High angle detector5°-15°

LUCE RIFRATTAConcentrazione Hb

Low angle detectorLow angle detector2°-3°

SCATTER Volume RBC

sfericizzazione

PLT

RBC

Sistemi ad Impedenzae Globuli Rossi

Emocromo: Terminologia• WBC. White Blood Cells, Globuli Bianchi (GB). Indica il numero

di GB per mL o L di sangue.• RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR). È il numero di GR

per mL o L di sangue.• Hb. Hemoglobin o emoglobina Esprime la quantità (espressa in

grammi) di Hb presente in un L o dL di sangue. grammi) di Hb presente in un L o dL di sangue. • Ht. Hematocrite (ematocrito).• Reticolociti. G.R. neoformati

Emocromo: TerminologiaINDICI

• MCV, Mean Corpuscular Volume, (Volume Corpuscolare Medio). Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce, come nelle talassemie o nell'anemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; se aumenta (p.e. nelle anemie da carenza di vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle (p.e. nelle anemie da carenza di vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie.

• MCH , Mean Corpuscolar Hemoglobin. Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso.

• MCHC , Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media. Indica la concentrazione media di emoglobina all'interno del singolo globulo rosso.

• MPV , Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio. Indica il volume medio delle piastrine.

Emocromo: Terminologia

• Anisocitosi. notevole variazione nelle dimensioni dei globuli rossi o delle piastrine. Se di entità importante sono segnalate con una scala numerica (1+, 2+ ecc.) Se le dimensioni dei GR diminuiscono o aumentano avremo una microcitosi o una macrocitosi delle emazie, Lo stesso per le piastrine.emazie, Lo stesso per le piastrine.

• Poichilocitosi. Variazione della forma del contorno dei G.R. Forma a falce: drepanociti (anemia falciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi (ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti

• Aggregati piastrinici. Indica la presenza di ammassi di piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, come di norma. In genere è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.

••

Stabilità nel tempo dei Stabilità nel tempo dei parametri ematologiciparametri ematologici

U.O. Pat. Clinica

2002

Hb (mg/dl)

Hct (%)

MCV (fl)

PLT (103/µµµµl)

RET (#)

0 13.9±1.2 42.0±2.9 87.0±3.8 244.8±57.4 83.9±24.2

CITOMETRIA A FLUSSOCITOMETRIA A FLUSSO

0 13.9±1.2 42.0±2.9 87.0±3.8 244.8±57.4 83.9±24.2

6h 13.9±1.0 41.7±2.6 86.1±3.8 245.7±51.2 83.7±17.9

9h 14.0±1.1 42.0±2.5 86.6±3.8 243.5±53.6 75.8±16.9

24h (T°a) 14.3±1.2 43.7±2.9 89.4±3.6 247.5±57.5 71.7±23.3

24h (T4°C) 14.5±1.1 43.4±3.1 86.6±3.8 248.8±57.3 85.4±23.8

RBC HGBHTCHTCMCVMCH

MCHCRDW

120 fL120 fL60 fL60 fL

MCVMCV MCHMCH

28 g/dL 41 g/dL

RDWRDW

AnisocitosiFisiologica

HDWHDW

AnisocromiaFisiologica

RDW (Red Distribution Width)

È un valore statistico corrispondente alla DS o al CV della distribuzione dei Globuli Rossi. Equivale all’ Indice di Anisocitosi

20050 100 200

RDW Normale

< 15,5%

10050

RDW Elevato

18 %

50 100 200

RDW Molto Elevato

35 %

How Useful Are RBC Reports to Clinicians?

Am J Clin Pathol 118(5):787-793, 2002

PARAMETRI PIU’ FREQUENTEMENTE USATI

RBC HB HT MCV MCH MCHC

reticolociti

Ematocrito o PCV (Packed Cells

Volume)o HCT (HematoCriT)

• Valori ematici normali nell'uomo: 42% - 51% Valori ematici normali nella donna: 37% - 47% rappresenta il volume percentuale della frazione corpuscolata del sangue rispetto al volume totale del sangue.

Metodo di determinazione Manuale• Il sangue venoso reso incoagulabile (per aggiunta di una soluzione

di ossalato di calcio ed ossalato di potassio in rapporto 3:2 e con concentrazione finale di 2 mg per ml di sangue) si centrifuga nella provetta ematocrito di Wintrobe a 1500 giri per 30 minuti. In condizioni normali la frazione corpuscolata occupa circa il 45% del volume totale di sangue.

How Useful Are RBC and Reticulocyte Reports to Clinicians?

Am J Clin Pathol 118(5):787-793, 2002

PARAMETRI PIU’ FREQUENTEMENTE USATI

RBC HB HT MCV MCH MCHC

reticolociti

Variazioni dell’emoglobina

Increased Hemoglobin (Increased Red Blood Cell Count )• Polycythemia Vera • Vigorous Exercise • High altitude • Tobacco Abuse • Renal cell carcinoma • Cardiovascular disease • Stress • Dehydration •Decreased Hemoglobin (decreased Red Blood Cell Count )• Anemia

AnemiaClassificazione fisiopatologicaRidotta produzione di eritrociti

Aplasia midollareInfiltrazione neoplastica del midollo osseoCarenza di vitamina B12 e/o di folatiSindromi mielodisplasticheAnemia da IRC

Sintesi emoglobinica anomala o ridottaAnemia sideropenicaAnemia da disordini cronici(infiammazioni, infezioni, neoplasie)Anemia da disordini cronici(infiammazioni, infezioni, neoplasie)Sindromi talassemicheEmoglobine abnormi Anemia associata a endocrinopatie

Aumentata distruzione eritrocitariaAnemie emoliticheDa causa intracorpuscolare

Alterazioni della membrana eritrocitariaAlterazioni della glicolisi anaerobiaDeficit enzimatici dello shunt degli esosomonofosfatiAlterazioni qualitative dell’emoglobina

Da cause extracorpuscolareCause meccanicheMalattie emolitiche isoimmuni e autoimmuni

AnemiaClassificazione di laboratorio

Anemia microcitica/ipocromica (MCV<79fl, MCHC<32%)

Diagnosi differenziale fra anemia sideropenica e trait talassemico

Anemia normocitica/normocromica (80<MCV<94 fl, 32%<MCHC<36%)32%<MCHC<36%)

Una spiccata reticolocitosi esclude un difetto dell’emoglobinosintesi

o dell’eritropoiesi, mentre suggerisce una anemia post emorragica acuta o una forma emolitica

Anemia macrocitica/normocromica o ipocromica (MCV >94 fl, 32%<MCHC<36%)

Quando il valore di MCV supera i 110 fl l’anemia viene definita

megaloblastica. Riduzione della reticolocitosi

High angle detector5°-15°

LUCE RIFRATTAConcentrazione Hb

Low angle detectorLow angle detector2°-3°

SCATTER Volume RBC

sfericizzazione

VVOOLLUUMMEE

Densità (concentrazione Hb)Densità (concentrazione Hb)

VVOOLLUUMMEE

Densità (concentrazione Hb)Densità (concentrazione Hb)

MacrociticheMacrociticheipocromicheipocromiche

MacrociticheMacrocitichenormocromichenormocromiche

MacrociticheMacrociticheipercomicheipercomiche

HC <28HC <28 HC 28HC 28--4141 HC >41HC >41

V > 120 V > 120 946 (4.7%)946 (4.7%) 6256 (31.1%)6256 (31.1%) 9 (0.0%)9 (0.0%)

V 60V 60--120120 3082 (15.3%)3082 (15.3%) 7553 (37.6%)7553 (37.6%) 64 (0.3%)64 (0.3%)

V < 60V < 60 981 (4.6%) 1221 (6.1%) 40 (0.2%)981 (4.6%) 1221 (6.1%) 40 (0.2%)

NormociticheNormociticheipercromicheipercromiche

MicrociticheMicrociticheipercrimcheipercrimche

MicrociticheMicrocitiche

normocromichenormocromiche

MicrociticheMicrociticheipocromicheipocromiche

NormociticheNormociticheipocromicheipocromiche NormociticheNormocitiche

normocromichenormocromiche

L’anemia non è un “innocent bystander”, ma impatta decisamente sulla mortalità e morbilità ed il suo trattamento ha effetti benefici evidenti.Nissenson et al. Arch Inter Med 2003; 163:1400-3

L’anemia è un fattore di rischio indipendente nello scompenso cardiaco cronico e per ogni 1% di HcT in meno vi è un aumento della mortalità del 1.6%.

In un’ampia coorte di pazienti in istituti di ricovero con insufficienza cardiaca , l’anemia è un fattore prognostico indipendente di mortalità

Justin A. Ezekowitz et al. Circulation. 2003;107:223

L’anemia è associata con sintomi più gravi, maggior insufficianza funzionale e un significativo aumento della mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata

Horwich, T. B et al. JACC 39: 1780-1786

Blood transfusion is associated with a lower short- term mortality rate among elderly patients with acute myocardial infarction if the hematocrit on admission is 30.0 percent or lower and may be ef fective in patients with a hematocrit as high as 33.0 percent on admiss ion. Wu W-C et al.NEJM 345:1230-1236, 2001

In older women with disabilities , a haemoglobin (Hb) concentration of 14,0 g/dL was associated with a lower risk of all cause mortality than concentrations of 11,0 g/dL and 12,0 g/dL after adj ustment for chronic disease burden. Mortality risk decreased with incre asing Hb disease burden. Mortality risk decreased with incre asing Hb concentrations up to a threshold of 13,9 g/dL. Chaves PH et al Evidence-Based Medicine 2005; 10:90- 97

L’anemia (HcT < 35%) è un fattore indipendente di m orte in interventi di chirurgia generale

Nei dializzati un HcT fra 33 e 39 abbatte del 16% la possibilità d i ospedalizzazione ed è associato ad un basso rischio di morte

Definizione di Anemia della WHO

Hemoglobin < 13g/dL for men and < 12 g/dL for women

Source Men g/dL Women g/dL

WHO 13,0 12,0

Jandl 14,2 12,2

Beutler 14,0 12,3

Lee 13,2 11,6

Rapaport 14,0 12,0

Goyette 13,2 11,7

Tietz 13,2 11,7

Hoffman 13,5 12,0

… e nei neonati e nei bambini ?

… e nelle gravide?

… e negli anziani?

Emoglobina

I. Normal Values per age (-2 to +2 S.D)A. Birth: 13.5 to 24.0 g/dl (mean 16.5 g/dl) B. Age <1 month: 10.0 to 20.0 g/dl (mean 13.9 g/dl) C. Age 1-2 months: 10.0 to 18.0 g/dl (mean 11.2 g/dl) D. Age 2-6 months: 9.5 to 14.0 g/dl (mean 12.6 g/dl) E. Age 0.5 to 2 years: 10.5 to 13.5 g/dl (mean 12.0 g/dl) E. Age 0.5 to 2 years: 10.5 to 13.5 g/dl (mean 12.0 g/dl) F. Age 2 to 6 years: 11.5 to 13.5 g/dl (mean 12.5 g/dl) G. Age 6-12 years: 11.5 to 15.5 g/dl (mean 13.5) H. Female 1. Age 12-18 years: 12.0 to 16.0 g/dl (mean 14.0 g/dl) 2. Age >18 years: 12.1 to 15.1 g/dl (mean 14.0 g/dl) A. Male 1. Age 12-18 years: 13.0 to 16.0 g/dl (mean 14.5 g/dl) 2. Age >18 years: 13.6 to 17.7 g/dl (mean 15.5 g/dl)

Variazioni dell’emoglobinaAnemia Cut-offsMen 1. Age 12-14 years: <12.5 g/dl

(CDC) 2. Age 15-17 years: <13.3 g/dl

(CDC) 3. Age >17 years: <13 g/dl

Women in Pregnancy (CDC Guidelines <5th percentile)

1. First Trimester: <11.0 g/dl 2. Second Trimester: <10.5

g/dl 3. Third Trimester: <11.0 g/dl 3. Age >17 years: <13 g/dl

(WHO) or <13.5 g/dl (CDC) Women (Non-pregnant, non-

lactating) 1. Age 12-14 years: <11.8 g/dl 2. Age 15-17 years: <12.0 g/dl 3. Age >17 years: <12 g/dl

(WHO and CDC)

3. Third Trimester: <11.0 g/dl Children (CDC Guidelines <5th

percentile) 1. Age 1-2 years: <11.0 g/dl 2. Age 2-5 years: <11.1 g/dl 3. Age 5-8 years: <11.5 g/dl 4. Age 8-11 years: <11.9 g/dl

… e nelle persone di colore?

Group Hemoglobin, g/dL

White men, y

20-59 13.7

60+ 13.260+ 13.2

White women, y

20-49 12.2

50+ 12.2

Black men, y

20-59 12.9

60+ 12.7

Black women, y

20-49 11.5

50+ 11.5

Anemia sideropenica

• MCV < 80 fl (fase clinica)

• Hb correla con MCV e RBC

• Ipocromia e anisopoichilocitosi

• Ferritina , transferrina • Ferritina ↓, transferrina ↑sideremia ↓

• Recettori solubili per la transferrina ↑

• Reticociti ↓

• Ridotta Hb reticolocitaria

• RDW ↑

STADI DI CARENZA MARZIALESTADI DI CARENZA MARZIALE

Fe depositoFe deposito

Fe trasportoFe trasporto

Ipocro.Microc.NNNNNNEritrociti

<10<10<15<15>20>20>20>20Saturazione Transferrina (%)

NNNNTransferrina (mg/dl)

NNNNSideremia (ng/ml)

NNFerritina (ng/ml)

Fe eritrocitarioFe eritrocitario

Emoglobinopatie e Talassemie

Anomalie del tetramero dell’emoglobina

• Anomalie strutturali delle catene dell’emoglobine (EMOGLOBINOPATIE)

• Riduzione o completa mancanza della sintesi di una o più • Riduzione o completa mancanza della sintesi di una o più catene polipeptidiche della molecola dell’emoglobina (TALASSEMIE)

N.B. 250 milioni di persone (4.5% della pop.mondiale) sono eterozigoti per un gene globinico difettivo ed annualmente nascono almeno 300 mila omozigoti affetti!!!

Beta talassemia

•Anemia mediterranea: (la beta-talassemia tipica dell'area mediterranea)

trait talassemico un solo gene difettoso(condizione asintomatica) (condizione asintomatica)

talassemia maior ambedue i geni difettosi(malattia grave)

talassemia intermedia ambedue i geni difettosi(da lieve a grave)

Parametri nella Talassemia

• MCV ↓↓↓↓

• RDW normale o ↑↑↑↑

• Reticolociti normali o ↑↑↑↑• Reticolociti normali o ↑↑↑↑

• Ferritina normale o ↑↑↑↑• Transferrina normale

• Sideremia normale o ↑↑↑↑

• Recettori solubili normali

Trait Talassemico

• MCV < 80 fl (eccetto aa/a- e b+)

• Hb non correla con MCV and RBC• Hb non correla con MCV and RBC

• punteggiatura basofila delle cellule target

• studio delle catene globiniche HbA2

• RDW normale

Screening per talassemia e emoglobinopatieScreening per talassemia e emoglobinopatie

Diagnosi differenziale tra Anemia sideropenica

e Trait Talassemico

• RBC

Anemia in corso di malattia cronica

• MCV ridotto o normale

• MCH ↓

• Sideremia, T.I.B.C. ↓• Sideremia, T.I.B.C. ↓

• Ferritina normale o aumentata

• Recettori solubili per la transferrina normali

• Transferrina ↓

• Anemia normo/microcitica

Anemia macrociticaAnemia macrociticaRDW aumentato in presenza di un valore MCV ai limiti superiori della norma, permette di individuare precocemente la presenza di:

• alcoolismo• alcoolismo

• epatopatie

• carenza subclinica di B12/folati

• esposizione industriale a solventi organici

• mielodisplasia primitiva o chemioindotta

• assunzione terapeutica di AZT and HU

Deficitaria Sintesi del DNA

Persistenza della Sintesi di RNA e delle Proteine

VVOOLLUUMMEE

Densità (concentrazione Hb)

Ret 0,8%MCVr 146

Bambina di 2 anni. Deficit di accrescimento, irritabilitàAnemia Megaloblastica

RBC 2.680.000HgB 9.5MCV 106.9MCHC 33.1PLT 63.000

RBC 3.090.000HgB 9.4

EFFETTO DELLA NORMALIZZAZIONE DEI LIVELLI DI VITAMINA B12

HgB 9.4MCV 95.5MCHC 31.7PLT 157.000

RBC 3.680.000HgB 9.7MCV 84.1MCHC 31.7PLT 167.000

Altre cause di macrocitosi, non megaloblastica

Target cells

Difetti di membrana

Reticolocitosi

Agglutinati daCrioagglutinine

Altre cause di macrocitosi, non megaloblastica

Rouleaux

Paziente del P.S. anni 77Shock

Falsa macrocitosi e ipocromia da IPERGLICEMIA(da prelievo eseguito con glucosata in corso)

glucosioglucosio

glucosioglucosio

glucosioglucosio

Situazioni di importante Iperglicemia

glucosioglucosio

glucosio

Diluente dell’analizzatore

Acqua

Acqua

Acqua

glucosio

glucosio

glucosio

AcquaAcqua

Acqua

Ore 21.00Ore 21.00Glicemia 1 grGlicemia 1 gr

Ore 12.00Ore 12.00Glicemia 146 mgGlicemia 146 mg