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HÄUFIGE REISEASSOZIIERTE GESUNDHEITSSTÖRUNGEN

KINETOSEN, HÖHENKRANKHEIT UND TAUCHMEDIZIN

Dr. Eva JeschkoInstitut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin

Medizinische Universität Wien

TOURISMUSDATEN

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TRAVEL MEDICINE AND PRINCIPLES OF SAFE TRAVELThere are two general forces explaining the remarkable growth of the newfield of travel medicine

1. IMPORTANCE OF INTERNATIONAL TRAVEL…Of greatest importance, each year 100 million persons travelfrom industrialized regions to high-risk regions of the tropicaland semi-tropical world where the health risks are greater andthe resultant medical impairments can be quite serious.

2. FREQUENCY OF ILLNESS AND INJURY WHILE AWAY FROM SUPPORT AND MEDICAL CARE SYSTEMS

.... A majority of persons crossing the Atlantic will have minor health concerns including constipation, headaches or jet lag, but travel risks are importantly increased during travel todeveloping tropical and semi-tropical regions, where up to half of the travelers develop a significant health problem duringtheir trip

HERBERT L. DUPONT, M.D. TRANSACTIONS OF THE AMERICAN CLINICAL AND CLIMATOLOGICAL ASSOCIATION, VOL. 119, 2008

REISEMEDIZINISCHEN BERATUNG

Erstellung von Prophylaxeempfehlungen zum Schutz des Reisenden vor unangenehmen, potentiell bedrohlichen Gesundheitsstörungen

• Impfpräventable Erkrankungen

• Prävention und Selbsttherapie von Reisediarrhoe

• Malariaprophylaxe

• Prophylaxe und Therapie anderer reiseassoziierte Gesundheitsstörungen

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REISEMEDIZINISCHEN BERATUNG

„RISK ASSESSMENT“ unter Berücksichtigung von• Reise- und Aufenthaltsbedingungen, Aufenthaltsdauer

• touristische Aufenthalte• Geschäftsreisen• Individualreisen, Abenteuerreisen• Langzeitaufenthalte, berufliche Aufenthalte, Hilfseinsätze• VFR = visiting friends and relatives

• Spezielle Risikosituationen• Epidemiologie von Infektionskrankheiten im Zielland• Individuelle Gegebenheiten

• Kontraindikationen, Unverträglichkeiten, Allergien• Grundkrankheiten• Dauertherapien ‘‘Travel-related risk can be defined as the threat of an adverse event

affecting a person’s health whilst traveling, which interferes with thetrip or necessitates the use of health services.’’Noble LM, Willcox A, Behrens RH. Travel clinic consultation and risk assessment.Infect Dis Clin NorthAm 2012; 26:575–593

ESTIMATED INCIDENCE RATE PER MONTH OF INFECTIONS AND FATAL ACCIDENTS AMONG TRAVELERS IN DEVELOPING COUNTRIES, 20101

1Unpublished; used with permission of Robert Steffen, Zurich, Switzerland.CDC Yellow Book 2014

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GESUNDHEITSRISIKO AUS SICHT DES REISENDEN

• gastroenteritische Probleme

• Gefahr durch Malaria

• übermäßige Sonneneinstrahlung

• Adaptionsbeschwerden durch Klimawechsel beziehungsweise Zeitverschiebung

GESUNDHEITSPROBLEM BEI REISERÜCKKEHRERN

• klassische Verletzungen und Unfälle

• Sonnenbrände/Sonnenstich

• banale Infekte

• Kopfschmerz

• gastroenteritischeProbleme/Durchfall

• Influenza

• Dengue

• Potentiell tollwut-verdächtiger Tierkontakt

Diagnosis According to Syndrome Group and Travel Regionamong Ill Travelers Returning from the Developing World

Freedman et al, N Engl J Med 2006;354:119-30.

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VERKEHR UND UNFÄLLE

ANNUAL GLOBAL ROAD CRASH STATISTICS

• ca. 1,3 Millionen Todesopfer im Strassenverkehr/Jahr, ca. 3,287 Tote/Tag

• ca. 20-50 Mill. Verletzte oder Behinderte (>50% junge Erwachsene 15-44a)

• Verkehrsunfälle an 9. Stelle der führenden Todesursachen und 2,2% aller jährlichenTodesfälle

• Führende Todesursache für die Altersgruppe zwischen 15 und 29 Jahren

• Zweithäufigste Todesursache in der Altersgruppe 5 bis 14 Jahre

• Jährlich ca. 400,000 Todesfälle im Alter unter 25, durchschnittlich mehr als 1,000/Tag

• Über 90% der Verkehrstodesfälle in low and middle-income Ländern mit weniger alsder Hälfte der weltweit zugelassenen Fahrzeuge

• In low- und middle income Längern übersteigen die Kosten dafür die jährlicheEntwicklungshilfe

• Prognose für 2030: Verkehrsunfälle an 5. Stelle der führenden Todesursachen

http://asirt.org/Initiatives/Informing-Road-Users/Road-Safety-Facts/Road-Crash-Statistics

Langsame Erst-Versorgung in vielen Entwicklungsländern25,000 der Todesfälle bei Touristen50% der “Repatriierungen” von Reisenden in den US wegen Verkehrsunfällen

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INJURY DEATHS OF US CITIZENS ABROAD: NEW DATA SOURCE, OLD TRAVEL PROBLEM

Tonellato et. al., Journal of Travel Medicine 2009; Volume 16 (Issue 5):304–310DOI: 10.1111/j.1708-8305.2009.00318.x

DERMATOLOGISCHE PROBLEME

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DERMATOLOGISCHE PROBLEME SONNENBRAND

UVA-Strahlung (320–400 nm)

• ganztägig präsent• glasdurchgängig

�

medikamenten-induzierte Phototoxizitätphoto-allergische Reaktionen

UVB-Strahlung (290–320 nm)

• größte Intensität zwischen 10 und 16 Uhr

• nicht glasdurchgängig

�

Sonnenbrand

DERMATOLOGISCHE PROBLEME SONNENBRAND

erhöhte UV-Exposition

• in Äquatornähe• im Sommer• in der Höhe• zwischen 10 und 16 Uhr• durch Reflexion durch

Schnee, Sand, Wasser(Cave: sportlicheAktivitäten)

Medikamente mit Risikophototoxischer Haut-

reaktionen

• Azetazolamid• Amiodarone• AB (Fluoroquinolone,

Sulfonamide, Tetracyclin)• Furosemide• NSAR• Phenothiazine• Sulfonylharnstoffe• Thiazid-Diuretika• VoriconazolCDC, Yellow Book 2014

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DERMATOLOGISCHE PROBLEME SONNENBRAND• KLINIK

• Schmerzhafte Hautrötung, Schwellung, Blasenbildung• Fieber, Kopfschmerzen, Juckreiz, Unwohlsein

• THERAPIE• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr• Aufenthalt in kühlen Räumen• Topische und orale NSRA• Kühlkompressen, -Salben

• PRÄVENTION• Konsequente Applikation von Sonnenschutzmitteln mit

hohem Lichtschutzfaktor• Tragen dichtgewobener, dunkler Kleidung, Kopfbedeckung,

Sonnenbrille

DERMATOLOGISCHE PROBLEME BEI REISERÜCKKEHRERN

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REISEDURCHFALL

1Unpublished; used with permission of Robert Steffen, Zurich, Switzerland.CDC Yellow Book 2014

REISEDURCHFALL

Ciprofloxacin-Resistenzen inSüdostasien!

Robert Steffen, MD; David R. Hill, MD, DTM&H; Herbert L. DuPont,MD, JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006

Estimated Regional Differences in the Etiology of TRAVELER’S DIARRHEA

ÄTIOLOGIE: ca. 90% Bakterien und/oder deren Toxine, ca. je 5% Parasiten und Viren

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REISEDURCHFALL

• >90% wässrige Durchfälle, ca. 10% Fieber (invasiv)

• mehr als 3 flüssige Stühle/24 Stunden

• Dauer 4 – 5 Tage

• Begleitsymptome: Bauchschmerzen, Übelkeit,

Erbrechen, ev. Fieber

• meist harmloses, selbstlimitierendes, allerdings den

Reiseablauf beeinträchtigendes Krankheitsbild

• komplizierte Verläufe bei Risikogruppen (wie z. B.

Kleinkindern, chron. Kranken oder

Immunsupprimierten) möglich

REISEDURCHFALL

• Komplikationen

• PI-IBS (postinfectious irritable bowel syndrome) in

3 – 17%

• Morbus Reiter

• Guillain-Barré-Syndrom(Campylobacter)

• bei LOPERAMIDABUSUS schwere Komplikationen

wie nekrotisierende Colitis oder Perforation

möglich

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REISEDURCHFALL

REISEDURCHFALL

RISIKOFAKTOREN• Destination

• geringes Infektionsrisiko: Europa, Australien, Neuseeland, USA, Kanada• mittleres Infektionsrisiko: Südafrika, Chile, Argentinien, nördlichen Teile Asiens• sehr hohes Infektionsrisiko: weite Teile Afrikas, Süd- und Mittelamerikas sowie

einige Regionen Süd- und Südostasiens

• Jahreszeit• geringeres Risiko im Winter (nur in den Subtropen)

• Reisestil• Badeurlaub < geführte Rundreisen < Individualtouristen

• Unterbringung • Standardhotel < Luxushotel < einfache Unterkunft

• Herkunft und Alter des Reisenden (höheres Risiko bei jungen Reisenden)• höheres Risiko bei IBD, möglicherweise auch bei Einnahme von PPI• Anzahl der Diätfehler

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Incidence Rates of TRAVELER’S DIARRHEA in the Initial 2 Weeks of Stay in Various Regions of the World Among Visitors Residing in Industrialized Countries, 1996-2008

Robert Steffen, MD; David R. Hill, MD, DTM&H; Herbert L. DuPont,MD, JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006

REISEDURCHFALL

THERAPIEPRINZIPIEN

• einfache Rehydratation

• nichtantibiotische Therapeutika

• Antibiotika

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SYMPTOMANGEPASSTE THERAPIE DER REISEDIARRHOE

REISEDURCHFALL

• ORALE REHYDRATATION

• kommerziell verfügbare Lösungen

• selbsthergestellte Lösung: 1 Liter reines Wasser, 8 TL Zucker, 1 TL Salz

• Aufnahme leicht verdaulicher Speisen mit hohemKohlenhydratanteil (gesalzene Cracker, Fruchtsaft, Wasser, klare Suppen)

• Nahrungsaufnahme unterstützt die Erneuerung der Enterozyten und verkürzt die Durchfallsdauer

• Vermeidung von Kaffee und Milchprodukten

• Ondansetron (Zofran®) als Antiemetikum

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REISEDURCHFALL

SYMPTOMATISCHE BEHANDLUNGSKONZEPTE• Wismuth-Subsalizylat: In Europa nicht zugelassen

(Schwermetallverbindung, toxikolog.Bedenken)• Gesicherte klinische Wirksamkeit• Antisekretorisch wirksam

• Loperamidpräparationen• Motilitätshemmer und Antisekretorikum• Rasch wirkend• Verkürzen die KH-Dauer signifikant• Kontraindiziert bei Verdacht auf Invasivität (fieberhafter Diarrhoe)• Nicht bei Kindern unter 2 Jahren einsetzbar• Zeitlich Gabe auf 48 Stunden limitiert• Als Monotherapie umstritten

DuPont JTM 2009

REISEDURCHFALL

SYMPTOMATISCHE BEHANDLUNGSKONZEPTE• Kaolin, Pectin:

• Kein Effekt nachgewiesen, nur Stuhl eher geformt• Carbo medicinalis:

• Keine kontrollierten Studien, kein substantieller Effekt• Probiotika:

• keine Verkürzung des Krankheitsgeschehens• praktisch nebenwirkungsfrei

• keine Daten für neue Antisekretorika wie Racecadotril und Crofelemer im Zusammenhang mit Reisediarrhoe

DuPont, 2009, Kollaritsch, 1988

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REISEDURCHFALL

ANTIBIOTIKASELBSTTHERAPIE

• Zielvorstellung: Beschwerdefreiheit durch rasche Elimination des Durchfallauslösers

• Probleme:

• Heterologie der Erreger - hohe Anforderung an das Spektrum des AB

• verzögertes Ansprechen bei toxininduzierte Diarrhoen

• regional stark unterschiedliche antimikrobielle Resistenz

• langsamer Wirkungseintritt bei an sich kurzdauernder Erkrankung

• Nebenwirkungen (z.B. C.difficile)

• Kosten

• keine Wirksamkeit bei viralen und parasitären Diarrhoen

REISEDURCHFALL

ANTIBIOTIKATHERAPIE• Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin)

• Verkürzung der KH-Dauer um 50%• Resistenzproblematik bei Campylobacter in Süd- und Südostasien

• Azithromycin• passagere Übelkeit• Vorsicht bei cardiovaskulären Erkrankungen

• Rifaximin• nicht resorbierbares, lokal wirkendendes AB• bei nicht invasiven Diarrhoen non-inferior zu Ciprofloxacin• Einsatz nur bei nicht invasiven, nicht fieberhaften Diarrhoen

• rasche Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus AB und Loperamid

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REISEDURCHFALL

Robert Steffen, MD; David R. Hill, MD, DTM&H; Herbert L. DuPont,MD,JAMA. 2015;313(1):71-80. doi:10.1001/jama.2014.17006

REISEDURCHFALL

PRÄVENTION

• Lebensmittelhygiene

• kein Leitungswasser

• keine Eiswürfel und keine Eiscreme

• keine Salate oder rohes Gemüse

• keine rohen Fisch- und Fleischzubereitungen

• kein ungeschältes Obst

• mäßiger Effekt bei prophylaktischer Rifaximin-Gabe

• kontroversielle Beurteilung der AB-Prophylaxe wegen Resistenz- und NW-Problematik

• kein Impfstoff mit zufriedenstellender Wirksamkeit verfügbar

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REISEDURCHFALL

http://www.onmeda.de/g-medizin/reisende-bringen-gefaehrliche-keime-mit-3788.html

COLONIZATION WITH EXTENDED-SPECTRUM BETA-LACTAMASE-PRODUCING AND CARBAPENEMASE-PRODUCING ENTERO-BACTERIACEAE IN INTERNATIONAL TRAVELERS RETURNING TO GERMANY

• 225 freiwillige gesunde deutsche Reisende (53 Länder)• Stuhlproben (ESBL-PE, CPE)

• ESBL-PE Prävalenzrate vor Reise 6.8% (14/205)• ESBL-PE Prävalenzrate nach Reise bei 191 initial negativen Reisenden

• 58 (30.4%) Kolonisation mit ESBL-prod. Escherichia coli • 5 (8.6%) zusätzlich ESBL-prod. Klebsiella pneumoniae, keine Carbamapenase-

Resistenzen• Höchste ESBL-Akquisition in

• Indien 73,3% (11/15), p = 0.015• Südostasien 47,8% (22/46) p = 0.038

• Risikofaktor: Auftreten einer Gastroenteritis (p = 0.011)• 75% der mit Ciprofloxacin behandelten Patienten (3/4): fluoroquinolon resistenter

ESBL-prod. E. coli• ESBL-PE Persistenz nach 6 Monaten: 3/35• Kein protektiver Effekt von strikt durchgeführter Händehygiene und ausschliesslicher

Konsumation von abgefüllten Getränken

Lübbert et al., International Journal of Medical Microbiology 305 (2015) 148–156http://dx.doi.org/10.1016/j.ijmm.2014.12.001

ESBL-PE: ESBL-prod. EnterobakterienCPE: carbamapenase-prod. Enterobakterien

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ANTIMICROBIALS INCREASE TRAVELERS’ RISK OF COLONIZATION BY EXTENDED-SPECTRUM BETALACTAMASE-PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE

Ein signifikanter Prozentsatz von Reisenden in Regionen mitschlechtem Hygienezustand wirdmit resistenten intestinalenBakterien wie ESBL-PE kolonisiert

�

Risiko der Übertragung nachRückkehr auf Andere und auch auf medizinische Einrichtungen

Methodik

• Stuhlproben von 430 Finnen vor und nach einer Reiseaußerhalb von Skandinavien

• Untersuchung auf ESBL- und Carbapenemaseproduzierende Enterobakterien (CPE)

• Fragebogenevaluierung über

• Verwendung von Antibiotika

• andere potentielle Risikofaktoren

• 21% (90/430) Kolonisation mit ESBL-PE, keine Kolonisation mit CPE.

• Unabhängige Risikofaktoren

• Geografische Region

• Auftreten von Reisedurchfall (TD)

• Alter

• Antibiotikatherapie für Reisedurchfall

• 11% bei TD−AB−

• 21% bei TD+AB−

• 37% bei TD+AB+

• höchstes Risiko in Südasien (46%)

• TD−AB−: 23% (SEA: 14%)

• subgroup TD+AB−: 47% (SEA: 37%)

• subgroup TD+AB+: 80% (SEA: 69%)

Kantele et al, Clinical Infectious Diseases, 2015, DOI: 10.1093/cid/ciu957

ANTIMICROBIALS INCREASE TRAVELERS’ RISK OF COLONIZATION BY EXTENDED-SPECTRUM BETALACTAMASE-PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE

Kantele et al, Clinical Infectious Diseases, 2015, DOI: 10.1093/cid/ciu957

• Reisedurchfall und Antibiotikatherapie für RD: ESBL-PE Akquisition bei bis zu 80%• Abzuleitende Konsequenzen: keine Antibiotikatherapie bei milden und moderaten

Reisedurchfällen bei Reisenden in Hochrisikogebiete

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REISEDURCHFALL

PROBLEMATIK: ANTIBIOTIKA-SELBSTTHERAPIE BEI RD

• Assoziation von ESBL-PE-Trägertum mit Reise, Reisedurchfall, AB-Therapie (reiseunabhängig)

• Wunsch des Reisenden auf schnelle Erleichterung der Beschwerde-symptomatik bei RD

• Minimierung des Risikos eine lokale medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen (Counterfeit drugs, unsteriles Equiment)

• Effektive Verbesserung der Symptomatik bei früherSelbstbehandlung mit Fluoroquinolen oder Makroliden

ANTIBIOTIC SELF-TREATMENT OF TRAVELERS’ DIARRHEA: HELPFUL OR HARMFUL?Bradley A. Connor and Jay S. Keystone, Clinical Infectious Diseases 2015, DOI: 10.1093/cid/ciu961

REISEDURCHFALL

OFFENE FRAGEN: ANTIBIOTIKA-SELBSTTHERAPIE BEI RD

• Kriterien zum Antibiotika Einsatz?

• Postinfectious irritable bowel syndrom?

• Einfluss von Reisen auf das Microbiomes des Darmes?

• Erhöhung des Risikos für bestimmte Infektionen?

• Konsequenzen der reiseassoziierten Veränderungen der intestinalen Flora?

• Prävention: Präbiotika, Probiotika, Synbiotika?

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ESTIMATED INCIDENCE RATE PER MONTH OF INFECTIONS AND FATAL ACCIDENTS AMONG TRAVELERS IN DEVELOPING COUNTRIES, 20101

1Unpublished; used with permission of Robert Steffen, Zurich, Switzerland.CDC Yellow Book 2014

RESPIRATORISCHE INFEKTE - INFLUENZA

Respiratory Tract Infections in Travelers: A Review of the GeoSentinel SurveillanceNetwork, Leder K.et al, Clinical Infectious Diseases 2003; 36:399–406

signifikante Assoziation zur Akquisitionvon Influenza• bei Reise in Länder der nördlichenHemisphäre in den Wintermonaten (12 – 2)• visiting friends and relatives• Reisedauer über 30 Tage

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EFFECT OF TRAVEL ON INFLUENZA EPIDEMIOLOGY

• Erfassung der von Erkrankungs- und Inzidenzrate für Influenza-Virusinfektionen bei 1190 Erwachsenen niederländischen Kurzzeit-Reisenden (Oktober 2006 bis Oktober 2007)

• Blutabnahme vor und nach der Reise, Reisetagebuch, serologische Tests auf epidemische Influenza-Stämme in der Studienperiode

• Erkrankungsrate: für alle Infektionen 7% (86 Reisende), für influenza-like illness (ILI), 0.8%

• Inzidenzrate: für alle Infektionen 8.9 per 100 Personen-Monate, für ILI, 0.9%

• Risikofaktoren: Geburt in einem nicht-westlichen Land, Alter 55 – 64 a, ILI

• bei 15 Reisenden mit Fieber oder ILI Influenza-Infektion serologischbestätigt

• 7 dieser Reisenden wurden als kontagiös und in der IKZ auf der Heimreiseeingestuft

Belderok et al., Emerging Infectious Diseases, Vol. 19, No. 6, June 2013DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1906.111864

INFLUENZA

Reiseassoziiertes höheres Risiko:

• Flug:

• Flugbegleiter haben erhöhtes Risiko respiratorischer Infektionen (und geben diese auch weiter) – Daten insgesamt dürftig

• Seereisen:

• Gut belegt für Kreuzfahrtsschiffe mit ILI Inzidenz 17-37% während eines Ausbruchs

• Zwischen 1970 und 2007 mehr als 100 Krankheitsausbrüche (inkl.Influenza) auf Kreuzfahrtsschiffen beobachtet (WHO)

Marti et al, Exp.Rev.Vacc. 2008

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INFLUENZA

britische Pilger 20051:

• 18% Influenza pos (14% PCR, 4% PoCT)

• 75% Influenza A, 25% Influenza B

• 4% RSV

1 Rashid H. et al, Emerging Health Threats Journal 2008, 1:e2. doi: 10.3134/ehtj.08.002 2 Judith H. Aberle et al, EID, Vol. 21, No. 4, April 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid2104.141745

Massenveranstaltungen HAJJ

Influenza A and B Virusesbut Not MERS-CoV in HajjPilgrims, Austria, 20142

Schätzung: mind. 24.000 Influenzafälleunter 2 Mio Pilgern jährlich

INFLUENZA

• Die Impfung ist jedem, der sich schützen will, zu empfehlen.• Besonders empfohlen ist die Impfung für • alle Personen mit erhöhter Gefährdung infolge eines Grundleidens (chronische

Lungen-, Herz-, Kreislauferkrankungen (außer Hypertonie), Erkrankungen der Nieren, neurologischen Erkrankungen, Stoffwechselkrankheiten (einschließlich Diabetes mellitus) und Immundefekten)

• Schwangere und Frauen, die während der Influenzasaison schwanger werden wollen• Kinder ab dem 7.Lebensmonat bis 4 Jahre• Personen >50 Jahren und insbesondere ab 65 Jahren • Kinder/Jugendliche ab dem 7.Lebensmonat bis 18 Jahren unter Langzeit-Aspirin-

Therapie (Verhütung eines Reye-Syndroms)• stark übergewichtige Personen (BMI≥40)• Betreuungspersonen (z.B.in Spitälern, Altersheime, und im Haushalt) und

Haushaltskontakte von Risikogruppen (kleine oder kranke Kinder, ältere Personen, Personen der zuvor genannten Gruppen)

• Personen aus Gesundheitsberufen• Personen mit häufigem Publikumskontakt

DER ÖSTERR. IMPFPLAN 2015, http://www.bmgfj.gv.at

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DENGUE

DENGUE

CDC, Yellow Book 2014

• ca. 2,5 Milliarden Menschen in Dengue-Risikogebieten• mehr als 100 Länder betroffen• ca. 50 -100 Mill. Dengue-Erkrankungsfälle/Jahr• 500.000 Fälle von DHF/DSS (Letalität ca. 5%)/Jahr• mehr als 20.000 Todesfälle an DHF/DHS• häufigste „emerging disease“ im internationalen Reiseverkehr• zweithäufigster Grund für Hospitalisierung bei Tropenrückkehrern

(nach Malaria)

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DENGUE

• ERREGER

• Flavivirus (Arbovirus)

• genetisch differente Virustypen DEN 1-4 (5)

• ÜBERTRAGUNG

• Übertragung durch tagaktive Stechmücken der Gattung Aedes

• A. aegypti

• A. (Stegomyia) albopictus

• vollkommene Adaptation des Virus an den Menschen, kein Tierreservoir erforderlich, Zirkulation in nicht-humanen Primaten möglich

• Inkubationszeit 2 – 11 Tage

DENGUE

• KLINIK• >90% der Infektionen asymptomatisch/grippaler Infekt• <10% hochfieberh. Erkrankung:• Fieber, Kopf- und Retroorbitalschmerzen, Muskelschmerzen,

Gelenksschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Ausschlag

• KOMPLIKATIONEN

• DHF = dengue haemorrhagic fever

• DSS = dengue shock syndrome

• THERAPIE

• symptomatisch (fiebersenkend, Flüssigkeitszufuhr)• derzeit kein Impfstoff verfügbar

PROBLEMATIKtypenspezifische lebenslange Immunität, jedoch keine kreuzprotektive ImmunitätDHF-Risiko von verschiedenen Faktoren abhängig: Virusstamm (DEN 2 > DEN 3 > DEN 4 > DEN 1), präformierte Dengue-Antikörper (abgelaufene Infektion, maternale Antikörper), immun-enhancement-Phänomen?, Immunkomplexe?, Stimulation von kreuzreaktiven CD4+/CD8+ T-Zellen und Zytokinfreisetzung, Wirtsfaktoren (z. B. Grundkrankheiten), Alter

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DENGUE

PRÄVENTION

• EXPOSITIONSPROPHYLAXE = MINIMIERUNG DES INFEKTIONSRISIKOS DURCH VERMEIDUNG VON MÜCKENSTICHEN =

gilt für alle• Arthropode Borne Diseases

• Malaria• Chikungunya, Dengue, West Nile, CCHV, Gelbfieber,…….• Trypanomisasis, Leishmaniosen, Filariosen

• Hautaffektionen durch div. bakterielle Pathogene (z. B. altweltliches Zeckenbissfieber

• allergische Reaktionen • Lästlinge

INSEKTENSCHUTZ

MASSNAHMEN ZUR REDUKTION DES INSEKTEN-STICHRISIKOS

• Tragen adäquater Bekleidung (langärmelige Bluse und Hemden, lange Hosen)

• Imprägnierung der Bekleidung

• Verwendung von Repellentien

• bei nachtaktiven Überträgern:

• Verwendung von Moskitonetzen

• Fensterverdrahtungen

• Aufenthalt in klimatisierten Räumen

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REPELLENTS

REPELLENTS - BEISPIELEHandelsname Wirkstoff

AUTAN® Family (Milch oder Creme)

10% Bayrepel = Icaridin

AUTAN® Pumpspray „Active“ 20% Bayrepel = Icaridin

AUTAN® Lotio „Active“, Stift

„Active“

20% Bayrepel = Icaridin

NO BITE® HAUTSPRAY 50% DEET

NO BITE® HAUTCREME 34% DEET

NO BITE® HAUT SENSITIVE 30% SALTIDIN (Icaridin)

NO BITE® HAUT BOTANIC 50% CITRIODIOL (Zitroneneukalyptus)

NO BITE® KLEIDUNG SPRAY 2% BIFENTRIN

NO BITE® KLEIDUNG

VERDÜNNER

8% PERMETHRIN

MUSKOL® 25% DEET

ULTRATHON® 33% DEET

PERYSAN® IR 3535: (3-(N-n-Butyl-N-acetyl-)

aminopropionsäureethylester

TYRA-X PERMETHRIN 3,6%

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REPELLENTS

• kein 100%iger Schutz

• frühzeitig, flächendeckend und lückenlos auftragen

• niemals in Nähe der Augen, Lippen, Nasenöffnungen, auf Schleimhäuten sowie auf Hautläsionen (Wunden, Sonnenbrand) auftragen

• perkutane Resorption wegen der größeren Hautoberfläche, bezogen auf das Körpergewicht, bei Kindern ausgeprägter als bei Erwachsenen.

• Schutz- und Wirkdauer Präparate-spezifisch

REPELLENTS…

• Verminderte Schutzwirkung bei hoher Luftfeuchtigkeit, hohen Temperaturen, Wind, durch starkes Schwitzen (Sport), nach dem Baden und Duschen – erneutes Auftragen

• Repellents und Sonnenschutzmittel: zuerst Sonnenschutz, dann –optimalerweise 15 – 30 Minuten später – Repellent (keine Beeinträchtigung des Sonnenschutzes )

• keine Verwendung Kombinationspräparaten (Sonnenschutz/Repellent)

• Repellent abwaschen, wenn Schutz nicht mehr nötig ist.

• Repellent-Produkte im Ausland können bedenkliche Wirkstoffe beziehungsweise Wirkstoffkonzentrationen enthalten (Reiseapotheke).

• Unterschiede und Anwendungsvorschriften im Hinblick auf Kunststoffe und Synthetika sind zu beachten, das heißt bei DEET Kontakt meiden! Nylon und Perlon in Bade- oder sonstigen Textilien werden von den gebräuchlichsten Repellents nicht angegriffen.

• Repellents sind kindersicher aufzubewahren.

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REPELLENTS

wenig bis kein Effekt

ÖKOLOGISCH BEDINGTE ERKRANKUNGEN

Prävention durch entsprechende Verhaltensmuster

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LARVA MIGRANS CUTANEA

• Hakenwurminfektion (Ancylostoma braziliense, A. caninum, Uncinaria stenocephala)

• in allen tropischen und subtropischen Regionen endemisch

• Wurmlarven bohren sich durch die Haut (Mensch ist Fehlwirt)

• Klinik: lokal juckend ekzematöse Haut-veränderungen (allergische Reaktion auf Wurmantigene und Stoffwechselprodukte)

�

BARFUSSGEHEN AM STRAND VERMEIDEN

LARVA MIGRANS CUTANEA

THERAPIE

• Albendazole: 400 mg PO tägl durch 3d

• Ivermectin 200 mcg/kg PO tägl durch 1-2d

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BILHARZIOSE

• Schistosomeninfektion(vorwiegend S. mansoni, haematobium und japonicum)

• Vorkommen in weiten Teilen Afrikas, in Südamerika und Asien

• Ausscheidung der Wurmeier von Infizierten über Stuhl oder Harn, Weiterentwicklung in Süßwasserschnecken zu Cerkarien = Infektionsquelle für den Menschen

�

STEHENDE ODER LANGSAMFLIESSENDE SÜSSWASSER MEIDEN!

THROMBOSERISIKO

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WHO, Geneva, 12-13 March 2001Consultation on Air Travel and VenousThromboembolism

• „...a link probably exists between air travel andvenous thrombosis; such a link is likely to be small, and mainly affects passengers with additional riskfactors for venous thromboembolism. Similarassociations may exist for other forms of travel. The available evidence does not permit an estimation ofactual risk...“

WHO Research Into Global Hazards of Travel(WRIGHT) Project final report of phase I

• The findings of the epidemiological studies indicate that the risk of VTE approximately doubles after a long–haul flight (>4 hours).

• The data also showed that this increased risk applies to other forms of travel (such as car, bus or train) where travellers are exposed to prolonged seated immobility. The risk increases with the duration of the travel and with multiple flights within a short period.

• Obesity, extremes of height, use of oral contraceptives and the presence of prothrombotic blood abnormalities or variants were identified as contributors to the increased risk of travel–related VTE.

• The absolute risk of VTE per more than four-hour flight, in a cohort of healthy individuals, was 1 in 6 000.© World Health Organization 2007

27.04.2015

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THROMBOSERISIKO

• Schwierige Beurteilung der tatsächlichen Inzidenz der jährlichen reise-assoziierten VTE wegen fehlenden Konsens bezüglich der Begriffsdefinition (besonders im Hinblick auf Reisedauer und Zeitraum nach Reiseende)

• Jährliche Inzidenz von VTE in Normalbevölkerung 0,1%, in Risikogruppen höher

• Generell geringe Inzidenz der reise-assoziierten Thrombose:

• absolutes Risiko für VTE bei Flügen >4 Stunden: 1 in 4656 Flügen bzw. 1 in 6000 Flügen

• Geringe oder intermediäre Inzidenz bei Reisen über 8 Stunden: overall 0,5%, symptomatische VTE 0,3%

CDC, Yellow Book 2014

THROMBOSERISIKO

• asymptomatische DVT 5 – 20mal häufiger als symptomatische

• große Variationsbreite in den verschiedenen Studien-ergebnissen, z. T. auch aufgrund unterschiedlicher Methodik

• 2 – 4-fache Erhöhung des Thromboserisikos bei Langstreckenflügen, aber auch bei Auto-, Bus- und Zugreisen

• gleiches Risiko für Economy- und Business-class-Reisende

• Risikozunahme mit zunehmender Reisedauer und bei zugrundeliegenden Risikofaktoren

• bei 75%–99.5% der Patienten mit reiseassoziierter VTE ≥ 1 Risikofaktor, in einer Studie bei 20% ≥5 Risikofaktoren

• Thrombosen meist 1 -2 Wochen nach Reiseende, danach Risikoabnahme innerhalb von 8 Wochen

CDC, Yellow Book 2014

27.04.2015

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THROMBOSERISIKO

Air travel and venous thromboembolism:Minimizing the riskJohn R. BartholomewCleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):111-20.doi: 10.3949/ccjm.78a.10138

THROMBOSERISIKO

Air travel and venous thromboembolism: Minimizing the riskJOHN R. BARTHOLOMEWCleve Clin J Med. 2011 Feb;78(2):111-20.doi: 10.3949/ccjm.78a.10138

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THROMBOSERISIKO

KNOWN RISK FAKTOR FOR VTE

Venous thromboembolism (VTE) prevention algorithm for long-distance travelersCDC Yellow Book 2014

THROMBOSERISIKO

ZUSAMMENFASSUNG

• besondere Art der „Sitz-Thrombose“

• generell seltenes Ereignis, besonders beim Gesunden

• definierte Risikofaktoren bekannt

• individuelle Beratung mit Risikoeinschätzung durch den Arzt

• Generelle Maßnahmen

• Wadenstrümpfe

• Niedermolekulares Heparin

kein antithrombotischer Effekt von venotropen Medikamente,eventuell antiödematöser Effekt derzeit keine Daten zum Einsatz der NOAK verfügbar

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UNFREIWILLIGE TIERKONTAKTE

UNFREIWILLIGE TIERKONTAKTE

• potentielles Risiko für schwere Infektionskrankheiten nach Kratz- oder Bisswunden

• TOLLWUT

• Tetanus

• bakterielle Infektionen

• Risiko für den Reisenden schwer kalkulierbar

• häufigste Zwischenfälle bei Kontakt mit Haustieren (>95% der weltweiten jährlichen geschätzten 35,000–55,000 Tollwuttodesfälle durch Hundekontakte in Afrika und Asien)

• höchstes Risiko für Kinder

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TOLLWUT

• unbehandelbare, tödlich verlaufende Rhabdo-Virusinfektion

• in über 150 Ländern mit mehr als 3 Milliarden Menschen ein signifikantes Gesundheitsproblem

• JEDES JAHR STERBEN CA. 70.000 MENSCHEN AN TOLLWUT

• MEHR ALS 10 MILLIONEN MENSCHEN ERHALTEN EINE POSTEXPOSITIONELLE PROPHYLAXE

WHO, ITH 2014

TOLLWUT

CDC Yellow Book 2014

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TOLLWUT• ANIMAL BITES IN US(http://emedicine.medscape.com/article/768875-overview#a0199)

• geschätzte 3-6 Mill. Tierbisse/a,• ca. 80-90% durch Hunde, 5-15% durch Katzen• höchste Inzidenz bei Kindern zwischen 5 und 9 Jahren

• ANIMAL BITE MANAGEMENT PRACTICES: STUDY AT THREE MUNICIPALCORPORATION HOSPITALS OF AHMEDABAD(Sheetal et al, National Journal of Community Medicine 2010, Vol. 1 Issue 2)

• Studie über 300 Tierbisse• 97,33% Hundebisse,• fast die Hälfte der Fälle bei unter 20-Jährigen, Mann/Frau-Ratio 3:1

• RABIES COUNTRY PROFILE: THAILAND (WHO, Regional Office for South East Asia)

Rabies is still a public health problem in Thailand. The number of peopleexposed to animal bites varies from 300 000 – 400 000 per year and it isestimated that 17 000 – 25 000 patients need application ofrabies immunoglobulin due to third-degree exposure

TOLLWUT

160 people die of rabies every day, says major new study• A global study on canine rabies, published today (16 Apr 2015), has found

that 160 people die every single day from the disease. The report is the 1st study to consider the impact in terms of deaths and the economic costs of rabies across all countries. Even though the disease is preventable, the study says that around 59 000 people die every year of rabies transmitted by dogs.

• The study finds that overwhelmingly the greatest risk of canine rabies is in the poorest countries; the death rate (deaths per 100 000 people) is highest in countries in sub-Saharan Africa, while India has the highest number of fatalities, with over 20 000 human deaths annually. The proportion of dogs vaccinated is far below that necessary to control the disease across almost all countries of Africa and Asia.

Rabies is close to 100 percent fatal, but it is also almost 100 percent preventable, and the best, most cost-effective way of preventing canine rabies is by vaccinating dogs. This needs to be supplemented by improving access to human vaccines.

Date: Fri 17 Apr 2015Source: Global Alliance for Rabies Control [edited]ProMED-mail

Estimating the Global Burden of Endemic Canine RabiesHampson K et al, PLoS Negl Trop Dis 9(4): e0003709. doi:10.1371/journal.pntd.0003709

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REISEKRANKHEIT-MOTION SICKNESS

MOTION SICKNESS

• jeder Mensch kann – bei entsprechenden Stimuli – eine Reisekrankheit entwickeln

• Risikofaktoren

• Alter: besondere Empfindlichkeit bei Kindern zwischen 2 und 12 Jahren, Kleinkinder und Säuglinge generell immun

• Geschlecht: höheres Risiko für Frauen, besonders in der Schwangerschaft, bei Menstruation oder Hormontherapie

• Migräne: höheres Risiko besonders im Anfall

• Einnahme bestimmter Medikamente

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MOTION SICKNESSMedikamente, die Übelkeit induzieren

CDC Yellow Book 2014

MOTION SICKNESS

SYMPTOME• Gähnen• Gesichtsblässe• Gesichtsschweiß• Schwindel• Übelkeit• Erbrechen• SpeichelflussAUSLÖSER• Ringelspiel, Auto, Autobus, Eisenbahn, Schiffe, Flugzeuge,

RaumfahrtHÄUFIGKEIT• Schiffsreisen: 36%• Reisebuspassagiere: 43%

Aus: Jarisch R, Histamin-Intoleranz, Histamin und Seekrankheit; Tieme Verlag 2004, 153ff

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MOTION SICKNESS

URSACHE

• Optokinetischer Reiz

• „Classical sensory mismatch theory“ bzw. „Subjective vertical conflict model“ �Übelkeit tritt dann auf, wenn eine Diskrepanz zwischen erwartetem und tatsächlich eintretendem Ereignis besteht �Missinformation im Gehirn

• Histaminüberschuss führt über das histaminergeNeuronensystem zur Motion sickness (acetylcholinergesNeuronensystem zur Gewöhnung)

• Bedeutung von Vitamin C im Histamin-Abbauprozess

Aus: Jarisch R, Histamin-Intoleranz, Histamin und Seekrankheit; Tieme Verlag 2004, 153ff

MOTION SICKNESS

THERAPIE

• unterstützende Maßnahmen

• Minimierung unterschiedlicher Sinneseindrücke (Fixierung des Horizonts, Sitzen in Fahrtrichtung, in den Frontreihen des Buses, auf Flügelhöhe im Flugzeug)

• Schlafen (Histamin �)

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr, leicht verdauliche, histaminarmeSpeisen, wenig Koffein, kein Alkohol, Ingwer

• medikamentöse Therapie

• Antihistaminika (Dimenhydrinat = Vertirosan®)

• Calcium-Kanalblocker (Cinnarizin = Stutgeron®)

• Vitamin C (mind. 2 g)

• ScopolaminPlacebo-Effekt 30%

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HÖHENKRANKHEIT

Netzer N. et al, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 4): 247–255

HÖHENKRANKHEITHÖHENKRANKHEITist der Preis, den man zahlen muss,wenn man als Spezies Mensch in hypoxische Umweltbedingungen gerät,für die man biologisch nicht disponiert ist

HÖHENKRANKHEITtritt immer dann auf, wenn der Hypoxiestress die Akklimatisationüberflügelt.

JEDER KANN HÖHENKRANK WERDEN, WENN ER NUR SCHNELL GENUG HÖHERSTEIGT

„WER HÖHENKRANK WIRD, IST SELBER SCHULD“

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HÖHENKRANKHEIT

DIE HÖHENSTUFEN1500 - 2500 m = MITTLERE HÖHEN

�Sofortanpassung genügt

2500 - 3500m = GROSSE HÖHEN3500 – 5800m = SEHR GROSSE HÖHEN

�Sofortanpassung reicht nicht aus, daher

Akklimatisation erforderlich> 5800 m = EXTREME HÖHEN (Todeszone ab 7000m)

�Vollständige Akklimatisation (Anpassungsprozess an Hypoxie in großen

Höhen) nicht mehr möglich, wohl aber Atemanpassung, daher nur Kurzaufenthalt möglich

SCHWELLENHÖHE 2500m

HÖHENKRANKHEIT

• AKUTE HÖHENKRANKHEIT

Acute Mountain Sickness

• HÖHENHIRNÖDEM

High Altitude Cerebral Edema

• HÖHENLUNGENÖDEM

High Altitude Pulmonary Edema

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HÖHENKRANKHEIT

GROSSE HÖHEN UND SEHR GROSSE HÖHEN

• Schwellenhöhe: 2500 m

• SaO2 deutlich < 90 %

• Zunahme der Entsättigung unter Belastung

• bei Anstrengung und im Schlaf verstärkt sich die Hypoxämie und erhöht sich der PaP

• Akklimatisation immer obligat

• nach Akklimatisation Daueraufenthalt möglich

• AMS, HACE und HAPE treten vornehmlich in diesen Höhenlagen auf (gestörte Anpassung)

höchste Siedlung der Erde : La Rinconada 5100 m

HÖHENKRANKHEIT

EXTREME HÖHEN

• keine vollständige Akklimatisation möglich• Atemanpassung durch massive Hyperventilation mit

renaler Kompensation der resp. Alkalose• deshalb nur kurzer Aufenthalt möglich, sonst• Höhendeterioration (“Todeszone”)

• Hohes Risiko durch Hämokonzentration, Hypoxie, Hypothermie und Hypoglykämie

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HÖHENKRANKHEIT

DIE INZIDENZ DER AKUTEN HÖHENKRANKHEIT

• weltweiter Durchschnitt: 30 - 50 %• Alpen: 9 % (2850 m), 13 % (3050 m), 24 % (3650 m)• nach Lukla zu Fuß: 23 %• nach Lukla mit dem Flugzeug: 47 %• von Lukla bis Namche: 30 %• Mount McKinley: 30 %• im Zug Lima - Cerro de Pasco: fast 100 %

MORBIDITÄT MORTALITÄT

HAPE 0,7% 24%

HACE 0,2% 70%*

* nur bei raschem Abtransport, sonst 100 %

HÖHENKRANKHEIT

• Abnehmender Luftdruck mit zunehmender Höhe, Sauerstoff-Partialdruck vermindert

• Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion • Flüssigkeit tritt leichter aus• verringerte Sauerstoffaufnahme

• Atemzentrum durch CO-Gehalt im Blut gesteuert, CO-Gehalt bei abnehmendem Luftdruck nicht höher• - körpereigene

Regulationsmechanismen gestört

• Hyperventilation • - respirator. Alkalose

• Dehydratation • - Nierenfunktion gestört, keine

metabol. Kompensation der Alkalose

• Kompensations-mechanismen, für bessere Sauerstoffversorgung

• neurohumorale und hämodynamischeRegulation:• erhöhte Hirndurchblutung, • Permeabilitätsänderung

der Blut- Hirn-Schranke • Hirnödem

�erhöhter Schädelinnendruck

AKUTE HÖHENKRANKHEIT

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HÖHENKRANKHEIT

• Kopfschmerz (Leitsymptom)

• Müdigkeit• Schlaflosigkeit• Apathie• Schwäche• Appetitlosigkeit• Übelkeit• Ruheherzfrequenzerhöhun

g über 20 % • verringerte 24-Stunden-

harnmenge

• Auftreten nach 6-12 Stunden (Verzögerung 1-2d) nach Erreichen großer Höhen

• Verschwinden nach 1-2 Tagen, wenn kein weiterer Aufstieg

• Risikofaktoren• erreichte Höhe• Schlafhöhe• Aufstiegsgeschwindigkeit• ev. körperliche Belastung

LEITSYMPTOME DER AMS

HÖHENKRANKHEIT

• Ataxie (Leitsymptom und DD zu AMS)

• schwerste, Analgetika-resistente Kopfschmerzen

• Übelkeit, Erbrechen

• Schwindelzustände

• Halluzinationen

• Lichtscheue

• Sehstörungen

• vernunftwidriges Verhalten

• neurologische Veränderungen:

• Nystagmus

• Pyramidenzeichen,

• Hemiparesen

• Nackensteifigkeit

• Augenmuskelparesen

• subfebrile Temperaturen

• Unansprechbarkeit

• Bewusstseinsstörungen, Koma

• 24 - Stunden - Urinmenge < 0.5 Liter

LEITSYMPTOME DER SCHWEREN HÖHENKRANKHEIT - HACE

ZWISCHEN ERSTSYMPTOMEN UND KOMA LIEGEN UNTER UMSTÄNDEN NUR 12 STUNDEN

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DAS HÖHENHIRNÖDEM

HAT VIELE GESICHTER

UND VERLÄUFT HÄUFIG TÖDLICH

Wegen des fließenden Überganges von AMS zu HACE und wegen des

mit HACE häufig vergesellschafteten HAPE sollte man bei jeder

unklaren Befindungsstörung in der Höhe auch an das

Höhenhirnödem denken.

HÖHENKRANKHEIT

• plötzlicher Leistungsabfall

• progrediente Ruhedyspnoe

• Tachypnoe

• Tachykardie

• Zyanose

• trockener Husten, später Husten mit blutig-schaumigem Auswurf

• auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche (?)

• Distanzrasseln

• brennender retrosternaler Druck

• Erbrechen

• Fieber

• Flachlagerung unmöglich

• 24 -Stunden-Urinmenge < 0.5 Liter

LEITSYMPTOME DER SCHWEREN HÖHENKRANKHEIT - HAPE

2-4 Tage nach Erreichen von Höhen über 2500m, Männer>FrauenRisikofaktoren: körperliche Belastung, virale Atemwegsinfekte,individuelle Disposition, erhöhter pulmonaler Druck

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HÖHENKRANKHEIT

SOFORTMASSNAHMEN BEI AKUTER HÖHENKRANKHEIT

• RUHE - ABSTIEG - ABTRANSPORT

• Notfalltherapien

• Sauerstoff

• hyperbare Kammer

• höhenspezifische MedikamenteDER RASCHE ABSTIEG IST STETS DIE ENTSCHEIDENDE MASSNAHME UND IST UNERSETZBAR!IM ZWEIFEL: HINUNTERWIE WEIT: BIS ZUM LETZTEN SYMPTOMFREIEN LAGERPLATZWIEDERAUFSTIEG: ERST NACH VÖLLIGER SYMPTOMFREIHEIT

HÖHENKRANKHEIT

THERAPIE DER AMS

• LEICHTE AMS

• Ruhe (kein weiterer Aufstieg)

• Analgetika (Ibuprofen, Naproxen)

• Antiemetika

• MITTELSCHWERE BIS SCHWERE AMS

• Abstieg, Sauerstoff, hyperbare Kammer

• Acetazolamid: 250mg 3x tägl. p.o.

• Dexamethason: 4mg 4x tägl. p.o.

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HÖHENKRANKHEIT

IBUPROFEN, NAPROXEN

• sehr wirkungsvoll in der Therapie des Höhenkopfschmerzes (Dosierung: jeweils 400 – 600mg)

• Wirksungsweise rein symptomatisch

• dosisabhängig nebenwirkungsarm (Cave: Ulcusanamnese)

• kein präventiver Einsatz, weil der Höhenkopfschmerz eine wichtige Warn- und „Brems-“funktion ist

ACETAZOLAMID

• Carboanhydrasehemmer

• für Prophylaxe und Therapie der AMS geeignet, nicht für HAPE und HACE

• geringe Nebenwirkungsquote, geringe Toxizität

• Cave: Kalium, Flüssigkeit

HÖHENKRANKHEIT

THERAPIE DES HACE

• Abstieg

• Sauerstoff

• hyperbare Kammer

• Dexamethason: initial 8mg, dann 4mg alle 6 Stunden p.o. oder i.v.

DEXAMETHASON:Stabilisiert vermutlich die Blut-Hirn-SchrankeReduktion von AMS/HACE-Symptomen um 63 %bei schwerer AMS und bei HACE einzig wirksameNotfallmedikamentperorale oder parenterale Verabreichung

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HÖHENKRANKHEIT

• THERAPIE DES HAPE• Abstieg (Pat soll aufrecht

sitzen)• Sauerstoff• hyperbare Kammer• Nifedipin: 20mg retard 4x

tägl. p.o.

Notfallmedikament derWahl bei HAPENIFEDIPIN• rasche pulmonalarterielle

Drucksenkung• Verbesserung des

Sauerstoffgradienten• Stabilisierung der

Sauerstoffsättigung und somit verbesserte Oxygenisierung (Anstieg der pulsoxymetrischbestimmbaren SaO2)

Rescue CPAP Helm

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HÖHENKRANKHEIT

KOMBINATIONSTHERAPIE („Tripeltherapie”)

DEXAMETHASONplus

NIFEDIPINplus

SAUERSTOFF/ÜBERDRUCKSACK

�

nur bei unklaren Formen der schweren Höhenkrankheit zur Vorbereitung des Abtransportes

Keine „Tripeltherapie” mit Acetazolamid !

HÖHENKRANKHEIT

CDC, Yellow Book 2014

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HÖHENKRANKHEIT

CDC, Yellow Book 2014

HÖHENKRANKHEIT

CDC, Yellow Book 2014

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HÖHENKRANKHEIT

• AUSLÖSENDE FAKTOREN

• Zu rascher Aufstieg

• Überanstrengung

• Alkohol

• Flüssigkeits- und Mineralmangel

• Vermehrte Ausscheidung („Höhendiruese“)

• Infekte (Zahnherde!)

• Schlafmittel

Kein Einfluss von: RauchenTrainingszustandAlter (nur Kinder anfälliger)

TAUCHMEDIZIN

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TAUCHMEDIZIN

Özdemir L. et al, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 5): 289–295, DOI: 10.1111/jtm.12059

Health-Related Adverse Events and Associated Factors inRecreational Divers With Different Certification Levels

TAUCHMEDIZIN

Özdemir L. et al, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 5): 289–295, DOI: 10.1111/jtm.12059

Health-Related Adverse Events and Associated Factors inRecreational Divers With Different Certification Levels

• Background. There is a paucity of research on diving-related health issues and associated factors. This study aimed to examine the health problems encountered during diving and to ascertain the factors associated with adverse events.

• Methods. The sample of this descriptive study consisted of 132 recreational divers from diving schools in Ankara. The researchers collected the data using a questionnaire developed according to the relevant literature.

• Results. Diving-related health issues including barotraumas, nitrogen narcosis, and decompression sickness were mostly dependent on depth. The divers with higher certification levels witnessed diving-related adverse events more frequently and a significant increase in health problems with greater depth attained (p<0.05). More experienced divers with longer duration of diving (p<0.05) and greater number of dives reported more health problems associated with diving between 41 and 65m. Adverse events did not differ according to diving-related educational features (p>0.05).

• Conclusions. The finding implies the importance of adherence to the depth limit of 40m for recreational divers, being a slow ascend diver, and utilization of a buddy system in order to prevent diving-related adverse events. A data recording system related to diving and regulations particularly for tourist divers in the countries attracting tourists is required.

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TAUCHMEDIZIN

• Asthma

• COPD

• Pneumothorax

• Hypertonie

• Koronare Herzerkrankung

• Herzrhythmusstörungen

• Vitien

• Intrakardiale Rechts-Links-Shunts

• Z.n.Venenthrombose

• Trommelfellperforation• u.U. gehörverbessernde

Operationen/ Implantate• Störungen vom

Gleichgewichtsorgan• Fehlsichtigkeit• Netzhautablösung• Glaukom• Katarakt• St.p. refraktärer Chirurgie• Hyperlipidämie und Adipositas• Diabetes mellitus• Bandscheibenvorfälle• Epilepsie• Psychische Störungen• Schwangerschaft

KONTRAINDIKATIONEN

TAUCHMEDIZIN

• Absolute Druckveränderung ist linear zur Tauchtiefe• Cave: relative Druckzunahme:• Bei 10 m Wassertiefe hat sich der Umgebungsdruck bereits

verdoppelt: 10 m Wassertiefe : 2 barTAUCHGESETZE• Boyle und Mariotte: p x V= konstant• Dalton: Gesamtdruck eines Gasgemische = Summe der

Partialdrücke• Henry: Die in einer Flüssigkeit gelöste Gasmenge ist direkt

proportional zum Partialdruck des Gases und abhängig vom Löslichkeitskoeffizienten des Gases für die jeweilige Flüssigkeit. (bei konstanter Temperatur)

PRINZIPIEN

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TAUCHMEDIZIN

• BAROTRAUMA

• Schädigungen und Funktionsstörungen des Körpers durch physikalische Druckdifferenzen

• Auftreten in allen gasgefüllten Hohlräumen auftreten, die ganz oder teilweise vom Körper gebildet werden

• Auge: Hyposphagma

• Aussenohr: Verschluss des Gehörgangs

• Innenohr: Tubenbelüftungsstörung

• Nasennebenhöhlen: Schleimhautschwellung

• Lunge: Luftanhalten

• Zähne: Karies

TAUCHMEDIZIN

• ATEMGASBEDINGTE PROBLEMETIEFENRAUSCH UND DEKOMPRESSIONSKRANKHEIT

• Stickstoff (inertes Gas): narkotische Potenz � Inertgasnarkose„Tiefenrausch“ !Nitrox (Nitrogen, Oxygen)

• Haldane‘sches Gesetz � Stickstoffelimination langsamer als Aufnahme

• effektive Tiefe

• Paul- Bert-Effekt: toxische Wirkung von Sauerstoff auf das ZNS.

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TAUCHMEDIZIN

• DEKOMPRESSIONSKRANKHEIT

• Beim Abtauchen

• Erhöhung des Umgebungsdruckes und (Dalton‘ sches Gesetz ) auch der

Partialdrücke �Diffusionsgradient in Richtung Gewebe =>Aufsättigung des Gewebes ( Henry)

• Beim Auftauchen

• Gegenteil � Gasblasenbildung

�

Übersättigungtoleranz

TAUCHMEDIZIN

PATHOPHYSIOLOGIE DER GASBLASEN

• Verschluss �Strukturschädigungen

• Fremdoberfläche � Aktivierung der Gerinnung, enzymatische und inflammatorische Prozesse

• Ziel der Therapie: rasche Elimination des Stickstoffes und Auflösung der Gasblasen

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TAUCHMEDIZIN

„DEKOKRANKHEIT“- TYP I:

• Meist zeitl. Latenz, langsam progredient

• fleckig-marmorierte Haut, Pruritus: „Taucherflöhe“

• schmerzhaft geschwollene Lymphknoten

• schmerzhafte Schwellung der Brüste

• Bends ( Muskel-und Gelenksschmerzen)

TAUCHMEDIZIN

„DEKOKRANKHEIT“- TYP II:

• zusätzlich neurologische u/o pulmonale Symptomatik

• gleich nach dem Auftauchen: retrosternale Schmerzen, flache, rasche Atmung, typische trockene Hustenattacken: Chokes

• Staggers: Nystagmus, Hörverlust und Tinnitus

• ( DD: Barotrauma vom Innenohr)

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TAUCHMEDIZIN

HPNS = "High Pressure Neurological Syndrome",

• neurologischen Auffälligkeiten, die bei Tauchgängen mit He-/O2-Gemischen ("Heliox") in Tiefen über 100 m auftreten können

• Erklärungsversuche: hydrostatischer Wasserdruck in diesen Tauchtiefen, die spezifische Wirkung des Inertgases Helium

Interessant ist, dass eine HPNS-Symptomatik

a) durch eine Verlangsamung der Drucksteigerung und

b) durch einen geringen N2-Anteil im Atemgas (He+N2+O2 = "Trimix")

in ihrer Schwere gemildert werden kann und erst in größeren Wassertiefen auftritt

TAUCHMEDIZIN

ARTERIELLE GASEMBOLIE (AGE)

• während, oder Sekunden bis Minuten nach dem Tauchgang

• durch Überdehnung der Lunge (willentliches Luftanhalten, Air-trapping- Mechanismen)

• Symptome entsprechen einem akuten Koronarsyndrom, akutem Schlaganfall, oft Krampfanfälle, akutes Nierenversagen

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TAUCHMEDIZIN

THERAPIE DES SCHWEREN TAUCHUNFALLS

• Sicherung der Vitalfunktionen, Lagerung• Sofort: normobare Sauerstoffgabe • Eigen- oder Fremdanamnese• Neurologischer Status, Auskultation der Lungen• Infusionstherapie• evtl.: Blasenkatheter• möglichst erschütterungsfrei, Tiefflug• HBO (hyperbare Sauerstofftherapie)• KEINE GABE von: Acetylsalicylsäure, Heparin, Corticosteroide

TAUCHMEDIZIN

DRUCKKAMMERBEHANDLUNG

• WH: neurologischer Status, Thoraxröntgen (b.Vd.a. Lungen-Barotrauma),

• evtl.: Blasenkatheter, Pleura-Drainage, Parazentese.

• Endotrachealtubus-Cuff kontrollieren

• gute Hydrierung, Notarzt-/ Intensivtransportprotokoll

Behandlungstabellen:

US Navy Treatment Table 6, 5, Problemwundenschema-

Abstände zwischen den Behandlungen: höchstens

24h, höchstens 2 Behandlungen innerhalb 24 h.

Ende: nach vollständiger und anhaltender Symptomfreiheit

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TAUCHMEDIZIN

FLIEGEN NACH DEM TAUCHEN

• Risiko einer Dekompressionskrankheit bei Höhenexposition zu früh nach Tauchgang (z. B. bei Überschreiten einer Flughöhe von >610 m (2000ft)

• empfohlene Abstände

• ≥12 Stunden nach einem einzigen No-Decompression Tauchgang

• ≥18 Stunden nach wiederholten Tauchgängen odermehrtägigen Tauchaufenthalten

• wesentlich länger als 18 Stunden nach Tauchgängen, die Dekompressionsstops erforderten

2002 Consensus Guidelines for Flying After Recreational Divinghttp://www.diversalertnetwork.org/research/projects/fad/workshop/FADWorkshopProceedings.pdf

TAUCHEN UND SPORT

• Nesselverletzungen

• Stichverletzungen

• Bissverletzungen

• Schnittverletzungen

• Quetschungen

• Elektrische Schläge

• Nahrungsgifte

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TAUCHEN UND SPORT

GRUNDREGELNProphylaxe:• Nichts angreifen• Sorgfältig tarieren• Tauchanzüge• Bei „Jellyfish Alert“ nicht ins Wasser

Maßnahmen bei Verletzungen:• Eigenschutz• Verletzten aus der Gefahrenzone bringen• Vitalfunktionen überwachen, flach lagern, Sauerstoff,

Flüssigkeit, Wärme-u. Kälteschutz

NESSELVERLETZUNGEN

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• Würfelquallenflache Küstengewässer tropischerund subtropischer Gewässer von Indien, Pazifik und Atlantik

• Portugiesische Galeere• Pazifik, vor den Kanaren, vor Portugal.

• Karibik: vor der Küste Kubas.

STICHVERLETZUNGEN

Seeigel

Kegelschnecke

Stechrochen

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BISSVERLETZUNGEN

spektakulär, aber selten:

• Blauringoktopus

• Drückerfisch

• Seekobra

• Krokodile

SCHNITTVERLETZUNGEN

spektakulär, aber einfach zu behandeln:

• Korallen

• Muscheln

• Doktorfische

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QUETSCHUNGEN

• Riesenmuschel („Mördermuschel“…)

ELEKTRISCHE SCHLÄGE

• Rochen

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NAHRUNGSGIFTE

A) Tiere, die giftig sind: Kugelfisch

B) Tiere, die giftig werden:

Raubfische (am Ende der Nahrungskette)

Algen (meist Kieselalgen oder Dinoflagellaten)

FISCHVERGIFTUNGEN

• Muschelvergiftungen: während „red tides“, Dinoflagellaten, die Saxitoxin produzieren

• Tetrodotoxische Vergiftungen: Kugelfisch

• Scombroid- oder Histamin Vergiftungen: verdorbener Fisch mit rotem Muskelfleisch: Thunfisch, Makrelen: Ikz 10 min-2h

• Ciguatera-Vergiftung

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• Verzehr tropischer Riff-Fische

• Hitzestabile Toxine von Dinoflagellaten

• In Nahrungskette über herbivore Fische in karnivoren Fischen angereichert

• Ikz 1-6 h

• Gastrointestinale Beschwerden

• Dann neurologische Erscheinungen: Dysästhesien häufig perioral, aber auch an Extremitäten

• Typisch: kalt-warm-umkehr

• Schwere Fälle Atemlähmung

CIGUATERA-VERGIFTUNG

Therapie: 20%iges Mannitol 250 ml über 30 min, ev. WiederholenWirksamkeit fraglichUnbehandelt Sensibilitätsstörungen über Monate, letztendlich aber immer reversibel

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• ZUSAMMENFASSUNG• Keine glitzernde Gegenstände (können den Angriff auslösen)• Keine harpunierten Fische am Körper tragen.• massive Schmerzen� schwerer Schock , der auch zum Tod durch

Ertrinken führen kann: Immer möglichst rasch aus dem Wasser.• Nesseln nie mit Süßwasser oder Alkohol spülen, nicht

manipulieren � weitere Nesselkapseln explodieren • Jedem Tier genügend Raum und Fluchtmöglichkeit lassen

DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT