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HOSPITAL UNIVERSITARIOTraumatología y ortopedia
Curso ortopedia pediatrica
“ Paralisis cerebral infantil”
“Tratamiento quirúrgico”
Dr. Oscar Medina Renteria R4
Profesores:
Dr. Jose Fdo. de la Garza
Dr. Aurelio G. Martinez.
Dr. Jose A. Moreno (asesor)
Dr. Guillermo Salinas.
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Tratamiento
“El niño con paralisis cerebral infantil se convierte en
adulto con PCI”.
“La cirugia no cura la enfermedad”
Unificar objetivos: la familia, el terapista, el ortopedista…
La edad ideal para cirugia es >4-5 años.
La principal utilidad del analisis de la marcha es en
pacientes candidatos a cirugia de multiples niveles
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Tratamiento
CIRUGIA ORTOPEDICA:
1. Cirugia sobre tejidos blandos
2. Cirugia sobre hueso.
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Cadera espástica
El tratamiento se puede dividir en 3 áreas:
1. Corrección de la contractura en flexión
2. Corrección de la contractura en aducción (patrón en
tijera)
3. Cirugía para cadera subluxada y luxada
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Cadera espástica
Mas comun en diplegicos y cuadriplegicos
Contractura de los flexores primarios, (psoasiliaco)
Pruebas de Thomas y Staheli positivos.
Componente de el patron de marcha “agachado”.
Raro como componente unico.
Contractura en flexion
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Cadera espástica
Disminucion de la longuitud del paso
La liberacion del Psoasiliaco, debe de acompañarse de liberaciones a otros niveles.
En pacientes ambulatorios se realiza en la entrada de la pelvis
Nunca en ambulatorios en trocanter menor.
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Cadera espástica
Patron de marcha en “tijera”
Comun en diplegicos
Contractura de los aductores,
recto interno y el pectineo.
Incapacidad para la
abduccion.
Contractura en aduccion
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Cadera espástica
En niños pequeños se
altera la progresion para
la habilidad de la marcha.
Diferenciar de la
“Pseudoaduccion”
La contractura en
aduccion y flexion
progresa a subluxacion y
luxacion de la cadera.
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Tipo I Cadera en riesgo Tipo II Subluxación
Tipo III Cadera luxada Tipo IV Caderas sopladas por el viento
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Cadera espástica
Se ha demostrado que la
transferencia de los aductores
no tienen buenos resultados.
Nunca realizar neurectomia
del obturador contractura
en abduccion.
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Cuadripléjicos
Mayor incidencia de
inestabilidad de
cadera.
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Cadera espásticaContractura en aduccion
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Cadera espástica
No es comun en pacientes
ambulatorios (<7%).
Diplejicos y cuadriplejicos 21y
50% respectivamente.
La edad promedio de
presentacion es a los 7 años.
La causa es un imbalance
muscular.
Cadera subluxada y luxada
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Cadera espástica
Las fuerzas a traves de la
cadera son 6 veces mas que
en condiciones nls.
La anteversion no remodela
como en pacientes normales.
Coxa valga
Las deformidades son secundarias a la espasticidad
Cadera subluxada y luxada
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Cadera espástica
Diagnostico:
Disminucion de la movilidad:
Abduccion <30-35 grados
Contractura en flexion
Radiografias:
Linea de Shenton rota
Indice de Reimer
Angulo cervico-diafisiario ↑
Indice acetabuar ↑
Cadera subluxada y luxada
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Cobertura Acetabular
Wenger. TAC tridimensional 41 caderas
Descobertura posterior 15 caderas (37%)
anterior 12 caderas (29%)
mediasuperior 6 (15%)
mixta 8 (19%)
JOP 1997;17:143-151
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Cadera espástica
Los objetivos del tratamiento son:
1. Cadera no dolorosa
2. En pacientes no ambulatorios buena postura
3. Cadera reducida y estable para deambular.
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Cadera espástica
Indice de Reimer < 30%: el 75 % no progresan
Indice de Reimer > 60%: casi el 100% progresan.
Indice de Reimer 30-60%: el 25% empeoran.
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Cadera espástica
Hace, el tratamiento, alguna diferencia en la
luxacion y subluxacion en PCI?
1. Pritchett: “Treated and untreated unestable hips with cerebral
palsy” Dev Med. Child. Neurolog 1990
Reporto no diferencias en el dolor, higiere perineal, ulceras por decubito
2. Bleck: “Where have all the CP childrens gone?” Dev Med child Neurol 1984
Reporto que el 30% de los pacientes con subluxacion tienen dolor y van a
necesitar una cirugia
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¿Tiene alguna ventaja el tratamiento de la
cadera subluxada o luxada?
Bleck
30% de los pacientes estudiados
sin tratamiento requirió cirugía paliativa.
Dev Med Child Nuerol 1984,26: 674
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Tratamiento
Osteotomia varizante y desrrotadora
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Osteotomía desrotadora
Indicaciones:
- Edad mayor de 7 años.
- Déficit funcional.
- Angulo de progresión de la marcha negativo
>20°.
- Rotación interna mayor de 80° y externa menor de 20 grados.
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TX. CADERA ESPASTICA G:IV
Liberación de tejidos blandos.
Osteotomía valguizante.
Artroplastía de interposición.
Artrodesis.
Resección de la cabeza femoral.
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DEFORMIDAD DE LA FISIS PROXIMAL
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PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
PROBLEMAS EN RODILLA
Marcha con flexion o en extension
Incapacidad para sentarse y para
permanecer sentado de forma adecuada.
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PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Espasticidad de
isquiotibiales
Angulo popliteo ↑
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PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Semitendinoso y recto
interno se puede realizar
Z plastia
Semimembranoso y
biceps crural, se realiza
resecion.
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PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Espasticidad de el
musc recto anterior:
Dificultad para flexionar las
rodillas al incorporarse.
Incapacidad para subir y bajar
escaleras
El tratamiento es la
transferencia del recto
anterior
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Deformidad en equino.
Deformidad muy comun
Marcha de puntas
La cirugia esta indicada en:
Contracturas en flexion plantar
Contracturas dinamicas
Generalmente se acompaña
de cirugias a otros niveles
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Deformidad en equino.
La cirugia puede ser abierta
o percutanea:
1. Percutanea:
Procedimiento facil y rapido
2 o 3 insiciones incompletas
en el tendon
Se inmoviliza el tobillo en
dorsiflexion y se permite el
apoyo
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Deformidad en equino.
2. Cirugia abierta.
Z plastia
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Deformidad en equino.
3. Otras alternativas.
A) Strayer
B) Baker
C) Vulpius.
Las ventajas: se mantiene el
poder de dorsiflexion
Desventajas: tiene mayor
indice de recurrencias (hasta
el 41 %)
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Deformidad en equino.
Es importante evaluar los
musculos isquitibiales
para evitar sobre-
elongacion del T. Aquiles
y producil marcha en talo
con ↓ de la fuerza de
despegue
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Deformidad en equino-varo
Mas comun en hemiplejicos
Espasticidad del tibial post y/o
anterior con supinacion e
inversion del pie
Angulo de progresion de la
marcha hacia adentro
Tendon de aquiles tenso.
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Deformidad en equino-varo
“Confusion test”
Para valorar el musculo que
sobreactua.
Si la deformidad en
retropie es rigida; no
realizar transferencias ni
elongaciones, si no
osteotomias y artrodesis
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Deformidad en equino-varo
Si el tibial posterior
es el deformante:
1. Se realiza un Split de
este hacia el peroneo
lateral corto.
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Split del tibial posterior
Deformidad flexible.
Marcha con introversión antepie, varo del retropie.
Fuerza muscular > 4
Control voluntario
Edad mayor 5 años
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Transferencia total del tibial
posterior a dorso del pie
CONTRAINDICADA EN PACIENTE ESPÁSTICO.
SOBRECORRECIÓN
(DESBALANCE MUSCULAR)
68% deformidad calcaneovalgo
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Deformidad en equino-varo
Si el tibial anterior es el
principal deformante:
Procedmiento de
Rancho;1. Resecion supramaleolar del
tibial posterior
2. Elongacion del tendon de
Aquiles.
3. Split del tibial anterior al
cuboides.
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Deformidad Equino valgo
42% dipléjicos
Más de 68%
cuadripéjicos
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Deformidad Equino valgo
Espasticidad en tendon
de Aquiles y peroneos
Se produce eversion del
pie y equino del tobillo.
La cirugia no es
necesaria en pacientes
sin dolor
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Deformidad Equino valgo
La cirugia sobre tejidos
blandos no es suficiente.
Elongacion de la columna
lateral (Evans)
Elongacion de los
peroneos y tendon de
Aquiles
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Deformidad Equino valgo
En deformidades severas
se realiza osteotomia de
deslizamiento del
calcaneo.
Se pueden realizar
artrodesis extraarticular
subastragalina de Grice
Triple artrodesis.
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GRACIAS