High School Enrollment Form Spanish

Empleo:

Celular:

Empleo:

Celular:

Empleo:

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Empleo:

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Empleo:

Celular::Empleo:

Celular:

Empleo:

Celular:

Parentesco (por favor, especifique)

Nombre Domicilio Núm. telefónico Núm. telefónico de día ¿Reside en el hogar?

Nombre legal del alumno _______________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo nombre

Otro nombre por el cual se conoce al alumno __________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo nombreDomicilio ____________________________________________________________________________________________________ Núm. de la casa Calle / avenida, etc. Núm. de apartamento Ciudad Estado Código postal

Dirección de envío si diferente_______________________________________________________________________________________________ Núm. de la casa Calle / avenida, etc. Núm. de apartamento Ciudad Estado Código postal

Núm. de seguro social (opcional) _____________-________-___________

Sexo varón mujer Fecha de nacimiento ______________________ Mes Día Año

Lugar de nacimiento_______________________________________________

Ciudad Estado País

Padre

Madre

Padrastro / Madrastra

Encargado

Hogar de crianza en grupo

Hogar adoptivo temporal

Otros adultos en el hogar

Contacto en caso de una emergenica

INFORMACIóN SObRE LA FAMILIA

Idioma en el hogar ______________________________Idioma para la correspondencia en el hogar inglés español otro (por favor, especifique) ___________________________

sí no

sí no

sí no

sí no

E-90 Spn. of 2 (Rev.6/09) White - School Yellow - Enrollment Center

FORMULARIO DE

MATRíCULA ESTUDIANTIL

Empleo:

Celular:

FOR OFFICE USE ONLY

STUDENT ID No. _________________ Entry Date _____________________School__________________________ Action Date ___________________School No. ______________________ Action Code____________________Birth Verification __________________ Court Order ___________________First-Grade Physical _______________ Current IEP ___________________Registrar________________________ Grade ________________________Data Clerk _______________________ Room ________________________Counselor _______________________ Session ______________________Grid ___________________________

INFORMACIóN SObRE EL ESTUDIANTE:

DATOS DE ENCUESTA PARA LAS PRUEbAS ESTATALES Parte A. ¿Es este alumno hispano o latino? (Seleccione sólo uno)

No, no es hispano ni latino Sí, si es hispano o latino

La antedicha parte de la pregunta es acerca del grupo étnico a que pertenece, no de la raza. No importa lo que seleccionó arriba, por favor conteste la siguiente marcando una casilla o más para indicar lo que usted considera que sea la raza del alumno.

Parte B. ¿Cuál es la raza del alumno? (Seleccione uno o más)

indio americano o nativo de alaska (100)

asiático chino (201) laosian (206) japonés (202) camboyano (207) coreano (203) filipino (400) vietnamés (204) hmong (208) indio asiático (205) otro asiático (299)

nativo de hawai o otro isleño del pacifico nativo de hawai (301) tahitiano (304) guamaniano (302) otro isleño del pacifico (399) samoano (303)

negro o afro americano (600)

caucasiano (700)

NOMbRE DEL ESTUDIANTE ___________________________________________ NÚM. DE MATRíCULA ESTUDIANTIL ________ Apellido Nombre Segundo nombre ¿Existe alguna orden de la corte asociada a la custodia del alumno? Sí No

¿El alumno se está matriculando con un permiso? Sí No Por favor, especifique ____________________________________ ¿Alguna vez estuvo el alumno inscrito en uno de estos programas especiales?

Educación Especial Recursos GATE Honores Otro (por favor, especifique) ____________________________

¿Tiene el alumno un IEP (Programa de Educación Individualizado) actual? Sí No Plan 504 Sí No

Alguna vez, el alumno ha sido ¿Suspendido? Escuela ______________________ Año ________ Infracción ________________ ¿Expulsado? Escuela ______________________ Año ________ Infracción ________________

FORMULARIO DE MATRíCULA ESTUDIANTIL, Página 2

ESCUELAS A LAS QUE ASISTIó:

Nombre de la última escuela a la que asistió _____________________________________________________________________________

Dirección _______________________________________________________________________________________________________ Núm. de la casa Calle / avenida, etc. Núm. de apartamento Ciudad Estado Código postal

Núm. telefónico __________________________

Primera matriculación en una escuela de California: Mes _______________ Dia _________ Año__________

Primera matriculación en una escuela en los Estados Unidos: Mes _______________ Dia _________ Año__________

Marque el nivel de educación más alto de cualquiera de los padres: No es graduado de la preparatoria Graduado de la preparatoria Algo de universidad/ incluye un título universitario de educación básica Graduado de la universidad Educación universitaria más allá de un bachiller

Se niega a contestar o se desconoce

En caso de un accidente o enfermedad seria de su hijo en la escuela y no podamos comunicarnos con usted o con la persona nombrada como contacto en caso de una emergencia, usted comprende y otorga permiso para que nosotros permitamos que su hijo sea llevado a un hospital. (Si usted desea hacer otros arreglos, se deben hacer en el momento de la matriculación.) _____________________________________Firma de los padres o guardián legal

E-90 Spn. of 2 (Rev. 6/09) White - School Yellow - Enrollment Center

Nombre (Legal) Apellido Primer Nombre Inicial Fecha de Nacimiento Sexo Grado Salón Maestro

Domicilio Teléf. Hogar

Apellido del Padre Primer Nombre Inicial Empleo del Padre Teléf. Empleo

Apellido de la Madre Primer Nombre Inicial

Empleo de la Madre Teléf. Empleo

Nombre del médico familiar o consejero médico Teléf.

Plan de Salud: Kaiser ❑ Blue Cross ❑ Health Net ❑ Otro ❑ Ninguno ❑

Personas que tal vez actúen como los padres cuando no se puede hacer contacto con los padres. (Se sugiere que estas personas puedan proveer transportación.) (Mar-quen uno) 1. Pariente _____ 2. Vecino _____ 3. _____

1. Nombre Domicilio Teléfono

2. Nombre Domicilio Teléfono

TARJETA SOBRE SALUD

Alerta Médica ❑Condiciones que requieren cuidado médico especial de emergencia::

Problemas de salud______________________

______________________________________

______________________________________

Alergias _______________________________

______________________________________

Medicamento, Regular____________________

______________________________________

Medicamento, en la escuela _______________

______________________________________Historia de ataques ❑ Sí ❑ No______________________________________

Uso Escolar SolamenteTransportación del estudiante _____________❑ Autobús ❑ Camina ❑ Coche

Seguimientos ___________________________

________________________________________

BU-6 sp (estab. 6/01)

De acuerdo a las provisiones de la Sección 2 S.B. del código civil de California, yo sí ❑ no ❑ autorizo que se le provea tal atención como se crea necesaria por el doctor/consejero médico encargado. Si no me pueden localizar en caso de emergencia, también comprendo que se le puede llamar a la policía local en ciertas circunstancias a fin de asegurar el tratamiento de emergencia.

Padres/Encargados Fecha Padres/Encargados Fecha

PERMISO GENERAL Para

Televisión de Cable con Acceso a la Comunidad, Fotografías, Cintas de Video y Colocamiento en el Internet

PARA: Padres DE PARTE DE: Oficina del Director(a) De vez en cuando, al Distrito y a las organizaciones/asociaciones relacionadas al Distrito, les gustaría utilizar el nombre, las fotografías, las grabaciones y/o los comentarios de entrevista de estudiantes con propósitos publicitarios, incluyendo artículos de noticias y folletos producidos por el Distrito. Tales imágenes y comentarios se utilizan únicamente para propósitos de noticias y no para uso comercial. Como parte del programa informativo de los padres/la comunidad de cada escuela, quizá la escuela desee poner fotografías y/o nombres de estudiantes en el Internet o en el sitio Web de la escuela. Todas las fotografías/cintas de video, comentarios del estudiante y el colocamiento en el Internet son tomadas/hecho por personal legítimos de medios publicitarios o por el personal escolar del Distrito. A fin de usar tal material, el consentimiento de los padres es necesario para cualquier estudiante menor de 18 años de edad.

PERMISO GENERAL Favor de llenar este formulario y regresarlo a su escuela.

Por favor indiquen abajo si dan su consentimiento para que el nombre, la imagen o los comentarios de su hijo(a) se utilizen:

En folletos y noticias de prensa (las noticias ___Sí ___No de prensa y las fotografías que las acompañan pueden ser publicadas por medios publicitarios locales, estatales o nacionales)

Sitio/página Web en el Internet patrocinado ___Sí ___No por el Distrito Nombre del estudiante: ______________________________ Escuela: _______________________________ Grado: ________________________________ Firma de padre, madre o encargado: _______________________________________ Fecha: ________________________________

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino SU-267 Spn. (Rev. 1/06) Traducido por: Hilda Naranjo

PACTO ENTRE LA ESCUELA Y LOS PADRES DE FAMILIA Name of School y los padres de los alumnos participando en las actividades, los servicios y los programas financiados por el Título I, Parte A de la Ley de Educación Primaria y Secundaria (ESEA por sus siglas en inglés) (niños participando), concuerdan que este pacto define cómo los padres, el personal escolar entero y los alumnos compartirán la responsabilidad para el rendimiento académico mejorado de los alumnos y los medios por los cuales la escuela y los padres construirán y desarrollarán una asociación que ayudará a los niños lograr los estándares estatales elevados. Este pacto entre la escuela y los padres de familia está vigente durante el año escolar 2009-2010.

Responsabilidades de la escuela Name of Schooll apoyará el aprendizaje de los alumnos de las siguientes maneras:

1. Proveer a los padres acceso razonable al personal. Específicamente, los padres podrán consultar con el personal por los siguientes medios:

Correo electrónico Llamadas telefónicas Conferencias

2. Proveer un plan de estudios y enseñanza de alta calidad en un ambiente que apoya el aprendizaje eficazmente y que permite a los niños participantes

cumplir con los estándares estatales del rendimiento académico de los alumnos. 3. Proveerles a los padres de familia informes frecuentes del progreso de sus hijos. Específicamente, la escuela proveerá los siguientes informes:

Boletas - Informes de progreso Llamadas telefónicas individuales como sean necesarias Conferencias con los padres como sean necesarias Realizar conferencias entre padres y maestros en las cuales se hablará sobre este pacto como se relaciona con el progreso individual del niño.

4. Proveer oportunidades para que los padres de familia realicen trabajo voluntario y participen en el aula de sus hijos, y observen las actividades que

realizan dentro de ella. _________________________________________________________ ____________________________________ Title I Teacher’s Signatura and/or Site Administrador Date

Responsabilidades de los padres de familia/tutores legales

Yo, como padre de familia/tutor legal, apoyaré el aprendizaje de mi hijo de las siguientes maneras:

1. Supervisar su asistencia escolar. 2. Supervisar cuanto tiempo ve la televisión. 3. Asegurar que complete su tarea. 4. Hacer trabajo voluntario como sea apropiado. 5. Promover el uso positivo del tiempo extracurricular de mi hijo. 6. Participar, como sea apropiado, en las decisiones relacionadas a la educación de mi hijo. 7. Mantenerme informado sobre la educación de mi hijo y comunicarme con la escuela al leer sin demora los avisos de la escuela o del distrito, que sean

recibidos por mi hijo o por correo y contestarlos como sea apropiado.

_________________________________________________________ ______________________________________ Parent’s Signatura Date

Responsabilidades del alumno

Como un alumno, compartiré la responsabilidad de mejorar mi rendimiento académico y lograr los estándares estatales elevados de las siguientes maneras:

1. Asistir a clases regularmente. 2. Completar mi tarea escolar todos los días y pedir ayuda cuando la necesite. 3. Asistir a clases preparado para aprender. 4. Usar mi tiempo sabiamente. 5. Dar a mis padres o al adulto quien sea responsable por mi bienestar, todos los avisos e información recibidos por mí de la escuela todos los días. 6. Mantener una actitud positiva, lista para aprender.

______________________________________________________________ _______________________________________ Student’s Signatura Date

Nombre del estudiante (por favor escriba en letra de molde): ___________________________________Número de identificación: _____________

Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San BernardinoAcuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet

Por favor lea este documento cuidadosamente. Se requiere la firma del padre de familia o tutor legal y del estudiante, antes de poder brindarle acceso a la Internet dentro del programa educativo.

El Distrito Unificado de la Ciudad de San Bernardino, conocido por sus siglas en inglés como SBCUSD, ha efectuado grandes pasos en el área tec-nológica, y tenemos la habilidad de poder enriquecer la educación de su hijo al proveerle acceso a la Internet. La Internet es una red mundial de computadoras que le permite a su hijo la oportunidad de tener acceso a abundantes fuentes de información, compartir información, aprender conceptos y comunicarse con otras personas provenientes de otras partes del país y del mundo.

Los estudiantes estarán bajo supervisión todo el tiempo que se encuentren utilizando la Internet, y se harán todos los esfuerzos para evitar que los mis-mos, hagan uso indebido o abusen de la computadora. Todas las computadoras del distrito con acceso a la Internet, poseen una medida de protección tecnológica, que bloquea o filtra el acceso en la Internet de representaciones visuales obscenas, dañinas para menores o pornografía infantil. A pesar de que SBCUSD ha tomado todos los pasos razonables para asegurar que la conexión de Internet sea consistente con el plan de estudios, es posible que usuarios de la Internet (incluyendo a su hijo) tenga acceso a información diseñada para adultos. El distrito o la escuela no puede prevenir la disponibili-dad, ni empezar a identificar material inapropiado en todas partes de la Internet. La seguridad en las computadoras no puede ser perfecta, y es posible que un estudiante decidido a violar los reglamentos pueda hacer uso de los recursos de la computadora para propósitos inapropiados.

SBCUSD es de la creencia de que los beneficios que reciben los estudiantes al tener acceso a la Internet son muchísimo mayores que cualquier desven-taja potencial. SBCUSD apoya y respeta los derechos de cada familia para decidir si solicitan o no, el acceso a la Internet.

Términos y condicionesLos individuos que utilizan la red del distrito están sujetos a ser supervisados por el personal del distrito, en toda actividad en la red. Cualquiera que utilice estos sistemas, conciente expresamente dicha supervisión. Cualquier violación de los términos y condiciones puede traer como resultado acciones disciplinarias, revocación del acceso a la Internet y acciones legales apropiadas. Se espera que los usuarios de la red electrónica del Distrito Unificado de la Ciudad de San Bernardino cumplan con los reglamentos generalmente aceptados en las reglas de etiqueta de la red. Hacer uso de la red es un privilegio, no un derecho, y este privilegio puede ser revocado en cualquier momento debido a una conducta inaceptable. Se incluye como conducta inaceptable a las siguientes:

1. Usar la red para propósitos ilegales, inapropiados u obscenos, o en apoyo de estas actividades. El término actividad ilegal, deberá ser definido como una violación a las leyes locales, estatales y federales. El término uso inapropiado, deberá ser definido como una violación por parte de los estudiantes, al utilizar la red con propósitos, metas y uso contrario para la cual fue establecida. El término actividades obscenas, deberá ser definido como una violación de las normas sociales generalmente aceptadas.

2. Usar de la red en violación a las leyes de derechos de autor u otros contratos.3. Usar la red para beneficio comercial.4. Degradar o interrumpir el funcionamiento del equipo o sistema incluyendo la propagación de virus.5. Dañar la información de otros usuarios.6. Obtener acceso sin la debida autorización, a recursos o entidades, a través de la “piratería informática” o de cualquier otra forma.7. Invadir la privacidad de otros individuos.8. Hacer uso de una cuenta que le pertenece a otro usuario, sin la debida autorización.9. Publicar comunicaciones personales sin la autorización del autor.10. Publicar mensajes anónimos.11. Usar leguaje abusivo, sexista, racista o en alguna manera reprensible, en mensajes tanto públicos como privados.12. Enviar “cartas en cadena”, mensajes de “transmisión” o utilizarla de otra forma que pudiera causar congestionamiento de la red o interferir con el

trabajo de otros.13. Utilizar el sistema sin la debida ética.14. Revelar o diseminar información personal o de otra persona, a partes no autorizadas.15. Comer, beber, o masticar chicle mientras se encuentra en la estación de trabajo.

Firmas requeridas Estudiante He leído el “Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet”, y cumpliré con las provisiones y condiciones de este documento. Comprendo que el uso de la red está destinado para propósitos educativos, y cualquier violación del acuerdo puede resultar en acción disciplinaria, cancelación de los privi-legios para el acceso a la Internet, y acción legal apropiada. Estoy de acuerdo en reportar cualquier uso indebido de la red de información, incluyendo cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografía, solicitación ilegal o sin la debida ética, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y otros temas descritos arriba. Todas las reglas del Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino se aplican cuando estoy en esta red.Firma del estudiante _________________________________________________ Fecha____________________________________ (Los estudiantes menores de 18 años deben tener la firma de uno de los padres de familia o del tutor legal que ha leído este acuerdo.)

Padre de familia o tutor legal Como padre de familia o tutor legal de este estudiante, he leído el “Acuerdo para que el estudiante haga uso de la Internet”, y entiendo que el uso de la red está destinado para propósitos educativos. Comprendo que es imposible que el Distrito Escolar Unificado de la Ciudad de San Bernardino restrinja el acceso de todo material controversial; y no responsabilizaré al distrito por material adquirido en la red. También estoy de acuerdo en reportar cualquier uso indebido de la red de información, incluyendo cualquier mensaje enviado o recibido que indica o sugiere pornografía, solicitación ilegal o sin la debida ética, racismo, sexismo, lenguaje inapropiado y otros temas descritos arriba.

Por el presente doy mi permiso para que se le conceda a mi hijo, el acceso a la Internet.

Firma del padre de familia / tutor legal_______________________________________ Fecha____________________________________

Exclusiones

1. 2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.3.

cualquier ley debidamente promulgada.4. 5.

Asegurada.6.

7.

8.

9. 10.

11. 12. 13.

14.

15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.16.

Requerimientos Y Limitaciones

DefinicionesUn Accidenteestá cubierta por esta Póliza. Una Lesión

Ambulatorio. Enfermedad

se considerará como parte de la Enfermedad original.

Aviso Importante:comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.

En Caso De Accidente O Enfermedad

1. Reporte todas las lesiones relacionadas con la Escuela dentro de 60 días a la oficina de la Escuela. Puede ir al proveedor o la clínica que Ud. escoja. La primera vistita al Médico debe ser dentro de 120 días después del Accidente o Enfermedad.

2. Obtenga un formulario de reclamación de la Escuela o Compañía. Los formularios de reclamación deben ser presentados a la Compañía dentro de los 90 días después de la fecha del primer Tratamiento.

3. Al mismo tiempo, por favor presente una reclamación con su otra compañía de seguro Médico familiar y/o de Accidente.

4. Siga TODAS las instrucciones del formulario de reclamación, adjunte todas las facturas detalladas y envíelos a:

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. 26101 Marguerite Parkway

Mission Viejo, CA 92692-3203949-348-0656 o 800-827-4695

FAX (949) 348-2630Licencia de CA #0425842

Forma De PagoInformación Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

InstruccionesInformación Incompleta Causará Retrasos en la Cobertura.

1. Elija el(los) plan(es) de Accidente(s) (Tiempo Completo, Horas de Escuela, Fútbol Americano de Atajo) que usted desee comprar y luego decida cual opción de beneficios mejor se adapta a sus necesidades de seguro (Alta, Media o Baja), o escoja el Plan de Atención Médica para Estudiantes.

2. Llene y separe el formulario de inscripción.

3. IMPORTANTE: Con letra de molde ponga el nombre completo del Estudiante en su cheque o giro postal y escriba el número del cheque, el nombre en el cheque y la cantidad del cheque en el formulario de inscripción.

4. Agregue un cheque o giro postal a nombre de Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. o llene el formulario de pago de Mastercard® / Visa®. NO ENVIE EFECTIVO.

5. Ponga un timbre en el sobre para enviarlo por correo o envíe por fax su formulario de inscripción con su número de Mastercard® / Visa® para enviar el fax (949) 348-2630.

6. Si usa Mastercard® / Visa® su cargo aparecerá como “Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta. Guarde este sobre para futuras consultas.

7. La entrega de su tarjeta de Verificación de Seguro tomará 3 semanas. NPS enviará la tarjeta SmartCard para Farmacias por separado. Por favor llame al NPS directamente al (800) 546-5677.

LAS PRIMAS NO PUEDEN REEMBORSARSE O CONVERTIRSE

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Perf & FOLD

Perf & FOLD

Preguntas Que Comúnmente Se Hacen Si mi hijo(a) no tiene ningún otro seguro, ¿cuál es la mejor compra para mí?

El Plan de Atención Médica para Estudiantes, que cubre lesiones y Enfermedades 24 horas al día. El mejor que le sigue es el Plan de Accidentes de Tiempo Completo 24/7 con beneficios de Opción Alta.

Si tengo otro seguro, ¿para qué necesito esta cobertura?

La mayoría de los otros planes de seguro tienen deducibles y/o copagos. Nuestros planes pueden ayudarle con estos gastos por cuenta propia.

¿Puedo llevar a mi hijo(a) a cualquier doctor u hospital?¡SÍ! Sin embargo, los gastos que corren por su cuenta podrían ser menos si utiliza un proveedor contratado por Beech Street. Para encontrar los doctores/hospitales más cerca de Ud., llame al 800-877-1666 o conéctese a www.beechstreet.com.

¿Las tarifas del plan contra Accidentes son pagaderas cada mes?

¡NO! Las tarifas sólo para Accidentes son cargos que se pagan una sola vez para todo el Año Escolar.

¿Hay cobertura disponible para toda la familia?¡SÍ! Llame al 800-827-4695 para obtener más información y un formulario de inscripción (No disponible en Nevada).

¿Puede tener cobertura el Fútbol Americano de Atajo interescolar de Secundaria?

¡SÍ! Pero sólo bajo el Plan de Fútbol Americano de Atajo Interescolar de Secundaria. Recomendamos los beneficios de “Opción Alta”.

Si mi hijo(a) tiene una Lesión con cobertura o la Enfermedad, se pueden extender los beneficios para esa misma Lesión o la Enfermedad si él/ella se inscribe el próximo año?

Una vez que se han pagado los beneficios máximos o termina el período de beneficios (generalmente, un año) no se darán más beneficios para esa Lesión o la Enfermedad. El Plan contra Accidentes Dentales es la única excepción. Vea este folleto para más detalles.

¿Sigue necesitando ayuda o aún tiene preguntas?Visite el sitio www.myers-stevens.com o llámenos al 800-827-4695 si desea recibir asistencia personalizada de inmediato.

La CompañíaDe Seguros

(No se aplica a la SmartCard)

Los muchachos tienen Accidentes. Los Tratamientos pueden ser costosos y, algunas veces, muy costosos. Por esta razón su Escuela, al igual que otras miles de Escuelas, está logrando que la cobertura de seguro sea accesible para usted y su hijo. Estos planes pueden ayudarle a estar preparado para emergencias imprevistas.

Tiene una amplia variedad de opciones. La cobertura puede ser solamente para lesiones relacionadas con la Escuela, o bien usted puede proteger a su hijo durante las 24 horas, los 7 días de la semana. El Plan Óptimo

Atención de Salud para Estudiantes cubre Accidentes y Enfermedades. Hay un Plan Dental para Accidentes e incluso una opción de Medicamentos Recetados para las necesidades de toda la

familia. Incluso si tiene otra cobertura, nuestros planes pueden ayudarle a cubrir los costos que no cubre el otro plan. ¡Inscríbase hoy mismo! ¡Nunca es demasiado tarde para

proteger su bien más preciado, su HIJO!

¿Están protegidos sus hijos?

¡La inscripción es sencilla!Se Aceptan Cheques, Giros Postales y Tarjetas de Crédito.

Importante: Si paga con tarjeta de crédito, llene este formulario. La cantidad de su cargo aparecerá como

“Seguro para Estudiante M-S” en su estado de cuenta.

- - -

Número de la Tarjeta

Escriba el nombre del Poseedor de la Tarjeta

Dirección Postal No. de Apartiamento

C ACiudad Estado Zona Postal

# de control de 3 cifras

FECHA DE VTº. M. AÑO

XFirma del Poseedor de la Tarjeta

Cantidad$

SEPA

RE D

E AQ

UÍ

¿Siente los efectos de la economía? ¡Esta es su oportunidad para obtener una cobertura ASEQUIBLE para proteger su bien más preciado, su HIJO!

Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. 26101 Marguerite ParkwayMission Viejo, CA 92692-3203949-348-0656 | 800-827-4695fax 949-348-2630 | Licencia de CA #0425842

Franqueo De Primera

Clase Requerido

La oficina de correos no entregará sin

franqueo apropiado

Este folleto contiene una descripción breve de los beneficios disponibles. Ud. puede encontrar detalles más completos en las Pólizas o en los archivos de su Escuela u oficina de distrito. Ciertas disposiciones

pueden ser diferentes si lo requiere la ley estatal. Por favor conserve esta información

como referencia.

Asegurado: Fideicomiso de Seguro Familiar Situado en el Distrito de Columbia

BCS Insurance Company Oakbrook Terrace, Illinois

Clasificada A- (Excelente) por A.M. Bestuna agencia de clasificación de compañías

de seguros independienteFormulario de Póliza Original # 28.203

MANEJO DE PRIORIDAD

¡Formulario de Inscripción Adjunto!

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B 642 S

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Programa De Seguro Por Accidentes Y De Salud 2009-2010 - Cobertura Para Estudiantes

CSBA PND MB 642 SP 04/09Patrocinado cerca:PB-0380

Opción Media Opción Alta Plan De Atención Médica Para EstudiantesMÁXIMOS POR ACCIDENTE

$50,000 Máximo por Enfermedad

$200,000 Máximo por Accidente

$50,000 $75,000

$100,000 $150,000

$50,000 $75,000$100 $50 $50/$500*

MÁXIMOS DE BENEFICIOS MÁXIMOS DE BENEFICIOS

80% 90% 80%

80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80% to $4,000 por día

80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80%

80% 90% 80%

80% a $2,500 90% a $3,000 80% to $4,000

80% 90% 80%

80% 90% 80%

80% 90% 80%

80% 90% 80%

80% a $750 90% a $1,000 80% a $2,000

80% a $750 90% a $1,000 80%

80% 90% 80%

80% 90% 80%

80% 90% 80%

80% a $750 90% a $1,000 80% a $1,000

80% 90% 80%

80% 90% 80%

$300 $300 80%

$0 $0 100% to $10,000

CSBA PND MB 642 SP

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5

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yers

-Ste

vens

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glue Perf & FOLD

Perf & FOLD

Complete El Formulario De Inscripción Del 2009-2010.Llene toda la información (Por favor letra de molde)

y regréselo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc.

Nombre del Estudiante - Nombre Apellido

- - - -Fecha de Nacimiento del Estudiante # de Seguro Social del Estudiante (si está disponible)

Dirección No. de Apartiamento

C ACuidad Estado Zona Postal

- -

Número telefónico de los padres durante el día

Correo electrónico

Nombre del distrito

Nombre de la Escuela Grade

Imprima con letra de molde el nombre del padre o tutorMe estoy inscribiendo para la cobertura indicada abajo según se ofrece para el Fideicomiso de Seguro Familiar. Entiendo que las primas no se pueden rembolsar o convertir y que el Plan de Atención Médica contiene una limitación de Condiciones Preexistentes por Enfermedad.

X__________________________________________________ Firma del padre o tutor Fecha

CSBA PND MB 642 SP

Determine el(los) Plan(es) que desee comprarEjemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atención Médica para Estudiantes se adaptaría mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.

Plan Óptimo Atención Médica Para EstudiantesNuestra Mejor Plan cubre Lesiones y AccidentesLos estudiantes (de 4 a 22 años de edad) pueden inscribirse en este plan. Cubre Lesiones sufridas y Enfermedades que comiencen en cualquier parte del mundo, 24 horas al día, mientras su estudiante tiene seguro bajo el plan escolar de este año (incluyendo deportes interescolares, excepto fútbol americano de atajo de secundaria). Los beneficios de repatriación y Medevac están incluidos. Este plan no incluye atención de rutina o preventiva.

Los beneficios se pagan conforme a la “Descripción de Beneficios” hasta $50,000 por Enfermedad y $200,000 por Accidente.

Hay un deducible de $50 por cada Lesión o Enfermedad si se inscribe antes del 1° de diciembre del 2009. Si se inscribe el 1° de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a $500 a menos que la inscripción ocurra dentro de: 1) 30 días de la transferencia del estudiante a una Escuela participante; o 2) 30 días de la pérdida de la cobertura médica anterior; o 3) 5 días de participación en el primer día oficial de práctica para cualquier deporte interescolar. ¡INSCRÍBASE CON ANTICIPACIÓN!

Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital, pero el utilizar los proveedores seleccionados de Beech Street puede reducir los costos por cuenta propia. Llame al 800-877-1666 o entre a www.beechstreet.com para localizar a su proveedor más cercano.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc. (de aquí en adelante llamada “la Compañía”) reciba el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en el último día del mes para el que se ha hecho el pago. La cobertura puede continuar hasta por 12 meses del calendario, o hasta el 30 de septiembre del 2010, la fecha que llegue primero, siempre que se hagan los pagos requeridos.

1er pago: $120.00(cubre el resto del mes en que Ud. se inscribió y 1 mes adicional)

Pagos Sugeridos: $99.00 al mes, facturado cada 2 meses

Planes De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo InterescolarLos estudiantes (grados 9 a 12) pueden inscribirse en este plan. Cubre lesiones causadas por Accidente que ocurran:

• mientras practican o juegan en actividades interescolares de fútbol americano de atajo de secundaria que sean patrocinadas por la Escuela y directamente supervisadas, incluyendo práctica de primavera y condicionamiento de verano, entrenamiento de pesas y liga de paso; y

• mientras viajan para fútbol americano en un Vehículo Escolar o viajan directamente y sin interrupción entre la Escuela y fuera del terreno de la Escuela para dichas actividades siempre y cuando el viaje sea organizado por y bajo la dirección de la Escuela.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía reciba el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.

Niveles de Beneficios: Alto Medio BajoTarifas para Todo el Año Escolar: $247 $235 $190

Planes De Accidentes De Tiempo Completo (24/7)Los estudiantes (grados P al 12 y empleados de la Escuela) pueden inscribirse en estos planes.

Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día, en cualquier parte del mundo y mientras participen en todos los deportes interescolares, excepto fútbol americano de atajo de secundaria.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe el formulario de inscripción llenado con la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.


Planes De Accidentes En Horas De EscuelaLos estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran:

• en el local de la Escuela durante las horas y en los días en que las clases regulares de Escuela están en sesión, incluyendo una hora inmediatamente antes y una hora inmediatamente después de clases regulares, mientras estén continuamente en el local de la Escuela; o

• mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atléticas interescolares y fútbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto fútbol americano de atajo interescolar de secundaria); o

• mientras viajen directamente y sin interrupción de ida y vuelta a la Escuela para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los viajes estén organizados por la Escuela y bajo dirección de la misma; y siempre que viajen en Vehículos de la Escuela en cualquier momento.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe y el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.


Plan De Accidentes Dentales ($150,000 Máximo)Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día en cualquier parte del mundo incluyendo participación en todos los deportes y todas formas de transporte.

Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el daño o pérdida de dentaduras o puentes o el daño a equipo de ortodoncia existente.

La cobertura ofrece un “Período de Beneficio” de beneficios dentales para Accidentes hasta por un año a partir de la fecha del primer Tratamiento. El período de beneficios por una Lesión se puede extender cada año, siempre y cuando esa cobertura sea renovada antes del 1º de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la Compañía reciba una notificación por escrito en la fecha de la Lesión indicando que la continuación del Tratamiento se aplazará a una fecha posterior.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m el día que la Compañía recibe el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

$20.00 si se compra por separado $17.00 cuando se añade a cualquier plan(es) comprado.

SmartCard Para Farmacias¡ Inscríbase hoy y reciba un ahorro del 10% al 70% en recetas médicas disponibles en farmacias locales! ¡Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS proporciona los servicios de SmartCard.

La SmartCard no es un producto de seguro y no está asegurada por BCS Insurance Company. Para información sobre NPS, conéctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.

NPS enviará una tarjeta de ID por separado después de que su pago haya sido procesado.

Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada vez que necesite una receta para Ud. o su familia.

$36.00 para toda la familia, por un año completo!

$10,000 $20,000

o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía $30,000

pérdida de la vista o parálisis hasta $ 5,000

Plan Óptimo Atención Médica Para Estudiantes (Cubre Enfermedades Y Accidentes)

1er Pago $120.00Se le facturarán $198.00 cada 2 meses después,

por un máximo de 12 meses o hasta el 30 de septiembre del 2010.

Planes De Accidentes(Un Sólo Pago Por Todo El Año Escolar)

PLANES: Opción Alta Opción Media Opción BajaFútbol Americano de Atajo Solamente

$247.00 $235.00 $190.00

Tiempo Completo $241.00 $230.00 $183.00

Horas de ñ $58.00 $55.00 $45.00

Dental $20.00 Comprado por separado

$17.00 Cuando se añade a cualquier plan(es) comprado

SmartCard para Farmacias $36.00

Cantidad Total Pagadera $NO ENVIE EFECTIVO

Forma De Pago (marque una) Aviso: $25.00 de cargo por servicio de cheques y tarjetas de crédito rechazadas

Mastercard® o Visa® (Formulario de pago al reverso)

Cheque/Giro Postal (Pagadero a: Myers-Stevens & Toohey & Co. Inc.)

# de Cheque:

#Nombre en el cheque: (por favor letra de molde) Cantidad Adjunta:

$

PE-0250 CSBA PND MB 642 SP

NUESTRO MEJOR PLAN

Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.Le recomendamos enfáticamente el plan de Atención Médica para Estudiantes o el de Opción Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro Llámenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.

Descripción De Beneficios (se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras esté asegurado(a) bajo el plan escolar de este año. Los beneficios pagaderos se basarán en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios médicos y dentales con cobertura, según lo define la Póliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones. Nosotros no pagamos por un servicio o provisión a menos que sea Médicamente Necesario y esté mencionado en la Descripción de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el estado de residencia se incluirán en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su elección; sin embargo si busca Tratamiento a través de un proveedor contratado por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.

Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street más cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Niveles De Beneficios Cubiertos Opción Baja Opción Media Opción Alta Plan De Atención Médica Para EstudiantesNombre Del Plan MÁXIMOS POR ACCIDENTE



Plan De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo $25,000 $50,000 $75,000

Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7) $50,000 $100,000 $150,000

Plan De Accidentes En Horas De Escuela $25,000 $50,000 $75,000Deducible - por condición $250 $100 $50 $50/$500*

Gastos Con Cobertura MÁXIMOS DE BENEFICIOS MÁXIMOS DE BENEFICIOSHabitación y Estadía En El Hospital – (Tarifa de habitación semi-privada)

80% 80% 90% 80%

Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital 80% a $2,000/Día 80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80% to $4,000 por día

Sala de Cuidado Intensivo 80% a $2,000/Día 80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80%

Sala de Emergencia del Hospital – (cuarto y provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesión 80% 80% 90% 80%

Intervención Quirúrgica para Paciente Ambulatorio (cuarto y provisiones) 80% a $2,000 80% a $2,500 90% a $3,000 80% to $4,000

Tratamiento No Quirúrgico de Médico y examen (excluyendo terapia física): Incluyendo consulta (al ser enviado(a) por el Médico que da el Tratamiento)

80% 80% 90% 80%

Servicios de Cirujano 80% 80% 90% 80%

Servicios de Asistente de Quirúrgico 80% 80% 90% 80%

Servicio de Anestesiólogo 80% 80% 90% 80%

Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada) cuando sea recomendada por un Médico 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80% a $2,000

Exámenes de Rayos X (incluyen lectura) 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80%

Imagen Diagnóstica MRI, Tomografía Axial Computarizada 80% 80% 90% 80%

Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura directamente al hospital) 80% 80% 90% 80%

Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitación 80% 80% 90% 80%

Equipo Médico Duradero 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80% a $1,000Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios (sólo para lesiones) 80% 80% 90% 80%

Servicio Dental (incluyendo radiografías dentales) para Tratamiento debido a un Accidente con cobertura 80% 80% 90% 80%

Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente con cobertura que requiera Tratamiento Médico)

$300 $300 $300 80%

Evaluación Médica y Repatriación $0 $0 $0 100% to $10,000

*Si se inscribe el 1º de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripción de la Atención Médica para Estudiantes.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse CSBA PND MB 642 SP

Perf & FOLD

Perf & FOLD







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Correo electrónico

Nombre del distrito




Ejemplo:mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar,

















una

Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Pérdida de la Vista, Parálisis y Asesoría Psiquiátrica/Psicológica(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)Además de los beneficios Médicos, si dentro de los 365 días a partir de la fecha del Accidente cubierto por la póliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna de las pérdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto a dicha pérdida. Sólo se pagará uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas pérdidas debido a cualquier Accidente individual.

• Muerte Accidental $10,000• Pérdida de una mano o pie o pérdida completa de la vista en un ojo $20,000• Pérdida de ambas manos o pies o pérdida completa de la vista en los dos ojos, o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía $30,000Asesoría - Además de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y Acostumbrados de asesoría psiquiátrica / psicológica necesarios después de la cobertura de desmembramiento, pérdida de la vista o parálisis hasta $ 5,000






$247.00 $235.00 $190.00

Tiempo Completo $241.00 $230.00 $183.00

Horas de ñ $58.00 $55.00 $45.00








# de Cheque:


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NUESTRO MEJOR PLAN

Determine el nivel de beneficios que mejor se adapte a sus necesidades.Le recomendamos enfáticamente el plan de Atención Médica para Estudiantes o el de Opción Alta, especialmente si su hijo(a) no tiene otro seguro Llámenos al 800-827-4695 si necesita ayuda.

Descripción De Beneficios (se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)Nosotros pagaremos beneficios solamente por lesiones sufridas o enfermedades con cobertura que empiecen mientras esté asegurado(a) bajo el plan escolar de este año. Los beneficios pagaderos se basarán en los cargos Normales, Razonables, y Acostumbrados incurridos por servicios médicos y dentales con cobertura, según lo define la Póliza, sujetos a exclusiones, requisitos y limitaciones. Nosotros no pagamos por un servicio o provisión a menos que sea Médicamente Necesario y esté mencionado en la Descripción de Beneficios de abajo. Los beneficios correspondientes ordenados por el estado de residencia se incluirán en los gastos con cobertura. Ud. puede llevar a su hijo(a) con cualquier proveedor de su elección; sin embargo si busca Tratamiento a través de un proveedor contratado por Beech Street se pueden reducir los costos por cuenta propia.

Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street más cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Niveles De Beneficios Cubiertos Opción Baja Opción Media Opción Alta Plan De Atención Médica Para EstudiantesNombre Del Plan MÁXIMOS POR ACCIDENTE



Plan De Accidentes De Fútbol Americano De Atajo $25,000 $50,000 $75,000

Plan De Accidentes De Tiempo Completo (24/7) $50,000 $100,000 $150,000

Plan De Accidentes En Horas De Escuela $25,000 $50,000 $75,000Deducible - por condición $250 $100 $50 $50/$500*

Gastos Con Cobertura MÁXIMOS DE BENEFICIOS MÁXIMOS DE BENEFICIOSHabitación y Estadía En El Hospital – (Tarifa de habitación semi-privada)

80% 80% 90% 80%

Cargos Auxiliares de Paciente Residente de Hospital 80% a $2,000/Día 80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80% to $4,000 por día

Sala de Cuidado Intensivo 80% a $2,000/Día 80% a $2,500/Día 90% a $3,000/Día 80%

Sala de Emergencia del Hospital – (cuarto y provisiones) incurridos dentro de las 72 horas de una Lesión 80% 80% 90% 80%

Intervención Quirúrgica para Paciente Ambulatorio (cuarto y provisiones) 80% a $2,000 80% a $2,500 90% a $3,000 80% to $4,000

Tratamiento No Quirúrgico de Médico y examen (excluyendo terapia física): Incluyendo consulta (al ser enviado(a) por el Médico que da el Tratamiento)

80% 80% 90% 80%

Servicios de Cirujano 80% 80% 90% 80%

Servicios de Asistente de Quirúrgico 80% 80% 90% 80%

Servicio de Anestesiólogo 80% 80% 90% 80%

Fisioterapia (incluye visita al consultorio relacionada) cuando sea recomendada por un Médico 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80% a $2,000

Exámenes de Rayos X (incluyen lectura) 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80%

Imagen Diagnóstica MRI, Tomografía Axial Computarizada 80% 80% 90% 80%

Ambulancia (del lugar de la emergencia con cobertura directamente al hospital) 80% 80% 90% 80%

Pruebas de Laboratorio, Servicios de Enfermera(o)Titulada(o), y Abrazaderas de Rehabilitación 80% 80% 90% 80%

Equipo Médico Duradero 80% a $400 80% a $750 90% a $1,000 80% a $1,000Medicamentos Recetados Para Pacientes Ambulatorios (sólo para lesiones) 80% 80% 90% 80%

Servicio Dental (incluyendo radiografías dentales) para Tratamiento debido a un Accidente con cobertura 80% 80% 90% 80%

Reemplazo De Anteojos (para reemplazo de marcos de anteojos quebrados o lentes a consecuencia de un Accidente con cobertura que requiera Tratamiento Médico)

$300 $300 $300 80%

Evaluación Médica y Repatriación $0 $0 $0 100% to $10,000

*Si se inscribe el 1º de diciembre o después, el deducible por Enfermedad aumenta a $500. Vea las excepciones a la izquierda en la descripción de la Atención Médica para Estudiantes.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O Convertirse CSBA PND MB 642 SP

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Determine el(los) Plan(es) que desee comprarEjemplo: Si Ud. decide que su estudiante necesita seguro contra Enfermedad y Accidentes, entonces el Plan de Atención Médica para Estudiantes se adaptaría mejor a sus necesidades de seguro. Cualquier cobertura que decida comprar, Ud. puede ir con cualquier doctor u hospital que escoja.

















Planes De Accidentes En Horas De EscuelaLos estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones causadas por Accidentes que ocurran:

• en el local de la Escuela durante las horas y en los días en que las clases regulares de Escuela están en sesión, incluyendo una hora inmediatamente antes y una hora inmediatamente después de clases regulares, mientras estén continuamente en el local de la Escuela; o

• mientras participen o asistan a actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela incluyendo actividades atléticas interescolares y fútbol americano de primavera que no sea de contacto (excepto fútbol americano de atajo interescolar de secundaria); o

• mientras viajen directamente y sin interrupción de ida y vuelta a la Escuela para asistencia regular; o a la casa y la Escuela para participar en actividades patrocinadas y directamente supervisadas por la Escuela siempre que los viajes estén organizados por la Escuela y bajo dirección de la misma; y siempre que viajen en Vehículos de la Escuela en cualquier momento.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m. el día que la Compañía recibe y el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 11:59 p.m. en la fecha de cierre de las clases regulares para el Año Escolar 2009-2010.


Plan De Accidentes Dentales ($150,000 Máximo)Los estudiantes (grados P al 12) pueden inscribirse en estos planes. Cubre lesiones a los dientes causadas por Accidentes que ocurran las 24 horas del día en cualquier parte del mundo incluyendo participación en todos los deportes y todas formas de transporte.

Los beneficios son pagaderos al 100% de los costos Usuales, Acostumbrados y Razonables para el Tratamiento de dientes lesionados, incluyendo reparaciones o reemplazo de esmalte o coronas existentes. Nosotros no pagamos por el daño o pérdida de dentaduras o puentes o el daño a equipo de ortodoncia existente.

La cobertura ofrece un “Período de Beneficio” de beneficios dentales para Accidentes hasta por un año a partir de la fecha del primer Tratamiento. El período de beneficios por una Lesión se puede extender cada año, siempre y cuando esa cobertura sea renovada antes del 1º de octubre, el estudiante permanezca inscrito en los grados de P al 12, y la Compañía reciba una notificación por escrito en la fecha de la Lesión indicando que la continuación del Tratamiento se aplazará a una fecha posterior.

La cobertura empieza a las 11:59 p.m el día que la Compañía recibe el formulario de inscripción llenado y la prima. La cobertura termina a las 12:01 a.m. en la fecha en que la Escuela empieza las clases regularmente programadas para el Año Escolar 2010-2011.

$20.00 si se compra por separado $17.00 cuando se añade a cualquier plan(es) comprado.

SmartCard Para Farmacias¡ Inscríbase hoy y reciba un ahorro del 10% al 70% en recetas médicas disponibles en farmacias locales! ¡Cualquier persona, de cualquier edad puede inscribirse! NPS proporciona los servicios de SmartCard.

La SmartCard no es un producto de seguro y no está asegurada por BCS Insurance Company. Para información sobre NPS, conéctese a www.pti-nps. o llame al (800) 546-5677.

NPS enviará una tarjeta de ID por separado después de que su pago haya sido procesado.

Para recibir los descuentos, es necesario que muestre su tarjeta de ID a la farmacia cada vez que necesite una receta para Ud. o su familia.

$36.00 para toda la familia, por un año completo!

Beneficios de Muerte Accidental, Desmembramiento, Pérdida de la Vista, Parálisis y Asesoría Psiquiátrica/Psicológica(Se aplica a todos los planes excepto el Plan de Accidentes Dentales y la SmartCard para Farmacias)Además de los beneficios Médicos, si dentro de los 365 días a partir de la fecha del Accidente cubierto por la póliza, dichas lesiones corporales ocasionan alguna de las pérdidas permanentes siguientes, pagaremos el beneficio fijado opuesto a dicha pérdida. Sólo se pagará uno de dichos beneficios (el mayor) por dichas pérdidas debido a cualquier Accidente individual.

• Muerte Accidental $10,000• Pérdida de una mano o pie o pérdida completa de la vista en un ojo $20,000• Pérdida de ambas manos o pies o pérdida completa de la vista en los dos ojos, o paraplejía o hemiplejía o cuadriplegía $30,000Asesoría - Además de los beneficios de MA y D, pagaremos un 100% de los costos Usuales, Razonables y Acostumbrados de asesoría psiquiátrica / psicológica necesarios después de la cobertura de desmembramiento, pérdida de la vista o parálisis hasta $ 5,000






$247.00 $235.00 $190.00

Tiempo Completo $241.00 $230.00 $183.00

Horas de ñ $58.00 $55.00 $45.00








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NUESTRO MEJOR PLAN

ExclusionesNo se pagan beneficios bajo esta Póliza para cualquiera de las pérdidas siguientes que resulten de la misma:

1. Daños a, o pérdida de dientes o puentes o daño a equipo de ortodoncia existente.2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.3. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar

cualquier ley debidamente promulgada.4. Suicidio, intento de suicidio o Lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente mientras la persona está sana o demente. 5. Lesión o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona

Asegurada.6. Práctica o juego de fútbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de fútbol por separado), deportes entre universidades; deportes

semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).7. Lesión o Enfermedad cubierta por Compensación por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o

requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual “Sin Falta” de auto (excluyendo la cobertura de Vehículo Escolar).8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar

cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro.9. Problemas mentales o nerviosos (excepto según lo disponga específicamente la Póliza).10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infección (excepto infecciones piogénicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestión de substancias

contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).11. Diagnóstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acné o alergias, incluyendo prueba de alergias.12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehículo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patológicas, o desprendimiento de retina (a menos que esté directamente causada por una Lesión). (No se aplica a la Cobertura

Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amígdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congénita; o gastos por el Tratamiento de

anormalidades congénitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes por una Enfermedad que es una “Condición Preexistente” (una condición para la cual

la Persona con Cobertura recibió Tratamiento, cuidado o consejo Médico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la póliza). Esta exclusión no se aplica después de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Póliza por 6 meses continuos.

Requerimientos Y LimitacionesLos agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio máximo de hasta $500 por plazo de la póliza. Las lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehículo Automotor se limitan a un beneficio máximo de $5,000 (hasta $10,000 si el Vehículo es un Vehículo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehículo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea más detalles. Deben informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar fútbol tackle en la secundaria dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la lesión. La primera visita al Médico debe tener lugar dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 días después de la fecha de la pérdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra dentro de un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al Médico. Sin embargo, si la Lesión sufrida requiere la remoción de pernos quirúrgicos, la continuidad del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unión o una mala unión de una fractura, el período de beneficio se extenderá hasta 104 semanas. Cada afección cubierta podrá estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.

DefinicionesUn Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que está cubierta por esta Póliza. Una Lesión se define como un daño corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Póliza está en vigor. Médicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados por un hospital, Médico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesión o Enfermedad y los cuales, según lo determina la Compañía, son: (1) consistentes con el síntoma o diagnóstico y Tratamiento de la Lesión o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Médicos buenos; (3) no sólo para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio más apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atención de un paciente, significa además que los síntomas o condición médica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contraída por y que ocasiona una pérdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la reclamación. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada está recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento se considerará como parte de la Enfermedad original.

Beneficios Sin Duplicado (Cláusula De Exceso):Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene cobertura de uno o más de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Médico válidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas será restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.

Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelación de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.

Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O ConvertirsePara un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695









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se define como los servicios o provisiones proporcionados









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ExclusionesNo se pagan beneficios bajo esta Póliza para cualquiera de las pérdidas siguientes que resulten de la misma:

1. Daños a, o pérdida de dientes o puentes o daño a equipo de ortodoncia existente.2. Guerra o cualquier acto de guerra, declarado o no declarado.3. Participación en un disturbio o desorden civil, peleas o enfrentamientos, excepto en defensa propia; cometer o tratar de cometer un delito grave o violar o tratar de violar

cualquier ley debidamente promulgada.4. Suicidio, intento de suicidio o Lesión causada a sí mismo(a) intencionalmente mientras la persona está sana o demente. 5. Lesión o Enfermedad desarrollada por el uso de alcohol o drogas a menos que se tomen en la dosis y para la finalidad recomendada por el Médico de la Persona

Asegurada.6. Práctica o juego de fútbol de atajo interescolar de secundaria (a menos que se compre una cobertura de fútbol por separado), deportes entre universidades; deportes

semiprofesionales; o deportes profesionales. (No se aplica al plan de accidentes dentales).7. Lesión o Enfermedad cubierta por Compensación por Lesiones en el Trabajo o Leyes de Responsabilidad del Empleador, o por cualquier cobertura proporcionada o

requerida por la ley incluyendo, entre otras, cobertura de grupo, tipo de grupo, e individual “Sin Falta” de auto (excluyendo la cobertura de Vehículo Escolar).8. Tratamiento, servicios o provisiones proporcionados por la enfermería de la Escuela o sus empleados, o Médicos que trabajan para la Escuela, o por cualquier familiar

cercano de la Persona con Cobertura; o para el cual normalmente no se hace ningún cobro.9. Problemas mentales o nerviosos (excepto según lo disponga específicamente la Póliza).10. Tratamiento de Enfermedad, dolencia, o infección (excepto infecciones piogénicas o infecciones bacteriales a consecuencia de una ingestión de substancias

contaminadas). (No se aplica a la Cobertura Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).11. Diagnóstico y Tratamiento verrugas y lunares no malignos, lesiones, acné o alergias, incluyendo prueba de alergias.12. Heridas sufridas por viajar en, entrar o descender de un Vehículo Motorizado de dos o tres ruedas. (No se aplica al plan de accidentes dentales).13. Tratamiento de osteomielitis, fracturas patológicas, o desprendimiento de retina (a menos que esté directamente causada por una Lesión). (No se aplica a la Cobertura

Sólo para Enfermedades bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes).14. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de amígdalas, vegetaciones, epilepsia, trastornos de ataques o debilidad congénita; o gastos por el Tratamiento de

anormalidades congénitas y condiciones que surjan o resulten a consecuencia de las mismas.15. Cualquier gasto relacionado con el Tratamiento de hernia.16. Los beneficios no son pagaderos bajo el Plan de Atención Médica para Estudiantes por una Enfermedad que es una “Condición Preexistente” (una condición para la cual

la Persona con Cobertura recibió Tratamiento, cuidado o consejo Médico dentro de 6 meses antes de estar asegurada bajo la póliza). Esta exclusión no se aplica después de que la Persona con Cobertura ha sido asegurada bajo la Póliza por 6 meses continuos.

Requerimientos Y LimitacionesLos agravamientos de lesiones que no tuvieron lugar mientras se encontraba asegurado por este plan se pagan en un beneficio máximo de hasta $500 por plazo de la póliza. Las lesiones sufridas como consecuencia de viajar en o sobre, ingresar, bajarse o ser golpeado por un Vehículo Automotor se limitan a un beneficio máximo de $5,000 (hasta $10,000 si el Vehículo es un Vehículo Escolar). Algunas lesiones causadas por un Vehículo Automotor no reciben cobertura, consulte las exclusiones anteriores si desea más detalles. Deben informarse a la Escuela las lesiones en Horario Escolar y al practicar fútbol tackle en la secundaria dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la lesión. La primera visita al Médico debe tener lugar dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que se produce el Accidente o se manifiesta la Enfermedad. Este seguro no se aplica en la medida en que las sanciones o reglamentaciones comerciales o económicas nos prohíban ofrecer seguros, lo que incluye, aunque no taxativamente, el pago de reclamos. Debe presentarse un formulario de reclamo a Myers-Stevens & Toohey & Co., Inc. en el plazo de los 90 días después de la fecha de la pérdida. El plan paga los gastos cubiertos en los que se incurra dentro de un período de hasta un año a partir de la fecha de la primera visita al Médico. Sin embargo, si la Lesión sufrida requiere la remoción de pernos quirúrgicos, la continuidad del Tratamiento por quemaduras serias o el Tratamiento por la falta de unión o una mala unión de una fractura, el período de beneficio se extenderá hasta 104 semanas. Cada afección cubierta podrá estar sujeta a un deducible, consulte los detalles del plan.

DefinicionesUn Accidente se define como un incidente repentino, inesperado y no intencionado. Un Accidente con Cobertura significa un Accidente que ocasiona una Lesión o pérdida que está cubierta por esta Póliza. Una Lesión se define como un daño corporal sufrido por la Persona con Cobertura ocasionado directamente por un Accidente (independientemente de todas las otras causas) y que ocurre mientras la cobertura bajo esta Póliza está en vigor. Médicamente Necesario se define como los servicios o provisiones proporcionados por un hospital, Médico, u otro proveedor y que son necesarios para identificar o dar Tratamiento a una Lesión o Enfermedad y los cuales, según lo determina la Compañía, son: (1) consistentes con el síntoma o diagnóstico y Tratamiento de la Lesión o Enfermedad; (2) apropiados con respecto a las normas de procedimientos Médicos buenos; (3) no sólo para la conveniencia de la persona asegurada; (4) el suministro o nivel de servicio más apropiado que pueda proporcionarse con seguridad. Cuando se aplica a la atención de un paciente, significa además que los síntomas o condición médica de la persona asegurada requieren que los servicios no puedan proporcionarse con seguridad como Paciente Ambulatorio. Enfermedad se define como una Enfermedad o dolencia contraída por y que ocasiona una pérdida a la Persona Asegurada cuya Enfermedad es la base de la reclamación. Cualquier complicación o cualquier condición que resulte de una Enfermedad por la cual la Persona Asegurada está recibiendo Tratamiento o ha recibido Tratamiento se considerará como parte de la Enfermedad original.

Beneficios Sin Duplicado (Cláusula De Exceso):Con el fin de mantener las primas tan asequibles como sea posible, estos planes pagan beneficios en base a que no haya duplicados. Esto significa que si una persona tiene cobertura de uno o más de estos planes por parte de cualquier otro seguro o acuerdo Médico válidos, cualquier cantidad pagadera o proporcionada por las otras coberturas será restada de los gastos con cobertura y nosotros pagaremos los beneficios con base a la cantidad restante.

Aviso Importante: Si su hijo(a) llena los requisitos para Medicare, es necesario que Ud. obtenga un aviso de revelación de Medicare antes de solicitar este seguro. Por favor comuníquese con nuestra oficina para recibir una copia de este aviso.

Para encontrar proveedores médicos participantes de Beech Street cerca de Ud., llame al 800-877-1666, o conéctese a www.beechstreet.com.

Las Primas No Pueden Reembolsarse O ConvertirsePara un folleto en español, o para asistencia en español, por favor llame al (800) 827-4695

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Si tiene preguntas llame a la Junta Electoral del Condado al 1-800-367-8683 (personas con d i f icu l tades de aud ic ión , marquen e l 711 TDD/TTY)

SU DOMICILIO:

COLOQUE UNA

ESTAMPILLA DE PRIMERA CLASE AQUí

MAIL TO:

Para enviar este formulario por correo, escriba la dirección de la Junta Electoral del Condado en la casilla que lee Mail to: PUTNAM—1 Geneva Rd. SUFFOLK—PO Box 700 ALBANY CORTLAND—County Office Bldg. HAMILTON—Route 8 NEW YORK CITY Brewster, NY 10509 Yaphank Ave., Yaphank, NY 1198032 North Russell Road 60 Central Ave., Room 102 PO Box 175 Executive Offices (845) 278-6970 (631) 852-4500 Albany, NY 12206 Cortland, NY 13045-2746 Lake Pleasant, NY 12108 32 Broadway, 7th Floor

(518) 487-5060

(607) 753-5032 (518) 548-4684 New York, NY 10004 RENSSELAER SULLIVAN—Gov’t. Center (212) 487-5300 Ned Pattison Government Center ALLEGANY—6 Schuyler Street DELAWARE—3 Gallant Ave. HERKIMER—109 Mary St. 100 North St., PO Box 5012

NIAGARA—111 Main St., Ste 100 1600 Seventh Avenue Monticello, NY 12701-5192 Belmont, NY 14813-1085 Delhi, NY 13753 Suite 1306, Herkimer, NY 13350 (845) 794-3000 ext. 5024 (585) 268-9294 (607) 746-2315 (315) 867-1102 Troy, NY 12180 Lock port, NY 14094

(518) 270-2990 (716) 438-4040 TIOGA—County Office Bldg. BROOME—Government Plaza DUTCHESS—47 Cannon St. JEFFERSON—175 Arsenal St.

ROCKLAND— ONEIDA—Union Station 56 Main St., Owego, NY 13827 44 Hawley Street, P.O. Box 1766 Poughkeepsie, NY 12601 Watertown, NY 13601 11 New Hempstead Rd. (607) 687-8261 (

845) 486-2473 (315) 785-3027 Binghamton, NY 13902 321 Main St., 3rd Floor

(607) 778-2172 New City, NY 10956 Utica, NY 13501 ERIE—134 W. Eagle St.

(845) 638-5172 TOMPKINS—Court House Annex LEWIS—Court House (315) 798-5765 Buffalo, NY 14202

CATTARAUGUS—302 Court St. 128 E. Buffalo St. Ithaca, NY 148507660 N. State St. (716) 858-8891

ST. LAWRENCE—48 Court St. (607) 274-5522 ONONDAGA—Civic Center Little Valley, NY 14755 Lowville, NY 13367

(716) 938-9111 (315) 376-5329 Canton, NY 13617 421 Montgomery St., 15th Floor ESSEX—7551 Court St.

(315) 379-2202 ULSTER—284 Wall St. Syracuse, NY 13202 P.O. Box 217

CAYUGA—10 Court Street LIVINGSTON—Cnty. Govt. Center (315) 435-3312 Kingston, NY 12401 Elizabethtown, NY 12932

SARATOGA—50 W. High St. (845) 334-5470 Auburn, NY 13021 6 Court Street, Room 104 (518) 873-3474

(315) 253-1285 ONTARIO—20 Ontario St. Ballston Spa, NY 12020 Geneseo, NY 14454-1043

(518) 885-2249 WARREN—Cnty Municipal Center ( 585) 243-7090 Canandaigua, NY 14424

FRANKLIN—355 West Main St. CHAUTAUQUA—7 North Erie St. (585) 396-4005 1340 St. Rte. 9

MADISON—County Office Bldg. Suite 161 SCHENECTADY— Lake George, NY 12845 Mayville, NY 14757

Malone, NY 12953-1823 P.O. Box 666 388 Broadway, Suite E (518) 761-6456 (716) 753-4580 ORANGE—25 Court Lane

(518) 481-1663 Wampsville, NY 13163 Schenectady, NY 12305-2520 PO Box 30, Goshen, NY 10924

(315) 366-2231 (518) 377-2469 WASHINGTON—383 Broadway CHEMUNG—378 South Main St. (845) 291-2444

FULTON—2714 St. Hwy 29, Ste. 1 PO Box 588

Elmira, NY 14902-0588 (607) 737-5475 CHENANGO—5 Court St. Norwich, NY 13815 (607) 337-1760 CLINTON—Cnty Government Ctr. 137 Margaret St., Suite 104 Plattsburgh, NY 12901 (518) 565-4740 COLUMBIA—401 State Street Hudson, NY 12534 (518) 828-3115

Johnstown, NY 12095-9946 (518) 736-5526 GENESEE—County Building #1 15 Main St., PO Box 284 Batavia, NY 14021 (585) 344-2550 GREENE— P.O. Box 307 411 Main St., 4th Floor Catskill, NY 12414 (518) 719-3550

MONROE—39 Main St. W. Rochester, NY 14614 (585) 753-1550 MONTGOMERY—Old Courthouse9 Park Street, PO Box 1500 Fonda, NY 12068-1500 (518) 853-8180 NASSAU—New Admin. Bldg. 400 County Seat Drive Mineola, NY 11501 (516) 571-2411

SCHOHARIE—County Office Bldg.

Fort Edward, NY 12828 (518) 746-2180 ORLEANS—County Admin. Bldg.

284 Main St., PO Box 99 14016 State Route 31 WAYNE—157 Montezuma St. Ext.Schoharie, NY 12157 Albion, NY 14411

(518) 295-8388 (585) 589-3274 P.O. Box 636 Lyons, NY 14489-0636 SCHUYLER—County Office Bldg. (315) 946-7400 OSWEGO—Box 9

185 E. Seneca St. 105 9th St., Unit 13 WESTCHESTER—25 Quarropas St.Oswego, NY 13126 Watkins Glen, NY 14891-9972

( 315) 349-8350 (607) 535-8195 White Plains, NY 10601

(914) 995-5700 OTSEGO—Suite 2

SENECA—One DiPronio Dr. 140 County Hwy. 33W

WYOMING—76 North Main St. Waterloo, NY 13165 Cooperstown, NY 13326

(315) 539-1760 Warsaw, NY 14569-1329 (607) 547-4247

(585) 786-8931

STEUBEN—3 E. Pulteney Sq. YATES—Suite 1124 Bath, NY 14810

(607) 664-2260 417 Liberty Street Penn Yan, NY 14527

(315) 536-5135

FORMULARIO DE INCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ELECTORAL DEL ESTADO DE NUEVA YORK

Puede usar este formulario para: Si tiene preguntas, comuníquese con la Junta Electoral local, el número de teléfono lo encontrará en la parte de atrás de ste formulario.

Para votar:

REQUISITOS DE IDENTIFICACIÓN Se deberá verificar su identidad antes del día de las elecciones a fin de que no tenga que presentar identificación al momento de votar. Se puede verificar su identidad por medio de su número de DMV (número de licencia de conducir o número de identificación de no conductor), o con los últimos cuatro dígitos de su seguro social, tal como se solicita en la casilla 9 de esta planilla. Si no se verifica su identidad antes del día de las elecciones, se le pedirá identificación cuando vote por primera vez. Algunos ejemplos de identificación son: una credencial con foto válida, una factura actual de servicios públicos, un resumen bancario, un cheque del gobierno o cualquier otro documento del gobierno que muestre su nombre y domicilio. Si adjunta una copia de un documento de identificación a este formulario, asegúrese de cerrar los lados del formulario con una cinta adhesiva.

INSTRUCCIONES Casilla 9: Si cuenta con un número de DMV, debe suministrar dicho número. Si no cuenta con un número de DMV, debe proporcionar los últimos cuatro dígitos de su seguro social.

Casilla 10: Si nunca ha votado, escriba «ninguno». Si no se recuerda cuándo fue la última vez que votó, escriba un signo de interrogación (?). Si votó antes con otro nombre, escriba ese nombre. De lo contrario, escriba «el mismo».

Casilla 11: Marque una casilla solamente. Para poder votar en elecciones primarias, usted debe estar afiliado a uno de los 5 partidos políticos del Estado de Nueva York

*A excepción del Partido Independencia (Independence Party), que permite que los votantes no afiliados voten en elecciones primarias.

Si desea una BOLETA DE VOTACIÓN POR CORREO o le gustaría trabajar en una mesa electoral el DÍA DE ELECCIONES, marque la casilla correspondiente.

□ Sí, necesito una boleta de votación por correo Rellene en letra de molde con tinta azul o negra □ Sí, me gustaría trabajar en una mesa electoral el día de elecciones

1 ¿Es usted ciudadano estadounidense?

Sí □ No □ Si respondió NO, no rellene este formulario.

2 ¿Tendrá 18 años de edad o más, el día de las elecciones o antes? Sí □ No □ Si respondió NO, no rellene este formulario a menos que vaya a cumplir los 18 años a fin de año.

3 Apellido

Nombre Inicial de segundo nombre Sufijo distintivo

Uso exclusivo de la Junta electoral

4 Domicilio donde reside (no suministre dirección de P.O. BOX) Apto. № Ciudad / Pueblo / Aldea Código postal Condado

5 Dirección donde recibe correspondencia (si difiere de la anterior) P.O. Box, star route, etc. Oficina de Correos Código postal

6 Fecha de nacimiento

7 Sexo (trace un círculo)

M F

8 № de teléfono de la casa (optativo)

Último año en que Ud. votó Su domicilio era el (número de casa, calle, ciudad) 10

En el condado de / Estado Bajo el siguiente nombre (si difiere de su nombre actual)

9

№ de identificación: marque la casilla apropiada y escriba el número □ № de DMV de Nueva York __ __ __ __ __ __ __ __ __

Si no cuenta con un número de DMV de Nueva York, suministre: □ los últimos cuatro dígitos de su Seguro Social __ __ __ __ □ no tengo licencia de conducir de Nueva York ni número de

Seguro Social

11

Elija un partido. Marque sólo una casilla □ PARTIDO DEMÓCRATA □ PARTIDO REPUBLICANO □ PARTIDO INDEPENDENCIA □ PARTIDO CONSERVADOR □ PARTIDO FAMILIAS TRABAJADORAS □ OTRO (indíquelo) ________________ □ NO DESEO INSCRIBIRME EN UN PARTIDO

12

DECLARACIÓN JURADA. Juro o afirmo que: • Soy ciudadano de Estados Unidos. • Habré residido en el condado, ciudad o aldea por un mínimo de 30 días antes de las

elecciones. • Reúno todos los requisitos para inscribirme como votante en el Estado de Nueva York. • La firma o marca a continuación es de mi puño y letra. • La información suministrada es verdadera. Entiendo que de no serlo, se me puede

condenar y multar por hasta $5,000 y/o encarcelar por un máximo de cuatro años. → (Firma o marca en tinta) (Fecha)

• puede inscribirse en persona en la oficina de la junta electoral de su condado.

• para votar en una elección en particular, debe enviar por correo, o traer en persona, este formulario ante la junta electoral local, a más tardar 25 días antes de las elecciones en las que usted desea votar.

• debe tener 18 años de edad a la fecha de s elecciones en las que desea votar. la

• la fecha en la que somete este formulario, es la que se usa para determinar si usted está apto para votar.

• la junta electoral de su condado le notificará si usted está apto para votar.

• inscribirse en el registro electoral de Estado de Nueva York • cambiar su nombre y/o domicilio, en caso de que haya cambiado desde la última vez que votó • afiliarse a un partido político o cambiar su afiliación. Para inscribirse usted debe: • ser ciudadano estadounidense • haber cumplido los 18 años a fines de este año • no estar en la cárcel o en libertad condicional (parole) por haber cometido un delito grave • no tener derecho al voto en otro lugar ¿Necesita más formularios de inscripción? Puede obtenerlos en la mayoría de las oficinas del gobierno estatal o en las oficinas de correo, o de la Junta Electoral, o simplemente llame al 1-800-367-8683

e Las personas con dificultades auditivas que cuenten con el sistema TDD/TTY pueden llamar el New York State Relay 711. Nuestro sitio de internet es:www.elections.state.ny.us

Nota: para poder votar en elecciones primarias, tiene que estar afiliado a uno de estos partidos. *lea la anotación arriba

Re v . 01 / 20 07 No e s cr i ba e n es te es p ac i o

http://www.elections.state.ny.us/

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