HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: …Apendicitis aguda. Trib Médica 83:143) DIAGNÓSTICO El...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: APENDICITIS CÓDIGO: CI-CXGE-GM-02

UNIDAD: CLINICO QUIRURGICA FECHA DE EMISIÓN: 29-02-2016

VERSIÓN: 03

PROCESO: CIRUGIA PÁGINA 1 DE 18

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-05 V3

1. OBJETIVO

Establecer criterios de diagnostico, evaluación clínica, opciones de tratamiento quirúrgico, complicaciones y secuelas de Apendicitis.

2. METODOLOGIA

Búsqueda de bibliografía, revisión y discusión de los tópicos relacionados con el tema, consenso y socialización, desarrollo y aprobación del documento.

3. ALCANCE

Documento de consulta que permite unas normas generales a aplicar en pacientes con apendicitis en el Hospital Militar Central. Puede incluirse: definición de

patologías, características clínicas epidemiológicas, diagnostico y/o tratamiento.

4. POBLACION OBJETO

La apendicitis aguda es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico. Aunque se presenta mas frecuente en adolescentes y adultos jóvenes (entre los 10 y 30 años) el riesgo de desarrollar apendicitis a lo largo de la vida es de aproximadamente el 7%. En esta población la relación hombre: mujer es de 3:1,

igualándose a la edad de 30 años. Pacientes del Subsistema de las Fuerzas Militares, convenios y particulares que ingresan al Hospital Militar Central.

5. RECOMENDACIONES

ETIOLOGIA

La apendicitis es un proceso secuencial que se inicia con la obstrucción de la luz apendicular, en la mayoría de los casos se asocia a fecalitos, cuerpos extraños (como semillas vegetales), parásitos, tumores del ciego o de la luz apendicular, obstrucción amibiana, restos de bario de estudios radiológicos

previos, o por hiperplasia del tejido linfoide que es originada por infecciones virales y otras causas poco comunes (1, 2, 3,4).

FISIOPATOLOGÍA

La apendicitis aguda inicia con el incremento de la presión intraluminal secundaria a la obstrucción de la luz apendicular lo que conlleva a la secreción constante de la mucosa distal y a la poca elasticidad de la serosa. El incremento de la presión se asocia a obstrucción del drenaje linfático, acumulo de

bacterias y ulceras en la mucosa que se traduce en edema y congestión de la serosa. (1, 2, 3, 4,5). ANEXO 1 Si el proceso continúa, la presión intraluminal puede exceder los 85mmHg sobrepasando la presión venosa, lo que ocasiona trombosis de las vénulas que

drenan el apéndice, con el posterior desarrollo de obstrucción venosa, edema e isquemia de la pared. (1, 2, 3, 4,5)

GUIA DE MANEJO APENDICITIS CODIGO CI-CXGE-GM-02 VERSION 03

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5. RECOMENDACIONES

Hay presencia de pequeñas ulceraciones en la mucosa e invasión bacteriana, coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y un exudado fibrino-

purulento en su superficie así como la infiltración de leucocitos, neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas de la pared. (1, 2, 3, 4,5) A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. Que conlleva a infarto venoso e inicia el proceso necrótico. Lo último que se produce

es la obstrucción del flujo arterial, desarrollando isquemia de la mucosa y la aparición de gangrena e infartos, sumado al escape de bacterias y difusión del

contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre, que se suele presentar en el 20 a 30% de los pacientes con apendicitis aguda. (1, 2, 3, 4,5)

Los cambios locales en la zona del apéndice y la respuesta inflamatoria regional mediada por el mesotelio y los vasos sanguíneos del peritoneo parietal funcionan como mecanismos de defensa al tratar de “sellar” o limitar la perforación con el epiplón mayor dando lugar al plastrón apendicular y a un

subsiguiente absceso apendicular. A pesar que el bloqueo sea adecuado, en esta parte se puede hablar de una peritonitis localizada. La peritonitis generalizada se produce por el derrame del contenido apendicular con la consecuente retención líquida en “tercer espacio”, shock y muerte en un porcentaje

significativo de los casos. (3,6)

En los cultivos realizados en pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada se han logrado recuperar una flora polimicrobiana entre anaerobios y aerobios o facultativos, siendo los principales microorganismos los bacteroides fragilis y Escherichia.coli. En pacientes con inmunodeficiencia adquirida se relaciona con

citomegalovirus. (1,5)

CLASIFICACION: ANEXO 2

A. Apendicitis aguda I. Apendicitis aguda no perforada:

Fase hiperemica

Fase edematosa

Fase necrotica o gangrenosa

II. Apendicitis aguda perforada Fase purulenta

Fase de absceso

Con peritonitis local

Con peritonitis generalizada

B. Apendicitis crónica

SIGNOS Y SINTOMAS

La clínica es la esencia del diagnostico de la apendicitis aguda, siendo el dolor su principal elemento. Se presenta como una secuencia clásica (cronología de

Murphy) primero dolor, luego vomito y por último fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca derecha. (7,8) Tabla1.

El dolor inicial ocurre debido a la obstrucción y posterior distensión del lumen; los impulsos dolorosos de la pared del apéndice distendido son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo; este dolor es

pobremente localizado, no se alivia mediante el pasaje de flatos o materia fecal y no está relacionado con la actividad o posición. (7,9).

El cambio en la localización del dolor hacia fosa iliaca derecha o punto McBurney, indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, con sensación de distensión o desgarro que hace que el paciente adopte una posición antálgica de


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5. RECOMENDACIONES

semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor. (8,9)

El cuadro clínico se asocia la mayoría de las veces con anorexia, hiporexia y vómito que se encuentra presente en más del 75% de los casos. Puede presentarse fiebre de 38° a 38.5°C, sin embargo en los pacientes de edad extremas, la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia. La

diarrea está presente en alrededor del 20% de los pacientes y se suele relacionar con la apendicitis de tipo pélvico, y si bien no es característica no excluye el

diagnóstico. (7, 8, 9,10)

TABLA 1. Sensibilidad y especificidad de los hallazgos diagnósticos en la apendicitis aguda. (Tomada y modificada de Erik K. Paulson, Matthew F.

Kalady, Theodore N. Pappas, Suspected Appendicitis , The new England journal of medicine 2003,348;3)

SIGNOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Fiebre Defensa muscular

Dolor de rebote Signo de Rovsing

Signo de Psoas

67% 39-74%

63%

68%

16%

69% 57-84%

69%

58%

95%

SINTOMAS

Dolor fosa iliaca derecha Nauseas

Vomito Inicio del dolor antes del

vomito

Anorexia

81%

58-68% 49-51%

100%

84%

53%

37-40% 45-69%

64%

66%


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5. RECOMENDACIONES

El absceso periapendicular se desarrolla en hasta el 10% de los pacientes con apendicitis. La presentación clásica es dolor severo en fosa iliaca derecha por 1 o 2 días, asociado a fiebre que luego resuelven. Después de 7 a 10 días, la fiebre reinicia con dolor leve a moderado en el cuadrante inferior derecho. En el

examen físico se evidencia una masa palpable en dicho lugar. (8)

Cuando el apéndice se perfora, lo que ocurre aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes con apendicitis, el paciente empeora de inmediato; el dolor abdominal se hace mas intenso y difuso, el espasmo muscular aumenta, hay taquicardia, con aumento de temperatura a 39 ó 40°c. El 80% de las

perforaciones ocurren antes de 36 horas de iniciada la sintomatología. La mayor incidencia de perforación ocurre en grupos de edades extremas, debido a una clínica inespecífica que retarda el diagnostico (7, 8, 9,10).

En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer defensa abdominal involuntaria, que se

hace mas intensa cuando más cerca se encuentre el proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. En presencia de peritonitis localizada o

generalizada, es posible encontrar dolor al rebote. A la palpación se puede descubrir también una masa que podría ser signo de plastrón, absceso o peritonitis localizada. (7,8,9) Tabla 2

PRESENTACION ATIPICA:

Un reconocimiento temprano de la clínica atípica de la apendicitis aguda es de importancia para un diagnostico y tratamiento precoz.

En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea, fiebre y vómito. Por ser un cuadro de clínica diversa, todo paciente lactante con diarrea que inicia con dolor abdominal o con distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis. Hay que recordar que en el neonato y en el preescolar,

el epiplón es corto, por lo que no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación, lo que predispone una peritonitis generalizada precoz. (7,8)

En el anciano, el apéndice también se perfora más fácilmente debido a una irrigación deficiente del apéndice y porque acuden al servicio de urgencias con cuadros de más de 48 horas de evolución, ya que en este tipo de pacientes se presentan menos síntomas o cursan con o sin fiebre, con escasa o nula

defensa abdominal y no hay leucocitosis, todo esto hace que la enfermedad evolucione más rápido, retrasa el diagnostico y aumenta la morbi-mortalidad. (7,

8, 9, 11,12) En pacientes con tratamiento analgésico previo se enmascaran los síntomas al igual que con pacientes con antibiótico terapia previa, por esto no se debe

administrar ni tratamiento antibiótico ni analgesia hasta que se haga el diagnostico. (7,11)

Los síntomas también dependen de la posición anatómica del apéndice. El apéndice en posición retrocecal puede manifestarse con dolor en flanco o lumbar y

puede cursar con síntomas urinarios por la proximidad con el uréter, sin embargo se puede hacer un diagnostico adecuado gracias al signo del psoas y/o del obturador. ANEXO 3

El apéndice pélvico se manifiesta por dolor pélvico, puede haber polaquiuria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarrea.

En la de localización retroileal, las asas del íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la defensa muscular de la pared y del signo de Blumberg. (7,8,9)

En las mujeres gestantes los síntomas de la apendicitis pueden ser confundidos por los producidos en el embarazo. En el primer trimestre, la evolución de los signos y síntomas no es diferente de la de una mujer no embarazada, pero después del quinto mes, el ciego y el apéndice son movilizados hacia el flanco e


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5. RECOMENDACIONES

incluso hacia el hipocondrio derecho, por lo cual la sintomatología de dolor y el examen de la fosa iliaca derecha no son conclusivos. El aumento de la

vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con sintomatología vesicular.

TABLA 2: Signos apendiculares mas usados (Tomada de Caballero F, Duarte T, Morales L. Guías de manejo clínico. Apendicitis aguda. Trib Médica 83:143)

DIAGNÓSTICO El diagnostico en la apendicitis se basa en la clínica, el examen físico y la experiencia medica. Sin embargo el uso de exámenes de laboratorio e

imagenológicos permiten una mayor certeza en caso de duda.

Punto de

McBurney

Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 proximal y 2/3 distal) línea

espinoumbilical

Signo de

Blumberg

(rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación

peritoneal: parietal.

Signo

contralateral de

descompresión

Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritación

peritoneal parietal.

Signo de Rovsing Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide y

descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.

Signo del Psoas En decúbito izquierdo, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

Signo del

Obturador

Dolor en rotación interna del MID, apéndice pélvico.

Signo de Markle o de Infante

Diaz.

Dolor abdominal cuando presiona. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.


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5. RECOMENDACIONES

Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el cuadro hemático y el uroanalisis. En el primero se puede evidenciar leucocitosis, neutrofilia y desviación a la izquierda en el 70% de los casos, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales,

por tanto su ausencia no descarta el diagnostico. Se debe tener en cuenta que el recuento globular blanco tiene baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor predicativo muy bajo (25%). (3, 7,8, 17). Como segunda medida el uroanalisis tiene importancia en el diagnóstico diferencial con la

urolitiasis y/o infección urinaria, siendo mas frecuentes en las mujeres.

La medición de enzimas hepáticas y de amilasa puede ser útil para el diagnóstico diferencial con patología hepatobiliar en dolores localizados en meso o epigastrio.

Los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva, no se consideran una prueba confiable para descartar una apendicitis aguda, sus niveles elevados

asociado a las etapas complicadas, representaría un parámetro que permite predecir preoperatoriamente la fase de evolución de la enfermedad y la

necesidad de inicio de antibiótico-terapia. En cuanto a ayudas con imágenes diagnosticas, la ecografía, un examen operador dependiente tiene valor cuando la sintomatología es dudosa,

especialmente en niños, y se ha constituido como el examen de apoyo de más utilidad con una buena aproximación al diagnostico, sobre todo en casos complejos como embarazadas, edades extremas, enfermedades pélvicas en la mujer e inmunodeprimidos. La tomografía axial computada (TAC) demuestra

muy bien la presencia de abscesos, flegmones (“plastrón”) y masas inflamatorias periapendiculares. Se considera el “patrón oro” como examen diagnóstico no invasor en la apendicitis aguda con una sensibilidad de 90-100%, especificidad de 91-99%, y exactitud de 94-98% para el diagnóstico de apendicitis en fases

intermedias o avanzadas, en la fase inicial no tiene buena sensibilidad. No se suele realizar este estudio por su alto costo y por que el diagnostico de

apendicitis se puede realizar con anamnesis, examen físico y el apoyo de exámenes mas costo-efectivos como cuadro hemático y uroanalisis.

TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con apendicitis aguda en la mayoría de los casos necesita de intervención quirúrgica, con esta se evita la evolución de la patología

y la amenaza de una que podría llegar a comprometer seriamente la vida del paciente como lo es una perforación con peritonitis asociada. Es por esto de vital

importancia la preparación del paciente para el ingreso a salas de cirugía. Como primera medida se administra antibioticoterapia capaz de cubrir microorganismos gram negativos anaerobios, usualmente se usa uno de los siguientes medicamentos Cefazolina 1-2 gr IV asociado a Metronidazol 500mg IV


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5. RECOMENDACIONES

o Cefotetan 1-2 gr IV unica dosis. Como segunda alternativa se tiene Clindamicina 600 mg IV, Metronidazol 500 mg IV asociado a Gentamicina 1.5 mg/Kg/IV.

Ampicilina Sulbactam 3gr IV.

Apendicetomía Abierta La laparotomía, es una técnica quirúrgica que se realiza comúnmente ante la sospecha de una fase complicada con posible peritonitis local o generalizada, en pacientes con cirugías previas o en características individuales de cada paciente. (20) La contraindicación de la apendicetomía en pacientes sin apendicitis se

da en pacientes con enfermedades de la pared del colon como en los casos de enfermedad de Crohn. (5) En la apendicetomía abierta se realizan dos tipos de incisiones de importancia, la incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si

se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro ya que bajo estas circunstancias se le permite la extracción del apéndice al cirujano así como la visualización y evaluación del resto de la cavidad peritoneal. (20) ANEXO 4

La incisión horizontal conocida también como la incisión de ockey- David se realiza sobre el punto de Mc Burney y esta indicada en diagnósticos certeros de

apendicitis aguda, sin perforación. Una vez el peritoneo sea abierto, en caso del hallazgo de algún material purulento, este debe ser aspirado y cultivado. Luego se deben identificar las tenias del colon hasta la confluencia para la identificación del apéndice. Se debe hacer la ligadura de la arteria apendicular y

posteriormente se procede a ligar el muñón mediante múltiples técnicas descritas de acuerdo a las características locales del proceso inflamatorio. Se indica drenado solo en casos de abscesos. Posteriormente se procede al cierre por planos.

Apendicetomía laparoscópica ANEXO 5 Este procedimiento esta indicado en pacientes con dolor abdominal agudo del cuadrante inferior derecho es un examen diagnóstico, con eficacia del 95 al

99% así como terapéutico. La apendicectomia laparoscopia se realiza por lo general en pacientes en buenas condiciones generales que se encuentran en una fase inicial de la

enfermedad sin plastrones o peritonitis difusas. (24) Otra indicación valedera es el dolor en fosa iliaca derecha recurrente conocida como apendicitis crónica. Este procedimiento esta contraindicado en coagulopatías; embarazo avanzado; infecciones de la pared abdominal. Contraindicaciones relativas son el absceso

apendicular, peritonitis generalizada, cirugías abdominales previas, embarazo del primer o segundo trimestre, distensión abdominal por íleo. La laparoscopia

se realiza creando un neumoperitoneo. Luego se instala la óptica (10 mm –O grado) por la cicatriz umbilical, u otro puerto de preferencia (T1) y se procede a inspeccionar completamente la cavidad peritoneal con el fin de descartar iatrogénicas con la punción de Verres; confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda

así como para descartar patologías asociadas especialmente ginecológicas y por ultimo para comprobar la factibilidad de llevar a cabo la operación por esta vía. (24,26) Posteriormente con ayuda de un primer trócar de trabajo (T2), de 5 mm, suprapúbico o en fosa ilíaca izquierda se movilizan vísceras para

asegurar la inspección de las mismas. Decidida la extirpación, se coloca un segundo trócar de trabajo (T3) en la fosa ilíaca derecha (FID), esta vez de 10 mm,

por el cual se introduce una pinza con la cual se manipulará el apéndice y se extraerá el mismo una vez liberado. (24,26). Hay múltiples modificaciones y descripciones de la técnica laparoscopica y su selección depende de las preferencias del cirujano y de las condiciones especiales del paciente

¿CUAL TÉCNICA ES MEJOR?

Hablar de la preponderancia de una técnica sobre la otra es una utopía, ya que aunque estudios revelan algunas ventajas en cuanto a variables como intensidad del dolor, tiempo de recuperación, complicaciones postoperatorias, tiempo transcurrido intraoperatorio, tiempo de retorno a actividades cotidianas

etc. Cada una de las técnicas tiene una indicación clara. Es por esto que la elección de la técnica a realizar por parte del cirujano debe estar correlacionada

con las características del paciente como edad, comorbilidades, evolución de la patología apendicular etc. Las dos técnicas tienen varias similitudes entre ellas según el Dr. Sabrido (31): una de ellas es el hecho de que se pueden realizar con la misma seguridad, que pueden utilizarse en cualquier grado de apendicitis


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5. RECOMENDACIONES

así como la posibilidad de ambas técnicas para el diagnóstico diferencial en las mujeres en edad reproductiva. (23,31)

CONCLUSIONES

- La apendicitis aguda es la causa principal del abdomen agudo quirúrgico justificando la necesidad de saber la fisiopatología, clasificación y manejo de esta

patología. - La apendicitis inicia con una obstrucción de la luz apendicular con aumento de la presión de la misma, afectando posteriormente el drenaje venoso así como

la estabilidad de flujo arterial. Esto puede evolucionar a perforación y peritonitis. Aquí radica la necesidad de realizar un diagnostico temprano y certero de apendicitis aguda usando métodos costo-efectivos como cuadro hemático y uroanalisis.

- Es necesario para el beneficio del paciente que los signos y síntomas típicos de este cuadro sean relacionados correctamente, así como la identificación de cuadros atípicos con el fin de brindar el mejor tratamiento quirúrgico.

- La elección de la técnica quirúrgica a realizar debe estar altamente correlacionada con las características del paciente como edad, comorbilidades, evolución

de la patología apendicular etc. Por lo que no se puede hablar de la superioridad de una de las técnicas ya que cada una tiene indicaciones claras y diferentes Todo con el objetivo de brindar al paciente un mejor manejo.


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6. ALGORITMO


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6. ALGORITMO

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica


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8. ANEXOS

ANEXO 1


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8. ANEXOS

ANEXO 2

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

APENDICITIS AGUDA PERFORADA


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8. ANEXOS

ANEXO 3

SIGNO DEL PSOAS SIGNO DEL OBTURADOR

Apéndice Retrocecal.

Apéndice pélvico.


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8. ANEXOS

ANEXO 4


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8. ANEXOS

ANEXO 5 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru19204-Apendicectomia.htm


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8. ANEXOS

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8. ANEXOS

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: …Apendicitis aguda. Trib Médica 83:143) DIAGNÓSTICO El...

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