History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

207

Transcript of History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

Page 1: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664
Page 2: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� � ��� ������� � �����

�������� ������� �� �� �� ���� ����

���������� �������� �� �� �!�!"�

�#$!�% ��%��� ����

� ��� ��� �!� ��&�

�#$!�%

BlackwellScience

Page 3: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� '(() *� ��&�+,��� -������ ��%

& ��&�+,��� ��*��� ��" �!. &��

��&�+,��� -������/ 0��1/ )2( �&�� -�����/ �&�%��/ �&��&� ������ ('34562(35/ �-�

��&�+,��� -������ ��%/ 78(( �&����"�!� �!&%/ �#$!�% �94 ':/ ��

��&�+,��� -������ ���& ��� ��%/ 22( -,&���!� -�����/ �&���!�/ ;���!��& )(2)/ �����&��&

� � ��" � !$ � � ��� !� �! *� �%����$��% &� � � ��� !� !$ � �� <!�+ &� *��� &������% ��

&��!�%&��� ,�� � � �! ���" �/ ���"�� &�% �&����� ��� 37551

��� ��" �� �������%1 �! &�� !$ � �� �*���&��!� .&� *� �� �!%���%/ ��!��% �� & �������&� �����./

!� ��&��.����%/ �� &�� $!�. !� *� &�� .�&��/ ������!���/ .�� &���&�/ !�!�! ���"/ ���!�%��" !�

!� ��,���/ �#�� � &� ��.����% *� � � �� �! ���" �/ ���"�� &�% �&����� ��� 3755/ ,�� !�� � �

��!� ��.����!� !$ � � �*��� ��1

=���� �*��� �% '(()

�� �����% '((4

��*�&�� !$ �!�"���� �&�&�!"��">��>��*���&��!� &�&

���&%��/ �!�&� &�1

����!�� &�% �#&.��&��!� &� & "�&���?�!�&� &� ���&%��1

1 @ �.1A��� & "�&����

0����%�� ��%�#1

0-�� (>8)'>(2788>4 �&�+1 & ���

31 ��%��&� ���!�� �&+��"A�&�%*!!+�/ .&��&��/ ���1 '1 � ����&�

%�&"�!���A�&�%*!!+�/ .&��&��/ ���1

B���C 31 ��%��&� ����!�� �&+��"A�&�%*!!+�1 ' � ����&� #&.��&��!�A�&�%*!!+�1

<� )7 �224 '(()D 01 �����1 001 -�����C �� & "�&��� ������ ��#$!�%/ �"�&�%�

��82 1�244 '(()

8381(E�24A%�'3 '(('(322)8

0-�� (>8)'>(2788>4

� �&�&�!"�� ���!�% $!� � �� ����� �� &�&��&*�� $�!. � � ������ ��*�&��

-�� �� 712?3' � ��.�� *� �!�&. 0�$!�.&��!� -������� ���1 ��%1/ 0�%�&

������% &�% *!��% �� ���&� ����&�� *� �� $!�% �!�!�� �����/ �!� !��

�!..����!���" %��!�C =�!�& �!!%"&.�

�&�&"��" %��!�C ���&�%��� �&.��

%��!��&� ������&��C ;��+� ���%��

��!%����!� %��!�C �&��� �!!��

��!%����!� �!���!����C �&�� � &�.&�

������C ��� &�� �.�

=!� $��� �� ��$!�.&��!� !� ��&�+,��� ��*��� ��"/ ����� !�� ,�*����C

�� C??,,,1*�&�+,��� �*��� ��"1�!.

Page 4: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��������

������� �

�� �� � ������� �

��� ��� �� � � ����

� ��������� ��� ������ ��

� ����� �� �������� �������� ��

� ��� ������ ������ �� � ��� ������� �!

! "���� ��� ���� ����� �#

$ " ������� ��% �� ��

��� � � ���� ��� ���� ��� �� �� ��� �������

# & ��� ������ ��' ��

� ������� �� �(������� ��

� )�� �������� ��� ���� ��

* )�� ��������� ���� �#

�� )�� ������������ ���� ��

�� )�� ���� ����� ����� ���� ��

�� +������������ ����� ��� �(������� ��

�� ,���� �(������� �!

�! - ����� ����� ��� �(������� �$

�$ )�� ����� ���� �#

�# )�� � � ��.������ ���� !�

�� /.� !�

�� )�� � �� ���� !!

�* 0(������� �� ��� ���� ���� �� ��� ������� ������

��� ���. !#

�� 0(������� �� ��� !�

�� )�� �������� ������ !�

�� 0(������� �� ��� ��� $�

�� +������ �(������� $�

�! �������� � ����� ��� �(������� $!

��� � �������� ���

�$ 1��� ��� $#

�# 2 ������ ��� $�

�� �������� #�

�� 3������ �������� ��� ������ � ���� �� � #�

�* +����������� ����������� #$

�� &������� ��� ������� ##

�� 4���� �� #�

�� "��� � ��

�� )�� ������ ������ ��

�! )�� ������ ���� �� ������ �!

�$ ,��. ��� �#

�# ���������� ��

�� /������ ��� ��

�� 5� ���� ��

�* ����������� ����� ��

!� / ������ ������ ��

!� 2����� �!

!� ��������������� �#

!� 1� �� ��

!! 1��� �� ��

!$ � �� *�

!# ,���� � �� *�

!� ���������6��������� *�

!� 5��� ��� ��� *�

!* ��� ��� *!

$� 788�� *$

$� ,��������� *#

$� 7� �� ��� ������ �� *�

$� 2�������� ��� ���

$! &�� �� ������ ������ ���

$$ 7������ ����� ���

$# /���. ��!

$� )�� �� ��#

$� 2������9������� ��� ��� ���

$* 1������ ���

��� � ���� � ���������������

#� :�������� �������� ��� ����� ���

#� ����������� ��!

#� ����� ��� �� ��#

#� :���� ���� ���

#! :���� ��� ������� ��*

#$ 2���� ���� ���

## 2���� ��� ������� ���

#� )�� �� ��� ������� ��!

#� � ������� ���� ��$

#* 1�������� ����� ���� ��#

�� 2���� ������ ���

�� 2���� ��� ��� ���

�� &������� ��������� ���

�� � ������� �� ��� ��� ���� ��� ����� � ��!

�! �������� ������ ����� ��#

�$ ��������� ��� ��� ���� ���

� ���� ����������

�# 7� ��� ����� ���

�� ����������� ��� ������������ �!�

�� 2����; ���� ��� 1 ���; ������� �!�

�* ������ ���� �!�

�� 2��������� �!!

$

Page 5: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

���������� � � ������

�� ����� ��� �� �!#

�� �������� .���� ���� �!�

�� <������� ������� �!*

�! =����� ������ �$�

�$ )��� ��� � �� �$�

������� ����� ��

�# 1����� ���� ���� �$!

�� &����������� ���� ���� �$#

�� /�����������6����������������� �$�

�* 2� �� � ����� �$�

*� ��������� �#�

*� 2 ������ �� �#�

*� 2������� �#�

�����������

*� 2���� �#!

*! ��� ���� �##

*$ ��� ��� ��� �� �#�

*# " ���� �������� ��������� ��� ����

� �� �#�

*� 1������� �� ��� � �� ���

*� 1����� � �� ���� � ������� ���� ���

** ��� �������( ��!

��� ) ��� �� ��$

��������

��� /���.� ��#

��� ���.���; ���� ���

��� :���� �� ���� ���� ��*

��! : ����� ����� ���

��$ ��������� �� ������� ���

��# 1����� � ���� ������� ���

��� :������ �������� ��� � � ��� �������� ��!

��� :�������� ���� ��#

��* 1��� ����� ������ ���

��� 7������ ���

������������

��� ��� ����� ������ �*�

��� -��������� �*�

��� +� � ��� �����; ���� �*!

��! 2�.����� ������� �*$

�����

��$ /����� � � ���������� ��� ��� �� �*#

��# :������� ���� �*�

��� /���������� �**

&���( ���

#

Page 6: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������

��� �������� � ���� �� � ����� ����� ��� ������ �

���� �� ���������� ��� ��� �� ������� ���� �� �� ��

��� � � ��� ���� ���� ��� ����� ��� � � ����� ���� ����

���� ������� ��� �� �� ��� � ���� ������� � �� �� ���

���� ���� � ��� �� �������� ������� ����� �������� ��

���� �� ��� ��� �������� ��� �� ������������ �������

�������� �� ���� ��� � �� ����� �� ��� ��� ��� ��� �

������ � ����� �������� ������� ���� ���� ����� ��� ����

� ����� ����� ������ � ��� �� ��� ������� ����� �

�������� ��������� ��� �� � �������� ���� ���� ��

��� � ��������� ������ � ��� ������� � ��� �����������

� ��������� ���� �� �������� ��� �� � ������� � �� ���

������� �������� ��� �� � � ���� ����� ���� ���

���������� ���� ���� � ���� ������� �� ���� � ��� ���

������ ���� ������� ���������

��� ����� � ��� ����� ��� ���������� � � ������

�� ������������ � ��� ������� ���� �� ������ ��� �

�������� � ������������ ������� !����� ��� ����� � ��

����� ������� ���� ��� ���� �� ����� ��� ����������

��� ���� �� ��� � � ������� �� � ����� ������� "������

��� �� � �� ������ ��� � �� � ��� � ��� ��� �������

#��� �� � ����$% ��� � ��������� ��� ���� �� ������ ��

��� ����� � ��� ������� ��������� ��� ��� �� ��

������

��� �� � ������������ � ��� ������&� ��� ������

�� � � ����� ������ ��� � ����� ��� � �� ��� � '� �

������ ������������ � ��� ���� �� ������� ��

���� �� �� ���� ������ � � � �������� �� � ����

��� �� �� � �� � ����� ��� �� �� ��� ����� ��� ����

� ��� ������ � ������ � ��� ������������ ����� ���

������ ���������� ���� �������� ������ ����� ��� ��� �

����� �������� ��� � �� � ��� ��� ����� ���

���������� � ��� ���� � ��� ��� ��� �� ���� ����

��� � �� ������ ��� ��� ������� ��� �� � ������ �

�������� �� ��� ����� ��� ����� ������ ��� �������

���� � ��� ��� ���� �� ���������� ����� � ���

��� � �� � ��� ������� �� ��� ��� ���

�� � ������� � ��������� ��� ��� ��� ���������� ��������� �

�������� ��� � ������� � �� ������� ���� ���� ���������

�� � ���� ������ ���� ���� �� ����� ��� ���������� �

� ����� ��(� � ���� ������ ����� � ������� ����� ��� �

�� ��� � ��� � ������&� ��� �� ��(� � ���� �� ����

��� ������ � ���� ���� � ��� � �� ������ �������

��� ������ � ��� ������ � ������������ ��� � � ���� ��

���� ��� ���� ���� �� ����� � ������&� ��� ������� � �

������� ������ � ����� ��� ����������� �� � ����

���� ���� ���� � � � � ������ �� ������� �������� ���� ���

��������� � ��� ��� � ����� ������ ��� ���� �� �����

�������

����� ����� ������ � ��� �����������

!����� )� #*++*% �������� �� � ����� ,�� ����� )���������

-�����

������� -� �� �� #.//0% ������ ������������ 1��� �� 2���

3�� �� )�4� 5 ,����� 6�7� #*++*% �� �� � �� � �����

,�� ����� )��������� -�����

-������ 8� #*+++% ���� ��� � � ��� ������� �� ������� ����������

2����� �� 9������ ��� 9������ )������������

��������

:���� �� 4����� � ��� 7���������� � ��� ����������

#���� �������� �;:��������%�

:���� �� ���������� 7���� � ������� 3��� � ��� � ���� �

3������ �������� 1��� ��� #����������; �������� ��%�

1 3��� �� #*++.% �������������� � ����� ���������� 9�,�

�������� )������������

! � "������ ������ ����������� �� ���� 8����� � ���

4���� �� 1��� �� 4 ����� #.//*<*++*%�

�� ����� !� �� �� #*+++% �������������� ��������# ��$

�� � ������ ��� !��� ���� :��� ���� 2���������

����������

0

Page 7: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

���� �� �����������

�� ������ �����

�� ��� ���������

��� �������������������� ���

���� ������ � ���������� ������

�� ������ �����������

���� ���� ���������� ������� ������

��� ���������� ����

�� ��� ���������

��� ������ ��� ���� ���

�! ����� �����

�� ����" �����

���� �������� ����� ������ ��������

��# �������� ������� �����

�� �������� �������

�$� ������ ����� ����

�%!� �"����� ��������� �� ����� �����

�!�! �������� ������� ���&�� �����

����' ����������( ������)�( ����"����

������ ��( ������������( �����������

��! �������� ������

��# ����������� ����

�*� ������������ �������

�*! ������ ���� �����

�*� ������������� ����

�*' �� ��� �"�� �����

��� ��������������

�$' ���( ��� ��� �"����

#%� ����� ����� �����

��� ������& �� � ����

�� ���������������

�! ����� �����������

�'$ ������� ���������

+�* " �� � ���������� ����

��, ������� ��� ���

���- ������ ������ ������ �����

��� � ��������� �

�+� ���"� �� "��� �����

�*! ��������� ��������"�

.*! /���� ���� �����

0,� 1����2���2������

3� ��1��"��� �����

3*# ��� ��������� �����

-�! ��������"������� 4/����5

-�6� ������ ���� &������ ����

-� ��������� ����������

-�� -����� �����" ������

$���- ���������� ������ ������ �����

$����� ������������ ���������� ����� ����

%� ���� �����

!�6! �� ����� ����� ��������� &�� �����

!� �� ����� �����

!�! ���7� �� �����"������� 4/����5

!-+ ���� ����� "������

!$ �������� ���

!$� ����7�� �� �������� �������

!,% ���7�� �� �1��&� ������

!*� ����"��� ������� �����

�� ���������� ����

�*# ���"� ��������� �����

����%� ������ �� ���� ��������� �� �" ����

����+ ������ �� ������������ ������� �� �����

������ "�� ��

�3� ���� �� ��� ���" �����

�'� �7���� ����� ���� �����

�*� ������ ��� ����

'� ���������

'�� �"�� �� ����� �����

'�� �������� ���"� �� �����1

'�+ �"��������� ������ "�� ��

',�! �������"��� ������� �� �������

,'� ������ ����� ��������

*�� ������������� ����

8

Page 8: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664
Page 9: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ���������� ��� ������

Ensure privacy and confidentiality

Tell the patient who you areand what you are going to do

Consider need for chaperone or interpreter

My name is...

My name is...and I am going

to...

Medical notes

Drug chart Temperature chart

Establish the patient's identity

The patient is the mostimportant person in the room

�� ������ � �����

Page 10: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������������� ����� � ������ �������� ���� ������ ��������

����� ���� ��� ���� ���� ���� ��� ������ ��� ���� ����

���� ��� ��� ���� ���� �� ���� ������� ����� ��� �� ������

���� ��� ������� ����� ���� ������� ���� ����� �� ���� �������

���� ��� ��� ��� �� ����� ���� ���� !"� ���� � #�

$������ ��� ��� ��� � � �%& � !'��� ���� � � � �%& ��� !'���

���� �� ���� �%& !'��� ������� �%& (��� ���� ���� ����

���� ���� ��� )�� ��� ���� ��� ��� ����� �� ��� *��

�+�����,

- ��#�$������ � ���������� ������.� � �����������

��� -%�� ���� ����� �� ��� ��� ���� ��� ��� ���� ������

����%� ����� ��������� -%� �� �� ����� ����� ����

�� ���� ����� �� ��� ����� ���� ������ �������� ���

���� -%�� �+���� ��� ���������� /���� ���� -%�� �+����

�� ��� ���� - ���� ��� ������ � ��� ���� �� ���� �� �� ��

���� ����

� ��� ����� ��� !- �� 0�������$������ ������� �������

��� -%� ��� �� ��� ��� ���� �������� ����� ���� ������ � -

���%�

/����� �� ����� �� ���������� ��� �� ������ 1�������

��� ������ ��� �� ����� ��+��� ������ �����������

������ �� � ���� /����� ������ ���� ����� ��� �������

'�� ������ �� ������ ��������� ��� �������

��� ������ �� ���� �� ��� ���� ����, ������ ���� ���

�+������� ��� ��� ������ ��������� ��������� ���� ���

�����

�������2����� ���� ����� � ������ ���� � ��� ������ ���� � ����

������� �����, ���� ���� ������� ��� �������� ������3 ��� �

��� �+������� ���� � ������

�������2������� ������� ���� ��� ������ � ��� ������ ��� �����

�� ��� ��� � ��� ������ ��� �� ���������� �� �� ��������

��������� ������ ��������2������� ��� ���� � ��� ���� ���� ���������� ��� ���

������ ��� ������� ��� ������ ����� ��� ���� �� �� �������

���� ��� ������������

/�� � ��� ������ ����� ��� � ��������� �� �� �������

���� ��� �+������� ��� ��� ��� �� ���������� � ���

����� 1������� ����,

(42 5/(-26( -7 (42 " 7( -"5 1(/6( 5217 6

-6 (42 1 "8

1������� ���� ��� ��������� ��� �� ���� ���� ������

�� ������ ���� � ����������� (�� ����� ���� �����

����� ����� ��� ������ ������ ���� �� ����������� �����

������������ ������� � ��� ���� �� ���� ������� '�� ����

������ ���� ������ ��������� �� ������� ������ �� �����

����� �� �������� �� �������

�� ���������� �� �� ��� � ���������

� / ��������� � � ���� ������ ��������� �� ��� ���� ��+�� ��� ������ ��� ��������� � ������ ����������� ���� �

���������

� ���� ���� � ������ � ���� ����� ��� � ����������� �� ������� ������ ���� ���� ���� ��� ����3 ���

�+����� !�� ����� ��� ������� ������ �� ����� �� �� ����

���� ���� ��� �+�������, ����� ��� ��� �� �� ���

�������%&

� -� ����� ��� ������ �� ��� ������9������ ������� ��� ���������� �� �� ������� ���� ��� �+������� ������ ��� ��

������ ��� ������ ����

� 1����� ��� �������� �� � ��������� � ��� ������� / ��������� ������ �� ������� ��� ������ �+���������� ������� �� �������� �+���� ������� �� ��� �������

��+ ������ ������ ������ ��� ������ ������ �+����

������

��� ����(�� ����� �� ����� ��� ��� ��������� ������� �� ����

����������� ��� ���������� ������� ������� ��� ����

����� � ��� ���� ���� �������� ������� � �������

�������� ������� ��� ���� ����� � ��� �������� ���� ��

�������� ���� � ���� �������� ���� ���� ��� ����� ���

�������� ������� 4���� ������ �� ������ ������ ���� ���

���� �������� /��� ������ ���� ���� ����������� � ����

������ �������� ��� ����� ������� ���� �� ���� �����

��� �������� ��������

���������� ��� ������� ��

Page 11: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ������ �� ������� ��������

Let the patient talk

Record, use and presentthe patient's actual words

Great detail about eachaspect of the history

Chronology of complaints

History ofpresentingcomplaints

Irrelevantinformation

Tell me more

Moredetail

Go on

Tell me more about...

Tell me more about...Could we focus on..?

I'm telling you the diagnosis

What's the trouble

?????

�: ������ � �����

Page 12: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

(�� ������ �� ��� �������� �������� � �� ��� ��� ����

�������� ���� �� ��� ������ ��� �+�������� -� �������

������� ��� ���� �������� ��������� � ����� �� �

���������� ������ ��� ���� ������� ���� ���� ��� ���

�������� �� ��� ��������� ���� ��� ������ ��� ��� �������

��������� ��� -� ������ ������� ������ ��� ������� �������

��� �� ��� � � ������������ (�� ������ ������� ������

�� �������� ��� ��������� � ��� ������%� ��� ����� ���

������ ��� �� ������ �������� ������� ���� �� !��������%

���� ��� ���� ��� ���� ������ �� ��� �������� ��� ��

������� ��������

-� � ����� ������ ������ �� ������� ���� ��� ������ ����

� ������ ������ �� ����� ���� �������� ������ �� �����

��������� -� ��� �� ���������� �� ���� ������������ ��

��������� �������� �� ��� ������ ���� �� ������� ��������

��� �� ������ �� � ���������

��� ��� ������ ����(�� �������� �������� ������ �� ������� �� ������

��� ������ �� ���� ������� ������ ����������� (�� ��� ��

������ �� ���� ����������������� ���� ��, !�������

��� ���� �� ��� �� �����%& !����%� ��� �������%& !(���

�� ���� ����� �� �� ��� �������%& (�� ������ ������ ������

�� ������� �� ���� ��� �� ��� �� ������� ������ ��������

���� 7���� ����)������ ���� �� !$� ��% !(��� ������% ���

���� ������� ���� ��������� ���� � ������� ������� -�

��� �� ������� �� ����� ������� ����� �� ������ ����� ��

���� ����� ��� ���� ���� �������� �� ������� � ��

������ ��� ���� ������ ���� � ������ ��� ����� � � ��������

� ���� *�� �+����� �� !-%� ���� ������� ���� ����

����% ��� ����� ������� !;������ ���� �������%&

���� ������� ��������/���� ��� ���� �������� ������ �� ��������� �� ������

���� ����� ����� ��������� ������� �� ��� ������� *��

�+�����, !(��� �� ���� ����� ��� ���% !(��� �� � ����

����� ����� ���� ��������% �� !'��%�� ��� ���� ���%�� ����

����� ����%&

"��� ����� �������� ��� ���� �� ��������� �� �� �����

����� ����� ��� ��������� ��� ����� ����� �� ��� ����

������3 ��� �+����� !���� �+����� �� ��� ���� ����� ���

��������������%& !���� ���� ���� ��� ����� ��� ��

��� ��������������%& !���� �+����� ���� ��� ��� ���� ���

�������������� ���� ��%&

#������ �������� ��� ���� �� ��������� �� ��������

����������� �������� �������� ����� ��� ���������3 ���

�+����� !���� ��� ��� ��� ���%& !��� � ����� ����� ��

�����%& !���� ���� ��� ��� �����%& !#� �������

������ ��� ���%& !���� ����� ������� � ������%& !4��

��� ��� ��� ������� ����%& !���� ����� ���%& !4�� �� ���

�������� �������� ��� ���� ��� ���� ����� �����

������ �����%& -� � ��� ������� �� �������� �������

�������� ���� ��� ������� ���� � ������ ���� �� ��������

� ������

-� ���� ������ ���� �� ���� ����������� �� � ���� ��

������ ���� ������� �� ���������� �������� ��� ��

�����������

-� ��� �� ���������� �� ��� ��� ������ ���� ���� ���� �

���� ��� ���� ��� ��� ��� �������� ���� �������� ����

���� ����� �� ���� ���� ����� ��� ���� ������

���� ������� �� ��� ������ ���� 5"4 �� ����� �������

���� ��� ������������� �������� ���������� �������� ����

���� �������� �� ��� �������� �������� ��� ��� ���

���� ������� �������� �� ��� �����

��� � ��� ��� ���!���7��� ������� ��� ������ ����������� �������� �� �������

�� ���� ������ ���� ��� ��� ������� � ������ � ������ ��

�� ����������� �� ��� ������ ��� ���� ��������� -� ���

�� ��������� �� ����)��� ��� ����� �������� ��� �������

���� �� !<���� ��� ���� �� ���� ����� ���� ����� ���%&

!<���� �� ����� �� ��� ��� ���� �� ��� ������� ��� ���%&

7������� ����� ��� �� � ���� ��� ��� �� �������� ����

������ � ���� ���� ��� ������ ������ �� ����� �� ����� ��

���� � �����

=��� � ��� ��� ��� �������� ��� ����� ��� ������

����������

���� ��� ������ � ������ ������� #������ �+����� ���

� ������� ������� ����� ��� ������ ��� ��� ���� ����

���� ����

1������� � � ��� ������%� �������� ���� ��� ��� ����

�� ���������� ��� ������ � ����� �� �������� �������� #�

��� ����� �� ���� �������� ���� ��� ������ ���� �� �� ��� �

��������� ������ �� ������� ��� ����� ���������� ���

������ ������� ����� ������� ���� ����

-� ��� �� ������� �� ������.� ���� ����������� ��

��� ������%� ������ ��� �� ��� ���� � ���%�� �� � �+�����

����

����� �� ��������� ��������� �>

Page 13: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

" ��� ������� ������� ���� �� ��������

Illness

Operations

Anaesthetics

Treatments

When?

What?

VaccinationsMedicalsScreening tests

Previous

Alcohol, smoking

Any

Myocardial infarction

Stroke

Diabetes

Asthma

Jaundice

Tuberculosis

Rheumatic fever

Epilepsy

Medicalert

Oedema

Wheeze

Rash

Medical history

DrugsWhat? Prescribed Dose

Alternative Frequency Illicit Route

Compliance

Intolerances Allergies Drugs Rash(record clearly Food Shockin notes) Venom Other

DRUGS

�? ������ � �����

Page 14: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

(�� 5"4 � � ���� ���� �� ��� ������� -� � �������� ��

������ � ����� ��� ������� ������ �������� ��� ����

���������� -� � ���� ������ �� ������ ��� ��������� �

����������� ������ '�� ����� ���, !���� �������� ����

��� ���%& !���� ���������%& !4��� ��� ���� ���� � ����

����%& !���� �� ��� ���� ���� ���������� ����%& /�� � �����

���� ��� �������� ��� ��������� �� ����������� ��� �

�� ���� ���� ����� '�� ��� ���� �� � ������ ��������

�� �� ���������� �� ��������� ���������� ������

-� ��� ������� �������� � ������� �� ��� �������� ����

����� ������ 5"4 ��� ���� �� �� ������� ������ *��

�+����� ��� ����� ������� ����� ��� ������ � � ������

�������� ��� ������ ����� ����

-� � ����������� �� ������ ��� ���������� �� ������

������ �������� � ��������� )������ ������ (;

�������� ����� ������� ������� �������� "- ������

������� ������ ��� �������� ��� �����������

(�� ������ ������ ���� �� ����� ����� ����������

������� ������� ����� ���� ������� ������ ��� �������

����

#��� ���������� �������� � ��� ������ ����&

���� �������� � ��������� ��� ���� ����� ������� ���

���� ���� ���� ������ ������� !����������������%

��������& /�� �� �������� ��� ��� �������� ���9�� ���

���������� ����

#��%� ����� �)������ ��� ����� ������ ���������� ��

������ �������� ��� ��� ������� ���� �� �� ������

���� ���� ���� �� ����9���� ���� �����&

���� � ���� ����� ��������� ��� ��������� ������

���&

-� ����� ���������& / !������% ��+&

���� �������� ���� ���� ���� ��������� �� ��� ���&

$�������-� � ���� �� ����� �� �������� ��� ������� ��������� ��

��� ������ ��������� �� ���� ��� ����� �������� ������

����

(�� ������ ������ �� ����� � ���� ��� ������ �� ����

���� (��� ������ �� ����� ���������� ������� ���� ���

������ �� ��� �������� ������ ��������

-� � ���� �������� �� ���� ��� ������ ������ �� ���

������� ��� ����� ���� ������ ��� � ���������� ��������

���� ����� �� ������������ ���� �� �������� ���� �� ��

��� ������ ���� ���� ������ �� �+������� ������� ��� ����

������&

���� �������� ������� ��� �+�� �� ���������� ���� ��

���� �� �� ��� �� ���� �����

-� � ���� �������� �� ���� ����� ����������� ���� ��

����������� �� ���������

2����� ������� ��� ������� �������� � ����� ��� ������

��� � ���������� !���������% ����������

%�����#��� ��� ������ ����� �� ���� ���� ����&

-� �� ���� ���� ��� ��� ���� ��� ��� ���& 7�����

�������� ��� �� ���&

$������#��� ��� ������ ���� �������& -� �� ���� ���� �� �������&

4�� ���� ���� ��� ��� �����&

/�� �����9���� ����� ���� ����������� ������� ����������

���� <������ @A�& /6�

��� ������� ������ ���� ��� �������� �@

Page 15: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

& ����� �� ����� ������

BillDied 72 yearsHeart failure

MavisDied 91 yearsKidney failure

George84 years

Well

John52 years

Polycystickidney disease

Mary49 years

Well

Albert81 years

Polycystickidney disease

Julie71 years

Breast carcinomabut well

£20

£20

Twenty

Social historyFamily tree

WorkHobbies

Mobility

Money

Home and family

TRAVEL

Where? When?Ill there?Vaccinations?Anti-malarials?

����� ������-� � �������� �� �������� ��� ������� ���� ���� ��������

�������� ��� ��� ����� ����� ���������� �� ���� ���

������

���� �������� �� ��� ����&

/�� ���� ������� ���� ����& -� ��� ��� ��� ���� ���� ����

���� ���& ���� �� ���� �� ����& #� ���� ������ ����

��� ������� ��������&

4��� ��� ��� ����� ������� �����������&

/�� ����� ��� ������� ���� ��� � ��� �����& �-� ���� �����

�������� ������� ��� �������� �� ����������� '��

��� ��������� � ����� ������

/�� ����� ��� �������� ���� !��� � ��� �����%&

%����� ������-� � ���� �� ���������� ��� ������%� ��������� ��� ������

�� ���� �������� �� ���� ��� ��� ���� ������ 5��������

���������� ��� �� ��� �� ������ �������� �� � ���� �������

����� ������ � ��������� (�� ������� �������� ������

�� ������

���� � ���� )��& ���� ���� ���� �������� ������ ���&

���� ����� )��� ���� ��� ����&

��� �� ��� ��� ���& -� ���� ������� ����& ��� ���� � ��

����& ���� ���� �� ����� �� ��� ��� �&

#� ��� ���� ��� ������� ���������&

��� ���� ��� ������ ����� ������ ����� ����&

���� ���� ���� �������� ��������� ��� ���&

4�� ��� � �������� ���� ������ �����&

#� ��� �� ��� �� ��� ����� ����& ���� � ���� �����

�� ���& 4�� ��� ��� ��� ����& #� ��� ���� ����� ��

����&

���� ��� ���� ������&

���� ���� �� ��� �� �� ����& #� ��� ���� � ���� ����

!���������������%& ���� ���������� ���� ���� ����

�� ��� �����&

#� ��� ���� ����& /�� ���� ����&

'����� ������<������ ��� ������� �������� ���� ���� � ������ ���

���� ���� ��� �������

4��� ��� ���� ������& �����& ����&

����� �� ��� ���� �� �����&

����� �� ��� ���& ��� � ����� �� �����&

#� ��� ���� � ������ ����� ����&

���� ��� ���� ����� �����&

#� ��� ���� ������ ����������& 4��� ��� ����� ����

������� ��������+�& -� �� ���� ��� ��� ��� ���&

/6�

�B ������ � �����

Page 16: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� �������� ����� �

Nervous system

•Headaches•Fits•Collapses•Falls•Weakness•Unsteadiness•TremorVisionSmellHearingTaste

General

•Well/unwell•Weight ±•Appetite ±•Fevers•Sweats•Rigors

Respiratory

•Cough•Shortness of breath•Haemoptysis

Gastrointestinal

•Nausea•Vomiting•Diarrhoea•Abdominal pain•Mass•Rectal bleeding•Change in bowel habit

Cardiovascular

•Chest pain•Breathlessness•Orthopnea•Paroxysmal nocturnaldyspnoea

•Ankle swelling•Palpitations•Collapse•Exercise tolerance

Skin

•Rash•Lumps• Itch•Bruising

Genitourinary

•Dysuria•Haematuria•Frequency•Menstrual cycle•Sexual function

Musculoskeletal

•Weakness•Stiffness•Joint pain/swelling•Mobility

���� ���� ��� ������ �� ������ � � ���� ��� �������

���� ���� �� ���� ������� �� ��� ������� �� ��� ������

��� ���������� ��������� ����� ��� ������� � ����

������ �������� ���� ��� �� ���� � �� ��� ����� ��������

�������� ����� �������� ���� ��� � �� ���� ���� ���

� ��� ������ ��� ���������� ��������� ��� �������

������������ � ���������� � ���� ������������ ���

��� � ��� ��������� � ������ ������ ����������� ���

���� ��� ������� �� ��� ������ �����

����� ������� �������� ���� ��� �� ���������� ���

������ ���� ���� � �� ���������� � ������� ����� ���

���� ��� ������ ������ � �����

�������� �� �������������� ���� ����� ��� ���������

�������� ������ �� ���� �� �������������� �� ������ �

������ �������� �������� ��� �� �� ��� ������� ��� ���� �

��� ��� � �� ���� ������ ������ ���� ��� ������ !��"

������� �� ������� �� ������������ �� �������

�� ���������� �� �� �� ��� ����� ������ �� ���� �

������� ����� ���������� �� ������ ����������� ��� ����

�������� �������� ��� ������ ��� ��������� ����� ����

������ ������� ���� � ��� ����� ������ �����������

��� �������� �� ���������

��������� ����� #$

Page 17: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� �� ��� ����� ���

Respiratoryrate

Temperature

PulseBlood

pressure

Consciousness• Speaking?• Moving?• Eyes open/closed?

Glasgow Coma Score

A Airway patent

B Breathing

C Circulation

Blood pressure

Talking normallyMoving normallyEyes openNormal: pulse

blood pressuretemperaturerespiratory rate

PinkComfortable

Confused, not speakingKeeping stillEyes closedPulse <50 >90Blood pressure <100 >180Temperature <35 >37.5Respiratory rate <10 >25Pale/jaundiced/cyanosed/grey/sweatyIn pain/distressed

Temperature

Respiratory rate

Pulse

Well Unwell

�� ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 18: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �� �� ��� � ������ ������ � ������ ��� ���� �� ��

����������� ��� � ������ �� ���� ���� ��� ������� ��������

��� �� �������� ���������� ������ ��������� �� ��������

��� � ������ �� ��������� ���� �������� ������� �� ���

��������� ��������������� ������� ������ ��� �������

�������� ���� ������ � ���������!� "� ��� �������� ��

������ ����� ������� � �������� ��� � ���������������

���������� ���� �� �� ������� �� ������� ������ �����

���� �� ������ �� �� #��� �� � ���� ������ ����� ��

�� ��� ������ ������ ��� ��� ���� �� ��������

�� ��� �� � �������� ����������� ��������!� $� ����

����� ������ ��� ���������� �� ���� ���� ��� � ������ ��

��������� ��� ������ ����� ���� �� �������� ��#������ ������

��������

�� �������������� ����� ���������� �� ����� %&� ���

�������� ��� ������� ���� ��� ��������� ����� ��� ��������� ��

��������� ��� ��������

"� ��� ���� �� ������ �� ������� ��� ��������� ��� ��� ��

��� ���� ������� ��� �������

����"� �� ������ �����'

"� �� ������ �������� ������ ��� ������� ����������'

"� ���� �������'

�������"� �� ������ ��������(

� )�����'

� *� ����'

� +������'

� ,�� ����������'

*�� ������� ����'

-����.)����� ������'

"� ���� ���/�'

0�� �� ��������� ������'

0����� �� ���� ������� �� �������������'

��������-��� ���� �� ���1���� �����������(

� ,��2���� ��� �����'

� -������� �������2 ��� ����!'

� +����2��� ����� ����'

� ����������� �����������'

� ������� ����� ����'

� �� ��������� ������� ��� '

������,�� �� �� ������3� ������' "� �� ������ ���' 4�����'

)���'!

,�� �� �� �� �������' "� �� ������ �������' �� �����

��'

"� �� ������ ���� ��������!'

"� �� ������ ����' -��������� �� �������� ��� �����'!

"� �� ������ ����' )����� ��� ��� ��������'!

"� �� ������ ������'

"� �� ������ �������'

����������-�� �� ������ ����' 5��� �� ������ ����' 5��� �� ��

����� ��� ��� �������' 5��� �� ������ ������ 1��������

� �� �������' 5��� �� ������ ��� ��� �� ������ ���

����' "� �� ������ ������'

"� �� ������ ���������� �� ������������'

"��� ������ �� ���'6�������'4 ��������������������'

"� �� ������ ����� �������� ��������� ��������'

,�� �� �� ����� �� �������������' 0�� �� 6������ -��

)����!

"� �� ������ ������ �������� �� ������ �������� �� ��� ��

����� ������'

"� �� ������ ����� ��� ���� ����� �� ��2�� ���� � ��

� �����������'

"� ���� ������� ������� ���� ������� ��������� �� ����

�����������!� ������� ������� �� ��� �����������!'

"� ��� ������� ����������� ������ �� ���� ������������

�� �������� ������� ��������������

��������

� �������� ��� �� � � ���� ������ ������ ��� ���� ����� ��������� �� ������� ��� ���� ���� �������� ���� ������� � � � ��� ��

�� ���� � ��� ���� � ��� ������ �� � ������ � �� �� ������ �������� � �!�� �� ���� � ������ � �����"

����� ���

)���� 7 8 � 9 � 8 7

)������� %& �:9 :�.�9 ��.�99 �9�.�;; �899

����� ���� �� ��! �<9 <�.=9 =�.�99 �9�.��9 ���.�8; ��79

*�� ������� ���� �� ��! �; ;.�< �=.89 8�.8; �79

�� ������� �-! �7= 7=�9.7��< �7��=

4>&0 ����� ����� *������� �� *������� �� ����� ������

����� ����

)����-&�?�����@�*��������&�6���A�>������������@�������$����,������)���� ������������������� �899�B��( =8�.C�

����� �� # � ��� � ��� �������� ��� �� � � ���� �� ���������� ���� � ������ ��! �� ����� �$% #"&� '#()* +",-./"0� � � *)1 �������� �$% ./"'�

'#()* +"+-##"2�"

�� �� ������ ���� �;

Page 19: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ������� �� �������

Patient's comfort, privacy, confidentialityPresence of chaperone if appropriate

Optimizeexamination conditions• Exposure of relevant area• Lighting/sound• Positioning

Then

Inspect

Palpate

Percuss

Auscultate

Ensure

Re-examine

89 ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 20: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

$� ���� �� �� ������ ��� ��� ��� �� ��� $����� ��� ���

����������� ��� ��� ��� ���� �� ������� 0�� ��� ����

������( ����� ������� ���� ��� �����

������)���� ����� A��� �� �� ���� ������� $����� ���� ��

���1���� ��������

A��� ������ �� ��� ��� ���� D�����3 ���� ������ ����

���������� � ��� ��� ������� ������ ���� ����!�

$����� �� ������ �� ���1������ �� ���� ��� ������

��� ������! ��� ��������� ��������� �� ���� � ���� ����

��������

A��� ��������� ��� ��������� 4�� ���� ��� �������

������������ ���� �� �� ���������������!' 4�� ���� ���

������ ������������ ���� ������ ��������������!'

A��� ��� � ������ ���������� ��� �� �������� ������

��� �� �������

�������)��� �� ������3� �������� ��� �� ���� ��� ��� ��� �����

�� ��� 4�� ����� ���� �� ��� ��� �� ����������� %���� ��

���������� ������ ��� ������ ��� ��� ��� ����� ��������

5����� ��� ������������ ���������� ��� � ��� �������

���� -��� �� ���� ��� �������

�������&������ �� ����� ������ A����� ��� D����3 ��� ��� �������

������ $����� ��� ��� ���� ��� ����� ��� �� ����������

���������$����� �� �������� � �� ����������� ��� ���� ��� �� �������

-������� �� ���������� �� �� ������ �� � ���/� ������B

��� ��� ��� ������� ������� ��� ��������� �� �� ������� ���

������ ��������������

"� ������������ ��� ����� �� ��� ������ ��� �� �� ���

�� ��� �� D�����3B ��� ��� ��� �� ��� �� ���������

���� ���� �1�������� ����� �� �� �����

�������� �� ���������� 8�

Page 21: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

!�� ���"�#������� ������

Hands• Clubbing• Splinters

Pulse• Rate • Rhythm• Volume• Character• Radial-femoral delay• Bruits

Blood pressure• Systolic• Diastolic• Pulse pressure

• Well/unwell• In pain• Cyanosis• Anaemia• Temperature• Breathless• Pale• Sweaty

Inspection

Pulse Blood pressure

Fundoscopy Chest• Scars• Deformity• Visible

pulsations

Palpate• Apex:

position, character• RV heave• Thrills

Auscultate• Heart sounds• Added sounds• Murmurs:

systolicdiastolic

• Rub

Lungs• Crackles:

pulmonary oedema• Pleural effusions

Abdomen• Liver: enlarged, pulsatile ?• Ascites

Oedema

PeripheralPulses

++

+ ++ +

1 Aortic area2 Pulmonary area3 Lower left sternal edge4 Apex

1 2

Normal

Collapsing Aortic regurgitation(patent ductus arteriosus)

Bisferiens Mixed aortic valve disease

Slow-rising Aortic stenosis

Normale.g. 125/70

Character (Examine in large vessel e.g. carotid, brachial)

Reduced pulse pressure Aortic stenosise.g. 110/85

Increased pulse pressure Aortic regurgitatione.g. 180/55

• Hypovolaemia• Autonomic neuropathy• Addison's disease• Drugs

Postural drop

++

+ +

JVP (at 45 )• Level• Waveform• Hepatojugular

reflux

+ in left lateral position at apex+ at left sternal edge sittingforward in expiration

43

88 ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 22: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

$�����5������� ��������� �� �������������� ����� ��� ������ �� �

������� �� ����(

� ���� ���B

� �������������B

� �����B

� �� ��������B

� ����� �B

� �������B

� ������B

� ��� ���� �������� ��������

����� ���

,�� �� �� ��� ����' ,��� �� ��'

,��� ���� �� ������� ��'

,�� ��� �� �����' )�����' 6������' ,�� ��� �� ��

����� ����� ��� �� ��� �������'

,�� ������ �� ��'

,�� ����� �� ��� ����'

��� ������ �� ��'

��� �� ������ �� �� ������'

,�� ���� ��� �� ������ ������' +�����' >������' )�����

���' &�� ��������' E����' 4������'

-���' ���� �����'

,�� ��� �� ������ ���� �� ���2��'

������ ��������

D-����������3 ��� �� ������� ���� ��� ��� ��������� �� �� ����

��� ��� ��� ���2�� #�� ������� �� �� ����� D��� ����3!� "�

��� �� ��������� �� �������� �������� �� �� �� ���� "� �� ��

������� ������ ��� � ���� ������ �� ��������� ���� ��

�������� "� ��� �� ���������� �� ����� 6�+�

@" �� ������������ ��� ������� ��������� ��������

������� ���� ���� �� ������ ����!�

���������

��� �� ������� ���� ��� � ��� �� �������� �� ��������� "�

�� ��������� �� ������� �������� "� ��� �� ����������� ��

��� ������� �� ��������

������� ����

��� �� � ��� ��� ����������� �� ��� �������� ������

��� ��������

�������������

%������������ ��� �� ������� ������� �� ��� ������� ��� ��

������� ������

�� ������������� �� ��� ������� ��� ����� ����

���� ���! �� �� ������ �������� �� �� ���� &+5! ��

�� ������ �� ����� ���������

"� �� �� ���� ����� �� ���� ��� ���/� ���� �� ����

������� ����� ��� � ����

��� � ��������� ������� ��� �� ����� �����������!

&��� ���� ����� �� ������� �� ������� ������ �������

��� �� ���� ��� �� ������ ����� "� �� �� ���� ������� ���

����� ���� ����� ��� ������

�����������

���� �� �� � ��������� �� �� ���� ������ �� �� ����

$������� ����������� ������ ��������� � ��� ��� ���

�� �� ���� ����� ��� �� ���1����� �� � ������� 4�� ��

� ������ ���� ����� �� ���� ���� ����� � ��� ������

��������'

�!��� ������� ����� ���� �� �������������!

)���� � �� ����� �� � ������ �� ������������� ������

������� ��� ������� �������� ������� �� ������ �������� �� ��

���� ���� �� ������������ ���������� ��� �� � ��� ��!�

,�� ��� �� ������ ������' ,�� ���� ��� �����'

,��� ���� �� ��������� ���� ��� �� ���� �� ���'

,�� �� � ����� ���������' ,�� �� �� ��������� ��������'

,�� ���� ������ ��������� ������� �� ��������� ������

�� �������'!

,�� ���� ������ ������� ������� ������������' ��� 1������

��� �� ������ �������'

���� ��"��� ������4�� ����� ���� ������� ��� "�5 ������� � ����������

��������� � ���� ������� ������� "�5� ���������������

������� �� &>5!�

4�� ����� ������� �����'

4�� ����� ������ ������ ���� ��������� ������������!'

4�� ����� ���� ����'

4�� ����������� ���� �����'

%���� ������4�� ����� ������ �� "�5� � ���� ������� ������ �����

�������� ��� �� ���������� ���� �������'

&���� ������5��� �� ��� �� ������ ����'

,�� �� �� ������3� ������ ������'

,�� �� �� ������3� ���� �����'

,�� �� �� ������3� �������� �� �����'

4�� ��������� ���������� ��� �� �������'

�����4�� ����� ����� ��� ������� ������� ��� ����� ��� �������

�������������

�� ������������ ����� 87

Page 23: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

• Pulmonary hypertension• Tricuspid stenosis• Pulmonary stenosis

Large 'a'-waves

• Complete heart block• Atrial flutter• Ventricular pacing• Ventricular tachycardia

Cannon waves

• Tricuspid regurgitation

Large 'v'-waves

= 'Kussmaul's' sign

• Pericardial effusion/tamponade

• Constrictive pericarditis

Raised JVPon inspiration

• Displaced away from mid-clavicular Suggests cardiacline 5th intercostal space enlargement

• Sustained LV hypertrophy

• Tapping Mitral stenosis

• H yperdynamic Volume overload e.g. aortic regurgitation

Jugular venous pressure (JVP)

Apex beat

• Normal height 2-4cm

• Elevated JVP - Right heart failure - Fluid overload - SVC obstruction

Murmurs

Systolic

Common murmurs

Diastolic

(usually only usefulonce you know thediagnosis)

Diastole Ventricularsystole

The most important thing is whether the JVP is elevated or not

Maximal intensityRadiationTiming/characterAdded sounds

1 Barely audible2 Quiet3 Easily audible4 Loud + thrill5 Very loud + thrill6 Heard without stethoscope + thrill

• Remember several cardiac valve defects may be present• Right-sided murmurs increased in intensity on inspiration

Radiates to carotids± Slow upstroke± Low volume± Narrow pulse pressure

Aortic stenosis/sclerosis• Pulmonary stenosis• Pulmonary VSD

Ejection

Loudest at lower left sternal edge± Collapsing pulse± Wide pulse pressure

Pulmonary regurgitation• Aortic regurgitation

Early diastolic

Loudest at apexRadiation (?) to axilla

Mitral regurgitation• Tricuspid regurgitation

Pansystolic

Loudest at apex± Loud SI± Tapping apex± RV heave

Mitral stenosis• Tricuspid stenosis

Mid-diastolic

WaveformJV

P

S1 S2 S1

ac v

x

8< ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 24: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������"� �� ������ ���� �� ������' "� �� ������ ����������2

����������2�� ���2�������'

5��� �� ������ ���� ������� �������������'

-������� �� ���� ��� ������� ����������� ������� $-6

����������

4�� ��� ���� ��������� ���������� �������� ���'

,�� �� �� ������3� �� �������'

"�� ��� ��� ��� ������ � ���� ����

)������ �� � ���������������� ������ ���������! ���

������'

���

"� ���� ��������� � ������ ���������� ���� ��� ����

��������'

�"���

,�� ��� �� ����� ���� ����� ��� �������� �� ��

������ ����'

4����� ���� �������� �� ����� ���� �������� �������� ���

����!�

4�� ��� ��� ���� ����� ������'

"� ���� ������.������ �����'

���� �����"�� ��� -� ��� 7C!

,�� ��� �� ��������� ��������� ��� ���� ���� ��������'

"� ���� � ������� ���� �� %&'

E�� ��������� %& ��� ?�������� > ��� ������ ���� ���!�

#"$"��� %��"� �����"��

,�� �� �� ����� �� �� F>&' 5������� �� �� ����������

����� �� ������� ����� G�� ��������H ��� �� <=��!

"� ���� � ���#������ ������ �� �������#������ ����!'

�� ���� �� F>& ��� ��� ������� ���� �� ���� � ���

1������� �� �� �������!

"� ���� �� ������� F>& ������� ���� ������ �����!'

"�� ��� �� ���� ������� ����� ��������� ��� ������

������� ���������!�

������� ��� ������� ��� �������� �� ���� ����� 4�� ����

����������� ���� ��� �������

�"�!"����� ������ A����� ��� ����� ���� ������ ������ ����

����� ������� � ���'!� ����� ���� ������ ����� '!�

�������� ������ ��������� ������ ����� ������� �������

��� ������ ������� 4��������� �� ���� ������� ������� ���

��������� ��� ����� �����! ��� ������� ������� �� ���

������� ����������� ��� ����� ��������� ���� �� ������

�������������!�

�"�!"����� �"$�( ������ ���������� ��������'

���������� ��� � ������� ����� �����!'

������� ���������� �"����(

� ������B

� �������B

� �������B

� ������B

� � ������B

� �������� ������B

� �������� �����

������� ��� ��%��� "� �� ��������' "� �� �������� ����������

������ �� �������������!' 4������'

&"��!���( ������ �� � ���������'

�� ������������ ����� 8=

Page 25: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

' !�� ���������� ������

HandsClubbing?Nicotine staining?Flap?

Pulse

JVP

Lymph nodes

Mouth/nose

Trachea

Expansion

Percussion

Auscultation 1–10

?Vocal/resonance

Give O2

Inspect: •Airway, Breathing, Circulation+ position patient

•Well/unwell•Distressed. Exhausted Give O2

•Respiratory rate. Pattern?

•Cyanosis

•Wheeze. Stridor?

•Sputum

Auscultation

•Breath sounds•Bronchial breathing•Crackles–fine

–coarse•Rub

PN BS Added

Consolidation ↓dull Bronchial breathing Crackles (coarse)Pleural effusion ↓↓dull ↓BS Rub?Pneumothorax Hyperresonant ↓BSFibrosis Normal Normal Fine cracklesPulmonary oedema Normal Normal Fine crackles

1234

1234

5 5

6

89

67789

10 10

NB: Pulmonary oedema produces cracklesand breathlessness and, rarely, wheeze

$�����5������� ��������� �� ��� ������� ����� �� ������ ���

�������������� ����� ��� ������ �� ���� ����

�������������

"� �� ������ ��������� �� ����� �� �������� �� ��� ����� ����

���� ���!' ��� ��� ��� �� ������ ����� ��� �� ����

� ������' "� �� � ������ ��������� �� �� �� �������� ����

�����' "� �� ���� ����� �� � ���/� �� �������'

��"$�

"� �� ��� �� ���������'

"� ���������� ��� ������ �� �� � ���' "� �� ����� ���

�������' "� ����� ������ � ��� �����!' "� ��

D�����3 �������! �� ��� ��� ����� �������

�����!'

5��� �� ����� ����� ������ �� �� ��� � ��� �� ��'

��� �������

��� ��� ����' ��� �� ����� �� �� ���������'

����� ���

,�� ��� �� �����' ,�� �� � �� ���' ,��� �� �� ��� ����

���� �� ������� ��' "� �� ��������2���������� �� ���������

������� ������' "� ���� ������/�� ����������'

5�������� ��������� �� ��� ������� ����� ������

������ � D ����������� �3 ��� ��� �� ��� � ������/���

����������� �� �������� ��� �������� �� ������� �����

���������� ��� �� ����� ���� ��� �� � �������� �����

������

"� ���� ������ ������� ����� ����� ������� ���� �������

�� ����� ���� ���� ���'

8C ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 26: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

"������������������������ ������������� �� ����������������

��� ��������� ������ ��/�!' "� ���� ����������� ���� � ����'

���� ��"��� ������5��� �� ������ ��� ������� ��� ������� ����������'

4���' -�&5' �% �� �% �� �����'

,�� �� �� ������3� ������������� �� ���� ��������� ���

�� ������ ��� ���������'

,�� �� ������ ���� ������� �� �� ���� ��� �������������'

5�� �� ������ ���� ���� �����������'

4�� ����� ���� I���� ������������'

'�"$�

,��������������� ������������'4������������������

������3����������'4�� ��� ����� �� �������� �� �� ���'

"� �� ������ ����� �������� �������� ���������� �� ������'

�����$���

4�� ��������� �� �����2������������ ��������'

�(�$

"� �� ������ ��������� ������' 5�� �� ������ ����

����' "� ��� �� ���'

%���� �" ����� ��������� �� ������ ���� �� ���� �� ��������� ���� �� ����

������' ,�� �� �� ������3� ���� �����' 4�� ����� ���

���� �� ��� ������� ������' 5��� �� ������ ��� ���

���� ��������� �����'

�������"� �� ������ ���� �� ������'

"� ���� �����1���� ������' "� ���� ������������� ��������

���� ������� ��������� ��� �� ����������� �����������

"� �� ������ ��������' "� ���� ������ ������� ���� �� ���

����� ������ ��� ����������

"� �� ����������� ���1����'

"� �� ������ �������� ��� ������ �� ���������!' �� �� ��

��������� ��������� �� ���� ������� ������� ����

��� � �� ������ ����� ����� �� ��� � ��� ���

���!� -������ ��� � �� ������������� �� ������ ��

���� �������� �� ������� ��� -�&5 �� �� ��� �

� ���� ����������� ������!

,�� �� �� ��� ������� ���� ��� ������'

"� ���� ������������� �� ����� �� ������ ������� ������� ��

������� ���� � ����'

,�� �� �� ������3� ������� � �������' -������' ���'

)���� �� )>- ����������� ����� ��������� �� F>&� �������

���� �� �� �������� ���� ������ ������ ��������!'

"� �� ������ ����������� �� ���� ��������� ������ ��

����������'

-��� ��� ����� �� ��� ������� ��������( �� �� ��� ������� �����

��� �� ��������� ������� ������� ���� ����������� ������

����� ���������� �������� �������� ��� �� �����

�� � �� ��� ������� ���� ������� �� ������ ������ ���������

"� ���� ������� ���/� ������� �� ������� �����! �� �������

����� ���� ��� ������� �����!'

"� ���� �������� �� ����� ���������� � ����� �� ��������

��� ���!� �������� �������� �� �������� �� � ��� ��������

��� ��� ������ ������� ���������!'

$����� �� ������3� ���� ��� �� F>&� ��� �� �����

� ���� �� ��� ��� �� �����

,�� �� �� ������� �� ������' "� ���� ��� ���������'

�����

$����� �� ���� ���������� ��� ���������� �� ��� �������

�� ������ ��������� ��� ������������� -� ��� �� ����

��� ���� ������

)���!���

� )� � �� ���� ���� ��� � ����

� )���� ��������� � �� �������!�

� &������� ����� )>- �����������!�

� *�� ������� ���� ��� ����

� -��� ���� ������ )��������' �� ���� �����'!

� "���������� ����������

��������

$����� ��� ����������� ������� �� � �� ���� ��� ���� ����

�� �������

���!"����

$����� ��� �������� �� � ������������

�"�!"������

0�� �� ��� ��� �� �� �������� ��

A����� ��� ����� ������� �������� �������� ��� �����

������ ��������� ���� ���/�!�

5�������2������ ����� ������ ����� �� ��������� ����

�� ��� ������������� ��� ������� ������� ���������

��������� ��� ������ ��� ����

%������� �������� ��� �� ����� ��� �������������� ����

�� �� ��� ����� �������� ����� � ������ ���������

E�� ��� ��� �� ����� ����� ������� �������� ���

���/��� ��� �� (22���������������2������2������ ���

$����� ��� ����� ��������� ���2�� ����� ��������

��������

3��� �� � �� ���� �� ����45 ���� ����� �� � ��� �� �������� � � �������4

���� �� �� ��� ��� � � �������� �������" ����� �� ���� �� � ����� �

�� � �������� ������ � �� ����� ��� �� �� �� �������� � � �����������

� ���� ��� � � � �� �� � �6��� ���� �� � ������� �� ��"� .',,7 ����

�� ��"� .'''�" 3��� �������8�� ��� ��� �� ���� � ���������� �� �"�" �

����� 94��� �� ��� ����� � �� ��" $ � ���� ��� ������� ��� �� ��

������ �� ��� ������ 3������ ������� �� ������ ���� �5 �� �

�6��� ���� �� ��� �������� ������ ������ � : )��!�� � .'''�"

����� � �� )��!�� ;�" 3�� ��� � � �� <�� �� �6��� � � ��� ��������

������� � � ��� �� ������ 3������ ������� ������" � � �� ��"

.'''7 '(� 2=+-&"

������ ��� )��! >?� )�!� ��" %�������� �� ������ � ������� ��� � �

�6��� ���� �� ��� �����" �� �� .',,7 )� ,0=-#"

���� ;�� @���!� ��� A������ ;B �� ��" >��� ��� � � � �� �� �� ����4

��� �6��� ���� � ���� � � ���C ��� � ��� �� .'''7 )*'� ./,+-0"

�� ������� ����� 8:

Page 27: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ����� ��� �� �����

•Well/unwell• In pain/comfortable•Jaundice/pale/anaemic

Systemic features•Fever•Tachycardia•Hypotension•Tachypnoea•Dehydration•Signs of chronic liver disease

Hands•Clubbing•Flap•Palmar erythema•Dupuytren's contracture

•Distended•Masses•Scars•Symmetry

Look at the patient

Inspect the abdomen

Palpate the abdomen

•Beware tenderness(look at patient's face)

•Tenderness•Rebound tenderness/percussion•Guarding•Masses•Ascites

Auscultate

•Bowel sounds•Bruits•Succussion splash

Rectal/vaginal examination

Urine dipstick

LiverSpleenKidneysAortaHerniaeGenitalia

Examine e

�������������� ����� ��� ������� ����� ��������� �������

���� � ���� ���� ��� � � ������� ���������

� ��������� �����

� ������� �

� ������������ �������� �������

� ������� ��������� ������� ����

� ���� ������ �� ����������

� ����������

� ��� � �� ����� ������

� ��������� ������� �� �����

� ��� �� ���� �� �������� ��� �� ��������������

� ������� ������ ����� ����� ��� �� ����� ��� ��� �����

�� ����� �� ����� ��� ������

�� �� ��������� �� ������ ���� ������� ����� �� ���� �������

���������� ����� ��� ��� ������� ���� ��� ����� �� ����

�� ��������������

���� ����� ����� �

�� ����� ��� �������� �� �������

!�� ����� ��� �������� ��������� ����������

"���������� ��� �������#� ������ ��� ������ �������� !

�������� ������ ������� �� ����������

$��� ��� � ��� ��� ������� �����

%& ����� � ��� ����������� �� ��� �������

Page 28: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

'�� ��� ������� ����� ��� ���������� �� �� �������� �����(

�� ��� ���� ��� �� � �������� ���� � ��� �������� ��� �

)*!��� ��� ����������

����� ����� �

!�� ����� ��� ��������� ��������� ����� ��� �� ������

����� ��� ���� �� ��� �������

�� ��� ������� ���� �� ������� ��������� �� �� ����� �����

������ �� ���� ����������

�� ����� ������� +������ �� ���������������

�� ��� ������� ���� �� �����

,��� �� ������� ������� � ������� ������ ����������

������������ �������� ������������ ���������� �������(

���� ��� ��������������

,��� �� �� �� � ����� ����� ������� ������� ������� ����(

�������� ������� � ������� ������������ ���������#�

���������� �-��������� ��� � �������� ��� .������-��/��

������� ��� �����

�� ����� ������ � ������ ��������� ���������#� �����(

���� �� � �������� ��� �������-���

������� ��� ����� ��� ������

,��� �� ������������� ��� ����� ������������� �0���(

��#� ���� �� 1��������#� �� �2��� ������������� �����(

���������� ��� �� ������ ��� ��������� ���������

"����� ������� �� ����� ��������� ��� ����� �� �������

�-������ � ��� �������� 1�� ������� ������ �� ���� ���

���� ��� ���� ���������� 3���- ��� ��������

������� ��� �������

� ���� ��� �����

�� �� ���������� ������������ ��� ����� ������� ����� �������

������������ �����

!�� ��� ������� �� �� �� ���� � ���� ������ ��� ����

��������

������� ��� �����

!�� � ���� ���� ��� ���� �� ����������� �� �����������

����� � ���� ����� ,��� �� ��� �������#� �� ������ �-��(

���� �� ��� ���������� �� ����� 4������ �� ���� ���� �� ��(

���� � ����� ������ � ����- �� �� ��� ���� ���� �������

4������ ��� ����� � ��� �������� !�� ������ �� �����

������������� ������ �� �������� �� ���� ������ �� ��5��

��������� ������ ���������� �������� �� �� �������� ����

����������� ��� ������������

�� ����� �� ��� ���������� � ��� ����� ��� ���� ���� ����

�� ����� ��� �� �����

�� ����� ������� ���������� ����� �� 6��� ������� � �-��(

���� ����(���� �������� ����� �� ��� ��������� ��

������5� �����

�� ����� ������

�� �������

!�������� �� ����� ������ �������7�������� ������7�����(

���� ����������� �� �(������� ������� .�� ����� ������(

����/��

� ����� � ���� �

!�������� ����������� ���� �������� ���� ������ ��������

������� �� ������ � ����

������ ��� �����

�� �� ����� �� �� �� �������� ����� ��� �� �� ����� ��� ��

4������ ���� ����� ������ ��� ���� � ����- �� �� �����

����� ������������ 8� �� �� ��� �� �� ���� �����

9������� ����� ��� ����� �-���� �� ���������� �� ���

����� �������� ����� ��� ������� ���������� ���� �� ���� ����

��� ����� ������� �� ����� � �����

������ ��� ����

�� ��� ������ ����� �� �� �� �������� ����� ��� ��� �����

��� �� 8� �� �� �� �� ���� ���� ��� ������� �������

��� ����� ��� ��� 9������� ����� ��� ����� �-���� ��

���������� �� �� ������ 8���� ���� �� ���� ���� ������(

�����

!�� ����� ��� ����� �� �� � ������ ������������ ��� � �������

���� ��������

������ ��� �����

!�� ��� ������� �������� 8���������� *������� �� ���� �(

����� ����� �� �������� �������� ������ ��������� ������

������� �� �� �� �� ���� ���

*�5� 4��������

������� �� ������� ��� ���� � �� ����

:�� � ������� ����������

������� ���� �� ��������

�� ����� ��� ��������� ����������� ������ ����� ����� ��

������ ������ �

!�� ����� ��� ������ ������ ������ ������ � �� ��������

�� �� � ������ ��� �����������

�� ����� ����������� ��������������� �������� ����� ������

������ ����� �� ���� �������

������ �����������

:������� �������� � �� ���� �-����������

� ��� ��� ����� �����������

:������� �-������ ����� �������� � ��������� ���

���� ����� ���� �������

��� �� ����� ���� � ��� %;

Page 29: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ���� �� ���� �� �����

PrivacyConsent/explanationChaperone

N.B.Inspect

Palpate

Rectal examination

Urine

•Penis•Scrotum• Inguinal area

•Testes•Herniae•±Coughing•Lymph nodes

Prostate•sulcus•enlarged• lumps

<= ����� � ��� ����������� �� ��� �������

Page 30: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�����4������������ �� �������

� ������� ����� �� �������� �� ������ �������

� �������� ������ ��

� ������ ����������

� ������� ��������� �� ����� ��-��� ����������

� �����������

� ��������� ���� �� �����

� ������� ��������� ��� �� ��6�����

!����� ��� ������� �� ������� ! >���������� ���� # �����

� 6��������� ��� �� ������ ���� ����� ����� ���������

������ �� �-������ >*��� ��� ���� �������� ��� �� ����

�� ������ ��������� '��� ��� ��� ��� �������� ����

����# � ����� �� ������� ���������� ������� ���� ���

������� ����� � ������ �������� ��� ���� ������� ��� �

�� ��� ����� ������ � ��� ���� ��� ������� ������ ��� ���(

���� ���

!�� �� ������ ����� ��� ������� ������ ���������� ��(

6����� ����� � ������� �������� �������� � ������� � ��(

�������

���� ����� ����� �

!�� ����� ��� �������� ������������ �������� !�� ���(

�������� ����� *1���

�� ����� ��� ������� � �������� ?1�� ���������� �� ��(

���

�� ����� ��� ������� � ������������ �� ������� ��� ���(

�����

'��� ����� ���� ��� ������� ������ �� ����������

�� ����� ��� ������� � ��������� ������� ��� � ��������

� ���

:������� ��� � ���� �� �� ������ ������� ��������� ��� �

����(���������������

���� ��� ������� ����� �

!�� ��� ������� ����� ��� ������� � ������ �� ������ �

����� ��� ���� ����� �

!�� ����� ��� �������#� ��-��� ������� ��� ������������

���� ��� ������� ���� ��� �������� �� �������� � *1�

��� � �� ���� ������ ��

$��� ����������� �������� ���7���� ��� ������� ���

'�� ��� ������� ������� �������

�������� ����� �

!�� ����� ��� �������� � ����� �������� ����������

����� ��� "����� ���� ��� ������� �� ���������� ��������� � �����(

������� ���� ����� �� ������ ��� ���� ���� ���������� ����

���� ��� �-��������� ���� �������� 3������� ��� �������

���� ������� �� ��-���� �� ����������� ��� ��� �-����(

����� ��� �� ����������� ��� ������ �� ����������

������

"-���� ��� �������� �����

������ ������� ��� ������ ������ ��� �� ����� �� ����

,��� �� ��� ������ ������ �������������� ������ ��

�������

������ ��� �������� ������ ��� ������ ��� ������� ��

�-���� ��� �����

4������ ��� ������ ��� �������� ���������� ��� �������

� ��� ����� ��� �������� ��� �� �-����� ���� ���� �����(

������������ �� �����

"-����� �� ������� ���� �� ��� �

4����� � �� ���� ����� �-����������

"-����� ��� ���� �� ��� �������������� "-����� �� ���

����� ����� ��� ������� �������� ����� �� ����� ���

���������� �� ��� ������ ����� ��������� �� ��� ��������

����� �� �� �� ����� ���� ����� �� �� �-��

"-����� ��� ����� ���� ������� ��� �������� �� ������

�������� ����� ����� ���� ��� �����

� ����� �� ������� ��������� �� ��� �� ����������� ��

�-����� ������� �� ���������� ������� ������� ��� ���

������� ��� �������

��� ���� ���������� � ��� <@

Page 31: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �� ����������� ����� � � ����� ���

History•Menstruation•Bleeding•Discharge

Sexual history•Contraception•Urinary symptoms•Obstetric history

Examination•Well/unwell•Anaemia•Lymph nodes

Breast examination

Abdominal examination•Scars•Masses•Distension•Striae•Body hair•Herniae

Vaginal examination

Inspection

Digital bimanualexmination

Speculum examination

�������� ��� �������� �� ������� ���� � ������� �

�������� ������� �

� ����� ������� ��������� ����

� �� ������������ ��������������

� �� ���� ������ ��

� ��������� �����

� �� ���� ������� �

� ����������� ���������

� ������ ��-��� ���������� ��������������

�� ����� '�� ���� ��� ��� �������#� ������� '�� ��� ���� ���

�������#� ������������ ���� !�� ��� ������� �� �����

���� ���� !�� ���� ����� ��������� ��� ���� �����

������ � ����� ������� ��� ������� � ����� !��

���� ������

�� ����� ��� �������������� �������

�� ����� ��������� �������

�� ����� ��� �� ���� ������ � � �� ���� �� �� ����

$��� ��� ��� ���� ��������� ������

'�� ����� ���� ��� �������������� �������

������ ��������� ������ �������� ��� ������� ��-����� ����� !�� ����� ��� �������� ����

��-��� ����������

�� ���������� ������ ������������� ���� �� ���� ���� ������

�� �����������

$��� ����������� �� ��� ������� ����

$��� ����������� �������� ��� ��� ������� ���� �� ���

����

$��� ��� ��� �������#� ���� ������ �����

'�� ��� ������� ���� ��� �� �������� ����� � ��� ���� ���

���� ��� � ���������

�� �� ��������� ����� ��� ������� ��6����� �������� ����������� ��(

������ �� ��� �� ����������

� ����� �� ����������� ���� $��� �������� � �� ��� ��

�� ���

���� ��� ������� ���� ��� ��������� � � ���� �� ���

�� ��� �� � ��� �� ����� ��������� ��� � ��� �� ���(

������

<% ����� � ��� ����������� �� ��� �������

Page 32: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ������� �����'�� ��� ������� ��� ��� �������� ������� ��� �����������

*1�� �� �� ������ ������ ���������

���� ������ � ����� �

'�� ��� ������� ���� ���� ��� ���� � ��� ��� ����� �������(

���� ������ � ��� ������� ���� ��� ���� ���� ���� ���

���� ����� ����� ��� �� ����

'�� ��� ������� ��� ��� �������� �� �� ������������ �

��� ����

��� ��� ������� ���� ��� ��+�� ����������� ����� ��� (

���� �� ������

� ���

���� ��� ������� ���� ��� �� ���� ���������� �� �������(

���� ���� ��� ������� ���� ��� ����� ���

����� ����� �

�� ����� ��� ����� ������� � ������ �� ������� �������

��� ����� �

!�� ����� ��� ������ �������������� �� ��� ������� �������

���� ��� ���� ��� �������

$��� �� ��� �������#� ��������

��� �� ����������� ����� ��� !��� � ����� ���

�� ��� ������� ���� �� ������� ���� �� ������� ��

�� ����� ��� �� � � ������� �� ���������������

$��� �� ��� �������#� ������ 84 ��� �����������

" ���� ����������� ���� ���� :������� @< ��� AB�

� ���� ��� �������� !�� ���� ���������� �� ����� �� ����(

��� ����� �� ����� �������� � ��� ���� �� ��� �������� ����

�������� ��� � ���� ������ ���������� ������� � ����(

�������

"-����� ��� ������ ���� ��� �������#� ���� ��������� !��

��� ������� ������� ��������� �� ����� ��� ������ �

,� ���� ������� ��� 6������� � ��� ������ ������� ���

�-������ ���� � ������ ������� ?�� ��� ������ ����� � ���

�� ���� !�� ����� ��� ����� � ��� ����� ��� ���� ��5�

$��� �� ����� ��������� ����� ��� �������� �� �� ���

!�� ��� ����� ������ "-����� ��� �������� ���� �� �����(

������� ��� �������� � "-����� �� �������� � ��� ���� ��

���� ����������

"-����� �� �-������ ��� ����� ���������������� !�� ���

���� ������ �� �������

������� ��� �������

� ���� ��� ������� �� ����� ������� ����������� �������

���� ���� ������������ ��� ��������

������� ��� ������� �� ������ ��� ����������� 4������

��������� �� ������ ��� �������� ���� �� ��� ������(

��� ������ � ����� ��� ������� �� ��� �� ����� ���� �� ��

���� ���� �� ����� ��� ��� ������

����� � ��� ������� �� ������ ��� �� ������ ����(

�����

������ �����������

"����� � �������� �� ������� ��� ���� ����� �� �������

3������� ��� ������� ��� ��� ��-���� ��� ������������

"-����� ���� ��� ��� ��� �� �-����� ��� ����� ������(

���� ��� ���� �� ��� �� ����������� ��� ���� �� ������ ���

�� �������

������ �� ��� ������ ������ ������������� ������ � ���

������� ���������

?��� ��������� +���� ��� ����� �� ���� ����� ������ ���

���� ��� �� ��� � ��� �� �� ���� ���� ��� �� ���� 4��� ���

��� ���� ����� ��� ��������� ����� ��� ���� ���������

����� ���� ��� �������

"-����� �� ��� ����-� ��� ������ ��� ��� ����-�� !��

����� ��� ������� ���� ��������� �� �������� ����������

#����$� ������ �����������

1��� �� ���� ��� �� ����� ��������� � ��� ����- ��� �� ����

������

"����� ��� ������� �� ������ ��� ���������� ������ ���

������� ���� ��� ������ ����� ��� �������� �� ��� ������

3����� �� ;=� ��� ���� ������ �� � ������ ������ ��� C��� ���

������ ������ ��� ������ ��� ������� �� ��� �����������

����� ����� �� ������ ��� �� �������� �� �������5� ��� ����-�

,��� �� ���� ���������� ������� ��� ���������� ! �����

��� �� ������ *�� ���� �������� ��� ������� ��� ���������

���� ��� !� ��� ������� �� ������ ��������� ��� �� ����

����� ��� �� �������� �� ��������������

��$� ������

1��� ������� �-��������� �� ���������� ���� ��� ������� ��

��� ��� ������� �������� ���� �� � ����� ��� �� �� ������

������ ��������� � ��� �� ���� ����� ��� �� ���� �� ���������

� �������� �� ���������

%��� �����������

! ����� �-��������� ��� �� ��6������ ����������� � ����� ��

��������� ���� �������� �� ���� ���� ������ ��������

����������� �� ��� �� �������� <<

Page 33: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� !��� ����� ���

•Size•Symmetry•Dimpling•Skin•Tethering•Nipple

-Retraction-Skin changes-Discharge

Inspect•Pulp of index, middle and ring

fingers•Small circular motions gradually

increasing in pressure•Cover entire breast including

axillary tail•Examine for lymphadenopathy

Palpate

������������� � ��� ������ ��� ������� ���� ������ ����� �����

������ � ��� ��� ������ �� ���� ��� ������ �������

�������� ��� � ���� ���� ������ ������ �� ��� �� ���� ���

��� ���� ���� ��������� ������� � ��� ��������

���� ����� ����� �

�� ����� ��� �������� ������ �������� ������ ����� ������

������� ���������� ������������ �� �����������

� ���

'�� ����� ���� ��� ��� � ����-���

'�� ����� ���� ��� ��� � ������ ���

����� ����� �

�� ����� ��� ����� ������� � ������ ����

�������� ����� �

!�� ����� ��� �������#� ��������� ����

!�� ����� ������� �������� ���� �� �� �� ��� ����(

����� �������� ��� �� ��� �� ����� ��� ����� +������ ��

����������������

����� ��� "����� ��� ������� �� ���������� ����� ����������� ����

��� ��� ��� �� ��� !��� ������ ���� ����� �� � ��������

������� ��� ��� ������� �� ���� �� AD�������� ��� ������� �� ������ ��5�� ��������� ���� �����(

�������� ��� ����� ,��� �� ��� ������� ������ ������� �

���� �������� � !�� ��� ������� �� ��� ����� ���� ����� �����

���� ��� ������ � ���� ,��� �� ��� ������� �� ����������

��� ���� ��� �� �� ������ ��

4������ ��� �������� ����� ��������� ��� ���� ���� �����

���� ��� ����� � ��� ���� ����� �� ���� ?�� ����� ������

������� ��� �-����� ��� 6������� � ��� ������ ��� ���

�-������ ����� 1��� ���� �� �-����� �������� � ��� ����� ���

������ �-����� ���� ������� �������� ��5�� ����������

�������� �� ���� �� ���� ���������� �� ��� �� ������ ��

�-����� ���� ��� ��� �������� ����� ��� ���� ��� ���� ���

������� ���� ����

4������ �� �-������ ��� ������������� �����������(

�����

<A ����� � ��� ����������� �� ��� �������

Page 34: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�" #$���� ����� � � ����� ���

HistoryLast menstrual periodMenstrual cycle

Any:BleedingAnaemiaHypertensionDiabetesInfectionVomiting

Past obstetric historyGravidityParityMode of deliveryComplications

Past gynaecologicalhistory

ExaminationWell/unwellAnaemiaFeverBlood pressureBreast examination

OedemaCardiovascular examinationRespiratory examinationUrinalysis

Uterine swellingMeasure symphysis pubis—fundalheightTendernessFetal parts:•Lie•Liquor volume•Presentation•Enlargement•Fetal heart

Fundus

Symphysispubis

1�� ��� ���� ����� ��� ������� ��������� �� � ��������

��� �� ������ � �� ���� ������� � ������� ������������

�� �����

����� �% ���� ��� � ��$��� ��� ��� ���� ��� � ��� �������#� ���� ����� ���������

������ ��� ���� �� ��� ������ ��� �� � ��� ��������� ���

'�� ���� ����� �������� �� ��� '�� ����� ���� ��� �����(

�� � ��������� �������� ������������� ������� ������� ��

�������� ����� ��� ���� $��� �������� ���� ���(

������ ��� �������#� ��� ���� ��� � ������� ������� � ������

����������� ������� ��6�����

��� �$���� �����E��� ������� � ��� �������� ��� ������ ������� � ������ �

���������� � ����������� ������ ������� ��������� ������ �

��� ������� �� ������ ��������� ���� � ��������� ���

����������� �� ������ �� ����� ����������� ����������

�������� ��� ��-� ���� ��� ������ ������ � �������� ���

�������� �� ��� ���� ������� ��� ��������

!�� �� ��������� ����� ����� �������� �������� ���������

������������� �������� �������� ��� ������ ������������(

���� �������

#$���� ����� ��� �� ��� ������ �-���������� �-����� ������� �� �����

��������� ������� ���������� ��� ������ ���������� �� ��(

��� ������ ,��� �� ��� ���������� ������� ������� � �������

��� ������� �� ���� ��� ���� ��� ���� ���� ������ 9������

��� ��������� �� ����� ��� �� ������� ����� %A ����� ����

������ ��������� �� � �� �������� �� ������%�� "-�����

�� ���� ����� ��� ��������� ��� ��� ���� ��������� ����������

�� ����6���� !����� ��6��� ������� �� �� ������� ������ �����

����� ���������� ���� �� �������� �� �������� ������ ����

������� �� ������ ������ ���� ������ !����� ��� ��������(

���� ���� ���� ���� ������ ��� ����� �� ���� � ���

�������� �� ��� ���� �� � �� !�������� �� ���� ����� ����

���� 4�����#� ���������� ��������� ������� ������� ����

���� ��� ���������� ���� �� ��� ����� ���� ������� ��

@@=F@B= �������

�� ������ �� ��� �� �������� <D

Page 35: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ����� ��� ��

C2

C2

C3

C4C3

C5

C6 T1 T1

Palm Palm

C6

C5C4T3T4

T2 T2

T5T6T7T8T9T10T11

S3

S2

S1 S1

L2L2

L3 L3S2

T12L1 L1

L2 L2

L3C6

C8C6

C8

C7 C7L4 L4

L5L5

S1 S1

L3

S1 S1

L4

L5 L5

L4

• Inspect• Tone• Pyramidal drift• Power• Co-ordination• Sensation

-Pinprick-Light touch-Vibration sense-Joint position sense-Hot/cold

• Inspect• Tone• SLR• Power• Co-ordination• Sensation

-Pinprick-Light touch-Vibration sense-Joint position sense-Hot/cold

• Abdominalreflexes

• Sensation

FrontalParietal

Temporal

Occipital

Brainstem Cerebellar

• Conscious level (GCS)• Handedness• Higher function

speech, memory, comprehension

• Cerebellar function• Extrapyramidal function• Cranial nerves

Reflexes

Reflexes

Triceps

Biceps

Knee

Plantars

Ankle

Supinator

Central nervous system (CNS) Any localizing signs

Upper limbs

Lower limbs

Gait

�� ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 36: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ����������� � �� �� � ����� ���� � �� �� � �� ���� � ��

��� ��� �� �������� ��� ����� �

� � ��� �

� ����� ����� �� ����� ������

� ������ �� �� � ������

� ���� �� ���� �������

� � ���� ��������� �

� �������� � �� �� ���� �

� �� �� ��������� ��

� ���� �� ��������

� ��������� ������

� � �� �� �� ����� �

� � ����� ��������� �

� ����

� ��������� ��� � ��� �� �� ����

� ���� �� ���� ������� � ������ ���� ����� � �

� ��������� �� ���� � � �� ���������� ���� � ���������

�� � ������� ���� !

���� ����� �������

"� �� � �� ������� �� �� ����� � ������� ������ �#

"� �� � �� ������� �� �� ���� ��� ��� � �� ��������

���������� ����������# �$���� �� � �� ������

��� �� � ������� � �����!

�����

%����� � ���� �� �� ��� �� � ������� ������ �� ��

� �������� ��� ����� � ������ ��������!

�� ��� �������

"� �� � �� ���� ������� �� � ������� ��� � # �&� �

� ��� �������� � � ����� � ������� ����������� !�!

'���������(� ���� !

������ �������

)�� � �� ��� ��(� �������� �#

)�� ��(� �� ��� �� �� ��� � ��� ���� �� �� ��#

*� � �� ��� �� �� �� ��� ��� �������#

)�� � � �� � �� ��� �� � � �� #

�������� ������

%����� � �������� �� ��� � ����+���� �� ���� �� �+

�� � ,� ��� � ���� ��������� ��������� ����� �� ����+

���� ���� ��������� !

�� �� � �� �� ����� � ������� �������� ���� �

���� ��������� � � �� �� �� ����� ��#

������� ��"� ,������ �� � ����� ���� � �� � � ��- ���� � � ��

� � �� � ����� �� � ������ �� �������� �� �� � �����

�� �� � ������ ������ �� �� ����! "� �� ���� �

�� �� ���� �� �� ����� ���� ����� � ���� � � �� ��

���� #

)�� �� �� ��������� ����# ��� �� ���� �� .���� %��

$��� !

/,��� ���! ��� �� ��� �� �� ��� ��� � 0�� ������

,��� ��� 1��� ��(� ����!

"� �� ��� �� �����+ �� ��+��� �#

2��� � �� ��� ��! �� �� � �� ������� �������� � ��

������ � ������ �� �� ���#

��� �� ��� ����� �� ��

������ ��� ������� ������� �� ���� ����������� � ����+

��� � �� ���� ���� �!

/,��� ��� ������ ����� ���� ��� ������ ��� ��

����� �� ���� � � ��� �!

/,��� ��� ���� � �� ����� �� �� ���!

/,��� ��� ������ �������� ��� �! /,��� ����� �

��������� ��� � ,��� �� ,� ������ ����� ,� ������

����� ���� � �������� �� ��������� �� ����� ��������!

3� 41% ��� ��506 �

� %��� � ������!

� 7���� ����������!

� ����� ��� � �� ���� ������ ����� �!

� 4�� � �� ����� ������!

4�� � �� ����� � ������ !

! 8��� ��� �!

/,��� ������������� ������� ���� �0��� � ������ ����

��� � ��� �� ���� ��� ���� � ������ ��� � ��� ��� �����+

���� � ������������� ��� �� � � � � ������ � � �����

�� 9����� ����(!

& �� �������� ������� ��� ��� ���� �� �� �������� - ���

����� � ������ � �� �� � � ����� !�! � ������ � ��

/,��� ���������! & �� ���� ������ ��������� ��������

� �� � -���� �������� � �� �� ������� � ������!

2��� ��� �������� � ��� ����� ���� ����� �� � ��+

��� �� � ���� � � �� � � ���! ��� � �� ������� ��

������ � ������ �� � �� ��� ������ � � , �!

��� �� ��� ��"�� �� ��

������ ��� ������� ������� ����������� � ������� � ��

���� ���� �!

/,��� ��� ���� � �� �� ��� ���� �� 9����� �� ��

�( � �� �� ������� � ��� �� �� �� ��� ������ ������

� �� ����� �����!

/,��� ��� ������ �������� ��� �! /,��� ��� � ,����

,� ������ �������� �� ��������� �� ,� ����� ��

� ,���� ���� � ,���� ������ ,���� ��� ������ � �����

�� �� � �� ������ ,���! 3� 41% ��� � �506 !

/,��� ������������� ������� �� � 0�� � ��! /,���

��������! & �� �� � �� �� ���� � ����� �� �� ,�+

�� ��� �� �����!

/,��� ���������! & �� ���� ������ ��������� ��������

� �� � -���� �������� � �� �� ������� � ������!

2��� ��� �������� � ��� ����� ���� ����� �� � ��+

��� �� � ���� � � �� � � ���!

��� ������ ������ �:

Page 37: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

TV Z TL P A E G T

W R N R O Z

H

Visual fields

Cornealreflex

Facial sensation

Jaw jerk

Gag reflex

Wasting, fasciculationmovements

Pupils+ light+ accommodation

Blindspot

Fundoscopy

Nystagmus Ptosis

II. Visual acuity

III, IV, VIEye movements

V. Facial sensation

VII. Muscles of facial expression

VIII. HearingBalance

IX, X. Palatal movements

XII. Tongue

XI. Sternomastoids

I. Smell

Pin

�; ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 38: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �� ��� ������ ��#��

���������

& �� �� � �� �� �� �� �� ������!

�����

& �� ���� �����!

& �� ���� �� ��� ,��� ��� ���� ����!

/,��� ����� �� � �� ��� �� �� ���� ��� � ������ ��

���� �� �����������!

/,��� ���� ����������� !

� �� � ����������� ��������� ��� ��������

2��� ��� ������ ��������� �� �� � ��<�= !

/,��� � ��� � ��� �� ��� ��� ��������! /�>���

���� �� ���� ������!

� ���������

/,��� ��� � ������ �� ���� ����� �� ��������!

/,��� ��� � �� ��� � �� �� � ������ �9� ��� � ���

�� � ���� ����� �� ���� � ������ ��( !

& �� ���� � � ,!

& �� -� - ��!

� ������

& �� ���� � �� ��� ,�� ����� �9��� � �����(� 9���� � �

�����(� 9���� � ��( !

� �����������������

& �� � ����!

? ����� 1��� (� � �� �6@A'� �������� ������ ���� �� � ��

������ ���� �� �� ��� ���� �� ����� � ���� �����

� � � � ���� �� � ���� �� ,� �� ������� � ���!

8���� �� ���������� <�%= �� � �� � ������ �������+

��� <B%=!B%��%���� ��� ��������� � �� ��! "���� �

� ���� �� �%�B% ���� ��� � ������ �� � �� ��!

? ����� ) � �(� � �� �6@A '� �������� ������ ���� �� �

�� ���� �� ��� � � �� �� ��� �� �� � ����� ���

�� ����� ���� � ��! 8���� �� �� � �� � �����

�� ��������� � �� �� �� �� ���� � �� �� ���� � ��

�� � ������ �� � �� �� �� �� ���� � �� �� ���� � !

& �� ��� �������� ���� � � ��� �� ����� ���

������� �� !

�� � ���� ��� ��������������

/,��� �� ��� � ���!

& �� ��� �� � � , �� �����!

� ��������

& �� �� ��� � �� �� ���������� �� ����� ����� ��!

� ���������

/,��� �� ����� ��� ������� ���������� �� ��� �!

/,��� �� ����� � � ��� ��� ����� ��� �� ��� ����

��� �� ��� !

$��� ������ ���� ������ �4��� 4 �� & ��

/,�������� � %��� � @@5

��� �� �� ��!

/,��� � ����!

��� �� ����� � �����!

%�����&� �������

%����� � �� ���������� �� � ������ ������� �� �� �� ��

�������!

!��������� ��������

/,��� ���� ���� � ��� ��+���������� �������� ��

������������� ���!

"������������� ��������

/,��� ���� ��� � ��� ��� �� ���� ������� �� �� ���+

����� ��� � ���!

�������� ����

/,��� � ���� �� ���� ����� � �����!

#������� ����

/,��� ��- �� � ���������� ���� ���� � �� ������ �����

����������� �������� � ���� �� ����� ���!

��������� ����

/,��� ���� ����� �� �� �� ��!�! �� ������� ����� ��

������ � � , �� ���� �� � ����� !

������� ����

/,��� ���� � � �� ��������� � �� �� �� � �� ���

�������� � � , � ������ ����� ���+� �� � � , ! "�

�� � ������������� ����� � ������� ���� #

'�� ����� ���� �� ����� ���������� ��������(

$���� �� ��� � �������� �� ���� � �

� * �� �� � ��������� � !

� C� +������� ����� � !�! """ �� 7"�� � �� ��� � !

� ?��� � �!

� '�� �� �����!

� B�������!

��� ������ ������ �D

Page 39: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ��������� �� ��� ��

CervicalThoracicLumbar

Inspect

•Deformity•Posture•Muscle wasting

Consider

HemiplegicFoot dropAtaxiaWaddlingParkinsonianApraxicHystericalAntalgic

Inspection

•Passive movements•Active movements•Palpation•Function

Wrist

Hand

Elbow

Shoulder

Temporomandibular joints

Sacro-iliac joints

Neck

HipFemoralsciatic Nerve stretch

Knee

Ankle

Feet

Spine

Gait GaitArmsLegsSpine

��� ��*�� � �� �� �������� � ���� � �� ���� �� �����

� ��� ��������� �� -����� <�����=

� � ��������

� �� ����

� � ��� � ��������

� � ��� � �������� � !�! ��� �� �� �

� ���� ��� � ��� � ���� � ��� �� � � �!

���� ����� �������

"� �� � �� ������� �� �� ����� -���� �� ��� �����+

��� �#

'� �� ��� �� �� �� �� ������ ���� � -���� � �� � ��

���� ��#

�����

��� �� ��� �� ���� �� ����� 8$�"*�� ��������� ������

��� � ����������� ������ � ������� � ��� �� �����+

>��� !

�������� ������

��� �������� ���� ���� ��� � ��� � �� �� �� ���� �

� � �� � ���� ���� ��� �!

"� �� � �� � ���������� �� ." ��� � � !�! � �� 1 �� �(�

������� #

������ �������

*����� � �� �������� ���� >� �� � ���� � �� ��� ��

� ��� ��� �� ��� � �� ��!

)�� ��� �� �� ��� �� ����� � !�! �� ����� ����+���� ��

��� ������������ #

������� ��2��� � ��� �� ��� �� ������� � �������� �����

������ !

2��� ��� ������� ���� ������� �� ���� ��� ����#

2��� � ����� ��� ��������� ���� �� >����� ��!

2��� ��� ������ � �������� �� ��� ,�� � �� ��+

���� ���� �� ����� ������� ��������� �� � ��� � �� ���� ���

�� �������� ��� � !

$��� � -����� ��� �� ���� � �������� �������� ���� �

�� �� �� �� ��� ��(� ��� �� ���� �� ����� ��� +

� ���!

��� �� ��

"��� �� ��� -���� � ������� �� �� �������� �� -���� � �+

� �� �� ��������� � �� 9�>� � ( ����� �� 4%? -�����

�� �� ���!

2��� ��� ���� ������ � !�! �� �� �� �� ������ ��

��� �� � �� ����������! /,��� ��� � ���� � ,����

,� ������ �������� �� ���������� �� �� �����! %� ��

E5 ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 40: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ,���� ,� ������ �������� �� �������� �� �� ���� ��!

4� ���� �� ����� ����! & �� �� ��� ��(� �������� � !�!

�������� ����� �� ������� !

��� �� "����

"��� �� ��� -���� � ������� �� �� ��� �� � �� �� ��! /,�+

�� ��� � ��� �� � ,���� ,� ������ ��� �� ��� � ��+

����!

��� �� ����"

"��� �� ��� � ������� �� �� ������ ���� �� ���� ! /,�+

�� ��� � ��� �� � ,���� ,� ������ �������� �� �����+

����!

��� �� ������� � �����)���#������ *����

"��� �� ��� -���� � ������� �� �� ��� �� � �� �� ��! /,�+

�� ��� � ��� �� ��������� ��������� ��� �� �� ,� �+

� �������� � ,��� �� ,� �����! F�� �� �� �� ��� ��

�� 9��� ����� � ��� � ���� ����� � � �(!

��� �� �� ���� ������� *����+ ��, � ����

"��� �� �� ���� ��� � �������� ����� ��������� ��������

�� �������! 2��� ��� �� ������ ���� � �� �� �������

���� �� �� ��� �� 9�� ��(� �� �� � ��� ������ ��� � �+

� �� �� �� �� ������ � ���� ����!

!������ �����

/,��� ���� �� �� � ����� ��� � ��� �� �� � ��!

/,��� � ,���� ,� ������ � � � ,��� �� �������!

2��� ��� �� ��� ��(� ��� �� ��� � �� �� ��� ���

�� �� �� ��� � ���!

�������� �����

/,��� �� ��� �� �������� ����� ������� ���� ��� ��� �!

/,��� ��� �� �� ,������� �� ��� �� ����� ���

�6 ��!

$����� �����

& �� �� ��� ��(� ��� �� ��� � ��� �� �� ��� �� ��

����� ����� � �� � � ���� ����� � �� � �������! ��� ��

,� ������ � � � ,��� �� �������!

%���������� &�����

?�� �� -�����! 9$�����( �� -����� �� ���� �������

�� ���� �� -���� ����� ��� �� ���� ! )��� ��� �� �����

� , �� ��� ����� ��������� �� ��� � ,� �� �!

'��� ������� �����

/,��� ������� � ������ � ������ ,��� �� �� ����! ? �+

���� �� � ��� ��� ��� � ��� ���� �� ��� �� �� ����

��������� � , ����� � �� �� �� � ,� �� ����� � � � ��

���!

/,��� �� � ��� ���� ������ �� ����������!

��� �� ���

2��� ��� ���� � ��� � ����� ����� �������! $���

�� ��� �� �� �� � �� �� � �� ��� �! /,��� ���

� ,���� ,� ������ �������� �� ��������!

? ����� �� &���� � �� �� ,��� �� �� ������� ��� ��

� � �� ��, � � ,��� � ������� �� ������ � ��� !

��� �� ,��

"� �� � �� � ������� �� �������# ? ����� �� �� ��!

/,��� �� ������� �� �� -���� �� �� �� ����0���� ����

�� ������� ��� ��� �

� &� 2����� � �� ���� �� � � ����� ���� � � , � �5���� � ��� �� ��, � ���� �� ��� ����� �� ��� � ��� ���

�� ���� ������! &� � �� �� ����� �� �� � �� ������

���� � � ������ ��� � �� �� �� ���� !

� &� �� ���� ��� � � �� ���� �� � � ����� �� �

� , � � D5� �� ������ ��� � �� �� �� ���� �� �� �+

� � !

� &� ���� ���� ��� � � �� � ,��� ��� �� ����� ����

� � , � � D5� �� ,��� �� ���� ��� ���� ���� ���+

�,���� �� ��� ���� ����� ���� �� ���� ��� � �� �� ��

���� !

"� �� � �� -���� �� � �� �� �� ����� ����� � ����

��-��� #

? ����� �� 4�4���� � �� �9�������( �� ��������

��� �� -���� �� �� � �� �� �� ,� �� � �� ��� ���

���� � ���� ��� � ���� ��-��� !

/,��� ��� � ,��� �� ,� �����!

��� �� �,��

"��� �� ��� � �������! /,��� ��� ����� ,���� ������ ,+

���� � ����� �� ��� �����!

��� �� ����

"��� �� ��� � ������� �� ��� ,�� � � � ����� ��, ����

�� ������ �! /,��� �� �� � �� ������ ,���!

-����� ����

2��� ��� �� ��� ��� �� �� ����� ����� �� ������

������� �������� �� � �� � �� ��� � �� ����� �������!

? ����� �� � 0�� � ��! ��� � ��� � �� ���������� ����+

����� ������������ ��,� ������� �� �� ���� , ��� +

� ��� � ���� ���� ����� �� � ����� �������� � �,�

����� ��� ����+�� � ��� � ��#

��� ��������(������ ������ E@

Page 41: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����

ParacetamolTabletsDrugs

History

Rash•Precipitants•Lump•Bump•Pigmentation• Itch

Medical conditions

Examination

Distribution•Symmetrical•Sun exposure•Contact

Diet

Infection

Allergens

Papules

Macules

Vesicles

Ulcer

Sunlight

Itchy

Consider photography to document evidence

��� ���� ����� ������� �� ��� �� ��������� �� ���� �� ���+

����� �� ���������� �� ����� �� ����! %����� �� � ��+

����� ����� ���� ����� ����� �� ��� ���� �� ����

�������� �� ����� �� ��� ������� ������ �� � �������

���� ��� � � ��� ����������!

)� � �� �� ��� ����� ����� �# )� � �� ��# "� �� �����# ) �

�� � �� �� �������� � !�! � �������� �� ���� ��������

��� ��� �� �� #

)� � �� �� ���# "� �� �����# '� �� � �# '� ��� ��� ���� �

�������� ���� �#

�� �� � ��� � ����#

)�� �� �� ����� ���� � !�! ���� � � ���� �������

-����� � ��� # )�� ����� � ��# '�� ��� ��# %��+

�� ���� �� ����������!

�� �� � �� ������ � �������� ���� ����� ���� ���

� ��� ��������� � !�! � ���� ���� ������� ��! #

%����� � �� ������ ���� >� �� � �� � ����� ���� �����+

������ ���� � ���� ��� �� � ������ ��� ������ � ������

��� � �� ���� ��� � �� ��� � �����!

���� ����� �������

*�� �� ��� �� �� �� �� ����� ���� ����������� ��� ��

��#

"� �� � �� ������� �� ����� � �� ��� ������ �������� #

*�� �� ��� �� �� �� ���� ���� �� �� ��������#

"� �� � �� ������� �� �� ��� � ���������� � ��� �����+

�����# �?������� ���� ����� �� �� ���� ���� ��+

������ !�! $2/� �� �� ��� � � �������� �� � �

�������!

�����

� ���� � ���� ������� �� �� ��� �� � ��������� �� +

����� � �� � ����� � ��� �� � �� �����!

EA ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 42: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �� ����� �� �� ��� ��� ���� ������ ��#

'���� �� ��� �� ����� ����������� �����#

'��������

*� � �� ��� �� �� �� ��� �� � �������# "� ��� ���

�� �� ���� � �����#

*� � �� ��� �� ���� �� �� ��� � ������ �� ��#

'� �� ��� �� ��� ���� �� ���� � ����� �� "�/

� ����� �#

�� ��� �������

"� �� � �� ���� ������� �� ���� ��� � � �� ����#

�� �� � ��� �� �� �� ���� �� �� �#

������ �������

)�� �� �� ��� ��(� ��������� �������� �� ,����� ��

�������� ��� ��� �� ��� ���� ����� �# ��� ���� ��

������ ��������� � ��� ��#

'� �� ��� �� ��� � ���� � � ���#

��� ,����� �� ��� ������ ���������� � !�! ����� � ��, #

�������� ������

&��� ����� ����� �������� �� �� ���������� �� �� ���+

��� � ���� ��� ��� � � ���� � �� �� ��� � � �������

��� ������ �������� ���������� $2/� ��!

������� ��"� �� ��� �� � �� ��� # �� �� � � � ����� �� ���+

� �� � �� � ��� # �%������ �(�� ���������� �������� ����

����� �� �(�� ��� ���� �� ��������������� ����� ���� ��� �������

��� ����������!

)��� �� �� ���� ��������# 1��� �� �� ���� �������+

����� ���

� *�����G ����������� � � �� ���� �� ���� ����

����� ������� ����� �� � �� ����� �� �� �����������

����!

� #�����G ���� �� � ���� �5!6 �� �� ��� � �!

� #��+��G� ����� ��� �� ���� ����� ��� ������ �

� ��� � �� ����� � �� ��������� ���� ��� � ����!

� )����G ����� � �� �� ���� �� � � �� ��� ��

�>� ��� ����� ������� ����� �� ������ �����!

� #������G ����������� � ����� �� �� ���� ��� ���+

���� ���� �� ,��� !

� �������,�����G ����������� � �� � ���� ���������

����! 7 ��� �5!6 ��� �� �5!6 ��!

� -����G ���� ������� � ��������� �� �� ��� ���� ��

� ����!

� !���G ��� � ����� ��� ������� �>��� �� � ��+����

�� ��!

"� �� � �������� �� � � ��� # "� ��� ����� �� � �� �� � ��#

%��� � � ,��� �� ����� ��� �� ��� ��� �� ��������

,��� �� �� ����� �� �� � �! )���� � �� �� ����

�� �� �� �#

�� �� � �� � ������ ���� � �� �� ���� ��� �

��� ������ � �� ���� >� �� � �� �� ������ ���� ��# C��

,�� �

� %����G� �>������ � �� �� ������ ���� ��!

� !����G��� � � ���� ���� �� ���� �� ,��� !

� "������G� � ���� ����������� � � ������� �� ��

��� �� ���!

� $��������������G���� ����� ���� ��� �� �� � ��� ��

������� ������� �� ��������� ���� �� �� ������� ��

���� ���� �� �!

� �������G ��� �� ������ � ���� ���� � �� � ��

�� ���� � �� ��� �� � � ��! * �� ������ � ����

���� � �� � �� �� � �� ���� ���� ����� !

� %���G ���� ���� � � � ��� �� � �� ��� !

� "����������G��� ����� ,������� �� �� ��� ���� ���

� ��� ���� ���������!

� �������G �� �� ����� ���� �� �� ����!

)�� �� �� ������ ����� �� ���� �� � ����� � � ��� ��

���� �� �� ������� �� ������������ ����� ���� �� ���+

� ����� ,��� � � �� ��� �� �� ���� � ���� �� � �� �����+

� # *� � �� ���� � ���� �������� ��� ,����� ��

- � ��#

)�� �� �� ������ �� �� ����� �� ��� �� �� �� �����

� !�! ������ ��� ������� ����� � ���������� �����+

�� � #

#������ �� ����� ��� � �� ���� � �������� � �� �� ��

�� � ���! /,��� ��� ��� � �� �� ������� �����

�����. ? ����� �������� �������� ����������� �� ���

�� �� � �� �� ���� ��� ��� � ! %��� ���� � ���� ��+

���� �� � ����� ���� ��� ��������� � !�! �������� $2/ #

*���� ����� �� ���� �������� ����� � �� ������+

�� �� �� � �� � �� ����������!

%(�� E�

Page 43: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ����� ��� ��

TV Z TL P A E G T

W R N R O Z

HInspect Test

Examine with ophthalmoscope Visual field defects

Pupils• Symmetry• Size, shape• Reaction to light• Reaction to accommodation• (PERLA)

Visual acuity Colour vision

Visual fields Eye movements

Redness

Ptosis

Pigmentation

Haemorrhages

Diplopia

Nystagmus

Pallor

PapilloedemaProliferative retinopathy

Macula

Blindspot

Pin

Exudates

Unilateralblindness

Lefteye

Righteye

Bitemporalhemianopia

Homonomoushemianopia

Opticchiasm

Opticnerve

Opticradiation

Opticcortex

Homonomoushemianopia withmacular sparing

Vessels• Silver wiring• AV nipping

��� ��*�� � � �� �� � � �� �� � �� �����

� ���� ������ �� �� ��������� �

� � � � �

� ����� � �

� ���� ������!

&� � � � �� �������� ������� ��� � � ����� ���+

� ��� ��� � ������� ��� ,�� � ���� � �� ��� �� �+

��� �� ��� ��� � ��������

H���� � �� � �� � ������� �� �� ���� �� �� ����

�������! 4��� �������� �� �� �� � �� �� ���� � � �

�� �� �! )�� �� �� ��� � ���� � �� ����# �� �� �

�� ���������� �������� ����� ���� � ��� � ���+

���� � ��! #

���� ����� �������

"� �� � �� ������� �� �� ����� ���� ���� ��#

"� �� � �� ������� �� ��� � � � ����#

"� �� � �� ������� �� ��� �� �����#

"� �� � �� ������� �� � ������� ��� � #

'� �� ��� �� �� �� �� ����� � �� �� ��� � !�! � � #

�����

�� �� � �� ����� �� ��� �� �� �� � ��� ����� ���

���� �������� �� �� �� � ���� ��� � � !�! ����� ���

����� #

�� ��� � ������ �������

"� �� � �� ���� ������� �� ��� ��� � ���� ���� �� � !�!

����� #

"� �� � �� ���� ������� �� � �������� � !�! �������+

���� �� ��� ���� ���-���������� #

)�� �� �� ,� �� �� �� ��� ��(� ���� ��������#

"� �� ��� �� � ���� � � ����#

*� � �� ��� �� �� �� �������� �� �� ��� #

*� � �� ��� �� ��� ���� ���#

EE ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 44: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� ��-����� ��� ����

��� ������� �������� � � !�! ��������� <����� ���+

������� �� �� ��� =� � �� ��� ���� ���� ������� �����+

���� ������ #

2��� � �� ���-������ � �� ���� � �� ����� �� �����

�� �� � ���! �� �� ����� ���� ����# )�� ��� �

�� �# *� �� � � ����� ����� �� >�� �� ���� ��

�����������#

"� �� � ������# %� �� ��� � �� ����� !

$��� ��� ����+ ��#������

& �� ���� ����� �� �� � ����� ��� ,�� � $� �

���� ��� �� ������ �� I � � ���� ��� � � ������!

& �� ����� ������� ��� ,�� � ����� "����� �����!

& �� ���� �� �� ���� ������������ �� ,��� ��� ����

����!

& �� � ��� � ���� �� ���� ������ �� ��� ��� ���+

�����!

��� �� ��� ���� "��� � ������� ������

&� ������������� ,������� �� �� � �� ��� ���

�� �� ���� � ������ ,�������! "� �� � � ��

�� ��� �� ���� ��� ���������� ���� � ��� �� ����� �� ��+

� � � � ����� ��� � �� ���� ����������� ���� � �����

������� �� � � ���������� ���� � ��� � ����+����

�� ���� �� � ���������� ���� � �! &� ���� ���+

�������� �� ���������� ���� � ��� � � � ���� �� �

���������� ���� �����+��� � ���� ����������� ��

� � �� �� � �� �� �������� �� ��� ���� ,��������!

H������ �� ���������� ��� ����������! B��� ��� ���

�� ,��� � � � �� � �������� ! /,��� �� ��� ��

�� ��� � � ���� ���� ���� ����������� ���������

������ ���� ��� �� � � ���� �� ������ �������! ����+

�������� � ��� �� � � �� � � ��-��� �� � � �� ������

,�������� � �� ��� �� �� � �� � �� ���� �� ���

�� ����� ����� ! "� ��� � � �� ��� � ��� ��

��� �� �� ������ ���������� �� ���� ������� �����

�� �� � �� �������!

��� �� ��� �� �� ��, �� �� �� �� ������ ��- ��! /,�+

�� �� �� ����� � ���� ���� ����� � �� �� �� �� � ����

���� �� � !

/,��� ���� ������ ������ ������ ��� �� �� � ��

�� �� � � � � , ��� �� �� ��� ������ � �� ������ � ���� �

������! &� � ,��� �� ����� ���� ���� � ������ �� �

���������� ��� � �� � ���� �� � �� �� � ��� ������� ��

��� � �� � ������� ���� �� ���� �� �� �� � ���� ���+

����� � ������ �� ,��� �� ���� ������ ��� �����

�� ���!

&� �� � �� �� ���� � �� � ������ � �� ,�+

�� �� �� �� � ������ ���� ��� �� ������� � >��� � ,��+

����!

� �� ,������� ���� ������� ������ �� �� ��+

�������� �� � ������� ���� �� �� � � >��� �!

����� ���� �� �������� ���� /������� ������������

� ������ �������

� 9��� �� ���( � ������ ��

� ���� ,��� ��

� ����� ���� ���� ��

� � � �� �� �� ����!

� ���������� ������������

� ��� � �������

� �� ���� ���� ��������

� � ������ � �� ,��� ��

� ���� � �!

� #������������

� ���� � �� � ���� ������

� �� � �� � ���������� � ������ ��

� ��� �� � ���� �������� ��� ��� � �������� � �� ��

� �� ���� �� � ���� ���� � ��� �

� �� � �� � ��� � �� �� ���� ����!

����� ��������

� � ����� �����!

! 0�������� ����������

� � ��� ���� ������!

��� ����� ������ E6

Page 45: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� �� �� ����� ���� � �� ��� � ����! ��! ����

Ears

Nose

Mouth and throat

Thyroid and neck

Inspect• Otoscope• Hearing• Weber's• Rinne's

Inspect• Lips • Tongue• Mouth• Gums• Teeth• Tonsils

Lumps

Gag reflex

• Inspect• Sense of smell• Sinus tenderness

• JVP• Lymph nodes

Goitre, bruit?

Peripheral signs

• Thyrotoxicosis• Myxoedema

Neck

• Movements• Tenderness• Cervical spine

Carotid

Thyroid and parathyroid glands

����"��� �� �� ��� ��� � �� ���� ��� ������� �������� �

� !�! ������� ���� ��� �� !

/,��� ���� � ������� � ��� � �� �� �! 2���

��� ���� �,� ��� � ����������� �� ������� � �+

��� !

& �� � ���� ����� 1��� (� �� ) � �(� � ���! %� �� �� ��

��� �� ��� ��� ��������!

"��"��� �� �� ��� � �� �� ��� �� �������� �� �� �� �����

������ � 9��� ( ��� �� ��������� !

/,��� �� �� ��� � �� �� � ����� ��� ���� ������� �

�� �� �� �� �����!

& �� ��� � �� �� �� !

& �� ��� ����� � �� �� �� �� � ��������!

# � ��! ��� "��� �� ���� �� �� ����� �� ����� � �� ����!

"��� �� ��� �� ����� !

2��� ��� ���� �� ������ � �� ����� ���� �������

������ �� ���������� �� ����� !

��� �� ��� �� �� ����� ����� � ����� ��� �� ����� �� ����

�� ����� � �����!

"��� �� �� ���� �� � �� ��� ��� �!

%����� � �� ���������� �� � �� ��� ��!

2��� ��� ������� ��� �� ���� ���� �! ��� �� ��� �� ��

�� 9�(! "� �� � �� ���������� ,��� �� ��� +

� �� �� �������#

?�� �� ����� �������� � ���� ��� � ���� �!

�����!2��� ��� � ���� � ����� �� �������,������ ��� ���� ,���+

������ ���������� � ���� ���� �,� ��� �������� ��

��,� � � ���� � ,��� � � , �� ����� ���� ,����

��� ��� !

"��� �� �� � ��� �� ���� ����� �� ����� #

��� �� ��� �� �� ���� �� � �� ���� �� ���!

?�� ��� ������� ��� � ��!

"� ����� �� �� � ��� �� �� � � �� �� ��# *����� ��� +

� ��� ���� ���� # �"� �� ���� �����#

������� ��� �����!

/,��� ��� �� ������ � ���� ������!

? ����� ��� � �� ���� ��� � ����� �� ,� ����� �� ����� !

E� ������� � ��� ����� �� ��� ����� �

Page 46: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��������� � � ���

Microscopy

Centrifuge

Dipstick

Squames Casts Bacteria Red cells White cells

?Glucose

?Blood

?Protein

?Leucocytes

?Other

Smell

Blood

Colour

Debris

�� ��� ���� ��� ��� ��������� ������ ����� � � ��

��� �� ����� � ���� ��� ���� �� ���� ������

�� ���� ���������� ������ �� ������ ����� �����

������ ������� ������� ���� ����� � � ���� �������

����� �� ��� ���� ����� � �� ��� � � ����

������� ��� ���� ��� ��� ������� �� ������� ������ �������

��� !��� ������������ ���������� ����������� �������� ������

��������� ��� ���� � "### ���� �� �������� ��� ������ �

� �� ���� � � ���� ���� ���������� $��� ���

��������������!��������������� ������� �������������

����������� � ���� %&

Page 47: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ������� �� ���������

Current problems Precipitants

What symptoms

Past psychiatrichistory

Past medicalhistory

Why come to medicalattention now?

Personal history

Social/familyhistory

Cognitive status•Consciousness•Concentration•Memory•Orientation• Intelligence•Executive function

Thoughts and perceptions•Preoccupations•Obsessions, delusions

•HallucinationsSpeech/language

Appearanceand behaviour

Substance abuse

Mood Insight

EffectsPhysicalPsychologicalSocial

Previoustreatment

BirthEarly developmentEducationOccupationsRelationshipsAbuse

AlcoholSmokingDrugs

Mental statusexamination

� ��� ���������� ����� ��� �!�� ����� ��� �����

�� ������ � �'��� �� ��� ����� !�� ��� �� � !��

��� �� ����� ��� �

��� �(�� �� ��� ������� ������ � �� ��� �� ��� � �� ���

����� !�� �� ���� ������ ����� ������ �!�

)�! ��� ���� �� � �� ����� ������ ����� �����

�������� ������� ��� ��� ���� !����� � ���

������� (�� �� ����� ����� !��� ������� �� ��� *���

)���� +���

������� �� � ����� � ���

(�� �� ��� ������ �� ��� � ����� ������ ��!� �����

������� ���������� �������� !��� �� ����� ,'����� ���

� �� ��� ��� � ����� � �������� � ��������

�������� ������������ � ����� ��������

(�� ���� ��� ��� ��� ����� �� ��� !��� !�� �������

(�� ���� ��� ����� ������� �� ��� ������������ ����

����� �� ������� ��� �������

(�� ��� ��� �� ��� � �����

(�� ��� ������ ������ �������� ��������� ����� �������

�������

���� ���������� ������

-���� ����������� �� �� �� �� �������� �������� ��

��� ������ � ���� �� ������� ��������.���� ����

����� ����� !��� -/� ������������ ������������� �������

����� ����

+��� �� ���� ��� ����� ������ �� ���� ��� ��������

������������� � ������� ������� �� ���������� ����������

���������

+�� ���� �������� ������� ��� ��� �� ����� �����

����������� ���������

%0 ������� ��� ���������� �� � ������

Page 48: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

���� ����� ������ ��� ��������� ��� � ����

1�� ��� !�� ������� �� ���� ���������� � !�� ��

������ ���� ���� +�� �� ����� �� � �������������

������ ������

2�� ������ ������� �����!� ��� ����� �� ��� ������� �����

+�� ���� ��� �����!��3

� 4���� � � �� ���������� ,��� ������� ���� ��������� �������� �������� ����� ���������� ����� � ����� ����

� ,������ � 5���������� �������� ����������� !�������� � ���������

� 6�������� ���� ��5���� �� 7��� ���� �� ��� ����������� ��� 7�� ������ 7�� ���������� ����������� !���

��������� � ��� ������� ������ �� ��� ����� � �����

����

� 8���������� �������� ������� ����� � �����������'�� ������� � ����� �� �� ��� ������� ��� �

������ ������ �� �������� � � ��� � ����� ����� �����

������ ������� !���� ��������

� ������� � ��������� ���������� +� ������� �� �������� � ������ ��'��� �� ����� ������ ��� �

� +� ������ �� ����������

�������� ������ ���

,'����� ��� �����!��3

� ������� ����� ��� � ��� ��������� ����������� �������� ����������� ��

� �������� ����� ���������� 4������ ����������� ��� � �������� ���!���

����� ������

+�� ���� ��� ������� ����� ���� ��� � � ������

� ����� ������������

������� �� �������� ��

+�� ���� ��� ��� �� ������� � ���� � ����� ����� �����

��7�� ������ ������� ��������������� ����� ��� ��

���� �������� � ������������ +�� !�� �� !� �����

����� ��� ���� ���� �� � ��� ������ �� � ������

���� �� ����� � ������� �� �������� ������� ��������

������� �� ���� �� ������ ���� ������������ !�����!�

����� ����������� �� � �������� �� �������� � ���������

������� �� ���� ����� +�� ���� ������� �� ������� �

������ ��������

���� � ������

�! ��� � ��� ����� ������ ������ ���� ��� ����

����� ����� � ���������� ������ � ����� ��������� 2���

���� ��� ������ ������ � ������� �� ��� ���������

���������� ������� � ������� ��� ����������

���� �� ������

2�� �����! �� ����� � ������� ������ �� ��� � �� ��

���� ��������� � ��� ������� �� ��� ������ ������� /������

���� ������ �� ������ �������� ����� �� �� ��� � ���� �

����� � ������� � ���������� �� ��� ��

�������� ���������+ ������� �' ���� �� ����� �� ������ ��� �������

����� ����� �������� ����������� ��������

����� ���� ���������2��*��� 9���� ,' ���� �� ����� ��� ��������� ��

�� ���� � ��������� �� ��� ������� �������� �����

��� �������!�

2�� ������� �� ��� *��� 9���� ,' ���� ��

�� ���� ������� �� ������ �� ��� � � ���� �� ���

��������� ��� !���� ��� ����� ���� �� ��������� 1�������

������� �� ������ ������� ��� ������� ������� 7�����

��� � ������ ��� ������ ������� �� ���� �����

���� ���� ���� �� ������� � ��� ������ ��

��������� ���� �� ������� 2�� *��� 9���� ,' ��

��� ����� ��� �����!�� ��� ���3

� � �������� �������� ��� ���� ��������

+�����3

� ��:� ������:� ��� �����:� ���� �'�������:� �������:� ��������:� �������� ����� ���� ��� �� ���:� �������:� ���� ������� ������� �� ���������:� ��� � ��� ��� ���� ��� ����������� ����� ������:� ��� ��� ����:� ������� ������� ��� ������ ����� ������� �� ������� � ���� �����

!������������ �� � �������� ��� ��� ������ �����

���� ����� � ���������� ���! �� ���� � ��������� �������

���� � ������������ �������� ���������� �������� ��

�������� ������� ����� �� ������� ���

" #����

� (�� �� ����� ����� �� ����� � ���� ���� ���������� ������ ��������� '����� �������� ����������� ����

� �� ����� ������� ��������� �� ��� ��������� �� ��������� �������� �����������

� �� ��� ����� ��� ������� !��� ������ ������� (�� �� ����� ���7������ ����������� �� ����� ���� +���)�! �� ��� ������ � ��� � ��:� �)�! �� ���� ���������

$ � �������� ������ ������ ��� ���������� �������

��� �����!��3

� +� ������������� !������� ������� ��������� � ������� � ��������� �'���������

� �������� � ��������� �� ��� � �� �������� ������������� ������ �������� �� �������� 5�������� �������

����������� ��������� ���� �� ��������� ���������� �

�� ��������

� 9������� �� ������ ������ �� ������7������ ���������������� � � ������� �� ����� �������� �� ������� ������

+;<

+;"

�� ����������� ���������� %=

Page 49: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� � ��� ����� �� � �����

Page 50: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������� ��� ���

+ +

+

+ +

+

++

Inspect•Deformity•Wasting•Fasciculation•Scars

Skin•All over•Nails

InspectJoints•Straight leg raise•Sacroiliac•Hip•Knee•Ankle•Foot

Neurology•Gait•Tone•Power•Knee jerkAnkle jerkClonusPlantars

•SensationPinprickLight touchVibrationHot/coldDeep pain

����������� � �� �� � �� �� ��������� ��� ���������

�� ������ ���� � �� ����������� ��� ��� ������ �� ��

����������� �� �������� �������������

��������������� �������� �������� � �� ����� ������ ��� ���� ���

������� �������������� ���� ����������� �� ��������� ���

������ �������� ������ � ������ ����� ������� � ������ ����

������������� ��� �������

������� �� ���

� ������ ��� ������� � �� �� � �������� �� ���� ���

������� �� ���� ��� ������

� ��� ���� ��� ������ �������������� �������� ��!���� ���

��������� ����� �� ������

������� �� �� ���� �����

� � ���� ��� ��������� ��� �� ���� ����� ��������� �

���� ��� ��������� �������

� "������ �� ��������� ������# ������� ���������� ��������

����� ��� ��������� �������

� "������ �� ��������� ���������� ��������� �� ������

�������

������� �� ������� ��� ������� � ����������� ��������

����� ��� ��������������

�� �� ���������

� ������� ����

� ������ �� �������� �������� ������ � �������������

� ������ �����

� ������ ������

� ������ �������������� �� � ���$����

� ������� ���� ��� ����� ������ ������� ������� ��� ����

�� �������

� %��� ��������� �� �� � ����� ��������� ��������� ������

����� �������� ����� ��� ��&�����

������� �� �� ���������� ����

'������� �������� ���� ������ �����(#

� %��� ����� � �� ������

������� �� ������#

� ������ �� ������� ��� ������ ��� � � ����������

����������� � �� �� � )*

Page 51: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������ ����������

Look! Is the patient unwell?Is there anaemia, cyanosis, jaundice?Is the patient wellhydrated, nourished?Any obvious signs ofendocrine disease?

Vital observations• Pulse• BP• Temperature• Respiratory rate

Mouth and tongue•Cyanosis•Dry mucous membranes•Pigmentation

Neck•Carotid pulse•JVP•Goitre•Lymph nodes

Abdomen• Inspect•Palpate•Percuss•Auscultate•Examine for:Liver, spleen, kidneys, aorta,herniae, lymph nodes

Legs•Oedema•Rashes•Peripheral pulses

Neurology•Conscious level•Speech•Memory•Orientation•Gait

•Limbs•Eyes•Cranial nerves

Chest•Scars•Chest movements•Respiratory rate•Tracheal position•Chest expansion•Apex beat•Heaves/thrills•Auscultate heart•Percuss/auscultate front of chest•Examine breasts/axillae•Sit forwards:Sacral oedemaSpinePercuss/auscultate back of chest

Hands• Clubbing• Splinters• Palmar erythema

Radial pulse• Rate• Rhythm• Volume• Character

Blood pressure• Supine• Standing

+*

), ������ ��� ����������� �� �� ����

Page 52: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ �� ������� �� ����������� �� ������� ��� ������

������ ��� ��� ��� ��� �� ���

���� ���� �� !""� �� �� �������� ��� ���� ���

������� ��������������

� �� ������� ���� �� ������� � ���� �� ����������� -�

��� ���� ��������� ��������������

��� ���� ���� ��� ������ .�����/ '�� � ����� ���� ��� �

������ ������ ���(�

0�� ��� ���� ����� ������������� 1��� �� ������ 2"�

����������� ���� ��� ������������

� ���� �������� ��������� ��������� ����

� �� ������� ���� ��������

-��� �� ������� ���� ���� ��������� ������ �� ������

������� �� ���

���� �� ������� � ������ �������� -�������/� ��������

����� ������� ��� �������� ������� ���

������� �� ������ ����������� ����� ������ ��� ����

������

0���� ���� ��� ���� � ��� �� ������� � ���������

�������3 �� �������� ������� ������ ���� 1���� /� ����

������ �������� �� ��������� ��� ��������� ��� ��4���

��/� ���������

4������ �� 2" '������ ��� ������� (�

������� �� ���� ��� ������

���� �� ������� ��������� ��� ������ ���������� ������

���� ��� �� ����������

������� �� �� �

������� �� �������� ��� ��������������� ��������������

���� �� �� ����� �� ������ ���� ' �����(�

� �� 56" �������� '�� 7)�(�������� �� ������� �����# �������� ��� �������

������� �� ��

������ �� ����� ���� �� ������ �������� � ���� �����

����� ��� � ��������� �������� ����������� ���� ��� ����

����� ����������� ���������� ������ ��� ��� ��������

�����������

"������ �� ������� �������� ��� ������� �� ���� ������

�����

������� �� �� ���� ����# ��� �������� ��� ��������

8��� �� ����� ��� �������

���������� �� ����� ������ ������ ������ �� ���������� ��

�� ������ � ������ �� �� �������� 9��� �� ������� ����

���� ��� ���� �� ������ �� ������ �������� ������ �� ���

����� �������

"������ ��� ���������� �� ���� � �� �����

:�� �� ������� ������� ���� �� �� ���� ��� ����� �� ���

������������� ��� ������� �� ������ ������� "������ ���

��� ���������� �� ����� ������ �� ����� ����������

������� �� #���� ��� �������

������� �� �#�����

��� �� ������� ���� ��� ��������� �� ��� ������� ������

��� ��� ������� �� ��� ��� �� ���� � ���� ������

�� ��� ������� ��� ��� ������� ���� ������ '������

�������/� ����������(�

������� ����������� �� ������ ������ ������� �������� ���

����� �� ����� �������������� ��������

���������� �� ����� ������ ��� �������

������� �� ���������

1������� �������� ������ ��� �� ���� �������������

������� �� ���

���� �� ������� ������ ������ ��� ��������������

������� �� ��������� ������ ��� ���������

������� �� $���� ��� ���

������ ��� ������� �� ���� ������ � ���� ��� ��� ������

�������� �� �����������

������� �� ������ ����

������ �� �������/� ��������� ����� ��� ������ ������ �����

��� �� �������/� ����� ��� ������ '�� � �� 4��� 4�����

%��� �����������(� ������� �� �������/� ����

������� �� ���#

������� ����� ����� �� ����� ����������� ����� ������ ���

����������� ������� ��� ����������

������� ����� ����� �� ����������� ����� ������ ���������

������ �������� ������� ��������� ��� ����������

������� �� ���

%��� ������ ������� ������ ������ ������ ��� ���� �������� ��

�� �� ������� �� ���� ��� ��� ����������

������� �� �� �

������� �� ��� �� ��������� ��� ������ ���� ��� ���� ���

������� ������

������� �� �������% ������

������� �� �������% ������� ��������& ��� ������&

������ ��� ������ ��������

������� ����������� );

Page 53: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������� � ������ ��� ����������

History This is...

Last well (date)

Associated symptoms

Past medical history

Presenting complaint(s)in patient's words

NameAgeSex

Occupation

On examination Appeared well or unwell ?

Vital observations

Positive findings on examinationand relevant negatives

SummaryShort summary of name,

age, sex, occupation

Presenting complaintsRelevant past medical history

and examination findings

Differential diagnosis

Drugs

Relevant family and social history

Relevant positives and negatives onfunctional enquiry

Allergies Smoking Alcohol

)7 ������ ��� ����������� �� �� ����

Page 54: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

%� ������ ��<����� ���� ���� �������� �������� ���� ��

����� �� ������� ��� �� ��������� � �� ��� ���� ��� ��� �

������� �� ���� ���� ������� �� ���� �� � ������ ������ ��� ��

��� �� �� ��������� �� � ���������� �� �� ��������� ����

������ � ������� �� ������� ��� ���� �� ����� ������ �

���������� ��� ���������� �������� �� ������ ����� ��

���������

%� ���������� ��� �� ����������� �� �������/� �����

����� ��� � �� �� �������� �� ������ �� ��������� ����

������'�(� �� �������� �� �� ������� ���� ������� �������

����� ������� ���������� ��� ����� ���� ��� �������� �����

���� ����� � �� ��������� ��<���� ��� ����� �� �������

������������ �� �� ������� � �� �������� ������ �������

�������� %� ������������ � �� ������ ����� �� ���������

�� ������� ���� %��� � ��������� ��� �� �������/� ����� ��

�������� �� ��������� ���������� ����� �� ��� � �������

������ ��� �� �������� �� ������� ��� ��� � � ������� ����

��� ������� ���������� ���� ����� �� ������ ��� ��� ���

��������� �� ������� � ������ ������� �� ���������� ���

����� �� �� ��������� ����������

%� ������� ����� �� ��������� �� ���� �� ������ �� ���

��������� �� ����� ������������ ���� ��� �������� ��� �����

���� �� ����� ����������� ����� � ���������� 2� �������

����� ������� ����� �3 �� �������� .%� 2" ��� *7,&=>/�

��� ��� ��������� ����� � ����� � ��� �� ��� ��3 ��

�������� . ����� ��� ��� � ����� �� � ��� ���� ��� � �������

�� �� �� � ����� <������� ��� �������� �� ����������/�

�� 1?: ����������� ��� ������� ��� �� ��� ������@���/�

�������� ����� ������ ������� ���� �� � ��� ��� ������

�������� A������� � �� ���� ��������� �� �������� � ��

��� ��� ��� ������ ������� �� ��� ��� �� �� ���������

����� ��� ����� �� ���������� ����� � ��� ����/� ����

��� � ���� � �� ������������ ����� ��� ��� �� ��������

���� � ����������

:������!� �� ���� �� � �� ���������� ���� �� ����������

��� ����� ��� �� �������� ��������� ������� �������

4��� ����� ���� ������������ ���� �� .���������/ ���

���� ����� � �� �� ��� � ���� ���� ������ ������ ��� ��

����� ���#

� �����3

� �����3

� �� ���3

� �� ����3

� �����3

� ���������

� ��������#

� 4�����!� ��� �� ��� ��������������

� ������� ���� ��� �� '�� � ���������� ��� ������ ���� �

������� ������ ��� ����������( ��� ��� ��� ��� ���� ��

������� ��� ���� ��������� �� ������ �

��������� � ������ ��� ����������� ))

Page 55: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

����� ������� � ������������ !�� ���� ����� � !��

������� ��� ����� ��� ���� ��� ����

� +��� � �������� ��������� ������� �� �'���� �������������������� � ������.����

% � �������� ������ �� ��� �� ��� ������ ������� �

!�������� �� ����� ���� ���

& � �������� �������� ������� �������3

� $���� �� ������������� 6������� ���� ���� �� ���� +������ � ����������� $���� ������� � ��� ������� �� ������������������� ������ !�������

� *� ��� ���� � ��������� � � ����� �������� 1�� �� ��!����� ���������� �� ��� ����� � ��������� ����������

� ���������� �!�� ����� ������ ������ �� ��!�� ����� ������ +������ ������ ����� �'����� �� �������� �� ����������� ����������

� ,'������� ������ ����� � ������� ����� ���� ���� ��������� � ������� �!���� �������� ���������� ������.��

�������������

� >����� �� 7���� ���

�������� ���������1������ ����� �� ������ ������ ����� �� �� ���

������� ��������� �� ���� ������ ��� �' ���� ����� ����

��� ������� ���������� ����� � �������� �� ������

��� ������ ����� �� �� ��� ��� ������������ ���������

�� ���� ������ ��� �' ���� ������ �� ���� ������ �������

����� ���� ������� � ����������� �������� ���

���� �! ���� �� ������ �� ������ �� �������� �

���� ��� ����� �� ����� ��������

���������� ���� �� � �� ������4��������� ������� �� ��������� ��3

� ��! �����:� ���� ����� ����� ���� !�����:� ������� �������:� !����� ����:� �����:� ��! �������

?# ������� ��� ���������� �� � ������

Page 56: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� ��

Symptoms suggesting serious cause•Very sudden onset•Severe pain•Collapse/syncope•Pain on exercise•Fearing death

N.B. Serious diseases such as MI and PE can present without chest pain. An abnormal ECGshowing ST-elevation is a dominant finding

Chest pain

History

Could it be due to myocardial ischaemia? e.g. Myocardial

infarctionAngina

Also need:• ECG• CXR• Cardiac enzymes

Could it be due toother life-threateningcause of chest pain?e.g. Aortic dissection

Pulmonary embolismPancreatitis

Might other causesbe responsible?e.g. Oesophageal spasm

Gastro-oesphageal refluxGall bladder diseaseMusculoskeletal pain

Diagnostic approach

Signs suggesting serious cause•Breathlessness•Vomiting•Sweating•Cyanosis•Pulmonary oedema•Pleural/pericardialrub

•Hypotension•Absent pulses•Anaemia•Tachycardia•Raised JVP

Examination

Is the patient unwell?Are they shocked?In severe pain?In need of immediate resuscitation?

����� ��� �� � ������� � ��� ���������� ��

������� �������� ���� �� ��� ����� ������� ������

� �����������

��� ����� ��� ������ ������� ��� ���� ��� ��� �������� ��� ��

� ��� ��� �� ��!��" �#��� � ��� ����� ��� ������

$�! ����� ������ ��! � ��� ���� ��� ��� ��� ��� ���

������ �" �%�� &���!�� � �� ��� � '����������� �(��

������ ���� �)�"

$�! ����� ��� ������ �� ��� ����� ���� ��������� ��������

�������� �������� ��!� � ������ '���� ��� �� �������

����� ��� ��������)� ������ �������� ��!� � !��� '����

��� �� ������� ��� ������ ��� ������� ���������)�

$�! ����� ��� ������� � $�! �� �� ��� ��� ����� ��� �(��� $�!

��� ������ ��� ����� ��� �� *+�

$�! ����� ��� ���������

$�! ���� �� ��� �������� �� '����� �������� �������� ������

��������)�

$�! ���� �� ��� ���������� �� '�������� ��������� �(�,

��� �������)"

$�! ����� ������� '������ ����� ������ ����������� ������)�

$�! ����� ���������� '$��� ���!� ������� -��� ������ �� �,

�")

$�! ����� ������ ��� � ������ ' �..�� ����� �������

������������ ������� ������ (������ ������� �����(�,

�������� ��� ������� ��(��� ����������� �� ���� ���)�

$�! �� ����� ��� �� ������� �� �������� ������� ��

���������

$�! �� ��� ������ �(�� �� �� ������� �� �� ��! ��� �� ���

��������

$�! ��� ������ ���� ��/��� ���!� �� ���

$�! ����� ������� ����� � �����(� '���� ������� 0#1)�

2�������� ��� ��������� �� ��� ���� ��� �������� ����� �� �,

����� ������������� ����������� � ����(����� ��������

� ��������� �������

���� ����� ����� �

�� ����� �� ������� �� �%3� ����� �� �� ��� ��� ����,

�����"

�� ����� �� ������� �� ������� �������"

�� ����� �� ������� �� ������� ������ '���� �������)"

$�! ����� ��� ���! ������� ��� ���������������� ��!��� �����

�������� ����������� ��������� ���� � ������� ��������

45 � �����������

Page 57: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

����� ����� �� ������� ���� ��������� �������������

����! ��� �������� ������ � ��� �������� ��������� 0�(�

����� � ����� ����(���� ������� 2�0 ����� �

� *6,��� 2�0�

3��� ��� ������ ���! �����" �� ��/��� � ���� �������� �

����������� (������ ������� ������� ����� �������� ���,

��� �� ����������" $�� ����� �� �������� ����� '����

��� �$70)"

�� ��� ������ ���� ������� �� ���� ���� �����������"

������ ����� ������ (����� ��������� ���������� ������

������" $�� ���� �&���"

��� ��� ���� ��� �&���"

�� ��� ��� ���(��� "

���� ���������� ��������� �������� ����������� ��

���"

���� ����"

8�� ����� ��� /���������� �� ����� ���� ��������"

���������� �� ����� �� ������"

������������ ����! ��� ���� � ��� ����� � � ��� ��

����!���� ��� �� ����.�"

����� ������� ��� ����� �� ������ ������� ��� ��� ��

������"

����! ���������� ������� �!��� � ������

�� ����� �� ����� ������"

$� ��� �� ����� �� �� ������ ���� ��� ����� � �����

��� �� ���������� �� ������"

�19� �� ����� �� ���!��� �� ����� �������"

$ �� � � ��� !"�� ��� �(������� � ��� �������

�� ����� ����

���� ���� #�� ���������� ������� �� ����� ����

����� �� �����

��� :��&���� ��� ������ ��� ����

������� ��������

�(����������

������ ���

��������

��� #����� ���(�� ������� ������

����� ���

1������ (������ �������

�������

;� ����� �� ���� -��

� ���� ������� �������� ��

'�� ��(� ���� �� ��

������������ ���� ����!�

����� �������)

���� ��� ���� �����

2�0

����� <,���

��� ��� �.���

$��� =���

���

#����� ���(� ������ ����� ���

;� ����� �� ���� -��

8���������� �� �������

$���(���� �� ����� 0#1

��� ��(� �� 2�0

2������� ����

������� �������

8������

������

��� ������ �� ��������� ����� ���

9� � ���� �������� ��

������

%���������

#������� ��

#��������

;���� >=8

%��������

9���!

8������ ���

���� ��� ���� �����

2�0

����� <,���

7��� �����

=/? ���

�9������ �# ���

$�����

��������

;��� =��� �� � ���� ��������

����� �� ���! ���

��������

1������ �������� (�����

%���������

78 �������� ������ ���

$���� ������

1����������� �������

���� ��� ���� �����

����� <,���

2�0

�# �����

2������ �����

8������ ���� ;��� 7����� ����� �� ���(� �����

���

;����(� �� ������ ������ �

��� ��(� ������� ��� ��� 2�0

2������ �����

��������!������ =���

���

������.� ���

2��������� �� ����� ��� ��

�(���� ���������

�������

������.� �� ����� 1���� 2�0

����� <,���

3��������/

�����������

������

=���

���

������� ����������� ���������

����� �� ����� ���

�� �� ���� �� ���!

;����� ���� ����� �

2��������� �� ����� �� ����� ;������ �� �����

1���� 2�0

����� <,���

�8�������� ��

�� �� ��

�������

(���� ���������

������� 82

��� 9����� ������.� � ������� ���

2��������� �� ���������

�������� �(���

8������ ���

��� ��(� ���� ��

������ ����

:�(��

����� <,���

$1*

���� ���� 4@

Page 58: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ��� ��

Stomach

ColonSmall bowel

Appendix

Duodenum

Pancreas

Aorta

Hernia

Spleen

Gall bladder

Liver

Important clinical questionsto address• Is the patient unwell?• Is there hypovolaemia or shock?

• Is there an acute abdomen?•Which organ(s) are producingthe pain?

History Examination

Well/unwellSystemic signs• fever•shock

Acute abdomen•tenderness•rebound•guarding•absent bowel sounds

Rectal examination

Where is the pain?What type?RadiationPrecipitationAlleviation

Other symptoms

Medication

RememberExtra-abdominal sources of pain,e.g. myocardial

infarction,metabolicdisturbance

$� ���� ��� �� � ��� � ������� ��������

�� �� �������� � ����,��������� ������� ���� �� � ������,

��� ������ ������ �� � �� � ����,������ ������� ���� ��

��������������� ���� ������ �� �� �� � ���������� ��

�����,�� ���� ������� ���� �� ��� �� �������� ������,

���� ���� �� ������� !������ �����

��� �� �� � ��� ��� �����" 3� �� ����� ��� ����� �� �� ���"

��� ���� �� ��� �� ��" $����� ������ ������ ���"

�� �� ������ �� (�������" �� �� ������!�� '����� � ���� �

������)"

���� �� ��� ���" 3��� �� �� ����" 3��� �� �� ���� �� ���

���!"

��� �����������/������������ ��� ��� '�(���� ��������

�����)"

��� ����(����� ��� ���"

$�� ����� �� ��������� ������ '(������ ���������

��� ������� ���! ���� �������������� 0� ���� ��� ��,

����� ���������)"

%�(� ����� ��� ���(���� ����� ��" �� � ���� ����� �

��� ���&�����"

$� ����� ����� � ����� �����" $�� ����� �� ������

�� � �������� ������������ �� ������ ����"

���� ����� ����� �

:� ��� ��� 8�% �� �� ��������� � ���� �� ������

$�! �� ����� �� �� ������� �� ���(���� �� ���� ��������

4A � �����������

Page 59: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ���

$�! ����� �� � ������ ���� ���� ����� ��� '����

19$�3� � ������ ���������) �� ��! �� ���� ����

'���� ������������� �)�

���� �� ������� �� � ����� �� ��� ��� '���� �����������)�

����� ��� ��� ������ ���� �� �����" ���������� �� �������,

����" 9���� �� ��������"

2��� ��� '��������� ������� ��� ������� �� ���� ���,

�����") �� ����� � ������ "

�� ����� ��(��� ������ -�� ���� ����� �������� �(�,

��� �� ������ ����� ���������� ������� !������"

$�� ���� ��� ���� � ����!� � ����(������"

3� ���� ��(� � ����� �� ��" '9�� ������� B+�)

���� ����� �� ���������� ' �������� (������ ��������

����������� ����,������ ��!��� ����� ��� �)"

�� ����� �� ������ ���� ��� ���� ���� ����� � (������ ����,

�������"

����� ����� �� �������� �� ������ ��(��� !� ��� ������

������� ��� ������� ����� ������

���� ���� #�� ���������� ������� �� �� ���� ����

����� ��

�� ���� ��� :��&���� ��� ������ ��� ���� ������� �(����������

$��� ������ ��� ������ �� ���� ���� ���

������.�� �� ����� ����� �����

:�(��� �������

;���� ����� ����� �� ������

����� � ���� ��

������(�

��������������

=���

���

=������ ��������� ������

�� ���� ���

3��� �����

3������ �� ���� �� �����

9���� �������

8����� ����� =���

���

2��������� ���

�� �� ���� �� ���!

������� ������ ��� �

$���(���� ����� �

2��������� �� �����

$���� �� �� �� ����������

����� 0� � ������

C����������

������

=���

���

7���� ������������

���������� ���

$���(���� ����� �

2��������� �� ����� ���� ����

1�� ����� 0� � ������

7������ ����� ;��� 9� � ����� ��(��� �����

����� &�� ��� ���

��� ��(� (�����

;���� ����� &�� ���

�� �����

$� ���� ��������

������������� ��� ;���� ����� &�� ��� ��

���������� ���

2���������� ���� ����� ��� �

;���� ����� &�� ���

�� �����

:�(��

$� ���� ��������

8���������� ��� 9�(���� ���������� ���

�� �� ���� �� ���!

=�����

2��������� �� �����

9��� �� ����� �� ��

��� ��(� ����!�

�������������

$�����

$� ���� �#

7����

����������

��� =�����

$������� ����������

$� ���� ���

$� ���� �������

0������.� �� �����

#�!��� ����� ��� �

$� ���� <,���

3�(����������� ��� 8�� ���������� ���� �����

&�� ���

:�(��

����� � ����� �����

:�(��

#� �����

$���� �� �� �� ����������

$� ���� �#

$����� ������ ��� ������ �� ���� ���

7��! ���

9� � � ��(��� ����

������� ������

2�������� ��������� ���

9���! ���� ������� ������

$� ���� �#

$� ���� ��������

;��� ����� ��� 9� � ����� ��(��� ��� �

��� �� ����� �� ���� ��

������

8�� �� ��� � ���

%��������

��� �� �����

3������! ���� ������(� ���

����

8��� D�7 <,���

�=8

��������

$1*

$16

$1E

$1F

��������� ���� 4B

Page 60: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������

Consider:Migraine

Consider:Raised intracranial pressure

Particularly look for:•Fever•Any neurological signs•Papilloedema•Meningism•Features of:raised intracranialpressure↑BP, ↓P

History Examination

Increased with coughing/straining—wakes patientin the morning

Recurrent± Visual aura± Intolerance to noise,light, smells± Nausea, vomiting

Consider:Subarachnoid haemorrhage

Sudden onset'Thunderclap'± Neck stiffness

Consider:Intracranial mass

Neurological signs/symptoms

Consider:Meningitis

Fever, neck stiffness, photophobia

5+ � �����������

Page 61: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

%�� ���� �� � (��� ��� ����� ���� �� ������ �� ��

������� ������� �� �� ���� (���� �� ������ ��� ����� ��

��� ���� ���� ����� ��� �� ����� � �������� ������� ��

��� ����� �� ��� ��� ���� � ���������������� ����� ��� ��

�������� ��������� � ������� ����� �� ��� �����

��� �� ��� ��� ��� ������ �� �� ��� ����" �� ����� ���"

��� �� �� ��!� '���� ��������� ������� �� �����)"

%�� � �� �����" 3� �� ����� ��� ����� �� �� ���" ���

����������� ��"

%�(� ����� ��� �� ��������� ������ '���� (�����

���������� (������ ������ ��(��� ������������ ��!

�������� �� ����������� ������)"

�� �� ������ �� ���(���� ��� �����" %�� ���� ��� ���

������ ��������� ����� ��� �����"

��� ������� ������������ ��� ��� �����" #����� �������

���"

%�� ��� ���� ��� ���� ����� ��� ���(���� ��� �����"

�� ����� �� ������� �� �����"

$�� ����� �������� �� ����� ����,������ ��������" �� ���

��� ���� ���������� �� ������� �� �������" �� ���

��� ���� ��!�� ��� ������ ����� � ��� ����"

�� ����� �� ��������� �� �������" $�������� ��!

��������� ������������ ��(��� ��������"

�� ����� �� ������� �� (��� �� � ���� �� ��� ���� ���,

�����(� �� ���������� ����������"

$�� ����� �� ��������� ����������� ������"

�� ����� �� ����� � ����������� ����������� � ����

���������" %������ ��� ������(�� �� �� (��� �������(��

���� ����� ����� �

$�! ����� ���(���� ��� ������ ���������� ������� ����

������ ����������

$�! ����� ���(���� ����������� �� ������

3��� ��� ������ ������ ��� ����������"

� ���

$�� ����� �� �������� ��!� ��� ��� �����"

����� ����� �

�� ����� �� ����� ������� �� ��� ������ ���������� �,

������" �� ����� �� ����� ������� �� �������� �����������

���������� ���������� �� �������"

����� ��� ��� ������ ���� �� �����" �� ��� ������ � ��(���� ��,

������� (������ �����������"

���! ��� �������� ��! �������� � D������ ����

$�� ����� �� ����������� ����������� � ���� �19 ���,

�����"

���! ������������ ��� ���� ������������ ��������.�� �����

���� �� ����� ����,������ �������� '���� �������� ���

��� ���� ��� ����������� ������ ��(� �������)�

'����� ���� ��� �! ���� ���� ������ ��� �� " ����� #������

"�"������� � ���� ��� ����� ������ ��� � � � "� ����!

��� �������� #������ � �� ��� ������ ��������� �$�� �

� ��� ��������������)

%�������� � ������� � ��& ��� ���� � "����"�����

���� �'�� #�� ���������� ������� �� ��� �����

#��� %�� ���� C���� ������ 2�������

#���� ��� ���� 0������.� 1��! �����/�������� 1����

������� #������� =����� 1����

��������� =����� ���� '��� ���� ����������� ������)

;������� 8����������

������� ������.� �� ��� 2�� ������� ��-����(�� �-�����

;�������

9��������� ��� �� � ���� 1��! �������� ������

8���������� 9�������� �����������

�������� 9�(��� 1��! �������� ������

:�(�� :�(��

3�����

8����������

;���� ��8 ���� ���� �������/������� 1����������� 8������� ��

2���� ���� ��� ���� ������ :���� ����������� ����

?*

������ 5*

Page 62: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� � ����� ���� � �� ����� � � ��� ���

History

What?+ blood+ 'coffee grounds'

How long?

How often?

Other symptoms?• Pain• Diarrhoea• Weight loss

Examination

Is the patient unwell?

Is there significant fluid depletion?• Pallor• Tachycardia• Hypotension• Postural hypotension• Dry mucous membranes

Is there obstruction?• Abdominal distension• Succussion splash• High pitched bowel sounds• Abdominal mass/tenderness

Any evidence of serious underlying cause?• Myocardial infarction• Diabetic ketoacidosis• Renal failure

History

Stool• Volume• Frequency• Consistency

+ blood+ mucus/pus

Other symptoms?• Vomiting• Abdominal pain• Fever

• Jaundice• Weight loss

Examination

Change in bowel habit

Is the patient unwell?

Is there significant fluid depletion?

Any signs?• Inflammatory bowel disease• Thyrotoxicosis• Malabsorption

Rectal examination

What?• Increased/decreased frequency

of motions• Change in colour /consistency

VOMITING

DIARRHOEAVirchow's

node ?

Abdominal mass

� ����=����� �� � (��� ��� ����� �� ���� ������� �

���� ����,������ �� ������ ������ ���� ��� ����������

������� ���� ��� 0� ������ ���� �� ���� ����� �����������

�������� ����������� ���� �� ������� ��� ����������

���� ������� �� ����� ���� ���!���� ������� ������

��(���� ��(��� ���� �� (���� ���������������

$ ���� ��� �������� &��������

� ��� �� ��� ����� �� ��� (�����"� �� ����� ���������� ���� ������� �� ���� ����"

� $�� ����� �� �������� ��������� � ������� � ������������ ���� �������� ���������� ��� ��������� ���,

���� '���� ��) �� ����� ����������"

(���� �

��� ��� ��� ������ �������� �� �� (����� '�������

�� ����� �� ������ (���)"

%�� ���� ��(� ���� ��� (�����" ��� ��(� ���� ���

(����� '������ ��� � ���� � ������� ���� ��) � ��� ���

���"$�� ��������� �� ��! � !��� �� ���� � ��"

56 � �����������

Page 63: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

3��� ������ ����������� ��� (�����"��(��� �� �����"

��� ��� ��� ��������� ������" $� ���� ����

����� ���� �� ��������"

3��� ��� ������ ��(� (������"

%�� ����� ��� �� ��� ��������" ����� ����"

�� ����� �� ����������� �� ���������� �� �� �������"

$�� ����� �� ������ �� ����������� ������"

���� ������ �����

�� ����� �� ������� �� 0� ���� ��� '���� ������������ !��

����� �������)"

�� ����� �� ������� �� ���(���� �� ���� �������"

�� ����� �� ������� �� ���(���� ����� �� �� ����� �������,

��� �� ��� ��� ������� � ������"

�� ����� �� ������� �� � ������ '���������� �����������

�� �������)"

�� ����� �� ������� �� ������� �������"

�� ����� �� ������� �� ���� �������"

�� ����� �� ������� �� ������� ���!�"

)*���������

3��� ��� ������ ������ �����" $�� ���� � ��� �� �������"

8������ ��� ��� (����� ���� ������ ���� � �����

�� �� ����� (���� ����(���� ��� ����� ��� �������

��� ���� ���

�� ����� �(� ��� �� ��������� ���� �������" �� �����

������� �������� ��� ��������� �� �������� ���������"

�� ����� �(� ��� �� �������� ���������� '�� ���� ����,

���� �������� ������� ����,������ ����� ��� � �

�� ���� �� �����)"

�� ����� � ���� �� !����� ' �� �� �����(����� �� �������

!������ ����)"

$�� ����� �� ����������� ���� '���� �� ����� ����,������

�������� �� �������)"

���� �3�������� �� �� �� �� ����,������ ������� �� �� ����,

���� �� �� � ���������� �� ������� ������� ���� �� ������,

��(� �������� ����� ������� �� ������������

#�� �� ����������

� #�� ����� �� ��� ���������� �� ����� ���������� ���� �� ����������� ������� �� ���� �����

� �� ����� ��� �� �������� ��������� � ������� � ������������ ��� ������� ��������� ����� ������� ��������

����� ���������� �� �(� ��� �� ������������

(���� �

��� ��� ��� ������ �� �� ��������" :��&��� ������"

����� ������" ��&�� ������" �� ����� �������� �������

����� (����" �� �� �������� ������" �� ����� � ������

��� � ��� �����"

%�� ���&����� ��� �������� �����" :�� ��� ��� ���

��� �������� �����" �� ����� ������ �� ������"

��� �� ��� ������ � ��������� �� ��� �����" �� ����� ��

���� � ���� �� ���" $�� ��� ������ ����� � ���� �����

' �� �� ������������)"

�� ����� �� ���� � �� �� ��� ���� ������ ������ ��� ������� ��

������� ��� ������ � ������ ����� '���� ���� �������

��������� �)"

���� �� ��� ����������� �� ��(������� �������� �� �� ��,

���������

$�� ����� ����� ��������� ������ ���� �� (����� ��

�� ���� ���"

$�� ����� �� ������ �� ���� ������� '���� ��������

�������� �..����)"

$� ������� ������ ���� �� ��(��� ���� �� ���������"

%�� ����� ��� ����� ����� � ����� �����" �� ����� ��

����������"

$� �������� ��������� ����������� '���� ������ �����

������ �� �����)"

$� ������ ���� ������ ���� �������� � (�����"

���� ������ �����

�� ����� �� ������� �� ���(���� ��������� !��0� ������

�� �� ���� ���������"

#������ ������

%�� ����� ��� �� ������ ���(��"

�����

$�� ����� �� ���� ���� ��� �������� ��!�� ���� ���� ��

������ ��� ��������" %�� ��� ������ ��!� �� ���� ���

��� ������� �� ��������"

#���� �����

�� ����� �� ����� ������� �� ��������� ����� ������ ��

��� �������"

)*���������

�� ��� ������ ���� �� �����" 3��� ��� ������ ��(� �

��(��"

�� ����� �(� ��� �� ���� ������� '�������� ��� ��������

���������� ���������� �� ����� ������)" $��

����� ���� �� ������ ����� ������ ������ ��������� ��

!���������"

��� �� ��� �������� 7� � ���� � ��"

$�� ����� �� ���� �� ��������� ����� ������"

$�� ����� �� ���� �� ��������������"

�� ����� �� ���� �� ������ ����� �� ������ �� ��,

���"

$�� ����� ��� � ����� ���������(� �� ����,������ ��!,

��� '��������� ����������)"

$� ���� � ���� �� ����� � ������ ��������"

�� ����� �� ���� �������� �� �� ����� �� ������� �� ������ ��

�����(�� �� ��� ��!��� ��� ������ ���� �� � ����� �,

������

����� � � ��� ���$ ����� � ����� ����� ��������� � ������� �����

�� �� �� �� �� �� �0� ������ ���� �� � ������ �������� �

� ������� ����� �� �� �� �� ������������ %���(��� �

����� � ����� ����� �� ����� � ���� �� ������ ����

�� ��������� ����� �� ����

$1*

$16

$1E

��������$ �������� ��� ���� �� ��%�� ���� 5E

Page 64: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

(���� �

��� ��� ��� ������ ����� " ������� ���&���� ��

�����" ����� � ������� ��������� �� ����" :��

��� ��� ��� ���� ������� "

$�� ����� �� ����� ������ ���� �� ��������� (�����

�� �������"

$�� ����� �� �������� ��������� ������� �� ��������,

��� '���� ���� � ������ ����� �� ���� ���� ��� �

��������� -�� ��� �� �����)"

�� ����� �� ����� ������������ �� ���������� ��� �"

���� ������ �����

�� ����� �� ������� ��0� ���� ��� '���� ���(���� ����� �����,

��� ��������� ����� ������ �� ������ ��������)"

#���� �����

�� ����� �� ����� ������� �� ����� �������"

)*���������

�� ��� ������ ���� �� �����"

$�� ����� �� ���� �� ������ ����� -�� ���� ������ ����,

� ������� '���� �� =�������� � �)"

�� ����� �� �� ���� ��� �� ������"

&���� �����������

#�� ������ �� ��!��� �� �� ����� ������� ���������

���� �+�� #�� ���������� ������� �� (������

����� �� (����� :��&���� 9����� 9���

0������������� =��� ��� 1����� 3��� �����

3�������� $� ���� �� �����

����������

'���� ���� �������)

=��� ��� 1�����

����� ����

3�����

9���� �� �������

7���� ���������� ��� 1����� 3��� �����

$������� ����������

'� ������ �� ������)

$� ���� �������

#�!��� ����� ��� �

����� ��� '�����������(���) =����� $���� ����� ��� �

��������� ���������

'���� ���� �������� !������ ����)

;��� 1�����

=�����

$���(� ����� ��� �

;���� ����,������

��������

=��� ���� %�� ����

1����������� �������

8������� ��

%���������

1����������� ����

9��������� �

����� ��������

;��� :�(��

;�����

�������

:�(��

9���!

%��������

8���������� ;��� $� ���� ��� $� ���� �� �����

$���� �� ��

���� �+�� #�� ���������� ������� �� ���������

����� �� �������� :��&���� 9����� 9��� ������� �(����������

0������������� =��� ��� $� ���� ��� $� ���� �� ����� 9���� �������

=����� 3��� �����

7��� ������

9���,������

��������� ��� $� ���� ��� $� ���� �� ����� 9���� ������

����� ������ ����� ���� $���(� ����� ��� �

:�(�� 7��� ��� �����

7��� � ���� ���� ���

������� ������

������������ ���� 9����������� ;����� ��������� 7��� ������ ������ ����

����� ���� $���� ���� ����

2 ������

7���� ������� ��� ����� ���� $� ���� ��� 2 ������

7��� ��� ����� ;����� ��� 7���� ���������

$����

$1F

5F � �����������

Page 65: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� !��� ������� ��� �����

Anaemia

•Pale•Tired•Breathless

Signs of hypovolaemia•Pulse•Blood pressure•Postural fall in BP?

Anaemia•Pallor•Tachycardia•Koilonychia

Signs of chronic liver diseaseand portal hypertension

Cause of blood loss•Abdominal mass•Malignancy

Vomit

•Blood• 'Coffee grounds'• Initial vomit•How much?

Abdominal pain

•Ulcer

Melaena

•Fresh blood

History Examination

N.B. Rectal examination for mass, blood, melaena, faecal occult blood

#��� �� ������ ������� ���� (����� �� ���� '����,

������) �� ������ �� ���� ��� ������ ����� �� ��

������ �� ������� ������� ��� 0� ����� � ������ ��

����� '����!� ����� �����)� ������ 0� ���������� ��

��� �� ����� � ��� �������� ������� ��(���� ����

�����

��� ��%�� ��� ������ ��� (����� ���� �� ������� ���� ��"

%�� ���� ��� �� ���� � ��� ��� ��� ��� ���

������ (���� "

3� ��� ����� (��� ����� ���� �� ��� �����&��� ���"

'���� �� ��� ����������� �� �������G ���� ����,���� ��

�� �� ����������� ���� �������� (������)

�� ����� �� � �������� ��������� ��� ������ �� �� ����

���" �� ����� �� ���� ���� ��� ����� ������� '�����

�������� ����� 0� ����������)" 7��� ��� ���� �����

�� �������� ��� ��" 8����� � �����" $� ����� �

����� �����" $� ��� � ��������" �� ����� ��

����" �� ����� �� ��������"

3��� ��� ������ ���� ���� �� �..�� ���������� ���� ������/

��� �� �������"

$�� ����� ������ ��������(� �� ������ �����

'�� ��� �������� ��������� �������� ����� ����������,

���� ����)"

���� ����� ����� �

�� ����� �� ������� �� ���(���� 0� ���� ����� ������

���� �� �� ���� ��(�� ������ '���� �� (������)"

� ���

�� ��� ������ ��!�� ������� 19$�39� �������������

���� �� ��� '��� ���� ����! ������)"

$�! ����� ��� �������� ��!�� � ������� �������� �� ���

�������� ������� ���!� �� �������(�� ���� �� �������,�,

��� ���������� ������ �� �(� (������� �����������

����� ����� �

�� ����� ������� �� ����� �������� ������� �� ���� ���� �,

���� �� ������ ���� �� C����G ����G;� � �� ���"

����� ��� ��� ������ ���� �� �����"

�� ��������� ����(������ '����������5*)" �� ��� �����������

��� ������� ����� ����,(������� ������ � ��(� ���� ��

����! ��� ������ 78� �������� 78� ������ � >=8�

2���� ��� �������� ����� � �� (��� ����� $����� ���

(���� �� ���� �����

$�� ����� �� ���� �� ������ ��(�� ������"

3��� ��� ������ ��(� ������ !��������� �� ���������,

���" $�� ����� �� ���� �� ����� �������"

����! ��� �� �� ��� �� ������ ������� �� ������

��������������� ��������� 54

Page 66: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��������� ��� � ������

History

Indigestion

Examination

Pain• Where?•Character• Radiation• Precipitant• Alleviated

Systemicsymptoms• Jaundice• Weight loss• Anorexia• Anaemia

• Vomiting• Nausea• Change in

bowel habit• Melaena

• In pain• Anaemia• Jaundice/

lymphadenopathy• Weight loss• Masses• Tenderness• Stool-(faecal

occult blood)

History

Dysphagia

Examination

• Liquids vs. solids

• Painful• Where?

• Weight loss• Weakness• Vomiting

• Weight loss, anaemia

• Mouth tongue• ENT examination• Aspiration?• Abdominal mass• Hepatomegaly• Weakness

• Watch patientswallow

������������������� �� ��� ���� � ���� ��� �� ����

��������� ������ � ��������� ������ �� �� ��� ������

���� ��������� ��������� ��� ������� ���������� ����

���� �� �� �� � ���� � �� ������� �������� �������

��� ������ ��������� ������ ������ �� �������

�������

�������

��� ��� ��� ������ ����� ��� � �����������

�� � ��� ��� ����� ���� � �������� ��� � �����

��� �� ��� ������� � � ��� � �������� ����� �����

���� ������ ���������

��� ��� �� ���� �� �� ����� � ��� ���� ���

!�� ��� ��� � �������� ����� ����� � ��� �� ��

���� �� ��� � ����� ������ ����� ����� ���� ������

���� ���� ����� � �������

!�� � ����� ������� ��� � ����� ����� ������� ��������

������� ���� ��� ��� ��

�� ����� � ���������� ���� �������� �"������ �����

����� � ��� � ������

#� ������ ���� ������ $������� � ����� � ��

����

#� �������� ����� ����� �� ���� ����� �� %���

����� �����������

���� ����� ����� �

#�� ����� � ������� ������� � �����������

�� ����� � ����� � ������ �������

�� ��� ������ �� � ������� ����������

�� ����� � ����� � �������� ���� �& �������� �

���� ���� ����������

�� ����� � ����� � ����� ������� ����� ����

�� � ������ � ����������

� ���

#�� ����� � ��������� ����� �& ��������� ���� ����

����������� �������� ��� � �������� � ���� ���

����� ����� � ���������� ����� '(#�!���

#� ��� ��� ������)� ���� �� �� ��� ����� �

��������

�� ��� ������ ���� � ������� �� ��� � ���������

#� ����� $������� � ��������� � ���������

���� �������� � ����� � ������ ����

#�� ����� � ����� � ��� ����

������� �������

#� ������ ������ ����������� ����� ���� ������

*��� ����� �������� �� �������� �����

�������� �� �� �������� �� ��������������� �������

+�� ���� ���������� ��� ��������� �� ����������� �������

�� � ������ ��� ����� ���� !������ ���� ����������

���������� �� � ���� ���,���� �� ���� �� ���� � ���

������ ��� �� *� �������� �� ������� ��� �������

��� �� ����� � � ������ ��� ������ ������ +�� ����

������-�� ��� �������� � ������ ����� � ��������

�� ������������� ���� � ������ � �� ������� �������

������� � ��� ���� � �����������

.. ������������

Page 67: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ������! ����� ���� ��������� ��������� �� ����� �� ��� �

��������� ������ � ��� �������� ���� � ������ ������

����� ��������� � ������� ������� ������ ���

������� ��������� � ����� � ���� ��� ������ �

��� ���� �� ����������� ��������� ���� � � �����

�� ������ ����� ��� ����� �������� �������� ��� ��

����� � ��� ���� ����� � �� �����������

�������

�� ����� ��������� �������� ��,��� �� ������ �� �� ����

��������� �!�������� �������� ��� ������ �� �����

��� ��� ��������� �������� ������ ���������

�� �� ��������� � � � �������� ������� ��������

����� ��� ��

�� �������� ������ �� ������� �"������ �������

� �����������

�� ����� ������� � ��� ��� � ��������� �"������ ��� ��

��� ������

����� ��� ��� ������ ���� ������ �� ���� ����

�� ����� � ������� � �� ��� ���� ��������� �+���

���� ������� ����������� ������

�� ����� ���� � ������ ����

#� �������� � �� ���� ����������

�� ����� � ����������� ������� � ������������

���� ����� ����� �

�� ����� � ����� � ������� � ������ ��������� ����� ������

����� � ��������� ��������� ����� � ������

�������

�� ����� � ����� � ������� �� ������ ����� ���������

�����

� ���

�� ��� ������ � ��� � �������� ���� � ���� ����

����������

�� ��� ������ � ��� � ����� ��� ����� ���� � ������

��� ��������� ����� '(#�!���

#� ��� ��� ������)� �� ��� �� ���� ����� �

��������

�� ��� ������ ���� � �������

#�� ����� � ����� � ����� � ��������� � $���

�����

/������� � ������ ����

#�� ����� � ���������� � ��� ��� � �� ����� ������

/����� ��� ���� �� ������

"������ ��������� /'+ �������� � ��� �� ��

�� ���

#�� ����� � ���������� � �������� ������

0 �� ����� � ��������

#�� ����� � ������ ������ �� ����� � ��������

� ��������� �����������

1����� ��������� ��������� # ���� �������� ��

������� ���� �������� ���� � � ������� �� �

����� ����������� ��� ����� �� �� �������

���� ��� ������ ����� ������ �� ����� � �� ����

������� � ��� ���������

���� ���� 2��,���� � *� � ����� �� � ������������� �������

( ����

2�������

� ������

3��������� !�����

�����

*�����

�����

��������

����

� �����

*������

������

#�����

������

� ������

*�����

�����

#����� 45 67 48 7. 67 &9 77 !

'��� 69 :8 64 69 66 &; 68 !"

<������ &4 && 64 64 �� &6 #$ 49

*� �������� :& :4 % &6 7 8 6& �!

�������� &5 ! 6& &6 :& :9 &7 &&

������ ��� &6 &5 &. 64 � 6& 66 &%

#����� ��� (������� ="� #>" � ��� ����� *� ����� #������ ���� �� �������� ��� &55:? �%�@ :674A8�

#':

����������� ��� ��������� .8

Page 68: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� ��

Wei

ght

Date

Document weight loss•Normal or altered body image?

•Depression?

•Diet?

•Signs of thyrotoxicosis?

•Malignancy?

•Chronic infection?

•Malabsorption?

.; ������������

Page 69: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ ��� � �� ��� ���������� ������� � ����

����� � ���� � ������ �� � ��������� ������ �� ����

� �� ������� ��������

���� �� ���� ������ �� ��� ������ ��� �� ��� �� ����

#�� ����� �$������ ������� � ������ ��� ����� ������ ���

�������� ������)� �������������

�� ����� ���� ������� � �������� ���������� � ������

�� ��� ������� ���� � ��������

#�� ����� � � ����� ���������� ��������� �����

���� ������ ���� �������� ����������

#�� ����� � � ����� ���������� �� �������� ���� �

������ ������ ������

#�� ����� � ������� � ��������� ������� ��� ���

������ � ������ ������� ������� ������

#�� ����� � � ����� ���������� ������� � ������

���������

#�� ����� � � ����� ���������� �$� ��� � ������

��� ����� � ���� ��������

��� �� ��� ������)� ��������� � ��� ������ ���� ! ���

����� �� � ������ ! ��� ���� ��� � ���� �

�����

��� ������ '������

�� ����� � ����� � ������� ������ ����������

�� ����� � ����� � ������� ������� � �� ��� �������

����� ������ ��������� � ����������

(��)�

�� ��� ������ � ��� � ���������� ������� � B��������)

����� ����� ������������

����������!�� ��� ������ � ���� � �������

�� ����� � �������� � ������ ���� ���� � ������� ���

�������� !�� ��� ������ ��� ���� ������� ����

�� � ���

�� ����� ����� $������� � ��������� � ������

#�� ����� � ����� � �� ���������

#�� ����� � ����� � ������� � ������ ���������

#�� ����� � ������� � *� ��������� ����� "���)� ������ �

��������� ��������

���� ���� +�� ����������� ������� � ������ ����

"��� � ������ ��� ( ����� (����

C������ C����

( ����� � �������� ������� �

����� ����� �� ���� ����� �����

#����� ��������� � ��������� �

$������� ��������

+� �������� #����� � ������ ���������� ��� ����������

���� �������

+����� ������ �� ��� � � �������

��� ����

C�������� !������ ������ ���� �������� ���

��� ������� ��������

#����� �������

"���� ������ 2������ �������������� ��� �������� =���� D<1� ��������� �����

� �������� ����� ����������

!�������� 0� ��� ����� ����������� �� ������� 3� ���������

#����� ����� #������ �� ���� 3���� ������� ����

"����� ��������

��������� ��< ������

2����� ������ ����� 2����� � ���������

!���� ����,�� 1���� � ���� ������#':

#'&

������ ��� .9

Page 70: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������

Fatigue

What can't they do?

Any symptoms of: Any signs of:

Does the patient look unwell?

What does thepatient mean?

What other symptomsare there?

Why seeking medicalattention now?

Anaemia, malignancy,depression, infection,

heart failure

Any physical abnormalities?

e.g. pallor, fever, murmurs, etc.

2����� � ��������� �� ��� ���� ���������� �� ��

�� ���������� ��� ��������� �� ���� ���������� ���

����� �� �� �� �� ���������� � ���� �������� �

���������� �������� �� �� ���� � ����������� �����

������� � �� ������� ������� �� ����� �� �� ���������

������� � � ��� �� � ����� ��������� �����

�� ���� � �� ������� �������� 2������ ���������� � ��

���� �� ���� ������� ������� ������ ���� ������� �����

������ �������� ����� ���������� � ����� � ��� ����

�� ��������� ���

���� ��� ��� ��� ������ ��� � ������ � ����������

�� ��� ������ ������� ����� ��� ���� ����� !�� ��%��� ���

��� �� ����� � ��������� ��� �������� �������������

� �� ��� ���

���� ���� ��� � ����� ����� ������� ��� ������ �

���������� ��� #�� ����� � ���� �� ���� � ������

#� ���������� ���� ������ � ���� �����

�� ��� ��� ����� ������ ������� ���

��� ��� ��� ������ ���� ��� ������ ���

�� ����� � �������������� �� ����� ������ ���� ����� � ���

� �������� #�� ����� � ���� �� ���� � ������

#�� ����� � ������� � ����� � ��� �������

#�����)� ������� ������ ��� ������� � ���� �������

����� ������� ������ �������� � ���������� �����

����

��� �� ��� ����� � � ��� ��� ���� �� � ����� �

��� � ��� ��� �� ��� :5���� � �� � ��� ����

����� �������� � �� ��� �� ��� �� � ������

#�� ����� � ������� � �� ������� ������� �����������

������ ������ ��� ������� ��� ������

� ������ ������� ������� ������

��� ������ '������

�� ����� � ����� � ������� ���������� �� ������� ����

����� �� ������� ������� � ������� ������� � �������

# ���� ����� �� ����� '������ �� ���������

����������!�� ��� ������ � ���� � ������� #�� ����� � �� ����

�����������

0 ��������� �� ����� ���� ������� � ��� ����

���� #�����)� �������

�� � ����� �� ������ �� ����� �� � ���� ���������

������������ ���� � ���� ��� ����� �� ��� ��������

"=1� ���� �� �� �� � �� ��,������

2��� �� ����� � � � ����� ���� ��� ��� ������� �

�$������ �������� ���� � ������ ���� �� � �����

�� ���� ������

85 ������������

Page 71: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� ������ ������(���������

"������� �������� ���������� ���������� � ��������

������ ������ ��� �� � ��� � �������� ���� ����� �� �����

����� �� �� ��� ������ � ����� �������� �� �� �������

���� �������� � ����� �� ������� �� ��������� ��������

�� ������� ������ � ��������� ��������� ���� �

������ ���������� +������ ���� ��� ��������� ���������

� ��� � ��� � ��� ������� � �����@ ���������

��������� �� ��������� ���� � ����������� ���

����� ������ � ��� ����� ������ ���� ������$��� ���

������ �������� � �������� ������� � ��� � ��� ���

����� � ������� � ������������ ����� � ����������������

������ ��� ��� &4 �� ��� � ����� ���� ��� ��������� �

�������� ������ . � ��� ���������� ����� � ������� ��

���� �� ��� ������� ��� �������

*��������� �'� ������ ��)����� �� �'����� ���)��

��������

� #� ����������� ������� ���� ������ �����������

� ������ ������� ���� ��������� ��� ������� ��������

��������� � �� �������� ��������� ����� ������������

� ��������� ���������� �� ������ ���������

� #� ������� � ������� ������� � �$� �� �������

��������

� #���� � ���� �������� �����

� (����� ����� �

���� �%�� +�� ����������� ������� � �������

"��� � ������ 2��,���� ( ����� (���� ������� ������������

#���� "��� /������� ������������� 1��� 2��� ��� ����

#���� (���� � ����� ������

!�������� "��� (���� ���������� ���������

��� ������ � ������

3� ���������

0� ��

#������

1� �������

(������ ������

"����� ������

� �����

"��� C��� ������������

�������

'�� 2��� ��� ����

0���� �������

C ���� =��� �������

(�� ���� ���� ������ � ���

. �����

� ��� ������ =�� ������ ��� *���� +� ��� ������� ����� �+(��

"�� ��������� ��� ���

"�������� 1���

C������� ��������

#����

(�� ������� ��������

���� ������ =�� /������� ������������� =���� D<1 "���� E��

1�������� ���� *��� �� ��� /"*

/������ ����� /���������

3����

#������

#�����)� ������ =�� !�--����� 1��������� /������ ���

1� ������� � ������� �������� ( ������ ����

<������

"����� �������� =�� 2���� 2���� "=1

=���� (����� � ����������

'���� �����

1� �������

3���� ��� �������� ��

�������� ����� ��� ���

������ ���

=��� ������ =�� 1� ��� 1��������� "��������

'����� � ���������

���� �������

'��� 1��������

<������ #����

C������ =�� ������ ��� 0 ��������� "���� E��

=������ ������� #���� 2��� ��� ����

0�� � ����� ����� �����

����� ���

>���� ����

D������

"�����

������� 8:

Page 72: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� �������� �� ��

A irwayB reathingC irculation

Blood pressure

Pulse

Neck stiffness

Needlemarks

Scars

Pupils• Size• Symmetry• Reaction

to light

III, IV, VI• Eye position• Deviation• Doll's eye

movements

Inspect Posture, myoclonus, wastingTone SymmetryPower Response to pain

SpontaneousReflexes Tendon, plantars, clonus, graspSensation Response to pain

TemperatureSkin, rash, bruises, colourBreath:• Ketones, alcoholRespiratory patternGeneral examination

ABCGlucoseOxygenation• Cyanosis• Pulse oximetry• Arterial blood gases

Glasgow Coma Score (?/15)

ObeyLocalizeWithdrawFlexionExtensionNone

654321

OrientatedConfusedInappropriateIncomprehensibleNone

54321

SpontaneousTo speechTo painNone

Eyes opening

VerbalMotor 4321

V, VII• Corneal reflex• Response to pain

Medicalert

Bruises

Glucose

From:• Relatives• Friends• Witnesses• Ambulancemen• Police• Medical notes• GP

Episodes• Current• Past• Previous

DrugsAlcoholSocial history

ExaminationHistory

Protect from further damageMonitor ABC and level of coma

I• Papilloedema• Haemorrhages

IX, X• Gag reflex• Cough reflex

VIII• Caloric reflex

Cranial nerves

Limbs

�� ������������

Page 73: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ��� ������ �� ��� ����� ������ �� ������� � ������ ��

�� �� ��� ��������

� ������� ������� �� ����� �� ��� ��� ��� �������

����� �� ���� �� ������� ���� ��� � ���� ������� ��

��������� � ���� �����

� ������� ��� ��� � �� ��� ����� ����� � ��� ���

������ ������ ����� ��� ����� ������ �� ���������

������� �� ������ �� ��� �� �� ��� ��� �� ��� �� ����

������� � ������� � ����� �

� ������� ����� ����� ��� ��� � ���� ��� ������ �����

����� ������ � ��������� ������ � ��� ������ ���� ��� ���

������ ���� ���� ��� �� ��������

!� � � ��� ��"� � � ���� ���� � ������� ���� #�� �

��� ����� �� ����� �� �� ������� ��� ��� � � $��

������� ������� � ��� � ���� ��� ����������� ��������%

� ����� �� ����� ��������� ��� �� �� ��� ��� �� �

� &�� ������ ������ �� � ���������� ������� �

� ���� � ���� ����� ���� ��� ��� �������

� ' ���� �� ������� ���"��

� &������ �

� &�� ������ �� ��� �� �� �� ��� ��� �� �

� &�� �� � ������ � ���� �� ������� ������� �������

������ � ����������� �� �������� � ����� �

� &�� ������ ������ ������ ��� � �� ��������� �����

�� ����� ���

& ���� �� � ��� ��� ����� �� ������� � ���� ��

����� ���� ������� �� ����� �

������ ����� ��������� �� ���������� � ��� �� �� ��� ������� ��� �

������ ���� ����� �� �� �������� ������ ��� ������� ��

��������� ��� ���� ����� �� �� �������� ��� �������

(����� �� � ������ ��� ��� ����� �� ������� �� �� ���

�� ��� �� � ����� ������%

� )�� �� ��� ������ � ��� �������� �� ����

� *��������� �� ��� ���� ����� �� ������������ �����

�����

� $�� ���� ������ �� �+�����

� ���������� ���� ��� ���� �

*�� ��� ����� �� �������"�� �� �� ��� ���� ��� ������

� ��� �� ������� ������ � � ��� �#����� �� ���� �����

��� ��������� �� ���� ������� ����� ����� �� �����

����� �� �� ����������� ������ � ���� ��� �� ����� ����

�� � �� � ��������� ��� ��������� ����� � ���� ����� �

������������ ��� ��� �� � ����� �����������

,��� ��� ���� ��� �� � ������ �� ���� ����� �� ���

�+������� ����� � ���� � ��� ����� �� ��� ����� � �"���

�������� ��� �� ��� ��� �#����� �

�������� ��������� �� ��������� � ������ ���� ��� ��� ��

�����������

$�� ����� �� ���� ����� � � �� � �� ��� ��� ��

���� ������

$�� �+������� ����� ���" ��������� ���%

� ���������� ���� ��� ������ ������������-

� �����-

� .���������/ �������� �� ���"���� -

� ��� -

� ���� �� "����� �� �������-

� ��� � �� ������� �� �������� �� ��������� ��������

�� ��� ���� ��� ���"-

� ���" ����� ��� 0����/ ��-

� ��� ��� ���� �� �� �� ��������� �� ������� �����

������������ ��������� �� ���� ��� ������� �� �1���

��� ���" -

� ���� 2�� ������� ��� �� ��� � �� ����-

$�� ��� ��� ����� ����� �� �+������

��1��� �� ��� ������ �� ������� �� ������ ����������

��� ���� � ������ ������� ���

3��� ������� ������ �� �������� �������� ����� �����

"������ �+������� ����� �� �������"��% ����� ��� ��

������� �� � ���� ���� ����� ������ ���� � �� �� �� ���

��� �#����� �� ���� ����� ��� ����� � ������ �������

����

& ��� � ���� ��"��� � ������ ������ � ����

���� ��� ����������� �+������� ��� ���� �� ���� ����� �

��� ����� ��� ������� ��� � ������� �+������� �� �

��� ��� ��� ���� ���� ����� �� ��������� ��� �� � ��

����������

� $�� ������ ����� �� � ������ ��� ���������� �� �� �

����� �������� �������� � ��� � �������� ��� �� ���

� ����

� $�� ���� �� ��� ����� �� �+������ � ��� � �����+

����� ��� ��� ���� � � �� � ���� ��� � �� ��� � ��

������ �����

� $�� ������ �����+� ����� �� � � ��� ����� ����� ���

��� ������� �� ��� � �+����� ���"�� � ������� ��� � ���

������

� $�� �� ��� � �� �� ��� ����� ����� ���� ����� ��

� � �� � ��� ��� ��� �������� ����� � ��������

� & ������� � ��� 3���� ���� ��� ���� ������ �����

����� �� �+������ �������� �������� ����� �� ���

�� ��� �������� �� �������� ���� 2�� ������� ���

�� ��� � �� ����� & ������� ����� ���� �+�������

���� ��� ��� ��� ��� ���� �� ����������� ����� ��

���"�� ���� $�� ��� ���� �� ��� ��� ������� �����+� �����

�� ����� ��� � �� ��� �� ��� ���� ��� ���� ��� ��� ���

����������

&)4

&)�

��� ����������� ����� �5

Page 74: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� � ���� ���� �� �� ��

Full examination

Monitoring• ECG• Pulse• Blood pressure• CVP• Temperature

Ventilator

Infusions

Airway• Endotracheal tube• Tracheostomy• Oral airway

Breathing• Ventilator mode• CPAP• Oxygen by mask

Circulation• Perfusion• Pulse• Blood pressure• JVP

Conscious level• GCS• Sedation

From• Patients• Relatives• Medical notes• Other professionals

History

Therapies• Infusions• Haemofiltration

Lines• Arterial• Venous• Central venous

Wounds

Drains• Chest• Wound• Urinary catheter

�6 ������������

Page 75: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������� �� ��"� � � ���� ��� ��������� �+���� ���

������ � ��� ��� � � ��� �7( ��� �� �+������� 8�� �

��� ������ ��������� ���#���� ����� �� � ��� 9����

�� ������ ���� �������� ���������� � ���� �� ��� ��

����� ����� ���� ���� ������ ����� � 7����� �� ���

� ��� ������� �� � �� ������������ ��������� � ��

����� ������� � ���� ������ ����� �� �� ������ � �������

���� ��� � �������� ��"�� ��� 1� � ��� �+����� ����

��� ���� �� �������� �� ������ �+������� ��� �����

�������� ����� ����� ��� �����������

:������� �� ��� ��� ����� ��� �� �� ���� �7( ���

���� � ��� ���� �� ����� � ���� � ���� ���� ������� �

����� ��� � ��� ������ ��� ��� �� ����� )�� ����

�� ��#���� �� ������ ���� � ����� � ��� ����� ��

������ ���� � � ������� ��������� ������� ��� ����

� ���� ��� ��� �"��� �� �� ������� �� ���� ��� ������ ����

��������

������ ��������% '� ��� ������/ ���� �������� ��� ��;����

������������ ����� ������� ����� ���� �����<

������� % '� ��� ������ ��������� � ��������������

7 & � ������ ��������� =��� �������>�<

���������% � ��� ������ ��� ����� ��< 8��� ��� ���

������/ ��� �� ? ��� 7@ ;!@ <

8��� ��� ����� �� �� ��� ���� <8��� ������;������ �

�� ���� ���� �����< �������� �� ��� ��� ��

7��� :����� 8��� ��� ��� ���� 2�� ������� ��� ���

��� � <

!������ �������� ���� ��� �� �� �� ��� �� � ������ �

����� ��� ������� �� �� ���� �� ���� ��� ���������� ����������

���� �� ��� ��� �������� � ��� ���� �� ��

8��� �������� � �����< 8��� ��� ����� ����� �<

8��� ��� ���� ������<

8��� ��������� ��� ���� ���� ����� ������� ���

����� <

'� ���� ���� ������� ��� � ��� � ���� � ���� ���� � �����<

&�� ���� ��� ���������<

8��� ��� ������/ ������������ "� ������ �1�������

������� ����� �<

A+���� ��� "� ���� ���� �� ��� ��� �� �� � ��� ��� ����

��� ���� �

3��� �+������� �� ������� ������ �� �������� ������

��� ��� 7): � ��� ����� �� �������"��� $� ��� ���

#��� �������� ������ �� �� ��� ��� ������/ ������� ���

��������� ��� �� �� ��� ��������� �� �� �� ���������

��������� ��� ������ �� ������� �� ��� ���������

&�� ���� ����������<

&)4

��� �������� ���� ��� ����� �B

Page 76: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���� ���

Thoracic spine

Pain•When?•Where?• Increased by movements?

Other symptoms•Disturbance of bowel or bladder function

•Sciatica

Systemic symptoms•Fever•Weight loss

HistoryFever?Inspect back•Skin changes•Deformity•Tenderness

Examine spine

Examine for neurological signs

General examination

•Consider malignant disease,tuberculosis, infection

Examination

Cervical spineLumbar spine

Range ofmovements

TwistingChest expansion

Sacroiliac joints

TendernessTouch toesLateral flexion

Straight leg raise

Femoral stretchExtension

�C ������������

Page 77: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

?��" ��� � ���� ������ ������ �������� ��� ����

���� �������� �� ��� �� ��� �� ����� �� ��� ���� �

������� ��������� ������� � ��� � � � ������ � ��

��������� ������ �� ��� ���� ��� ������ � ��� ������� ��

�������� � �� �� ��� � ������� �� ���� ���� �� � � ��

�� ������������� ��������� � ��� � ����� ������ � ��

��������� �

� ���8��� �� ��� ��� ����< �� � ���� ������� �� ���������<

8��� � ��� ������ ����<

8���� ��� ���< � ��� ��� �+��������� �� ��������<

� ����� ��� �� ����< �8��� �� ���" ��� ��� �� �����

��� �� ������ ��� ��� � ����� ��� ������� ��� ���

������ �� �����

&�� ����� ��� � ������ ������ ����� ������ �� ����

������ ��� � �������� �� ���� �� ������� ��������

��"�� � �� ��� � ���������<

&�� ����� ��� ������ �� �����< �� ��� � ������

����� � �� ������ �� �������< �$� ���� � � �

����������

&�� ����� � ���� ������ ����� ������ ���� �� � ���� �<

&�� ����� ��� ����� ������ ����� ������ ����� �<

���� ���� �� ������

� ����� ��� � ���� �� ���" ������� �� �������� <

� ����� ��� � ���� �� ��� "��� �������� � �� �� �����

�� � $? �� ��������� <

!����

� ��� ������ � �� ������ � �� ):&�� <

"����� ��� � ��� ������

8��� ��� ������/ ���������< ��� ��� ������ ��

������ ��"< '� ��� ������ ��"�� ��� ��� ��"<

������ ��� ��� ������ � ��� �� �����������<

� ����� ��� �����<

� ����� ������� �� � ���� � �� � ����� ������� ����

�� � 1������� ����������������<

A+���� ��� ���" ��� ��� ������ �� ���� ��� ��� �����

����� ���"�� ��� ��� "� ������ � ��������� ��������

"���� � ���� � ����� � D��" ��� ����� ����� �� ���

���� ����� � � ��� ��� . ��� / ��� ���� ������� ���"��

��� �������� ��� ��� � ������ �� ��� �� ��

������� �����% �+���� ����� ��� ���� �� �� �����

���� �� ��� ���"� A+���� ���+��� �+��� ��� ������� ���+��

��� �������� D��" ��� ����� �� ��������� ��� ������� �� �

��� ����� ���� A+���� ������ ������ ��� ��� �� �����+

�� "����

�������� �����% �+���� � ��� �� � ���� �� ���

������� A+���� ��� ��� � �+��� ��% ��� ������ �����

������ �B ���

������ �����% �� � ��� ����� �� ��������� & " ��� ������

�� ����� � ;��� ��� � "����� � ;��� "��� ������� & �

�+��� ��� ������� ���+�� ��� ��������

���������� �����% ������� ��� 1��� � .:����/ ��� 1��� ��

��� ������ ��� ��� �� 1��� �� � ������ ������ 8��

��� ������ ����� ���+ ��� �� �� � �������� ��� �����

�+�������

���� ����� ���% A+���� ������ ��� �� �� � ��� �

���+�� �� ��� ����� 7���� ��� � ������� ������ �� �% ��

������ � ����� �� ���� ���+ ��� "��� ��� ���� �+���� ��� ��

��� ���

������ � ���� �+������� �� ������� ������ �� ��������

�������� ��� ����������� ������ �

A+���� ����������� ��� �������� �� � � ����� ������

� � ��� �� �� ������ ������ ��� � ���� �� �� �����

��� ���� �� �����

A+���� ��� ��� �� �� ����������� ������

D��" ����������� ��� ��� ����� 1��� ���������� �

������� ����� ���� ! ��� ��� �� "��� ���# ������ �� � ����� �� ���! ����%

� ' ���� �� �������

� (��+������ ���� �� �

� &�� �BE ���� �� ��E ���� �

� 3����� �� ������ �� ��������

� �� ��� � ��� ���� ���� 6 ��" �

� )��� ��� �� ��� �� �� ��

$ "������� �� � ����� �� ���! ����%

� 3����

� ' ���� �� ��������� ���� ��� ��

� F����� �������� ��������

� ' ���� �� $?�

� ������������� ���

% ����� �#���� �������� �� � ����� �� ���! ���� ���� ��

����� ������� � � ������ �� �� ����� ��� � �� ������ �����

���� �%

� (����� ���������� �� ���������

� :����� ���� ��� ��

� &��� ������� ���� ������ �� �� ������ �����������

� ?������� ��� ��"�� �� ������ �

� ����� �� ����������� ������

& �� ������� ���� ��������� �� � ����� �� ���! ����%

� *�1�� �� ��� ��"�� � ������� ���������� �� �� ��

� 3��� �����

' �������� ����� �������� �� � ����� �� ���! ����%

� &������� ��� ���� �� �

� &����� ������� �� ����� � �� ��

� �� �� �� � �� ��������� ����

� &�� �BB ���� �

���! ���� ��

Page 78: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�# ����� ����

Is BP truly elevated ?• Is there evidence of

malignant/accelerated hypertension ?• Is there evidence for a secondary cause ?

Radial–femoral delayCushingoidAbdominal bruitsRenal sizeLVH/heart failureUrine protein/haematuria/castsNeurological deficits

Factors affecting BP accuracy• Pain• Incorrect size of cuff• Anxiety• 'White coat hypertension'

Systolic

Diastolic

Pulse pressure

140

90

Causes

• 'Essential'• Renovascular disease

e.g. renal artery stenosis• Renal disease

e.g. glomerulonephritis• Reflux nephropathyRarely• Cushing's disease• Conn's disease• Phaeochromocytoma• Coarctation of the aorta

Effects• Heart failure (LVH)• Renal failure• Hypertensive retinopathy• Stroke

Examine for:

Fundoscopy

GradesI. Silver wiring, tortuous vesselsII. A-V nippingIII. Flame haemorrhages and cotton wool spotsIV. Papilloedema

�G ������������

Page 79: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

$���������� �� ���� ������% ����� ������� ����% �����

��� ��� ����� �� ������� ���������% ���������� �� �&

����� �� � ������ ���������� $�� ������� �� ? �����

��� �������� �� �� �� �+ � ������� ��� �

� ������� � ��� ��������� � � ������ � ������� ���

����� � �� ���� �� � ����� ����� ? �� �46E;HE��'�

��� �� ��� ����� � �������� �� ��� ��������� �"��� ��

�� ��������� �� ��� ��� ���� �� ������ �� ����� � �� ��

������� ����� �� ? ���� ���� ���� �� �� ���� ���

�� �� �� ������� �� �� ������� ��� �� ? �� 46E;HE �� �����

������ ��� ��� ���� ������ ��������� � ��� ��� ���� ��

����� ������� ����� � " ������ �

� ���'������� �� � ����� � ���������� F����� � ��� �� ���

�������� �� �������� � ���� � �� ����� ������ �� ���

��� ���� ����� �

3�� ��� �� ���� � ������ �� ���� �������� �� �����

��� ������� �� � / � ����� ���������� � �� ���� ���� �

�� ������ ��

$�� ��� �#����� �� �������� �� ��� ����� ������� �����

������� � ��� ������ � ���"� ��� �'��

F��� ��� � �� �������� �� �� ����� ������ ���%

� 7� ���/ � �� � ����� ���� �� �� �� �� � ��� ����

� ���������������� �����+� ��� ������ % �������

��� � ������ � ��� ��� �����

� F���� � �� � ����� ���� ���������;��������� ���

������ �� ����� ��������

���� ���� �� ������

� ����� ��� � ���� �� ���"�� $�&� ����� � �� �� �����

� �� �<

� ����� ��� � ���� �� ����� �� ����� � " ������ <

"����� ������

$���� ��� ���� ���� ������� ����� ��� � �� �������� ��

����� D����/ �������� ��� ����� �� � � ������� ������

��������� �� ��� ����������� �� �������� ���

!����

8��� ��� ������/ ������� ���;�� ������ ��������<

��� ��� ������ ���� ��� ���������� �� ���� <

& " ����� ��� ������/ ������� ��� �������

( ��� ������

& " ����� ������������������ ������ ����� �+��� ��

���� ��������� ������� ��������� ������� ���� ����<

& " ����� ��"�� ��� ����

!��� � ����������

'������� � � ��� ������ <

������ ����� �������� �����������

� :��� ��1��� � ����� #��� ���������� �� ����� ���

�� ��� �� ������ � ���� ������� �� ����� ��� �� �����

�� ������

� A� ��� ���� ��������� �����% ��� ������� ����� �����

��� �GEI �� ��� ����� ����

� ���� ���� � ���� ������ �� ������� ���� ��� �������

��� ���� �� ��� ������� ������� �� ��� ���� ���� �� ���

���� � �� ����� ���������� �� � ���� ��� ���� �� ���

����� ���� �� �� �������

� ������� ��� ���� ��� ������ ����� �� ��� ��� �� ���

������� ��� � � ������ �� ���������

� &� ������� ���� ��� ������� ������ ��� ������ ���� ��

5E��'� ����� ��� ����� ������ �� ��������� �� ������

����

� ������� ��� ������� ���� �� � � ����� ��� ��� �������

���� ���� � �� �� ���0����"��� ���� � ���� ������� ���� �

�@� ��� ���� � ���������� ���� � @��

� F����� ������ ��� � �������� ��� � ���� ���� � �� ���

�� ���� ���� � @� ��� ��� �

� D��" ��� �� ����� ��������� � ? �

"������ ����������

7���" ��� ��

7���" ���� ���������� ����������� ����� ��� ���+ �����

� ������ � �������� ���������� ���� �� ��" ��� �����

���� �� ��� �

7���" ����� �����

7���" ��� ����� ������� ����� �������������

7���" ��� 7� ����� �����������

7���" ��� �������� ���� �

7���" ��� ����������� ����� �$�&� 7@&��

7���" ��� ��� �� �� ����� �������

7���" ��� ���� �� ��" ��� ����� ��� �������

"����)���� �������������

3� ����� ��� ������ ��� A7�� �������� ��� ���� ���

�� � ����� ����� �������� �� �������"� �6�� ����������

��� ��������

& � ��� ������� ������� ����� � " ����� �������

��"�� � ����� ����� ����� ��� ��� "��� �� ����� � �

�� �� � �� ��� �������� ��� ����� �� ? �� ��� ���������

�� ? ���������

�$%&�'(�) *�&+,%'*- �./%�0

�� ���� ������ � ����� ���� ��� �� �� � �� �� ��� �� �������

�������� ���� � ����� ��� �� �� ���������������� ������ �� ��� �� ��

� �� �� ��� �� ������� ��� �������������� ������ ����� ������ �����

���� ���� ���� ���� � ����� �������� �� �������� ��� ����� ������

��������

���� ��� � � �� ������� ��� � ����� ���� ������ � ��� ��������� ��

�����������! ���� "##$% 12�& "'##(��"�

J4

$���������� �H

Page 80: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�2 03����� ���

History ExaminationIs JVP elevated?

Signs of cardiac failure?• Tachycardia • Gallop rhythm• Crackles• Pleural effusion• Enlarged liver• Ascites

Any lymphadenopathy?

Proteinuria?

Area of swelling?• Skin changes• Ulceration • Erythema

• Swelling?• Redness?• Pain?

Symptoms of:• Heart disease• Liver disease• Kidney disease• Malabsorption

Pitting

:����� ��� ��� �� � ����� ����� �� ���� ������ ����

���� ������� ����� ������� �@$ ��� ��� �������� ���

������ $�� ������ � ������ �� ��� ����� ���

������ ����

� ���8��� � ��� ��� ����� �� � ������< '� � �������� ���

�� ���� ��� <

� � ������< '� ����� ���� ����� � �+����� <

8���� ��� ��� ����� �+���� ��< � ����� �� � �����

������� � ��� <

&�� ����� ��� � ������ ������ ����� ������<

&�� ����� ��� ������ ���� ��� ������ ������ ����� ��� �

���� �������� �� �� ��������� �<

&�� ����� ��� ������ �� ���� � �� � ����� 1�������<

&�� ����� ��� ������ �� ����� � �� � ����� ������ ����

= ���� ��� ���������>�<

&�� ����� ������ �� ����� ������ ����� ���� �� � ����

���������<

� ����� ��� ��������� �������<

���� ���� �� ������

� ����� ��� � ���� �� ������ ��� �����<

� ����� ��� � ���� �� ������ �@$ � ��������� ����� ��

����� � ��� �������� <

� ����� ��� � ���� �� ������� ���� �� ����� � �� �<

!����

� ��� ������ ��"�� ��� ������ �� �� ��� ������ �������

���� �������� ��������<

� ��� ������ ��"�� ��� ������������ <

"����� ������

� ����� ��� ����� � ���� �� ������� ����������� �����

������ 7� ������ : �������� �� ������ @ D�����<

������ ��� ����� ��� ������<*�� ��� ��� ��� � � � �����< '� ���

�� ��� ��� ��� ��� ����� ��<

� ����� ����� � ������ ���� �������� �� ������ ������

��� ��� <

� ����� ��� ���������������<

� ��� !@ ��������<

&�� ����� �� �� ������ ������ ������������ ������

������� ����"�� � ������� ���� ��� �������� ����� � ��� �<

&�� ����� �� �� ���� � �� � �� "���� � �� �<

� ����� ��� ���������<

&)4

GE ������������

Page 81: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�4 5������

JaundiceDark urinePale stools

Pain

Weight lossFever

AlcoholDrugsFamily history

Jaundiced?Signs of chronic liver disease?Signs of portal hypertension?TenderLiverGallbladderMurphy's signMasses

Haemolysis

SteatorrhoeaDark urine

Spleen

History ExaminationLiver

Gallbladder

ParacetamolTabletsDrugs

Courvoisier's Law'In the presence of jaundice a palpable gallbladder is not due to chronic cholecystitis'

!������ ��� �� � ��� ����� ������ � ���� ��������

������� ������� �������� ���������� ���� ���� �

������ ��� �������� �� ��� ������� � $�� ������ ��

����� ��� ����� ��� ����� ��������� �� ��� ������ ���

"�� �� ������� �� � ������ ������� � ��� � �����

����� �� ������ ���� � �� �� ��� �� ��� � ��� ��������

� ���8���� ��� 1������ �� � ������ ��� �����<8��� ���

��� ������������ 1������< �:������ ������ ���" ����

1������ ���� ��������� ��� ���������� �� ����� ����

&�� ����� ��� ����� ������ ��������� ���� ������

���� �� � �����+�� ������������ ���" ����� ������ �<

&�� ������< 7�� ��� ������ �� ������� ������ �

&�� ������� ���� ��� ��������� ����� ���� �� � ���"

����� ������ ���� � �� � ����� �������� ����� ��� ��

� ��� � �� ������� ������ <

���� ���� �� ������

� ����� ��� � ���� �� ������ 1������<

� ����� ��� � ���� �� "��� ���� ������ <

� ����� ��� � ���� �� ������ ���� � �� � �� ���������<

� ����� ��� � ���� �� ����� ���� �� �� <

� ����� ��� � ���� �� ���� ����� �� ������� ����������<

� ����� ��� � ���� �� "��� ���� ���� �� ������ ������

�� �������<

!����

7�� ��� ��� ��������� ��� ������ ���� ��� ����������� �

�������� ��� � �� 1�������

� ��

8��� ��� ������/ ��� ������ �� �������< � ��� ������

��������� �� �������<

"����� ������

7�� ��� ������� ��� � �� 1������ ����� ��������� �����

�� � ������/ ���������

������ ��� ��� ������ 1�������< D��" �� �������

&�� ����� �� �� ������<

&�� ����� �� �� ���� �� � ������ ���� � �� �<

&�� �+������� � ���� ��� ������ �<

� ����� ������������� ����������� �� ����< ��� ���

������ ���� � �������� �����������<

&�� ����� ��� �������� �� � �� �������� <

&�� ����� ������� �� ������ �������� ��<

'������� G4

Page 82: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�6 7� ����� �� �����

What operation?When?Antibiotic treatmentDVT prophylaxisOther symptoms• Breathlessness• Cough• Calf pain• Vomiting• Abdominal pain

• Temperature• Pulse• Respiratory rate• Blood pressure

History Observations

Respiratory rate

Temperature

PulseBlood pressure

Lungs• Crackles• Poor air entry• Bronchial breathing

Wound• Inflamed• Pus

Drains• Pus• Blood

Legs• DVT(NB. May be asymptomatic and with no abnormal examination findings)

Look at drips, drains, catheters, etc. and consider as possible sources of infection

3���� � ������ ����� � ��� �� ��������� �����

��� ��� ���� ����� ���� �������� ���������� �

7����� ��� � ������ ��������� �������� � ��� � �����

��� � ���� ������� � ��������� ������ �@$ ���

�� �� � �

� ���8��� � ��� �������� ��� ��� � ��� ��������< D��"

�� ��� �������� ��� ���� ����� ���� �

'� ��� ������% ��� �� �����<

��� ��� ������ ���� ��� ������ ����� ������ ���� �

������ ��� � ���� �������� � ������ �� ������� ����

���� ���� ���� ���� � �������<

&�� ����� ��� ������� ���� ��� �� ��� ������ ����"�

��� ����� ���� ��� �<

� ����� � ����� ���� ������� ���� ���� �� ���<

'� �� ��� ������ ������� � ����� ���� �� ��<

!����

'� ��� ������ ������� ��� ����������� �� ����� �������

� <

'� ��� ������ � �� ��� ������������� �������� ��

$A� ���"�� <

� ��� ������ ����� ����� ��<

��������

��� ��� ������ ���� ��� ������� �� �������� <

������ ��8��� ��� ������/ �����������< D��" �� ��� ����� ������

� ����� ����������� ����������� ����� � �� ������� � �

��� <

A+���� ��� �������� ���� ���������� (���� ��� ����� �

� �������� �+�� ���� ������ �� �+���� �� <

8��� ����� ��� �� ��� ���� <

A+���� ��� �� ��� �����������

� ����� � �������� �� ����� �� �� < 7�� ��� ������

�+��������

&�� ����� ��� ����� �� �+������� �� ��� ��� � �� ���� �

�������� �� ��� �������<

&�� ����� ��� �� �� �@$ �� ��������� �����<

&�� ������ ���������� ���� ��� ($�<

G� ������������

Page 83: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�8 0���� �� �����

History

Differential diagnosesBacterialViral MeningitisTuberculosisCerebral abscess (? focal signs)Encephalitis (usually no meningism)Other bacterial infections, e.g. pneumoniaMalignant meningitis

• Headache• Photophobia• Drowsy• Neck stiffness

Kernig's sign positive

? Immunosuppression? Complement deficiencies? CSF foreign bodies/

shunts/leaks

Examination• Fever• Papilloedema• Evidence of sinusites or

otitis media

• Stiff neck

• Meningococcal purpuricrash

Ow!

GlasgowComaScale

DrowsyConfusedUnconscious

?������� ������ ��� ��� ��� �� � ��������� ��

��������� ���" ����� � ����������� ����� ��� ��� �

�� ��� ������ �� �������� �� ������ � ���� ����� ��

������ ���������� ���������� @��� ������ � ��������

��� ������������ �������� �� �� ��� ��������� ���

�������� ���������� ����� � � ��� ������� ��������

��� ���� ��� ������ �� �� ���� � ����� ��� ������� ��

������ � 7�� ��� ��� �� ���� �� ������ � ��� �

������� �

� ������ ��� ������ ���� � ��������< �� �� ��� �� ��� �����

���� ����< 8��� � �"�< �� � ���� ������� �.�����

�������/� �� ���������<

&�� ����� � ������ ������ % ����������� ���" ����� �

��� ��� ������� ������ ��� �� �� ����� ��<

'� ��� ������ ��� ��� ������ �������� <

&�� ����� ��� ����������� ������ % ������� ����� ��"�

�� � �� ��� ������ <

,���� � ���� ������ % ��� ��� ������� ������ ���� <

���� ���� �� ������

� ����� ��� � ���� �� ������ ������ � 7:3 ���" ��

���� � ������ ����� ���� ������� ������ ��� ������� ��

�� � <

� ��� ������ ����� ����� ��<

� ����� ��� � ���� �� ��������� <

"����� ��� � ��� ������

&�� ����� � ���� �� ������ �� ������� �� ������

�� � ������ ������ <

� ����� ��� ������ ������ ������ �� ��� ������<

!����

'� ��� ������ ��� ������ ������� ���������<

��� ��� ������ ���� ��� ������� ������� <

������ ��� ��� ������ ��� �� �����< &����� ��� � �� ����� ��� <

8��� ��� ������/ �����������<

7���" ��� ��� �� ? ��� �� ������� �����

� ����� ��� �� �� � ������� �� ������������ ���������

���" ����� � �� ����������<

� ����� 0����/ ��<

&�� ����� ��� ���������� �� ����������� �+�������<

3���% ������ �� �����������<

A+���� ��� ������� �� �� ��� ��� ������

������ � ���� ������� �+������� ���"�� ����������� ���

����� ���� ����

�$%&�'(�

)��� � ����� �� ��� ����� �� ������ ���* �������� �� ������ ������ ������

�������� �������� � ������ �� �������+�

,��� �� -�����.� /��*0��1����2� ��� ������� ������ �3��������0���

��� ���� ������ ���� ����� �������! ���� "###% 141& "4$(�"�

�������� ����� ��� G5

Page 84: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������

Pallor, jaundice

Hepatosplenomegaly

Lymphadenopathy

Bruising

Petechiae

Peripheral neuropathy

History Examination• Fatigue• Breathlessness• Angina• Malaise

DietMalabsorptionBlood loss- Gut- GynaecologicalChronic illness- Malignancy- Renal failure- Other

Family history of anaemia

Microcytosis

Iron deficiencyThalassaemia

Normocytosis

Chronic diseaseRenal failureAcute blood lossMalignancy

Macrocytosis

B12 deficiencyFolate deficiencyLiver diseaseMyxoedema

�� ������������

Page 85: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� �� ����� �� � � ����� �� ��� �� �� ����

����� ��� ������� �� ����� ������� �������� ��������� ���� �

���� �� ���� � ��� ��������� ������� �������� ������� ��

�� �� ���������� ������� ��� ���� � ����� ���� �� ������

���� ��� ���� �� ������ �� ������ �� ����� ��� ��� ��

��� ��� �������� ��� ��������� ����� �� �� �������� ����

�� ! ����������� �� ���� ����� �� � ��� � �������

� �� ���� ������� �� �� � ��������� ��� ��"����� �� ���

���� ����

��� �#�� ��� �� � ��� $� �� ���% &� ����� �������� ���� ��

��������� ���� ���� ����%

���� ���� �������� ������� �� ��������%

��� ���� �� ����� � �� ����� �� �������%

'��� ��� ��� �� ���"��� ��� ���� ��� �� � ��� ���� ��

�� ��� ������ �� �� � �������� ���% ��� ���� ��

��� ���� �� ! ����� ���� (���� � ����� ����� �� ���� ���

)������ �������$*%

!� �� � ��� �� ������� �� ���� �� ��������� ���� ����

����� ����% ��� ���� ���"���� ��� ���� ��� �� ������

��� �� ��� �� ����� ��� ����

��� ���� �� � ��� ������� �� ����� ����%

���� ����� ������ ��� �������� �������

��� ���� �� ������� ������ ���� �� ������� ����� �������%

!� ���� �� ��� �� �� �� ������� ������� (���� ������ ���

�� ��� �� �� �� ��� ������ ��� ���������*%

��� ���� �� ��� ���� �� ���� ������ ������� (���������

��������� ������� �� �������� ����� ����*%

��� ���� �� ��� ���� �� �� ���� ��������� ���� �� �����

���� ������ � (�� � �� ���� +,- ��������� ������ �

�������� �������� ��� �� �� ���� ./�01203*%

�� ������� � ����� ��������� (���� 4�������� �����

������� ��� �� �� �����*%

!� ���� �� ��� �� �� ������� ������� �� ����� ��� ����

���� �� ! �������%

!� ���� �� ������� (��� � �� ���������� ������ �����

���� ������� �� � ��� �� � �����"����� �� ���� ���������

�������*%

��� � ������

!� ���� �� ����� ��� �� �� �������% 0������� �� �������

������ ���� �������� ����������� ��� ������ �� ������ ��

���������

�����

��� ���� ����� ��� �������� �� �������� �� ����� ��

����� ���� (���� �������� ��� �������*�

�����

0�� ��� ����� ��� ������� �� �� � ����� ���� (���� 5/�!1�

�������� ��� ��� �������� �� ���� ������ ��������� ���

� � � ���� ���� �*�

�����������!� �� � ��� ���� �� ������% !� �� � ��� ���� ����� ��

������� ��� � ��� � ����� ����%

��� ���� �� ����� �� �������% 6��� ��� ���4��� ���� ���

����� ������ (���� /��������� ������� �� �� �����

�� ��� ������� �������� ������*

!� ���� ���������� ()����$������ �����* �� ������� �����

�� �� �� ���� �� ������ ������ ���� ���������%

!� ���� �� ���� �� 4������� (��� � ������ �� �������*%

!� ���� �� ���������� ��������� (2����7#����78���� ���

�����*% !� ���� �� ������� ���� (������ �� �������

������ ������� ����*%

��� ���� �� ����� �� ����� ��� �� ��� � (���� ��������� ��

������*%

�� ����� �� �������� ��� � ����� �� ��� ���� �� ����� ���%

��� ���� ��� ���� �� ���������% !� ���� �� ����� �����

����� ������� �������� �� ��������� �%

!� ���� ��� ������� ���������� �� ��������� ������%

!� �� ��� �� ������� ��� ������% !� ���� �� ������ �����

����� (&2+*%

��� ���� ����� �� �������� ������ �% (���� ������ �

�� ���� +,- �� ���� � ����������*

��������

������ ��� ���� � � �������� �� ������� ���� � ��� ������� ���� ���

��� �� ��������� ����������� ������ ��� �������� ��� ��� ������� �� �������

� � �������� �� ������ ������� � ������������ ���� �� ��� ��� ������

��!�� ��������� ��� ����������� ������ �������" ���������� ��� ������

����# ������ �������" �! $�% �&�'�(&�����) ������ ����������" �! &�'�

�&�&'(*�+*�) ������ ������" �! ��+& ���$$(��'�� ,&-�

. �� /0" � �� �� 01" 2���� 3" 4��� � 5.� / � �������� �� �����������

������ �� � � �������� �� �������� � ��� ������ �� &��6) ��# &�*(+�

������� �9

Page 86: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������������

• Examine all areas for enlarged lymph nodes

• Examine for spleen and liver

• Examine area drained by enlarged lymph node

• Ask about systemic symptoms- Fevers- Night sweats- Itch- Weight loss

• Could this be- Lymphoma ?- Malignancy ?- Tuberculosis ?

Examination

Lymphoedema

• Soft• Hard• Tender• Rubbery• Tethered ?

Tender → Infection/inflammationFixed, hard → Malignancy

Fever ?

SubmandibularCervical

Tonsils

Supraclavicular(?Virchow's)

Axillary

Epitrochlear Spleen

Liver

Para-aortic

Inguinal

Lymphangitis

:������� ��� ����� ��� ������ �� � ��������� ��� �����

����� ���� �� ��� ���� �� ��� � ������� ����� ���� ���� ��

��������� �� �+� ! �� ���� �� � �������� � ����� ��

�� ���� ������� � �� �������� ��� �����

��� �#���� ������ ���� ���� �� ���� �� �������� ��� ��� ���

����% ��� �� � ��� ���������� �� ��;�% ��� �� ������%

���� ���� ���� �� ������� �� �� ��� (���� ����� �����

������� ���� ���� �� ���� ��� ������� ������� ���� ������

���� ���� � ����*% (#���� ����� ������� ���� ���� � ���

�� )+$ �� ��� �� �������*

�� ��� �� �� � ��������� ������ �+% �� � ��� ����� ����%

���� ����� ������

!� ���� � ��� �� �� �� � ��� ������� ���������%

!� ���� �� ��� �� �� ���������� �+� ����� �� � �%

�����

���� � ���� ���� ��� ���

�����������!� �� � ��� ���� �� ������% !� �� � ��� �������%

:������ �� �������� ��� ������

:������ ��� ��������� � ����������

#���� ��� �� ��������% #�� �� �� �����% :������

�������� (���� ��� ������� ������� ��� �� ����� � ��� �����

��� ��� ������ ���� ���� ������� ��� �� � �������

��� �� �������� �������� ���� ���������� *�

��� �� ������� ��� � ������� ������ � �����%

!� �� ������� ���� ������% ��� ���� �� ������� (���� ������

�� ��� �������� ��������*%

:������ �� ��� � ��� ���� ( ������*�

!� �� ����� ��������% !� ���� �� ���������%

��� � ���� 0����� ������ �� ��������� ��

�������;�� 6����

6����� +�� ����� ����� ���

�������� ����� 0�����

2 ��� ����� ���� (���� � ���

����� ����� ����� �����������*

�+

/6:

1����

/������

�< ������������

Page 87: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �����

Is this serious? + Blood+ Systemic symptoms, e.g. weight loss + Chronic > 8 weeks

Examine the sputum

Bronchitis

Pneumonia

Pulmonary emboli

Pulmonaryoedema

Carcinomaof lung

Bronchiectasis

If unwell or other symptoms, e.g.• Chest pain• Breathlessness• Weight loss• Fever

Consider serious conditions including:

Cough + blood = haemoptysis

���� ����� �� � �� ����� �������� �� ��� � ���� ��

����� ������������ �������� �� � �� �� ����� ���� �� ��

� �� �� ������ ���������� ������ �� � �� �� ����� ��

�� ���� ���� �� �� ������� �� �������� �� �������� �� ��

����� ����� �� �� ����� �� �� ������ ��� ����� ���

�� �������� ������� �� ������ ������ �� � �� ������

������ ������������ ��� ���� �� ����� �����

���� �� �� ������ ������ �� �������

�� ��� ��� ����� �������������

�� ��� ��� �� �� ������ �� ������� ��� ���� �� ������

�������

�� ��� � ������� �� ����� ���������� ������

�� ��� ������ �� ��������� ���� �� ������ ������ ��

������� ����� � ������ �� �� ��� ������

�� ��� ������ ������ ��������� ������ ���������

������ ������ ����� ���� ���� ����

�� �� ������ � ���!� � ����� �� ����!���

"�� �� ������ �� ���� �� ����� ���� ��� ����� �����

���� ��������� ������� �� �� ��� ������ #�� �����

��$ ����������%��

�������������� ��� � ���� ���������� ����� ����������

�� ��� ��� ����� �� ������������� ��������� �����

������� �� �� !���

�������� � ����

����� ��� ����

����� �� ��� ���� ���������� ��� � ��� ���� ����

����� ����& ��������& ��������� ����& � ����

���� �� �'()& ������ ��������& ��� �������� ���������

������

�� ����� ���� ����

����� �� ���* ������� ����� ����& ���������& ��� �������

������� ��� ����

����� �� ���* ��������� ����& ������& ���������������

���� & �� ����� �� ����& ���� �� �����& +,& ��� �'()�

����� -.

Page 88: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������

Re-take history

Re-examine frequently

? ? ??

?

? ??

?

Precipitant?

Alcohol

Drugs

RelativesFriendsCarers History

Examination

Characteristics• Acute onset and fluctuating course• Inattention• Disorganized thought and speech• Altered level of consciousness

Important questions to address• Is this acute confusion?• What are the precipitants?• Is there underlying cognitive impairment?• Is this a manifestation of serious illness?

Well/unwellVital observations• Fever• Pulse• BP• Respiratory rate ANY signs of physical illness, especially• Cardiorespiratory• Neurological• Infection

Is this acute confusion? (not dysphasia/dementia)

��������� �� ��� ���������� ��� � � � ������ ��

������ � � ������ �� ���� �� �� �� ����� �� �� ��� ��

��� ��� � � �� �� � � ��� � � �� �������� ��

�� � �� �� ���� ���� �� � ���� � !"� � ��� #�� � ����

���������� ���� � $�� "� ��������� ��� � ������ �� %��#

��� �� �� ������ ��� �� � ����� � ��� �� ��� �� �� ��

�� �� �������� ������� �� ����� ������ ��� ���� �

� �� ��� ���� �� �� & � � ���� ������ �� ��������� ��

����� �� � � ��� ��� �� � � ������ �� �� ��� �� #

%�� � � '��������

&��� ��� � �� ���������� ���� ���� ������

���� � �� � �������� �� �� � ������ "� ��

������ ��� � ������ �� ������ �� ����� �� '� ��

�������( �� ��� �� �� ���� �������� �� �� �� ��������� ��

��� �� ��� �� �� ���� ������ "������ �� � ����#

���) � ��*� �� �� ����� ���

�����+� � ��� �� ��� �� ���� � ��� ������ �, -�� ��� ��

���� ��,

&�� �� � �������� � ��� ���� �� � ������� � ��

�� ���� ��������)���� ������ ��������,

&�� ��� �������� � ��� ���� � %� ��� � � � �#

�� ����� �� �� ��� ��� ��� � �� ����,

& �� �� ��� � �� � � ��� ���� �� ��. � ����

�������� �� �,

& �� �� � �� � �� ��������� ���� �� � ��� � � �#

�����,

+�� �� ���� � �� ��� � ��� � � ����� �,

&�� � �� ���� � � ��/�� �, ������� ������ � �#

�����

���� ����� ����� �

�� �� �� ������ �� � ����� ����� � �� ���������,

�� �� �� ������ �� ���������� ������� � ���������

���� �� �,

� ���

0�� ���� ��� �������

& �� �� � �� ���� � �� � �������,

11 � �����������

Page 89: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������

2� � �� ��� �� �� ���� � ���� ������ � � �� �� �

�������,

����� ��� ���� ����� �

3������� �� ���� ��� ���� �� � ��� �� �� ��

���� � �� �� ��� ��4� ��������� ������ ��

�������� ����� �

& ���� ��������� �%��� �� ���� �� �� � � �������� ��

� ��� ����� ������� ��������� ���� � �� �� ��� ����� �

������ � �����

����������� �� ��� �� � �� � ��� ��,

& �� �� ���� ��� � �� � �� ���� �� � ��� �������

� ������� � � ������� �,

����� �� � �������� �� � ����'�,

0�� ���� ������� '��������

�� �� �� ���� ������ �������� � ��� ���� ���#

���� ������ ���� �� � ����� �� ���� ���� �,

5��. � ����� �� �� ���� � �������� ������

3'��� �� ��� �� ����� �� ��� ������

& �� � ������ � ��� ��� �� '��� ���������,

2���� �� ���� �� $��� $ ��� 6���� 3'������� ��

���� ���� �� �� ��������� &�� ��� �� $ ���� ��

� �����

�� �� �� ��� � �� �� ������ � '������� ��������

����� �� ��� �� �� ��������� ��� ��������� ���� �

3�0 � �� ����� �� � �� �� 7#� ��� ���������

�������. �� ����� ����� � ��. �� �� � %�� ��

��� ��������� ���������� ������

8 � ��������� � �� � �� �� ��� ���������� ��� (

� &��� ��� � �� ���������� ���� �

� ���� ������

� 2������) � ����.���9������ ���� ��� � ����� ��

� �������) � �� ���

� &�� � � � � �� ���������� ��9�� � ��� ������� �� #

����� � � ��� �� � ���� �� ����

����� ��� �� ���� ��������� ������

������ �� �������� �� � ����� �� � �� � � �� : ���

��� � �� ; � < � � ��� "��� %�� � '� ������ #

���� �� �� � ���� ���� �� � ����� �� � � ��� � ����

����� �� ��������� � �� ��

� ����� ����� �� �� ��� �� �� � ��� ���� �� � ���

����� ��� �� ��� ��4� �� ��� ,

� ���������

& 2�� �� ��� �� �� ���������� �������� �� ����� � ���

���� ��������� � ����� ���������� . ���� ��. ��

��� �� � ��� ���,�,

�� =�� � � �� � �� ��� ����� ��� �� ��

��� > � �� � ��� ��� ����� ��� �� � ��� �� ����

����

��� > � �� � ��� ��� ����� ��� �� � �� �. �

����

��� !�� ����

? �� � � �� � ����� ��� ���� � ����� �������

����� �� ��� �� � ��� � � �� �� ��� �� �� � ��� �

�� � � � �� � � ����,

�� @ ��

��� =��

��� !�� ����

��� =�� ������� �

� �� � � �� � ����� � ���� ���� � ������

� ����������������+��� ��� ��4� ����.���������#

�) � � ����� �� � ��� ������ � � � ��� ���� �����

���� � �������� ���� �� �� � � ��� ������ ������#

��� ��� ���/ �� �� ���/ ���,

� ������� ����� � ������������ A� �� ��� ����� ��� �

�� ��� ��4� � � � �� ���������� ��,

& &� � �������

? B������ ���� � � �� �� � ������ �� ������ ���

������� ���� � � � ������

� 5 ����� ������ ���� ��� ���

2 6���� ���������� �� ��� ��

3 ��� �������� ��

C !�� ����

� ������������� +� �� ��� �� ����� �� � � �� ���

����� �� ��� �� � � ��� ����.��� ��� � � �� �� ��� #

�� �� ����� �� ���� � � � ���/������ �� ��� ��

���,

� ������ ���������� 2�� �� ��� �� � ������ ��

� ��� ���� �� ����� �� ��� �� � ���� � �������� ��

� �� � ��� �� �� ������� � ���������� � �� ���

�����������,

���������� ������������ 2�� �� ��� �� �� �� ��� ��

�� � � ���� �������� � � ��� ������������ ��������� �

������ � �������,

! ����������� �������� &� �� ��� ����� �� ��� �� �

��� �� ��� �� �� � �������� ��� � � � � � �� ����

������� � ��� ��� ��� �� ���.��� � � ������ � ������

���� � � �.��� � %� �� ���� � ���� � �� ���������,

" ����������� ����������� &� �� ��� ����� �� ��� #

�� � ��� �� ��� �� �� � �������� � � � � � � � ��

���� ������� � ��� ��������� �� ����� ���� ��� ������

�� �� �������� �� ���� ��� � ������ � � �������,

�# ������� ������ ��� ������ 2�� �� ��� �� �� ��� �� ��

�������� � �� �� �� �#�. ���� � ��� '� ���� �����

�� ��� �� ���� ������� � ������,

$��� ���

����� 68 ��2��. �- &� ��� �& ?�.�� 6 6� �� &>

-����) D�� �������� ���������( �� ��������� �� ��� ��

� ����� &���� �� ��� �� $ ����� �EE�F ��;( E<�G1�

&=�

&=:

!� ���� 1E

Page 90: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����

SoftHardCraggy

SizeShapeEdge Colour Temperature Tender Fluctuance Pulsatile

Examine localstructures- Arteries- Nerves- Skin- Bones and

joints

Take a full history and examine the whole patient

Lump characteristics

Transilluminate

Where

Tethered

5���� �� � ���� ������ �� � ���� � ������� ���#

� � & � ��� ������ �� '������� �� ���� �� � � ���#

��� �� � ��. �� ��� �

�����+� �� �� ����, -�� �� �� ����� � ����� ��� �� �

��� ���� �� ���� ���� �� ���� ������ ����,

�� �� ������, �� �� �������� ���� ��������,

&�� ��� �������� � ��� � ���� ���� ���� � ���� ��

��� � �����,

���� ����� ����� �

�� �� �� ������ �� � ���� ���� �� � � ��� �����,

���������+� �� �� ����, 2 ���� ��� ������� ���� ��� �� ��

������ � ���� ������ ��� � ��� ������ � ���,

$ �� �� ��) ����� �� ���� �� �� ������

�.��� ���������� ����

& �� ������� �����,

�� �� �� �� ����� �.�� ���� � ��� ����������� �#

�� ��,

+�� �� �� ������� ��� �� �� ����( ��� � ���� �� �

����, �� �� ��������, �� �� ��� � �� ���� � �� �� ,

�� �� ���� ������� ��� � � � �� ������� ���� �� �,

�� �� ���� ����� � ��' �, �� �� � �� � �� �.�� � ��� #

����� ����� �, 2� � �� ��� ���� �� '��� ���������,

�� �� ����� ������ , 2� � �� ����������� ,

&������� ( �� �� ����,

�� �� ������ � ������ ������,

"-3= '��� �� ���� ��� ��H

��� ��

��� ��� ��������� ���� ����� ��� ����� ���� � ������ �� ����� ���� �

����� ��� ����� ���� �������� � ��������� ������ ������� ��������

�����

�� ��� ��� � !� ���� ����" ��������� ���������# �����# ���� ��������

���# ��������� �$���

�� ���� ����� ��� � ���� ����������� ��� ����%����� �� ��� �������� %

��������

&����� '�� (������ ')� ��� ���� ������ ���� � ��� � � ��������

���� *++,# ���" $+$-�.*�

&=�

I:

&=;

E� � �����������

Page 91: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� ����

Fibroadenoma

Carcinoma

Fibrocysticdisease

Cyst

Discrete, firm, rubbery, mobile

Hard, craggy, ± tethering

Diffuse, ill-defined

Firm

Discharge

Inverted

Lump

'Peau d'orange'

Lymphadenopathy

Any lump may represent breast carcinoma and clinical examination alone cannot diagnose with certainty

? �� ����� �� � ����� � �� �� ��� �� � � � �����

�������� � ����� ����� ������� '�������� "� �

�� �� �� �� ��� � ��������� ������ ��� �� � ��

� ���� ������

�����+� � �� �� ���� ���� ����� �, -��, -� �� ���� � ��

��) � ���� ���� ,

�� �� �� ������ ���� � ����� ���� , &�� �����

������ ,

�� �� �� ���,

& �� �� ��� ��������, 5����� ������, C � ,

A�� �����, + ���� ����, ?�. ���,

���� ����� ����� �

&�� � ����� � �� �����, �� �� ��� � �� �� � ��� ���#

����� � ���� '������ ����� �� �� ���� ��

� �� ����������� ��� � �� �� ������,

�� �� �� ������ �� �� ��� � ���� ���� �� �,

+�� �� �� � ����� ������, -� �� ��� �� ��� ���

������� � � ��� ,

� ���

-� �� ��� �� �. � � ���� �� � ���'�� �, -� ��

��� �� ��� ��� �� ���� ��,

����� ����� �

�� �� �� ����� ������ �� � �� � ���� ���

�"#�!$%& � � ��� � ������������,

��������� �� ��� ���� �;�

3��� �� ����� ��� �� ��� �� �� �������� �� ��

����� �� �� � � �� �� ��� �� �� ������ �

������ �� � ���� & �� � ���� ����, �� �� � ����#

��� ���� �� �� �� � �� ��� �� �� �.��, �� �� �� ��#

��� �.�� ����� � ��� ���� �'���� �� ��

���. ��� ��� �����, 3'��� ���� �� �� � �� ��

& �� ����� � ���� ��� � � �� ������ ,

�������� 5������ ���� �� %���� �� �� � �� ������#

��� �� '���� ��� �� � �� ����� � !� �� ��� ����

�� �� ���� ��

& �� �� �����, +� , +�� ��) , +�� �� �� � ���#

���� ���( ��� ���� ��� � ���� ���, �� �� ����

� �� , 3'��� �� �� ����� �.�� �� ����������� ��

� �� ���� 3'��� �� � �� ��� �� �� ���� �� � � ����#

�� ��

3'��� �� '���� �� ��� ������ �������

& �� �� ���� � ����� �,

5��. �� ������� � ������ �� � �� ���#� ������

���� ������� �� �������� � �� � �� ��� ������

"����� ���� E�

Page 92: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������!���"�"����

Rhythm Rate

Other symptoms and signs:• Cardiac disease• Anxiety • Thyrotoxicosis

ECG

• Faint• Sweaty• Breathless• Chest pain• Syncope

Irregular

Regular/rapid

How did they start?

>��������� � � � �� �� �� � � � ����� "�

�������� ����� ��� � ������ �� �� � �� � ��

�� ��� �� ������ �� ������ %� ���� �� ���� �.��� �

� � �� �� � ������ ������� �� �� �/� �� ���

�� � ���� ��� ���� ������ ���� ������������ �� ��

�� � ������ ������������ �� �� ������� �� ���� ��

�������� � ����� �� �� �� �� '��� �� �� ��� �����

���� � ���� ��� ���� �� ���� � ����� � � ��� �

�'� �� � ������'������� ?�������� ����� � � � ��

�� ��� ������ ����� � �� �� ���������� ��� �����

��))�� �� ������ � � ���� � ����� �

�����2 ���� �� ���������� �� � ���, +�� �� ��� � � �� ��

� � ���������,

+�� � ������ � �� � ��� ����� �� �� ����,

-�� ��� �� ��� �������� ����� �� �� ������ ����

����������� ������ � ��� � �� ����� � �� ����

���� �� � � �� �� ����� ��������,

-�� ���� ��� �� ��� ��, +�� � ���� � �� � ��� B����

� ������� ������ ����,

+�� � �� ���������� ��������( ����� �� �� �

� ��� ��� �� �� �� ��� �������� �� �� �� �� � � �.

���� �� ���������� ��, &�� ���� � �� ������ ����� �����

������� �������� ��� ���� ��� ���� � � �,

+�� �� �� � �� �� ����������, +� �� ��� �

� ��� ��� ����,

& �� �� ��� �������� �� ���� ��� � � ��� �� ��

��� ' ����� � ��� ��� �� ������ >=2�,

& �� �� �������� �� ������'������ � ��� � ��

�� �� ���� � ������,

+��� �� � �������� �� 3�0 ����� � ���. � �

� ������

���� ����� ����� �

&�� ��� ������ �� ������ � � ������ � ����� �����#

����� 3�0 ��������� :<#� 3�0 �� ����� ���� ���#

� � ������ � ��� � ��� ���. �,

� ���

-� �� ��� �� �. � �� ���#�������� � �� ����

���� ��#������� �� ���, &�� ���� ��� ����� ���

� ������ �������� � ��� ���� ��� ���� �� ��� .� #

��� �����������,

&�. ���� ������ ��� �� ���. �� ���.����

����� ����� �

�� �� �� ����� ������ �� � ��� ���� ��� � �

�������,

����������� �� ��� �� � �� � ��� ��,

���� % ����� ���������,

+�� �� �� ?>, & �� ����� �� ����.,

A'�� � �� ��. 3�0 ��������� �� ���� � ��� �� ��

�� ��� ���

>��� ( �� �. � ����� �� ������

�� ��� ���� ���� '��������

& �� ����� �� � � ���� ,

& �� ����� �� ������'������,

> ��� � 3�0�

E: � �����������

Page 93: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�# $��� ���%����

What symptoms?• Pain• Loss of function• Stiffness• Swelling

Other joints affected

Systemic symptoms• Fever• Rash• Weight loss

Inspect• Deformity• Wasting• Effusion• Skin overlying

Range of movements• Active• Passive

Function• Grip/gait

Systemic features• Other joints• Fever• Rashes• Tophi • Psoriasis

History Examination

Important clinical questions• Could this be septic arthritis?• Is there evidence of systemic disease?• What are the functional consequences?

J���� ���� �� �� �� �� �� ��� ��� ����� � �

���� %� �� �� ���� ��� ���� ���

�� �� ������� �� ������ � ���� ������ �� �� ������

/���� �������� �� �� ���� ��� � �� � �� ��� ������

��������� �� /���� �� � � � �� ���� ��� � �� ��

��� � �� �� ���� �� /���� ������� �� � #

%�� � �� �. �� �������� �� ����������� ��� �����#

����� ���� � �����

�����+�� �� �� /���� ���� �( ��� ������ �� �� ����� � ���#

���,

+�� /���� � /����� �� �� �,

-�� ��� �� �������� � ���, +� �� ��� � ���� �

� ���� ��� �,

+� � �� �������� ����, +�� '� �� � �� �,

+�� �� ��� � �� �,

-� �� � � �� ���.��� �� �� /���� � ������ ��,

-� �� � � �� ���� ��� � �� � � ��� �� � � ����

� � ���� �����,

+�� �� ��������� ���� %� �� � � ��� ���� �� ��.

�� ��� ��� � ��� � �� �,

���� ����� ����� �

&�� � ����� /���� ���� ��( � ������ � ������,

�� �� �� ������ �� /���� ��� � �� ��� �,

�� �� �� ������ �� ��� � ���� ���� �� �,

�� �� �� ������ �� ���� ������ ���,

� ���

&�� � �������� �� � � �� '��� =6&�2� ����������

��������� �������� ���� ��,

����� ��� ���� ����� �

�� �� �� ����� ������ �� ������ � ��������. � ��

���� ��,

&�'������ ����� �

+�� �� ����� ���� %� �� � �� �� /���� ���� �,

����������� �� ��� �� �� ��� � ���������� , �� �� �� ���#

�� ����� ,

�� �� ��� �� �� ���� ��� ����������*��� �����, C �

������� ������� ����� �����,

&�� ��� ����� �� � ���������� ��� � � ��� ���� ���

�� ����� ������ ������� ����� ��,

�� ��� ���� � � � '������� ���.��� �� ���� ���

���� ������� �� � ���������� ��� � �

���� �� �� �� �� � /�������( '��� �� ���� �� � /����

�����

�� �� �� ����� ��� � � ������ ����� #������ �#

������� � �� �� ����� �.��,

>��� � ������ �� �� � �� � �� ���� ������� �

������� ����. ����,

3'��� �� ���� �� ����� ��� � ��� �� �� /�����

3'��� �������� � ��� ��� �����

3'��� ��� /������

(��� �������� E;

Page 94: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� &�' ���

TV Z TL P A E G T

W R N R O Z

H

Cause of red eye

Conjunctivitis- Infective - Allergic

Acute glaucoma

Dry eyeEpiscleritisIritisScleritisKeratitis

History

Mild discomfortItchyIntense pain, vomitingVision mistyDry, grittyUncomfortablePainful and photophobicAche, pain worse on movement of eyeSharp pain, watering

Examination

.'Sticky' exudate'Stringy' exudateFilled dilated pupil

Schirmer's testRedness of part of eyeSmall pupil, redness maximal around edge of cornea

Localized redness

Pupils• Shape• Size• Reaction

Exudate• 'Sticky'

Redness• Localized• Generalized

Pain?

Vision?

OphthalmoscopeVisual acuity

Eye movementsBeware

•Poor vision

•Pain

& � � �� � ���� ������ �� � ���� � ��#��������

��������� ���� � ��� ���/���������� � � �� �� �����#

�� � ���� � � ��� ���� � ��� ������� D � � ��

�� �� ���������� �� �� ���/������ � ����� � & � #

��� ������ �� '������� �� �� ���� �� ������� �� ��#

�� ���������

�����-�� ���� �� �� � ��� � � �,

�� �� ��������� � �������,

�� �� ������, �� �� ��� ���� � ��� � ��, �� �� � �#

�� ���� ��,

�� ������ ���� � � ��,

�� �� � K����.�4, �� �� �� '��� ,

�� �� � �� � �����,

& �� �� ���� ��� � �� � � ��� � � ���� �����#

��� ����� � �� ��,

�� �� �� � ������� � � ���� ������,

�� �� �� ����������,

���� ����� ����� �

�� �� �� � ����� ������ �� � ���� ��,

2� � �� ��� �� � ������ � �� �,

�� �� �� � ����� ������ �� .���� ���� �� � � ��� �����

���������� ������,

����� ����� �

�� �� �� ����� ������ �� ������,

���������& �� �� ���� ��� �������� � ��� � � �������,

���� �� �� � �(

� �� �� �� �� �� �� � ���� � �,

� �� �� �����) � � � � ��) �,

� & �� '��� �,

� �� �� ����� ����� ����,

� & �� ������ ���� �� ������� �� �����,

� & � ��� � ��� ����,

3'��� ���� � ������������ � & 6���� 4� � �� ��*

� ����#��� '������� �� ��� � %�� ��

E< � �����������

Page 95: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�( ��))�����

Any signs of shock, hypotension?

Any cardiovascular abnormalities?

Any neurological abnormalities?Especially:• Hearing• Nystagmus• Balance• Cerebellar function

History Examination• What?• When?- Precipitation• Deafness• Tinnitus

• Other symptoms? e.g. nausea, vomiting

C ���� ��))� �� ������ ������� �� �� � ��� � ��

� ���� � �������� � ��������� ����������� -�� �

��))�� �� �� �� �� �� � ���� ��� � �� �� ������� �

�� �� �� ���� �� �������� �� �� �� �� � ��������� ��

�� � ��� ���������

�����+�� �� � �� ��� �� ������ � � �� �� � � ��))�, 2� �

�� ��� �� � � ���� ��� �� �� � ���� �� ������ ��

���������� ������� � ���� ���� � ��� ��,

�� �� ��� �� ��))� � � � ��, +�� �� � �� � � ��. , -��

���� �� ��� ��� � �� �� ��� �� ��))�,

& �� �� � ��������, - ���� � ��*�������� ����

�� ����� ' ���� ��,

�� �� �� � �� �� ��������,

& �� �� ���������� �������� � ��� ���

�������� � ��� ���������� �� �� ��� ����,

& �� �� ��� �������� � ��� ��� � �������� ����#

���� ���� � � .� �� � ��������� �������� ����

� �� �� ����,

+�� �� ��� � �� ��))�� �� � ��� ������� �����,

���� ����� ����� �

�� �� �� � ����� ������ �� � ���� ���� � � ��#

������ ��� � ,

�� �� �� � ����� ������ �� ����� � � �� ������ ,

� ���

�� �� ��� �� �.��� �� ���� ��� ����� ��� �� �������

� ��� ��� ���� �������� ������ ����� ������,

�� �� ��� �� �.��� �� � �� �� � ��� � ������ K� �#

��� �4�,

���������0�� ���� '������� ���� ������ ������ �� ����#

����� �� � �������� ���� ���

& �� �� ����� �� � ������� ����. � � ��,

�� �. �� ���� ?> �� ������ ����� ������

&�� � � �����,

& �� �� � �������� �����, 3'��� �������� ���

� ��� �� �� ���������

3'��� �� '� �� ������ � ����

" �� � ������ �������� �� � ��� -����. 4� ��� �� �

I� ������ �� �� �� (

� �� �� �� ��� �� �� ��������� ��� � ,

� �� �� �� ��� �� �� � ������ � � �� � ���

� �������� ��� � ,

�������� E�

Page 96: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�* ����"��������

• Airway obstructionAsthmaCOPD

• Pulmonary embolism

• Pulmonary oedema

• Pneumothorax

• Pneumonia

• Pleural effusion

Common causes Any signs of heart failure?

Any signs of infection?

• Crackles• Gallop • Elevated JVP• Oedema

• Fever >37�c• Cough→Sputum• Crackles• Bronchial breathing

+Chest pain• Myocardial ischaemia +

pulmonary oedema• Pulmonary embolus• Pneumothorax

+Crackles• Pulmonary oedema• Infection• Fibrosis

+Haemoptysis• Pulmonary embolus• Pneumonia• Pulmonary haemorrhage

+Wheeze• Asthma• COPD• Pulmonary oedema

+Cough• Pneumonia• Pulmonary oedema• Asthma/COPD

+No abnormal cardiorespiratory signs• Pulmonary embolus• Anaemia• Metabolic acidosis• Anaphylaxis• Septicaemia

Breathlessness

E� � �����������

Page 97: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

6���� �� �� � �� �� ������� ��� �� � �� ��

� � ��� �� �� �� ��� � � �� ����� �� ���������

�� ������ ��������� �� �� ��� � ���� ������

�� � ������ ������� � �� � ���� �� � � �

�'� ���

�����-�� ���� �� �� ��� �� � � � ��� ��,

-�� ��� �� ���( ���� ��� � ������, +�� �� �� �#

�� �� ����� �� � �� ��� �( ����� ���� ������ ��.���

��,

�� �� � ����� ��� ,

+�� ����� �� ��, +�� �� ��� � �� � ��� ����� � ���#

���� � �'�� ��,

�� �� �� ������ � >=2,

& �� �� ���������� �������� � ��� �� �� ���

����� ���������� � �������� �� �� ) �,

+�� �� ��� ' ��� ��� �� , +�� �� � �� � ��� ��#

� �� ���� ��� �����,

���� ����� ����� �

-� �� � � �� � ����� ����� �,

�� �� �� ������ �� �� ��������� � ������

��� � �, �3�� ����� � � ���� ����� �A>2 � ���#

���� �������

& �� �� ��� ���� ��� � �� ������� � ��� ��� ��� . ��#

������� �� ���� �,

& �� �� �� �� �,

2� � �� ��� �� ���. ,

� ���

+�� � �� ��� �� �� ��� �� �. �, &�� '���� ��

���� ���� ������ ��� # �� ��� � ��� ������ ��

������� ��������,

&�� �� �� ��� �'�� �*� ����� �*���� �,

(��� ����� �

-�� �� � ��� ��� �� ��� � � ���� �� ������� �,

+�� ��4� �� ��� �� �� ��� �� ��� �� ����� ��. �� ��,

-� �� � � �� ���������� '���� � � ��� �� ���#

���������,

����������� �� ��� �� ��� �� �� �� � � �� ���������� ���������

��������� �� ������� � ��������,

0�� �'�� � �� ��. ��� ������� � �'�� � ���� �� ���#

��� �� �A>2 �� ������ � �� ����� �� � �� ��� #

������

�� �� ������� ������� � � ������� � �� �

����.,

�� �� �� �� �� �� ���� ����� � ����� �� ) �

�����,

& �� �� ����� �� � � ���� � ����� �� ��� � ���

��.� � ���������� � �� �JB> � ��� �� � ��,

& �� �� ����� ��� ���� �� ��� ����� � ��� � � ������

����� �� �������������,

& �� �� ����� �� �� �� ������� ����� �� >= ��� �

?6�,

& �� �� ����� �� �� ������' ���� ����� �� >=

��� � ?6�,

& �� �� ����� �� ������� ������ ��� � JB>

�� �� �� � ����� �� 2B"�,

6���� �� ������ ���� ��(

� "������ �

� !� �� �� ���� ����� ��

� "�������

� !��� �� �� . �� � �� �� � � ��� �� � ��� ��� ���

� &�'� ���

� ��������

� 6�����

� 2���� � ������ ��

"������������ EL

Page 98: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ��' "��������

HaematuriaDysuriaHistory History

Examination

Examination

• Pain/discomfort• Haematuria• Other pain• Fever• Urinary symptoms

• Fever• Loin tenderness• Bladder palpable• Blood pressure• Urethral discharge

- Dipstick- Microscopy- Culture

• When?• How many times?• Throughout stream?• Dysuria• Systemic symptoms

- Weight loss- Fever

• Anaemia• Weight loss• Fever• Blood pressure• Bladder• Kidneys• Prostate

Microscopy

Culture

Dipstick• Dipstick• Microscopy• Culture

• Dipstick• Microscopy→Red cells/casts?• Culture

E1 � �����������

Page 99: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������2���� �� �� ������� �� ��� � ��������� �� � ������

��� � "� ������ �� ��� �� � �� !"� ��� ��� �����#

����� ���� � ���� ������ � ������ ��������� ��

�������� �� �� ��� ���� ��� �� ����� ���#

���

)���� �

&�. �� ��� �� �� � �� �� ��� � ���������, +����� �

����� �� ������ �� ���� ,

�� �� ������ � � ���� � ��� � ����� ������

��� ���� �� ����� ��� ������ ��� � ���� �� K���4

� ������,

�� �� �� ���� ���, 6������� ���,

-� �� ����� � � ������ � ���� � �� ������ ��#

���� � '�� ��� ���� � � �������,

& �� �� ��� ���� �������� � ��� � ������ ���

�� � � ���� �������� �������� �� �,

& �� �� ���� ��� � �� � ���� � � ���� ���� � �

���� �� �� � ���������,

-� ��� ���� � � � �� �� ������,

���� ������� �������

& �� �� � ����� ����� � �� ����� !"�� ����

������ �� ��� � � ��� � � � ������,

)����� �������

�� �� �� ����� ������ �� �� �� !"�� ��������

���� ������ � ���� ���' � �������,

����

�� �� ��� �� �.��� �� ��������� � �� ��,

2� � �� ��� �� �� �� �� �� � �� ����������,

*+���������

�� �� ��� �� � �� � ��� ��,

�� �� �� � � ,

�� �� �� ���� � �� � ��,

�� �� ���� ����� ,

�� �� ?> � �� �,

�� �� �� � ��� � ����� ������ ,

������ ��� '������� �� ����� �� ��������� ���#

� �� ��

A���� ���#�� � �K�� � ����4� ��� ���� � " ���( ��#

������� �� � ��� �� ����F �������. �� ����� ��� ��

� ������ � ����� � �� ����� �

��������5� ������ �� ����� �� � � � �� � �� �� ��� �� ��

��� ��( ���� ������ � ��� �� ���� ���� ������� ��

����� K���.�4 �� �� �� � � ���� %������ �

�� � � � �� � ����� �������.� � ���������� "� � � ��

�� ����� �� �� ��� �� � �� �� �������� ���� ��

�� �� ��� ������ ��� ����� ���� ���� ������ � ���

�� ��� � � �� �� ������ �� ��� � ����� � ����#

����� "� � � �� �� ���������� � ���� �� ������

�� ����� �� �� �� �� �� ��������� �� ��� ��� ��� > #

���� �� ���������� � ���� ������ ���� � ���

������ ���� �� �� ����������� �� ��� ����� ���� ���� #

������ � ��������� "��� ���� ������ ���� ������ ��

'������� ���� ������ ����� �� �� �������� �����

��� �� ���� ��� ��� ���� �� ��� � ������ ��� �#

�������� ���� � �������� �� ������ �� ����������

��� � %�� � �� � ��� �� ��� �

)���� �

�� �� � ����, �� �� �� � �� ��� ��� ��� �,

+� �� �� �� � �� �� ����� �( ��������� � /��� � ���#

��� ����� ����� ��� ��� ��� � �,

& �� �� ������ � � �� � ���� � ����� � �

� %� ��� ���� ���,

& �� �� ��� ���� �������� ���� � � ������

��� �� � � ���� �������� �������� �� ,

& �� �� ���� ��� �������� ���� � � ���� ���� ����

��� �� '�,

-� � ���� � � ����� � � ������� � ��� ���� �������.

����� � ������,

���� ������� �������

�� �� �� ������ �� � ����� � ���� � �� ���

��� � � ��� �� �� �� �� ���,

)����� �������

�� �� ����� ������ �� �� ��� � � � ��� ����������

.��� � ��� � �,

����

�� �� ��� �� �.��� �� �����������, �?�� � ����

����� ���� ��� � ��� ����� ����������

�� �� ��� �� �.��� �� ���#��� � ���� �,

*+���������

�� �� ��� �� � �� � ��� ��,

& �� �� ����� �� � ���� ���� � � � �� � ��

���� ,

�� �. ?> �� �� �. �� ����� �� ��� � ���� ��� � ���

�������� � �� � ������ ��� �������

& �� �� ������� ��� � ����� ���� .��� ��

� � ��� � ����� ,

A���� ���#�� � �K�� � ����4� ��� ���� � " ���(

��������� �� � ��� �� ����F �������. �� ����� ��� ��

� ������ � ����� � �� ����� �

&=�

������� �� ���������� EE

Page 100: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�+ �����' ���,�'�

ParacetamolTabletsDrugs

POISON

Serious intentCurrent attempt 'Feels silly' Wanted to die

Told someone Found by chanceSuicide note

Background Young OldNo psychiatric illness Psychiatric illness

Physical illness

Future Wants to try againSocial isolation, loneliness

Pin point pupils?

Alcohol?

Lacerations

Seethe tablets

Important clinical questionsWhat is the physical threat to the patient?What is the risk of further attempts?Is there an associated psychiatric illness?

Low-risk furtherattempts

High-risk furtherattempts

Airway, breathing,circulation

��� � �����������

Page 101: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

&�� ��� � ������ �� � � ������ ��� �� �������

��������� �� �� ������� �� ������� �� ���������� � �#

��� �� � ��� � �������� � ��'��� �� ������ �� ��

�� �� ��� ����� ��������� ��� � ��� ���� �� � #

���� �� ����� ��.����� �� �� �� ��� �� �� �� �� ��

��. �� ���� �� ����� "� �/���� �� �� ���� ��� ���

�� � ���� �� � �� ��� �� � ������� ������� ��

���� �� ���� ����� �������� ���� � �����

�� ���� �� �� �� ��� �� � ���� ��� ����� ������#

��� ����� �

�����0�� ������ ��� ��� �� ���� � ��� ���� �� � ��

������ ����� ��

+� � �� �� �� ��� �� �� �� ���� ���, ������

�� ����������� �� ������� ��� �� ��� �� �� �� ���#

��� ���� ����'�� ��������� ��� '���� ��� � � ��#

�� �� �� ���� ������� �� ��� ���

-�� �� �� ��� �� �����, 2�� �� � � �� ��� �� �� ��

�� ���, 2�� �� � ���� �� ������ �� �� ��� ���

���,

+� ������ ��� �����, + ���� ��� � ������ �

�����,

+�� ��� � �������� ����� �� ��� �� �� �� �� ��

��,

+�� �� �� ��� ��4� � �� � ', �&�� ��� � ������ �

������� �� �� ������ �� ����� ��� �F ���� �����

������ �� �� ������ �� � ���

+�� �� �� �������� � � ���� �� �� ��� � ��� �� ��#

� �� ���� ���������,

+�� � � �� �� ������ �� ���,

2�� �� � ��� �� �� , +� �� K�� �� � ��4,

-�� �� �� � � � ���� �� ���( ����� � ��������� � ��� �� �

��� �,

���� ����� ����� �

-� �� � � � ����� ������ �� ����, �� �� �� � ���

�� ���,

�� �� �� ������ �� .���� ��������� ���� �� �, �� ��

��� � �� �� �� �� ��� �� ��� �,

�� �� �� ������ �� �� ��� ���������� � ���� �����#

�����,

� ���

+�� �� �� ��� ��4� ���� � �������,

2� �� � �. �� ������� ����,

+�� ��� � �������� �� � �� ��� �� �� �� �� ��,

���������3'��� �� � %��� �� �� ��� �� ��� �� �� ���

������� ��

&�� �� �� ������) � ����� �� ���������� -���� �����

�� ������ ������� ���� ��� �� �� �� � ��������

�� � �� �� ��� �

&�� �� �� � � � �� ���������� �� ���� 0����� ��� 6��

�� ���� ;;��

�� �. �� ���� ��� �������

�� �. �� ����� �� ��� �� ��� (

� >������� ������ �� � � �� � ������� ���� ���� ��

� 6� �� �� �������

� �� � � �.�� ����� ���� ���� ����'�� ����������

� -�� � �������� ���� ����� ����������

� J����� ���� �� � � ����� ��<1 �� �� ���� �� #

��� �

� A������ �� ������

> ��� � ��� ������� '��������

5��. � �� ��� �� �� ��� � ������ � �� � ����������

&�� �� �� ��� ��4� � ��� ��� ���.��� �������� ��

� � ����� �� ����������

&�� �� �� ��. �� ���� �� �����

&=�

&=:

��������� ������� ���

Page 102: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���������������' ������

History Examination

•Fever

Remember signs may be masked•Eyes•Ears•Nose•Throat•Skin

Remember unusual• Infections•Malignancies

•What immunosuppression?•How long? How severe?

•Prophylactic medication•Vaccination

Beware

•Viral infections

•Bacterial infections•Protozoal infections

•Fungal infections

CMV

Fungi

Herpeszoster

>�� ��� ��� ���������� �� � �� � � �� ����

��. � � ������ ��������� C� '��� �������� ����

�� ��� �� � � ��� �� ����� �� � ���#������� � #

������ �� � ����� � � � �� � ���� ��� ��� �� ��

���� �� ��. �� �� � � �� � ���� ��� ����� ��� �� �

��� ��� � ���� ��� ��� C��� �� ��� ��� ���

���������� �� � �� � ���/ �� �� ������ ��� ������

�� ������� ��� � ��

�����3������� �� ��� �� �� ���������� �����( �� �� ���� ��#

�� � ��� ������ ���������� ��� � �%�� � �� ��

-�B ��� ����� �� ���� �� ��� � ����� � ������#

����� ��� ����� �,

+�� �� �� � � ��� �� ������ �� �� ���������� �����

� ��� ��� � ���� "#� �� ����� � ���� ��� �� ������#

�� ����,

+�� �� �� � � ������( � � ����� � ��� ��������,

-� �� � � � ����� ��� ������ � �������� �,

-� �� � � ���������� � �� �� � ��������� � ���

� ���� �� ����������� ������ �� ������,

���� ����� ����� �

�� �� �� ������ �� � ����� ��� ������ � �������� �,

&�. ���� �� ������ �� ��� �� �� ���������� ������

(��� ����� �

&�. ���� �� ��� �� � � �� �� �� ������� ������ ����

��� ������ ��� � �

����������� �� � � ,

0�� ���� '������� ��� ��������(

� 3'��� � ����� �� ����� ����� ���� � � �

�� ������

� 3'��� �� �.�� �� �������� � ��� 8����4� ����

��� ������ �� ��� �������

� ������ ��� ����� ���� � ���� �� � ��� ���� �

�� � K��. �4 � ��� �� � � �� ��� � �� ���

� ������ �� �������� �� ��� ������ ���� � "? �

� � � )��� �

��: � �����������

Page 103: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ���-�����- '��"

Patient is:• in deep coma due to structural and irreversible

brain damage• Apnoiec despite elevated PCO2• Requiring ventilation• Coma could not be due to drugs, metabolic or

endocrine disturbance or hypothermia• No evidence of brain stem function

• Absent corneal reflex• Absent caloric response• Absent cough reflex• Absent gag reflex• Absent oculocephalic reflex ('doll's eyes')• Absent pupillary response to light• No response to pain in disturbance of any cranial

nerve

History

• Preceding illness• Mode of death• Family• Religious background

Examination

• Identity (wrist identity band)• Motionless• Fixed dilated pupils• Absent pulse• Absent breath sounds• Absent heart sounds

Criteria for brain stem death

Brain stem reflexes

Absentcorneal

reflex

Absent cough reflex

Absent gag reflex

No response to pain in distributionof any cranial nerve

Absentcaloricreflex

Absent pupillaryresponse to light

Absent oculocephalicreflex ('doll's eye')

"� �������� �� � �� �� ��� � �������� "� ���� �� ����

������� �� �� �� �

�� ���������� �� �������� �� � �� � ��� ������� ��

�� � �� ������ �� �������� C� '��� ��� ��� ���

��������� ������ ��� �� �� � � ��� �� ���

�� � ���� �� ����������� �� �� ��� ���� �� �������

���� � ����� �� �� ����� �� �� �����

�����+� � ��� �� ��� �� �� , +� � �� �� ��� �� ��� � �

��� ,

+�� ��� � � �� �� � ���� ��� ��� � ��� ����������#

� ���������� ���� �������� ��� ������ � ��

���� � ����,

���� ����� ����� �

+�� � �� � ��� �� ���� �� � � � ���� � ��,

����� ��� ���� ����� �

+�� �� �� ��� ��4� ����� ����� �� ������� ��.#

�����,

+�� ���� � �� , +�� �� �� � .��� �� �� ��� ��4�

� �� �� �� � ����� ���������,

���������"� ���� �� ������� ���

"� �� �� ����� ���� �

"� �� ����� � � �������

"� �� ����� � �� �������

"� ������ ��' � ���� � �� �� ������� �� �����

>�� ��� ��� �� ������ � ������ ��� ������ ��

�� � � ��� � ��� �� � � �� � ������ �� ��� �

��� ���� ������� � �������� �� ����� �� ����� � ��� �

����� �� ' � �� ���� ���������

"� ��� � �� �.��� �� �������� �� , ��� ���� �����

����� �� �� C��� ��� �� ������ � ��� � ��

��� � ��� ��������� � � �� �: � ���

&=�

������ ����� ��;

Page 104: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ."�,/

HypovolaemicFluid loss• Haemorrhage• Vomiting• Aneurysm• Diarrhoea• Pancreatitis

CardiogenicChest pain?Consider:• Myocardial infarction• Pulmonary embolus

Septicaemic• Fever (rarely hypothermia)• Bacterial source• Abscess• Pneumonia

Anaphylactic• Allergen exposure• ± Stridor• Rash• Facial oedema

Addisonian• Previous corticosteroids • Current corticosteroids • Intercurrent illness?

TachycardiaHypotensionPostural hypotension↓Low JVP

Tachycardia (?arrhythmia)Hypotension↑Raised JVP

FeverTachycardia→Normal JVPAbscess/cellulitis/acute abdomenMeningococcal rashCan be flushed or vasoconstricted

TachycardiaHypotension→Normal JVP?Rash/bite/stridor/oedema

HypotensionPostural hypotensionJVP normal or lowPigmentation -Generalized

-Scars-Buccal-Palmar

• Malaise• Ill• Dizziness• Collapse

• Pale• Tachycardia• Hypotension

History ExaminationShock

��< � �����������

Page 105: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

6���. �� � ������� ������� � � ������� �� %�� �

����� ��������� �� ���� �������� �� ��� ��� �

6���. �� � ��� � � ��������� �� � ������ �� ���� ����� ��

�� ���� �� ���� ���#�� ����� ���� ��))�� �� ����� ��

� ������������ �� � ���� �������� �� �� ��� �����

��� � "� ������ ������� � ������ ������� �� � ���

�� �� 0� � ���� � ����� ��� ����. ��� �� $��

������� ������ �����'�� ���# ������� ���#

���� � � ��� ��� � � ������ ��� ����� ���� ���

��� �� �� � ���� ���

�����+� � ��� �� ���� �� ���, +�� � �� ��������,

-� �� � � �� �� �� ��� � �������� � � ��� ��#

� ��,

& �� �� �������� ���� ����� ����� � �� ����

� ��� �������� � �� � ��� ���� � � � ����#

���,

-� �� � � �� '���� �� ��� ���� �� � ��

� ��� ����� ���� � ����,

& �� �� �������� ���� ����� � ���� �� � ��� � �

���� �� �� ���� ��� ����� M����� �� �� ���

� ��� ��� �� ��� �� � ������� �� ����� �

/����N�,

0 � �������� ������ ��� ���� � �� ����� �� ��

��� �� �� ��������� ��� �� �� ���� �� ��� ��

�������

���� ����� ����� �

�� �� �� ������ �� � ����� ����� � �� ����.,

�� �� �� ������ �� � ����� � ���� ���� ��� �

� ��� $���,

�� �� �� ������ �� ���������� �����,

�� �� �� ������ �� �� .���� ������� �������� �

� ��� � ���� � ����� ��� ������,

� ���

�� �� ��� �� �.��� � � ���� �. � �������� ����,

������� �� ����������� �� &������4� ��� � ��

�� �� ��� �� �.��� �� � ������� ���� ���������

��� ����,

�� �� �� ����������� �� �� ��� ���� ����� � ����

����,

�� ����

& �� �� .���� �� �� �,

���������&� �� �� ��� ��� �� ��� � � ����� �� �� ���

� %�� � ����� �� ���� '�������� �� ������

�� �� �� ��� � �����(

� >��� ( ������� � � � �������

� ?>( ������ ��� �� ��� ����� ���� �

� 6.�� ����� ������ �� � �� �� �

� D ��� � ��� �������

"� � � �� �� ����. %�� � �� �� � �� �� ����

�'�� � ����� � ���� �� �� ���� �� ���� ��� � ���

���� ���� ������ ������� ������ ��������� ���� �� ��

����� ����� �� ����#�������� �� ���� ���������

3'��� � ����� �� ������ ������(

� �� �. �.�� �����

� �� �. �� ������ � ��� � ���,��

� �� �. �� JB>( � �� � � � � �� �, �$� � � � �#

� � �� �� �B> � >�+> �� �� �� �� ��� �������

� �� �. �� ���� ?> ������� ���� �� �� ������ �#

��'�� �� � � �� �������� � ��� �� �����������

3'��� �� �� ��� ���� ���� � �� ������ ���� � ��� ��#

�� � ���� � ���� 0� � ���� � � ��� '���#

���� �� � � �,��

3'��� �� ����� �� ��*�� ������� �� ����������� �������

� ��� ����� M ��� � � B62N� �� �� �� � ��� >3�

8������4� ���� ��� �� JB> �� ��������� ���� �����

� ����� �����������*������ � ������� � �� �

������ � �

3'��� � ����� �� ����� � ���� � �� ������ �� ��

�������� �������� � ��� ������� ������������

� ������� ��� �� � �� � ������� � �� � �� #

����� ������ �� ����

3'��� �� ����� ������� �� ���� ����������� �������(

�� �� ���� � � � � �� ������

3'��� �� ����� �� ������'� �������( ��� ����� ���#

� ������ ����� �� � ����� �������� ��� �� �

"� �� ��� �� ������ ��� � ����� �� ���� � ����

������� ��� ����� ������ (

� �'�� �F

� ���� ���� �� ��F

� ���� ���� ������F

� ���� ���� �����������

&�� ����������� �� ������ (

� 3�0 ��� 3�0 ����������F

� � �� ����� �� � ���*� ���� �'�� ���F

� �� �� 7#�F

� ����� ����� ��

����� ���

Page 106: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� 0�����

Monitor

History

(in parallel with primary and secondary survey)• Mechanism(s) of injury• Past medical history• Medication• Allergies• Last meal

Airway• Adequate• Positioning

(chin lift/jaw thrust)• Oral airway• Immobilize cervical

spine

How are you?

Breathing• Adequate

respiration• Rate and depth• Breath sounds

Circulation• Adequate• Pulse, blood pressure• Heart sounds, JVP• Bleeding, other volume loss, shock• IV access• Monitor ECG

Primary survey Secondary surveyVital signs• Pulse, BP, respiratory rate,

temperature• Monitor

Head• Scalp• Face• Eyes• Ears• Mouth

Neck• Swelling,

haematomas• Alignment of cervical

spine• Larynx

Chest• Movements• Surgical emphysema• Tenderness• Symmetry of:

- Breath sounds- Percussion

Abdomen• Distension• Bowel sounds• Tenderness

Flanks• Tenderness• Fullness

Pelvis• Tenderness• Crepitus

Perineum• Swelling, haematomas

Neurological observations

Back

Limbs• Deformity• Swelling• Pulses• Skin• Motor/sensory

function

Respiratory rateTemperature

PulseBlood pressure

"�� �� ������ ��� �� � � ������ �� ����� �

�� �������� "� � � ��� �� ��������� �� ��� ����

���� �� ���� � �� ������� ��� #�� � ���� ��/�� � �� �/�

����� �� �� ���� �� ����� ���� �� ���� ������ ���

�� ��� �� �� �� ��� ���� �� � �� �� �� ������ ��

��. �� � � ��� �� ��/�� � �� ��� ������� �)�� ��� �� �

�� �� � � '��� � ��� C� '��� ������ �� ����

� ���� ���� �� �� �� �� ��� � $� ��� ��� � �� �

�� ��� � � ����� ������ �� �� � ���� �������

��/�� � � �� � �� ������� ���� ����������� �� ��

��� �� ���� �� ����� ���� � ���� ��.�����( ����

� � ��/�� �� �� � � ���� %� �� � �� � ���#

������ � ��� ���

"���. � ����� �� �� � ������ �� ��/�� �� ��� ���� #

%� �� � �������� � >����� � ������������ �� ��

��� ��������� ���� ���� �� ���� ����� � �� ��

���� ��������� � ���� ��� �� �� �� � �

��/�� ��� ��� & ����� ��� ��� ����� � ���� � � �. ��

� �� �� ���� �� ��� ����� ��� ������� � ��� ����#

������ ���� �

������� � ���� ��/�� ������ ���� � � �� � ��� �. � � ��

�� ��� � ���������� �� '��������

+� � �� �� ���, +�� ��� � �,

�� �� ���� � ���� ���� �� �� �� �� ��� �� �������

� �� � � ��� � �� �� �� ��� �� �� �� � �� ��

� ���� � ������ �, +�� ��/�� � ��� �� ��� ��� �� �

������, +�� ��� � �� ���� ��, +�� ��� � � ��#

� ��� �� ��� �� �� ���� ��,

��� � �����������

Page 107: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

-� �� � � '���� �� ��� �)�� � ��� ���.

��� ��,

+�� �� � �� ��� �� � �� , 0�� ������ ��� ���

���� �� � �� ���� ����� ���

2 � ��� �� � ������� � ��� �� � � � ��� � ��

�� ��� �� �� ��� ��4� ��� � ��

���� ����� ����� �

�� �� ������ �� �� ���������� � ���� ����������

�� ����� ���� ������ �������� ,

� ���

&�. ���� �� ��� ��4� � �� ������ �� � ����� ���

���. � ������ ������������ ���������� �����

�� � ���� ������)�����

�� ����

2� � �� ��� �� �� �� �� �� �,

����������� �� ������ ���� ��� �� ����������� �� ���������� ���

�� �(

� ��� � �� -�� .� �%��/

? ��� �� ���� ��� � � ���� � ��� � �� ��� ��� &

%���. ���. �� � �� ��� ���� & �� � � �����, 2� �� �

���. � ���, �� �� � ���� ���� ��������) �,

��� ��

�� �� ��� � � � �, �� ��� �� �� ���� ����������� �����

���� �� /� ������ �� ��� ������� �� �� � � ���

��������� ����� ��#��� ��������)���� �� ��� �� �� � #

���� ���� ��

&�. K-�� ���4, �� �� ��� �� ������ �� �� ����

�� ��� �� �� ��9� � � ��� & �� ���� %�� � �#

������� �� ���� � ��� ��� �� ��� ����������

�����������

5��� �( ������ ������ ���� ��� ���������� ���� ���� �

���� �� � � ����� ����� � ����� �� �� ���� "� �

������ ������ �� � � �� �� �� ��� ������

������ � �� ���������� -�� � �� � ��� ���� �� .���

�� ������ ���� � ��/�� ����� �� ���� �� ���

����������� &������� �� � �� �� ����'�� &�� �

��������� � � � �� � �� �� ���� ���'�� � ������

&�� �� ���� ��. �� �� ��� �� ���.��� �� �� ��� ���� �

� ���� � �� �� � �� �� �� �� ' �� ������������

"������

�� �� ��� �� � ����� � %�� ��, �� ��� ������� ����

�'�� � �� �����#��#����� ��������� � ��� � ���#

������

�� �� ��� ��4� �������� ��� ������� �� ��� ��� ���

�� �� ��� ��4� ������ +��� ������� �� �� �� ��

��� � �� ���� � �� � � �� �� ������ �� � �� ���

�� .� &�� �� �� � �� �������� �� �� � � ���(

���� � �� �� �� �� �� � �� ������

!���������

�� �� � %�� , +�� �� �� ���� �� ?>, �� �� �������

����� ���� ���� �� ����, A���� � ���� �� �� ���

������ ��� '� �� ���� ���� �� �� ������� $���#

�� �� ��� ��4� ��������� ���� 3�0 �� � %� �� � �#

� � ��� �� ���� �� ?>� 6��� �� ���� '� ��

�� ���� �� ������� � ��� �� ���� �� �� ������

�� ����. �� � � �� ��� ������ �� ������ ��� ����� ��� �

���� � ������� �� � ����� ������ � � �����

�� ������'�

-������ �� � ����. �� ����� �� � ����� ���#

��� �� �� � � �� ������� � ��� "� � ��� � � �� �

�� ���� �� ������ � ����� ��

3'��� �� � ��� � ���� ��

3'��� ���� � �� ����� ?> � � ������ �� JB>�

��������) �� � � �� � �. �� ������ �� � ����

���� �� � ��� ��������� &���� � ���� ���� ��/��

�� � � �� ����� ��� � ��� ��� �

���������� +�������� �����, +�� ��������� � ��� !-�,

+�� �� �� ��������� � � �, !� �� 0����� ��� 6�� ��

����� ��� 3'��� ����� ��) %����� �� ��������

(����� � �� -��

3��� �� ��� �� �� ����� ��� �� ��

A���� ����� � ���� ������ ?> ���� � ������ �

�� � �� �� � 6 . ���� �������

���� �� �� ���� �� �� ����� � ����� �� � �� #

� ��� " �� �� ���� ��� � �� � ����� � ����������� �� �.

�� � � �� �� ��� ���� � �� �� �� ��/�� �� 5��. � ��

���� �� ���� � ������

3'��� �� ��� �� �� ����� � ����� �� �������#

� �� �� �� ���� �� ������� ��� �� �� >��� ��

���' �� � ����� � �� � �� �� ���������

D '��� �� ����� �� �� �� ��� ������ � ����� �������

����� �� � �� � �� ���� �� �� � �� ������ ��

� ��������

3'��� �� ����� �� �������� �� �� � ' � � � � � �� JB>

����� �� ����� � � � ��� ��

3'��� �� ������ �� ���� ����� ��� � ������ ��

� �� � ���

>��� �� ���� �� � �� � �� �� ����� �� �� ���� ��

�� ������ �� ����� � �� � �� � � ������ 3'��� ��

��� ���� �� �� ����� ��������� �� ���� �� ������

�� � �� �� �� � ����� �� �� ������ 2� ���

'� �� �� �. �� � ��� � ��� �� ������

���� �� �� ���� ���� �� ��� �� � ������ �� �����

�� �.�� ��/�� �� �� �. �� � ��� � ���� �� " �� ����

�������� �� �.�� � ������ �� �� ��� ��4� � � � �� ���#

������� �� ������

5��#��� �� ��� �� �� �� ���� �� � '��� ��

I�

&=:

I;

.����� ��L

Page 108: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������� ������

History• Liver disease• Pancreatitis• Blackouts/fits• Gastrointestinal

haemorrhage

• Work absenteeism• Marital problems, etc.

• Subdural haematoma• Dementia• Korsakoff's psychosis• Wernicke's encephalopathy

(dementia, abnormal eye movements, ataxia)

• Oesophageal varices • Atrial fibrillation, heart failure• Portal hypertension

-Varices -Splenomegaly-Ascites

• Gastritis, ulcers-↑Blood pressure or -↓blood pressure

• Chronic liver disease

• Neuropathy

'CAGE'Ever- Cut down- Annoyed by criticism of drinking- Guilty about drinking- Eye opener

��� ������������

Page 109: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ���� ��� ���� � ����� ��� ������ ���

�������� ����������� ����� ���������� � ��������� �

� � � ������� �� � ������� ���� ���� �� �� ���

�������� � ���� ���� �������� ����������� ����� ����

�� ������ ���� ����� �������� ���������� ������� ������

�������� � ���� ��� ��� ��� ���� �� �� � ������!

�����

������"� ��� �� ��� ������� �����# $��� � ���� ����� ���

�� ����#

"� ��� ���� � ����� �� ��� ������� ����� �� �

����#

�� ������������

"��� �� ���� ���� �� ���� �� ��� � ��� ��������#

"��� ����� ������ �� � ���������� ��� ��������#

"��� �� ���� ���� �� � ������ � �� ��� ��������#

"��� �� ���� ��� � ����� ���� ����� �� ��� ����� �

����� ��� ����� � ��� ��� � � ������� % ��!�����&#

���� ������� ������ ��� ��������� �������

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� �����

������ ������������ �������� () ��� ������ ���������

� � ���� ���� � ��������

�� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� ��������!

��� ������ �� � ����� �������

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� ����!

������ � �� ������������ �������� � ���� ���� ����!

� � �������������

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� ����!

�� � ��� ��� ��������

������ ����� ����� ���� ��

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� �����

����������

�� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� ����

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� ������

� ��� ���� ������ ��� ������

'�� ��� ��� ����� ��� ������� ������� ��������� �*�

����� ������

"��� ����� ��� ��� ��+��� �� ������ �����������#

,� ��� ������� ���� ��� ������ �� �� � ��� �� �����

��� ��� � ���� �������#

"� ����� ��� ��� � ������ �� ���#

,� ��� ������� ���� ��� ��������� �����������#

"��� ����� ��� ��� �������� �� ������ ������� �

������� ������#

�����������) ��� ������� ���������# ) ��� ������� ���� � ������# ) ���

������� ����������#

) ��� ������� ������ � �����#

����� �� ����������� ������ �� �������� ��� ���� �����!

�������

��� ����� ��� ��� � ������� �������#

��� ����� ��� ��� � ������ ����� �����#

) ����� � � ���� ����-��������# ������ ������������

����� ������� ��������� ������� � ������ ����������

) ����� ��� ���������� ���������#

) ����� ������� ���� ������ %.�����/ �����&#

��� ����� ��� � �� ������ � ��� �� ���� �� ������

��������� %$�������/ ���� �&#

��� ����� ��� ���� ������� � ������� ����� �����# ��!

���� � ����� ��� �� ��

��� ����� ��� ���������� �������#

�0�

������������� ��� ���� ��1

Page 110: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������

Loss of consciousness

Spontaneous recovery

Syncope

Occurred on standing

+ Heart disease+ Palpitations+ Chest pain

Pre-syncope'Dizziness'/vertigoPartial seizures

Serious neurological event (e.g. stroke)Prolonged hypotension (e.g. MI/PE)

Postural hypotension —Volume depletionMedicationAutonomic dysfunction

History

Collapse

Diagnostic approach

Examination• When?• Where?• Warning?• What precipitated?

Other symptoms - Palpitations- Chest pain- Shortness of breath

Before During After

• Detailed description from patient and witnesses

• Previous episodes• Cardiac/neurological

disease• Alcohol• Drugs

Epilepsy

Reduced cardiac output• Tachycardia• Bradycardia

Vasovagal/neurocardiogenicsyncope

Postural hypotension• Recovered?• Still shocked?• Pulse/BP• Postural blood pressure• Cardiac signs• Neurological signs

No

No

No

Yes

Yes

Cardiological cause

Yes

��� ������������

Page 111: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� ����� ����� ���� ��� ������ ���� ��� ���� � �

���� �� ���������� � ���� ��� ��� � ������!

���� � ���� ���������� ������� � ���������� ������!

���� � � ���� ������� ����������� ������������

��!����� ������� ������ �������� ��� �������� ��!

����� ���� � ����� ���� � �� �����������

������)� ������ � ����� �� � ������� �� �� �������� �� �

����� � ����� ��� ������� ����� �� � � ������� �

��� � �������� ��������� � ��� ������ ���� �

������ �� ��� ������� ��� ��� ������ �� �������

$��� ��� ����� ��� ��� ������� ������# $��� �� ���

������� ����# "� ��� ��-�� ���� � �������� ���� �

��� �����# $� ����� ��� ������� � ���� �# ,�� ��

���� �������� ����� �������� �����# "� ���

��� ��� ������� ���� � ������# $� ��� ������� ����!

���# 2� �� ��� �� ��-�� �������# ��� �����

��� � �� �������� �� �# � �� � �� �

����� ������ ��� ����� ����� ���� ������� ��

�� ��� 3���������� ������ ����� �� � ���� � �������

��� ���� � � ��������

$��� ����� ���� � �� %���� ������ �������� �������!

���� ���� ����� ���������� ����&#

$��� ����� ��� �������� �� ���# ��� ����� ������

������� �����������#

��� �������� ������� � ������ ���� � ���� �

����� ���� �� ������ ��� ����� ��� �������$��� ����

�� ��� ������� ���� ������ ��� ����� ��� ������#$� ���

������� ����� ������� ���� �������# $� ��� �������/

���� ����� �� ������ ������#

3����� ��� � ������� � � ������ ���� � � �����!

�� ������� ���� � � ������ ��� ��� �������

�������� ��� ���� � ����������� �� �����

������ � � ������� � ������ ���� ����� ���

���� ����� �� � ��44��� � ��������� � ����� ��

����� ��� ������� ����� � � ������ � �� ���

� ��� ���� � ����� ���������� ����� � ��� �� ���!

����

��� ������ ����� ���� � � ������ ������� �� �������

���� ������� ������

) ����� ��� ����� � ������������ ������ ����������

�����#

,� ��� ������� ���� � ���� ����#

) ����� ��� ����� � �������#

�����

) ��� ������� ������ ��� ���� %������������ ��� ���� ����

������ ��������&#

'�� ��� ��� �������/ ����� ������

��������� �������

)� � ������������ � ������ � ����� ��� ��� ������� �

������������ ����� ��� � ���� ��������� ��+���� ���!

��� � �� ��� � ����������� ���� ����� �������!

��� ���� �� � �����������

������ ������

� �� ��� ����� � ����� ����� ���� ����� ��� �������

� ��� 5� ���� � � �� ��������� ����� �������

�����������,� ��� ������� �� ���� � ������#

"� ��� ������� ��� � � ����� �������#

) ����� ��� ��������� ���� �������� � ����������

�������#

� ���� ��� ������ ���� � ���������� ���� ����������

�������� ���� ���� � ��� ����� *6� ��������� ������

����� ���� ������� � ������� �� �� ��� ��� ����!

������ ���� 7� �� ��� � ���� � ������� ������ ���

������ ��������� ����� ������

����� ��� ,����������� ������ � �������

3��4��� 8������ ����� ������� ����

6���������� 0�� %�� ���� �����& 6���� ������� 0��#

9���������� ���

6������ �������

6�� ����� � �� ����# 3������� 0��

0�� 0���� ���� ����

6���������

,����� ����� :���� �� � ��� :����� � ��� 6���

;������ ����������� 6��� :����� �� ���

����� �����

����� ����� ,���������� :����� ������� 2�����

)�����# )�����#

;������ �< �������� ����

5�

������� ���

Page 112: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������� � ������ �� �����

•Chest pain-Crushing-Heavy-Tight

•Relationship to exertion•Precipitant•Relief with rest/GTN•Nausea, vomiting, sweaty

•Risk factors for ischaemicheart disease- Hypercholesterolaemia- Smoking- Family history- Hypertension

ECGChest X-ray

History

Important differential diagnoses include:•Myocardial infarction•Unstable angina•Angina•Pulmonary embolus•Aortic dissection•Pericarditis•Oesophageal spasm/reflux•Pancreatitis•Aortic aneurysm•Biliary colic

Complications•Death•Heart failure•Ventricular septal defect•Arrhythmias•Ventricular rupture•Pericarditis

•Well/unwell•Pulse: rhythm, rate•Blood pressure•Signs of heart failure•Murmurs

Examination

Respiratory rate

Temperature

PulseBlood pressure

�� ��� ������ �� ��� �� � �������� � ������������� �

�� ���� ��������� ��� �� ��������� �� ���� ��� ���� ����

������ ��� � ��������� �� ���� ��� �� ����� ���� �� �����

�� ���� ��������� �� ��������� �� � ��� �� ����� � �� � ��

���� ���� ��� ��� ���� !���� "������#$ ����� �� ��

�%�� ��� ��� ����� �� �� ��� ���&��'()�*�� ��� ������

�� ����� �� ��� ���� ���� �������� �� �� �%�� ���� � ���

�� ��������� � ��� ������ ���� �� �� ������ ������

����� ��������� ������ ��� ��� ������� ������ ����

�� ��� ���� �� �� � ������ ��� ��� �� ����������� ��

�����$ ���� ��� ��� ���� ����

������������ �� �������� � ��� �� ��� $ ��� �� ���� ���� ��

��������� �

� � �� ������ �� �%�� ��� �� ���� ����� ��� ����

� � ��� ����� � � �� +�� ��� � �� �����

� � �� ������� �� ��� ��� �� '() ��� � �� ������

� � ��� ���� ���� �� �%��������� �� �%�� ���� ���� ����!

�����

�� ������� � ���� ������$ ����� �� ��� ���� �� ��� !

�����

� � ��� ����� � � �� ���� �� +���

� � �� �� �� ����������� �� �����$ ���� ���$ ���� ��� ���

��%�� ��

� � ��� �� ������� �� �� ���� �����$ ���� ��� ����� �!

�����

� � ��� ����� ������ �� �� ���� ���� "��� ����� �� ��

����� �� ����� ��# ��$ ��� �%����$ ��� ���� ����� ���� ��

��������� ���� ����� �� ���� ��� ����� ��� ���������

�� �� �� �� ��� �� ���� ����� ��� � ��� ���� ����

,������� �� �������� � �� � ��� ����� �� ���� ����$ ���

�)�

��- ����������� ������� �

Page 113: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� �����$ ��� �� ������ ��� ��� ����������

���%�

,������� ������� ��� �������� ���� � ���������� "����

�� ��� �������$ ������� �������$ ���� ��� �� ���$

����� � �� �$ ����� ����� ���$ ������ ����� ������$ �����!

�� ������ ���� ���#�

��� ������ ������

�� ���� ��� ��� ��� �� ������$ �� �� ��� � ��� �������

�������.

�� ���� ��� ��� ��� �� �������� ���$ �������� �� ��� ������

���� �$ ������� ����������.

�� ���� ��� ��� ��� �� ����� �� ��� �.

� ��

�� �� �� ��� � ��� �� �� ��$ �������$ �� �!��� ���$ �,/

������ ��� �� '() ��� �&�����.

�� �� �� ��� � ��� ��� ��� ��� � ��� ����� ������ ��

���������� ��������.

��������

0��� �� �� ��� ���� ��� ������� � � ��� � �����$ �������

�� ��� � ��� ������ ���.

����� ������

�� ���� ��� ����� ��� ��� �� �10 �� ����� ��� �.

�� ���� ��� ����� ��� ��� �� � ��� ����� �� ���� ���� "����

��� �� ������ ���#.

����� ������

2�� �� �� �� ��� 3� ����� ��� ��� ���� ������ �� ������

�� � ���� ��� �� ��� .

���������0��� �� �� ��� ���� ������� � ������ � ���.

/���� ������ ��� ���� ����� '��� �%����� 4� ��� �� �����!

�� ������$ /,' ���� �� ��� �-5��� /,'�

0��� �� �� ��� �� ���.

�� �� �� ��� �� ����$ ��� ������$ ������ ���$ ���� ���$

��%���$ ���� �$ ���$ �������� �� ����������.

�� �� �� ��� �� ������� �� �� � ��� �����������.

�� ���� ��� � ���� � �� ���������� �������� �� ��� ���.

�� ���� ������� �� �������� �� ������ ����� "���� ����

,�6'#.

���� ���� �� �� �$ ��� ��$ ���� ��� ������ ��� ��� ��

��������� ���� ������ ��� �7�.

�� ��� �� � ���� �7�.

���� �� � ���� ��.

����� ���������� �� ���� ����� ���� �%�������.

���� ��� .

�� �� ���� ���������&�%������ �� �� ���� �� �������.

���������� �� ����� ����. ��� ����� �����8���� ��$

�� �� ����9�. ,��� ���� ����� ��� �����$ �������!

��� �� ��� �����

/%����� ��� ��������� ������$ �� �� ��� ������

�������� �� ���� ��� ���������$ �������$ ������$ ����

�����$ �����������$ �������.

�� ���� ��� ���� � � .

���� ��� ��� ����$ ���� ������ �.

�� ��� �� �� � �� �� ��������� ���

/%����� ������ ��� �� ������� �����7����� �� ���

� ����� �����:

� ����������� ���� :

� ���� ����� "�������� ������� ������#:

� ����� ������ ��� "�������� �� �� ������ � ���# ���$

�����$ ��� ������� � ����� �

�� �� �� ��� ��� ���� ���� ��� ���� �� �� ���$ ��������

��$ �� ��� ������$ ����� ����% ". ������#$ �������

����� ��� ��� �� ������ ����

��������

�� �������� ���� ��� � � ���� ���� ������ � � ����� ����� �������� ��

�� � ���� � � ���� ���� ����� ���� � ����� ���� �������� ����

����������� ���� ��� � � � ���� ���� ������� ��� � �������� ���� ��

�� � � ���� �� �������� �� ��� ���� � � ���� � � ����� ��� ���

� �� � �� � �� ��� �������� ���� ��� ���� � � ���� ���� ������

�� �� �� ���� � !"�

����� �� �� �������� �� �������� � #� ��$

� ����� ���� �� �������� � � �� ���� �������� ��� �%& !��"�

� ����� �� ������ � � ���� � ��� ����� �� ��� �%& '� "�

� ����� �� ������ � � ���� � ��� ���� ��� �%& '�("�

� ��� ������� �� �������� �%& '�)"�

� ��� ������� ��� ����� � �� * ������ �%& �� "�

� ��� ������� ��� � ���� �� � #� �%& ���+(�)"�

����� �� � ������� �� �������� � #� ��$

� ��� ������� ��� �������� ����� ���� �%& )�'"�

� ��� ����� ���� �� �� �� �� ������� � �%& )�("�

� ����� �� ����� � �������� ���� �%& )�("�

� ����� �� � ���� ��� ����� ���� �%& )�("�

� �� &,� -���� � .� �������� /0� � �������*� ��� � ����� ����

��������������� �� �������� ���� � ���� �� ��� ���� � � ���� ���� �

������ ����� � !1 ��$ �2'+3�

4��5 ,,� 6��������� 0&� 7���� 76� -���� 8%� ��� ���� ��� ��������

��������� �� �� ���� ������� ��*��� � �� ������ �������� �9 ���

� :1 ���$ �'�3+3(�

�)-

� ������� ��!������� ��� ������ ��;

Page 114: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������� ��

OR

Normovolaemic Hypovolaemic

Hypovolaemia ?History

Fluid intake↑/Output↓ • Fluid balance charts• Daily weight• Fluid intake oral/

intravenous• Fluid loss

- Haemorrhage- Diarrhoea- Sweating- Vomiting- Drains - Insensible losses- '3rd space'

Symptoms

• Thirst• Lethargy/weakness• Dry mouth• Reduced urine output• Confusion• Postural dizziness

Examination

• Postural- BP fall ?- Pulse increase ?

• Hypotension• Tachycardia• Postural dizziness

• Dry axilla• Dry mucous membranes/tongue• Pallor• Increased capillary refill time• Sunken eyes• Furrowed tongue• Confusion• Weakness• Reduced skin turgor• Cool extremities

HistoryInvestigations

• Central venous pressure (CVP)• Pulmonary capilliary wedge

pressure (PCWP)• Urea• Creatinine • Urea:creatinine ratio• Urine sodium • Urine specific gravity

↓BP

��< ����������� ������� �

Page 115: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

(�� �� ������ ��� �� ��� � � � �� �� � �� �� ���������

�� ���� �� ��� �� /� �������� ��� ��� ���� �� ��������!

��� �� ��� ����� ��� ��� �� �� ������� �� ��� $ �� �������!

���$ ����� ����� �����$ �� ���� $ �� ���� �����$ �������

���� �� ��� ����� ����� �� ����$ �� ��� ��� ��������

��� ��� ������� ��� ��� ���� ��� ���� ��� ������

�����$ �� ����� 6=$ ��� �� � ��� ��� �� ������ �� 6=

��� ��� ����� ����� �� ��� ������� ���� � ��� ��� ��� ��

�� �� ���� �� ���� �� ��� � �� � �� ��� �� �� ����������

��� ���� �� ���� ���� �� ����� ������� ���� �� �������!

���$ ����������� �� � ����� �� ����� ��� ��� ���� � ���

�� ���� � � ���� ������$ ���� ���� ���� ��� �� �����

���� �� ����� ��� �� �� ��� ��� ���� ������ ������

�������� ����������� ��� ����� ��� ��� ���� �$ ��7��!

��� ����� ��� ��� �� � �� ������� ������ �� ���� ���$

�� ��� ��� ��� ��� �� ������ ��� ���� ����� �� �� ��

������� ��� ��� ��� ��� �� ������������

�� �������� ������ ������� ��� � ������� ����� ���� �

������ �� �� �� ��������� �� �� ������� ����� � �������

�������� �� ������� � ������� �� � ���! ��� ������ �� ���

�� ��������� �����"

������(� � � � ��� ��� �� ��� ��� ����� ��� ������

4� ��� ������� ��� ���� �� �� ��� $ ��� ����$ �����$

��� ������ ���� �$ �������� ��� ���� �$ ����� �� �� �������

��� ���� ����� ��

(�� ���� ��� �� ����������� ��� ������

� ������ � ����� ��� ��� ����:

� ��� �� ��99�����:

� ���� :

� ��� �� �:

� ������ ���� � � :

� ������ ���:

� ���������:

� ���� ���� �� ���� � ��� � ���� ��� � � � � �� ���!

�����

���������4� ��� �� ����� ���� ����

� �� ��� �� 6=:

� �� �������� �� � �� �� 6= �� � ������ �� �� ��� ����� :

� ���������� "������ ����� � ����������� �� � ���� ������

�����������#:

� ��� �� ������� �� ��� �� ��

,���� ������ � ��� �� ����� ������ ��� �� �������

�� �� �������� ��� ����� �� ������

4 ��� ����� �� ���� �� ���� ����

� �� ��� �� >?=:

� ����:

� �� ���7��� �� ��������� ��������:

� �� ������� �� ���� ���������:

� �� �������� �� ������� ��� ��������� �������

����� ��� ���� ��� �� ����$ ������� �� ��������

���$ ���� �����$ ���&���� ����� �� ��$ �����$ �����!

�����$ ���� �����$ ���� ������� �$ ���� @!���$ ���

�%��� ��$ ,?= ��� =,2= �� A���!'��9 �� �� ���

�� �� �� �� � ��� �� ��� �� ������� �#� ���������"

?� � ���� ���� ������� ��� ��� �� ������ ���� ������!

����� �� ,?= �� ����� ��� �� � ��� �� ����� ���$ ��

�� ������ ��� �� ������� �� ��� ������� ����� �������

"�� �� ����� ��� �� � A���5'��9 �� �� ��#� 1������$ ��!

���� �� �� ������ ��� ��� ��� � �� ���� �� ��� � �� �

������� �����$ ��� �� ����� ��� ����� ��� ���� �� ��

� ��� �� �� ���� �� ��� � �� � ����������� � � ������!

� ��� �� � ��� ��� � �� �����

�� ���������� �� ������� ��� ������� ���� ������� �

�� ���"

��������

. ���� ���� ��� � ������� ������$

� �������� �� ����� ���� �� �) ������

� -����� ���� �� ���� ��� 04 �(��6�"�

� -����� ���� �� ���� ��� 04 ����6�"�

6 ��*��� � ���� �� ���� ��� 04 ��)��6� �� � � �� �); � � �� * �

������ ���*����� �� ���� �� ��*��� � ����� �<<����� � ���� �� ����

�() ������ � ������� ��� ����������� � 3; � � ��� * �������

�� ������ ��������� ����� � � ���� �� � ������� ������� ���������

�� �� � ���������� �� � ���� ��� �� � ���� ����� ����� ��

������ �� ����� ��������� ������ ��� ��� ����� ���� ��*��� ������� ��

#�7�� -� ,�������� =0� ����� -���� 8%� �� ���� ������� ��� * �����9

��� � 1 ���$ �)''+ �

" ��������� ���

Page 116: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� � ��� ��!�

Symptoms

Signs

• Peripheral oedema• Ascites→abdominal distension• Pleural effusions→Breathlessness• Hepatic pain

• Elevated JVP• Oedema• Ascites• Hepatomegaly • Pleural effusions

• Breathlessness• Orthopnea• PND• Reduced exercise tolerance• Cough

• Tachycardia• Gallop rhythms• Tachypnoea• Cyanosis• Frothy pink sputum• Shock

Does patient need immediate resuscitation?What is the underlying cause of the heart failure?

Right ventricular failure (RVF) Left ventricular failure (LVF)

Right ventricleLeft ventricle

������(�� ���� ��� �� ���� ����� ��� ������ ����� �������

�� � �� ��� ����� ����� "B?C#$ ���� ��� ����� �����

"D?C# �� �� � "������ ��� ������� �� ����� ����� ���!

��#�

"���� !���� �� ��� � ��������� ��� ��� ���� ��� ����#�$

���� �%� � �� ������ � �� � ���� ������ ������ ���

����� � ��������� ����� ��� ��� �� �� ���������� � ���!

��� ������

&�!� ��������� !����'

� 6��� ���������

� 4� �������

� =���%���� ��� ��� �������� "0� �� ���� �������

�� � ��� ���� ���� � ���� .$ � �� ����$ �� ����� �

��� ����� �� �����#�

� B��� ������� ����9�$ ����$ ��� �� ��� �� �$ ��!

���� �%������ ��������

� D����� �%������ ��������

(���� ��������� !����'

� =�������� ������ �������� �� ��$ ���$ ������

� ���� ���

� D���� +������$ ���� �� ����$ ����� ��� ������ ����!

� � "�� � ���� ������#�

� =��� ���������

���� ����� !���� ��� ������ �� � ����� ��� ������

���� ���� �� ���� �$ �������� ��� ��� �����

������� ����� !���� ��� �� ������� �� �� � ������ �%��!

���� �������$ ��������� ������$ � �����$ ������ ���

����� ��� "E������� �����%��3#�

��� ������ ������

�� ���� ��� ��� ��� �� ���� ����. "��� ����� ��.#

�� ���� ��� ��� ��� �� ������� ������� �������$ ��������

��$ ������$ �����$ ����� ����� �� ���� �����

���� �������.

�� ���� ��� ��� ��� �� ��� ��� ��� ��� � ������������.

�� ���� ��� ��� ��� �� ������� ��� �� ���� �������.

�� ���� ��� ��� ��� �� ����������� ��.

� ��

1��� ���� ���� ��� ����� ������� � �� �� ��� 3� ������!

���� ���� ���$ )A��0�$ �,/ ������ ���$ �� �!��� ���$

���� ��� ��� �����$ ����%��.

�� �� �� ��� � ��� ��� ���� �� ��� ������ ��������!

��� �� "��%�������$ �������#.

0��� �� �� ��� ��� �.

��� ����������� ������� �

Page 117: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

2�� �� �� �� ��� 3� ����� �� � �. ",������� �� �������!

� � �� ������� ����������� ���#

� ������� ��! ��

�� ��� �%������ ������� "���� ���� � �� � ����$ ��� ����

�� ��� �� �� �� #� ������ �� ��� �� �� �� � ��

���������(�� �%����� ��� ���� ��� � �� ����� �� �������� ��

���� ����� ��� � � � �� �� ������

� ���

����� �� ���� ����� ������

� �10 "���#�

� 1���� ������ ���� ������� "���#�

� ?���� ���� �������$ ����� "���#�

� ,���������� �� "���#�

� �������� �� "-�#�

� =��������� �������&���� ��� ��� "��#�

������������ !������ �� ���� ����� ������

� ��������

� )A��0��

� D��� ��������� �

� ����� ������

��� �������� ���)������� ����� �� ������� ������&

���� ������

� 1��� � � � � �� "���� ���� �%������#�

� C�� ������� "���� �� ������� ����$ ���� �����#�

� ��������

� =������������ ����

� ������ ���� ���� "���� ��� ��� #�

� �D0A�

� 1������

�����! �����

�� �� �� ��� ���$ ���� ����$ �� ����$ ��%���$ �� ���� ��

������� � ������ � ���.

(�� ����� �� �!� ��������� !���� ����

� ,�� ��� ����� � ���

� (�����������

� '��� ��� ���

� (���������$ ��������$ ��� �� ��� �� �$ ����9��

� 0������� ���% ��� �

� =�� � ������ "���� ����#�

� 1��� ������ �� ����� �������

� ,���������� ���� �

(�� ����� �� ����� ��������� !���� ����

� /��� �� >?=�

� =�������� �������

� ���� ���

� 1��� �������

� =��� ���������

��������

/���� *�� � ������� � ������ � :�+�)); �� �������� � ��������

������� �������" �� *��� ������� 8���� ��� ��� ����� �����������

������� ���� ��� � ���� �������� ���� ����� � �� ��������� �� �

��� 5���� ����� �� ���� ��� � ������ �������

0����� &7� %��� �&� #�� � �8� ��� ��� �������� ��������� � ����

� �� �������� ����� ������ �� ����9 ��� � !1 ���$ �!�'+ �

>�7 �� ����� ?����� ��� � � ��������� � ��� ����������� � �����

�� � � ���� *��������� ������� � �� �� � �� � ������ ��������� ��

��� ���������� � ��� ������� ���� ������� ����� �������

��" #$%& ��'%( '))$��'(�$� *%'���* $+ ��%$��� ��'%(

+'�,-%� )���%�(#

� @������� �������� � ��������

�� -���� �� � ����� ������ � ����� ���� ������"�

��� -���� �� � ��� �������� ����� �������"�

�A -���� �� � ������� ������ � � �� �����

�$��$� �%%$%)

� 4������� ���� ��*��� %AB ��� �� ����������*� �� � ������� *�� � ��

������� � �� ��� *��� �"�

� ��� ����<�� ���������� ������� ��� ��*� %AB �� � ��� ���� ������"�

� ,����� ����� ��� �������� ���� � ���������� � � ��� ����� ������

�� �� ��� �� � ��������� ����� �������� *��*��� ����� ������� ��������

��������� ����"�

�)�

�)-

"���� !���� ��F

Page 118: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�. ����� �� ����

History

• Rheumatic fever• Embolic phenomena,

e.g. stroke

ral

res

Atrialfibrillation

Aortic regurre gitationrgEarly diastolic murmurCollapsing pulseDisplaced apex

Austin Flint(due to effect of regurgitant jet of bloodrgin AR interfering withopening of mitral valve)

Grara(pu ,

hypertension)

Other diastolic murmurs

Rightventricular heave

Narrow va

OS

Loud S1 Lou

Mid diastolic murmur loudest at apex'Rumbling'

�� �� � ������ �� �� ��������� �� �� �� �� ����� � ����

�� ��� ����� �� �� ��� �� ���� �� ��� � �� � � ��� ��� ��

����� �� �����$ ��� ���� � ��� ������ ��� ��� ��%!

������ ������� ����� �������

�������� �� � ������ ��� ������ �� � ���� ����������� ���� �!

�������$ ������ �%������ �������$ ����$ ������ ����$

������� ������� ��$ �� � ������ ��� ���� � �����

(���� ��� ���� ���� ������ �������� "���� � �� �&

(��#�

D����$ ���� ��� ���� ��� �� ��������� ���

��� ������ ������

�� ���� ��� ��� ��� �� ����� �� �����.

�� ��� ��� ������������� �%����� ����� ��������

�� ��.

���������/%����� ��� �� �� �������

/%����� ��� � ��� ������ ����

�� ���� � ������ ���% "������ ���� ���� ����#.

�� ���� � �� ���� ���� ����.

�� ���� � �� ������� ������ ����.

�� ���� �� ������� ����.

��� � � ��� � ���!���� ��� ����$ ��!�� ���� ����

"��� ����� � ���% ��� �� �� � ��� ���� ���#�

�� ���� ���� ����� ����� �� � �%�� ���.

(�� �� ��� ��� ���� � ����� ���� ����� ���� �������

����� ������ ��� ���� ��� ����� ����� ������

��G ����������� ������� �

Page 119: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�/ ����� � �!�������

• Pulse- Good volume- ? Atrial fibrillation

• Pansystolic murmurApex→Axilla

• Apex beat displaced• Signs of LVF

- Gallop rhythm- Pulmonary crackles- Tachycardia

History Examination

• Breathlessness• Reduced exercise tolerance• Orthopnea• PND• Angina

S3

S1 S1S2

�� �� ������ � ��� �� �� ������� ������ � ��� �� ����

����� �� ������� �� �� �� ����� � �� ��� ����������

������� �� � � ��� �� ���� ����� �� �%����� ��� �� �

�� ��� �� � ��������� ���� ������ � ��� �� �� � ���!

�������� �� ��� ����� ��� � ���$ ����� �� �����$ �� �

�����7���� �� �� �� ���� ������� �� � ��� ������

�� �� ������� ������ �� �� �� � ����������

�������� �� ������ � ��� ��� ������ �� � ���������� ���� �!

�������$ ������ �%������ �������$ �� ������$ =)0 ��

�������

��� ���� ��� ���� ��� �� ����� ��� ��������� ��.

��� ������ ������

�� ���� ��� ��� ��� �� �10.

�� ���� ��� ��� ��� �� ����� �� �����.

�� ���� ��� ��� ��� �� ���� �� �� ���� �������.

������������ ���� ��� ����� �� ����� ��� ��������� ��.

(�� ��� ��� ��� ���� ����: ���� ��� �� � ���

������ ����

��� ���� ��� ����� �� �� ��� ����� ����� "���� ��� ��$

������� ���� ��$ ����������#.

�� �� ���% ��� ��������.

(�� ������ ��� ���� �� ��� ���� � ���% �� �

����� ��� � �%���

$��� ���� ������

(�� �� ��� ��� ���� � ���!��� ��� ��� ���&�� � ��� ���

���� "��� �� �� ��� � ���� ��� $ <�� ���� � � ���!

��� ����$ ��� ���� ������ ��� ����$ -�� ����

��� ��� ��� ��� ����$ F� ���� ������ ������� ����#�

� �� ���� ������ "� � �� �� �� ���� ���#�

���� �� ��������� �� � �%������ �� �� � �� ?�����

���������

����� ������������ ��H

Page 120: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�0 '���� �� ����

A

A

S1 S1S2 Quiet

History Examination

• Chest pain• Syncope

(especially on exertion)• Fatigue• Murmur

Causes

• Rheumatic valve disease• Bicuspid aortic valve• Degenerative• Congenital

Carotid pulse• Low volume• Slow rising• Plateau character

Aortic stenosis• Murmur• Radiation to carotids• Thrill

ApexHeaving

(pressure overloaded)

Aortic valvenarrowing

�-� ����������� ������� �

Page 121: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������ ����������

Ao

rta

S1 S1S2

Diastolic

Systolic

BP large pulse pressuree.g. 180 / 60

Pulse• Collapsing• Large volume

Aortic valve

? EjectionSystolic murmur

Early diastolic murmur(Best heard leaningforward in expiration at lower left sternal edge)

APEX• Heaving• Displaced

Rightventricle

Leftventricle

Look for predisposing diseasese.g. • Ankylosing spondylitis

• Infective endocarditis• Rheumatoid arthritis• Syphilis• Osteogenesis imperfecta• Aortic dissection

Could the AR be acute?e.g. • Infective endocarditis

• Aortic dissection

��� ����������� ������� �

Page 122: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ ��������� �� �� ������� �� �� ������ ����

� ����� � � ����� � ���� ������ �� ���������

�� ����� ���� � �� �� ��� � ������ ���� ��� � ��

�� � ����� � �� �� ���� ������ ������� �� ���������

�� �� ������ ����� �� ������ � ����������� ���� � ��� �

� � ���� � ���� � ��� ��������� �� � ��� ���� ������ ��

��� ��� �������� ���� ����� ���� � ���������� !��

��� ������ �� �� �"�

������������ ��������� ��� ������ �������� �� ��������#

�� ����� ����� ����� � ���������� � �� ���� ����#

���� �� ������� ������� ��� ��� � � ��� ������

���������� � ��������� ���� ������ ���������

����� ��� ����� �� � ����� ���������� ��� ��� �

���� ���� � �� �� �������� �� � � ������

�� ��� � � �������� �� � ����� ���������� �� ������

�������� $

��� ������ ������

�� ��� � � ������� ��%

� �������� ���&

� ��������� ���������&

� � ������ ��� �������&

� ��������&

� ���� ��� ��������&

� ���'�(� �� ����&

� � �� ���� ������ !������ �� ���� �������� ����"$

������������� ��� � � �� � �� ���������� �� ������ �������� $ ��

��� � � �� � �� ������� �������� � ������ ��� �������

��������� ��������� �� )���� (� �� ����$

�� ��� � ���$

�� ��� � �������� ���� ���� ��� �����$

�� ��� ��� ���� ������ !�*+ ��," � � ��� ���������

��$

,��� ���% ������ ���� � � ��������$

�� ��� � ���� ��������� ������$ !���� �� ��� ���� �� ���

��� �� � ���� ���� � �� � ������� � � ���� �����

��� �� � �� �������� �" !�� ���� � ��� ���� ��� �

-���� �������� ������ .������� � � ������ � ������

�� ����/ �� �� ��� ����� ���� ������ �����"

0��� �� ����� �� � !������ � �� ����� ��� ����� ���

� � �� ��� ���� ��� � ���"%

� 1����� (� ���� !2���� �����( ����" � � �� !������

������� ������� �������� � � ��"�

� 3�� ��(� �� !������ ��� �� �������� "�

� 4 )����(� �� !��� ����� � ��� ���� �� ����

���"�

� 4���5�5(� �� !��������� ��� �� ������ ����� ����

�� ��������� �������� ������� � ��������� ������"�

� ,���(� �� !�� ���� !��+ ��," � ���� ��� ����

�������� �� ����5� ���"�

� ����� 67�� � ������ !��������� ������ �� �� ���� ��

������ � -� �� ����� � ����� ���� �� � �� ������

����"�

��������

� �� �� ������ � � �� ��� � ����������� �� �� ��� �� �� � �

�� � ����

� �� � ������ �� ���� � � ��� �� �� ��� �� � � �� �� � ���

!�"�

#������ $%� &��� ��� &&� '� ������ ������ (�������� )� � ���

��� �� ��� ���� ��������* ���� �+++, ���- .."� !�

������ ����������� ��8

Page 123: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ������� � ���

Pulsatile liver? Oedema? Ascites

JVP

Cannon waves

3 valve leaflets

Any signs/symptoms of:• endocarditis (intravenous

drug abuse)• carcinoid syndrome• pulmonary hypertension

S1 S1S2

Pansystolic murmur• Increased on inspiration• Increased with abdominal

pressure

��������� �������� � �� �������� � � �� � ��� �� ��

��� ����� ��������� �����

��� ����� ������ ��� ����� ���� ����� �� � ��������� ����

������� ���� �� ���� ��� ����� ������ �� � �������

��� �� ����� ������ � ���� � � � �������� ��� �����

���� �������

���� ����� ����� �

� �� � �� ��� ��������� �������� � �� �� � ���� ����

������ ��� �������� � ������ �� � ��� ���� �������� �� ��

����� ����� ���

� ��� �������� �������� �� ��� ���� ��

� !����� �� ����� ���� ���������

� "��� ���� �������� ��

� ! ������ �������#� �� ������

� $������ �����

������� ����� ��� � ���

%� ��� ������� ��� ����� ��� ��� ���� � �������

�� ��������

�� �� &'" ����� ���� �� ����� ' ����

�� ��� � ���������� ���� ���������� ���

�� ��� � ������� ��� ������ �� ��� ������ � �������

� ��������� � � ���� ��� ����� ������ ����� (�����

����)�

�� ��� �� ������ �������� ����

�� ��� ��� � ������

*+, ����������� �� ��������

Page 124: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��������� � ������

arte

ry

Pulm

onary

Rightventricle

Leftventricle

• Loudest 'pulmonary area'• ↑ with inspiration• Thrill

Pulmonary stenosis? Split second heart soundLeft parasternal heave

S1 S1S2

? Ejection click

Ejection systolicmurmur

"��� ���� ��� ��� �� � ��� � ����� � � �� ���� ��� �

�� ���� ���� ����� ����� ��� � � ������ ��*-. �

���� � � ������ ���� ������ � ��/���� �� � �����

���� ���� �� ��� ����� ���� ����������� � ��� �����

� �� � ������� �������

��� ����� ��� ��� 0� �� ������

�� ��� ��� ���� �� � ����� �� � ������� ������

������� ����� ��� ��� ���������� ���

�� �� (��� � ���� ��� ������ �� ������ � � ���� �� ����

� ���� ���� ��� �� �� � ��� ����� ��������� � ���� �

�� (��� � ����0�

�� �� �� � ��� ��� � ������

�������� ���� *+1

Page 125: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� �� ���� ������

Ventricularseptal defect

Patent ductusarteriosus

Atrialseptaldefect

Aortic coarctationVentriculoseptal defect (VSD)

Patent ductus arteriosusAtrioseptal defect (ASD)

Collapsing pulse

Cyanosis • Left parasternal heave

Retinopathy

Proteinuria

Hypertension

+ +

– –

– –

Radio-femoraldelay

Reducedpulses

Thrusting apex

• Atrial fibrillation• Elevated JVP• Right ventricular heave• Signs of endocarditis ?

• Clubbing• Cyanosis• Signs of endocarditis ?• Thrill

• Bruits• Left ventricular

hypertrophy

S1 S2

Ejection systolic murmurpulmonary area

Fixed and widely splitsecond heart sound S1 S2

Continuous murmur

S1 S2

Pansystolic murmurLoudest at left sternaledgeOften widely radiating

*+2 ����������� �� ��������

Page 126: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

� ����� �� ���� ����� �

%��������� � ���� ��� ����������� � �� ��� ��� ����

� ����� ����� ��� ��� � ���� ���������� ������ ���� ��

������ ��� ���� � ����� �� � ��� �������� �����

���� ���� ������ ���� �������� ���� ����������� �

��������� ��� %$3 ��� ���� � � ������� � � ������ ����

���� ������

'��� ������ ��� ��� � � ���� �� � ����� �� � �� �

���������

��� ��� ��� � ���

�� ��� ��� ���� �� � � ���� ���� ���� ������

��� � � ���

�� ��� � ������ ���� �� � � ������ ���� �����

�����������

�� ��� ������ ���������� �

�� ��� �� ����� &'"

�� ��� � ���� ���������� ���

�� ��� � ����� ����� �� �� ���� � ���

�� ��� �� (��� � ���� ��� ������ ����� ���� ����

�� ��� ��� �������� ���

�� ��� ��� ���� ����

%� ��� ���� � �� ��������

��� �������� �� ���� ����� �

���� ���� ��� � � ������ � ��/���� �������� ����� ��

�������� ����� ������ � �� ��� ���� %���� � ������

��� � ���� ����������� � �� ����� ����� �� � ����

������� ����������� � ��������� �� ��� ��� �� �� �� ��

� �� ��� � ������ ���� �����

'��� ������ ��� ��� � � ���� �� � ����� �� � �� �

���������

��� ��� ��� � ���

�� ��� ��� ���� �� � � ���� ���� ���� ������

��� � � ���

�� ��� � ������ ���� �� � � ������ ���� �����

�����������

�� �� ���� ��� ������ � ���� �� ��� ������ � ��� �����

�������� �� ������ �� ��� ��� � ���

%� ��� ���� � ���� ������

�� ���� �� �������#� ����� � ������� � ����� �� �

���� ���� �������� ��� )���� � � ���� ��� ��� �����

���� �� ������ �� /�����

%� ��� ���� � �� ��������

%��� '$3 � �� ��� �� ��� ����� ���� �� �0� ��� ���

�� �� ���� ��� ��� � � �� �� ������ ��� ���������

������� 3��������� ���� ��� ������� ���� ������ ����

����� � �� � �� ���� ������ �� ����� ��� �� �������

�� � ���� ��� ��� ��� ���� ���� ����

��� �� ����� � ������� � ������ � ����� � � � ���� ���� ��� ��� �����

���� �������� � � � �� ��4� �� � ������� ����� ��

�� ���

����� �

�� � �� ����� ���� ���� ������ ��� ����� �� �

���������� �� 0� �� �������� � � ��� 0� ��� �� ���

��� ����� � ���� ���� ������ 5 0 ����������� � � � � ����

���� � �� ��� � �� ������ ���� �������� ��

�����������

%� ��� ����� � ����� � ������ �� ��� ����

�� ��� �������� � �� �� ���� ����� ��� ����� 6" ��

� �� �����

�� ��� ��� ���������� ������ ���

%� ��� ��� �������� ������ �� ���� �� � � �����

����

�� ��� ��� ����� � ��� ��� ���� �� � �������

�� � ��� �� �������� ��������� ���� ������

�� �� �� �� �� ����������� ������� ������ ����� �������� �� � � ����� �����

�� � � ���� ����� ������ � ��� �� �������� ���� ���

� ������ �� ��� ����� ���� ����������� � ���� ���� ��

� �������� *-. � ���� � � ������ ���� ������

����� �

�� ��� � 0� �� ������

�� ��� �����������

"���� ������ ����� ��� ��� ��� � ��� �������#�

����� � � ������� �� ���������

�����������

�� ��� ���� ���

�� �� ���� � ������� �� ��������

�� �� ��) �������� �� �������� ���� ��� ���������� ���

�� ��� � � ����� �� 7��������# ������� �������� ���

� ���� �� �� ���� ���� ����

! ����� �� � ��������� � ��� ������� ������

������ ��� ����� � ��� *+8

Page 127: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� �� ����� ���

• Sudden onset of pain• Chest/back pain• Tearing pain

Classical history• Stroke• Collapse• Chest pain• Abdominal pain• Limb ischaemia

• BP difference between arms• Hypertension (or hypotension)

• Sweating• Nausea• Vomiting• Shortness of breath• Reduced or absent pulses

Other presentations

• Tall• Arm span increased• High arched palate• Arachnodactyly• Lens dislocation

Marfan's syndrome?

Pericardialtamponade

Aorticregurgitation

Collapsing pulses

StrokeNeck pain/tenderness

Horner's syndrome

*+9 ����������� �� ��������

Page 128: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

% ���� ������� � �� � ����� �� �� ���� � �� � ���� 6� � ���

��� ���� ����� ��� ��� � ���� ������ �� � ���� �����

���� � ��� �� � �� �� ���������� ����� �� �� �������� ���

���� �� ������� � :;*-- --- �� ���� ��� ���� ��4� �

������� �� ��� � ��� ��� � ������� ���� ! ����� ��

� ��������� � � ���� ������� � �� ��� ������ ���� ����

���� � � ������

��� ����� ����� �������� � � �� ���� � � ���� ������� � �� �

� ����� ���������� ���� ���� ����� ���� � ���� �� ��

���0 � ��� ������������ �� ��� < ���� ��� �������

�� �� ����� � ���� ������� ���� ����� ���� ����� �����

� ������ ��� 0� ������ ����� � ���� ���� ������0�� ����

���� ��� ����� � � �����

%�� ������� ����� �� ��� ������ ������ �������

� ����� ��� �� ����� � ������ �� ������� � ��� �����

� ��� �� ��� ������ ���� �� �� ��� ���� ��� ����� ��0

���� ��� ������� � ��� 0�� ������ � �� ��� ������

��� ����� ���� ���� ���������� ������ ������ ��� �����

����������� � ��� )��� �� )������ �� ����� ����������

���� ��� � ���� � ���� �������� ��

���� ����� ����� �

��� ��� � � ���� �� � ���� �� � ���� ������� �� �

�������� � � � � ����� �� ���� �� ������#� ����� ��

����� ����� �

�� ��� � ������ ���� �� � ������#� ����� �

������� ����� �� ������ ��� � ����� �� �� ������ �� ���� �

�� �0�

!��0 �� ����� �� �� ���� /��� �� � �� ���� %� ���

����� �������� ����� %�� � ������� �������� ������

���� ��� �� ���� � ���� �������� ��

!��0 �� 6" �� �� 6" ����� %� ��� ��� ��������

���� �� ����

�� ��� ������� � ��� ���� � � ��� �� � �����

�� ��� �� ���� ����� ��� ������ � � ���� �������� �

! ����� < ���#� ����� ��

%� ��� ��� ��� � ���� ���� ��� �������� �������

���

%� ��� ��� ���� � ������#� ����� � ������ �������

��� ����� ��� ����� ������ ��� ���� ���� ��

�� !�"��

#$�%&�"�' (# )'*��(*) �"! ) +")

� ������ ���� ����� ��� ������

� ���� ���� ������

� ���� ���� ������

� ������ �����

� ��� �� ����� ����� ������

� ����!� ���"�#� �����

� ����� ����� �$����

� ��#�� %& ��'���

� (�)�� "���� �*����

� � ��� �����

��+�� (,- .������� �%- /���)������ 0 �� ��� 1�� /� ���� ���) &�+�� ��

%�� � %� �� 2����� �� �/&%2�3 ��4 ����+� � �� �� )" "�������

���� '���5 ,�-3 ���6����

��� *�($��"�� (# � )�($'

% ��+� 7��)� � ��� �� ��� �� ���� � ���� �� ��))� �� ��������

"��+���� �� �� "����� �� 4� � 7��� ��� �""������+ 7��)� � ����-

� � ��"�� �� ��" ��""�� �� ���� � � ��� ���������+ �� ��������

"��+�����

&�#�� ��- (� �) �- ��8�� �- (��� ,- &� �� 9� :��)� � ��� �� ����+

�� �� ��� � 4� � �� �� "����� ��� ��� *���5 ../3 ���6��

"��$�$* 0� ! ##�$�"�� " "($*�1 ��� �"�)

;� �< ���� ��� ��� =*� �#��)�� �� ��� � ���� � �� �#��+����

"���� #�� ��" �� ����# �( "�������� ��( #������" �� �� #� �" �(

#�� �� �*�##�+ ��" *�� ��" "������� �*�#�+�

���+�� %>- �))��"�� >0� �)" ��������� %�����#�� �� ����# "���<

������ ��� ����� ��� *��=5 .2�3 '���6��

���� � � ��� �� *+=

Page 129: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�. ��� �� ��������

Symptoms of peripheral vasculardisease• Pain• Claudication• Ulcers• Emboli

• Abdominal pain• Back pain• Abdominal mass

History

• Hypertension• Cholesterol

Risk factors

• CVA• MI/angina• Peripheral vascular

disease

Other vasculardisease ?

• Shock? • Hypotension• Tachycardia• Pallor

• Visible or palpable pulsatile/expansile mass

• ? Bruits

Examination

Backpain ?

Consider ruptured aortic aneurysm• In shocked patient• In patient with known AA• In patients with sudden-onset

abdominal or back pain

*:- ����������� �� ��������

Page 130: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

%� ��� ����� � ���� ������� �� �� ��� ���� �������� � �

�� ��� ����� � ��� ��� ��� ����� ������ ���� �����

��� � ��� ����� � ���0 ����� ���� � ����� � ���� � �

���� � �� ����� �� ��� � � ��� ����������� �� � ��������

��� ����� ����� �� � � � ������ �������� � ���� ���0

���� � ����� ��������� � � �������� �������� ������ ��

��� � ������� � *>+. �� � �� �� 1- ���� � � ��� �

:>,. ������� �� � �� �� 81 ���� � �� ?��0 ���� ��

��� ���� � ������ �� 0��� ������ ���� �� � ��� �����

� ���� ������� ��� ��� ���� ���� ��� ������

% ������� � ��0�� � ���� ������� �� ��� � � ��

����� �� ��� ������ ������� ���� �� ����� ��� �

���0 ����� ��� ����� ����� �� �0 � � ������ @��������� ��

�������� ���� � ��� ��� ��� ����� � �� ���� ��� ���

���� �� ����������� ��� ��� ���� ����� ����� �� �����

��� � ������� � ���� ������� ���� ���� � ��� �� +-;

*-- --- �� � �� �� 2->2, ����� ����� � *9-;*-- --- ��

� �� �� 9->9, ����� �� ���0 � ������ ������� ����

������� ��4 ��� �� 1 ���� �� ���0 ��� �,�1 ��� =.A

,�1>8�- ��� :1.A �8 ��� 81.�

��� ���%�� ����� � ���� �������� �� ������� ������ ������

��� ��� ����� ���� ����� � ������ �� �� ��� �����

���� � ���� ����� �� �� � � ���������

< � ��� �� ���� ������ �������� � ������� B�� ��� ��

��� ��� ��� ��� ������� � � ���0� � �� � ��

B�� ��� ��� ���������� � %�� ��� ����� �� ��� ��� ��

� �� �����

���� ����� ����� �

3 � �� ������ ��� ��� 0� �� �������

�� ��� ��� ���� �� � ��� ��� �������� ����� ��� ���

������ �������� �������� ������ �� �������� ������

�� ��� ��� ���� �� � �������� �

�� ��� ��� ���� �� � ������ ���� �����

3 �;��� �� ������ �� 0

����� ����� �

�� ��� � ������ ���� �� � ��������

������� ����� �� ������ ��� � ����� �� �� ������ �� �0�� ��� ���

��������

�)���� �� ����� ������������ ������

����� 6"� �������� �;��� ���� �

������ �� ��� ��� ������� �� �������� ����

"����� �� ��� ��� �������� �������� )������� ����

����� ����

%�������� �� ��� ��� ��� ����� ������� �� ��� ������

����� �� ������� ������� � ��� ���� �� �������� ����

��� � � � �������

�)���� �� �������� ������ �������� �� �� ��� ������

�� ��� ������� ��� �������� � ��� ���� ������� ���� �����

�� ����� ������ � ���� �� �� �� ���� ��� � � � ������

�������������

�� !�"��

%�"#���) ��)�� �� � �� �������� � 4�"���" �� � ��"���" � ?&

*��= � ��"#���) �� �� �������#� �$ �#�

%�"#���) ��)�� �� ��" � ��+� ����� ��� � � �������#� �� �# ��

�� ��� � 4� �� )��+� +�� � ��*�� �#��

?�"��)� ;%- ��#�) 2?� 1�� �� ���) �)�����) �@�#��� ��� 2�� ��� �� ���

���� ��"#���) �� �� �������#A ���� *���5 ,�.3 ��6�'�

;��� �%- ?�"��)� ;%- & � ��- �4)�� �%- .�)�� 2�- ���� %� 1��

�������� �������) �@�#��� �� "� �� ��"#���) �� �� �������#�

��� ����� ��� '���5 .��3 ���6=�

���� � ������ *:*

Page 131: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�, ���� �3� ������� ��

Symptoms arise from:

• infection• damage to heart• emboli• immune complex

Consider endocarditis if:

• fever and murmur• pyrexia of unknown origin

If suspicious:

• blood cultures x 3

Poor dentition

Roth spots

Conjunctivalhaemorrhages

Embolic phenomena e.g. stroke

Murmurs• Heart failure• New• ChangingProsthetic valve

Splenomegaly

• Clubbing• Splinters• Osler's nodes• Janeway lesions

Urine• +++ Protein• +++ Blood• + Casts

Fever

*:+ ����������� �� ��������

Page 132: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ���"������ ���� �� �������� ��� ����� ���� � ��� ������ �

����� �� �� � �

� �� ������ � ����� ������� ���� ������ �� �)���

���� � ��� �� ��� ��� ��� ����������

� 3��� � �� ���� ������ �� � ���� ������� ��������

�� ��� � �������

� ��� ��� ��� �� � ���� 0� ������� �� �����

� ����� � ���) ��� �� � ������ ����� �� �� �

���� ��������

� C��� ����� �� ������ �� � ��� ������� ���������

���0 ������

�� �������� � ��� � ��� ��� ���� ����� �� ��

�0�� � ���� � ���� ���� ����� ���� ���� � ��� ����

������������ ����� �� �������� ������� �� � ����

������ �� ������� � � ����������/���� �� ��������

�� 1;*-- --- �� ��� ��� ���� � *1->+---;*-- --- �� ��� ��

������� �� ��� ������� �� ���� � �� �������� �� ���

� � ��� �� ��� ������ ���� ��)������ ���� ��

������� ������� �� �� � ���� ������� ������������ ��

��� �� � 0� �� �������� ��� ������� � �� ������ �����

���� ����� ����� �

3 � �� ������ ��� � 0� �� ������� ���������� ��� �����

��� ��� 0� �� ������ � '$3�

3 � �� ������ ��� � �� ������ ����

<�� �� ������ ���� � ��� ���� �� ���� ���� ���

��� ��� �� ��������� ��� ����� � �0�

���

�� ��� ��� ������� �� ��� ����

�� ��� ��� ���� ������ ��� �������

!� ����

3 � �� ������ ��� ��� ������ � ������ ����

������� ����� �� ������ ��� � �����

�� ��� ������ � � ��� ��� � ���� � ������ �

�� ��� � ������� ������ ��� � � � ����� ������ ����

�� �� ������ ������

!��0 �� ������#� ��������� ����� 6" ���� ���� ����

�����

%� ��� ������� ��� �����

�� ��� ������

%� ��� ��� ������� ��� � � �� � ����� �

%� ��� ��� ���� � ������� ������

%� ��� ��� ��� � ���� ����

�� ��� ���������;�� �������;�����

'�� ����� ��� ��� � �������� &����� ��� �� �� ��

���� ������� ��� ��� ������ � �������� ��� ���

��� � �� ����� � � ���� C��� � �� ������ ��������

� �� � ����� ��� �� �� ���� � �� ����� � �� �����

������� ? �� �� �� ����������� ������ ��� ��

����� � ���� �����

�� !�"��

#$�%&�"�' (# )'*��(*) �"! ) +")

B� ���������� �- ������ 1� /��� ��� ��"���"� �� � � )��+� �##��� �

������+ ���� �)- *���6��� % �����4 '*� ����"��� �������� �������

����� *���5 �,3 ��6*�'�

/� �� ��� ��)�� ��"���"� �� ��@�)�"��+ �� ������� "��+ ��������

������� �����������3

� ;���� �==��

� �)���� �$���

� % ���)+��C#��)+�� �*=��

� ������ �''��

� ������ ���� ���� ����

���� �����������3

� 1�#� ������ ��=��

� ���"��� #��#�� ��*��

� (� ������C�#�)�� )����� �$���

� D�)�� �"��C>���4�� )�����C& � �� � �*���

� ��+�� ��� ���"��� ��)��� ��'��

� �������� ���#� ���� �=���

�.��� /� �� ������� "��+ ������� 4� � ��"���"� ��- �)���� �� ���� ����

����� �� �����

*(! # �! !&4� �$ ��$ � #($ ��� ! �+"() ) (# "#��� ��

�"!(��$! � )

?� >�- ��@ � 2>- ��� .� (����" #"���� ��� �� 2��� ��� ���� �

�� "��+���� ���� ��� ��"���"� ��� ���� ����� �� '���5 -�3 =��6��

����� ��������3

� �����)+���) ��)� �� �����) �+����# � ������ �� )� ��� ���

�)" ��) �����

� 0��"���� ��"���"��) ���)��#�� ���4 ��)��)�� ��+��+� � �� �

��� ��� ������"�+��#��

����� ��������3

� (��"����� �� ���"��� ����#�)� ���3

�� ��!3 ������� ��"���"� ��- �� �� ��)�� "������- ����#� �� ����

"������- ��� �� �� ��)��- �� �� ���� � ��- �#�)�@ ���� �� ��+���<

�) ���� "�������

�������� ��!3 #� ��) ��)�� ��)���� 4� � ��+��+� � ��- #� ��) � �����-

�������" ��)�� "������- ��)#���� � �����- ����� ����� �� ��� ���

���"�#��� ���

"�# ��!3 %�2- /�2- ������ �� ��� ������ +�� �- #� ��) ��)�� ��)����

�� ��+��+� � �� � �� ������� "��+ �����

� /##��)+���)3 ��� ��� ����#� �" �� �- +)#���)������ ��- D�)��

�"�� � & � �� ��

� ;����3 �#���� ��� ������

� E����)�� ����#��� �#�F� �� ����) �#�)�- ��� �� ��)#���� ����� �-

#�� �� �������#- �� ��<������) ���#����+�- ��F��� ���) ���#�<

���+�� ��" >���4�� )�������

� �����)+���) ��"��+�3 ��� ��� �)" ��) ���� � ���)+���) ���"����

�����) ���� ���

1 #�� �� ��� ���� ��7����� �� �������� 4 #�F�- �� #�F� ��"

���� #��� � ��� #��� ��� ����� �4����- �� "��+���� �� �@�)�"�" �

���� �� � ��# �) ���� � "��+���� �@�)�����+ ���"���� ���� ��� ��"<

���"� ���

������ �� �������� � *::

Page 133: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�- ��������� ��5����� �� �� 3��� ����5����

Symptoms Signs

Differential diagnoses

• Cyanosis• Hypotension• Raised JVP• Gallop• Pleural rub• Tachycardia• Tachypnoea• Signs of DVT

• Or none!

• Myocardial infarction• Pneumonia• Aortic aneurysm rupture• Septic shock• Pneumothorax (± tension)

• Sudden death• Syncope• Collapse• Shock• Haemoptysis• Fever• Chest pain

- pleuritic or central

• Or asymptomatic

Signs of DVT• Swelling• Oedema• Erythema• Calf tenderness

• Or none!

Area of infarcted lung

Clot inpulmonary artery

Clot in vein

Swollen leg (s)

*:, ����������� �� ��������

Page 134: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��������� ��5�����"� �� �� �� ��� �������� ��� �� �� ���� � �� �����

����� �

"� ��� ����� �� � ������ � ������� ���� ��� �� �����

���� � ����� �� � �� ��4 � �� �� �� ��� �� )��� �

���� ���� �������� �������� ��

� $���� �����

� $��� ��

� $� �0�

� <�� �������

� 6�����������

� !��� �����

� "�������� ���

� D�� ��� "@C��

% ��������� �������� � � ��� � ���� �� ����� ��� �

�������� ���� ���� ��� ������ �� ����������� ��� ���

� ������ � ����������� � ����� � ����� �� � � �� ����

��� ������ �� ���� ���� �������� �� �� �� C��� �������

��� ����� ������ ���� ������������ ���� �������� ����

� ���� ��� ������� ��� ��� ����� ��� ������� ������ �

���� E�����

"� ����� �� �� *. � � ������ ��������� ��� ����������

���� ���� �� �� �� � ��� ��)������ �� �� � ��� ��

��� � �� *-. � ������� �� �� �� � ������� % ���

���) � ������� � �� ���� �/����� "� �� ��� � � ������

�� ��� ������ ���� ���� ����� � ������ ������������

�������� ����� ��� ������ � �� �0�

"��������� � ��� � ������� �� �� ���� ���0� ��������

��� ��� �������� � �� ������ �������� ������ �������

��� ������� ���� ����������

��� ��� ��� � ���

��� ��� � � ���� �� � 3'�� ���� �� "�� ���� ������

�� � �� ����� � 0� �� �������� ������

��� � � ���

��� ��� � � ������ ���� �� � "� � 3'�� ������ ��

��� ����� � ���� �� ������� ������ � ������� ��� ��

� ��� ��� ���� � ' 5���� �� ��� ! � �� ��� $ ����

�������

����

�� �� ������ ��0�� ��� ����� �������� ������� � ���� ��

��� � ��������� ���� � ��� � � �� � ��������

������

����� ���� ���� �

%�0 �� �� ��� ����� �� ���� ���� � ��� � ��������

����������

�����������

�� �� ������ ��� � ����� 3 ��� �� ���� �������

���� � �������� ���������� )��

%� ��� �� ����� ��������� ��������� ���� ��� �� �0�

�� ����

� 6� � ������ ������

� �����������

� <�� ���� �

� ������ &'"

� ?��� ���������� ���

� "����� ���

� "������� ���

� $��� � 3'�

�� �� ������� ���� � "� ���� ��� �� � � � � ���

������

�)���� � � ��� ������ ������ ��������� ��� ���

� ����� ����� ��� � ����� �� � ��������� � � �����

���� ��������� �� �� ����� ���� �� ����� � ������

)������� ����

"�� ��������� �� �� ����� �� ������ �� �� ��� ������� ��

���� ��� � �� � ������ ����� � � ��� ���� ��� � ���� �#

� �����$

! ���������� �� ��� � ���� �� ����� ��� � ���� ����� ��

�������� �� ���� �%�� �� �� �������� ���� ������ � �������#

����� ������ ����������� � ���� ����$

!�� 3��� ����5��������� �

3'�� ��� ����� ���� � � � ��� ����� �����

� ������A

� ����A

� ���A

� �������A

� �����A

� �� ������ ��� � ������ ������

�����������

�� ��� ������ � ���� ������ �� ��)� ������� �� �

������ ���� �����

�� ��� ��� ���

�� ��� ��� �����

�� ��� � ���� � ����

�� ��� ���������� �� �� �������� �

�� ���0 ���� �� �� �� � � "��

�� �� ��� � � � ����� ���� �� ���� �� ��� )������� � �

� ����� ����� � � ���� ������� ��� � ������

�� �� � � 3'� �� � � )����� �� � ��������� ���

��������� ��� ���� �� �� ������ �� ��� �/�����

�������� ����� � ��� ���� �� � ������� *:1

Page 135: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�/ ���� �� �� ������ 3��3��

Mitral valveAortic valve

(if leaking pansystolic murmur)

Opening clickClosing sound

Ejection systolicmurmur

Opening click Closing sound

Normal first heart sound(if leaking early diastolic murmurand collapsing pulse)

Thromboembolism

Endocarditis

!������ ����� �� � �� � �� ��� ������ ��� ��

����� ���� �� ����� ��� �� � ��� ������ ��

� ���� ��� ������ ����� �� �� � �� ��� ����� �/����

�� ��������� �� �� ������ ����� ��� � ��������

�������� � � ����� � � ���� ��� ������ %���� �����

�� � �� � �� ��� �/���� � ����� ��� �� �� �����

�� �� ������ ����� ��� �� � ������ ������ �� �

���������

��� ���B�� ��� �� ���� ������

B��� ��� �� ������� ���� � �� �������� ���� � �

B��� �� �� ����� �� ����� � ���� ��������

%� ��� ��� ����� �� ������ � �� �������� �

��� �� �� ����

%� ��� ��� ����� �� ������ � �������� ��0 ��� �

���� �������

���

�� �� ������ ��� ����� ���� ����� �������

������� ����� ��� � �� ��� � �� ����

�� ��� ��� ������� � �� �������� %� ��� ��� ���� �

��� �� �� ����

!���� �� � ���� ������� )������� � � 0�� � � ���� �

������� �������

������� �� ������ � ���� �� ��� ��� � �� ��� �� ��� �

� �� �� ��� � ��� �� �� ��� ��� �� �� ����� ����

� ��� ������ ������ ����� �� ��� � � ��� ���� �����

*:2 ����������� �� ��������

Page 136: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�2 ��������� 3������� ������

Pain?• In muscle• When exercised• Stops when exercise

stops

Walking distance Examination

• Cool• Pulses• Ulcers• Prolonged capillary refill

Pulses

?Bruits

• Smoking• Blood pressure• Cholesterol• Diabetes mellitus

+ +

+ +

+ +

+

+ ++

+ +

Cold PulselessPale No sensationBlue Paralysed

Acute ischaemia

"������� �������� ����� ������� ������ �� �� �� ����

���� � ���0�� ���� �� � � ���� ��� ���� ��� ���� ���

�������� �0�� ������� � ��� �����

��� ���"������� �������� ����� ����������� �� ���� ���� ����

���� �� �� ��� � �� ���0�� ��� ����� �� ���� < �

��� ��� �� ������ ���0 �� � �;�� �� �� ���� B��

��� �� ������ ���0 � 3 � �� �� ���� � ���� ���

"������� �������� ����� ��� ��� �� ��� ���� �0

���������� �� ����� /���� ���������� � ����� � )����

�� ���������� � � ������ ��� � ��� ��� ��� ����

$���� �� ��� �������� ���� � �� ����

%�0 �� ��� �� ��� ����� ����� ��� � ���� �� �� �����

�� � �� �� � � ��� %�0 �� �� �0�� ������

! ����� �������� ����� ����� ��� � ���� ��������

� � ����� ��� ��� ��� �� �������� �������

�� ����� ����� � ��� �� �� ����� ��� � � �������� � ��

���� ����� � )������� � �� ���� �������� ���������

� ��� �������� ���������� ��� ���������

! ����� �� �� ��� )���� � � �� ��� � ����

���� ����� ����� �

�� ��� ���� �� � ���� �� ����� ��� �� ��������� ������

��� ������ ��� �������� �������� ��

<�� �� ������ ��0� ��� �������� ���� �� ������� �

����� �������

�� ��� ��� ���� �� �� ������ ���� ������ ��� ������

��� ������ ������ ������� � �������� �

3 � �� ������ �� 0

������� ���5 0 �������� �� �� �� ��� ����� %� ��� � � ��

����� %�� ����� %�� �������� ����� �� ���

� �� � ����

�� ��� �� � �� ��������� ������ �� �� ������ � � ��

����� � � �� ����

�)���� �� �������� �������� �� � � ����� ��� �������

��� � � ������ ��������� ��� ��� ��� �� �����

�)���� � � ��������� � ����� � �������

5 0 � � ���� � ������ ���� ����� ��� ������

��������

! ����� � � ����� ��� ��� ��� �� �������� ������

��� ������ ������� � ��� *:8

Page 137: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ������

Diabetic ketoacidosis/hyperglycaemia

Hypoglycaemia

• Drowsy• Hypotension• Tachycardia• Dehydration• Kussmaul's respiration• Abdominal pain

What is the blood glucose ?

• Hunger• Jittery• Faint• Tachycardia• Sweaty• Headache• Neurological

deficits• Coma

BackgroundProliferative

Maculopathy

Diabetic damage

Retinopathy

Increasedinfections

Ischaemicheart disease

Insulin• Lipoatrophy• Lipohypertrophy

Is there also exocrine pancreatic insufficiency?

Stroke

Impotence

Hypertension

Renal failureNephrotic syndromeProteinuria

Neuropathy• Peripheral• Autonomic

Peripheralvasculardisease

�������� ����� �� ��� ���� ���� �� ������� ���� �����

��� �� �� �� ��� ����� ��� ����� � ������������� �� ������ ��

�� ������ ��� ����� ��������� �������� ����� ������

��� � � ������� �� ����� ���� ���!����� ��������� ���!

����� ����� �"����� ��� � � ������� ��� ������� #��

������������� ����� ��� ������� � ����� ����� ��� ��������

$������������ ���� �������� ����� ��� ��� ������� �� !

���� ������� �� ���� �������� ���� ��� ���������� ���!

� ���� ��� ���� �� ���!� ��� ������� �� �������� ��%��

����������� �� ���� � ����� �������� �� ���� � �� !

������� � ��� ������������ �� ��� ����� ������������ ��

��������� ����� &'�� ������� �� ���� (�� �������� �� ���

�� ������� �� ���������� � ��� ���� � ��� ��������

�������� ���������

'��� ��� ��� �� ��� �� �� � ���������� �� ������������� �

�� ��� ��� �� ����� �������� ��� $�� � �������� ������

'�� � ��� �� � � ��� ����� �� �������� ��� ��� �� ���

��� ��� )��� �������� ����� � ������������ �����!

��� ����� � � ������� �������� � ���� ����� )� �*����!

����� ��� � ��� �� �������� �� �������� � ����� +����

���� ����� ,���� ��� �������-�� �� ����� ����� � ��� ����!

�������� ������� ��� ��� ���� � �� �� ./� � �� � ��*������

�������� ������ ����� ����������� �� �������� '�� � ���

�� �������� � ����� �� � � ����������� ������ ��� ��

����� �� ��������� ��� ���� � ��� �� ���� 0���� � ������!

����� ��� ��� ��� ���!$������ ���� �������� �� ���!

�� ����� �� ��������� (������� ��� ��� ��� �� ��������

�������� �� �� ����� ��������1 � �� ���� �� ���������� ���

��� �� �� ����� ����

� ��� ������

%�������������� � ������� ������������� �� ������

������������ �������� ����� � � ��� ����� �� �����2���

��� �� ����$�� �� ��� ��� ��� �� ��������� ��� ��� �

��� ����� ������� ��� ���� ����� ���� � ��� �� �������

("3

345 �������� ����������������

Page 138: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

'�� �������� �� ������������ � � � ������ �� ���� �

6���� ������ ����� ������� ������� ���� � ������ ��� � ���� ��

�� ������ �������� � �� �������� �� �� ������ ���!

����� �� ����� '�� � ���� ���������� �� ������������ ��

�������� �� ���� � ������� ���� ������ ������ ��� �� ��!

������� �� ��� � ��� ���� �� ������ ������ �������� ��

��� �������� ������� �� �� � � ��� �� ��� �������� �

� � �� ������� � ���� ������� ���� �������� �� ���� �!

���� ��� �� �� �� ���� �� �� ��������� �� ���� �����

���� ����� �*���� ����� ���� �� ��������� �� �� �����

��� �� ������ ������ � �� �������� �������������

0��� ��������� � �� �� � ������ ��� ��� ��������

�� ������������ ��� �� ��� �� �� ��� �� �� �������

%� ��� � ������������ ��� ��� ����� � ������� �

�������� �� ���� ��������7 �� ���� � �� ����� � �� ��

����!���$� ��

���� ������ �����

�� ��� � ��� ����� � �� $�� � �������� �����8 �� ��� ���

�� ��� ���� �� � ���������� ��� ��� �� ��� � �������8

9��� �� ��� ������ ��� �� ���� �7 � �2���� �� ���

�������� ���� �������� %�(3:� ��� � ���$�� � � ����� ��

������������8 (�$ ���� � ����� �������������

� (��������� �� ������������;���� ���������� <���� �������7 �� ���� ��������� ���� ������� ::=���� ���� � ����� ������� ������������ ��� ����� �� ��

���� �� �� ���������� �� ���� � �� ������� ��������

�� ������ ��������� �� ���� ��� ����>��������� ����!

���� ��� ������

� ?����������� ���� ������ ��� � ���������� %��� ������� ������� ���� � ����� ��������� ?��� ���������� �� ����� ��� ��� ������ ����� %��� �������>� ���������� ����; �����;�*� �����

�����

�� ��� ������� ��$��� ��� � ������� �� ��������7 ���� �����

� � ������������� � �����8

(�$ ���� � �� ���� ��� �� ������������ ����� �� ������� !

����� ������� ���8

(�$ ���� ��� �������@� ���$��� ��� ����� ��;����� ��

���� ��� ������� ���� ��� �� ����8

����� �� ����� �����

�� ��� � ��� ����� ����� � �� �������� �����8

�� ��� � ��� ���� �� ���� �� �������� ��� ���8

9�� ����� � � � � ��� �����;����� ���� ��� � ����

������;�������;� ���8

������������ ��� ������� ����� � �8

9��� �� ��� ���� �����8 'A0' �'B

�� ��� � ��� ��� �� $������8 ( � ��� � ��� ����� �� ������!

���� � +����@� ���� ����� ������ ��������8

�� ��� � ��� �������� �� ����� ����� �� �� ���� ��������

�������� ���� ������������ ���� � ������������ � �

���� ���� ����� ����� �$�� � �� � �����8

�� ��� ������� � � ��� ������� � ��������8

9��� �� ��� �������@� ����� �� �8

:���$ ��� �� �������� ������7 ./8 ( � ��� � ����� ��

�� ���� ��� �8

:���$ �� ���� � ������ � �� 7 ���� � ������ � ���8

:���$ ���� �� 7 �� �� ������� �� ������ ���������� ��

���� ������ ��� � ��$� ������������ ��� ����� ������

6���� �������� ������ ���*�� ��� �������� �� ������

����� � ./� ������� �� <�������

:���$ ���� �� ���� ����� ��� ���� � ���������

/� �� � ��������� �� 7 ��� � ��� ����� ������ � ���!

� ����� ����������� ����������

:���$ �� ��� ���� ������� ��������

:���$ ��� �� 7 � ����� ��� ������ $�������

C��$ �� ��� � ��� ����� �� ���� ������������ �� ���!

����� ����� ����� ������������� �������� $�������������

:������ ��������� � ���� � ��������� �� ���� �� ������

A*����� �� ���!� ��� �������� �������

�������� ����� 34D

Page 139: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������� ��� �������������

History Examination

• Prefers hot weather• Depression• Slow• Dementia• Coma• Angina• Menorrhagia• Constipation

• Hair loss• Periorbital oedema• Hoarse voice• Goitre• Bradycardia• Pleural/pericardial effusions

SLOW• Pulse• Movements• Speech• Relaxing reflexes

History Examination

• Weight loss• Fever• Anxiety• Palpitations• Diarrhoea

• Goitre (+ Bruit)• Sweaty• Proximal weakness• Tremor

FAST• Pulse• Movements•Tremor

• Proptosis

Lidlag/ retraction

Hypothyroidism

Hyperthyroidism

�����������%������ ������� ��� ���������� �� ��� ��� �� ������ ��

������ �3� �� ����������� ��������� ��� ��� � ����� ���

� �� ���� �� ���� ��� ���!�������� ��������� '���� �����

�� ������� ����� ��� ������� �� ����� ��� ����� �����

����� ����� ������������� �� �� ���� ���� �������� ��!

���� ��������� ������� ���� <� � � �� ���� � ������� ���!

��� ��� � ����� ��� ����� %� ��� � ��� ������� �����

���� ������� ��������� ������ �� ���� � �� ��� ��� ��

���� ������ �����

�� ��� � ��� $�� � ����� � �� ������� ������8 �� ��� ��$

���� ��� �*��� ��������� ��� ���� ���� ��� � �����8

�� ��� � ��� ����� � �� �%�8

3E� �������� ����������������

Page 140: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� � ��� ����� � �� ���� ������� ������8

(�� � ����� ���������� � ������� ��� ��� ���*�������8

(�� ����� � �� ���� ����� ���;�������� ����������8

�����

�� ��� ������� ���� ��� �*���8

�� ��� ������� ���� ������ ���8

����� �����

�� ��� � ��� ����� ����� � �� ��� ��� �������8

����������

�� ��� � � ���� �8

���� ��� ������� ����7

� �� ������8� ��� �� ��� 8� ���� ��� ���������8� ����� ������8� � ����� ���8� ��� �� �����8� �� �� ���� ���� ���8� �������8� ��� ��� ����� ��� ���� � ��8� � F������� ��� � ���@ �����*���8� �� ��� ���;�� � ��������8� �� ���� � ������8� �� ��*��� ���*��8

������������'�� ���*������� �� �*���� �� ��� ��� �� ������ �� ������

��������� ���� �� ������� ����������� �� ��� � ���� � �� ����

�� �������� ������� ��*����� � ��� � ����� ���� ������!

������ ��� ������� ��� ���� ��

%� ��� � �� �� ������� ������ �������� ��� ��� ���*���!

��� ��� ��� � ����� ��� ��� �������� � ����� ��� � ����

����* �� �������� �� �2� ��� �� ���� � �� ��� ��� ��

���� ������ �����

�� ��� � ��� ����� � �� � ������ $�� � ��� ���*������8

�� ��� ��� � �������� � � ���� ������� ����������

������ ��� � �� ��� �� �� �������� � ������� ���

��� ����!���$� �8

�� ��� � ��� ����� � �� ���� �������� ��������8

����� �����

�� ��� � ��� ����� ����� � �� ��� ��� �������8

����������

���� ��� ������� ����7

� ������� ���� �� �� ��� ������8� ���� $������ ���������� ���������8� ���� � ��� 8� � � � ���� ����8� � ���� �8� � �*��� ��$����8� ��� � ��� �8:���$ ��� �����7 � �������� �� �� ������� �� ��8��������

�������� ����� �� ����� ��� ������ �� ��� �������� �� ��������� �

�� ��� � ���� �� �� �� �������� �� ������� ������� ��������� ����

����� ���� ����� ����� �� �� ��������� ������

����� ��� 0������� ��� ����� �� ������� �������

0������ � ����

= �2���� �� ����

�� ������� ���

������� ���

= �2���� ��

���� �� �� ��

���� �� ���

:�� ����� ���� GE 45

?����� � ������ �E 3E

9����� ���� �E #4

/� ��������� �# 35

:����������� E5 3�

0� ! ��*��� ��$�

���*��

HH H

� � �$�� HG 4E

:�� �� �$�� G� 3D

/� �� ���� �������� G� E

:�� �$�� �� #�

0� ��������� 4G 3

%�� ������ 4E 34

����� �� ��� ��� ## 4

�������� �� ������ �� ��� !� ������" #$� %���� &&� �������� �� ������

��������� �� �� � ��� �������� �����' �(�������� �� ������� ����

(������ ��� �� �� ��������� �� �� ��������� � ���� ��������

�� �� )**+, ��' ++)-.�

��������

����� ���! 0������� ��� ����� �� ��� ���*�������

0������ � ����

= �2���� �� ��������

��� ��� ���*������ ���

= �2���� ��

���� �� ���

������� 53 E�

/���������� H� #G

'� ������ 5� 43

/ ��� ���� �� ��� H4 E3

A*���� � ������ G5 43

"� ������� �D #3

��� ����� �������� 4# #

9����� ��� �# #

%�� ����� HG EE

��� ���� 5 �

=���� � ��� GG #G

/�� ��� D� G5 3D

(�� ��� ��� 3�� H5

(� �� ��� ������ 3D �

I��� � 5H 33

A*��������� 4E #

C�� �� G# 3G

%��� $������ 4D D

0 ������ ����� H# ##

/���� &� 0�� �������� �� ��������������� � ��� � )*12, �' 2))�

("3

("#

("4

�� ����������� ��� �� ������������ 3E3

Page 141: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ����� ��� ����� � ������

Cushing's syndromeAddison's disease

History History

• Weight loss• Malaise• Nausea/vomiting• Stopped steroid

treatment

Examination

• Pigmentation• Hypotension• Postural hypotension

Examination

• Acne• Hypertension• 'Moon'-faced• Hirsutism• Striae• Obesity• Bruising• Thin skin

• Corticosteroid treatment• Change in appearance• Obesity• Diabetes mellitus• Weight gain

↓BP

! If severe→'Crisis'ShockTachycardiaVasoconstrictionConfusion

↑BP

������� �����(������@� ������� �� ��� ���������� �� ���� ���� ������ �� !

������ �� ��� � � ������� �� 3�;3�� ����

�����

(������@� ������� ��� � ����� ��� ������� ����������

������ ��������� ��� ������� ���� � ���������� �������

��� ����� ����� ����� ��� � � �� ���� �� ��� �� � � �!

���� ����� ��� ����$ �(��������� � ������

���� ������ �������

�� ��� � ��� ����� � �� �� ������� ��� ��� ���8 �� ��� �� ��

������ �������8

�� ��� � ��� ����� � �� ���������8 �(� ��� ����������8�

�� ��� � ��� ����� � �� '.8

�� ��� � ��� ����� � �� ���� �������� ���������� �����

�������� ������� �������8

�� ��� � ��� �������� �� ������ � ������� ����������� ����8

����������

�� ��� ������� � � ��� ���8

���� ��� ������� ���� ������������ ���� � �����������8

���� ��� ������� ���� ������������� �������� ����� �$��

� ������ ��� �8

����� � ������:�����@� ���� ��� � ���� � �� �� �*���� �� ����� ��!

������ �� �� �� � ������ �� �� ��� ��� ������ �������� �!

���� �� �� ������� �����

�����

:�����@� ���� ��� ��� � ����� ��� �� ������ �����

����� ������ �� ����;���� ������ ���� � ����� � �� �������

�����������

���� ������ �������

�� ��� � ��� ����� � �� �� ������� ��� ����8

�� ��� � ��� ����� � �� �� �������8

����������

���� ��� ������� ����7

� ���� �$��8� ����� ����������8� � F�����@ ���8� � F����@ ����8� ���� ����� �������8� ���� �������8� ����� ��8

3E# �������� ����������������

Page 142: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�! ������������

History• Fatigue• Anorexia• Headache• Depression• Weakness

Examination• Pale• Hypothermia• Reduced body hair• Postural hypotension• Small testicles• ! Pituitary apoplexy

- Headache: sudden- Visual field defect

Visual field defect

'��� �� ���������� �� ��� ���� �� ���� ������ ��� � � ��

�� ����� �� �� ������ � �������� '�� �� ��� ������� ���

��� �� ���� ���������� ��� ���������� �� ���� ������������

���� �� ���� ������� ?� �� �� ��� ������ ����� ���

������ � �����*� �� ���� ��� � �� ����� ����� ���� �����

�� � ������ � ��� � ��� ����������� �� ����� ���� �

�������� ��� ����� ��� ���� ���� �������� %��������� !

��� ��� � � ������� �� 4�;3�� ����

��������� ��� ������� ���� ������8

���� ��� ������� ���� ��� �*��8

���� ��� ������� ���� ����� �����8

�� ��� �� ����� ���� ��� ������� ���� ����� � ���� �!

�����8

���� ��� ������� ���� � ��������8

���� ��� ������� ���� ��� ������8

���� ��� ������� ���� ��$����8

���� ��� ������� ��� �������� �� ������� ������8

���� ������ �����

�� ��� � ����� � �� � $�� � ������ � �������8

%�� ��� ������� ��� � �������� � ������� �� ��� �����!

� �8

%�� ��� ������� ��� ���� � ������ �� ����� ���� �0���!

���@� ���� ����8

�����

%�� ��� ������� ��$�� ��� �� ���� ��������� ��� ���7

��� �*���� ��� ��� ������� �������� ���� ���� ���� �

� � �� �� ����8

�������������� ��� ������� ����7

� ��� ��������� F������� @ �$���8� ����� ���� ��� 8� ���� �$�� ��� ���� ��$��8� ������� ���8� ����������� ����� ��8� ���� ���� ������8�� ��� �� ����� ���� ��� ������� ���� �� ����� � �����8

�� ��� �� ����� ���� ��� ������� ���� ��� ��������8

�� � ��������� 3E4

Page 143: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�" �#��� ���

Bloodpressure

• Altered facial appearance?Photos

• Enlarged hands/feet• Headaches• Sweating

• Prominent brow• Broad enlarged nose• Enlarged tongue• Prominent jaw• Deep voice• Large hands• Carpal tunnel syndrome• Heart failure

• Bitemporal hemianopia• Optic atrophy

History Examination

Visual field defect

("3

3EE �������� ����������������

Page 144: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

(� ������ �� ��� ���� ��� �� �*���� � � �� �� ����

��� ������ ��� � �� � ������ � ��� � (� ������

��� � ����� ��� ��� ������� �� �*���� � � �� �� �����

��� �� � ������ �� ����� ����� ���� � �� ��� ���� �� ����

� ���� ����� '�� ������� ��� � ���� ��� ��� �� ��!

����� �� � ����� ��� ����� � ��� ���$��� ������ �����!

���� �� ������ ��������� ��� �� ���� ������� �

���� ��������� (� ������ ��� � � ������� �� G;3�� ����

'�� ������ � ��� ��� ��� ���� ��� ��� ����� �� ���

���� ���� ���� ��������� ����� ���� � ���� �����

��� �� ������� � ����������� '�� � �� ��� �� ��� �����

��������� �� ��� � ��� �� ���� ������� ��� ���� ���������

��������� ��� ������� ���� �� ��� �� ����� ����� ���� ���$ �� ���

� ����� ������ �����8

���� ��� ������� ���� ��� ��� ���� ���$ ���� ������ ��

���� ����;�������8� ��� ����� � ���� �� ���� ���8�8

�� ��� � ��� ���� � ���� ����� �� ���� � ������8

( � ��� � ��� �������� �� ���� ��������� ��� �� ��� ��

��� ���������8

���� ��� ������� ���� ���������� ������ ��� ����� ����8

���� ��� ������� ���� ������ ����8

���� ��� ������� ���� ����� � � ��� ���8

���� ��� ������� ���� � ����� ���������8

���� ��� ������� ���� ��� ����� � ������8

���� ��� ������� ���� �� �� ���� ���� ���8

���� ��� ������� ���� ��� �����8

���� ������ �����

�� ��� � ��� ����� � �� $�� � �� ������8

%�� ��� ������� ��$�� ��� � �������� ��� ������� ����

� ��� � �� �8

�� ��� � ��� ���������� ���������� ���8

�����

�� ��� ������� ���� �������� ��� �������� � � ���� ������8

�� ��� ������� ���� ����� ��� ��������� ����� ��� �*����

�� ������� �����8

�������������� ��� ������� ����7

� � ������� ����� ���� ��8� � � ���� ��� ��� ����� � ������� � � ��� �� �!

��� ������ � �� ���� �� ��������� 6� ��� �� ��� ���

�����8

� ���� ����� ���� �����8� ����$� � ���� �$��8� ��� �� �����8� � ���� �����8� � �� ����� �F�����!�$�@�8� � �� ����8( � ��� � ����� �� �� �� ���� ���� ���8

( � ��� � ����� �� � �� ����8

���� ��� ������� ���� ���� �������8

( � ��� � ����� �� ��� � ��� �8

���� ��� ������� ���� ������� � ���������� ���� ����

��� ������� � 2�� ��������� � �� ��� ��� ������

��� ����8

���� ��� ������� ���� ����� �� ����8

�������$ ��� �� ����� ���

��������� 3E�

Page 145: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� �����

History• Fatigue, anorexia, nausea,

vomiting• Breathlessness, haemoptysis• Ankle swelling• Dysuria, haematuria, oliguria

Past medical history• Previous renal history• Enuresis• Urinary tract infections• Family history

Examination• Crackles• Vomiting• Tachypnoea

-Pulmonary oedema-Acidosis

• Pericardial rub• Oedema• Rectal examination

Important questions to addressSigns of: • fluid overload or

fluid depletion?-Pulse-JVP-Oedema-Blood pressure

Life-threatening • Hyperkalaemia [↑K+] or acidosis [↑H+]

May have no signs or symptoms

Any signs of: • diseases causing

renal failure?• urinary tract

obstruction?-Palpable bladder-Pelvic mass

��� ����������� �� ����� ��� � �����

Page 146: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ��� ����� � ��� ������ ���� ���� ����� �� � ���

������ �� ��� �� ������ ��� ������ ��� � ��� ���� ������

�� ������� �� ������� �� ������������ ����������� ���

���������� ��� �������� ������

���� ����� �� �� ��������� ����������� ���� ����

������� � ������� ���� ��������� � ��� �� ������

����� ���� ����������� �� ���� ������ � ���� ������

������ ���������� � ���� ���� ����� �� ����� ����

��� ���� ������ �������� ����� �� �������������

� ������� ��� ������ ��� �� ������ � ���� ����� ����

���� ��������� ��������� !��� �� ����� �� ����

����� �����"# �� ��������� �����$ %�� ��������

��������� ��������� ���������� ������ ���� ���

����� ����� ������� ������� �� ������� �������$

%�� ������ �� ���������$

%�� ������ ������& ��������� ��� ��� ����

����� ������ ��� � ���������$

� ��� ������ ���������� �������� �� ���� ����� ����

���������� ��������� ������ ���� �������#$

���� ������ ����� �

� ����� �� ��������� ����� ���� ����$

%�� ������� ����������� �� ����������$

%�� ����������� � ���� ����& ������������ ���� ����

���� �� ����� ����$

%�� ��������� �� ����� ����� ���� ����������� ����

�������� ��������� ����� ������� !'������ "#$

� ���

%� ����&

� �� ���� ��� ����� ��� ���� ���� ���� ()%���

��������� ���������� ��*��� ��������� �� ���������#$

� �� ���� �� �������� �� ���� ����� ���� ������������

���#$

� �� ���� ��� ����� �������� �� ��� ��+����� ��

���� ����� ���� ����+��#$

������ ����� �

� ����� �� ���� ������ � ���� ���� ���� ���������

������ ����� �� ��+ ����������#$

������ ����� �

� ����� �� ����� ������ ���� �� � �� ������ �� �� �����

���� ��� �����$

���������� ��� ������ ������$ ,� ������������ ����������� �

���� ����� ������� �������� ������ ����� ��

�����������

%�� ���� �������$ � ����� -���� ������ � ������

���� ���� �� ������ ��� �� �����#$

� ����� �����$

� ����� �������� � ���� �������$ .����� �� ��� �����

����� ������� ������� /01� ��������� ������ ������

������$

� ����� ���� ��������� �� ����$ 2���������� ������ ��

�� 31� ��������� ���� ����������� ��������� ������

��������$

%�� ��� � ���� �� ���� ����� ���� ����� ���� �����

����� ������� �������� ��� ��� � ���� ����������

���� ������ �����#$

%�� �������� � � ��� � ���� �� ������� ���� �����

�������� ��� ������ ������ �������� ��������#$

4� �� �������� � ����� ����������� ���� �� � ����������

������������ ����������� ����������#$

5+���� ��� ���� �� �� ��� � ����������� 1�����

������$ 5������ ������$ 1����� �$

5+���� ��� ����� ���� ������� �� ������ �������� �������

��������� �� ��������� �� ���� �� ���

����� ������ ��6

Page 147: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������ �� ����� � �� �

Sudden severeheadache

Anaemic?

Hypertension

LVH?Murmurs

Fistula

Liver

Kidneys

Symptoms

Pain

Infection

Blood

Tenckhoff catheter for peritoneal dialysis

1�������� ������ ���� � ��������� �� � ������

������� ����� �� ����� ������� �������� ���� ���

�� ������ ���� ��������� ���� ���������� �� ��

������ ���� ������� ���� ����� �� �� ���� ������

�������� � ������� � ������ ���� ��� ����� 7���

������� �� �� ������ ���� � ������� �� ����

����������� �� ���� ������� � � ������ ����������

3���� ������ ����� ��������� ���������� '��

���� ����� ��� �������� ��� �� �� ������ �� ��

����� ������ ���� ��������� ���� ����+�� �������� �

������ �������� ���� '�� ��� �� ����� ��������� ����

����� ������ �� ����� �� �� ��� ��� '���� � � �������

��������� � ����� ���� ��������� ������ �������

����� ������ �� ����������� ����� �� � ���������

� 8��9�

� ����� ,��� ������& ��� ���� �������� ���#� ���

�������� :'��

� )������ � ���� ������

� ��;�������� �� �����<��������

� )������ � ��������� ��������� ����� �����

������#�

���� ������ ����� �

��� ��� ������ ��� ��� � ������������ ����� ����

�� ��������� ���������$

� ���

� ��� ������ ����� ��������������� �� ��������� ���

;����� �� ����������� � ���� ����� ���� ������������

���� ������� ������#$

������ ����� �

%� ������ ���� ������ � ��;������

���������)��� � ������� ���� ����� ����� ���� �������#$

5+���� �� ����� ���& ����� ������ ����� �������

�� '������ ��������

5+���� �� ����������� �� ����� �� �������� ����

���� ����������� �� � ���������� �����������#�

%�� ����� ������� ������ ������$ .������ ����������

�������� �� ������� !������ �� �� �� ����� �� �����

�� ���� ������ ����������"�#

� ����� � ������� ����� �����$ ,���� ����� � ����#

5+���� �� ����� ���� ������� ����� ������������ ��

����� �������������

��= ����������� �� ����� ��� � �����

Page 148: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� � ������

History

Urine• Frothy• +++ Protein• ? Blood• ? Glucose

Blood pressure• Postural drop

• DVT• Swelling• Oedema

Pitting?

Examination

Oedema

DVT

�������� �� ���� � ����� � ����������� ���� �� ��

���� ���������������� �� ���������� �� ���� �� ������

���� �� ��� ������ �� ��� ��� ��� ������� ��������� ��

������� ��� ����� �� � ������� �� ��� �� �� ��������� ��

��� ���� ��� ����������� �� ��� ��� ����� �� �� �������

����� � �� ������ ��� ��� �� ���������������

���� � ����� ������ �� �� ���� �� �� ������

� ��� ������� ��� ������ ������

!�� ����� ��� ������ �������� "# �� $%��

���� ����� ����� �

� ����� ��� ������ ��&

� ����� ����� ���� '�������� �����������������(�� ������� ����� ������� ������� ���� � �� �� ��� �� ������ �� ����������� ������� ������������� ����� ������ ���� �� � )*#�

� ���

� ��� ������� ���� �������

$�� ��� ������� ���� ��� �� ������ ��� ������+

�������� '���� ���������� � ����������� ��

��������(�

� ��� ������� ���� �)!�$ '�� ��� �������� ��+

����(�

� ��� ������� ������ ��� �� ������ ��� ���������������

��������$�� ��� ������� ���� �� ��� �� ��������

,��� ��� �������- ."�

/��� � ��� �������- ���� ����� 0������ � �������� 1%"�

���������� '���������� �� ������� ���(�

2� ����� ��������������

,��� ��� �������- ������ '��� ������ �� ����� �� ����

�������(�

�������� �� ���� 3�4

Page 149: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� � �����

Examination

• Neurological disease• Bladder infection,

calculi, tumours• Prostate

-Benign prostate hypertrophy-Carcinoma-Prostatitis

Rectal examination• Prostate

-Enlarged-Sulcus preserved-Irregular/hard/craggy-Tender Is bladder

enlarged ?• Inspect• Palpate• Percuss

• When incontinent ?• Any polyuria?• Any neurological

signs?• Bladder enlarged• Prostate• Vaginal prolapse

'Prostatic symptoms'• Sensation of incomplete

bladder emptying• Frequent urination• Weak stream• Strains to begin urination• Nocturia• Hesitancy• Terminal dribbling

Urinary incontinence

3�5 ����������� ���� ���� ��� � ����

Page 150: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

����� ��������� ������� ��� �� ������� ��������� � ������ ���+

���� ����������� �� ���� 0���� ��� ���� � 2��� �����+

������ ���� �� ������� ���������� �� � ��������� ��

������� ������� ����� ��� ����� ������ ���� ��� �������

����� ������� ����� � ����� ������� �� �� ��������� ����

��� �� ����������

����� �

/��� � ��� ������� ��� �� ������

$�� ��� ������� ���� ��� ���� �� �� ������

� ����� ���� �� ��������

� ����� ��� ����� �����������

� ����� ��� ����� ������

� ����� ��� �������� '������� ���� ��� ��������� �� ��

�����(�

!�� ����� �������� ��� ��������� ���� ������� ������

$�� ��� ������� ���� ��� �������� $�� ��� �������

���� � ��� ������� ����� �� �������� ���������

!�� ����� ��� ������ �������� �� ����������� ����

'���� ������ �� ������ �� ����(�

� ����� ��� ����� �����������

��� �� ��� ������

!�� ����� ��� ������� ���� � �� ������� ����������

!� ����� ������� ���������� �������� ������������

������� �� ������� '�26"( �� ���� ������������

� ����� ��� ������ �� 2���

� ����� ��� ������ �� ����� ������

� ����� ��� ������ �� ����������� �����

����

� ��� ������� ������ ��� ��� ���� �� ������� �������

��������� '���� ������ ���� �������(�

� ��� ������� ������ ��� ��������� ��� 2��� �������

���������������������

�����������

� ��� ������� ���� �� ������� 7��� ������� � ��� �����

!�� ����� ����� ������� �� �������� '������ ������ ���

���� ��� ����(�

� ��� ��� �� ������� � '#8����� �� ��������� �� ����+

����(

� ��� ������� ������� �� ����� �8����������

� ��� ��� ������� � � �� ��� �� ����� '��� ��

������� �� ��� �������(� � �� ��� �� '��� �� �����+

����(�

�� ������������ ��� ����� ��� ������������ �� ������� �8��+

��������

!�� ����� ��� �������� ����������� ����

#8����� �������� ��� ���������� ������� ���� ��� ����

���� �� ��� ������ �� ��� �� �����8��

����� ���������2������ ���������� �� ��� � ������ ��� �� �������

������������ �� ����� ��� ������� ��� � ����� �����

������ ��������� ��� ������ ������� �� ������ �������+

���� 0���� ��� ���� � ����������� �������� ����� �� ��

��� ����8� �� ��� ����� ������

����� �

/��� � ��� ������� �����������

� �� ���������� �� �������� ��������� �������� '���

����������(�

� ����� �8���� ����� ��� ����� '��������(�

� ����� ���������� ���������� ��� ������� ���� ������� �� ���

������ �� ������� ������� �� �� � ����� �� ����+

����

��� �� ��� ������

!� �����&

� ��� �� ��� ������ �� ��� ������ ��������� �� ����+����� '���� ������������ �26"(�

� ������� ������ �� ����������� �� ����� '���� �������������(�

� ����� ������ ���� ��� ��� �����������

����

� ��� ������� ������ ������� ��������� ��� ������ ��+

�������� �� ���������

� ��� ������� ������ ������� �� ����+����������

�����������

*��� �������� ��� ��� ��� �� ����������� �����

� ��� ��� �� ������� � ,��� ��� �� ��������� ���� 9����+

����-�

#8����� ��� ������� �������� �����������

#8����� ������� ���� ����� �8����������

� ��� ������� �������� �

!�3

������� ������ 3�3

Page 151: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������� �����

History• Pain• Systemic symptoms

Examination• Tender?• Signs of systemic disease• Lump• Examine

- Scrotum- Testes- Epididymi- Spermatic cords

Torsion of testis• Rapid onset of

pain in young men

Testicular tumour• Painless swelling• ± Hydrocele• ?Abdominal

lymphadenopathy• ?Metastases

Torsion of hydatid of Morgagni• Can mimic torsion• Lump at upper

testicular pole• Blue spot on

transillumination

Epididymitis(Epididymo-orchitis)• Pain, swelling• ± erythema,

fever, pyuria

Epididymal cyst• Transilluminates• Separate and

behind testis

Hydrocele• Soft, fluctuant

swelling• Unable to feel

testis• Transilluminates

Varicocele• Dilated veins• Irregular

Important questions to address

• Could there be testicular torsion?→Surgical emergency

• Could there be testicular tumour?

3�: ����������� ���� ���� ��� � ����

Page 152: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������� ���� ��� ������ ���� �������� ���� �� ���

���� ��� �� ����� �� ��� �������� �������� ���� ���

�������� ������ ���������� �� � � �� ������� �� �� ��

�� � ������ ��������� ��� ��������� �������� �� ��������

���� �� �� ��� ���� ���� ����� � � �� ���������� � �����

���� ���� �� ��������

!�� ����� ��� ����� ������������� ������ '���� �����(�

!�� ����� ��� ����� ������ '���� ������ ������ ���

�����( �� ������ �� �������� ���� '���� ���

����� ���������(�

� ����� ���� ����� �������� '���� ���� ����������

������(�

���� ����� ����� �

� ����� ��� ������ �� ������� �������� ����� ��������

��������� ��� ������� ������������ �� �� �����

!�� ����� ������� �� �������� �� �������� �����

#8����� ��� ������ �������� ������ ��������� ���������+

��� �� ;��� ���

#8����� ��� �����& ��� ������ �������� ����� �� ���

������

"������ ��� ����& ��� ���� ���������� � ����� � ����� �

����� ��������<� �� ���� �������� ��� ���� �� ������

�������� � ����� �����<� ��� ����� ������� � ��+

���� ��� ��� � ��� �� ������� �� � � ����� ��� ����

�������

� ����� ���������������� �� ��� ��������

!�� �8����� ��� ����� ��� ����� ��� ������� �� ��� ��

������ ����� �8��������� �� ��� ��������

�������� ���� 3�=

Page 153: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������ ���� ������

ParacetamolTablets

Drugs

Signs of portal hypertension• Superficial venous dilatation• Caput medusae• Splenomegaly• Ascites• Varices

History• Jaundice• Anorexia• Pruritus• Bruising• Confusion• Tremor

Variceal haemorrhage

HepatomegalySplenomegaly

ExaminationSigns of chronic liver disease• Encephalopathy –Flap

–Confusion/coma• Parotid hypertrophy• Spider naevii• Gynaecomastia• Bruising• Excoriations• Jaundice

• Palmar erythema• Duputyren's contracture

• Clubbing

• Leuconychia

• Reduced body hair• Testicular atrophy• Abdominal distension• Peripheral oedemaAlcohol

Hepatitis

Family historyTravel

Grade

O NormalI Mild confusionII Drowsy, lethargicIII Sleepy but rousable,

marked confusionIV Coma

Hepatic encephalopathy

3�� ����������� ���� ����������

Page 154: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

,����� ����� ���� ��� ������ ���� ������� �� �������

������� �������� �� � �� ���� �������� ;��� �� ��

�������� ���� ������� �� ������ ������������ �� � ��+

��� �� ������ ���� �� ������� ������������ ������ �������

������� ������� �� �����8��� !������������ ��� �� �������

���������� �� � �8� ������ ���������� ��� �����

��� ������� �� ����� �� �� ��� �� ������ ��� �������

����� ������� ���� �������

��������� ��� ���� � ������+�� �� ����� �����

����� ��������� ���������� ����� ����� ������� �������

������� �������������� ������� ������� ��������+

�� �� /����- ����� ,����� ����� ���� �� � �����+

���� �� 355�355 555�

���� � ����� ;��� ��� �������� �� ������ �������� �����8���

�������� ���������� �� ���� ������� �� �������

/��� ���� ������ ���� ���� � � ����� ���� ��� �����+

������� �� � �� �� ���� � ����� ���� ��� ����� ��

�� ������ �� ��� ��� �� ���������

��� ����� �� �������� ����� ��� ������

� ��� �������- ����� ���� !�� ��� �������- ���� �����

���� ����� ����� �

� ��� ������� ���� ���� ;��� �� �

� ����� ��� ������ �� ���������� �� ��������

� ����� ��� ������ �� ������� ��������� �� �� ��� �>����

'���� ���� ���������� ���������� ��� ��(�

� ��� ������� �� ��� ������� ���� ����������

����� ����� �

� ����� ��� ������ ������ �� ����� ���� '���� /����-

����� �3?���������� �������(�

� ����� ��� ������ ������ �� ����������� ������ '����

����������� �� ����� ������ �� /����- ����(�

� ����� ��� ������ ������ �� ������ ������� '��� ��

�������������(�

� ���

/��� �� ������ � ��� ������� ������� !�� ����� �� ��+

���� ������ � ��� ������� ������ ��� ������ ���� ���

� ��� ������� ������ ��� �������� �������� �����������

����

����

/��� � ��� �������- ����������� ���������� $�� ���

������� ���� ���� ����� ����� ������ ����

2� ��� ,!@# >������&

#��� ���� �� ��� ����

��� ������ ������ ��� �� �������� ���� ��������

#��� ���� ������ ����� ������ ����������

#��� ���� ����� �� ������� '���+������(�

��������� ��� ������� ���� �� �������

!�� ����� ��� ��� �� ������������� '���� �������� ����

����� ���� A�����8�B(�

,��� ������ ����������� �� �������

� ����� ��� ������

� ����� ��� ��������

!�� ��� �� ����� ����� ����&

� )�� �� �������� "����� ���������� $��������- ����������� ,��������� *���������� .�������� /������� #8��������'�������� ��������� ;��� ��(�� @������������ 1��� ���� "����� ������������� �������� ��������� 6� �� �� � ������ !� ������ ��������� ��� ����� ��������� ,��� �<� '�������(� ��� �� '����+

�������������( �� �� ��� ���

� ����� ��� ���������� �� ����

!�� ����� ��� ��� �� ������ ������������

� ����� ��� ��������� ����� ��������� �� ���� �� ���

� ����� ����������� �� ���� '������� ����� �� ����+

���(�

������ ���� ��������

������ ����

C����?7������ �����

����������� �������& ����������� �������

)�������� �������

�������������

9.���<�- �������������

$������ ��������

!��������

���� ���� ���� ��������

!�� ����� ��� �� ����� ����� �����

!�� ����� ������� �� ��� ��������� �� ��� ����� ��������

�� ����� � ��� ����� ��������

!�3

!�:

!�=

������ ����� ���� 3��

Page 155: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �� ������� !�"�� ������

Stool• Frequency• Consistency• ± Blood• ± Mucus

Anus• Abscesses• Fistulae

• Fever• Weight loss• Anaemia

• Well/unwell• Thin/malnourished

ExaminationHistory

Iritis

Mouthulcers

Clubbing

Sacroiliitis

Pyodermagangrenosum

Erythemanodosum

• Tender• Masses• Fistulae• Bowel sounds• PR• Sigmoidoscopy

2�������� ����� � � �������� ������������ ���� �� ���

����� ����� ���� ���� � ����������� �� ��� ������ ,����-

���� � � ������ ����� ������������ ���� �� ��� ����

�� ��� ��� ��� ���� ������������ ����������� �� ��� ��������

����� �� �������� ������� 2�������� ����� �� ,����-

���� �� ������ ���� ���� ������������� ���� ���������

�� ������ ����� ���� ��� ������ ���� ����� �������

�� � ������ �� �� �������� �� ���� ������ ���+

���� �� � ������ ��� ���� ���������� �� ����������

������������ ����� ���� �� � ��������� �� 3�5�355 555D

��� ��� ��� �� ��� �� � 35�355 555 ��� �����

���� /��� � ��� �������- ����� ����� ������ /��� � ��� ���+

>�����������/��������������&������� ������

$�� ��� ������� ���� �� ������ ����� �� �� ������/��� �

�� ����������� �� ����������

$�� ��� ������� ���� ����� ���� �� �������� �����

$�� ��� ������� ���� � ������ ������ ��� �����8�� �� ���+

��� �� ��������

$�� ��� ������� ���� ����� �� ����������

$�� ��� ������� ���� ��� ��� ��������������������

$����� ����� ����� ��� ������ �������� �� ������+

����������� �� �����

��������������������������������.������� ������

��� ��� �� ������� ����� �?35 ���� �� ����� �����

���� ����� ����� �

/��� �� ��� �������- ������� ������ �� ������������+

������������� �������� �������������������

� ��� ������� �� ��� �� �������������

� ��� ������� �� ��� ������ ���� '���� ���������

����� �� ������� ����������(�

� ���

� ��� ������� ������ ��� ���������� � ���� �� ������

� ��� ������� ������ ��������������& �<�����������

��������� ����+��7 ������ ���

$�� ��� ������� ���� �� ���� �������

����� ��� ���� ����� �

� ����� ��� ������ ������ �� ������������ ����� �����

$�� ��� ���� ��������� ���� ���� '������� �� ����� ���(�

��������� ��� ������� ���� �� �������

� ��� ������� ���� �� ��� ������ ������� �

!�� ����� ��� ��� �� ��� ���� �����������

$�� ��� ������� ����& ������ �������� �������� �� ������

������� �� �� ������ ��� ���� �� ��������

,��� ����� ��� �

"������ � ����� �8����������

!�3

3�E ����������� ���� ����������

Page 156: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������� ��������������

noitaripserhtiwtnemevoM

Any evidence of portalhypertension?• Ascites• Caput medusae

• Pain•Sweats•Jaundice•Travel•Family history

History

• Fever• Anaemia• Bruising• Infections• Enlarged lymph nodes

Examination

Lymphadenopathy

LiverSpleen

Notch?Dull to percussion?

���������� � �� ����� ����� ����� � � ����� ������ ��

�������� ���������� ����� � ����� �� ���� � ���

������ �� �� �� ��� ���� �� ��� ��� ����

� � � ���� ������ ������� �� ��� ����� ��� ������

������� � ��� ����������� ����� �

�������� ���� ��� ���� �������� ����� �� ���� � �� �� ���

��� ���� ��� ������ ���� ��� ����������� �� �� �

���� �� � ���� ��� � �������� ���� � ��������

������� � ��� � ����� !�

��� ���� ��� ������ ���� ��� ����� �� �� � ���� �� ����

������� ���� ������� �� ���� "�������� �������� �� �

�� ��� ���!�

��� ���� ��� ������ � ������ ������� ���� ������ ���� �

"�������� �������� ��������� �����!�

���� ����� ����� �

� ���� ��� �� �� � ����������� �� ���� ���� ������

��� ���#�����!�

� ���� ��� �� �� � ����� �� �� ��

$� �� ����� ��� ��� �������� ������ ���� �������!�

� ���� ��� ��� ��� �� �� � �������� ������� �����

�� ���� %������& �� �� �!�

����� ����� �

� # ��� ��� ������ �� �� � �������� ������� �����

�� ���� %������& �� �� �!�

���������� ���� �������� ���� ���� ��������� ������������ "����

���� � ��������������

'� �� ����� ���� � ������

��� ���� ��� � ������ ����� �� �� � ��� ���� ��������

���

��� ���� ��� � �������� ��������� �

������� �� ����� �� ����������� ��� ��� ��

���� ����� � �� � ���� �� ����� �� � �� � ��� �����

����� ��� �� ������� � ���� ��� �������� �� �����

����� ��� � � ������ (� ���� �� ����� � ��� ���

�� � �� ��� �� �������� �� �� ��� ����� )������� ���

� �� �������� #����� ���� ����� �� #�����!� �������� ���

��� � ����� � �� ��� ��� ����� �����������

�� �� ����� � ����� � �������� � � ������� ������� ��

���������� � �� ��� ���� ���� � ���� ���� �����

������!�

�������������� ����������� *+,

Page 157: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� ������

Mild Tender

Moderate Tender+ rebound

Severe Rigidabdomen

Cardinal signs/symptoms

Remember

Common causes of pain• Pain• Tenderness• Rebound tenderness

(percussion→pain)• Rigidity

(involuntary guarding)• Absent bowel sounds

• Bowel sounds• Check hernial orifices• Pulses• Signs of shock/hypotension

-↑Pulse-↓JVP-↓BP

PneumoniaCholecystitisPyelonephritisCholangitis

RenalColicPyelonephritisAppendicitis

AppendicitisOvarian cystEctopic pregnancyRenal colic

Peptic ulcerPancreatitis

Suprapubic

Central

Epigastric

RUQ

RIF

LUQ

LIF

CystitisDiverticulitisAppendicitis

PneumoniaSplenic infarction

Pyelonephritis

Renal colicDiverticulitis

Aortic aneurysmBowel obstruction/

infarction

Signs of peritonealinflammation

*+- ����������� ���� ����������

Page 158: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

.�� ��� ���� ������ ������ � ��� ����� ��� ��

����� � � � �������� ���� ��� ������ � �������

��� � ������� � �������� ��� ������ ������� � �

� ������ ��� � ��� ������������� ������� �

��� � �������� ����� ������ ��������� � ��������

������������ �������� ��������� ������� ������ �� � �

������� ���� � ������ $������ ������� �������������

�� �� �� ��� � ��������� ��������� �������� � �����

� � ��� ����� �� ���� �������

�������/��� ��� ���� ��� /���� ��� � �� ��� �� � �����

'� � ������ ���� ���#� ��� � ��� !�

'�� �� ���� �� ������� � ����������

$��� ���� ���� ��� ����������� ���� 0 ��� ���

������� �� ������ ���# ����� �������� � � ����

�����

/�� ��������� �� ����0 ������� ����� � ���� ��

�� ���������� ��������� ��������

/��� ���� �� ���� �� ���� /��� �� ���� ��

�� ���

���� ����� ����� �

� ���� ��� �� �� � ������ ��� �������� ���� � ���

������ ������ �

� ���� ��� #��� ���� ������ �� ����� ����� � ���������

��� �� �� � � ��������� �

1� ���� �� �����& ���� �� ������� ���� �� ���

� ���

� �� ����� � ��� 2���' �

'� �� ����� ���� ��� #��� �������� �

����� ����� �

� ���� ��� ������ �� �� � ���� ������� ��� � � ���

������ ���� ���� ��������� �������� 3�����������

�����!�

���������� �� ����� ���� � ������� �� ������� ���� ����� ���

�� � ���� ��� �������� ����� �

� �� ����� ��#�� � ���� ���

'� �� ����� �# �������������

� �� ����� �� ����� � �� ����� #������ ���� ����

1���# ��� �� 45 ��� � ���� ����� ���

1���# �� ������ ���0 ��� ���������

1���# 675�

%��� � ��� ��������� ��� �� ���� �������� � ���

������ �� ��!�

�� ��� �� ������ �� �� �� �� � �� � �

� ���� ��� #�� �� ������� ���� ��� %��� .�����& ���

8����# 9� 1�����& ��� 8�������������9!�

%���� ������� � ���� ��������������� � � ���� �� ����

� ������� ������� � � ���� ��� ��������� � ���� ���

������ ������� �

� �� ��� ��������� ��� ���������� ��� � ��� ���

1���# �� ����� �� ��������

1���# �� ������ ������#����� ��� ���������

�� �����0 ��� ���� ��� �� �� � ���� ������� ���

���� ��� � ���� �

5����� � ����� ����������

:����0 ����# �� ���������� : � ��� ��# � �� �����

����� ��� ������� �

��� � ������ *+;

Page 159: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������

Acute pancreatitis can be life-threatening

Symptoms• Central abdominal

pain• Nausea• Vomiting• Breathlessness

Signs• Fever• Tachypnoea• Cyanosis

• Reduced bowel sounds• Shock• Hypotension• Pleural effusions• Pulmonary oedema

Abdominal

Tenderness Distension

Bruising

Guarding

Rebound

Ileus - reduced bowel sounds- distension

• Can mimic many vascular and abdominal catastrophes, e.g. MI, PE, ruptured aneurysm

• Examine carefully for shock and respiratory compromise

Chronic pancreatitis• Diabetes mellitus• Abdominal pain (? post eating)• Weight loss• Steatorrhoea

Pulmonary oedema, acute respiratory distress syndrome

Pleuraleffusion

Myocardialdepression

Hypotension

Fever

Steatorrhoea (chronic)

*<= ����������� ���� ����������

Page 160: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

5�������� � �� ���������� ������ � �� �������

�� � ���#�� � ������ �� ���� �� � ������ ��

����� ���� ��� �� �� ��� ����������� ���� � ��� ��

)�� ���� � ����� ��� �� ���� ��# ��� �� ������

�� �� � ���� ��������� � ������ ��� �� ���

����� �������� ����� � ��� ����� ���� ��� ������

������ � ��� � 3�� ������� ���� ������ � � ���

��� � � �� ���� ������� ��� � �������� ����� ������

1����� ��������� ��� ������ ����� ���� ���

����� � ��� ��������

�������/��� ��� �� ���� ��� /���� ��� � �� ��� � ���� ���

�������� �� �� � ������ �� ���#� � � �����

������ �� ������� ��� ���� ��� ��� ���� � � ��

���� ���������� �� ���

��� ���� ��� �� ������ ���� � �������� ���� �

�����!�

��� ���� ��� ��� %� ���� 0 ��� ��� ������� �� ��

�����

���� ����� ����� �

��� ���� ��� ������ ��� �� � ��������� �

� ���� ��� �� �� � #��� ����� ��� ��

� ���� � �� �� � ���� �� �

� ���� ��� ��� � ����������������

� ���

� # ��� ���� �� ��� ��������� ��������� ����

�>��������!�

%���� � ������� �� �� � ����� �� ������

���������.�� ��������� ���� ��� ����������� � �� ��� ����

� �� ������ ���������� � ��# ��� �����������

� �� ����� ���� � ������� 5���� ��� ����� ���������

��� �� ���� ������� ��� ��� ��#� �� � ������ ���

�� ������ ��������

��� ���� ��� ��� � ������ ������ �

'� �� ����� ���� � ������

� �� ����� ����� ��#��� 1���# �� ���������� ���

����� ��� � ���� � � ���� ���� �� 45�

1���# �� �� ������ ���� ��� ���� ��� ��� � �� ������

�� �� � 1���# �� �������� �����0 ��� ����#�� �

������� ���� �� �

� �� ����� "��������� � ���� ��� ��� �������� �

����� ���� � ������ ����� �� �� ��

1���# �� ������� � � ����� � ������ � �� �����

��������� � ���� ������ ������� � ��� ���� �� ��

���� ��� �

� ���� ���� � �� ������ � ����# %��� .�����& ���! �

������������� ���� 1�����& ���!�

����� � �� *<*

Page 161: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ���

• Position• Cough impulse • Size • Shape • Border

• Tender • Fluctuant • Bruit • Pulsatile/expansile

Generalized abdominal

swelling

• Fat

• Fluid- Ascites- Intestinal obstruction

• Flatus- Intestinal obstruction

• Faeces- Constipation

• Fetus- Arises from pelvis

or• Very large mass, e.g. • Hepatomegaly ++• Splenomegaly ++• Ovarian cyst ++

Liver

Gallbladder

Stomach

Aorticaneurysm

Spleen

Kidney

Appendixmass

Bladder

Uterus

Consider

Mass

�������� ��� ��� �� �� ���� �� �� �� ��� �� ��

��������� ������� �� ������ ������ ������� ��� ��

������ ���� ��� ��� �� ��� ��� ��� � ����� ��

������ �� ���� ���� � ������� �� ��� � ��������

���������� �� �� �� ��� �� ���� ��� �� �����

� ���� ��� ����� �������� �

��� ���� � ���� ��� ��� ����� �� ��������� ������

��� ���� ��� ��� ��� �� ���� �� ��� ��� ���������

����� ���� ���� ���� � ��� ��� ��� �� �������� ���

������� ��� ���� ��� ������ �� ���� ���� �

� ���� ���� ����� ����� ������ �� ��� � ��������

� ���� ��� ��� �� !������� �� ��� �� �� ��������

���� ����� ����� �

�" ���� ������� ����� ������� �������� ���

�����#����� ����

� ���� ��� �� ��� �� ������� ��� ���� ��������

� ���� ��� �� ��� �� "���� ������� �� �������� ��� ��

��������

����� ����� �

� ���� ��� ����� �� ��� �� ���� ������ �� ����� ��

"����� ������

�������� �� �� ��� �� �� �����

� �� �� ��� ������ ��� �� �� �����

� ���� ��� �������� �� ����� ��

$�� �� �� ��� ���� !��������

$�� �� �� ��� ���� ��������

� ���� ��� ����������� �� �������� %������& ������

����� �� �������' � ���� �� ������ ��� �� �� � �

�������� �� ��������� � ���� ��� �������� "�� �� �

��������� �� � ������

(��� ���' ����" �)�� ����� ��� ���� ������� ������ ����

��� � ���� ���� ��� ��� ��#��������

���� � �' ����" ���� ��� ������� ����

��� � ����� �

*������ ��������� ��� ����� ����� "������ ��� � ���

��������

+��� ��� �� ���� ��� ��� ������ ������� ����

,� �� ��������� �� �� ������� ��� � ������ �� � ��#

������� ������

-�� ��� ��� �� �� �� � ����� �� �

./0 ����������� ���� ����������

Page 162: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������

History

• Periumbilical pain, then localizing to the rightiliac fossa

• Nausea• Vomiting

• Fever• Tachycardia• Pain, tenderness,

rebound, guarding, McBurney's point

• Right-sided pelvic tenderness on PR examination

Supra-pubic

Central

EpigastricRUQ

RIF LIF

LUQ

Differential diagnoses include:• ectopic pregnancy• pyelonephritis• diverticulitis• pelvic inflammatory disease

and many others!

Appendicitis more likely• Right iliac fossa: pain,

tenderness, guarding

Appendicitis less likely• Generalized pain• Pain localized elsewhere in the

abdomen• Profuse diarrhoea• Previous appendicectomy!

Perforation generalized peritonitisLate presentation appendix mass

Examination

����������� � � ���� ��� ������ ��������� �� ��� ��

������ �� ������� ���� ���� ���������� �� ������

���������� �� �� � ������ ���� ������ ���� � ���

� ��� ��� � ����� � ������ �� �������� �� � ����

����� � �� ����� �� ��� ����� � �� ��� �������� �����

���������� ���� ����� ���� ���� �������� �������� ��

����� �� ������ �� �� �� ���� ������� � �� ��������� ����

����� ��� �� ������ ���� �� � ��� �������� �����

��������� �� �� ����� � �� ��� �� � � ��������� ��

!"# "" """ ��� ��� $ ������ ��� �� �� � ���%�

��� ��&���� � ��� ���' &�� � ��� ��� �(�' &��� ��� �� ���'

&����'

� ��� ��� �����' &���� � ��� ���� ���'

��� ����� �� ����� ������) ��������� ������ �������

�������� ����� �� ���� �������'

�� �� ����� � ����� �� ����� ��� �� ��� ������ ����� �����

���'

� ��� ������ ��� � �����' �� ��� ��� � ��� ������

��� � �� �� ����� �� ���� �� ���� ����������'

��� ����� �� ������ ������'

��� ����� ���� ������� ������'

��� ������� ������������� $*%'

�������� �� ��� ������ �� �� ���� ' � ��� ������ �� ��� �� ����

����� �' � ��� ������ ���� �� �� ������ ���� �'

� ��� ������ ����� �'

� ��� ������ � ����'

����( ��� �������� �� �����������

����( ��� ������) � ����� ��������' �� �� ����� � ���

�� �� ���� ��������) +�,�����- �����' � �����

��������� �������� ������� �� ���� ����'

.������ ���� ���������� � ����� ��� �� ����� � �� ��

�� �� �'

.������ ���� ����������

�/

����������� 01

Page 163: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �����

• Wheeze• Breathlessness• Chest tightness• Cough

History

• Well/unwell ?• Tired• Able to talk in complete

sentences ?• Respiratory rate• Pulse rate• Pulsus paradoxus• Use of accessory muscles• Intercostal recession• Wheeze

Examination

• Cyanosed• Drowsy• Pulse 130• RR 35• Pulsus paradoxus 40 mmHg• Can't speak

• Pink• Alert• Pulse 80• RR 15• No pulsus paradoxus• Speaking in sentences

Signs of severe asthmatic attack• Cyanosis• Tachypnoea >25 (but beware: if tiring

respiratory rate may fall)• Tachycardia >120• Pulsus paradoxus (but not found in

one-third of severe attacks)• Drowsy• Unable to speak• 'Silent' chest• Failure to improve with nebulized

beta-2 agonists• Confusion

Causes of deterioration• Infection• Allergy• NSAIDs• Beta blockers• Pneumothorax

Severe Mild

02 ����������� ���� ����

Page 164: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

���� � ���� ������ ��������� ����������� �� ����

���� ����� ��� �� ������� 3���� ������ ���

����� � ������ 4�� ������ ����� ������� ����� ����

��� ��� ������ �� � ���� ���� �� � �� 56�

��� ��&�� ����������� ��� ���() ��������� ���� ����������

�������� ������ �����#/7��8 �� �� � ��'

&�� �� ��� ������) ������� ����� �� ����� ���'

��� ���� ������ ������ $����� ���� ���� ������

���%'

&�� � ���� ��� ������ �� ������ $��� ��� ���� ����

�������������%'

&��� ���� ��� ������ ���� ����� ��� � � ��

������� ������ �� �� ���� �����������

� �� ���� � �������

��� ����� ���� �� ������� ������ ��� ���'

� ��� ������ ���� ���� ������� � ����� ��� ��� ������

���('

� ��� ������- ��� �������� �� ���'

&�� � ��� ������- �� ������� �� �����'

� ��� ������ �(�� �� �� ��� ���(#���� ��� ��

���'

8�� ��� ������ ��� �� ����� ������ �� ���� $����

�����#�������%'

� ����� �� ����� ������� �� ������' $���� 9� �

������� ������������ � �������%

��� ����� �� ������ ���� $���� ��������� �����

����� ��� �����:7��� �������%'

� ���� �� ���� � �������

�� ��� ����� �� ��� ���� �� ��� ������- ����

� ����� ��� � ������ �� ���#����'

&�� � ��� ������- ���������' � ����� �� ������������

�� ��� � ���(#�� ��� � ���(���' $4���� �� �������

��������� ��� �� ����%

�����

&�� � �� ��������) ��� ��� ���� ���� �������������

$��� �� �� �� % �� ������� ���'

8� ���� ��� �� ������������ �� ��� $���� ����

� ��(��� �����%'

8�� ��� ������ ��(�'

8�� ��� ������ ��� �� ����� $���� �� ����������

��� � ��� �� ���� ��� ����%'

�������� ��� ��� ������ � ���� �������� ������ �� �(�

� ��� ������ ������'

� ��� ������ �������� ����������� � �#��� � �� � (

$���� ��� �������'%� ����� �� �������'

� ����� ��������' $8�������� ���� ��������� �������%

$���� �� ����� ��� ��� ���� �� �� ;� ���- ���� ��� �

����� �����%

� ����� �� �����' �� �� ��� �� ���' � �� �� � ��'

&�� � ��� ������- ��������� ���'

����( ��� ������- �� � ����

����( ��� ������- ��( � ���

�� ��� �� ������� ������ ��#��� ��� �� ����������

� ����� �� �� ������ ��� �� �������� �������'

������� �������� �� ����������� ����

� ����� �� � ������ $��������� ������ �� ,. ��

���������%' $���� +� �� ���� �� ����� ���(�%

3���� ��� �� ����� ��� �� ������)

� .� ����� ������

� �3.8�

� 7�������

� ����� ���

.� � ������ �� � ����� �� �������� ��������

������ ���� ���(� ����� �������� � �� ��� �� �� ����

�� ���� ���

���� 05

Page 165: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����� ���

• Cough - sputum• Pleuritic pain• Breathlessness• Fever• Rigors• Shock

History

• Crackles• Dull to percussion• Bronchial breathing• Fever• Tachypnoea• Tachycardia• Cyanosis

Signs

Signs of severe pneumoniaCyanosisRespiratory distressConfusionComaShockRespiratory rate >30/minPulse >100/minDiastolic BP <60mmHg

Complications of pneumoniaRespiratory failureSepticaemia ± shockEmpyema

.������� � ������ � �� �� �� ����� ��������� ��

������ �� ��� ��������� �� �� ��� ����� �

��� ��4�� ������ �� �������� �� �� �� ���� ����������

������ ����� ��� �� � ������� ���� 4�� ����� �� ��

���������� �� ����� $����� �����% �� ������ � ��� $� �

�� � ��� ���� �� ����� ����� �� ���������� �������

��%� 4���� �� �� ������ ������� ��� �������

������� �� ��� ����� �� ������ �� ������ ��������

�� ������ ���� ��������� �� ���� ���( �� ���������

4�� ������ �� ��� � ����� ���� ��������� ����

��� �3.8 �� ���� �� �� ������������� ��� ��

����� ��<� ���������� �� ������ ��� ����� 3���� �������

�� ���� ���� ��� ��� �������� ������� �������� ��� ��

���� � ��� $���� ��� �������� �����������% �� �����

��� ���������� ��� �� ������� �������

�������� � ������

&��� �(��� ��������� ������� �� � �������� �� ��� ��

���� ��� ���� ����� � ��� �� �� ������� � �� ������

���� ���� �������� ��� ����� �� ����� ���� � ��

�� ����� ������

� ������ ��� �=����� �� �������� �� ���� �� ���

����� ��� ������������ ����������� �� � �������� ��

� ������� ���� ����� �������� ��� �����������

��������� ��������������� �����������

�������� �� �� �� � ������� �� � ��� �� ������ ��� ����� �����

��� �������� � ������� ������� ��� ����� ������

�� ����� ����� ���� �������

� ����� ��������� ����� $���� � �� ���������

�������� �������� ������%' 7��� �� ������ ���������

������ ��������� ��� �� ���( ��� � ����� ��������

��������� ������ �������� �� �����������

� ��������� ��� ������ ��� 1" �����#���� �����

���� � "" ������ �� ���������� �1>�?�� ������ ���

�(� ����� �� ���������

�� ��� ���� ��� ���� ������ �� ������� �� �� ��

��������� ������� ����� ����� ������� ���������

�� ���� ���( �� �� � �������� �� ��������� ���

����� �������� �� �� ������ �� ��� �� ����

@��� ������� ��� � ���� �������� 4�� ����� ��� � ��

��������

00 ����������� ���� ����

Page 166: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� ����

Symptoms Signs

Congestive cardiac failure Leg swelling Raised JVPOrthopnea AscitesPND Oedema

Gallop rhythm

Pneumonia Cough FeverFever Consolidation

Carcinoma of lung Weight loss ClubbingHaemoptysis Lymphadenopathy

Nephrotic syndrome Frothy urine Peripheral oedemaLeg swelling Proteinuria

Symptoms

• Shortness of breath• Chest pain• ?Pleuritic

Signs

• Tracheal deviation

• Reduced chest movements• Dull to percussion• Reduced/absent breath sounds• Reduced vocal fremitus/

resonance• Pleural rub ?

Consider underlying diagnoses

which could include:

������� ������ � � � ������� ���������� � ���� � � �

������� ������ ������� ������ ��� ������� �� � ������ �

����� � � ��� ���� � ��� � ������� � � � ���������

������ � � ������ ������ ������� �������� ������

������� ������� ����������� ������� � ����� ����

����������� ���� ����� �������� ������ � ��� ���

��������

������� �� ���� � � ����� ��������� � ��� ���� ���� ������

� �� � � � �������� � ����� ��������� ����� ���� �� �����

��� � ����� ����

!�� � ��� ��� � �� ������� ��������� �� � � � ����

��������

"� � ��� ��� � ��������� �� ����� ��� ����� �����#

��� ������� � ���� ���� ������ !�� � ��� �������

��������� � ��������� ����� ����

��$� � ���� ��$�� ���� �������� ������� � �������

��� ��� �� � ���� ��������� ����� ��� ������� � ��#

����

����� ���� %�� � � ������ �$ ���� � �������

"� � � ������ � ��������� �������� "� � � ������ ����� ����

�� ����� ������ �� ���� ��� ������ ������� � � �

������� ������ � ��������

"� � ��� �������� "� � � ������ � �� �������� ������ �

&��������

!�� � ��� �������� ����������� "� � � ���� �� �������� "�

�������� �'��� ��� �������� %�� � � �������� �����

���� ������� ��� ����������� "� � ��� � ������� ����

(���������� � ����� ��������� ������� ������ �������

������� � ��� �������� � � � �������� ���� ������ ���#

��� � � � ���� �� ���� ��� � � �������� ���� �� ����#

���� ������ � �������� ��� ������� �� ������� �����

����� � � � �������� ����

!�� � ��� ��� ���� � �������� ������ ������ ����� �����

)*�� ���� ���� ����� � ��������

!�� � ��� ��� ���� � ������� ����� ������ ��������

��� � ����������

!�� � ��� ��� ���� ��������� � �������� ������ �����

������ ��� � ���� �������� � ���������

������� ������ +,-

Page 167: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������� �� �������� ������������� �� ������ ��������

Fibrosing alveolitis Bronchiectasis Cystic fibrosis

• Breathlessness (90%)• Cough (75%)• Acute onset (<20%)

• Bilateral crackles(especially late expiration)

• Clubbing (50%)

• Cough (90%)• Daily sputum (75%)• Haemoptysis (50%)

• Coarse crackles (70%)• Wheeze (30%)• Clubbing (<5%)

• Cough• Breathlessness• Sputum• 'Failure to thrive'• Steatorrhoea• Intestinal

obstruction

• Crackles• Clubbing (>80%)

��� ����������� ���� ����

Page 168: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������� �� ��������������

������� � ��� ��� � ������������� �� �� �������� �� �

��� � ��� �� �� ���������� �������� ���� �� ����� ������

�� ������ ���� ������� � ��� ��� ����� ���� � ������ �

��������� ����� �� ������� � ������ ���� ����� ����

������ �� ������ ����� ��� �� � ������ ������ ��

������ ����� ��� �� � ������ �� � ����� �� � ���� !����

� ����� � ����� � ��� ��� �� ���� ������ ��" �� �� �

�������� ������ ��� � ���������� ���������

���� ����� ����� �

#$ ����� ����� �������� ����� !���� ���������� �����

����� � ��������"�

# �� ���� ������ � ���� �� ��� ����� ���� ���� ��

���� �� ����� ������ !���� ���������" �� ��� �

����� �������� ��������� ��� � ������������� ��

����� �������������

����� ��� ���� ����� �

��� ���������� ������ ��� ����� ��� �� � ���� � ���

��� !���� ������% ��"� ��� � ��� �� ����� ��� ��� � ��

������ � ��� � �� ������ �� ��� ���� ����� ��� ��

� ���� � ������

�� ��� ����

��� � ���� ������� ��� � ����� �� &�����% �� �� �����

����$ ��

' ��� ������ ������ � �� ��� �� � � �����(

#�� ����� �� �� �� �����(

�������������)���������� � � �� ����� ������������� �� �� ������ ��

������ ���� ���� ������ ������� � �������� ��� � ���

������ � �� ����� ���������� �� ���� �� ������ *��

������ �� ���� ��� � ����� ���������� ����� ��� � �

�� ��������� �� ��������� ������������ � ����������

������� ����� ��� �� ����� � ����������

� �� ���� � �������

����� ��� ���� ��� � ���� ��� ���������� � � �

��� ������ ��� � �������� ������� ����� �� �)�

����� ��� � � ���� �������� ������� ���� ������ � �� ��

!+��������% , ����������� �� �� ���������� ���������

�� ��" �� ��-�������� ���������� �� ������ ���� ���

������������ ��� ����� ���� ������������

�� ��� ����

��� ������� � ���� ����� � ��� ������ �� ����$ � �

���� ����� ' ��� ������ ������ ��� �� ����� �� . ���

��� ��� ����� ��� � �����

������ ��������.���� ������ � � �������� ������� ��� � ������� �

��� ����� �� ��� ����� ���� ������������ /���� �����

����� �� ��� �� �������� ��� �� ��������� ������

����� ���� ������������ ������ ���������� �����

��� ��� �� ��� ��� �� �������

� �� ���� � �������

#$ ����� �� �� ���� ������� ������ �������

#$ ����� ��������� �������� �� �� $�� �� �����

��� ���� ��������� ������ �������

�������� �� ��� ������ ������� �� ���� ����������

��� �� ��0�����- �� ���� ���

� ���� �������

.���� ������ � ������� ������� �� � �� � ����

�� �� ��� � �� �������� � ��������

�� ��� ����

' ��� ������ �� �� ���� � �������(

' ����� �� ���� �� �� ��� ��������� ��������(

' ����� �� � �����(

#�� ����� �� �� �� ���������� �����(

1�� ��� ������ ���� � ���������� �����(

2��� �� ����� ��� �� �� �� ������ ���� ������

��� ����� ��������� � ���������� ��� ���� ��� ���� ��3

Page 169: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� �������� �� ��� ��

Carcinoma of the lung Clubbing

• Haemoptysis• Cough• Shortness of

breath• Weight loss

Clubbing

• Loss of nail fold angle• Schamroth sign• Phalangeal depth ratio

Horner'ssyndrome

Pain

CarcinomaSVC obstruction

Lymphadenopathy

Pleural effusion

Metastases

Carcinomaof bronchus

Fibrosingalveolitis

Livercirrhosis

Infectiveendocarditis

Cyanoticcongenitalheart disease

�45 ����������� ���� ����

Page 170: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

.������� �� ��� �� � ��� ������� ���� �� ������ '�

��� ����� ���� ������ ��� �� ��� ������ ��� ��

������� �� ��� �� ��� ������ ������ �� �� ������

��������������� �� �� �������6

� 7���������

� .�����

� .��� ����

� 8������

� 9����� �� �������

� 7����% ������ !����� ����� ������� ������"�

� � ���� �������

� 9������� ��� ���� ��������� !��������� �� ���� ����

����� ������("�

� . ������

� :��������������

� ;���� ����� !�������� ������ ���� �� �"�

� .��� <���� ������ ����

������� �������� �� ��������6

� 8����� ��

� #��� ���

� ������

� =������ ���������� !���� .����% �������

9'#17"�

� 7������ �������

�������� �� ����������6

� >�������

� 7������ ����

� 9$� ����

#�� ����� �� ������ ������� ������� ����� ��

����� ������� ������(

� �� ���� � �������

=?���� ����� ��� ������% ��$�� �������

#$ ����� ����� � ������

7� ��� ������ ������� �� ������������(

7� ��� ������ ������� �� ������������(

#$ ����� ���������� ������0� ������

#$ ����� ���������� ������ �� ����� ����������������

����� !�� �����������0 �������� ������ ����"�

���������8��� � ��� ����� ������� �� ��� ������6 ���0�� ����

����� ������� @�������(

.���$ ��� ������% ����� !� �� �����"( .���$ ��� ������%

����� !� �� &�����%"(

' ����� � ����� !�������� �� ������ ���� �� ��������

��� � �����"(

1�� ��� ������% �� ��� ������ ���(

1�� ��� ������ ���� �� ������������ ������(

.���$ ��� ���������� ��6 ���������� ������ �����

�� ����������

������� � ���� � �������6 �� � ���� ������� ����$ ��

��?�� ��� ���� �� �������� ���(

.���$ ��� ��������������

�� � ���������� � �6

� ���������� �������

� 7����% ������ !��� ����� ����� ����� �������

�"�

� 8���� �� �� ��� � �� ��� ��� !����� �� �������

� � �"�

� ������ ������ !����� ������ �������� ����� ���

��� ��� �� ������� � � � ����� �� ����� � 7���

��% ������"�

� 9;. ��������� !���� �� ������� ����� �� ��0

������� �� �� ��������� �� ��$ ���� ������ ��

���"�

� ��������� ���������� ��������� ��������������

� *�������� ����� !���� ���������� �� $� ��� �"�

������. ����� � ��� � �� ��� �� �� � �� � ��� �� ����$��� ��

��� �� ��� �� � �������� ���� � ������� �� ��������

������ �������� ����� ��� �� ������� ����� ��

��� �� ��� �� ������� ��������� �� ��� �� � !'� �������

���� � ���� ������������ �� ����� ����������������

����� ������� � ����� �� �� �� ��� �����"

������ � ���

� .������� �� �������

� ������� � ��� ����

� .������ ������� ����� ������

� '������� �����������

� .������ �� ��� �����

� .������ �

:��$ ������ � ��� �� ���������� �� �� ������� ���

��� ����� � ���� ��� �������� �� ��� ���

#A�

#AB

�� ����� �� ��� ��� �4�

Page 171: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ������ ��������� � �������� �������

Symptoms• Dyspnoea• Cough• Wheeze

Signs• Cyanosed• Pursed lips• Hyperexpanded• Tachypnoea• Tachycardia• Plethoric

Arms braced

WheezeQuiet breath sounds Signs of carbon dioxide

retention• Flushed• Bounding pulse• Drowsy• Confused• Comatose• Papilloedema• Metabolic flap

Signs of cor pulmonale• Raised JVP• Peripheral oedema• Hepatomegaly

Causes for deterioration• Infection: bronchitis, pneumonia• Pulmonary oedema• Pulmonary embolus• Pneumothorax

�4B ����������� ���� ����

Page 172: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

./�1 � � ����� ������������� �� � ��������� ���� ��

�������� ����� �� � ������ �� �������� �������� '�

������� ����� ��� � ������ �������� �� ������

��� �� � ��� ����� � ��� �� ��$��� ��� ������

������ � ./�1 � ��� �� ������ �� ���� ������ ���

��� � � � ������ ����� � ���� ������ ����� ��� �� ����

������� �� ����� �� ������� ��� ������ ����� �

������ ���� ������� ������ �� �� ������� � �����

�� ������ ����� ��� � ���������� ����� � ���������� ��

�������� ����� ����� ����� � ������� ������ ���

������ ������ �� ����� ���������� '� ��� � ����� �

���� ������ ���� CD ���� �� ���� !.����� �������� ,

����� ��������� � ��� ��� ��� E ���� �� B �����

��� �����" ./�1 �� � ����� ��� �� ���� BF�

' ��� ������ ���� ./�1 ����� ��� �� � �� ������

����� ���������� ����� �� ��� �� ���� ��� ���� ��

���� ���� �� ���� ����� G����� �� ����������� ��

� ��� �� ��� �� ��� � �� ���� ���� �� ���� ���� ��

���� �� �� �� ������� �� ������� ����������

!����� ��� ��� �������"�

����� � ��� � � ������ �� ��$�� !�� �� ��� ������

��� � �� ?������� ��0�� ����� ����� ���� �����"�

�������7�� �� �� ��� ������ �� � ������ �( 8�� ��� ���

������ ��� ������ �6 �� ��� �� � � �����(

8��� �� ��� ������ �� ������ ��� �� ���� �� ������( 7��

��� �� ��� ������ �� $(

1�� ��� ������ �����( '� �� � ����� �� ������ ���

���� �� ���� �� ���(

' ��� ������ ������( '� �� ���(

7�� �� �� ��� ������ ��� � ��� � ���(

8��� ����� �� ������� ��(

1�� ��������������������������� ���� ������(

7� ��� ������ ���� ��� ���� ����( 7� ��� ������ ����

��� ������ ����( !'� �� ���� ���� ��� ��� �� �������

��� �� � ��� ���("

� �� ���� � �������

#$ ����� �� ������� ���������� ������� !���� ������

�)� �������� �� ��� ������� ����������� �� ������

���"�

=?���� ����� �� ����� ������� �� ���������� ��������

7� ����� ��� �� ������ �� �������(

#$ ����� �� ������ �� ��� ����� !������� �����

�� ����"� ' ����� ����� ������������(

�����

#$ ����� ��� ������% ����� �� ��������6 �����������

���� ��� ���� ���� � ���( 1�� ��� ������ �� ����

� ���( '� �� ��� ��� ��� ���� � ��� ��� ��0�� ��

��(

=��� �� ��� ������% ��$�� ������ !������� H���$ �

���0����I� ������ �� �����"�

� ���� �� ���� � �������

8��� � ��� ������% ���������� ������( !���������

��("

' ����� �� ���� � ������ �� ������ �������� ���� ��

!������ ����������� ���������"(

8��� � ��� � ��� �� ��� ������% ����� ���( 8��� � ���

������% � ����� �� �����( 7�� ��� �� ��� ������ �� $(

' ��� ������ �� � �� ��� ��� �� ��� ����( .� ��� ������

� ��� ��� ����(8���� � ��� ������% ���0��������� ���(

8�� ��� ��� ������% ������� ������ ���$��� ���(

���������' ��� ������ �� �� ��� ( ' ��� ������ �������� � �

���� �� � �� ���$ !�� � �� ���� ��� �����"(

������ ���� �� ������� �� ��� ����� ����� �� ����

����� ����

' ��� ������ ������ � �� ��� �� � ����� � ����� !����

������ ��� �����"(

' ��� ������ ������( !� ������� H�� ����������I("

' ��� ������ ��� � ���� ��� ��� �� ��� ��(

.���$ ��� ������% ���������� ���� �� �� � �����

' ����� �� �����( '� �� ���� �� ���( ' ����� �� � ���

!���������"(

' ����� �� ����� � ������ �� ������(

' ����� �� ����� ����� ��������( ��� ���� � ��������

����(

' ����� �� �� �� ���������� �6 �������� ������ ��

������� ���(

8��� � ��� �� ���� ������ ������( !1����� ������

��� ��� �� ��� ������� ����� ��� �� ��� �������� ����

�� �� � ������� JC �� � � �� �� ./�1�"

' ����� �� ������ ����(

#�� ��� ���������� ������� ��������� (

#�� ����� �� ���(

' ��� ������� ����� (

' ��� >;� � ������(

.���$ ����� ���� #�� ����� �� �� �� ��� �� ��� �(

'� ��� >;� � � ������ ����$ ����� ������� �� ������ #�

�� �� ���������� � �� ��������� ������(

.���$ ������ ��� !����� � ?����� �����"� #� �����

����$ �� ������ �� ���(

.���$ �������6 � ����� �� �� �(

#�� ����� �� �� �� ����� ��� ��� ������� !������

�� �� � ����� ������ ������� ����"(

#A�

�� ��� ���� ����� ������ � ������� �4E

Page 173: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� ����������

• Tall• Span > height• Arachnodactyly• Lens dislocation• Aortic dissection• Mitral valve

prolapse• Dilation of

ascending aorta• Herniae• Dural ectasia• Protusio acetabuli

HistoryMarfan's syndrome• Pain

• Breathlessness• Cyanosis• Shock• Tachypnoea• Tachycardia

Shift of trachea

Shift ofapex beat

Tensionpneumothorax

• Rib fracture• Surgical emphysema• Reduced breath sounds• Percussion hyper-resonant

Shock

���������� � ��� � ��� � ���� ����� '� �� ����� � ���

���� � �� ������ ���������� ������ ��� � ����� ��

./�1� ���� � ���� ������ ��� � ������ ����� ��� �

������ � ���� ���� ����� �� ���� ������� ���� ������

��� ���� ������ ��� � *����% ������� �� �� �����

������ !� ���� � �������� � �� � ���� ��"� '� ��

���� ����� �� ������ ��������� �� ��� ����� ��� �

����� ���� ��� ����� '� ��� � �� �������� � ��

������ ���� � ���� ��� �� ������ ���

����������������� ����� � ����� ���� � ���� ��� ��

���� ���� ���� '� ��� �� ���������� �� ������ ���

# ���� ���������� ��� ���� � ����� ����� � ��

������ ������ ���� �� ��� � ��� � ���� ���� ���� ����

������ �������� �������� ���� �� � ����� ���$ ��

����� ��� ���� �� ����� �� '� � � ������� � ���� ��

������� ������

� �� ���� � �������

' ����� �� ������ �� ������� ��������� (

' ����� �� ������ �� $�� ���������� �����(

1�� ��� ������ ���� ������� *����% ������(

���������' ��� ������ ��� � � ��� �� ��� ����� � ��� ��

�����0��������� �������� �� ��� ���������� (

#�� ����� �� �� �� ���$� ������ � ��������(

' ��� ������ � ���(

' ��� ������ �������(

' ��� ������ ����������(

#�� ����� �� �� �����(

. ���� �� ��� �������� ��� � ���������� �� �������

���� ������� ������ ���� !7������� ��� � ���� ��

��� �� ���� ��� ���� �������� ���������� �"

.�� � ����� �� � ���� ���������� ( .����� ��� ���

��� ��� � �� ��� ������ ���� ���� ��� �� �������

���

' ��� ��� � ������ � ������� ���� <���� ��� �� ����

��� �� � � ��� � ���������� �

�4C ����������� ���� ����

Page 174: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

!"" #�����������

Genitourinarytuberculosis• Sterile pyuria

Tuberculosis Miliary tuberculosisTrachea

Apicalconsolidation/

fibrosis

Pleuraleffusion

Lymphadenopathy

Symptoms• Cough• Breathlessness• Haemoptysis• Fever• Weight loss• Night sweats

Meningitis

Lymphadenopathy

Pericardialeffusion

Miliary TB

'������ ���� ������� ��� ���� ����� �� ����� ����

��� ������ ������� � ��� ���� �� ���� ������ ������ ��

������ ��������

�������# ���� ��� �� ������ � ��?����� ������ � � ��� ���

���������� �� ���� ���� ������ �����

��� ��������6

������ ������ ��� ���������� �������������� ���

!���� ��� �� ����"� ���� <���� ������ ��� �� K' �������

����

��������� ������6

������ ���� ����� ���� �� �� ������ ��

� �� ���� � �������

7� ��� ������ ��� �� � ����� �� ������ ���� �)(

' ��� ������ ������������ !�������������07';"(

7� ��� ������ ��� ������� ���� <���� ����� �����

�� ����(

' ����� �� ������ �� ).K ��������� �� *���� ���(

' ����� �� ������ �� ������� �)(

�����

7� ��� ������ ��� �� �������� ��� �)( '� �� ���� ����

���� ���� ���� �� ��� ������� �� ��� ��������� ����

�� ��� ������% ���� ���� ���� ��� �������� �� ��

����� �� ������� �������(

� ���� �� ���� � �������

' ����� �� ���� � �� ���� ������ �� �)(

#$ ����� � ���� ��������� �������� ���� �� ��

������ ����� �

����������) ��� ������� ��� ���� ��� ������ �� ��� �� �� �

���� �) �� ���� ����� ��� ���� �� ��� ���� ��� ��

�������� ��������� ��� � ��� �� �������� $� ����

����� ���� ��� ������� ��� !����% �����" �� ����

�������� �)�

' ������ ���� ��� ������ �� @������(

' ����� �� �������������(

1�� ��� ������ ������ ��� �� �� �������(

' ����� �� ������� ��������(

:��$ ��� �� ����� �� ��6 �� ������(

' ����� �� � ���� ������(

' ����� �� ������ !���� �"(

������ �� �� �� � ���� ���� ������� � �! ����� ����!

����� ��� ����� ���� �������� �� ���� ���� ���"

���� ����� �4D

Page 175: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ������

• Onset -Sudden-Stuttering/gradual

• Headache• Motor deficit• Sensory deficit• Higher function

deficit

HistoryAny features of:• Subarachnoid

haemorrhage• Cerebellar haematoma

Could this be:• Meningitis• Encephalitis• Toxic confusional state• Encephalopathy• Space-occupying lesion,

e.g. tumour

Examination

Carotidartery

disease

Infarction

Subarachnoidhaemorrhage

Source of emboli

Atrial fibrillation ?

Haemorrhage

AirwayBreathingCirculation

Level of consciousnessBlood pressurePulseAny signs raised intracranial pressure

Glasgow coma score

Full neurologicalexamination

General exam

CVA TIA

Irreversibledeficit >24 h

Reversibledeficit <24 h

RIND

Disability (Barthel index)

Cause ofstroke?

������ ��������� ����� ���� ���� ������� ��� ��

��������� �� ��� ��� � ��� ���� �� ��� ���� ��� ����

� ����� �� ��� � ��������� �� ����������� ���� ���

������� �� ���� �� ��� ���� ��� ��� ��� ����� �� �� �

���� � ���� ! ���� �� ���

��� ���� �� ��� ������� �� ��� � ����� � ����

���������� �� ��� �� �� ��� ���� ��� �� ��������

� ��� ����� � "� ��� ������� ���� ��� ���� ��� � #���� �$ � ��

�� ������ �"%� ��� �������� � ��� ���� ����� �� ����

���������� ���& ������� ��� ��� �� �� ��� ���

��� ����

�������� ���� ������ �� ����� ���� '��� � ������( ��

���� ���� ������� '���� #�����& ������& �������&

���(�

)�� #� ��� ������� ����� ������* +�� �� ���� �� ����� �

�� ���� �*

)�� �������� #��� ������, #�����& ������& ��� ��

��& ������� �� � �*

"� ����� � ������ �� ���*

)��� ����� � �������� ��������, ������& ���&

������� �� ������*

%�� ����� � ����� ����� ���� ���� ������� '���� �"%� ��

������� ���-(*

)��� ����� � #������� �� ��� ����*

%�� ����� � �����.��� ���� ��� '���� �������& ����

���� � (*

/� ��� ����� �� � ����� � � �� ��� ���� '�������

������ 0�-����� ������(*

)�� �� ��� �-��� �� ����� ��� � �� ����� � ������

����.�����*

� 1 ����������� ��� ���

Page 176: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

%����� ��� ��������� �� �� � ���� #���& ��� �-�� �&

2���� 3� "��- �� +� � 4�����

���� ����� �������

"� ����� � ������� �� �������� ������& �"%& �������

���-& �� ����& ���� �� ��������� ���������*

"� ����� � ������� �� � ��# ���� � ������ '����

������ �������& ������ ������� ������& �������� ���

�� � ������(*

"� ����� � ������� �� � ��# � ����� �� � ����� ���

����*

"� ����� � ������ � ���� �� ������ '���� ��� ����� ���&

���������� � ��& ������ �������& ������ �� ������� ����

������(*

"� ����� � ������� �� ����������& �������� ������ ���

�� ������*

�����

"� ��� ����� ���� ������� �� '���� #����( �� ���

� �� �� ���� '���� �����(*

/� ��� ����� ��� � ����� ������� �����*

���� � ��� ����� �������

"� ����� � ��� � ������� �� ������*

5��� ��� ��� �����3� ������ � ���� ��������

��������"� ��� ����� #� �� �#� *

5���� ��� ��#� �� ��������� � ���������� ���� ��

��.���� ��������� � ��� �������� ������� �� ��� �����

���� 6��� �-��� � ����� ��� ������� � ����� �

��� �� �������

����� ��� �������� ��� , ��� ��� 6 ���# ��� ����� '���

������ 77(�

%����� ������, ����� ��� �����3� ����������� �� ����

��� � ���� �� ��� ����� ������� "� ����� ���� ��

�� ������� ����& �� ��� ����� �� �� �������� ��8����� %��

��� ����� �� ����� ����� ���� ����

"� ����� �������� �� ������� '��������� �� �-��������(*

%����� ��� �����3� ��������

"� ��� ����� ��� 0����� ����0����������0����������*

6��� �� ���� ���� �-������ " ������ � �� �����

� ��� ���� ���� �������� '���� #����� �� �� ����(�

����� ���� ���� �� �� ��� �� ������� �� � � �� �#�

�� ������ �������� ���������� ����� ����& ���

��� � ��� �����.��� � ������� ���� ��

"� ��#�� �������* "� ��& �� ���� � 9������ �����������3&

'���� � �-��� ������� � ���& �-������ � ���(*

"� ���������� �������* %�� ����� � ������� �� ������ �

� ����*

%�� ��� �-�� ������� �� �������* %� ��� ���& ���� �� ��

��� �� ������� �� � � �� �#�� ����� �����

����� ����& ��� ��� � ��� �-�� �����.��� � ������

���� ��

%�� ����� � ��� ���� ��������*

+� ��� ���� ���� ���� ���� ��#��� ���� � ���

���� � ��� �� ��� ��� �� ��� ���������� �� ������ �

����� ���� �*

%����� ��� ������ �� ����� ��� #��� 2���� 3� "��- �� +� �

4���� '��� �� � �����(�

��� ����� 2���� 3� "��- �� +� � 4�����

%������� �����

:����� � � �� �

� � ���� �� � ������& ������� ������& ����& ��

��.����� �������� ����

� � ��������

2���� � � �������

� � �������� '�� � ���#��(

6������ � � ���� �� � #��� ����� ���

� � �������� ���0���0�����0�����

'��� ����� ��������(

+������ � � �������

� � ���� �� � ��� � �� ���� � � �����

�� �������� '�� ���� ������& ;���& ���& ����(

2�#� � � � ������� '�� ���� �� �� ���� ����(

� � ������ ������

� � ������

2 ���� � � �������& �� ��������;�� � �� � ��

��� ��

� � ������ ������ '� ��� ����� ��(

� � ������

��� �� ��� � � �������

� � ���� ���� �� �& ��� � �� �������� ��

� � �������� '� � ���& �������& #����(

������� � � �� �& � ������ � ��

'��� �� ���� �� �8�� �� � '�� �� �#� ���� �& ������ (& � ���

� ���( � � ���� �� � '���� �� ������ (

7 � ��������

<��� ��� � � ������ � �� =!� ����

'� ���

�������(

� � #��� ���� ��������& �� ���� ������& �!�

����

� � # �� #��� �� � �� �� ����� '���� ��

������ ( �!� ����

7� �������� '����� ��� � ��> ���� �����(�!�

����

����� � � �� �

� � ���� �� � '���� & ������ & ������ ��(

� � ��������

��� � � 0��

��� ��� ����� � �� ����� � ������� �� ��������� %�

����� �����& ����� �� �$ �� ���� ������� � #��� ��� ��� ��

������� ���� � �������� ����> ��� ����� �� �� �� 8��� ��

������� � #��� �������� ���� #��� �-���� ������� �

���� � �������

%��

%��

%�7

������ �

Page 177: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ���������� ������

History Examination• Tremor• Slowing down• Stiffness• Problems walking• Recurrent falls

• Tremor 'pill-rolling'• Bradykinesia• Increased tone 'rigidity'

± DyskinesiasFreezing• 'Benign'

• Cerebellar disorder ('intention tremor')• Alcohol withdrawal• Thyrotoxicosis

Other causes of tremor

'Mask-like'facies

Reducedarm-swinging

Festinant gait

Rare differential diagnoses• Postural hypotension

(multi-system atrophy, Shy–Drager syndrome)

• Impaired vertical gaze (progressive supranuclear palsy)

• Dystonia/Kayser–Fleischer rings (Wilson's disease)

?�������� �� � ��� ������� ��������;�� ��

������& � �# �������� � ������� ���� ���� �� ��

��� � ��������� ?�����3� ������ �� #��� ����� ���� ��

����& ���� � ������������� ����� � )� ��3� �������

"� �� ������ #��� ������� ���� #��� # ���& ������& ������

��� � � �� ���� ������������ ��� � ���� ������� ��

9�� ��� ��3 ������ '$@A/;(& ������� ��� '9 �������3(

'#���� �������� #��� ������ �� ������� 9����#��� 3 ������

���( � ��������� '� �#��� �� ��������(�

��� ������ �� ��� � ���� ������� � ����& ��������

#��� ������� � � ���� ��� ����� �� ���� � �# ��

������ ������� � ������& ��� ������� �� � ���������

���� � ������ �������� � ��� ������� ��� ��

������ ���� ������� #��� �������� �� ��� ��������

���� ����� �� �� 9���� ���3 �-������� #��� ��������

� ��� �-������� � � ����� "� �� ���� ��� �� ��!�

�� ��� ���� ��� � ���� � ���� 1! ���� �� ���

�����)�� #��� ������� ���� #��� # ���0������& ���� �����

������* )��� ���� ������ �� ��� ����� �� �� �����

���� �*

/�� ����� ��� � �* /� ��� ����� �� ������� �� �����

� ���*

)�� �� ��� ����� �� � �� �� ��� ���� #�� � ��� ��*

)�� �� ��� ������ ����.����� �� ��� �����3� ���

������*

���� ����� �������

����� ��� ������� �� � �������� �������� '����)� ��3�

������ �� ����� ���� ���� �������& ���� ���-���

�������(�

�����

/� ����� ��� ���������� �� ������������� �����&

���� � ���� ������*

/� ��� ����� �������� ������� #���& ��� �-�� �& ����

���* )�� #� ��� �������* +��� ���������� ���

#��� ���� ���� ��� ����* %�� ����� ���������� �� ����

������������ '���� ���������& �� �������(*

��������5-��� ��� �����3� ���& ������� � ����

/�# �� � ��� ����� # �* � ��0��� ���* � ��0���

��� �� ���� ����* � ��0��� � ��� �����*

"� ����� � ������* "� ��& #����* "� �� ������� �� ��������

#��� �����*

"� ����� � �������� '�� ����& �� ����(*

"� ����� ���������* � ���� ������� ���� � ������

��������*

� A ����������� ��� ���

Page 178: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ����� ���� �� �

Combination of upper and lower motorneuronesigns

• Fasciculation• Wasting• Increased tone• Brisk reflexes +++• Upgoing plantars

May involve respiratorymuscles

Respiratoryfailure

N.B.No sensory symptomsNo bladder disturbance

• Weakness• Difficulty swallowing• Problems breathing• Aspiration• Family history

(Rare)

History• Wasted, fasciculating

tongue

• Fasciculation• Weakness• Swallow

Examination

To arm To arm

To leg To leg

+++ +++

+++ +++

����� ������� ���� �� ���� ���� ������ �� �������

�� ����������� �� ����� ��� ����� ����� �������� �

������ ������ ��� ������� ����������� �� ������

���� ��� ��� ������� ������ �� �� ��� ���� �� ��

����� � ��� ���� � ��������� ������ �� ��� �� ������

��� ���� ���� ����������� ��������� ������ ��� ����

������������� �� ������ ��������������� �� �������

���� ������� ����� ����� ��� �� ����� ������ ��

��� �� ��� � ���� ����� ���� !"#$$ $$$ ��� �����

�� ����%��� ���� ��� ������ ��� ��� ��& %��� ���� ����&

'��� ���� ��� ������ �� �������&

%��� ��������� ���� ���� ����& � ����� ��� ���� ���

���������� ������& '� ��� ������ ��� � ��� �������&

(�� ����� ��� ������ �� ������� ��������&

%��� ��� ��� ��� ����� ���)��� �& %��� ��� ������*

������& +�� ��� ������ ����� ������ �� ����� ������

��� & ,�� ��� ������ ���� �� ��� ��"������&

�� ����� ��� ��� ��������� ������ ����� ���� ���

�� ��)����� '������� ���� ������� � ������ ����� ����

����� � ��)�����

������ �����

-��� ������ ����� � ����� ����� �� ����� ������� ��

������

� ��� �����

%��� ��� ������* � ������& ,�� ��� ������ ��� ����&

'�� ��"�� �������� ��� � ����&

'�� ���� ��� ������ ��� ������� ��.���� �� ��� ������

&

�������������� ������ ������� ��� ������ ����� ��� ����� �����

������� �� ������ ��� ����� ������

� ����� ��� ��������&

/0���� ��� ������1 � ������ �� ������ �� ��� &

(�� ����� ��� ���� ��� ��������"�������&

� ����� � ����� ���� �� ��� ������&

(�� ��� �����0� ��� ��� ������� ������&

/���� ����� ��� �� ��� ��� ����� �����������

����� ������� ���� #23

Page 179: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ������ ��� ����

DiplopiaNystagmus

WeakWeak

• Visual blurring• Eye discomfort• Diplopia• Unsteadiness• Falls• Clumsiness• Weakness/numbness

• Worse with heat• Neck flexion and shooting

pains• Problems with micturition• 'Spastic' bladder

History

Cardinal features are several neurological lesions separated in site and time

Characteristic affected sites are:• Cerebellum• Optic nerve• Cervical cord• Medial longitudinal fasciculus (internuclear

ophthalmoplegia)

Secondary problems• Urinary tract infections• Pressure sores• Depression• Reduced mobility

Differential diagnosis(Other causes multiple CNS lesions) e.g.• Multiple strokes• Vasculitis• Metastases• Neurosarcoid

Cerebellar signs• Ataxic speech• Intention tremor• Unsteady gait• Broad-based gait

Optic atrophyReduced visual acuity

Internuclear ophthalmoplegia

Cervical myelopathy• Limb weakness• Stiffness, numbness• Increased tone• Brisk reflexes, clonus• Upgoing plantars

Absent abdominal reflexes

��� ����������� ��� ���

Page 180: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ ��� ���� �� � �� ���� �� �������� ��������� ��� �

��� ��� �� ��� ����������� ���� ����� � ��� ��� ��

������� �� ���� �� ���� ��� �� ���� �� ���� �� �������

�� ���� ������ ��� �������� �� �� ��� ��� � ������

�� � � ������ ���� ���� � �� �������� ������

���� �� �� ���� � ! �� � ����� ��� �� � !���� �� ��

"� ����� ��� � ������ �� ���! � �� #� �� ����

��� ��������� $� ��� � !���� �� ���%��� ��� ��� �� ��

�� #� ��� ������ !� �������

����� ���� ��� �� ����� �� �� ����� ��� �������& ���� �

���& '�� ��� ��� �� ��& (�� ��� �� �! � �������

�� �� � �� &

'�� �� �� !����� ��� ��� � �������� �& )��� ����

�� ����&*

$� �� ��� ���������� ������� � �������� � �� )���

� ���� *&

$� �� ��#��� ������� �������� + #� ��!���� �

����� ���#��� )��� � !���� ��������*&

, �� ����� ���� ����� ����� � ���������&

(� ��� ����� -�� ��� ������� )./� ����/� �����

���*&

(�� ��# ��-��� ���� �������� ���� ). ����/ ����*&

, �� ��� ���� ������� �� ����0 ��� �� � � ��

����&

���� ��� �� ����� ��� ��& ���� �� �� �����/� ��������&

(�� �� ����� �� � ����# � ������� ��&

���� ����� �������

$� �� � ����� � �� ��� !���� ����� !����� ����� ��

��� ��#��� ������� � ���������� ��&

$� �� � ����� � �� ��� ��������� ����� )��� 1"$� ��

�� � � �����*&

�����

,�# ����� ��� � ������ ��!� ��� ��� ����� )���

�� ������ ���� ��� � ��*&

,�# ����� ��� ������ � ������ �� ��������� )��� ������

��*&

���� � ��� ����� �������

$� �� ��� ������ ����� � �� �� �������� ������&

���� �� �� �����/� ���������& '�� ��� �� ������

������ ���%� �� # ������ ���������� ��&

���� ��� � ��� �� ����� ��!&

���� ������������� ��! �� ��� �� �� �����/� ���&

�����������$� �� !���� �� �� �������� ������ �� �! �� ����

������ �� ���&

2 �� � � ���� �� �������� -��������� ���� � ������

����� ��0

� ����� ����� ���� �� �� !����� ������& $� �� �� ���

����� !����� ����� � ������ �� ��� �� �� ����

���� )��� �������� ���� �� ���*&

� ������� � ��������� 3-���� ���� ���� ��� ���� ����

����� )��� ���� 4���*� $� �� ��� �������� � �� �

�����������#�����& $� ��� ����������� ���� ���& $�

�� 5�������� ���/ � ���������& $� �� ��� �����

������������ )����� �� ������ � �� ��� �� ��� ����

��������� �� �� ��������� �*&

� ������ , �� ����� �� � ���� �� �� ��������

���� )��� ��� ��� ��� ���� �� �� 5� ������/ ����

� ������� � ��# ����� ��-� ����� ��������� ��-�

������ ����� �����*& , �� ���� � �������&

���� � �� ���������� ����6���� �� �� �����/� ���

�� ����&

������ ��� ����6���� ���� �� ������ � ���������

)��� ������� 1"$ � �� �� �*� $� �� �! ������� �

��� �������� ��&

������ �� ���� ����� ��������� � ������ �� �� ������

��� ������ )��� ������ �7,� �������� � � �� !���

������� �� ��� ���� ���*�

�������� ��������� ���

Page 181: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� � �� �� �� �����

History Examination• Numbness• Weakness• Inadvertant damage• Difficulties walking• Alcohol• Diabetes mellitus• Malignancy• Vitamin deficiencies

• Gait• Fasciculation• Skin changes• Sensory loss

- 'Glove and stocking'- Light touch- Pinprick- Vibration sense- Monofilament (10g) - Joint position sense

• Weakness• Reduced reflexes

• Hypotension - Postural• Gastroparesis - Vomiting• Diarrhoea• Gustatory sweating (rare)

Autonomic neuropathy

– –

– –

2 �� �� �� ����� ��� ��� ���� ���� � ���� �

������� ������� �������� �� ����� ��� �� ����������

"� � � �� � ���� �� ������� ����� �� �����

������ ������� ������� -��� ���������� ���������

!������ ��������� ��� ��� ��� ����� � ��

���������

����� ����� � �� �������0 ������� 5��� ��� ����/

��#��� ���� � ������ ����! ��� ����� )��� �� ��

����� �� ���� � ������* � ����� �������&

��� ��� ��� ��� �& , ��� �� ���!&

���� � �� ���������� ����6���� )��� ���������� ��

���#��� ������� #��� ���*&

, �� ��� ������� �� ��������� ���������� )��� ����

��� ������� ����������*&

���� ����� �������

,�# ����� ��� ����������� ������ ���������� �������

������ ������� ���������� !��������� � ��� �� ��

������� �����������

�����

$� �� ����� ��#��� ��� ���������� )��� !��� �����*&

���� � ��� �������

$� �� ��� ������ ����� � �� �� ����� )��� ��� ���4

�� �4"���� �����*&

����� �������

'�� �� �� ��� ������� ����������� -��� �� ����

���� �� ���-��� )��� ���*&

, �� ��� ��� ���������� � �� �� ���#��� ���� ��&

�����������2 �� � � ���� �� �� ��� �� �������� -��������� ��

����� �� ������ ���������� ���

3-���� ���� ���� ����� ��� ��������

3-���� ���������� � ���

$����0 �� �� ������� ���� ��� ���� � ���� �#��

������ ������������� � ��� ���&

���# ���0 �� �� �� ��� � ����&

$� �� ����& $� �� �� ����� ����� � ���& (�� ��

����� � �� � � ������ �� �� � ! ���� ������� � ��

�� �� ����� �� �� ��#��� �� ����� � ��&

$� ���� �������� ���� �&

3-���� ��-�0 � ��� �� ��� � ����&

�� ���� ���� �����

� .���� ������ $� �� ��� ���� ���& $� �� ���� �� ��

���� �������0 5���! ��� ����#���/ � ������� �� ��

� ! � � ! ��� ���� �������&

� 2�� ��#�

� 7�� ����� ����

� 8���� ������� ����

� ( ����

� '��%�����

� ����������� )�� �*�

��9 ����������� ��� ���

Page 182: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �� �� ����� ���� ��

• Pain• Numbness• 'Pins and needles'• Weakness• Often worse at night• In median nerve

distribution

History• Abduction weakness• Reduced sensation• Tinel's sign• Phalens sign

Examination

MyxoedemaDiabetes mellitusRheumatoid arthritisRenal failure

Median nerve

Wasting of thenareminence?

"��� ���� �� �� ���� �� ��� ����� �� �� �����

� ! �� �� �� �� ����� �� �� �������� -��� ��

�� ���� �� ������ $� ������� ���� ���� �������

�� ��� ������� ���%� ��#��� �� �� ������ ���� ��

�� ��� ����� �� �� ����� � ! �� �� � ����

����� �"� ����� ��� ��� �� ������� 5��� ��� ����/ ���

��#��� �� �� ������ ����� "� ��������� ��� � ������

�� ��� ����� ������� �� �� ���� �� ��� �� ��

����� �� �� ����� ��� ����� ��� �� �� ��� ���� �� $� ��

���� �� � �� ����� ��� ��� ��� -��� ����� �� � ��

"� ��� � ��������� ���������� ���� �� ������ ���

����� �������� � �� ���� ��� ����� ��� ��-�����

, �� ������� �� �� ���� �� ����� ����

� �� �� ��� ����� �� �� �� �����&

�����������$� �� ��� ��#��� ��� ������� �� �� ���� �����&

$� �� ��� ��#��� �� ����� ��������� ��� ��������&

$� �� ���� �������� �� �� ���� �� ��� �� �� ����&

"���/� ���� )�������� ������� ���� ������� �! ��

�� �� �����* � 2����/� ���� )�������� ������� ����

��-��� �� �� � ���* ��� � ����

3-���� �� ����� �� ��� ���� �� �� ����� )���

������ ���� ������-*�

������� ��� � �� �� �� �� ����� ���� �� �������

��+���! �� �������� ����� ��� ����� ������ ���� ���

� ������������� ������ ��� � 6�� ��

��������

�������� �� �� � �� � �� � �� ��������� �� � �� �� ��

����� ������� � �� ���� �� ���� ���� �� �������� ��� � �����

�������� ������ �� ���� ���� � ������� � ��� ��� �� �� ���

���� �� �� ������ �� � ����� � ���� ������� � � �� � �� ���

����� ��� �

������ �� !�" �� �� � ��� �� �� �� ���� ���� � ������� #

���� $%%%& !"' ())%*)+�

�� � ������ �������� ��:

Page 183: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��# �������� ���� ��� ��� ������� ���� ���

History Muscular dystrophy• Family history:

Autosomaldominant

X-linked recessive

Duchenne (more severe)

Becker's

Limb - Girdle

Oculopharyngeal

Facioscapulohumeral

Progressive weakness

Pseudohypertrophy

Waddling gait

Face spared

Reduced facial expressionProblems swallowing

Reduced facial expressionWinging of scapula

Balding

Cataracts

Ptosis

Myopathic facies

Cardiac conduction defects

Bradycardia

Absent/reducedreflexes

Myotonia

Was

ting

/wea

knes

s

�������� ���� ��� $���� ���� ���������%�������� ���� ��� �� �� ��� ��� ��������� ��������

���������� "� �� ������� ��#��� ��� ������� �����

��� ���� � ��� 5� ����� - �����/� �������� ���

� ��� ����� ��� � �� �� �� �� �� ���� �� ��

����� ������ ���%� � � ��� ���#��� ������ $� ��� �

������ ��� �� � ���� �� ����� ��� ������� ����� ���

��!�� � �� ���������� �� ����� �� ��� ����� ����� � "�

��� ���� � ������ � ����� ������� ����� ���� ���� ���

�� ���� ���������� ������

������� ���� ���"� ������� ���� ���� � ��� ��� ����� ���� � �

��� ��� ��� �� �� ���! ����� ������� ��� ��#���

�� !� ���� ���� ������� ��� �! ���� "� ��� � �������

�� ������ ������� ��#��� ��� ����������� ����������

������� �� ����� �� �� ��� � ����� � "� �������

���� ���� ��� � �����!��� ���� �! �� � ��� ���� ����

�� �� ���� ������� �� �������� ����� ��#���� $� �!�

�� ��� �� �� � ��� � � ������ ������ ������������ ��

�� ����� �� ���������� ����������� ��#����

��; ����������� ��� ���

Page 184: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ����� "� ��� ����� ��� �������� ���� � �� ������� ���� �����

"� �� �������

���� ��� $�� ����� "����� ���� �

(�����/� <����#� ����! �������

��#���

2������ � ���

=6�� � ������� �� �9 �� �

(��� � �� �� ��� � ����� >:� �� �

?�# /� <����#� ����! .�� �! ���� (�����/�

�������

��#���

@��� �� �9 �� �

2 ����� ���#��� �� ��� ������

(��� �� ��� ��� �� ��� � ������

3� �4( ����� <����#� ���������

����! ��� ���������

�������� �� ��

���� ���� �

����� ������� ������� �-���� � �����

������ �� ��� �����

�� ����������

(����� ,�������� �������� .�� ���� )�� ��� �� ���*

,�������� ����! 3� �� ���� )��� ��� ��� ���*

(����� ������� ��� ��#���

A������������� �� ,�������� �������� ��#��� �� ������ ��� ������ �� �� ������

@������ ����� ,�������� �������� 2����� ��#��� �� -� ������ ������

(������� ���� �� ��� ������

.��� �� �� ,�������� �������� ���

����! �� ��

2 �� ���! ���� �� �� ��#��� ��� �� �� ����

�� ���� ��!��!���

�������� ��������� �� ������ � ��������� ��B

Page 185: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ��������� �����

Respiratory muscleweakness

Reduced facial expressionFatigue with chewingSlurring of speech

• Consider in any eye movement abnormality• Respiratory muscle weakness is difficult to assess clinically

- consider spirometry and arterial blood gases if in doubt

Is there weakness?Is there fatiguability?- Try repeated shoulder abduction- Sustained upgaze

TIme

Spirometry

PtosisDiplopia

N.B.

1, 2, 3, 4, 5.....

���� �� �� ������� �� ���� �� ����� ����� ��� � ���

������������ ������� ������ �� ��������� �� �� �������

���� ����� ���� ���������� ��������� �� ����� �����

���� �� ���� ����� � �������� ��������� ��������� � ���

����� � ����� � �������� ������ �� ������ ����

��������� ��� ���� ���� ���������� �������� �� ��� � ������

����� � � !�"" """���� � ��� ���� ���� ���� � �!�"" """ ���

�����

������#��� ���� ��� ������� � ���� ����� ����� $

#��� �� ��� �������� �� ���� % ����� ��������& ���� �

��� �� � ��$ �� ����� �������$

'�� ����� ���� ���� �����$ (�� ����� ������ ����

������� ��������� � ���������$

���� ����� ����� �

�� ����� ��� ������ � ���� ������� �� �����$

�� ����� ��� ������ � ���� � �������$

� ���

'�� ��� ������� ������� ��� ��������& �����������

���� ���������������� � �������������$

������������ ����� ��� ������� ��������$ )*���� ����� ����������

�������

)*���� ��� ������� +� �� ������ ������ ���

������� )*���� ������ �����,��

�� ��� �������-� ������ ���� � ��������� ���� ������

������$ (�� ��� ������� � ���� � �""�

�� ����� �� ��� ��������� � ���������� ����� � �����

����� ������ ���������� ������� ���� �������� �� ���

������ �� ������

�./ ����������� ��� ����

Page 186: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ���������� ���������

Nystagmus

History Examination• Falls• Tremor• Unsteadiness

• Alcohol• Multiple sclerosis• Family history

Cerebellar disorder

• Nystagmus• Pupillary abnormalities• 'Ataxic' speech• Dysdiadochokinesia

Hypotonia?

Broad-based ataxic gait

Tremor

0��������� ��� ��� �� ������� ���� ������ ������ ������

����� � ��������� ����� ��� ��� ������� ������ �

������ ��������� ��� ���������� ����� ��� �������� �

���������� ������ ������ ����������� �����

�*���� �� #�������-� ��������������

������#��� ���� ����� ����� ����� $ #��� ���� ����$ 1�

���� ���� �� �� � ��� ��� ����$ (�� ����� ��� ����

�������� ���������� �����$

0�� ��� ������� ����$ �� �� �� ��� ��� ��� ������� ����$

'��� ����� ���� �����$ �� ����� ��� ������ �����$

�� ����� ��� ����$ �� �� �� �� ���� � ��������$

(�� ����� ��� ����� � ����� ������������� �������� �����

��� ������$

���� ����� ����� �

�� ����� ��� ������� ������ � ������� ��������� ����� �

������ �����$

�� ����� ��� ������� ������ � ����� �����$

����� ��� ���� ����� �

�� ����� ��� ����� ������ � ���������� ��� ��� ����� 2����

�����-� ���*���$

� ���

(�� ���� ��� �������-� ����� �������

����������)*���� ��� �������-� ����% �� �� ����������� ������ � ��

��� ���� $

�� ����� ��� ������� �� � ���� ������$

�� ����� ��� ��� ���� � ������ �� ���� ����� � ��� 03�

����� ���� �� ������� ���������$

�� ����� ��� ��� ���� � ����� �*���� ����� �� �����

�� ��� ���������� ������� ����� ���*������ � #���

�����-� ��������������$

(�� ����� ��� ����������� � ��� ������ � ������$

(�� ����� � ��������$

�� ��� ��� �� ���� ����������� �� ��� $ ����� ���� �� ��

�������� � ���������� �� ������

�� ���� ���� � �������� ����� � ������4��� ������� �

5������������-�$

�� ����� ��� ��������� � ����� ���� �� ����������� ���

���� � �� �� ����������$

)*���� �� ����� � ����� ����� �� ���� ����������

������

���������� ������ �.6

Page 187: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �������

??History Examination

Complete physical examination

Assess higher mental functions

Mini mental state examination

• Orientation• Memory• Attention/concentration• Language

Any features of dementia?• Gradual decline• Forgetfulness• Apathy• Behavioural changes

Ask:• Relatives• Other witnesses

Any symptoms of depression

Any symptoms of physical illness

Look carefully for signs and symptoms of treatable dementia

e.g. DepressionHypothyroidismB12 deficiencySide effects of medication

1������ �� ����������,� �� ��7���� ����� � ��������

�� ������ ��������� ������ ����� � ��������� ����

���� ���������� �� 7������ � ����� �� �� �� ���� �

���������� � �8 �� /" ����� � ��� �� ������ ������ ��

���� ���� ����� ����� ����������� �� ������� �������� ���� �

��� ��� ������ �� �������� �������� �� �� �� ����� �����

��������� � ������ �������� � ������� � ��� ��������

���� � ���������� ������� ������� �� ��� ������� � �����

������ ����� ��� ������� ��������� ������ � ������� ��

���� �� ����������� �� ����� ��������� ������ ��

������� ���� �� � � � ����� ��� ������� ������

������#��� ������ ���� ���� ������ $#� ������ ���% ���

�������� ���������� ����� � � ���� �����������$

'��� ����� ���� ����������� ���� ���� ������������

����������� �� ������$ (�� ����� ��������� � �����

����7������ ��������� ����������� �����$

#�� ����� ��� ����� ������������ ���� �� ��� ��9���$

#�� ����� ��� �� �� ����������$#��� ����� ��� ��������

����� � ���� ����� ������� �� � ������� ���� ��������� �

������� �� ����������$

'�� ����� ���� � ��� ��� � � �������� ������$

(�� ����� ��� �������� � ��������$ �:����� � ���� �

��������

(�� ����� ��� �������� � �������� ��$

(�� ����� ��� �������� ���������� �������� �������$

(�� ����� ��� ������� ���������� �������� ����� ���*���

��������� ������� ��� ����� � ����� � �����

������$

���� ����� ����� �

�� ����� ��� ������� ������ � ���� ���������� ������������

��������� ������ �� ��� ���� ������$

�� ����� ��� ������� ������ � ���� ���������� �� ��

����$

� ���

�� ��� ������� ������ ��� � �������� ���������� ����7����

������� �� ������� ���$

�� ��� ������� ������ ��� ��������� �� ������ ����� ���

����������� ����������$

(�� ����� ��� ����� � ����� �����$

����� ��� ���� ����� �

�� ����� ��� ����� ������ � ������ ����� �� ���� ���

������ ������ ���� �� '������ �-� �������$

)�������� � ������ ��������� � ����� �������������

������� ������ �� ������

�.. ����������� ��� ����

Page 188: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

����������0���� �� � ������ �������� �*��������

;��� ���������� ���� ������ � �������� ��� ���� ����

������ �� �������� ������ � ����� ��������� �������

<���� � ���� ���������� �*��������

+� �� �������� �����*��% ������ ��� �� ���������

�����*

0���� ������ ����� ���������

���� ���������%

� (�� ��� ������� ����� ���� ���� ��� ���� ��� ���� ���

�������

���� ��������%

� �� ��� ������� ���� � ����� ��� � $

� ;�� ��� ������� � ����% ��� ��� ������� �� ��� 7������

����� ��� ��� � ������� ��� � �� �������

���� �����%

� �� ���� ������� (�� ��� ������� � ������ ��� ���� �

����� �9���� ����� ���� ��� ��� �� ���� ����� �� �������

� =����� ���� (�� ��� ������� ���� ������ ������ ��

��� ��!��� � ������ ��� ����� ���,� �9�����

� =��� ���� (�� ��� ������� ���� ����� ���

������� ���� � � ����

���� ����������%

� (�� ��� ������� � ������ ����� ��������

� (�� ��� ������� � ��� ����� �9�����

� (����� ���� ��� ��� �� ������� ��������

� (�� ��� ������� � ����� � ���� ����� ��� �� ��

��� �� ��� ������

��%

(����� ��� �������-� �� �� �� ��� �������� �

����������� �������� ������������ ���������

1����� ��� ��������� ���� � >��� >����� ������

)*������� ���� ����� ��"���� ����� ��� ������ ����

��� ����������� � ���� ���� ����� ��������������� �� ������ � ��

���� ������� �� ��� ����������� ����� �������������� �� ����

��� ���� ������ ��� ��������� �� ���� ��� � �����

���� �������� �����������

������ �� �������0� ������ � ������ ����� �%

� (�,�����-� ������ ���� ����� ��� ������

��� ���� ��� ��� ��������

� ?������� ������ ������������ �����$��

� <���-� ������ �������� ������ ��� ������ ������������

�������� �����*����

� 1������ ���� ���������� ����� +��� � � ��������

� 3��� �������� �� ��������� ����� ��� ��� �������

����������� �� �������� ��������

� 0����,��� 4@��� ������ ������ ���� ������� ������

A����� ���� ��� �� ���� �� ���� �������B��

��������� ������ � ������ ����� �%

� '������� ���

� ?����� :�C ����������

� 0������� ���������� �������������

� '� ����������

� 1���������

� 2����� ��� ��������

� >� ������ ������ �

� (�1��

� (���� ��������� ������ �� ��� �������

���� ����� >��� >����� ������ )*��������

����

����������

� (�� ��� ������� 5#��� �� ��� ����� ������ ���� ���

���-$

!

� (�� ��� ������� 5#���� ��� ��-$ �0������ ������

���� ������ ��� A� ��� B$�

!

����� ����������

� ���� ��� ������� ���� �� ���� ��!��� � ������

������� �� ��� ���� ��� ����� �������� �9����

������ ������� �� ������� (�� ��� ������� � ������ ���

����� �9���� ����� D ����� �� ������ ��� ����� ���� C �����

�� ������ ��� ���� ��� �� � ���� �� ������ ��� ����

����� (�� ������� � ���� ��� ����� ������ �� ��

!D

�������� ��� �����������

� (�� ��� ������� � ���� ����� �� �""� ���� �����

�� ��� ������� �� � � �� ���� ������������ ����

� ���� �� ���� ������ ������

(�� ��� ������� � ����� 5��� - ������� �� �� ����

� ���� �� ���� ������ ������

!

����� ������

� (�� ��� ������� � ������ ��� ����� �9���� �� ���� D !D

��������

��� ��� ������� �� ������� �9���� ����� � ���� �

������ �� ��� ��!��� � ��� ���

!C

! (�� ��� ������� � ������ � �������� ����� �� 53 ��-��

�� -� � ���-�-

!�

" (�� ��� ������� � ���� � ����������� ��� �����

5<����� ���� ���� ����� �� ��� ���� ��� � �� �� �� ���� ��

��� ��� ����� � ��� ���-��

!D

# (�� ��� ������� � ��� �� ���� � �������

���������� ����� 50��� ��� ����-�

!�

�� (�� ��� ������� � ����� � ����� ��������� ���

�������� ���� ������ � ���9��� �� � ���� �� ����

��� �����

!�

�� (�� ��� ������� � ��� � ������� � ������������

��������

!�

���� �� � $��

( ���� ���� CE �� ������ ������� �������� ��������� ( ����

���� �6 �� ������ ������� �������� ���������

(3�

F�

�������� �.G

Page 189: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �������� ������

Symmetrical

Beware atlanto-axial instability

• Swelling• Tender• Erythema• Synovial thickening• Effusion• Deformity

Joint function • Grip strength• Use pen• Do buttons• Knife and fork

History

• Stiffness• Pain• Swelling• Deformity• Distal joints

> proximal

Systemic features

• Anaemia• Fever• Lymphadenopathy• Vasculitis

Rheumatoid nodules

'Swan-neck' 'Boutonnière' 'Ulnar deviation'

Iritis, episcleritis

Pulmonary fibrosisPleural effusion

Pericarditis

Splenomegaly

Neuropathy

�G" ����������� %�����&����

Page 190: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

=������ ��������� �� � ���������� ������ ����������

����������� ���� �� � �� ��� ��� ����� �������

��� �� ���7������ ���� ��� ��������� ����� ���

� 9��� ��������� �� �������� ���� �� ��� �� ���� ���

�������� ����� �� �� ����������� 9��� ������ ��

������� ��������� �� �� ��� ����� ��������� ������

����� ���� � ���������� � �� 8�

������#���� 9���� ��� ������� $ 0���� ������� ��������

������ ���� ���� ����� �� ��� ��������*��� 9��� ���

������� �

�� ����� ��� ����$ �� �� ���� �� �����$

�� ����� ���������� �������� � ������$ 0��� ����� ��

����� ��������� ������� �� �� ���� � ��

#��� ��� ��� ��������� ����7������$#��� ��� ��� �������

� ����� ����� ������� �������� ���� � ����� ������

����$

(�� ����� ��� ������� ��������% ������� ������ ��� �

����� � ������$

(�� ��� ���� ������ ������ $ �� ����� ������� ����� �

������� ����� �������� ��������� ��� ���� �����������

���� �������� �������$�$

���� ����� ����� �

#��� ��� ���� ��� ������� � ��� ������$ #��� 9���� ���

������� $#��� �� ��� �������� � ��� ���������$ �� �����

��� ���� ���� ���������$

#��� ��������� ��� ��� ������� ������� $ '�� ��� �������

�� ��� 9��� ���������� �������� � ������� ������

������� � ���� �� �$

�� ����� ��� ������ � ���� ������� ��� ���$

� ���

#��� � ������ ��� ��� ������� ������� �� ���� ����

�� ��������� ����� ���������� � A0������� B� ������*�

��� A������� �������B� ������������� �� A��������

��� ��B�$

#��� �� ��� �������-� ������� � ������$

1�� ��� ������� ���� ��� ���������� ����������� � �� ��

������� �� ��� � ������$

����� ��� ���� ����� �

�� ����� ��� ����� ������ � ������� �������$

'� ��� ��� ������ ������� ���� ������ ����� �� �����

���$

'��� ����� ���� � �������� � ����� ������� ���$

������������ ��� ������� ���� � ������$ �� ��� ������� ������ �

����������$

������� ��� ��� 9����� �� ����� ��������� ��� ������ � ������

���� �������� ������� ����������� 9��� �������� �� ���

����� � ������ ��������� �����*����� ������$

��� ��������� �������� � ������ �� ��� ��� � ���%

� H���� ������� � ��� ��������

� 5����-������

� 5:������I��- ���������

� 5J�����-�

0��� �� ��� ���������� � ��������*��� 9��� ����������� ��

���� ������� � ������ ��� ���� �� ��������

(�� ����� ������� � ����$

�� ����� ��� ���� � ���������� ����� ���� �� ���������$

+� �� ������� ���������� � ������� ���������

����� ������� ����� ���������

0���� �� 0?� �����% �� ����� ������������ ��� ��� �����

���� ������� ����� �������� ���� ���� ������ ������$

0���� �� =� �����% ������� �������� ������� �������$

0���� �� ����������$

)*���� �� ���������� �����% ������ ������ ��� ���

�������� �� ��������� ���������� ���������$

0���� �� ����� �����% ��� ���������� ���� ��� �� ��

�*����� ���� $

0���� �� ��� �����% ������� ������������$

+� �� ���������� � ������� ����� 0������� A�����

������ �B��

)*���� ��� ������� �� ��������� ��������� ����� ��� ��

������� �������� ����� �������� ������

��������� �������� �G�

Page 191: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ����������

History

Cervical spondylosis

Genuvalgus

Genuvarum

• Pain• Stiffness• Reduced motion• Functional consequences,

e.g. walking time• Previous joint damage

Examination

Spinal stenosis

Lumbar spondylosis

Bouchard'snodes

Heberden's nodes

• Deformity• Swelling• Crepitus• Range of movement• Muscle wasting• Loss of function

�GC ����������� %�����&����

Page 192: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

K������������ �� ����������,� �� 9��� ����� ��� �������

�������� � ������ �������� �� ���� ���������

������ ������� ���������� K������������ �� ����

��� ������������ ���� ���������� ���� ��� 9���� ��

���� ������� ��� ��� ����� ����� �� ��������

������#��� 9���� ��� ������� $ #��� ��� ��� �����% �����

����� ���������� �� ��� ������$

<��� �� ���� ������ �� ��� �� �� ����� ���� �����

<��� ��� �� ���� �� ��� ���� �� ��� ������� 9����

����� ����������� ����� �� �� � �� ��������

#��� ����������!�*��������� ��� �����$

(�� ���� ��� ������� 9��� ��9���� ��������� 9��� �����

������ �������!�� ����� ��� ��� ����� ���������

������������� �� ������� ��������� � ������

����������

(�� ����� ��� �������� � ��������� �������� �� ����� �����

����� ���������� ������ �����$

(�� ����� ��� ���� �������� ��� ��� ����� ���������

������� ����������� ��� � ���������� ������ ����� ���

����� ��������� �� ����� 0�����-� 9�����$

���� ����� ����� �

�� ����� ��� ������ � ���� ������ ���������$

�� ����� ��� ������ � 9��� ���������� �������$

� ���

�� ��� ������� ������ ��� � ������ ���� �� 3�(�1�$

����� ��� ���� ����� �

#��� �� ��� �������-� ���������� ������$

(�� ���� ��� �*���� � ��������� �� ��������� ������$

����������(�� ����� ��� ����� � ������� ������� ����� ������ ������

����$

)*���� ������� 9���� �� ������� ��� ������� ���������

�� ��� ����� � ����� �� ��������� ���������

@��� ��������� �� ������� ����������

<����������� �*���� ��� ��� �� ������ ���� �� ������

)*���� �� '���� ��-� � �� ���������� �� �� �� � �����

��������������� 9����� �� � ���� ����� :����� -�

� �� ����������� �� <�< 9����� �� �7������ � ���

�����

����������� �GD

Page 193: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�� !�� ��� "� �#� �������

Gout Paget's disease Deafness• Hearing aid

Fundi• Optic atrophy• Angioid streaks

• Pseudogout• Septic arthritis

Differential diagnosis

Ouch!

Ouch!

Tophi

Bowing oftibia

Warmth?

!��;�� �������� ���� �� ��������� �������� ������ 9��� ��

� ����� ������� �������� ��� �� ���� �������

9��� �� ��� ����� ����������������� 9��� ��� ����� ����

�� ��� ���� �� ����� ��� ��� �� ������� � ��� ����������

�� "��8�

'���� �

��� ������� ��� ������� ���� �� ����� �������� �� 9���L

���� ��� ����� ���

�� �� �� �������� � ���� ������� � ���� � ���� � ���� �

�� ����� � ���

)��� �� ���� ���� �� � ��� ��� � � ��� ������

(�� ����� ��� ������� ����� ����� ������$ =���� ����

���� ���� ������ � ������ ����������

;�� ������� �� �� ���� ��� ��" % �� �� �� ��

��� �� � �� ����

)���� ���� �������� ����� ������ �� !� ��,����� ��� ���

��� ������� �����

�� ����� ��� ������ � ������� ������� � � �����������

����!���������������� ������$

(�� ���� ������ � ����� �������� � ����� �������$

����

�� ��� ������� ����� ��� ���������� 3�(�1� � ���������

�� ��������$

�� ���� ��� �������� ���� �� �������� ���� ���� �

��� ����� ���������� ����������

������ �����

�� ����� ��� ����� ������ � ���� ���� ����� ���$

()���������

1�� ��� ������� ���� � �������� ������ �� ���

9���$

=����� �����-� ���� ������ ������������ � ��� �������-�

����

��� ����������� ������� ����� �� ���� ��� �����

������� ������� �������� �� ������ ���������� �� ��

�� ��������� � �� ������ ������������� ���� �� 9���

��������� � ��������� ��������

"� �#� ����������� �������,� �� ������ � ���������� ����� � ���

��� ������� ���� ������ ����� �� ���������� � ����

���� �� ��� ����� � ��� ������ ���� ��� �� ��� ����� ����

��� � �� ������,� �� � ����� � � ����� �������� ��������

���� =������ �� �� ���� ������� ����� ������� �� � ��

�*����� �������� ?��� ������ ��� ����� <����-� ������ �� �

����� � ���� ����� ��� ��� ������� � �� ��� �� ��� ����

����� ������� ���� ���� � ���������� ��D8 �� �����

��� ����� � ���� ��� ��� ���� �9���� � ����� ���� ���

������ ��� ����������

�GE ����������� %�����&����

Page 194: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �������� ��� ���

History

Iritis• Pain• Redness• Miosis• Sluggish pupillary reflex

Reduced flexion/extension of spine

Aortic regurgitation

Arthritis

Examination

Back pain• Worse on waking

Stiffness• Eases with

exercise

'Question-mark' posture

Unable to touch wall with occiput

Reducedchestexpansion

Loss oflumbarlordosis

Fixed kyphosis

Iritis

���� �� �� �������� ������� �� ���������� ������ ��

����� ������� ������ ��� ����������� ������� � � ������

��� ���� ��������� ���� ��� ��������� �� ����� �� ����� � ��

��� ��� ���� �� �� ��� ���� ��� ������ ����

���� �� �� ������ � ����� ������� � ��� � ���������� ��

!!" !! !!!� ���������� � #$% �� �� &% �� �� ���������

��� ���� '()�*$+�

�����,�� ����� ��� �������- �� ���� ����� �������� �� � �����

������ - ,�� ��� �� ��������� �����.������-

)�� ���� �� � ��� �� ����� �� ������� �������-

���� ����� ����� �

�� ���� �� ����� �� ������� � �����/ �� �������� �

01)�2�-

����� ����� �

����� �� !#$!% ���������� �� ��� ������ ����� ���� ��

���� ����������� �������� ��� ���� �������� '()�*$+�

����������� �� � ��� ��� ���� ������� ��� ������� ����� ���

������ ������ ��� ����� ������� �� ������ ��

�� ������

2��� �� ����� ���� � ������� ����� � ���� ���"��� ���-

3������ �� ��������

)�� ���� �� ��������� �� ���� ����� ���������� �� �����

��� �����-

�� ��������� ��������� �������- �4���� � ���� �� ������

����������

4���� � ���� �� ����� �� ����� ������������

��������� ���������� 56

Page 195: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ������ �� �� ������������� ��� �������

History Examination• Rash• Arthralgia• Fatigue• Pericarditis/pleurisy• Miscarriages• Alopecia• Psychiatric• Neurological• Renal

• Psychosis, depression, neurological deficits• Alopecia• 'Malar' or 'butterfly' rash• Fever• Lymphadenopathy• Pericarditis• Pleurisy• Pleural effusions• Renal failure• Arthritis• Urine:

Blood +Protein +Casts +

Polyarteritis nodosa Skin, kidneys

Temporal arteritis

Microscopic polyarteritis Kidneys, lungs

Wegener's granulomatosis Kidneys, upper airways, lungs

Churg–Strauss syndrome Skin, lungs, asthma, sinusitis

Henoch–Schönlein purpura Skin, kidneys, abdomen

Small vesselsize

Large vesselsize

Organ involvement

Temporal arteries→HeadacheProximal muscles (polymyalgia rheumatica)Jaw claudication, scalp tenderness

All can give fever, malaise, anaemia

Vasculitis

Systemic lupus erythematosus

��� ����������� ���

Page 196: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ �� �� ���������������� �� ���� �� ���� ��� ��������� �� �� �����������

� ��� �������� �� ���������� ���������� �� �� ����� ��

��������� ����������� �� � ����� �� ����� ��

������� ���� ��� � � ��� � �� ������ ������ ����

��������� �� ������� �� ���! �������! ������! �����

�������! ���� ������! ����������� �������� �� ����

��������� ������������ �� �� ��������� �� �""#�"" """�

������

$�� � ��� � �� ��� ������ �%��������� &���� �� ���

'��������������(! ������� ��� '����� ���� �����

������(! ������#��������! �����! ������! ��������� �����

����! �����������! �)�� ��������! ����! ��� ������*+

$�� ����� ����� ��� ���� �������+

,�� ����� ���� � ���� ��� ����� ������ �� ����������

������� &�������� �������� ���������������� ���

��� �*+

-�) ���� ���� �� ����������� ������� � ����� �� ��

�������� � ��������

���� ����� ����� �

�� ����� � ������ �� ���� ������ �� � ����� �������

����������� �� ���+

������� � ������ �� ���� ��� ����� �������

�� ����� � ������ �� ����� ���� ��� ���������� &����

����������� *+

� ���

�� ��� ������ ��������� ���� ��� ���� � ��������������

&���� ���������������! ����������*+

�� ��� ������ �)��� ������������. ������! ������+

/���� �� ������������ ������

����� ����� �

�� ����� � � �� ������ �� ����� �� ������ ���� ���

������+

�����������

0�� �% ������ ����� �� �� �� ����� ��� ���� ��������

������������ ��.

� 1���� 2������ -�� ��� -�������� � ����������� 3�� �������� 4���� ��������. �������� �� ������������ 0������. ������� ��� ��� �����������! ��� ���� � ����! ���� ������ ���� ����� �������! ������ �����

����� �� ��� ��� ���������

� /5. ����) ��� ������������� 5��������#������ ������ -�)�� ���� �� 6��������� 6���������� �������! ��������� ���� ������� �� ���������� ��� ����

� 5�������� ����������! �������� ���������� 7����. �������) ����������! �� ���� �� �����

�������0��� �� ��� ����� ��������� ��� ���� ���� �� �����

������� ��� ������ �� ������ � ������ ����������! ���� �

����������� �����! ��������� �����������! $������8�

������ �����! ����9������ ����� �! ,�����9����:��

���� ������ �� �� ���� ���������

�� �������� ����� �������! ����� ��������� �� �������

����������� �� � ������ 3� �������� � �������

�� ��� ������� ��� �� ������������ �)�� ������! ����

������! ����������� ���� ������ �� ��� ��� ��������

���� - ���� ����% �� ��������� �� ��;����� ��� ����� ���

������� ������ �� ��� ����� �� � ��� � �� ����� ���

��� �������� 5������ �������� ��;���� ������

����� �� ��������� ����� ������� 0�� 2����� ������

��� ���������� ��� ��� �� �� ������������ ��� ����

������� ���� � ����������� ��� �������� ��<

Page 197: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �������� ������

Rare skin diseases with malignancy:

• Skin metastases• Acanthosis nigricans• Thrombophlebitis migrans• Dermatomyositis

Anaemia

Lymphadenopathy

MetastasesPleural effusion

Ascites

Tumour→Local signs

Operation scars

Deep vein thrombosis

History Examination

• Local symptoms• Metastases• Non-metastatic

manifestation

General symptoms• Weight loss• Fever• Anorexia

Alopecia

Weight loss-cachexia

5������ ���� ������ ������ �� ������� �� ����� ��

�� ��� �� ���� ������� �� ��� �� ���! ��� ������� �� ����

����! ���� �� �������! ���� � ������ ���� �� ������!

�� ���� ������� ������� ��� �� ��� ��� ���������� ��

������ ����������

������-�� ����� ���� � ��� ���� �� ������ &����� �������

����! �� �� ����! �� ������ �� ��� ��� ��*+

-�� ����� � � ��� � ��� �� ������� &���� =������!

������� � �� �����*+

-�) ���� ���� �� � ��� � &�����! ������ ����! ����%�!

����*�

-�� ����� ���� ������� ����������� �� ������ &����

��������� �������! ���� ��� ����� *+

$�� �� ��� ������8� ��������� �����+

���� ������� ������

�� ����� � ������ �� )���� ������! ���� ����� ��

�������+

�� ����� � ������ �� ���� ��� �� ������+

�� ����� � ������ �� �%������ �� ���������� &����

� �)���! �������*+

�����

,� ��� ������ �������� ��� ������! ��������� ��

��� ��� �����+ �� ��! ��� ���� ��� ������������+

�� ��� ������ �)��� � � ��� ��� ���� ���� &���� ���

����*+

������ ������

�� ����� � ������ � �� ������ �� �������� ������+

������� ��������� ����� ����� �� &���� ��� ,�����

�����! �����! ����*�

������ ������

,�� �� ��� ������ �� ����� � �� ���� ������� � ���

�������+ -�� ��� ������+

���������>��� ��� ������ ���) ����+ -� ������ ������ ����+

>��� ��� ������ ��� �� �! =������ �� � ��������

��+ ������� >?0 �� 5��

�% ��� � )���� �� ���� ���) ��� � ����� �� ���

����� �����! �� ���� ������� ����������� &�����

����! ����*�

��@ ����������� ���

Page 198: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� ���������

Raynaud's

Hypertension Dysphagia

Pulmonary fibrosis

• 'Pinched' facies

• Limited opening ofmouth

• Telangectasia

• Tight, shiny skin• Unable to form fist?

Sclerodactyly

���� �� � ������� �� ����� �� � �� ���� ����� ��� ����

�� �� ����� � �� ��� � ���� ���� �� �� ����� �

��� � ���� �������� �� ������� �� ���� ����� ��� �

����� ��� � � ���� ������� �� �� ������� �� ��

���� ��� �� ����� �� ��� � ��� ���� �� ����������

���������� �� ���� ����������� ��� � �� � � �������� ��

��� �� ����

� �����!��� �� � � ������ �� � �����" !�� �� � �� � ��#

����"

�� �� � ��� �������� ��� ����������� � ������ � ��� ��

�� ����"

$��� �� � ���� ������� �� %�����&� ����������"

��� ��� ����� � �� ������� ���� ����� ���� �� �� ����� �� ����� ���

���� �������� ��� � ��� �� ������������ �����������

����� ������� �� �� ���� �� ��� ������ �����

'���� �� ���� �������

�� �� � ������� � ��� ����"

�����'���� �� '%()�*

�����������

������&��

���������� �����������

���� �������

�������������

+

���������� ,,

Page 199: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664
Page 200: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�����

��������� ���� �

��������� ����������� ��� ��� �� ��

�������������� ������� ��� ��

���� ������� ��

��������� ���� ��� ��� � ��� ��� ���� ����

���

��������� ���� ��� ��� ����� ��� ��� ��� ���

���� ���� ���� ���� ���

���� ������� �����

����������� ��������� ��

�������� ��� ���� !"����� ���

����# ��

������� ��$� ����������� ��� ��

������� ��� ��

%&' ��"������ � � ���� ���

��"������ �

���� ���� ��� ��

��� ���� �����"����� ����

�������� � � ���� �� � ���

��������� ��� ������ ���

���� ������� �����

���� ���������� ����� ���

���� ���� ���"����� ��

%��������� ����� ���

%������(� ������� �� �� ���� ���� ���

���������� ����� ��

���� �������� ������� ������� ��

%)*+ �������� ���

��,�� ����������

�������$� ��� ������� �

�������� ������� � � ���

������� ��� ������� ��� �

���-� �

���� ��

��������� ������� �� �

����"�� ���������� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ���

��� ��� ��� ��� �� �� ��� ��� ���� �� �

���� ���� ���� �� � ���

&%.' /���������� ���� ���� ���

�"���� ��$� ������� ���

������� ������� ��� ��

������ ������� �����

������� "������ �

������ ������ ��� ���� �� � ���

�������� ������� � � � � ���� ���

�-�� ������� ��

��������� ��� ���

�������� ��

���"��0���������� ���������� ���� ���� � �

%�1"����(� ������� ���

������� ���� � �� �

�����"��� ��

������"������ ���

��������� � � ���� ���

�������� ���� $���� ��

���"�������� ��

������� ��� ��� ��� ����� � � �� � �� � �� �

���

������ �� �

��������������� ������� ��� ��� ��� ���

���

�������������� ������� ��

������� ������� ��

������"���� ������� ��� ��

���� ������������ ��

����"������� �"��- ���� ���� ���

������ ��� � � ��� ������� ���� ���

����� �"�������2���������� ��� ��� ��

��-�� �-� ��

��-�� ���� ����������� ��

��-������� ����������� ���� ���

������� �� � � ���� ���� ���� � �� � �� ���

������� ��$��� ��

������ ��,� ���� ��

����0�"��"��� ��� ��

����0"��������$� ���������� ��� ���

����0����� ���������� ��

����0�"���"������ ������� ��

����0345 ���������� ���

����������� ��� ��� ��� ��� ���� ���� ���

������ ��

�������������� ��� ��� ��� ��� ���� �� � ����

���� ���� � � ��

������� ��� � � ���

���� ��

����� ������ ��� ��� � ������ ���

����� ���������� ���� ��

����� ���������� � � ���� ���� ���� �����

����� ���������� ��� ��� ������ ���� ����

���

����� �������� ��� �����

���� ���� ��� ��� ��� � � �� � ���� �� � ���

������������ ��� ���� ���

������ ���� ��� ��

��� ��

�"��"����2������������ ��� ��� ��� ��� ����

���� �� � �� � ���� ���

������ ����� ����� ���� ���

��"����� ! ���� ����# ��� ��� ���� ���� ����

���� ���� ���� ���� ��

��"���� ��� ���

�������� ������ � � �� � � �� ���

������� ��� ��� ��� ���� �� � ���� ���

��������� �������� �� ���� � �

������ ��� ���� ���� ���� � � ��

�������� !��������� ����# � � ��� �� � ���

���"�� ��� � � � � � � ������ ���� � �

��$�� �����- ���� ���

������ ��� ��

������ ���������� ���

�-�� ��� ��

����� ����������� ���� ���� �

���������� ������ ���� ��

����"�� �-�� ������� ��

���������� ��� ��

�����$����� ������ ��� ��� ��

����� "��� ���� ��

�������� ������ ��� �

%�����5���� �� ���

�������� ��$� ������� ���

������ ����������� ��

������� ����"��������"� ��� ��� ��

�1��"������ ���� ���� ��

���- ���� �� � ���� ���� ���� �� � ���

���- ���� ��

�������� ���

������� ��� ��� ��� ��

6��"��(� )���� �� %���$����� �� *����

7�$��� �

6&. $���������� � �

6��-�(� ����� ������"� ���

6�"�8��(� ������� ���

������ �������� "������"� ���

6�� ������ ���

����0����-�� ���� ���� ���� ���

������ ����� �

������� ����� $��$� ���

������ ����� ��

��� ������(� ��� ���

����� ���� ��

��������� ��

����� ������ ���� ���

����� ����� ��� ��� �� ���

�����$����� ������� ��� ���� ���� ����

���

"���$������� ���

��������� �

������� ������� ��

������� ��� ������� ��

�"��- ���

����� ��������� ��� ��� ���

6��� 9��� )���� ��

���� ���, ����� ��

6��"��(� ����� ���

��������:� �������� ���� ���

��,�� "���� �"���� ��� ����� ��� ��� ����

���� ���

��,�� ���������� ��� ��� ��� ���

��,�� ��������� ��� ��� ��� ��� ���

��,�� ����� ��� ��� ��� ���

��������� ��� ��� ��� ��� ���� ���� ���

����0������ ����� ���$����� ��

������� ��

����-������ ��� � �

�������� ����" ���

����� ����� ��� ��� � ��

����� ����������� ��� ��� ��

����� ��� ��

����" ����� �

����"��� ����������

�������$� ��� ������� �

�������� ������� � � ���

������� ��� ������� ��� �

���� ��

��������� ������� �� �

����"�������� � � �� ��� � � ��� � ����

��

�����$����� ������� ��� ��� ��� ����

�� � ���� ���� ���� ��

����� ��

�������� ������� ��� � � ���� ���� �� �

���� � �� � �� � �� � �

������� ��� ������� ��

����������� ���

����"��� ����"��� �

����"�������� � � ���� ���

����"���� ��� � �

����"�������� ������������ ���

���� ���

Page 201: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

������ ��� ���� �� � ���

���� ����� �

������ ��$��� ��

���� ��

�����- ����������� ��

�������� ����-� ��

&%.' /���������� ���� ���� ���

���������� ���

������ ,�$�� ��� ��

���� ������ ��� ���

������1��� ���

����� ������� �������� � � �� � � �� � �

����� �������� ��������� ���� � �

�������� ������� ���

������ ���"���� ��� ���

������ ����� �� �� �� ��� ��� � � ���� ����

����� � ���� ���� �� � ���

���� ���

�"���� ���

���� $������� ���� ��

4�, ;�- <��� %���������� ������ ��

��"� $������� ���� ���� �� � ���

������ ���"����� ��

������ �� ��� ��� ��� ��� �� ���� �� �

���� ���� ���� ���� ���� �� � ���

���������� �"��- ���� ���� ���� ��

�����������"� ��� ���� ���� ��

�����$����� ������� ���

����"��0������ ���

�������� ������� ���

������� ������� ��

��- ������ ��� ��� �

�����$����� ����������� ����� �� �� �

��

��������� ��/�� �

�"��- ���

���� ������� ��

������ ������ ��

������ ���������� �

������ ���� ��

������ �������� �

����� ����� ������� ���� ���� ����

���

���� ����� ��

������� ��

���� �/��� ����������� ��

���� �/��� �������

��������� ��

������ ��$�� ������ ��

"��"� ������ ������� ���������� ��

������1��� ����� ��� ��

������ $���� ����� ���

�������� ������� ��

�������� ������� ��� � � ���

������ $�������� ���

��$���� ����"��������"� ��

��$���� ���� ��

��$���� ������ �� � ��

��$���� ����� ���

��$�� ��

�"������ ��� ��� ��� ��� ��� ��

&"�����9����3���" ������� ���

&"����(� ����� ���

�"����"���� ���

�"��� ����������� � � ��

�"��� �� � ��

�"��� ���� ��� � � � ��

�����$����� ������� ��� ��� ������� ����

���

����������� ��������� �

�������� ������� ��� ���� ���� �� � � �

�"��� =0�� � � ���� � �

�"��- ���

&"�����+��-�� ��������� ��

�"��-�� ��� ��

�"���/��� ��

�"����������� ��

�"���� ����"���� � �

�"���� ������ ������� �

�"���� ���������� ������� ���

�"���� ��������� ��� �� �

�"���� �������$� ������� ������� � � � �

� � ���� ���� � ���� � �

&"��+���� ������� ���� ���� ��

��������� ����������

�������$� ��� ������� �

������� ��� ������� ��� ���

���� ��

��������� ������� �

��"���� � �

������� ��� � � ��� ��� ��� � � ���� ���� �� �

���� � �� � �

����� � �

����� "�����"� ��

������� ��� ���

������� ������� ��� ��

�������$� �����

����"��0������ ������� ���

9����� +���� '���������� �����

9��� 9����� +���� '���������� ��� ��� ���

���

�������� ��� ���"������� ��

����"����� ���

���� ���������� �

���� ��������� ���������� �

������� ��

�������� ������� ���� ���� ���� ���� �

����������� ��������� ���

���� $����� ��� ��

������ ���� �

�����"������ ��� ���

��������������� ��

�������� � � ��� ����� ���� ���� ���

���������� ���"�� ��

���������� "��� ������� ��� ���� � � �

��� ����$� ��� ��

��� ����$���� ��� ��

�������� ��$�� ���������� � � ��� �

������� ������� ��

�������$� ��� ������� �

������� ��� ������� ��

���� ��

������� ��

������������ ��� ���� ���

������������ ��� ��� ��

��0��������� ���������� ���� ���

��,� ���� �

���-� ������� �

��� ���� �

�� �������� � �� � �

����� ��

������ ����� ��� ��� ��� �

������ ��������"� ���

������ ��"���������� ��� ���"����� ������

�������

&�����(� !>,��� "����(# ���� ���

������������� ��� ��� ��� ���� ���� ���� ����

���� ���� ���� ���� ���� � �� ���� ����

��

���" ��� � � ��� ���� ���� ���� �� � � �� � ��

� �

&�$�����(� ��, ��

���-��� � � � � ��� ���

������ ��$� ����������� ��� ��� �� �

������ ��$� ������� ��� � � ���

&?'+3 ���

&��1�����@�-�� ������� ���

&�"�(� ������� ��� ���

����0��������� ������ ��

������ ��������� ��

��� ��

&����(� ���� ���� ���

&����(� ������ ����������� ��

&�"���(� ������� �

&�"���(� ������� ��� ���� � �

�������� ��� ��� ��� ���� ��

�������� ������� � � ���� � �

�"��- ���

������"���"����� ���

���������� ���� ���� ���� ���

���� ��

������ ������� ���� ���

*� 9����(� ���� ���

����" ���

��������� ����� ��

���������� ����� ��

���� $��� �"������� ��� ��� �����

�������� ��

��"������� ���� ���

������ ��� ��������

�������� ��� ���� �����

����� ���

������ ������� ��� ���

���������� ���������� �

��������� ��� ��� �� �� ��� ���� ���� ���� ���

���������� ������ ��

�������������� � �

�������� ������� ��� ��� ��� ��� ��� ������ ����

���� ���

�����$����� ������� ���

-����������� ��� ��� ��� � � ���

������"� ���� ���� ���

������� ������� ��

��������"� ��� ��� ���� ���

���"��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ���� ���

����������� ��������� ��

������� ����� ����������� ��� ��� ��� ��� ���

���� ���� ���

������� ���� ��

�������� ��� ��� ���

���� �������

�����"������� ��� ���

������ ����� ������"� ���

������� ��� ��� ��� ��� ���� ���

��$������ ��������� ���

��$��������� ��

��11����� ��� ��� ���� ���� ���

��� ���� $�����

��������� ���

�� "����� �����

�������� ��

�� �$����� ���

��� ����

Page 202: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��0������ ��� ��

*�"����(� ����� ������"� ���

*�����(� �������� ��� ��� ���

*�1��1(� ���� ���

��� ������ �

�����"�� � � � �

���������"�-������ ��� ���� ��

��������� � � ��

��������� ��� � � ��

��/���� �� ��������������� �������� ���

����"���� ��� � � ��� � � ��� ���

����"���� �

�������� ��$������ ��� ���

����� � � ��� ��� ��� ����

�� ����������� ��

'������(� ������� ���

'���������(� ������� ��

����, ������������ ������-������

������� ��

�������������� !'&.# ��� �� ��

�"��� ���� �

��������� ��������� ���

�"��- ���

���� ��

'����*����� ����� ������"� ���

���"����� � �

������� ��

�������"��� ��������� � � �

���������� ���� ���

������������ ���

��������� ��

�������� ��� ��� �� ���

������� ������� ��

����������� ���

������� ���������� � � ��� �� � ���

������ ��

���"�������� �� � ���

����������� ��������� ����

�������$� ������� ���������� �

����������� ��� ���

������� �������� � � ��� � � ���� �� � ����

���� ���� � �

������� ��������� ����������� ��� ��

������� "�������� � �

������������ ������� ��

�������� ������� ��$������� ���

��� ������� ����

��� �� � ��

��� ��$������ ��� ��

���������� ��� ��� ��

��������� ������� �

������� ��

���� ����������� ��

������ ��������� ��� ��� � �� ���� ���

������ �� � ��

������ ��$� !A))# ����������� ��� ��

������ ��������� ��� ��

�����������"���� ����� ������"� ���

����� A 7����� ��� ���

������ ����� ����� ��� ��� ��

������ ����������� ��

������ � � ��� ��� ��� ��� ���� ���

����� � � ��� ���� ���� � �� � �� ��

�������� 9���������� ��$� ���

������ "����� ��

����(� ��� ���

������������ ��� ��

������ ���� ��� ���� ���� ���� �� � ���� ���

�����$����� ������� ��� ��

����������� ��������� �

������ "���� ��

������ �����" ���� ���

����� "��� ���� ��

����� ��� ��

����� ����������� ��

��$� ��� ��� ��� ��� �� �� � ��� ��� � � ����

���� �� � �� � ���� � �� � �� ���

������������� ������� ���

����������$� ��

�������� ��$������� ���� ���� � �

���������� ������� � � ��

����� ��

���� � � �

��� ���� ��������

���� !��������2��������� ����# � � ��� �� �

���

���� �������

���"��� ��

��������������� "����"��� ��

���"���� ������� ���

���� ����� ��

�"��- ���

�-�� ������� ��� ��

$���� ����� ���������� ���

$������� ��� ��

������ ���������� ��

���� ��� ��� ���

���� ����������� ��

5������"(� ������ ��

������ ���� ��

���������� ���

��������� ��/�� �

����� "���"� ��

��������� ��� ��

"���������� ��� ��� �� �

��������� ������� �

���� ��� � � ���

��� ����� ��� ��� ��� �� ��

���� ��� � � ��� ��� ��� ��� ��� ��� ���� ����

��

�������"��� ���

���������� ��� ���

������ �������� ��

������������� ��� ��� ��� ��

��������������� "����"��� ��� ��� ��� ���

��� ���

��������������� ������ ����

��������� ��/�� �

.��"�(� ������� ��

������ ����������� ����

������ ��������� ��/�� �

������� �������� ��

���������� ������ ��

��������� ��/�� �

.�����(� ������� ��

������� ��$� ��� ��

.�����, &��� +��� ��� ��� � � �� �� ��

���� �� � �

������� ��� ��

����������"���� ��

�������"������� ��$� !)=# �����������

��� ��

������� �������� ���� ���

����� ��� ��� � � ���

���� ��� ���

��� ��� ���

���� ���"�� ��� ���

���� ����� ��� ���

.�� 3��(� ���� ���� ���

��,�" "����� ���

�������������� ������� ����

������������� ��� ���

<� ����������� ��

"����������� � � ��� ��� ��� � � ���� ���

"������������� ������� ��

"������� � � ��� ��� ��� ����� �� � ���� ����

��

"�����"�������� ���� ���

"������������ �� � ���

"��������� ������� ��� ��

"���������� � � ��� ��� � � ��� ���� �� � ����

�� � ���� � �� � �� � �� ���

"����"���� ��

<�����-�(� �����$� ��

"���� $���� ��

"����"��� ��

"��� �������� ���

"��� ����������� ��

�����$����� ������� ��

��������������� ������� ��

������-������ ������� ����� ���� ���

�������� ������� �

"��� ,��"��� ��

"��� �� � ���� �� � ���

"�����"� � � ����� �� ��� ���� ���

����������� ��������� ��

"����� ������� � � ���

"����� ����� ��� ��� ��� ��� ��

"��� ����� ��� � � ��

"����� ��

"��� ���������� �

"��� ��������� ���������� �

<������(� ����� ���

"�����"�� ��0��������� ��

"������� ���� �

����� ����� ������ ��

<����"�+�"�B����� ��� ���� ��

"������ �����"������"� ���� ���

"������ ���� � �

"�������� ��� ���

"����� ��� ���� !�������� ���

����# ��

"����������� ��� ��$� ����������

"���� ������� ��� ���

"������� "����"���� �������������� ��

"���� ��� ��� ��� ���

"���� ��

"���� 1���� ���

<���(� ���� ���

"�� ���� ����������� ��� ���

"������ ���

<)A ��������� ��� ���� � �

<7%06� ����

"��-,�� ��

<���(� ������� � �

<��������(� ������� � � ���

"������ �� 9������ ������ ���

"������� ���� ���

"������������ � �

���� ���

Page 203: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

"����"������������� ��� ���� ���� �

"������������ ���� ���

"���-������� ��

"������������� ��� ��� ���

"���������� ��� ��� ���� �� � �� � ���� � �

�� � ���

����0������ ����� ���$����� ��� ��

������� ������� ��

���� ������� �� � ���

��������"� ��

$���� ������ ����������� ��� ��� �� �

"����"������� ��� �"�����������

"������"�� �������"����"� �

"���������� ��$� !=))# ����������� ��� ��

"������������ �� ��� �����

"������������ ���

"����"���� �� ���� ���� ���

"����"������� ��� �� �� ������ ���� ����

���� ���� ��

�������� ��������2����� ���

"���$������� ������

"���$������� �"��- ���� ���� ���� ���

�������� �� ������� ��

���� ��� �

��� ������� �����

������� ��� ��

���������� ��

�������� ����� ���

�������������������� ������������� �

������������$� �"���� ��� ��� ���� ����

��

����������� ��� ���������

���������

���- ����

�������� ������ � � �

�������� �-�� ������� ��� ��

������������2"����������������� ��

�������$� ��� ����$���� ��� ��

�������$� ����������� ��� ���� ���� ���� ����

������ � �

�������� *-� ���������� ������ ���

�������$� ������������� ��� ��

����������� ���� ��

����������� ��,�� ������� ��� ��� ���

������1� ���

������� "���� ��

������� ����"��������"� ��

������� ����� ����������� ��

��"����� ��������� ���������� �� � ���

������ ����� ������ ��

���������� ��� ��

������ ���

�������$� ��� ��� ������� ���

�������� ���

��������� ��"�"���������� ���

����0������ ����� ���$����� � � ��� ��� ���

��� ��� ��

����$���� ����� ���

����������� ��

��$������ ��$������ �

��� ��

����� ���� ���� ���

��� ���������� ��� ��

������� ��,�� ������� ��

���"����� ������ ������� !������

��"����������# �� ��� ���� �� �

���� �

�"��� ���� ��� ��

��- ������ ��� ��� �

)�"�"�� �"��� ��

@���� �"�� ��

@���,�� ������� ���

������ ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ����

���� �� � ���� � �� ���

�, �- ��� ��� ��

���� ������� ��� ���� ���� ���� ���� ��

���� ���� !��"�����# ��� ��� ���� ���� ����

���� ���� ���� ���� ��

���� �������� ����� ���������� � � ���

����� ����������� ��

��� $���� ����� ��� ��� � � ��� � � ���

���� �� � ���� �� � ���� ���

C�����(� ������ ���

C�������(� ������� ���

C�����5�����"� ���� ���

C����(� ���� ��� �� ��

-������ ��� ��

-��� �-� ��

-��� ���� ����������� ��� ���

-�������"�� ��� ��� ��

C���-��� ����� �

C���-���(� ����"���� ���

C�����(� ��������� ���� ���� ��

C�����(� ���� ���

-��"���� ���

7��"���� ���� ��

������� ��� ���

9����� +���� '���������� ��� ���

������� �����"������ ��

�������� ���- �

������$�� ��

���� ��������� ���

���� $������� "������"� �

7���"��( ���� ���

�������"�� ���

��-����� ��

��$����� � �

7�,� ���� �������� ���

7("������(� �"�������� ���

���"����������� ��

7�����(� ������� �

���� ����������� ��� ��� ��� ���

���� ������� ��

��������� ������� �� �

���� ����� ����� ������"� ���

���� ���"����� ��

���� ,��-���� �

��$� ��� ��

��$� ������� ��� ��� �� ��� ��� ������ ��

��$� ����������2"����������� ��� ��� ���

�� � ��

�����$����� ������� ��� ���

������� ������� ��

��$� ����� ���

���� D3 ������� ���

������� ���

��,� ���� ��

���� ���� ��

��$�� ������ ���������� ��� �

�,����� ���� ��

��,� ���� ����������� ��� ��� ��

���� ������� ��

���� ����� ���

��� ��

��� ����� ��� � � � �� � � ���

��� $����� � �

����"��������"� � � ��� ��� ��� ���� � ��

�� � ���

������� ��� ��� ��

����� ��

��$���� ��

��������������� ������� ��� ��� ��

�������������� ������� ��

������� ��

�������� ������� ��� � � � �

������$���� ��� ��� ��

����"������ ��

����"��� ��� ��

����"����������$� ������ ���

9�6���(� ����� ���

9�9�� ���� ��

����� ��

������ ��� ��

������������ ��� ��� ��� � � ��� ��� ���� ���

���� ��" ��

������ ��� ��� ��� ��

���� ���������� ������ ����

������� ��������� ��

��������� ������� ��� �� �� ��� ��� ���� ����

���

������� ��

���- ����

����"��������"� ��

9������E���� ��� ��

9����� ���� � �

9����(� ������� ��� ���� ���� ���� � �

���"��� ��

������ ��$� ���������� ���

������� "����� �����

>���������( ������� �

������� ��� ��� ��� ���� ���

�������� ��� ��

����� ��� ��� ���

���������� ���

������� ������� ��

�����"� �

���������� ��� ��

������������� ����������� �� �

�������� �� � ��

�������� �

����"���� ��� ���

������� ������� � � ��� ��� ���� ���

������� "����� ��� ��

������ ������� ��� �� ���

9����� +���� '���������� ��

�����"������ �� � � �

��������� ���� !��������# � � ��� �� � ���

���������� ���������� ���

����

���"������� ���

���������� ����������� ���� ��

���������� ���

������� ��� ��

9��� 9����� +���� '���������� ��� ��� ���

���

����� ���������� ���� ���

����� �������� ���

����� $��$� ������� ��� ���� ���

����� $��$� ������� ���

��� ����

Page 204: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

�������� ���� ,����� ���� !9'E+# ��

���������� �������� ���

���� ���

9����� +���� '���������� ��

������ ���-���� ��

���� ����� ������� � �

���" ����������� ��� ��� ��

��$����� ������� ��

������� �������� ������ ��

����� ��,� ���������� ���

��,� ���� � � ��� ��

���-� ������� �

��� ���� � � ��

����� ���� ���������� ���

��,� ���� � � ��

���-� ������� �

��� ���� � � ��

����� ,������ ��� ��� ���

����� ������"� ���� ���

��"������� ���

������-������ �"��� ���� �

������-������ ����������� ����� ��� �

��������� ��/�� �

�����"���� ��$�� � � ���

�������

��������� ��������� ��� ��� ��� � � ��� ���

��� ���� ������� �� � ���

���������� ��

������"� � �

�������� ��

�������� ������"� ���

��������� ��� "����"�������

���- ����������� ��� ��

���- �� � ��

���- ��������� ��� �� ��

���"���� ������� ��� ���� �� � ���

��$� �����" ����� ���

��$�� ������ ����� ��

��������� ��/�� �

���������� � �

���������� ���������� ��� � ��� ���� ����

���

���� ����������� ��

���-� �

��������� ������� �� �� �

���������� ������� ��

����"��0������ ���

����"���� �

������� ���������� ��

�������� ��� ���"������� ��

������"���� ���

���"� �,���� �� ��� � �

������� ��� ��� ��

������� ���

������ ��

���0�������� ����0����������� ��� ��� ���

��� ��� ��� � � � ��� ��� ���� �� � ����

���� ���� ���� ���

����� ����� "������"��� ���

���� ����������� ��

�� ������ ��

�������� ��� ��� ��� ��� ��� ���� ��

�������� ����������� ��

�������� "����� ��� ��

�������$� ����� ������ � � �

��������� ���� ��

���� ���� ��

�������� ��$� !)))# ����������� ��� ��

�����"������� ����� ������"� ���

������ ��� ��� � � ��� ���� ���� ���� �� � ��

�����$����� ������� ��� ��� ���� �� � ����

��

������� ������� ��

�����"����� �������� �

�����"����� ���� � � ��� ��� �

�����"����� ������ �

�����"����� ,�� ��

�����"������ �

�������� ��� ��� ���� ���

�������� ��$� !)# ����������� ��� ��

��"�"���������� ����������� ��� ��� ��

������ ���� ��

����� ����"� ��� ���� ��

����� ���� ��� ���

����� ��$� !))# ����������� ��� ��� ���

��� ��,�� �

��� "������������� ���

��� ���� ��

���������� ���

��"����� � � ��� ��� ��� � � ���� ���� ��

F��� ����� ���

F����E����?��� ������� ��� ��

�������"���� �����

������������ ��������� ���

����������� ���� ���

�$���� �������� ��� ��

�$�0�"�0����� ���������� ��

������ �"����

�����$����� ������� ��� ��

�"��� ���� � � ���

"��� �"���� � �

�������� ������� � � � � ���� ���� �� � � �

�"��- ���

���-� �

���� ��

��������� ������� �

G����(� ������� ���

������� ��$������ ��� ��� ��

����� ��� ��� ��� ��

������� ��

�"��- ���

����� ���"��� ��� ��� ���

�����0������ ����� ��� ���

��������� ��� ��

������� ��� ��

����� ����������� ��� ��

�����$����� ������� ��

�������� ������� �

������������2�"��"���� ��� ��� ��� ��� ����

���� �� � �� � ���� ���

G������� ��� � �

��������� �������� ��

��������� ������������ ���

����������� ��� ��� ��� � ���� �����

���������� ���

������������ ��� ��� ��� ��� �� ��

������ ��� ��

�������� �-�� ��������� ��

������� ���� ��

��-�������� ��� ��� ���� ���

������ "������"� ��� ���

��������� ������� �������� � � ��� ���

� � ���� ���� ��

���� ������� "����� �����

������� ��� ��

������ ���� ������� ���� ��

���"�������� ����� ���

���- ���, ���

���� �������� �-�� ��� ��

���$�� ������� ��

���$�� ���� ��

������������� ��� ���

���������� ������ ��

������ ����"��� ��

����� ����������� ��� ���

������ ��� ��� ��

��������� ��� ���

�������� ��� ��

��������� �����������2��������� ���� �� �

���

��������� ������� �� � � �

���������� ��� � � ��

����"��� ������"� �� � � �� ���� ��

����"��� $����� ������� ��� ��� ���� �� �

���� �

��������� �������� ��

��������� ������������ ���

���������� �"���� � � ��� ��

������� !,"������ ���"# � � ���

��� ��$� ��

�"����"��������� �� ��

G"����(� ���� ���

�"������� ���" �

�"����"���� ��� ��

G��-(� ������� ���

������������ �"����� ��� ��� ���

G����(� ����"������ ��

������ ������� ��

���/� ��

�������� ������� ��

����� ������� ��� � � � � ���� �� � �� � � ��

��

������� ���� ��� ��� � � ���� ���

����������� �������� ���

������������� � � � �

������������ ������� �������� ���

�������� ��� � � � � ���� ���� �� � ���

������"��� � � ��� � � ���� � �

������� � �

����������� ������ ���� ��

���������� -����� ������� ��� �� � ���� ���

�������"����� � �

������ �� � ���

��������� ������ ��

���"��� ���

����� "���������� ��� ��� ���� ���� ��

������� ��,� ���� ��

������������� �������� ��

��������� ��� �

����������$� ��$� ��

�������� "����"��� ���

������ "���������� ��� ���

����� ��� � � ���� ���

G���(� ������� � �

��� ����� ���

�������� ��� � � ��

�������� "�����2����������� ��

����������� �� "�����2����������� ����

��������� ��������� �����

��������� ���

��� ���� ��11�����

���� ���

Page 205: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

����� ������ ��"���� ���

����� ��������� �"��������� ���

������$� ������� ��� ���

��$��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��� ��

�������� ��� ���

������"������ ���

������� ����� � ���

������� ����� ��

���������� ��

����"���� "��� $��$� ��� ���� �

������ & ���������� ��� ���

������ + ���������� ��� ���

�������� ��� �� � ���� ��

����� ��� ��"������ ��� �

���� ��� ��� �� � ���� ���

�������� !����"���"��� ������

����������# ���

�������� ��� ��

����"����� ���������� �����

����"���� ���� ��

������ ��� ��� ��� ���� ���

������� ���� �������� ,����

����� ���

������� ����������� ��

������� ��������2������������� � � �

������� ������ ��� � � ��� � � ���� ����

������ ���� �� � ��

������� ������� � � � � ���� ���� �� � ���

������� "���������� ���� ���� ��

������� ������ ��� ��� � � ���� �� � �� �

���

������� �������� ���

���� ��� ��� �� ���

�����$����� ������� ��� ���� ���� ���

"���$������� ���

���� ����������� ��

�������� ������� � � ���

������� ��� ������� ��

�"��- ���

���� ������� ��

���� ������� �

���� �������� ��

���� ������� ���� ���

������� ���������� ��

����� ��� ��� �� � ���

��������� ������� �� �

����� ��

������� ��������� ���

����"���"��� ������ ����������

!��������# ���

/��������� ����� ��� ��

D���-�(� ���� ���

����� ������ ����� �

��" ��� ��� ��� ��� �� �� �� � � �� ��

?�����(� �"�������� ���

����� ��

����� �������� ��� ��� ��� ���� ���

����� �������� ��

����� ����������� ��� ��� ��� ��� ��� ���� ����

���

����� ��� ��

����� ������� ���

����� �������� ��$� ����� � �

�� ��� ��� ��� ��

����� ��

�� ����� ��

������� ��� � � ��� �� � �� ���

������$� ��� ���

���-� ������� �

���� ���"����"� ��� ��

?����(� ������� ��

��������"�� ,��" ������� �����

�����$��2������ ��� ��� ���

"����� ��������� ������� ������� ��

"����� ��������� �������$� ��� ������� �

"����� ��������� ��������� ������� ��

���� ����� ��

���� ������� ��������� ��� ��� ��� �� ��

�� ��� ��� � � �� � ���� ���� � ���� ����

��

���� ��������� ��� �� � ���

�������� ������� � � � � ���� ���� �� � ���

�������� ���������� ����������$� ��

�������� ������ �

�������� ��� ��� ���

�������� ������� � � ���

������� ��� ������� ��

�"��- ���

�������� ������ ����������� ��� � �� ��

��������� ��/�� �

�����"���� ��$�� ���

�"��- ���

����� ��

�������� ���������� ��

��������"� ��� ��

"������ ��$� ��� ��� ���� ���� ���� ���� ���

"������� ��"���� ��� ���� ���� ���� �����

"������� ������ ��� ��� ���

"������������ ������� ��� ��

�� ����� ���

������� � �

?����(� ���� ��� ��

��� ������ �������� ���� ���

?�����(� ���� �

?��" ����� ���

����0����� ����� ���

����������� ���

����� ��

��� ��

+�"���(� ���� ��

������������ ���

��������� ���� ���

��������� ���

�������� ����� ��

����� ����������� ��� ���

������$�� ���

��������� ����������� ���

����� � � ��

������ ��������� �

������ ��"���� ��� ���

����������� ��� � � ���

����������� �"��- ���� ���

����� ������� �����

����� ������� ���

������ ��

���� ��

������� ���������� ������� ��� ��

+"��"��(� ������� ���

�"��- ������ ���� ���� ���� ���� ���

���� ������� ��

�"���� ���� ������� ��

���-�� ���� ������� ��

������������� ��� ��

+��(� ������ ����������� ��

�������� �

�-�� ������� ����

�����/����� �� ����� ���������� ��� ��

������������� ������� ���

���������� ��������� ������� � �

�-�� ����������� ��

����� ����������� ��� ��� ��

��������� ��/�� �

���� ����������� ��

�������� ��� ���

����0���� ����������� ��

����� ��������� � � ��� ��� ��

���-��� ��� ��� ��� � � ��� ��� ��� ��� ��� ���

�� � � ��� � � ���� ���� ���� ���� ����

�� � � �� � �� � � ���

+������ �"�� ��

������ �

������ "����� ��

������� ���� ��

�����" � � ��� ��� � � ���� ���

9����� +���� '���������� ��

��"����� ������ ������� �

����� ���$�� ��� ���

������ �������� ��

������ ������-������ ������� ��� ���

�������� ���

������ ��� ��

����������� ���

������������ ��� ��� ��� ��� ���� ���� ��

������� "����"���� ��� ��� ���� ���

���� � � ���� ���� ���� � �

������"��� ��� ��� ��� ���� ���

�����0���$���� ���� ������� ��

������������� ��� ��

�����"� ��� ������ ���

������-����� ���

����� ��� � � � � ���

���-� ��� � � � � �� ��� ���� � �� � ��

������ �������� ����������� �� ��� ��

�����"���� "����"��� ��� ���� ���� �

����� "�������� ��� ��� ���� � �

���"���� ������� ��

�������� ���� ��� ��� ��� ��

����$���� ���� ���

����� ����" ��� ���� ���� ���

������� ��������2������ �������� ��� ��� ��

�����

����� $��� ��$� ��������� � � � �

������� �-� �

������$���� ����"��������"� ��� ��� ��

������� ���� ��

������ ���"����� ��

�,����,��� ������� ��� ����"����

�,�� ���- �������� ���� ���

+,��0.��1 ���"��� ���

�,������ ��� ��� ��� ���

�,������ ��� ���

���� ��

������� ��� ��� ��� ��� ���� ���� ���� ���

������� �� ����������� �������� ��

���������� "����� � �

���"���� ���

������"���� ���

�������� ��� ���"������� ��� ��� ����

����

��� ����

Page 206: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

���"������ ��� ��� ��� ���� ���� �� � ���

��������� ��� ��

����� ��������� �

�������������� ��� ��� ��� ���

�������� ��� ���

������� ��� ������� ��

��� ���� ��$�

������� ������� ���� ��

������� ���� ��

�������������� ���� ��

������� "�����"� ��

������� ������"��� � �

������ ��

�������� ����"� ���

�������� �����

�������� ��� ��� ��� �����

�������� ���� ��� ��

�������� ������ ���

�������� ��� ���� ���

����������� ���

������ �����1����� ��

�"���������� ��

3"���� ���� ��

�"����� ����� ���

�"��"��2����������

�������� ���������� ���"�� ��

9����� +���� '���������� �����

�"��� ����������� ��

�"����������� �$���� ��

��� ���� ���� $��� �"�������H �������

������

�"��������� ���� �

�"�����"���� ��

�"�� �������� ,��-���� ���

�"����� ���

�"���� ��� ��

�"���� ������� ��� ��

�"����������� ��� ��� ��� ��� ���� ���

��������2����� ���

�"������ ���� ���

3����(� ���� ���

����� ����������� ��� ��� ��� ��� ��� � �

���" ��������� ���������� � � ���

������ ������ �

���"��� ��$������ � � ��

���/������ ���

�������� ���"����� �����- �� � �� �

���� ���� � ���

����� �$�� ���� ��

�������� �$�� ���� ��

��$�� "����� ��

���� � � ��� ���� ���� � �� ���� ��

������ ����� �

������� ���������� ��� ���

�������� �������������� ���

��������� ��$� !A# ����������� ��� ��

���"��� ��$� !)A# ����������� ��� ��

3������(� ���� ��

��������� ��� � � � ��� � � ���� ����

� �

������$� ������� ��� ��� ���

����� �-�� ��� ��� ��� ��

��� ��$������ �� ������ ���� ���

��������� ������� ���� ���

�������$� ��� ������� �

��� ���� ��������

������� ������ ���� ���

��� ���� ��

������-������ ������� ����

��$�� ������ ���������� ��� �

���� ���������� ��

��� �������� ���� ��������� �

����� ��

��"�� ����"��� ��� ��

��"���� ��

���� ������ ��� ��

���� ��/���� ��� ��� ��

���� ������������ ��� ���

���� �������� ���

���� �������� �����

�������������� ������� ��

���� ��

���� ���� ��������� ��� ��� ��� ��� ���

���� ���

����������$� ��

���� ���� ���������� ��

���� ����� ��

��� ����������� � � ��

�������- ����� ��� � � �� ��� �� � ���� ��

��������������� ������� ��

���� ���������� ������� ��� ���

��������� ��� � � �� ��� ��

������� ������� ��

���� ����� ��

��� ���� ������� ��

�"��- ���

��� ��

�������� ����������� ��

$����������� ��� ��

$������ �������� ��

$������ ����"��� ��� ��

$������ ����������� ��� ��� ���

�������������� ������� ��� ��

$������ ,��� ������� ��� ��

$��� ��$� !=# ����������� ��� ��

$��$�� "��� ������� ��

$������ "����"��� ��� ���

$�������� ���

$������ ��1��� ��

$�� ������� ��

$����� �������� ���

$�������� ���� ��

$���0$���� �����- ���

$������� ������� ����� ��

$������� ����������� ��

$������������� ������ ���� ���� ���� ��

$������ ��������

$������ ���������� �

$����� � � ��� ��� ���

��� ���� ��11�����

$������� ��� ��

$����������"��� ��$� !A)))#

����������� ��� ��

$������� ����� ���������� � � ���

$��������� ���

A��"�,(� ���� ��� ��� ���

$���� ����� ���������� ��� ��� ��� ��� ���

���

$���� ����� ������� ��� ���

$���� ������ ���������� ��� ��� ��� ��� ��

$���� ���������2��������� � � ����� ���

$���� ����$������ ��

���� ������� ���

����� ������� ��

���� ������� ��

$������ 6�� ���������� ��� ���

$���� ��������2������ �

$���� ����� ���������� ���

$������� ��� ��� ��� ����� ���� ���

����������� ��������� ��

��������������� �������� ��

��������������� ������� ��� ��� ��� � �

��� ���

������� ������� ��

���� ������� �� � ���

$�� <����� 7���� ������� ���

,����� � � ��

,��� ���

>,��� "����( !&�����(�# ���� ���

E���(� ���� ��� ��

E�����(� ������������ ���� ��

,���"� ���� ���� ���� ���

,���"� ���� ��� ����� �� ��� � � ���� ����

�� � ���

����������� ��������� ��

��������������� ������� ��� ��� ��� ���

��� ���� ���

��������� ������� � ��� � �� ���

�������� ������� ��� � �

E����-�(� �����"������"� ���� ��

,"��� ��

,"��1� ��� � � ��� � � ���� �� � ���� ����

� �� � �

,"������ ���" !�������# � � ���

E�����(� ������� ���� � �

,��� ���� ����������� ��

����"������ ��

I0�"�� ���

���� ��

Page 207: History and examination at a glance, 1st ed 0632059664

��� �� � ������ �� ��������� �� �� ��� �� ����� � �� ���

������� �� � ����������� �������� ��� �� � �������� ���

�� ������� ����� B�� ���������� ��� ��� �� � ������ �� ���

�� ��� �� � ������$ ���� ���� �� ���� � �� ��������

��������� �� � ������ ��� ������ �� � ������$ ���� ��������$

������� "������� �%�� ���� �������#$ ����� ��� � �� ��

�� ������� �� ���������� ����� (���� ��� �� � �����

��������� �� ���� ����

��� ������ ������

2�� �� ���� �������� �����. ",������� �������

��� �� ���� �� � ����������� �������� ����#

�� ���� ��� ��� ��� �� ����� �� �����.

� ������� ��! ��

0��� �� �� ��� ���� ���� ���� �� ���� �.

0��� �� �� ��� ���� ������ �%������ �������.

0��� �� �� ��� ���� ���� ����.

0�� �� �� ��� ���� ��� ������$ �������� �%������!

������ ������.

0��� �� �� ��� ���� � �����.

����� ������

�� ���� ��� ����� ��� ��� �� ����� �������.

���������=��� ���� ��� �� ����$ ��� �������

6=� ���� ��� ������ ��� ��������

���%� ���� ��� ��������

,��� ����

��� � ���� ���� ��� ����� �+�� ��� ��� ��� ���� ����!

� ��� � ���� ��� ��� ��� �� �����

�� �� ��� �� ������ ���� ��� �� ����� .

,��� ��� �����$ � ���� � �� ����� ��� ��������� ���

���� =�� ����� �� �� ����� �� ��� $ ����� ��� ��

�� ����

���� ��� �������� �� �� ���� � �� ��� �� � ������ �������

���� ������ ��� �� ��� ����� ����������� ��������

0� ������ �� ������ � �� ��� �� � �������

�� ��� ������ ���������

� ��� ������ �� �����:

� ����� 6=:

� ���� �� �� �� ��� ����� �� ������� � ��� :

� ����� ������ ���� ����:

� �� ����

*��������� !��� ����� �������������

� ���% �� ��� ���:

� ���� ���� ���� �� ��� ��� ���� ��� �� � ���� ����

����:

� ���� �� ������ ��� ��� ����� �� � �%���

*��������� !��� � ���������� ���������� ������� ����� �

� ��� ��� �� +�� � �� ������ ��:

� ���% ��� ���� ���� �����:

� �� ��� � ���� ����:

� �+�� ��� ��� ��� ���� ����� ���� �� ����� � � ���

� ��������� �� �� ���� � �� � ?����� �������� ���

����� �7� ��� � � �������

��������

,������ � ���� *�� ����� ���*���� ����� � ��� � � ���� ���� ��� �%&

)�� C �;�� )�)�+)�22D"� �� ��� ����� � ��� � �� ���� � � ������� ���

�������� ���� %& � � ����� � ��*��� � ���� ���� ���� 2) C �;�� 3�3+

'2)D"$

� -� � ��� �� ������ ���� ���

� &��� ��� �� ������ * ����

. #������ ���� ��������� �� ��� � ����� ������ ���� ������

/ &��� ��������� � ��� � ����� � ��

>������� >� 0��� �� & �� E� 8 �� ���� ������� ��*� �� ��� ���� ���� ���

����9 ��� � !1 ���$ �32+!��

>������� >� 7����� A� -�� ���< -� 0��� �� -� -� , ����� �������� ������

�� � ��� � � �������� � ����� � ��*��� � ���� ���� ���� � �� ������

� � :1 �.$ 3 +!)2�

�)�

������ �������� �-�