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Autor: CILLO, Alicia Beatríz Libro: “Entre Colegas” Tema: Historia Clínica – Importancia Legal Edición: única Editorial: Colegio de Obstétricas de la Provincia de Buenos Aires, Distrito I – La Plata Lugar: La Plata Año: 2012 E-Book - CDD 618.92 ISBN: 978-987-23828-9-6 Fecha de Catalogación: 07/05/12

HISTORIA CLÍNICA – IMPORTANCIA LEGAL

En la década de los 70’, aparece el tema de los juicios por Mala Praxis; tema inmerso en lo que llamamos Responsabilidad Profesional; éste, no significa que, anteriormente a estas fechas esta responsabilidad no existiera, pero el cambio del sistema de salud, con la despersonalización de la relación profesional - paciente y, el advenimiento de una medicina súper - especializada, impusieron una nueva forma de mensurar la actividad de los profesionales de la salud. Éstos, debieron entonces prepararse, para defenderse ante una demanda por presuntos actos de mala praxis. Y la mejor defensa comprobada, radica en la confección de una irreprochable e incontrastable historia clínica. De allí, que se le asigne un valor relevante a la misma, por lo que

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todos los profesionales de la salud, debemos tener conciencia y conocer en su justa dimensión lo que significa la historia clínica en nuestro quehacer diario.

DEFINICIÓN

La Historia Clínica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o privado. ¿Qué es un Documento? Es todo instrumento, que transcribe un pensamiento por escrito en un medio durable o permanente, testimonio de un hecho determinado. La documentación médica, es aquel medio en el que se demuestra la actuación profesional. Revisten dicho carácter: los certificados, las historias clínicas, pedidos e informes de exámenes, recetas e informes periciales. Por su importancia médico-legal, nos referiremos en esta oportunidad a la Historia Clínica. La Historia Clínica, constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el único elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional. Es el instrumento, sobre el cual, se realizará durante la etapa probatoria el dictamen pericial. Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales practicados por los expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el juez, con el objeto de determinar la responsabilidad. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad profesional, es la Historia Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis de los actos médicos realizados en el paciente. Lamentablemente, en un gran número de oportunidades, no refleja el intelecto y/o el razonamiento profesional sobre lo actuado, sino que también es indescifrable para otros profesionales.

ETIMOLOGÍA: El término Historia deriva del latín: historia y éste, del griego: historía = búsqueda, averiguación.

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Asimismo, el término Clínica, deriva del griego kliné = cama y éste a su vez de klinó = inclino, es decir, me inclino a averiguar qué le sucede al que se encuentra en cama (enfermo) y dichas averiguaciones se vuelcan en forma escrita (historia clínica)

CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA: Antes de entrar en el análisis de los aspectos ético - jurídicos de la Historia Clínica, es necesario establecer o definir el concepto de Historia Clínica:

Concepto Gramatical Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición ordenada de acontecimientos y cosas memorables. Si se añade la palabra clínica, se puede definir como aquella narración y exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.

Concepto Médico Se suele aceptar la definición de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se guarda o conserva.

“Reseña ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que

permiten emitir un Diagnóstico exacto de la enfermedad actual”

Concepto Jurídico Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia o programada.

ANTECEDENTES: La Historia Clínica, nació con el Corpus Hipocraticum, en el cual se describieron los cuadros clínicos que presentaban los enfermos de esa época, basados en la observación de los galenos. En la Edad Media, la Historia Clínica personal pierde trascendencia dado que, aparecieron las más absurdas teorías médicas que sirvieron a grandes escritores para desarrollar la burla de la

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actividad de los profesionales de ese entonces. Resurge con fuerza durante el Renacimiento, con el aporte de la anatomía y la disección de los cadáveres. Ya, en la Edad Contemporánea, aparece la concepción somática del individuo con los aportes de Charcot y Broca. Más tarde, aparecen la fisiopatología y la bacteriología, ciencias que aportan a la historia del enfermo. Recién con Freud, se incorpora el estudio del hombre como un ser integral, con cuerpo y psique, reflejándose tal concepción en la Historia Clínica. Asimismo, se incorporan en la confección de ésta, el contexto social y cultural, con el ingreso de la Antropología Médica. Entonces, la Historia Clínica es un documento escrito en el que se vuelcan en forma detallada todos los hechos ocurridos y las comprobaciones efectuadas por el equipo de profesionales durante la asistencia de un paciente; documento escrito, ya que, en la H. Cl., se aportan datos fidedignos para probar algo y constituyen certificaciones, pues son verificaciones realizadas por el profesional que la confecciona. Por tal motivo, es que, importantes juristas de nuestro país dicen que la Historia Clínica es "todo documento escrito en palabras del idioma castellano mediante el cual el médico, otros profesionales u otro sujeto obligado (enfermeras) registran hechos o actos y ello está dotado de significado, es decir, posea comprensibilidad"

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS: La Historia Clínica debe contener toda la información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguientes ítems:

Datos personales del paciente

Fecha de ingreso y egreso

Antecedentes heredo-familiares

Estado del paciente a su ingreso

Motivo de consulta o ingreso

Antecedentes de la enfermedad actual

Estado de su enfermedad actual

Examen físico, general y específico

Exámenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados

Diagnósticos presuntivo/s y diferencial/es

Plan terapéutico

Evolución diaria u horaria según la gravedad del cuadro

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Alta o Egreso y recomendaciones

Epicrisis

Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta información del paciente y que forman parte de la confección de la Historia Clínica, a saber:

Informe de Alta

Hojas de curso clínico en las cuales se recogen todos los datos de la evolución del paciente

Hojas de datos de enfermería

Hojas de seguimiento de enfermería donde deben constar las actividades desarrolladas sobre el paciente

Hojas de quirófano como la hoja preanestésica, hoja operatoria o protocolo quirúrgico y hoja de anestesia

Hojas de prescripciones médicas

Hojas de resultados de estudios y análisis solicitados y/o informes de otros servicios (interconsultas)

Hoja de servicio social completada por el asistente social si el paciente presenta algún problema de esta índole

Hoja de consentimiento informado

Hoja de alta voluntaria

Hoja administrativa con los datos de identificación, económicos y localización de los familiares

Hoja de epicrisis

CARACTERÍSTICAS MÉDICO-LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA: La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia de calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e institucional. El motivo que da lugar a su elaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial, que está reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del profesional, que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El profesional que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en falta grave, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y, por qué no, también penal. La historia clínica debe reunir unos elementos o requisitos, para prestar una asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber profesional de realizarla. La historia que posee estas características, también indica cuál es el cuidado y esmero que han puesto los profesionales en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoración de los casos de demandas por responsabilidad profesional.

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La historia clínica debe ser: 1.- COMPLETA: Debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes. 2.- ORDENADA: Todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechado; los datos deben ser exactos y puestos al día. 3.- INTELIGIBLE o LEGIBLE y COMPRENSIBLE 4.- RESPETUOSA: Con el enfermo, los compañeros y con la institución y sus directores. 5.- RECTIFICADA CUANDO SEA NECESARIO: No para ocultar una mala actuación, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. 6.- VERAZ: El requisito fundamental es la veracidad, además de la autenticidad y fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder considerar un bien protegido a la documentación pública.

La falta de veracidad, puede hacer incurrir al profesional de la salud en el delito de falsificación de documento público, según lo normado por el artículo 295 del Código Penal. 7.- OBLIGATORIEDAD y CONSERVACIÓN:

La obligatoriedad de la confección y conservación de la Historia Clínica en establecimientos asistenciales públicos y/o privados, surge de lo dispuesto en el Art. 40 de la Ley Nacional 17.132:

“Art. 40.- Los establecimientos asistenciales deberán tener a su frente un director, médico u odontólogo, según sea el caso, el que será responsable ante las autoridades del cumplimiento de las leyes,

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disposiciones y reglamentaciones vigentes en el ámbito de actuación del establecimiento bajo su dirección y sus obligaciones…”

Y, en su Decreto Reglamentario 6.216/67, incs. l y m: se fijan los deberes de los Directores de los establecimientos asistenciales, configurándose entre las mismas, la obligatoriedad de la confección y conservación de las Historias Clínicas: “Inc. l: Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias” “Inc. m: Adoptar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las Historias Clínicas y de que no se vulnere el secreto profesional”

Si bien con respecto al tiempo de conservación, la Ley 17132, no lo establece, es aconsejable la guarda durante 10 años, ya que ése, es el plazo de prescripción para las acciones por responsabilidad contractual de los profesionales. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se reglamentó la conservación por el lapso de 15 años.

8.- REDACCIÓN y CONFECCIÓN:

Deberá ser escrita en forma prolija y con letra legible.

No es aconsejable la utilización de abreviaturas. La Historia Clínica no puede estar plagada de siglas y sólo se deben utilizar aquellas de uso común y la primera vez que se utilizan deben ser aclaradas entre paréntesis.

No se debe tachar ni borrar. Si el profesional se equivoca al escribir en la Historia Clínica, debe ser salvada aclarando la nueva escritura y firmando lo salvado.

Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clínica deben ser firmadas y aclaradas por el profesional actuante con el número de matricula profesional y debe constar la fecha y la hora de dicha intervención.

Foliación. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar cada hoja del documento.

Debe ser completa. La Historia Clínica debe reflejar los acontecimientos médicos del paciente y la actividad del profesional que el médico efectúa sobre dicha persona y su padecimiento.

SUGERENCIAS PARA LA CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La relevancia que cobra la Historia Clínica de internación dentro de la documentación médica tanto desde el punto de vista asistencial como legal es innegable. La internación de una paciente desde el punto de vista médico, implica el hallazgo de un cuadro clínico que requiere un control evaluativo continuo y la instauración de medidas terapéuticas

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que difícilmente puedan brindarse en forma adecuada en el domicilio. Desde el punto de vista legal, la internación constituye el traslado de la responsabilidad. Es decir que el paciente, quien decide concurrir a la consulta, motivado por la alarma que le produce la aparición de un conjunto de síntomas y signos y quien acepta la internación propuesta por el facultativo luego de esa consulta, traslada la responsabilidad de su asistencia al médico y a la institución en la que es admitido.

Consignación de la fecha y de la hora del ingreso: El dejar librado al sector administrativo exclusivamente este hecho, dificulta muchas veces la evaluación de: evoluciones de un proceso, tiempo transcurrido hasta la adopción y/o implementación de medidas terapéuticas, etc.

Consignación del estado del paciente al ingreso: Constituye otro aspecto de relevante importancia a considerar. Si se trata de una embarazada, es esencial no omitir: el estado materno (pulso, temperatura axilar y rectal según el caso, tensión arterial,

etc.), el estado obstétrico (frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas, tono

uterino, dilatación del cuello uterino, estado de las membranas, en caso de rotura características del líquido y fecha y hora del hallazgo o de la referencia de la paciente), y

el estado fetal (frecuencia cardíaca, si hubiere contracciones deberá consignarse la F.C.F. entre contracciones y post – contracción).

También y de acuerdo al caso, medir y hacer constar la altura uterina. Si bien no es un requisito obligatorio, es aconsejable que, si se cuenta con un monitor fetal, se realice al ingreso un registro de la F.C.F. de 30’ y que el mismo, adecuadamente identificado, y consignando fecha y hora se adjunte a la Historia Clínica.

Evolución del estado del paciente e indicación terapéutica: Consignación de fecha y hora en cada evolución del estado del paciente y en cada indicación terapéutica, firmando el profesional actuante, con aclaración de la firma o sello.

Determinación del Grupo y Rh materno y prevención de la isoinmunización Rh: Solicitar durante la internación de una embarazada, se halle o no en trabajo de parto, la realización de pruebas para determinar su grupo sanguíneo y el factor Rh. Si la paciente refiere haber realizado el estudio, se sugiere transcribir dicho resultado a la Historia Clínica acotando nombre del laboratorio y número de protocolo. Realizado el parto, de una paciente Rh negativa, se realiza la investigación del grupo sanguíneo y el factor Rh del recién Nacido y la prueba de Coombs, a fin de identificar si debe realizarse la aplicación del

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suero anti Rh a la puérpera dentro de las 72 hs. No debe haber omisiones en la consignación de estos hechos en la Historia Clínica. La Ley N° 23.674, sancionada y promulgada en junio de 1989, indica en su artículo 1°, que: "Toda mujer Rh negativo en el distrito capital y territorios nacionales, en cada parto único o múltiple de hijo Rh positivo, o cuando haya abortado después de las doce semanas, deberá recibir como profilaxis la inmunogamma globulina anti – D indicada".

Consignación en forma adecuada y completa la evolución del trabajo de parto: En una demanda por mala praxis que involucre un caso perinatológico, pocas hojas de la Historia Clínica cobrarán la relevancia de aquellas donde se asienta la evolución y control del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, no debe omitirse el asentamiento de ninguno de los controles realizados. Se deberá consignar la frecuencia e intensidad de las contracciones, el tono uterino, las características del líquido amniótico. En cuanto a la Auscultación fetal, es aconsejable que: en Embarazos de Bajo Riesgo, durante la primera mitad del trabajo de parto, la

auscultación fetal se realice y consigne en la Historia Clínica luego de la contracción y cada 30’ y durante la segunda mitad, cada 15’.

en los Embarazos de Alto Riesgo, es aconsejable que la evaluación y el registro de la F.C.F. se efectúe cada 15’ en la primera mitad del trabajo de parto y cada 5’ en la segunda.

Si se trata de una Inducción del trabajo de parto, no omitir consignar las causas que motivaron la decisión. Cuando existan dudas acerca de la auscultación fetal o se produzca el nacimiento de un RN deprimido, es recomendable solicitar un estudio ácido – base de sangre de cordón.

Control de la correcta información entre obstetricia y neonatología y de la adecuada consignación de los datos comunes en ambas Historias Clínicas:

Los datos que son comunes a la Historia Clínica de la madre y del Recién Nacido como son: antecedentes del embarazo y del parto, hora de nacimiento, color del líquido amniótico, peso, sexo, puntuación de Apgar, causas que motivaron la inducción, el fórceps o la cesárea, etc.; deben ser adecuadamente informados y correctamente asentados en ambas historias. La discordancia de datos entre ambas historias, podría implicar como mínimo un actuar negligente de una de las partes intervinientes en la asistencia, sea la obstétrica o la neonatológica.

Confección de protocolos:

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Cada procedimiento específico, debería estar desarrollado en su propio protocolo donde se consignarán: las causas que motivaron dicho procedimiento, el estado pre – operatorio del paciente, la descripción técnica del acto, las complicaciones si las hubiere y las medidas adoptadas para solucionarlas, el estado post – operatorio del paciente, identificación de los profesionales que practicaron el acto y sus roles en el mismo, fecha de realización, hora de inicio y de finalización del mismo. El protocolo anestésico si lo hubiere, estará anexo al protocolo quirúrgico, y deberá controlarse la correcta consignación de los datos comunes a ambos protocolos y que surge del habitual y adecuado intercambio de información entre el cirujano y el anestesista. Si del acto quirúrgico se derivasen otros estudios (estudio anátomo – patológico, citológico, bioquímico, bacteriológico, inmunohematológico, etc.), asentarlo y si es posible, consignar el nombre del especialista o del laboratorio a cargo de su realización.

Fundamentación pormenorizada y completa de las medidas terapéuticas adoptadas: La necesidad de adoptar medidas terapéuticas, con especial mención de aquellas que impliquen secuelas permanentes para la salud física, mental, reproductiva, etc., de la paciente (por ejemplo: histerectomía puerperal), deben ser considerados como un estado de necesidad en el cual el médico debido a la gravedad del cuadro, decide la terapéutica con el objeto de evitar un mal mayor. Todos los pasos que llevan a esta decisión deben ser minuciosamente consignados en la Historia Clínica. No deberá omitirse ninguna de las causas que motivaron la decisión, como tampoco podrá dejar de consignarse detalladamente todas las medidas previamente adoptadas, el orden de su implementación y el resultado de las mismas.

Relevancia de la consignación del examen de la placenta: Siempre asentar la descripción macroscópica de la Placenta y de los anexos ovulares (circulares de cordón, nudos, etc.) en la Historia Clínica, aún en caso de parto o cesárea sin complicaciones y aún en caso de que el Recién Nacido sea vigoroso. También es conveniente hacerlo aunque sean enviados para estudio anátomo – patológico. En casos de mala evolución, complicaciones o malformaciones del Recién Nacido y/o embarazos de alto riesgo, es aconsejable solicitar el estudio anátomo – patológico de la placenta y de los anexos ovulares en forma rutinaria.

Consignación del control puerperal:

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Es aconsejable no omitir en la Historia Clínica, el registro del minucioso control que se realiza rutinariamente en la paciente durante el post – alumbramiento inmediato y que evalúa: la pérdida sanguínea, la retracción uterina, la tensión arterial, el pulso, etc. Durante el puerperio, consignar también la evaluación del periné, las mamas, etc.

Egreso institucional: El egreso institucional del paciente, no implica, Alta Médica, indica la transición a una etapa de control menos riguroso y de medidas terapéuticas que pueden ser administradas en forma ambulatoria. El paciente deberá entonces cumplir indicaciones terapéuticas y deberá ser controlado ambulatoriamente por el facultativo a fin de evaluar su evolución. Es por ello conveniente que al firmar la condición de egreso sanatorial u hospitalario del paciente, el profesional consigne Egreso y no Alta, y que deje asentado el estado del paciente al momento, el tratamiento que deberá efectuar y la fecha de citación para la evaluación de su evolución.

HISTORIA CLÍNICA EN EL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA AMA: El Código de Ética de la Asociación Médica Argentina le asigna a la Historia Clínica un lugar de trascendencia Médico – Legal y de suma importancia, por tener, como prueba documental, el carácter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos más relevantes en la relación del equipo de Salud-Paciente:

Art. 168.- Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no sólo por quienes escriben en ella. Art. 169.- Es uno de los elementos más relevantes en la relación equipo de Salud-Paciente; es de suma importancia, por tener carácter probatorio ante la Ley y por razones económico-administrativas. Art. 170.- Deberá ser redactada y firmada, por el mismo profesional que registró la presentación. Deberá consignarse cuando un colega reemplace a otro en alguna s funciones. Art. 171.- Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entrerrenglones. Art. 172.- Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha. Deberán destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente.

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Art. 173.- Deberá contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando y en el supuesto que se arribare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarlo; debe ser contemporánea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando. Art.174.- Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se deberán registrar la opinión de los mismos y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas. Art. 175.- Se deberá detallar la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. Art. 176.- No deberán omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables. Art. 177.- Debe constar en la Historia Clínica el libre consentimiento informado por el paciente, algún familiar o su representante legal. Art. 178.- La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal. Art. 179.- La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos, existe un derecho personalísimo cuyo único titular es el paciente. La negativa a entregársela a su titular puede dar lugar al resarcimiento del daño causado. Art. 180.- Lo que cabe para la Historia Clínica propiamente dicha es asimismo aplicable a su material complementario, tales como análisis clínicos, placas radiográficas, tomografías, etc., todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y solo él puede dirigirlos y revelar su contenido. Art. 181.- El médico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta de conservación entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico tratante y al mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deberá responder por esta situación. Art. 182.- Debe garantizarse por lo antes dicho la preservación del secreto médico; la Historia Clínica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales. Art. 183.- Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de investigación en ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal. Art. 184.- No podrá utilizarse para fines espurios de discriminación de cualquier índole o para exclusión de beneficios obligados por ley. Art. 185.- En caso de computarización de la Historia Clínica, deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada.8).79).

EL VALOR JURÍDICO DE LA HISTORIA CLÍNICA:

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El objeto y las características de la historia clínica, hace que se convierta en el documento médico-legal que recoge toda la relación profesional-paciente y todos los actos médicos y sanitarios. Ésta, es la razón por la que, la historia clínica sea la prueba material en los casos de responsabilidad profesional, donde se transforma en la mejor protección o en la más eficaz pieza condenatoria, o en el mejor aliado o en el peor enemigo del profesional procesado, puesto que es el documento en el que se pone de manifiesto si el profesional actuó con la diligencia debida respecto a todas sus obligaciones en relación al paciente, o si, por el contrario, actuó de forma negligente, no poniendo a disposición del paciente los conocimientos médicos y los medios necesarios, según la ciencia del momento, y según circunstancias en las que practicó el acto médico, o no respetó los derechos del paciente. La importancia de la historia clínica, como elemento de prueba en los casos de responsabilidad, se incrementa cuando se aplica para la resolución del caso, el principio jurídico de la inversión de la carga de la prueba (el deber del paciente de probar la culpabilidad del profesional que se presume inocente, salvo prueba de contrario, pasa a convertirse en la obligación del profesional de acreditar su diligencia, su inocencia), ya que es el único medio que posee para demostrar su inocencia o diligencia. Una historia clínica incompleta o mal realizada, o, el hecho de que el profesional no quiera aportarla al proceso, pone a éste, en una situación verdaderamente difícil, ya que en estos casos cabe preguntarse: ¿cómo puede probar su diligencia en su quehacer profesional?

DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO LEY 26529 del 21 de octubre de 2009 CAPÍTULO IV- DE LA HISTORIA CLINICA

Art. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

Art. 13.- Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.

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La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma. Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia. Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se deberá asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas. Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. Art. 16.- Integridad. Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. Art. 17.- Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial público o privado, y debe identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comunicada al mismo. Art. 18.- Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y

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debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito”, y normas concordantes. La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación. Art. 19.- Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica: a) El paciente y su representante legal; b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla; c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal. A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester. Art. 20.- Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de “habeas data” a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia. Art. 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 -Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.

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¿QUIÉN ES EL DUEÑO DE LA HISTORIA CLÍNICA? El derecho del paciente a la copia de su historia clínica, es muy cuestionado y ha creado nuevos problemas al ejercicio profesional, porque se enfrenta a esta pregunta: ¿quién es el verdadero propietario de la historia clínica?, y la respuesta no está clara para todos, ni todos están de acuerdo. Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos argumentos:

es el paciente su fuente de información, aporta su propia información y su persona;

su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de causa;

su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido, y

porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclamarla a la hora de cambiar de profesional, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.

Los que opinan que es del profesional que la escribe y elabora, se basan en:

el esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento, es propiedad intelectual del profesional y, por ello, la historia es de éste en el ejercicio privado, con los límites que le imponen los derechos del paciente;

en ella se expresan anotaciones personales, que a veces no guardan relación directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.);

el paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos médicos (el que lee “tumor” piensa que tiene un cáncer), y otras por considerarla ofensiva (histérica, alcohólico, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de responsabilidad profesional;

el deber de conservar y custodiar la historia clínica es del profesional, y

la investigación médica se realiza en gran parte sobre los historiales.

Sin embargo, cuando la relación profesional-paciente se realiza en una institución sanitaria en la que, el profesional está contratado, el centro sanitario considera que la historia clínica le pertenece:

porque es el que proporciona el espacio físico y los medios instrumentales;

por su deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo;

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por ser el producto habitual del ejercicio de su personal médico dependiente, respetando los derechos que sobre ella tenga el profesional por ser de su propiedad intelectual;

porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro asistencial, reconociendo así, quién es el titular de la misma;

por el derecho de los centros asistenciales, al uso de esta información para la investigación, y

porque la historia clínica, es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del profesional que ejerce en forma privada en un hospital, la historia pertenece a éste, pero como se halla sometido a su régimen organizativo, el centro asistencial le puede requerir una copia por coordinación, motivos de control o por prevención de futuras responsabilidades.

Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice: “La historia clínica es el resultado de la actuación del o de los profesionales que ponen sus conocimientos al servicio del paciente, del enfermo que proporciona su persona y su información y del centro que proporciona el marco físico y los medios instrumentales para que la atención y la historia sean completas”. Y como dice el jurista Cantero: “El propietario de la historia es el centro asistencial, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el profesional, dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados”. Ésta, es la razón, por la cual este autor opina, al igual que otros, que “ante la petición de la historia clínica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de la misma después de haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero”. Hay que recordar, que el paciente tiene derecho a una información adecuada y comprensible, y la entrega de la copia directa iría en contra de ello. Esta es la razón por la que se aconseja, que cuando el paciente reclama la copia de la historia, que sea el profesional quien le asesore y le interprete su contenido de forma directa.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA: La historia clínica también resulta necesaria para el profesional que la confecciona por las siguientes razones:

Asistenciales: la Historia Clínica tiene como finalidad primordial, la de recoger todos los datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria; permite una correcta evolución y análisis de la patología.

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Científicas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un problema científico determinado.

Evaluación de la calidad asistencial: Dado que la Historia Clínica debe ser el fiel reflejo de la relación médico-paciente así como el reflejo de la actuación médico-sanitaria dada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

Docencia e Investigación: A partir de las Historias Clínicas es posible realizar estudios científicos e investigaciones de determinadas patologías, para publicaciones científicas y de docencia en el ámbito universitario.

Médico-Legal: Es en los casos de responsabilidad profesional donde cobra un alto valor jurídico de prueba, ya que permite la evaluación de la calidad asistencial y la conducta profesional.

Administrativa y de Auditoría: Es el elemento de capital importancia para el control y gestión de los servicios de salud y de las instituciones sanitarias.

FALTA DE LA HISTORIA CLÍNICA: La ausencia de la historia clínica se puede deber a varios factores: en cualquier caso, es fundamental para el profesional que pretenda eximirse de responsabilidad, probar que esta falta no le es imputable a él, ya que “la jurisprudencia ha destacado la relevancia de las constancias existentes en la historia clínica sobre la cual la ley 17.132 y su decreto reglamentario 6.216/67 imponen deberes a los directores de establecimientos asistenciales, así como que su ausencia y omisiones no pueden sino perjudicar a quienes tienen el deber de confeccionarla y de asentar en ella todos los pormenores necesarios según la ciencia médica”. El profesional de la salud, puede probar que la falta de la historia clínica no le es imputable en el caso en que se haya confeccionado y no haya estado a su cargo la guarda de la misma (ejemplo: cuando la atención del paciente haya tenido lugar en un hospital, clínica o sanatorio). El artículo 388 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación establece que “si el documento se encontrare en poder de una de las partes, se le intimará su presentación en el plazo que el juez determine. Cuando por otros elementos de juicio resultare manifiestamente verosímil su existencia y contenido, la negativa a presentarlo constituirá una presunción en su contra”. Es por esto, que quien tiene el deber de custodiar la historia clínica sólo se eximirá de la obligación de cuidarla y acompañarla al juicio ante el requerimiento del Juez, probando debidamente que se debe a un caso fortuito (incendio o destrucción inculpable). La jurisprudencia también ha dicho que, “el extravío de la historia clínica por parte del establecimiento asistencial puede ser valorado como una presunción en su contra, habida cuenta, de la importancia probatoria que la misma reviste, dado que allí se vuelcan las distintas secuencias médicas del paciente, documentando cada una de las prácticas a las que se le

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somete. Siendo el establecimiento responsable, no sólo de su confección de acuerdo a las normas, sino de su custodia y conservación, así como de la denuncia de su pérdida, al no hacerse cargo de tales extremos, mostró nuevamente su actuar negligente”. Sin embargo, existen casos donde la ausencia de la historia clínica, se debe a que, su confección no se acostumbra, por ejemplo “en la especialidad del psicoanálisis no sólo no es obligatorio, sino ni siquiera habitual que el profesional lleve una historia escrita referente a la enfermedad, evolución y tratamiento del paciente y, frente a ello, carece de relevancia la obligación que para otros casos impone el art. 112 del Código de Ética de la Confederación Médica”. “La demandada ha explicado de manera satisfactoria por qué, en el caso de pacientes ambulatorios, no se lleva estrictamente una historia clínica, sino, una ficha de evolución y, de las declaraciones testimoniales, surge que es la propia paciente quien debe llevar el informe sobre el resultado (por ejemplo) de la colposcopía al médico que ordenó ese estudio. De cualquier manera, la falta de historia clínica o su llenado incompleto no bastan para presumir la verdad de cualquier versión emanada de la presunta víctima”.

DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA: Así como la falta de historia clínica, constituye una presunción en contra de quien debe custodiarla, sus deficiencias comprometen la responsabilidad de quienes tienen la obligación de completarla. Existe una vieja creencia entre los profesionales, que cuando se escribe lo mínimo en una historia clínica se evitan futuros reclamos. Esta creencia es falsa, ya que, “las omisiones son tan graves como los errores expresos” Las omisiones y deficiencias de la historia clínica señalan, que la atención no pudo ser perfecta, y sólo pueden perjudicar al establecimiento médico, ya que, sus constancias son aptas para interpretar la labor de los profesionales actuantes. Los profesionales de la medicina vuelcan su ciencia para aliviar al hombre, de tal manera que los actos que produzca (genéricamente actos médicos y específicamente actos quirúrgicos) deben ser científicamente explicables y empíricamente correctos, por cuanto pueden producirse consecuencias en el cuerpo humano que, aunque mutilantes o incapacitantes, encuentren su justificación en la necesidad de practicarlos. Esta necesidad, científicamente apoyada, sólo puede surgir suficientemente demostrada de una historia clínica, correctamente elaborada en todos sus pasos. Las omisiones que pueden generar la responsabilidad profesional, tienen múltiples causas y deben ser valoradas en el caso concreto. Sin lugar a dudas, es el mismo profesional el que debe establecer qué datos consignar y cuáles no, debido a su conocimiento científico y específico de las particularidades del caso en cuestión.

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Hay una tendencia en quienes leen una historia clínica, sean éstos magistrados, peritos o simplemente otros médicos, a relacionar las variantes que se pueden dar en la atención, de acuerdo con las características de confección de una historia clínica. De allí surgen cuestiones o interrogantes tales como:

HCl de baja calidad = atención profesional de baja calidad

HCl incompleta = asistencia profesional incompleta

HCl muy prolija = HCl “ex – postfacto” De las carencias y fallas en la confección de la Historia Clínica, se nutrirán oportunamente, las dudas del Juez respecto de la existencia de impericia, imprudencia o negligencia en el acto médico. Y, lo volcado en la historia clínica, debe ser reflejo de una realidad pretérita. Este es el rasgo sobresaliente en el terreno de la credibilidad del documento. Las historias que no se ajustan a la evolución de los acontecimientos, la concatenación de los hechos al desenlace, son a todas luces, poco creíbles y, en lugar de devenir en instrumento de defensa, complican llegado el momento, la situación procesal del profesional involucrado. Si la historia clínica tiene una determinada característica de confección, ello puede explicar por carácter transitivo, la característica de la atención brindada; amén de ello, cuando la historia clínica se presenta demasiado prolija, con abundancia de comentarios es altamente sospechosa de haber sido arreglada, es decir confeccionada de acuerdo a las circunstancias, pero no, según cómo van surgiendo, sino según como él o los profesionales actuantes pretenden que surjan a la vista de quien investiga y evalúa esa historia clínica, en un caso de responsabilidad profesional. La Historia Clínica, es, en sí misma, un elemento de evaluación de la calidad de la asistencia. Entonces, cuando se trata de una historia clínica deficiente, aunque se haya hecho todo lo que se debió hacer, si no se plasma en el documento médico por excelencia, todo lo actuado, no estará probada que la asistencia fue de acuerdo a los cánones de la lex - artis en cada caso y, pone en duda que se haya cumplido entonces con la responsabilidad de medios. Pone en duda también la capacidad científica del profesional y su buen celo para con el paciente; éstos son dos hechos terminantes e irremontables en caso de juicio. Además, el confeccionar una historia clínica es ya, una aceptación tácita de cumplimiento del contrato de asistencia médica. Esta aceptación implica por ende, la obligación de cumplimiento de componentes éticos y deontológicos de ese contrato. Pero, amén de ello, por su carácter de documento, en un principio privado, pero potencialmente público en el caso que se lo requiera como elemento probatorio, la historia clínica lleva inmersa la obligación cierta del profesional o de los profesionales actuantes, de colaborar con tareas investigativas judiciales, aún fuera del marco de lo estrictamente relacionado con responsabilidad profesional y juicios por Mala

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Praxis. Debe tenerse en cuenta que, “el profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una historia clínica veraz y completa, pero, y a la vez, debe soportar las consecuencias contrarias que puedan extraerse de una historia clínica deficientemente elaborada y en la cual las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su propia posición ante las falencias o defectos de diagnóstico o del acto quirúrgico practicado”.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las necesidades de los pacientes, sus historias clínicas se asemejaban más a un cuaderno de notas, donde registraba los datos más importantes según su criterio; más adelante, cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual obligó a estructurar la información de manera coordinada. A partir de la implementación de la historia clínica electrónica, se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.

COMPARACIÓN ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL Y LA ELECTRÓNICA

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

INVIOLABILIDAD

No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back - up adecuadas

Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarlo

SECUENCIALIDAD DE LA INFORMACION

Garantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha

Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son consecutivas sobre un mis

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automática mo papel

RESERVA DE LA INFORMACIÓN PRIVADA DEL PACIENTE

Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos

Garantizada por mecanismos de control del archivo

ACCESIBILIDAD

Utilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wap

Utilizable en un solo lugar

DISPONIBILIDAD

Siempre disponible para cuando se necesite. Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la información que se requiera, así como para la auditoria, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes legales

Dependiendo de la accesibilidad a los Archivos físicos

RIESGO DE PÉRDIDA DE INFORMACIÓN

Seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información (back-up)

Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarse

INTEGRIDAD DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

La informatización racional garantiza que la información de un paciente no esté atomizada

Frecuentemente se encuentran divida en servicios, se suelen abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente.

DURABILIDAD

Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada

Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas veces

LEGIBILIDAD

Legible Algunas veces ilegible

LEGALIDAD Y VALOR PROBATORIO

Garantizado por la firma digital e inserción de hora y fecha automática

Garantizado sí está bien confeccionada, clara, foliada y completa

IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

Por la firma digital Por la firma holográfica, sello y matrícula

TEMPORALIDAD PRECISA

Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática de servidor local y de entidades de certificación de inserción de hora y fecha automática

A veces con fecha y hora

GARANTÍA DE LA AUTORÍA

Identifica en forma inequívoca a quien generó la información mediante la firma digital

Por medio de la Firma manual y sello que a veces suele faltar

REDUNDANCIA

Potenciales tratamientos redundantes o Incompleta con información duplicada e

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reducidos innecesaria

ERRORES DE CONSIGNACIÓN

Menor número de errores A veces inexacta

ESTANDARIZACIÓN DE DATOS

Ingreso estandarizado de datos Organizada según necesidad de cada servicio

COSTOS DE PERSONAL ADMINISTRATIVO

Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que requieren la información.

Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC)

COSTOS DE IMPRENTA

No requiere Es necesario para los distintos formularios que la componen

COSTOS DE PAPEL

Bajo, sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla

Alto

TIEMPO DE CONSULTA

Más corto Más largo

TIEMPO DE BÚSQUEDA DE EVOLUCIONES

Más corto Más largo

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios

Más corto Más largo

ORIENTACIONES EN LA TERAPÉUTICA

Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas

RECORDATORIOS Y ALERTAS

De fácil implementación

DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS PARA ESTADÍSTICAS

Inmediata Mediante tediosos procesos

BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN DE PACIENTES Y DE DATOS POR DISTINTOS ÍTEMS

Fácil y accesible Dificultosa, poco confiable y costosa

ROBO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Imposible si hay una política de seguridad informática confiable de conservación de registros y back up. Si se llegara a perder se puede recuperar del back up

Si se roba o se pierde es imposible recuperarla

BIBLIOGRAFÍA:

Medicina Legal, Fraraccio, J., Ed. Universidad, 1.997

Medicina Legal y Toxicología, Masson-Gisbert Calabuig

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Fundamentos de Medicina Legal, Basile, A., Ed. El Ateneo, 2.001

Medicina Legal, Patitó, J., Ed. Centro Norte, 2.000

http://www.intramed.net

www.encolombia.com/medicina

http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

Ley 26529, Cap. IV, De la Historia Clínica, Arts. 12 al 21

Boletín Informativo N° 19, ASAPER, 1999