HTA résistante : diagnostic et prise en charge en 2014

HTA résistante:diagnostic et prise en charge en 2014

Emmanuelle Vidal-Petiot, CCA

Explorations Fonctionnelles Rénales – CHU Bichat

Jeudi 23 octobre

PA>140/90 , ≥ 3 médicaments dont 1 diurétique

HTA résistante: arbre décisionnel

HTA résistante: définition

2013 ESH-ESC guidelines J Hypertens 2013

« When lifestyle measures plus a diuretic and two other

antihypertensive drugs at adequate doses fail to lower SBP

and DBP values to <140 and 90mmHg. »

NICE Guidelines (2011)

Krause T et al. BMJ 2011

< 55 years > 55 years or black patients at any age

A C

A + C

A + C + D

Step 1

Step 2

Step 3

A = ACE inhibitor or ARB. C = Calcium channel blocker. D = Thiazide-like diuretic : chlortalidone (12.5-25.0 mg o.d) or indapamide (1.5 mg modified release o.d or 2.5 mg o.d), in preference to a conventional thiazide diuretic such as bendroflumethiazide or hydrochlorothiazide.

“If clinic blood pressure remains higher than 140/90 mmHg after treatment with the optimal or best tolerated doses of the drug combination mentioned in step 3 (an ACE inhibitor or an ARB combined with a calcium channel blocker and a diuretic), regard this as resistant hypertension”

Recommandations SFHTA (2013)

SFHTA - 2013


pseudoresistance:MAPA/automesure


Éliminer une pseudo-résistance

MESURE CLINIQUE (140/90)

MAPA 24H: 130/80 Jour: 135/85 Nuit: 120/70

AUTOMESURE Moyenne 135/85

Éliminer une pseudo-résistance

Concordance HTA diurne en MAPA / HTA clinique

Normal BP

38%

Sustained HTN

24%

White coat HTN

8%

Masked HTN

30%

80

100

120

140

160

180

200

220

80 100 120 140 160 180 200 220

Office SBP

Day

tim

e A

BP

M S

BP

Masked Hypertension Sustained Hypertension

White coat HypertensionNormal BP

Données personnelles, cohorte Nephrotest


pseudoresistance:MAPA

ObservanceDiététique






« Drugs don’t work in patients who don’t take them »

C. Everett Koop

Facteurs de mauvaise observance

Osterberg et Blaschke NEJM 2005

- troubles psy / dépression

- déficit cognitif

- maladie asymptomatique

- consultation manquées

- Effets secondaires des médicaments

- Patient non convaincu du bénéfice du traitement

- Patient non informé sur la maladie

- Accès aux soins/ coût du traitement

- Complexité du traitement

Patient Médecin

Système de santé

HTA: comment améliorer l’observance…

AUTOMESURE TENSIONNELLE

Observance: les associations fixes…

Diurétiques thiazidiquesDiurétiques thiazidiques

Antagonistes calciquesAntagonistes calciques

SartansSartans

Autresantihypertenseurs

Autresantihypertenseurs

BétabloquantsBétabloquants

Inhibiteur de l’enzymede conversion

Inhibiteur de l’enzymede conversion Association à privilégier

Association utile (avec quelques restrictions)

Association possible mais moins bien évaluée

Association non recommandée

HTA: comment améliorer l’observance…

Osterberg et Blaschke NEJM 2005

NOMBRE DE PRISES QUOTIDIENNES

Importance de l’observance…

50 patients suivis pour HTA résistantePériode de 2 mois de contrôle électronique de l’observance30% des patients ont normalisé leur PA Burnier et al. J Hypertens 2001

Christensen A et al. J Hypertens 2009

Mesures hygiéno-diététiques

Pression artérielle et apport sodé

Relation de pression-natriurèse

Comment appréhender l’apport sodé?

Natriurèse des 24H (en mmol) / 17

Exemple Na ( U24) 170 mmol/j Apport sodé 10 g/j

Restriction sodée: bénéfice tensionnel

Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

Arrêt alcool et bénéfice tensionnel

Dickinson HO et al. J Hypertens 2006

Perte de poids: quel bénéfice tensionnel?

Neter – Hypertension - 2003

- 5 kg PAS – 4,5 mmHg

PAD – 3,6 mmHg




HTA secondaireSAS – SAR – HAP – Pheo – MRC - Cushing

+ -


Quand rechercher une HTA secondaire?

RésistanceHypokaliémie

(biologie OMS)

Sujet jeune(non obèse)

HTA sévère(maligne++)

Recommandations JNC7, ESH, HAS

MEDICAMENTS ET TOXIQUES

SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL

NEPHROPATHIE

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

STENOSE ARTERE RENALE

HYPERCORTICISME

PHEOCHROMOCYTOME/PGL

HTA SECONDAIRES

Quels médicaments et toxiques rechercher?

Réglisse

Cocaïne

Corticoïdes

Sympathomimétiques

Oestrogènes de synthèse

AINS

EPO

Anti-VEGF

Anti-calcineurines

HTA SECONDAIRES



NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


HTA résistante et SAS

125 patients adressés pour HTA résistante: 64% de SAS

Pedrosa – Hypertension - 2011

SAS et HTA résistante

Ruttanaumpawana P et al. J Hypertens 2009

SAS HTA

Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?

Lozano – J. Hypertens. 2010

Etude prospective

Randomisée

SAS: polysomnographie

PA: MAPA

Traitement du SAS: bénéfice tensionnel?

Adapté de Lozano – J. Hypertens. 2010

HTA résistante confirmée en MAPA

CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21)

MAPA à trois mois

PAS

-0.6 ± 13,7

PAD -6,98 (CI -1,86 ; -12,1)

0,1 ± 7,3

CPAP>5,8H-9,71 (CI -0,20 ; -19,22)

p=0,09

p=0,046

PAS

PAD -4,9 ± 6,4

-7,6 ± 10,9

p=0,027

p=0,07

Restitution du rythme nycthéméral

Adapté de Lozano – J. Hypertens. - 2010

HTA résistante confirmée en MAPA

CPAP + ttt médical (n=20) Ttt médical seul (n=21)

MAPA à trois mois

Non deepers 51,7% Non deepers 40%

Non deepers 24,1% Non deepers 42,8%

HTA SECONDAIRES



NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


Néphropathie

Bilan minimal OMS…

Certaines néphropathies glomérulaires (aigues ou chroniques)

Polykystose rénale

Certaines néphropathies vasculaires spécifiques (sclérodermie)

Toute insuffisance rénale sévère

Causes urologiques (jonction, reflux….)

HTA SECONDAIRES



NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


Hyperaldostéronisme primaire

10 % des HTA en centre spécialisé

5 % des HTA médecine générale

Environ 400000 personnes en France

Hyperaldostéronisme primaire

APA: Adénome produisant de l’aldostérone

Forme unilatérale

Chirurgicalement curable

30% des cas

Hyperplasie bilatérale des surrénales

Formes bilatérales

Traitement médicamenteux

70% des cas

Traitement neutre pour le SRAA

Rénine

Aldostérone

Réabsorption de SodiumExcrétion du Potassium

Kaliémie

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

HypovolémieSystème nerveux sympathique

ECA

BBDiurétiques

IEC

ARA2

SpironolactoneEplerenone

HTA hypokaliémiques

Tous les hyperaldostéronismes primairesne sont pas hypokaliémiques

Toutes les HTA hypokaliémiques ne sont pas des hyperaldostéronismes primaires

HTA hypokaliémiques

Kaliurèse inadaptéeAlcalose métabolique

Hyperaldo IIre HTA minéralocorticoiderénine

aldostérone

Hyperaldo Irecortisol

Cushing N

LiddleEAMC

Bloc

HTA secondaires: causes



NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


La SAR = deux maladies

Sténose athéromateuse

Essais à long terme de protection rénale

STAR STent placement in Atherosclerotic ostial RAS Indication: controlable HTN and GFR 15-802n=140, 2-year FU, renal events

ASTRAL Angioplasty + STent for Renal Artery Lesions

Indication: uncertain whether to revascularise

2n=1000, 5-year FU, reciprocal creatinine plot

RADAR RAndomized […] hemoDynamic renal ARtery st. Indication: GFR or HTN any grade, RAS >70% 2n=300, 3-year FU, change in GFR

Bax L et al, Ann Intern Med 2009;150:840 ASTRAL Investigators, N Engl J Med 2009;361:1953Schwarzwalder U et al, Trials 2009;10:60

SAR : messages importants

Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010

HTA résistante

DFG sous IEC

OAP

DFG

Taille du rein

Steichen O et al, J Vasc Surgery 2010;51:1574

• Les patients atteints ont un risque CV majeur (mortalité 16% par an)

• complications de la dilatation + stent 10 à 20%

• Quand la PA est contrôlée et le DFG stable sous inhibiteur du SRA, il n’y a

pas de bénéfice de la dilatation ± stent

au diagnostic surveillance

Indications de dilatation(bénéfice non prouvé)

SAR : qui traiter?

Plouin and Bax – Nature Reviews Nephrology - 2010

HTA et haut risque de SAR IEC – statine - aspirine

angio-TDM angio-IRM

HTA résistanteDFG sous IEC

OAP

ATL + stent

DFGTaille du rein

Index de résistance > 80Longueur du rein < 8 cmProtéinurie > 1 g/24h

SAR > 60%Ou sténose bilatérale

Le cas des SAR dysplasiques

multifocalesmultifocales monofocalesmonofocales

Sténoses dysplasiques: les messages-clés

• Touche la femme jeune

• Doppler trop peu sensible pour le diagnostic

• Maladie rare, centre de référence: décision de dilatation au cas par cas

• Maladie vasculaire parfois diffuse




NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


Comment dépister un hypercorticisme?

« FLU »Urines des 24H

Créatininurie (contrôle recueil)Cortisolurie (Nle<250nmol/24H)

« freinage minute»Dectancyl 0,5 mg

2 cp le soir entre 23H et minuitFp 08H<50nM

« cycle»Fp 08H – (12H) – 16H – 00H

Le plus discriminant Fp minuitSeuil <150nM

Attention aux unités!ng/mlnmol/L

X2,7




NEPHROPATHIE



HYPERCORTICISME


PHEO/PGL: tumeurs chromaffines

PHEO

PGL sécrétantPGL non fonctionnel

Tête et cou

Comment rechercher un Phéo?

HTA

Incidentalome

Histoire familiale

Signes cliniques

Doser les métanéphrines

adrénaline noradrénaline

métanéphrine normétanéphrine

MN-sulfate norMN-sulfate

libres

conjuguées

TO

TA

LE

S

« Métanéphrines et normétanéphrines urinaires »« Créatininurie »

(MN + NMN)/creat < 0.354 µmol/mmol





Traitement spécifiqueAngioplastie

SurrénalectomieCPAP

Spironolatone

+ -

+ -


HTA résistante: quelle quadrithérapie?

SFHTA - décembre 2013

Spironolactone dans l’HTA résistante

En fait le niveau de preuve est faible….

Seule étude randomiséeavant les recommandations

Saha HTN 2005

Essai randomisé contrôlé en double aveugle (n=98)Patients noirs ayant une HTA résistante malgré un traitement incluant au moins un diurétique et un inhibiteur calcique:+ spironolactone 25 mg/placebo pendant 9 semainesPAS: -7,3 ± 2,2 (p=0,01)PAD: - 3.3 ± 1,4 (p=0,08)

Addition of Spironolactone in Patients With ResistantArterial Hypertension (ASPIRANT)

HTA résistante

Spironolactone 25 mgn=59

PlaceboN=58

Vaclavík J. et al. Hypertension 2011

Addition of Spironolactone in Patients With ResistantArterial Hypertension (ASPIRANT)

Vaclavík J. et al. Hypertension 2011

8 semainesEn MAPA(24H) PAS – 9.8 mmHg

PAD ns

Spironolactone dans l’HTA résistante

Oxlund – J. Hypertens - 2013

HTA résistante (trithérapie)+ diabète

Spironolactone 25-50 mgN=57

PlaceboN=55

PA diurne en MAPA : -8.9/-3.7 (corrigé versus placebo)

PA nocturne en MAPA : -9.8/-3.2 (corrigé versus placebo)







Spironolatone

Spironolactone 25/50

+ -

+ -

Penta/HexatherapieDéplétion sodée


Réabsorption de sel le long du tubule

K+ROMK

ENaCNa+

Na+Cl-NCC

H+

Na+, K+2Cl-

MRALDO

thiazides

lasilix

amiloride

spironolactone

28 d

SNB group

N=85

SRASB group

N=82

Std. Rx Irbe. 300mg

HCTZ 12,5mg Amlo. 5 mg

Std. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 20 mg

Std. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 40 mg

St. Rx+ Spir. 25 mg+Furo. 40 mg+ Amil. 5 mg

Std. Rx+ Rami. 10 mg

Std. Rx+ Rami. 10 mg+ Biso. 5 mg

Std. Rx+ Rami. 10 mg+ Biso. 10 mg

V2 V3 V4 V5

Std. Rx+ Spir. 25 mg

Std. Rx+ Rami. 5 mg

14 d28 d 14 d

V1

Etude PHARES – non publiée

160

140

120

100

110

130

150

SNB

SRASB

V 1 V 5

BP

, mm

Hg

149.9 150.7

92.5 93.3

132.3

143.4

82.2

87.1

HTA contrôlée: 58% 20%

80

70

90

60

Résultats (MAPA diurne)

G. Bobrie – HEGP







Spironolatone


+ -

+ -

Penta/HexatherapieDéplétion sodée


Les traitements d’avenir?

S. Laurent et al., Lancet 2012

Dénervation dans l’HTA résistante

Innervation et régulation de la PA

Transmets un signal du rein

Vers l’hypothalamus

Activation sympathique globalePAPA

vasoconstriction

sécrétion de rénine

réabsorption Na

Les premiers essais cliniques

PA moyenne =177/101 mmHg4,7 antihypertenseurs

N = 45

Krum H et al Lancet 2009

Etude « preuve de concept »

Symplicity HTN-1 Symplicity HTN-2

Essai muliticentrique randomisé contrôlé

Esler MD et al Lancet 2010

PA moyenne = 178/96 mmHg4,7 antihypertenseurs

N = 106

Les suites d’HTN2…

Plus de 40 sondes en développement en 2012…

Symplicity HTN-3

Bhatt et al, NEJM 2014

HTN3: design de l’étude

Symplicity HTN-3: critère primaire

Bhatt et al, NEJM 2014

PAS clinique MAPA

Autres approches non pharmacologiques

Tromper le baroréflexe

pour traiter l’HTA







Spironolatone


+ -

+ -

?Penta/Hexatherapie

Déplétion sodée


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