Historia ODP

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Historia clínica de solange

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N h clinina

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de Amrica)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE II

Operador: Flores Gutierrez Handy JonathanPaciente: Solange Flores GutierrezResponsable de la asignatura: Mg. Carmen Quintana Del Solar

Tutor: CD. Luz Mautino Chang

Ao: 4to2011UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGA

CLNICA INTEGRAL DEL NIO

HISTORIA CLINICA DEL NIO Y ADOLESCENTE

EPICRISISPaciente de gnero femenino de 10 aos y 8 meses que acudi a la clnica de la facultad de odontologa de la universidad nacional mayor de san marcos en el ao 2010 por odontalgia en pieza decidua. Al examen clnico se determino una ligera gingivitis asociada a placa bacteriana, lesin pulpar irreversible en pza. 55, lesines cariosa en pzas. 36, 65 y 85, remanentes coronarios pzas. 53 y 54.

Se le realizo el tratamiento de fisioterapia y profilaxis, pulpotoma (pza. 55) rehabilitndola con una corona de acero, tambin se le realiz sellantes no invasivos (pzas. 16, 64, 26 y 46), exodoncia de pza. 53 y 54, restauracines con amalgama de plata pza. 85 y resina fotocurable pza. 36 y 65.I. ANAMNESIS:

1. FILIACIN:

Nombre del paciente:

Solange Flores Gutirrez

Apelativo:

Sola

Fecha de Nacimiento:

14 de Marzo del 2000

Lugar:

Lima

Edad:

11 aos 3 meses

N de hermanos:

1

Grado de instruccin:

6 de primaria

Domicilio:

Mrtir Olaya #851

Distrito:

San Martn de Porres Telfono:

3427045

Informante:

Vilma Gutirrez

Parentesco:

Madre

Telfono:

994586467 En caso de urgencia llamar : Juan Flores (Padre)

Telfono:

990010815

2. MOTIVO DE CONSULTA: Relato del paciente: Quiero que me enderecen los dientes Relato del operador: Paciente de 11aos y 3 meses de edad de gnero femenino acude a consulta manifestando preocupacin por tener los dientes en mal posicin. 3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Algn miembro de la familia sufri sufre de Cncer ( - ) Asma ( - ) Alergias ( - ) HIV ( - ) Epilepsia ( - )

Otro: Hepatitis A Parentesco: Hermano

Hace cuanto tiempo? Hace 10 aos3.2- ANTECEDENTES PERSONALES:TIPO DE PACIENTE: Nio POSTNATALES

Alimentacin Materna: 0 a 6 meses

Mixta: 6 meses a 2 aos

Us edulcorantes? No, uso 1 cdta. de azcar TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS ANTERIORES:Caries ( x ) Exodoncias ( x ) Uso anestesia? SExperiencia: Agradable ( x ) Desagradable ( - ) Motivo: Por presencia de lesiones cariosas

Us Flor gel hace 10 meses.

HBITOS:

DE HIGIENE ORAL:

Se cepilla los dientes? Si ( x ) No ( - ) Cuntas veces al da ( 2 ) Usa pasta dental? Si ( x ) No ( - ) Hilo dental ( - ) Usa enjuagatorios? Si ( - ) No ( x ) Es supervisado al cepillarse Si ( - ) No ( x ) NOCIVOS:NR

TIPO DE PACIENTE: Conducta Psicosocial (UNMSM) DEL NIO:

Colaborador DE LOS PADRES:

Determinan lmitesEXMEN CLNICO GENERAL 1. ECTOSCOPA:

Peso: 38 kg Talla: 1.39 m Temperatura: 37

Piel y anexos: - Tez triguea, piel tersa, hidratada, sin alteraciones.

- Cabello negro, abundante, lacio y bien implantado.

- Tejido celular subcutneo adecuadamente distribuido.

2. EXMEN CLNICO REGIONAL:

2.1 EXTRAORAL:

Crneo

:Mesocfalo

Cara

:Mesofacial

Perfil (A-P):Convexo

Facies

:Simtrico

Respiracin:Nasal

ATM

:Apertura Normal

2.2 INTRAORAL:

LABIOS: Color rosado claro, delgados, simtricos, medianamente deshidratados.

CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, no presenta identaciones, carnculas permeables y sin lesiones aparentes.

FRENILLOS: - Labial superior: Insercin media

- Labial inferior: Insercin media

GINGIVA: Textura granular, sin sangrado.

ENCA LIBRE: Coloracin rosada.

ENCA ADHERIDA: Presencia de manchas melnicas.

PALADAR DURO: Color rosa coral, poco profundo, ovalado, rugas palatinas pronunciadas, sin lesiones aparentes.

PALADAR BLANDO: Color rosado amarillento, sin lesiones aparentes.

OROFARINGE: vula centrada y simtrica, lecho amigdalino sin alteraciones LENGUA: Ovalada, mediana, saburra en tercio medio y posterior, insercin media del frenillo lingual.

PISO DE BOCA: Carnculas permeables, buena irrigacin.

SALIVA: Fluida y transparente.

2.3 DENTICION Diente 16: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta sellante en fosas y fisuras, alineado correcto al arco dentario. Diente 55: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta material restaurador que se encuentra fracturado y de contornos oscuros. Dolor ligero al agua fra y a la percusin vertical. No presenta movilidad. Diente 14: De tamao mediano, de forma romboidal, de color blanco amarillento, con fosas y fisuras profundas y retentivas. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Diente 12: De tamao pequeo, de forma cuadrangular, de color blanco amarillento. Surcos palatinos profundos, Mancha blanca en borde incisal. Diente 11: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Surcos palatinos profundos, mancha blanca en borde incisal. Diente 21: De tamao mediano, de forma cuadrangular, color amarillento. Surcos palatinos profundos, mancha blanca en borde incisal. Diente 22: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Mancha blanca en borde incisal. Diente 63: De tamao mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineado correcto al arco dentario. Presenta leve movilidad. Diente 64: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta sellante en fosas y fisuras, surcos retentivos y pigmentados. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.

Diente 65: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta material restaurador nivel del tercio medio de la superficie ocluso palatino, surcos retentivos y pigmentados. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Diente 26: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta sellante a nivel de fosas y fisuras, alineado al arco dentario. Diente 36: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta material restaurador a nivel oclusal. Alineado al arco dentario. Diente 75: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta amplia restauracin permanente a nivel de la superficie oclusal y tercio distal de la cara vestibular que presenta bordes desbordantes e irregulares hay ligera pigmentacin de surcos vestibulares. Alineado al arco dentario. No presenta movilidad. Diente 74: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presentan restauracin permanente a nivel de la superficie oclusal que presenta bordes desbordantes e irregulares. Alineados al arco dentario. No presentan movilidad.

Diente 73: De tamao pequeo, de forma piramidal, de color blanco lechoso. Alineados correctamente al arco dentario. Presentan moderada movilidad. Dientes 32 y 42: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. No se encuentran alineadas de manera correcta al arco dentario. Dientes 31 y 41: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento. Alineadas correctamente al arco dentario. Diente 84: obturacin con amalgama a nivel oclusal Diente 85: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, Presenta restauracin permanente a nivel del tercio medio y distal de la superficie oclusal. Con filtracin, retencin y pigmentacin a nivel de surcos vestibulares Alineado al arco dentario. No presenta movilidad. Diente 46: De tamao mediano, de forma cuadrangular, de color amarillento, presenta sellante en fosas y fisuras,. Alineado al arco dentario.

NDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADOndice de Green y vermillon

Superiorinferior

M (16)I (11)M (26)M (36)I (31)M (46)Total ITotal Mpromedio

111101140.83

RIESGO MODERADOODONTOGRAMA DE ENTRADADENTICION PERMANENTEss

18171615141312112122232425262728

4847 46454443424I3132333435363738

RR

DENTICIN DECIDUA55545352516162636465

85848382817172737475

5 LESIONES CARIOSAS: RIESGO MODERADOMANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Solange flores gutierrez Edad: 11 aos 3 meses

Nombre de la madre: vilma gutierrezI. INFORMACIN CLNICA

Talla: 1.39 m F.R.: 20 x min

Pulso: 88 x min presin arterial: 110/80

Peso: 38 kg

Presenta alguna enfermedad: no

II. INFORMACIN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTELa nia durante la primera visita se muestra familiarizada, amigable, colaboradora, realiza y responde preguntas.III. CLASIFICACION DE LA CONDUCTA

a. Del nio:

Colaborador

Extrovertidob. De los padres:

Determinan limites

IV. Tcnicas de manejo de conducta utilizado en la clnica odontolgica

1 Cita: Tcnica Decir- Mostrar- Hacer

2 Cita: Tcnica Decir- Mostrar- Hacer

3 Cita: Ref