MATOS SANTIVÁÑEZ, STEPHANY PAOLA

HISTORIA CLÍNICA N° 06

1.- ANAMNESIS:1.1.- FILIACIÓN:•Nombre: E.D.Z.•Nacimiento: Andahuaylas•Ocupación: Estudiante•Edad: 23 años•Estado Civil: Soltero•Procedencia: Lurín

HISTORIA CLÍNICA

1.2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Inicia su enfermedad hace 15 días con sensación de pesadez gástrica, malestar general y pérdida del apetito, dos días después tiene nauseas acompañadas de vómitos con expulsión de un líquido amargo. Nota además que sus orinas son amarillas oscuras y aparece dolor tipo cólico intenso en el hígado que se irradia a la boca del estómago cuando tose.Desde hace 13 días y durante una semana no hace deposiciones, toma un purgante eliminando 3 deposiciones sueltas y amarillas, cinco días antes de su ingreso nota que sus ojos se han vuelto amarillos y tiene picazón en ambos antebrazos, no refiere alza térmica.

1.3.- FUNCIONES BILÓGICAS:

• APETITO: Disminuido• SUEÑO: Aumentado.• HECES: No desde el uso de purgante• ORINA: Como té cargado• SED: Aumentado• PESO: Ligera disminución

1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES:

1.5.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

• No contacto con pacientes ictéricos, no se ha aplicado inyecciones últimamente.

• Sin importancia.

1.6.- EXAMEN CLÍNICO:

CONTROLES VITALES:•TEMPERATURA: 37 °C•RESPIRACIÓN: 14 rpm•PULSO: 85 ppm.•PRESIÓN ARTERIAL: 130/85•PESO: 70 kg.•TALLA: 160 cm.•IMC: 27.3

EXAMEN GENERAL:

Paciente en aparente buen estado general, lúcido colaborador, piel ligeramente ictérica, conjuntivas oculares y mucosas oral ictéricas.•Aparato respiratorio: normal•Aparato cardiovascular: normal•Abdomen: excavado con cierta resistencia a la palpación, ligeramente dolorosa, hígado palpable a 4.5 cm. por debajo del reborde costal de borde afilado, liso, consistencia normal algo doloroso, no se palpa bazo.

SÍNTOMAS Y SIGNOS:

• Sensación de pesadez gástrica• Pérdida del apetito.• Nauseas• Vómitos.• Dolor abdominal. (tipo cólico intenso en e hígado que

se irradia a la boca del estómago cuando tose).• Constipación.• Ictericia de piel y mucosas.• Picazón en ambos antebrazos.• Hepatomegalia.

SÍNDROMES:

• SÍNDROME ICTÉRICO:

Coloración amarilla de las conjuntivas oculares. Coloración amarilla de la mucosa oral. Coloración amarilla de la piel. Orina oscura. (COLURIA). Picazón de antebrazos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS:

Clasificación De acuerdo al sitio de afección

• SÍNDROME DOLOROSO:

Dolor tipo cólico intenso que se irradia a la boca del estómago.

Abdomen con resistencia a ala palpación, ligeramente doloroso.

• SÍNDROME EMÉTICO:

Náuseas. Vómitos con expulsión

de un líquido amargo .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• COLESTASIS• HEPATITIS VIRALES

• COLESTASISCOLESTASIS• HEPATITIS VIRALESHEPATITIS VIRALES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

COLESTASISEs cualquier afección en la que se reduce u obstruye el flujo de la bilis del hígado.

SÍNTOMAS Y SIGNOS:Heces pálidas o de color arcillaOrina oscuraIncapacidad para digerir ciertos alimentosPicazónNáuseas o vómitosDolor abdominal en el cuadrante superior derechoColoración amarillenta en ojos y piel

CAUSAS:Tumores de las vías biliaresQuistesEstrechamiento de la vía biliar (estenosis)Cálculos en el conducto colédocoPancreatitisTuberculosisHepatitis viralLinfomaEmbarazoCirrosis biliar primaria

• COLESTASISCOLESTASIS• HEPATITIS VIRALESHEPATITIS VIRALES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

HEPATITIS VIRALESEnfermedad inflamatoria que afecta al hígado.

CAUSA:

Son: •VHA•VHB•VHD•VHE•VHG•VIRUS TT

SÍNTOMAS Y SIGNOS:Heces pálidas o de color arcillaOrina oscuraIncapacidad para digerir ciertos alimentosPicazónNáuseas o vómitosDolor abdominal en el cuadrante superior derechoColoración amarillenta en ojos y piel

+ EXÁMENES DE LABORATORIO

1.7.- EXÁMENES DE LABORATORIO:• HEMOGRAMA:

Valores Valores Normales

HEMATIES 5 x(10)12/LHb 14.3 g/dl 13.8- 17.2

g/dlHEMATOCRITO 45 % 40.7- 50.3

%LEUCOCITOS 5.6 x

(10)3/uL5000-10000/uL

ABASTONADOS 2% 0- 5 % 112SEGMENTADOS 54% 55- 65 % 3024EOSINÓFILOS 0% 0.5 – 4 % 0BASÓFILOS 0% 0- 2 % 0LINFOCITOS 44% 23- 35 % 2464MONOCITOS 4% 4-8 % 224

• VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR: 15 mm/h.

• EXÁMENES BIOQUÍMICOS:

PROTEÍNAS TOTALES Y FRACCIONADAS:

PROTEÍNAS VALORES VALORES NORMALES

Proteína total 7.24 g/ dL 6.5 – 8.5 g dlAlbumina 3.74 g/dL 3.6- 5.0 g/dlGlobulina 3.5 g/ dL 2 – 3.5 g/ dlRelación A/G 1.6 1-2

BILIRRUBINAS TOTALES Y FRACCIONADAS:

BILIRRUBINA VALORES VALORES NORMALES

Bilirrubina Total 8 mg/ dl 0.2- 1 mg/ dlBilirrubina Directa

6.5 mg/ dl 0- 0.3 mg/ dl

Bilirrubina Indirecta

1.5 mg/ dl 0.1- 0.5 mg/ dl

ENZIMAS:ENZIMAS VALORES VALORES

NORMALESALAT 1870 U/L 7- 53 U/L

ASAT 1540 U/L 11- 47 U/L

FOSFATASA ALCALINA:

VALORES VALORES NORMALES

90 U/L 38- 126 U/L

TRANSAMINASASProducidas por el hepatocito

Refieren que hay daño hepatocelular

AGUDO CRÓNICO

Elevación de aminotransferasas 10 veces mayor al valor normal

Aminotransferasas poco elevadas.

hipoalbuminemia

Hepatitis viral aguda mayor 400 UIHepatitis alcohólica menor 300 UIIctericia obstructiva menor 400 UI

COLESTEROL TOTAL:

VALORES VALORES NORMALES

215 mg/ dl Límite: 200- 239 mg/dl.

TIEMPO DE PROTROMBINA:

VALORES VALORES NORMALES

14 ´´ 12´´

HBs Ag: NEGATIVO Anti HVA tipo Ig M: POSITIVO EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

COLOR Amarillo caobaOLOR Sui generisASPECTO TransparenteESPUMA Amarilla no

persistenteLEUCOCITOS 3- 5 x campoDENSIDAD 1025PH 6BILIRRUBINA +++UROBILINÓGENO +++CILINDROS HIALINOS

+

TRATAMIENTO:Reposo en cama.Dieta abundante en carbohidratos.Dextrosa, Piridoxina (vit. B6), vitamina C Y COMPLEJO B

DIAGNÓSTICO:

HEPATITIS VIRAL A AGUDA.

GRACIAS….