HISTORIA NATURAL DE LA APENDICITIS

PERIODO PREPATOGENICO

AGENTE: Biologico; infecciones producidad por colibacilos, estreptococos, estafilococos y neumococos. La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito. Las infecciones (Áscaris, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice, la presencia de semillas es muy raro lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstruccióndel apéndice por razón de un tumor.Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región

HUESPED:Ambos sexos (mujeres y hombres), más susceptibles en el primer año de vidaLa incidencia esta de los 15 – 25 años siendo también este lapso mas frecuente en hombres que en mujeres.El desarrollo hereditario de anomalías del apendice

MEDIO AMBIENTE:Distribución mundial, según literatura la época mas común es en verano, la morbilidad es mas alta en individos de alta posición social o media , debido a la dieta rica en celulosa que consume

PERIODO PATOGENICO.

ENTRADA Y DESARROLLO DEL AGENTE:Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño.La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica.

La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas:Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia.

El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda.Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el

contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

LOCALIZACIÓN Y MULTIPLICACIÓN.las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.

Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada

ENFERMEDAD

Al obstruirse la luz apendicular , la mucosa intestinal intraluminal continua produciendo secreción, estos cambios localizados culminan con la inflamación del paciente.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS

Los cambios que se suscitan en la evolución de la enfermedad son:

Apendicitis focal aguda; el edema y obstrucción linfática asi como colonización bacteriana, producen ulceras en la mucosa del apéndice . en esta etapa se percibe el dolor periumbilical

Apendicitis supurativa aguda; el aumento de la presión intrailuminal con obstrucción y trombosis venosa , que a su vez aumentan el edema y la isquemia en el apéndice , hacen que las bacterias se multipliquen y ocasionen una apéndice supurativa aguda .En esta etapa ya se localiza el dolor en el punto de MacBurney

Apendicitis gangrenosa la isquemia ocasiona gangrena e infartos en el apéndice, con la salida de bacterias de la luz apendicular hacia la cavidad peritoneal

Apendicitis perforada; las zonas gangrenadas e infartadas de apéndice se perforan y se produce con peritonitis localizada y aumenta la morbilidad y mortalidad En esta etapa se presenta con mayores datos de irritación peritoneal , fiebre y ataque general

SIGNOS Y SINTOMAS

En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal, vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal.

En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney, el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.En los niños el diagnostico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debesospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica.

Signo de Rovsing.La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aarón o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas.A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo también llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador.Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene enposición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

ESTADO CRONICO

Las complicaciones de una apendicitis, son muchas,pero las más comunes son un absceso, es decir pus localizada en la zona apendicular, con peritonitis localizada, peritonitis generalizada, perforación de la apéndice, gangrena de la apéndice, perforación del ciego, plastrón, etc. por supuesto el tratamiento varía dependiendo de la complicación, además en el post operatorio, las complicaciones también son variadas, las más comunes, son absceso de la herida, eventración, absceso residual, etc. estas son solo algunas de las complicaciones que se pueden presentar.

MUERTEDebido a complicaciones apendicitis gangrenosa, apendicitis perforada.

PREVENCION PRIMARIA

PROMOCIÓN A LA SALUDPrevención de una apendicitis no es posible. Si existe la sospecha de apendicitis, es importante actuar rápidamente y acudir al centro de salud para recibir un diagnóstrico.

La única prevención posible de esta enfermedad sería la extirpación del apéndice (sin que haya apendicitis); ésta podría realizarse, de manera profiláctica, durante otras intervenciones quirúrgicas de la cavidad abdominal

PROTECCIÓN ESPECÍFICA

Evitar tragar pepitas de uvas, de melón y de demás frutas ayuda a prevenir las apendicitis producidas por cuerpos extraños.

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PREVENCION SECUNDARIA

DIAGNOSTICO PRECOZEl diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en de cúbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros.La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.[ Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000 - 18.000/mm) con predominio de neutrófilos (> 70%) en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria como alternativa diagnóstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter o la vejiga

TRATAMIENTO OPORTUNO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".

Además, se deben administrar antibióticos para controlar bacterias Gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam -

ampicilina o cefoxitina sódica, los cuales también dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser negrotóxicos. En el momento actual se prefiere la combinación metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.En todo paciente que será sometido quirúrgicamente, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor.

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar: * Un catéter central para medir la presión venosa * Una sonda vesical, para monitoria de la diuresis antes, durante y después de la cirugía. * Una sonda naso gástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesivadespués de ella. Manejo operatorio. La cirugía se conoce con el nombre de apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la apendicectomía. No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación.

Manejo postoperatorio. Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

a) Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.

b) Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.

c) Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación.

d) Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.

e) Analgésicos según las necesidades.LIMITACIÓN DEL DAÑOLaboratorio: citología hemática, electrolíticos. E. séricos para evitar complicaciones, Vigilar la rehidratación oral o parenteral, también dar el tratamiento de desequilibrios mecánicos y ácido base, antibióticos para sepsis, también quirúrgico en perforación invaginación o infarto intestinal y en peritonitis.

PREVENCION TERCIARIA

REHABILITACIONLa mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanasBibliografía:

R. Martínez y Martínez. La salud del niño y del adolecente. 5ª edición. Ed: Manual Moderno. México. 2005 Pg. 1502-150

(2012, 05). Historia Natural De La Apendicitis. Recuperado 05, 2012

http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/8185/Capitulo1.pdf/ Historia natural de la apendicits