Hipotiroidismo subclínico

Glándula endocrina situada en tercio inferior del cuello.

Constituído por folículos, estroma y células C.Principal Función: síntesis de H.tiroidea.

Embriológicamente endodermo del intestino faríngeo.

Vascularización: A.tiroidea sup (carótida ext.) y tiroidea inf. (subclavia).Constituído por dos lóbulos, el izquierdo suele ser de mayor tamaño.

La exploración manual de la glándula tiene una baja sensibilidad y especifidad, pero permite valorar aumentos de tamaño (bocio), consistencia, sensibilidad o nódulos, infiltración local o adenopatías regionales.

DefiniciónHipotiroidismo subclínico se define como niveles

de TSH en sangre ligeramente por encima de lo normal (> 4mlU/L) con unos niveles de fracción libre de T4 normales, en dos mediciones consecutivas en 2-6 semanas de diferencia.

Las enfermedades tiroideas son el segundo transtorno endocrino más frecuente después de la diabetes tipo II, siendo el hipotiroidismo subclínico y el nódulo tiroideo los más comunes.

EpidemiologíaTiene una prevalencia de 0,9-15%.

Mayor en mujeres (2-7 veces más)

Mayor en raza blanca.

Mayor a medida que aumenta la edad.

El 57% persisten HS

El 34% desarrollarán un hipotiroidismo.

El 9% revierten.

No relación demostrada con la obesidad y sd. Metabólico.

FisiologíaPrincipal regulador: TSH

Yodo intratiroideo (autorregulador)

Estudio de la función tiroidea

Analíticos

TSH(principal) 0,4-4 mU/L

T4 libre 9-23 pmol/L

T4total 58-160 nmol/L

T3libre 3,5-7,7 pmol(L

T3total 1,2-2,7 nmol/L

Tg 3-40 ng/mL

Ac antitiroideos Anti-TPO, anti-TG, antiR-TSH

Otros valores analíticos:VSG,PCR…

Otras técnicas:-Biopsia -PAAF

Pruebas de imagen:-Eco-GammagrafíaTAC o RNM, PET

Rangos de normalidad de la TSH son controvertidos:-variabilidad interpersonal-edad-embarazo-enfermedad no tiroidea Quizás en un futuro

el límite de referencia para un eutiroideo se reduzca a TSH por debajo de 2,5mU/L, ya que el 95% de los eutiroideos presentan valores entre 0,4-2,5

Menor de 70Más de 70

TSH > 10

TSH ≤ 10

TSH > 10

CLÍNICA?

TSH ≤ 10

NO SI

Control a los 6 meses Tratamiento y

ver respuesta a los 2-3 meses

Tiene clínica o riesgo cardiovascular?

Que esté tomando fármacos que alteren la TSH (litio, amioradona…)Otras enfermedades agudasEmbarazo…

Edad:No hay evidencias de que haya que ajustar los valores de TSH a la edad, a pesar de que se sabe que existen cambios fisiógicos-patológicos (deterioro progresivo de las funciones de homeostasis):

-Aumento de la glándula tiroidea

-aumento de niveles de TSH

-disminución de TGB en sangre

-No cambios significativos de la T4.

-Disminución de la T3 que en este caso sería marcador menos fiable para el DD de disfunción tiroidea.

Niveles TSH diferentes al rango de

normalidad están relacionados con

mayor riesgo morbi-mortalidad

cardiovascular.

Las manifestaciones clínicas en los ancianos varían respecto a la población general, pudiendo confundirse con propios del envejecimiento como cardiovasculares (54%) confusión mental y neuropsiquiátricas (63,6%), apatía, metabólicas (27,2%), anorexia, estreñimiento, sequedad de piel…

Existen estudios observacionales en el que se observa niveles elevados de TSH con menor morbi-mortalidad y niveles altos de T4l con un aumento de la mortalidad con un RA del 1,16% , ya que teóriamente la H. Tiroidea aumenta la tasa metabólica, y por tanto el proceso de envejecimiento, en mayores de 80 años.

EmbarazoSegún la SEEN, está recomendada el cribado de disfunción tiroidea en mujeres embarazadas (antes de la semana 10), midiendo TSH y T4, por la prevalencia del hipotiroidismo en el embarazo, fácil tratamiento y posibles consecuencias sobre el feto de la abstención terapéutica.

Enfermo eutiroideoSon comunes las alteraciones de determinantes tiroideos en pacientes hospitalizados o enfermos. El estado de estrés y medicamentos pueden modificar los valores.

-Los niveles de T4l y T3l suelen estar disminuídos, y la rT3 elevada.

No debe tratarse salvo fuerte sospecha de enfermedad tiroidea (-TSH indetectable o por encima de 20mU/L)

Posponer el estudio de la función tiroidea.

Fármacos que alteran la TSH

TSH disminuída TSH aumentada

litio amioradona

heparina Fenitoina, carbacepina,fenobarbital

glucocorticoides rifampicina

dopaminergicos estrogenos

somatostatina Tamoxifeno, raloxifeno

bexaroteno metadona

a.nicotínico clorfibrato

andrógenos mitotane

salicilatos

furosemida

Alteran los niveles de TSH sin que exista disfunción.

Significado clínico de Ac antitiroideos

Ac antitiroideo Prevalencia en eutiroideos

Anti-TPO 10 UI/ml%

Anti-Tg 3-10 UI/ml (relacionada con Ca tiroides y bocio endémico)

Anti TSHreceptor 10 UI/ml (graves, tiroiditis postparto, bocio nodular tóxico, enf.tiroidea fetal o neonatal)

Según estudios recientes NHANES III, en una cohorte de 12.000, se comprobó relación entre Ac detectables y riesgo incrementado a desarrollar disfunción tiroidea autoinmune.

Recomendaciones:-Diagnóstico de enf. Tiroidea.-En personas con prefisposición genética-como factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo durante el tto con interfenon, interleuquina, litio o amioradona.-pacientes con Sd. Down.-en mujeres con aborto espontaneo o fracaso en la fertilización in vitro.-como f de riesgo en disfunción tiroidea durante el embarazo o tiroiditis postparto.

Cribado poblacional?

No hay evidencias científicas respecto al beneficio clínico que pueda suponer el tratamiento de la población basada en screening poblacional de disfunción tiroidea. (JAMA,2004) .

Según American Tiroid Association se recomienda el criado en mujeres y hombres por encima de los 35 y cada 5 años, al ser equivalente en costes a la detección de Ca mama o detección de hipertensión.

El riesgo del infradiagnóstico:Piel seca, intolerancia al frío , obesidad, cansancio, calambres musculares…

Elevación del colesterol LDLY TG

Elevación de proteína C reactica, estado inflamatorio crónicoEstado procoagulantehiperhomocisteinemia

Aumento de riesgo de derrame pericárdico

Hipertensión diastólica

InfertilidadAbortos de repetición disfunción tiroidea neonatal

SomnolenciaDepresiónInsomnioDepresión

Osteoporosis y mayor riesgo de fracturas de cadera

No hay evidencias científicas

Riesgo de Ca tiroidesSegún el Asociacion tiroidea de Europa, existe una relación directamente proporcional entre niveles elevados de THS y progresión a Ca de tiroides, sobre todo aquellos que desarrollan cambios histológicos y morfológicos del tiroides (bocio) . Este riesgo disminuye si se trata con hormona sustitutoria.

El riesgo es muy bajo , pero existe! (nivel de evidencia 1)

Búsqueda en: Hipotiroidismo congénito

Hipertiroidismo tratado

Antecedentes de irradiación de cuello

Cirugía o irradiación de hipófisis

Pacientes que toman amioradona o litio

Más controvertido:

Diabetes, tiroiditis postparto, infertididad de causa desconocida, mujeres mayores de 40 con molestias inespecíficas, depresión refractaria, Sd. Turner y Sd. Down

Otras; embarazo, demencia, pacientes con historia familiar, obesidad, edema idiopático…

Según un trabajo de MBE publicado en Fisterra en 2005Pregunta PIO: Cómo debemos tratar un HS?

Respecto al tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina V placebo

-dos ensayos aleatorios no encontraron diferencia significativa respecto a los síntomas generales.

-1 ensayo encuentra mejoría de la función ventricular.

-No evidencias respecto a síntomas neuropsiquíatricos

-Probable beneficio en el tto con levotiroxina; disminución de la íntima-media de a.carotídea, mejora la regulación de la secreción de prolactina en pacientes con HS+Hiperprolactinemia.

-ea de la levotiroxina; inducción de hipertiroidismo, reducción de masa ósea en mujeres postmenopáusicas y aumento de riesgo de FA.

Gómez A, Alcorta I, Sagarzazu JJ. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico. Preguntas clínicas Fisterra, 2005.

Conclusiones: Tratamiento de los pacientes con TSH por encima de 10 está

justificado en la mayoría de los casos , salvo si existen factores de riesgo que contraindiquen el mismo o intolerancia al tratamiento.

En pacientes con rangos de TSH 4,5-10 no hay criterios definidos, y debemos determinar riesgo-beneficio en cada situación de forma individualizada.

En pacientes a partir de 65 años no hay estudios concluyentes respecto a cuando comenzar el tratamieto, habría que valorar edad, valor de TSH, presencia de Ac, síntomas y otras comorbilidades (CI,arritmias, osteoporosis), a pesar de estar relacionado con un aumento de morbi-mortalidad, no hay evidencias de que el tratamiento disminuya en estos pacientes la mortalidad aumentada por su HS.

Solamente en aquellos que sospechemos una progresión a hipotiroidismo, un beneficio en la calidad de vida o que el HS se comporte como un fr cardiovascular.

Cuidado en sobretratamiento: 14-21% cd los casos tratados puede desarrollar un hipertiroidismo iatrogénico (Surks MI, 2004).

Tratamiento sustitutivo en TSH 4,5-10(riesgo elevado de desarrollar un hipotiroidismo)

-Pacientes con aumento progresivo de TSH en analíticas consecutivas

-Ac positivos

-Antecedentes familiares de enf. Tiroideas

-Clínica compatible con hipotiroidismo

-Enf. Autoinmunes

-Bocio

-Embarazadas, infertilidad…

-niveles elevados de LDL, Tg, riesgo cardiovascular elevado…

-preferencias del paciente

-levotiroxina

-Dosis incial, la dosis necesaria (1,5mcg/kg/día)

Aproximadamente entre 50-125 mcg/día

En mayores de 65 comenzar con dosis algo menores 50-75.

Si riesgo de angina , 25mcrg/día e ir incrementando progresivamente.

Aumento progresivo hasta obtener TSH deseadas (+25mcr/día).

Control en 2-3 meses: niveles de THS, perfil lipídico y síntomas.(la mejoría clínica no aparece hasta 6 meses)

Una vez conseguido el nivel adecuado, controles periódicos cada 6 meses los dos primeros años, luego anual.

Si la fución tiroidea se normaliza y no presentan ni bocio, ni Ac antitiroideos , no necesita más controles.

En estudios con terapias combinadas de t4+t3, no se han obtenido mejorías beneficios.

Manifestaciones por sobredosificación; alt.menstruales, taquicardia, sudoración, cefalea, insomnio, pérdida de peso, incremento del apettito, HTA,

Puede producir una hipertrofia de la glándula al comienzo del tratamiento que se resuelve espontáneamente.

Como administrarlo :

-en ayunas o 2 horas tras última ingesta), en una única dosis.

-Evitar junto con calcio, leche, café, soja o papaya.

-Cuidado con colestiramina, tamoxifeno, sulfato ferroso, antiácidos y otros inhibidores de bomba de protones, … disminuyen la absorción.

-aumenta el efecto ade anticoagulantes cumarínicos.Disminuye el efecto de antidiabéticos orales.

-patologías como gastritis atrófica, anemia perniciosa…pueden disminuir su absorción

OBESIDAD

No hay datos que demuestren relación directa entre obesidad e hipotiroidismo subclínico (como etiología de la misma). Niveles de TSH inversamente proporcional a la tasa de metabolismo basal.

El aumento de peso puede estar relacionado con una disregulación del eje tiroideo, en probable relación con niveles de leptina.

Una normalización del peso puede normalizar la función tiroidea.

Estudio publicado en el 2010 , por la Universidad de Toledo, donde se estudió relación entre HS y obesidad.(Tb se midieron otros parámetros).

Sub-clinical hypothyroidism in obese and overweight patients Raúl Calvo Ricoa

Bibliografía:Thyroid function in nonthyroidal illnes.(Douglas S.Rass)UPTODATE

Thyrotropin alfa. Drug information (Lexicomp) UPTODATE

Mayo Clinic Proccedings. Subclinical Hipothyroidism.Vahab Fatourechi.

AACC(American Association for Clinical Chemistry) Subclinical Thyroid Disease. Martin I. Surks

Guia de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. Liliana M.Bergolio y Jorge H. Menstman (AACC)

www.thyroid.org (American thyorid association)

nEuropean Thyroid Associationn http://www.uwcm.ac.uk/uwcm/md/ETA.html

nLatin American Thyroid Society

n http://www.lats.org

Hipotiroidismo subclínico controversia o consenso. Beatriz Suarez (MEIGA)

SEEN (Sociedad española de endocrinología y nutrición)HS en el anciano ambulatorio Rv. 2007 (Biomed)