari awal suatu pekerjaan sudah terjadi salah perencanaan.

5. Latent ErrorMerupakan kesalahan yang disebabkan oleh sesuatu atau seseorang yang efeknya tidak secara langsung dapat terlihat atau terdeteksi.

6. Active errorKesalahan yang baik disengaja maupun tidak disengaja akan secara langsung terlihat.


• Dalam sebuah analisa dari 93 kecelakaan besar pesawat terbang yang terjadi antara 1959-1983 didapat hasil sebagai berikut

Penyebab Kecelakaan %

Penyimpangan pilot dan standard procedure 33

Cross check yang tidak memadai dari second pilot 26

Kesalahan design 13

Kekurangan maintenance dan inspeksi 12

Tiadanya approach guidance (petunjuk pendekatan) 10

Captai meremehkan / mengabaikan input crew lain 10

Kekeliruan ATC 09

Crew response yang tidak tepat dalam kondisi abnormal

09

Weather informasi yang salah atau tidak memadai 08

Runway hazards 07

Keputusan mendarat yang tidak tepat 06

Komunikasi kurang baik antara ATC dan Flight crew 06


Analisa lain dari 122 kejadian yang didokumentasikan Analisa lain dari 122 kejadian yang didokumentasikan berkaitan dengan pekerjaan maintenance yang terjadi berkaitan dengan pekerjaan maintenance yang terjadi dalam periode 1989-1991 di sebuah airlinedalam periode 1989-1991 di sebuah airline

Kategory maintenance error %

Omissions (seharusnya dipasang tetapi tidak dipasang) 56

Incorrect installation (pemasangan yang salah) 30

Wrong parts (salah part number) 08

Others (lain-lain) 06


KASUS 1 FASTENINGKASUS 1 FASTENINGSebuah pesawat mengalami problem vibration dengan right engine selama 2 minggu. Para engineer telah menyelidiki problem tersebut, dan yakin bahwa penyebabnya adalah pnumatic dan mengganti pressure regulating valves.

Untuk memonitor engine parameter dalam penerbangan dari Amsterdam ke Kos maka ditugaskan seorang engineer on boars (EOB), pada saat take off kondisi normal kecuali lonjakan sesaat pada vibration indicator dari right engine pada sekitar kecepatan 130 knot.

Saat cruise, vibration indicator tersebut terjadi turun naik antara 1.2 dan 1.3, masih dalam normal range, tetapi terdapat vibrasi yang aneh.

Setelah terbang 90 menit , vibration indicator menunjukan 1.5, sedikit dibawah amber range.

15 menit kemudian indicator melompat ke amber range, crew beralih ke manual throtle control dan turun ke FL 290, vibration indicator untuk right engine mendadak meloncat sampai 5.2 dan getaran ringan mengguncang pesawat, kemudian reading kembali normal dan vibrasi lenyap, tetapi captain menyatakan emergency dan melakukan pendaratan di Athena.

Pada saat landing, crew melihat beberapa metal particle disekitar engine dan discolouration pada blades yang tampaknya seperti oil.


Report kasus 1Report kasus 1• Penyebab vibrasi adalah dari disc engine

2 yang kendor karena nut dipasang hanya “finger tight” pada LP1 dan LP2 disc bolts, serta tidak di torque, memeungkinkan axial movement kedalam dan keluar dari curvature, hal itu menyebabkan heavy rubs dan out of balance. Nut-nut tersebut menjadi kendor secara bertahap memungkinkan bolts-bolts lepas hingga hanya 4 yang tertinggal.


Hasil investigasi kasus 1Hasil investigasi kasus 1

• Terdapat 36 nuts-bolts yang menyatukan LP1 dan LP2 discs.

• Pada saat pemasangan engineer setelah mengencangkan secara finger tight berhenti memutuskan makan siang, sekembalinya dari makan siang ia lupa melakukan torque.

• Semua Nut-bolts kecuali 4 bolts telah jatuh, hanya residual thrust dari engine yang menjaga engine ini tetap utuh.

(Rackham, Robin ; Finger-Tight at 290 – a tale of the unexpected”. Log, BALPA, August/September 1993)


Kasus 2 Incorrect InstallationKasus 2 Incorrect Installation

• Pada tanggal 5 May 1983, Eastern Airlines Flight 855, sebuah aircraft Lockheed L-1011, berangkat dari Miami Airport menuju Nassau, kepulauan Bahama.

• Sesaat setelah Take off, low oil pressure light engine no 2 menyala. Crew mematikan engine sebagai langkah precaution dan pilot memutuskan untuk kembali ke Miami.

• Tidak lama setelahnya, engine no 1 juga fail karena zero oil pressure indication dimana jarak masih 22 mile dari Miami.

• Pada saat descending 4000 ft. crew berhasil menghidupkan kembali engine no.2 dan melakukan one engine landing di Miami walaupun engine no 2 mengeluarkan asap tebal.


Report kasus 2Report kasus 2

• Ditemukan bahwa seluruh master chip detector assemblies (3 buah) telah dipasang tanpa O-ring seals


Hasil investigasi kasus 2Hasil investigasi kasus 2

• Master Chip detector dipasang tanpa O-ring seals karena engineer menyimpang dari work cards procedures, mereka dianggap gagal melaksanakan tugas seorang pemegang FAA A&P License

(National transportation safety boards, aircraft accident reports, eastern airline inc. L-1011, Miami Florida (NTSB/AAR-84/04). Washington DC 5 may 1983)


Kasus 3 windscreenKasus 3 windscreen

• Pada 10 Juni 1990, sebuah pesawat BAC 1-11 (British Airways Flt no 5390) berangkat dari Brimingham international Airport menuju ke Malaga, Spanyol, dengan 81 penumpang, 4 cabin crew dan 2 flight crew. Selama take off co-pilot menerbangkan pesawat, dan setelah climb, pilot in command mengambil alih sesuai prosedur.

• Pada tahap ini kedua pilot melepaskan shoulder harness dan pilot in command melepaskan lap-strap.

• Ketika aircraft climbing melewati 17,300 feet pressure altitude mengalami ledakan keras dan fuselage terisi oleh uap kondensasi serta terjadi rapid decompression.

• Cockpit windscreen didepan pilot in command terlempar keluar dan pilot in command separuh bagian tubuh telah tersedot keluar dari lobang windscreen.

• Flight deck door terlempar ke flight deck area dan menghalangi radio dan navigation console.

• Co-pilot mengambil alih control aircraft, cabin crew memegangi pergelangan kaki captain sampai mendarat.


Report kasus 3Report kasus 3

• Penggantian Windscreen dengan menggunakan screw yang salah part number.


Hasil investigasi kasus 3Hasil investigasi kasus 3• Windscreen change dilaksanakan sekitar 27 jam

sebelum kejadian.• Data statistic airline tersebut menunjukan telah

dilakukan penggantian windscreen no.1 (captain side) pada pesawat-pesawat mereka sebanyak 12 kali dalam 1 tahun, dan angka yang hampir sama selama 2 tahun sebelumnya.

• Shift maintenance manager yang bertanggung jawab untuk penggantian windscreen pada pesawat tersebut telah melaksanakan sekitar 6 pengggantian pada BAC 1-11.


tergeletak

sampah

Serviceable tag?

kasus 4kasus 4


Kasus 5Kasus 5

Apa yang terjadi jika Aircraft Maintenance Record dalam kondisi seperti ini?


Kasus 6Kasus 6

• Apa ini?• Apa yang terjadi?• Bagaimana seharusnya?• Efek yang mungkin terjadi terhadap aircraft airworthiness?


Kasus 7Kasus 7• Bagaimana hubungan

gambar dan CASR 43.13 ?

43.13 Performance Rules

• Shall use the methods, techniques, and practices in accordance with maintenance manual or its equivalent if acceptable to the Director General

• Tools, equipment, and test apparatus in accordance with accepted industry practices shall be used or its equivalent if acceptable to the Director General, must be used


Kasus 8Kasus 8

• Bagaimana output yang dihasilkan?


Kasus 9Kasus 9Static portsStatic ports


28

Why Human Factors Training is important


33

Terima Kasih

Human Factor Introduction

Documents

Transcript of Human Factor Introduction