Hua hud

Ginecología II / 2013

Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración menor a 7 días

TRASTORNOS

• Volumen: Hiper - hipomenorrea

• Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea

• Regularidad: Menorragia - metrorragia

Hemorragia uterina anormal


Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000

70% causas

de C. Prequirúrgica

20% causas de

Histerectomía

25-40%

C. Externa Ginecológica


Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000

20% causas de

Histerectomía

25-40%

C. Externa Ginecológica

HUD

• 25 - 40% de la consulta ginecológica

• Es el 70% de las causas de consulta pre quirúrgica

• Es el 20% de las causas de histerectomía

HUD

• 10 al 25 % de todas las mujeres en edad reproductiva

• Más frecuente en los extremos: en la pubertad y la etapa pre-menopausica

Reportes de 52,35% de las mujeres son menores de 18 años (Swaky y col -1990).


HUA

FuncionalOrgánica

OvulatoriaAnovulatoria

Iatrogénica


Prepúber

Adolescente

Edad reproductiva

Perimenopausia


Prepúber Adolescente Edad

reproductiva

Perimenopausia Postmenopausia

•Lesiones

vulvovaginales

•Cuerpo

extraño

•Pubertad

precoz

•Tumor

•Anovulación

•Embarazo

•Hormonas

exógenas

•Coagulopatía

•Embarazo

•Anovulación

•Hormonas

exógenas

•Miomatosis

•Pólipos

cervicales y

endometriales

•Disfunción

tiroidea

•Anovulación

•Miomatosis

•Pólipos

cervicales y

endometriales

•Disfunción

tiroidea

•Atrofia

•Hormonas

exógenas

•Patología

endometrial

•Otros

tumores:

cervical

Vulvar

Vaginal


Novak. 12 edición. 2007

En los primeros días de vida secundaria a la supresión de altas concentraciones maternas de estrógenos


•Vulvares: vulvitis, prolapso

uretral, condilomas, molusco contagioso

•Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor

•Uterinas: pubertad precoz

•Tumor ovárico

•Estrógenos exógenos

Durante los 2 primeros

años posterior a la menarquia 2 / 3 de las mujeres presentan ciclos anovulatorios

Embarazo

Hormonas exógenas

Defectos mullerianos

Trastornos hematológicos

Infecciones

Trastornos tiroideos

Disfunción hepática

HiperandrogenismoAnorexia – bulimia

Ejercicio físico excesivo

Abuso de alcohol

Estrés

Estímulo estrogénico sostenido que produceun endometrio hiperplásico, que, alproducirse un descenso relativo del nivelhormonal (por no incrementarse los nivelesde estrógeno de forma sostenida), produceuna descamación irregular del mismo


• Normal elevación de los niveles de FSH que provoca a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico

• Déficit en los mecanismos de retroalimentación positiva con falta de ovulación

• Efecto estrogénico sin oposición

en el endometrio haciéndolo

y en algunos casos

hiperplásico

• Retroalimentación negativa con disminución de los niveles de FSH que da lugar a atresia folicular

• Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por lo que se interrumpe la proliferación endometrial

• En algunos casos hay una secreción exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endógenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduración folicular asincrónica.

Embarazo

Disfuncional

Hormonas exógenas

Anatómicas

Coagulopatías

Infecciosas

Endocrinopatías


• Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del endometrio

• La anovulación crónica se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresión relativa de FSH

• Producción contínua de E2 y por ausencia de formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de P4

• Aumento de la secreción de prostaciclina de las células endoteliales capilares del endometrio

• Contribuye a la metrorragia al aumentar la vasodilatación local y disminuir la agregación plaquetaria.

Hemorragia uterina disfuncional

1. Morfología Vascular Anormal2. Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada

* secreción de heparina

* síntesis de prostaciclina

* anomalías plaquetarias

3. Anomalías en la función y numero delisosomas

4. Alteraciones de las proteinasas yantiproteinasa como metalo-proteinasasde matriz


5. Metabolismo alterado del ac araquidónico◦ secreción de prostaciclina◦ secreción de PGE2.◦ posible alteración de los leucotrienos

6. Alteraciones en la producción local decitoquinas

◦ alteraciones de la función migratoria de losleucotrienos.

◦ alteraciones de citoquinas producidaslocalmente como interleuquinas, factor denecrosis tumoral, interferón y perforinas


Anamnesis

Examen físico

Aproximaciones diagnosticas clínicas

Exámenes bioquímicos

Ecografía mas Histerosonografia

Histeroscopia

Legrado Biopsia


Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 328 ^333

2002 Elsevier Science Ltd

Prepúber Adolescente Edad reproductiva

Perimenopausia Postmenopausia

•Lesiones vulvovaginales

•Abuso sexual

•Cuerpo extraño

•Pubertad precoz

•Vías urinarias

•Anovulación

•Embarazo

•Hormonas exógenas

•Coagulopatía

•Embarazo

•Anovulación


•Miomatosis

•Pólipos cervicales y endometriales

•Disfunción tiroidea

•Anovulación

•Miomatosis

•Pólipos cervicales y endometriales

•Disfunción tiroidea

•Atrofia


•Patología endometrial

•Otros tumores: cervical

Vulvar

Vaginal


Enfermedad Actual Oligomenorreas + hipermenorreas

Oligomenorreas ó metrorragias escasas


Hiperestrogenismo + anovulación

Hipoestrogenismo + anovulación

Patológicos

Hipo-hipertiroidismo,

Hipertensión, diabetes

Trastornos hematológicos

Quirúrgicos

Ginecológicos


Farmacológicos

Aspirina Warfarina Plavix Heparinas Anticonceptivos orales TRH Benzodiacepinas Metoclopramida Reserpina Alfa metil dopa


Coagulopatias

Miomatosis

Ca cérvix

Ca de endometrio

DM II y resistencia a la insulina


Obesidad: IMC >27

Distribución androide del vello pubico

Galactorrea


Inspección:

Lesiones a nivel vulvar

Especuloscopia:

Lesiones vaginales, cervicales

Prolapso

Tacto:

Masa anexial y útero de tamaño


Prueba de embarazo

Citología vaginal

Cuadro hematico completo

Pruebas de coagulación


TSH

Glicemia

Prolactina

FSH, Estradiol día 3 del ciclo

Progesterona día 21 del ciclo

DHAS

Testosterona


Endocrinologia reproductiva e infertilida, Gómez 1999

Debida a anovulación o a una inadecuada estimulación estrogénica

Dependerá de Hb y la intensidad del sangramiento

◦ Si Hb 12 mg/dl y sangramiento escaso: Ferroterapia y Control 3 a 6 meses

◦ Si anemia es intensa:

Estrógenos a dosis altas E. V. 25 mg estrógenos

equinos conjugados c/ 4 hrs.

En pacientes hemodinámicamente estables:

V. O. 2.5 mg de estrógenos equinos no conjugados c/ 4 a

6 hrs por 14 - 21 d

Ya establecido el sangrado: Gestàgenos (Acetato de

medroxiprogesterona)

10 mg V. O. c/ 12 hrs. Por 7 a

10 días

Deseo de embarazo o de contraceptivo

Posibilidad de contraindicaciones al tratamiento médico

El Tx dependerá del tipo de trastorno:

◦ Polimenorrea Mas eficaz Gestàgenos /// ACO

◦ Hemorragia Mesocìclica Si es funcional no Tx, es escaso

◦ Sangrado intermenstrual con ingesta de ACO Frecuente en primeros ciclos Resuelve espontáneamente a partir del 3er ciclo Incumplimiento – interacciones Manejo: Tomar siempre a la misma hora

Cambiar a un ACO con mayor dosis estrogènica

◦ Sangrado postmenstrual Carece de repercusiones clìnicas Si es necesario Estrògenos en los primeros días

ciclo

◦ HUD anavolutoria Hormonal Gestàgenos

◦ Menorragia AINES Antifibrinolìticos

GESTAGENOS

• Acetato de medroxiprogesterona

• Control eficaz de la frecuencia e

intensidad del sangrado

• Ideal: cambios proliferativos

• Cambios secretores eficaz (20%)

• En casos de contraindicación ACO

• Noretindrona x 10d al mes regulariza el

sangrado menstrual en + del 50% de HUD

anovulatoria

• En ovulatoria rara vez eficaz

• Se pueden administrar de forma “

prolongada y ciclica ”

A C O

• Buena alternativa terapéutica en ovulatorias y anovulatoria

• Ideal si se requiere anticoncepción

• Regulan el ritmo menstrual

• Disminuyen la intensidad

• Dosis:

no mayor 35 ɱcgr etinil

estradiol

• Si están contraindicados:

Gestàgenos

DIU

LIBERADORES DE GESTAGENOS

• Liberan 20 ɱcgr levonorgestrel / d

• Parecen conseguir mayor reducción

del sangrado menstrual

• Mejoría: 3 meses de Tx 94%

12 meses de Tx 79%

A I N E S

• sangrado menstrual 20-50%

• Inhiben la prostaglàndin-

sintetasa, con lo cual reducen los

niveles endometriales de PG

vasodilatadoras

• Mas empleados:

Acido mefenàmico 500mg / 8 hrs

Ibuprofeno 400 mg / 12 hrs

Naproxeno 550 mg / 12 hrs

• Bien tolerados

• Efectos Adversos: G I

• Mejoran la dismenorrea

• Son poco eficaces en HUD anovulatoria

ANTIFIBRINOLITICOS

• Acido tranexàmico ( 50%)

• Parece que los niveles de los

activadores del plasminògeno se

encuentran en el endometrio de

mujeres con menorragia

• Se oponen a la fibrinolisis

incrementada

• Dosis: 1 g/ 6 hrs 1-4 del ciclo

• Buena tolerancia

• EA: náusea – vòmitos - diarrea

OTROS

• Danazol

• Agonistas de la GnRH

Son muy eficaces en el

tratamiento, sus efectos

secundarios y su elevado

costo desaconsejan su

empleo

Suele emplearse cuando fracasa Tx médico o es mal tolerado

Técnicas quirúrgicas:

◦ Histerectomía

constituía hasta hace poco la única alternativa

◦ Ablación endometrial destrucciòn selectiva del endometrio

Métodos: Láser, radiofrecuencia, energía térmica o eléctrica

Reducción del sangrado en más del 90%

PROPOSITO:

Remoción de tej endometrial y endocervical para estudio histológico

INDICACIONES:◦ Sangrado anormal a cualquier edad premenopàusica, en

especial cuando no es corregido rápidamente por medio delmanejo médico, en mujeres de mas de 35 años, o si sesospecha un mioma submucoso

◦ Sangrado posmeopàusico de cualquiergrado, independientemente del hallazgo de una vaginitisatròfica, pólipos o una carùncula uretral

◦ Prehisterectomìa en la mujer posmenopausica, para excluir uncarcinoma endocervical o endometrial

◦ Cirugìa vaginal posmenopàusica sin histerectomìa

G R A C I A S

Hua hud

Health & Medicine

Transcript of Hua hud