Hipertension Arterial
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Uso Exclusivo Dr. Carlos Cobo, AMLS
HIPERTENSION ARTERIAL
• IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA EN NUESTRO PAÍS : LA PADECEN ALREDEDOR DE 8 MI-LLONES DE PERSONAS ENTRE LOS 20 Y69 AÑOS DE EDAD. LA TASA NACIONAL HA IDO EN AU-MENTO PROGRESIVO : 4.8 EN 1980 A 8.2EN 1990 Y A 9.6 EN 1995 ( + 200 % ).
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HIPERTENSION ARTERIAL
• LA IMPORTANCIA DE LA H.A.S. ESTRIBA FUNDAMENTALMENTE EN SU
PODER ANGIOPATOGÉNICO
• LA SECRETARIA DE SALUD HA ESTIMADO QUE LA H.A.S.
CONTRIBUYE AL 42 % DE LAS MUERTES POR E.V.C. Y AL 27 % POR
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• SU PODER ANGIOPATOGENICO EN:
- LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA
- LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
- LA NEFROPATÍA DE ORIGEN VASCULAR
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HIPERTENSION ARTERIAL
• ES LA CAUSA DEL 50 % DE LAS DEFUNCIONES EN LOS E.U.A.
• ES EL MOTIVO MÁS FRECUENTE DE CONSULTA AL MÉDICO EN LOS E.U.A.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• EL DIAGNÓSTICO DE H.A.S. IMPONE AL PACIENTE :
A) CARGA PSICOLÓGICA B) CARGA SOCIOECONÓMICA C) ACEPTAR QUE ES UNA ENFERMEDAD QUE SE CONTROLA PERO NO SE CURA. D) QUE DEBERÁ TOMAR MEDICACIÓN PROBABLEMENTE DE POR VIDA. E) QUE EN EL 90 % DE LAS VECES NO DA SÍNTOMAS.
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HIPERTENSION ARTERIAL
CATEGORIA P.A.S. P.A.D. mmHg.
Normal < 130 < 85
Normal alta 130 – 139 85 – 89
Hipertensión
Moderada 140 – 159 90 – 99
Ligera 160 – 179 100 – 109
Severa 180 – 209 110 – 119
Muy Severa > 210 > 120
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HIPERTENSION ARTERIAL
ESCALA DE T.A. (mmHg.) DIASTÓLICA CATEGORIA < 85 NORMAL 85 – 89 LIMITROFE 90 – 95 LEVE 95 – 100 MODERADA > 100 GRAVE
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HIPERTENSION ARTERIAL
EN LA H.A.S. NO TRATADA :
- 50 % DE LOS PACIENTES MUEREN
POR CORONARIOPATÍA O I.C.C.V.
- 33 % DE E.V.C.
- 10 A 15 % DE INSUFICIENCIA RENAL
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HIPERTENSION ARTERIAL
• PUEDE DAÑAR A TODOS LOS VASOS DEL ÁRBOL ARTERIAL SISTÉMICO, DESDE LA AORTA HASTA LAS ARTERIOLAS.
• MANTIENE SU PODER PATOGÉNICO EN LOS
SUJETOS DE TODAS LAS EDADES Y EN AM-
OS SEXOS.
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HIPERTENSION ARTERIAL
FACTORES DE MAYOR RIESGO C.V.
-- MODIFICABLES : HIPERTENSION, HIPER-
COLESTEROLEMIA, HVI. TA-
BAQUISMO, D.M. ETC.
-- NO MODIFICABLES : HERENCIA, RAZA,
SEXO, EDAD, ETC.
DEPENDIENTES
-- OBESIDAD, SEDENTARISMO, STRESS, ETC
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HIPERTENSION ARTERIAL
• EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, EL 95 % DE LOS ADULTOS HIPERTENSOS DE 18 A 65 AÑOS DE EDAD NO TENDRÁN UNA CAUSA IDENTIFICABLE, POR LO TAN-
TO SU HIPERTENSIÓN SE DEFINE CO -
MO ESENCIAL O PRIMARIA O IDEOPÁ -
TICA.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• LA H.A.S. PRIMARIA O ESENCIAL : - APARECE ENTRE LOS 30 Y 50 AÑOS DE EDAD. - ES LENTAMENTE PROGRESIVA. - PERMANECE ASINTOMÁTICA HASTA QUE APARECE DAÑO SIGNIFICATIVO A ÓRGANOS BLANCO DESPUÉS DE 10 A 20 AÑOS.
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• H.A.S. SECUNDARIA : 1.- RENAL a) Parenquimatosa - Glomerulonefritis Aguda - Nefritis Crónica - Enfermedad Poliquística - Nefropatía Diabética - Hidronefrosis
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b) Renovascular
c) Tumor secretor de Renina
d) Retención primaria de Sodio
2.- ENDOCRINA
a) Acromegalia
b) Hipotiroidismo o Hipertiroidismo
c) Hipercalcemia
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d) Adrenal - Cortical (a) Cushing (b) Aldosteronismo Primario (c) Hiperplasia Adrenal Congénita - Medular y Feocromocitoma e) Tumores Cromafines
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f) Hormonas Exógenas
- Estrógenos
- Glucocorticoides
- Mineralocorticoides
- Simpaticomiméticos
3.- COARTACION DE AORTA
4.- EMBARAZO
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5.- NEUROLÓGICA a) Incremento de la presión Endocra- neal : (a) Tumor Cerebral (b) Encefalitis b) Apnea del Sueño c) Tetraplejia d) Síndrome de Guillain-Barré e) Intoxicación por Plomo
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6.- ESTRÉS AGUDO
a) Hipoglicemia
b) Quemados
c) Pancreatitis
d) Postresusitación
e) Postquirúrgica
f) Abstinencia al Alcohol
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7.- HIPERVOLEMIA
8.- ALCOHOL, DROGAS, ETC.
HIPERTENSION SISTÓLICA:
A) Incremento del vol. Minuto.
- I. Ao.
- Fístula A-V
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- Tirotoxicosis
- Paget Oseo
- Beriberi
- Circulación Hipercinética.
B) Rigidez de Aorta.
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HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSION IATROGENICA - AMINAS SIMPATICOMIMETICAS ( Estimulantes, Anorexígenos, Antihist.) - INHIBIDORES DE LA MAO ( Antidepresivos) - ANTICONCEPTIVOS ORALES - CUSHING IATROGENICO - AINES
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HIPERTENSION ARTERIAL
HISTORIA DE LA H.A.S. NO TRATADA Herencia – Ambiente Edad Prehipertensión 0 a 30
Hipertensión Temprana 20 a 40
Hipertensión Establecida 30 a 50
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HIPERTENSION ARTERIAL
Hipertensión Establecida
Sin complicaciones Con Complicaciones
Curso H.V.I. Vasos Cerebral acelerado I.C.C.V. Grandes Isquemia maligno I.M. Aneurisma E.V.C. Diseción
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• COMPLICACIONES A NIVEL RENAL:
- NEFROESCLEROSIS
- INSUFICIENCIA RENAL
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HIPERTENSION ARTERIAL
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HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL
- HIPER-RENINEMICA
- NORMO RENINEMICA
- HIPO-RENINEMICA
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RENINA
Aldosterona Vasocontricción Periférica Na K H2O Difícil Control Complic. FrecuentesTx. BB, Diurético, Vasodilat., IECA, Saralazina
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RENINA
Hiperactividad del Sist. Nervioso Autónomo
Síndrome Hipercinético
Beta Bloqueador Fácil Control Complic. Ocasionales
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HIPERTENSION ARTERIAL
RENINA
Expansión del Volúmen extracelular
Diuréticos
Fácil control Complicaciones Ocasionales
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HIPERTENSION ARTERIAL
TRATAMIENTO :
TODAS LAS TERAPIAS CON FARMA -COS TIENEN RIESGOS, COSTOS Y EFECTOS COLATERALES.
NO EXISTE HASTA LA FECHA UN MEDICAMENTO IDEAL.
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Terapia Individualizada
Un medicamento a dosis bajas
Respuesta
Adecuada Parcial Deficiente
Vigilancia Sustituir
Preriódica
Incrementar la dosis Agregar un 2o. Medicam.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• UNA DISMINUCION EN LA INGESTA DE SODIO, PÉRDIDA DE PESO,
MODERACIÓN EN EL CONSUMO DE ALCOHOL E INCREMENTO EN LA
ACTIVIDAD FÍSICA, RESULTÓ EN UNA DISMINUCIÓN DE LA T.A. DEL ORDEN
DE 8.6 mmHg. EN UN SEGUIMIENTO DE 48 MESES.
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• FACTORES A CONSIDERAR AL ELEGIR UN MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO : - PRESENCIA O AUSENCIA DE DAÑO A OR- GANO BLANCO. - EDAD. - CALIDAD DE VIDA. - COSTO. - ENFERMEDADES CONCOMITANTES NO RELACIONADAS.
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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATA –MIENTO INADECUADO DE LA H.A.S.:
- Mala comunicación Médico-Paciente - Escolaridad - Desempleo - Nivel Socioeconómico - Ausencia de síntomas - Falta de Seguro Social o de salud - Cronicidad
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HIPERTENSION ARTERIAL
• EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO :
-- Hematocrito -- E.G.O. -- Química Sanguínea y Perfil de Lípidos -- Electrolitos Séricos -- E.C.G- -- Ecocardiograma y P.A. de Tórax.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• HIPERTENSION ARTERIAL LIMITROFE
EN UN PERIODO DE 20 AÑOS TIENEN
UNA INCIDENCIA 4 VECES MAYOR DE
H.A.S. ESTABLECIDA Y UN 300 % MAS
DE MUERTES DE ORIGEN CARDIOVAS –
CULAR.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• UN PEQUEÑO PORCENTAJE, SEGURAMENTE MENOS DEL 5 % DE LOS PACIENTES, ES RESISTENTE AL
TRATAMIENTO.
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• URGENCIAS HIPERTENSIVAS - ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA INCLU- YENDO ECLAMPSIA. - HIPERTENSION GRAVE EN PRESENCIA DE I.A.M. - HEMORRAGIA INTRACRANEAL. - ANEURISMA DISECANTE DE LA Ao. - HIPERTENSION EN PERIODO POSTOP. INMEDIATO.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• URGENCIAS HIPERTENSIVAS - HIPERT. ACELERADA O MALIGNA - P.A.D. > DE 140 mmHg. - I.C.C.V. - TROMBOSIS CEREBRAL - ISQUEMIA RENAL PROGRESIVA - EPISTAXIS REBELDE - SOBREDOSIS DE SIMPATICOMIMETICO. - REBOTE POR SUSPENSIÓN BRUSCA DE BETA-BLOQUEADOR.
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• URGENCIAS HIPERTENSIVAS Tx. :
- INTERNAMIENTO EN U.T.I.
- MONITOREO INTRARTERIAL DE T.A.
- INICIAR MEDICACION POR VIA I.V.
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• REFRACTARIA
- DESCARTAR INSUF. RENAL.
- DESCARTAR ENF. RENOVASCULAR
- DESCARTAR FEOCROMOCITOMA O
HIPERALDOSTERONISMO .
- DESCARTAR CONSUMO EXCESIVO
DE OH, COCAINA, ANFETAMINAS, ETC.
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• REFRACTARIA
VALORAR POSIBLE CONSUMO DE :
- DESCONGESTIONANTES
- FENILPROPRANOLAMINA
- ESTEROIDES
- CLOROPROMAZINA
- INHIBIDORES DE LA MAO.
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HIPERTENSION ARTERIAL
• H.A.S. EN NIÑOS - ES POCO FRECUENTE EN NIÑOS MENO-RES DE 12 AÑOS, POR LO QUE SE JUSTIFICAUNA EXHAUSTIVA BÚSQUEDA DE CAUSA 2a. - YA QUE LA OBESIDAD SE ENCUENTRA PRESENTE AL MENOS EN EL 50 % DE LOS ADOLE-SCENTES CON H.T.A. ESENCIAL, EL TRATA-MIENTO DE ELECCION EN ESTOS NIÑOS ES LA REDUCCIÓN DE PESO.
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• EN NIÑOS
SE RECOMIENDA UN IECA, BLOQUEA-
DOR AT-1 O CALCIOANTAGONISTA CO -
MO MEDICAMENTO INICIAL PARA EL
CONTROL DE LA H.T.A.
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• FRECUENCIA DE LA H.T.A. EN LA EDAD PEDIATRICA :
ENTRE EL 0.6 Y 11 %
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H.T.A. EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
EDAD CAUSAS
RECIEN NACIDOS Trombosis o estenosis de la
arteria renal. Malformacio-
nes congénitas renales.
Coartación de la Aorta.
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EDAD CAUSASHasta los 6 años Enfermedades del parén-
quima renal (inflamatoria
y tumoral). Co. Ao. Este-
nosis de la Arteria Renal.
De los 6 a los 10 años Estenosis de Art. Renal.
Enf. del parénquima re-
nal. H.T.A. esencial.
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• H.T.A. EN LA DOLESCENCIA :
- H.T.A.. ESENCIAL
- ENFERMEDADES DELPARENQUI –
MA RENAL.
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• H.T.A. EN EL ANCIANO
TOMAR EN CUENTA :
- RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA
- VOLUMEN / MINUTO
- INDICE CARDIACO
- SENSIBILIDAD DE BARORECEPTORES
- RIGIDEZ ARTERIAL
- FILTRADO GLOMERULAR
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• HTA EN EL ANCIANO, TOMAR EN CUENTA :
FUNCION HEPATICA
ACTIVIDAD DE LA RENINA PLASMATICA
CATECOLAMINAS SERICAS
VOLUMEN PLASMATICO
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• H.T.A. EN EL EMBARAZO - LOS B.B. OFRECEN SEGURIDAD Y EFICA - CIA. - CALCIOANTAGONISTAS COMO MEDICA - MENTOS DE SEGUNDA ELECCION. - LOS IECA DEBEN EVITARSE DURANTE EL EMBARAZO YA QUE SE HAN ASOCIADO A I.R.A. EN R.N. CUANDO SE USARON EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE.
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• LOS MEDICAMENTOS BETABLOQUEDORES TIENEN UN EFECTO ANTIHIPERTENSIVO MUY SATISFACTORIO, ESPECIALMENTE
CUANDO LA H.T.A. ES RENINO-DEPENDIENTE, CUANDO SE ACOMPAÑA DE SINDROME
HIPERCINETICO, O BIEN CUANDO SE DEMUESTRA UNA ACTIVIDAD
SIMPATICA EXAGERADA.
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• DIURETICOS UTILES EN EL TRATAMIENTO
DE LA H.T.A. :
- SUSTANCIAS QUE ACTUAN SOBRE EL TU -
BULO PROXIMAL COMO INHIBIDORES DE
LA ANHIDRASA CARBONICA.
- DIURETICOS DE ASA
- TIAZIDAS
- SUSTANCIAS QUE AHORRAN POTASIO.
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• TIAZIDAS : Hidroclorotiazida• DIURETICOS DE ASA : Bumetanida,
Acido Etacrínico y Furosemida.• DIURETICOS AHORRADORES DE PO -
TASIO : Amilorida, Espironolactona y Triamtereno.
• DIURETICOS RELACIONADOS CON SULFONAMIDAS : Clortalidona e Inda - pamida.
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DIURETICOS : EFECTOS SECUNDARIOS
- HIPOKALEMIA
- HIPOMAGNESEMIA
- HIPERURICEMIA
- HIPERLIPIDEMIA
- HIPERGLUCEMIA Y RESISTENCIA A LA IN –
SULINA .
- HIPERCALCEMIA
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INHIBIDORES NEURONALES PERIFERICOS
• RESERPINA
• GUANETIDINA (Ismelin)
INHIBIDORES ADRENERGICOS CENTRALES
- METILDOPA (Aldomet)
- CLONIDINA ( Catapres )
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BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES ALFA
a) Receptores alfa 1 y alfa 2
- FENOXIBENZAMINA
- FENTOLAMINA (Regitine)
b) Receptor alfa 1
- DOXAZOSIN (Cardura)
- PRAZOSIN ( Minipres )
- TERAZOSIN (Hytrin)
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• BETA BLOQUEADORES
- ATENOLOL ( Tenormin )
- METOPROLOL ( Lopresor o Seloken )
- NADOLOL ( Corgard )
- PINDOLOL ( Visken )
- PROPRANOLOL ( Inderalici )
- TIMOLOL ( Blocadren )
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• BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS
- NADOLOL - PINDOLOL - PROPRANOLOL - ALPRENOLOL - TIMOLOL - OXPRENOLOL - SOTALOL Menor actividad Mayor actividad Simpaticomimética Simpaticomimética INTRINSECA INTRINSECA
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• BETABLOQUEADORES SELECTIVOS
- ATENOLOL
- ESMOLOL
- METOPROLOL
- BISPROLOL
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• BETABLOQUEADORES CON ACTIVI -
DAD ALFA :
- LABETALOL
- BUCINDOLOL
- CARVEDILOL
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CALCIOANTAGONISTAS
Diltiazem Verapamilo Nifedipino
Contractilidad
Frec. Card.
Cond. Nodal
Vasod. Perif.=
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• VASODILATADORES DIRECTOS : - HIDRALACINA ART. >> VENAS - MINOXIDIL ART. >> VENAS - NITROPRUSIATO ART. = VENAS - DIAZOXIDO ART. > VENAS - NITROGLICERINA VENAS > ART. Acción relativa so- bre arterias y venas
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GRACIAS