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CASOS CLNICOS

Clin Invest Gin Obst. 2005;32(1):27-9 27

ABSTRACT

Acute fatty liver of pregnancy is an uncommon en-tity, which affects women during the last trimester ofpregnancy. It is characterized by a prodromic periodof symptoms such as uneasiness, nausea, epigastricpain, and jaundice. Analysis shows high levels of bili-rubin, transaminase, hypoglycaemia and prolongedclotting time. Treatment is by ending the pregnancyimmediately. Hepatic biopsy is useful for atypical ca-ses. The maternal and fetal mortality rate is 20%. Weanalyze the clinical presentation, analytical parame-ters, treatment and evolution of this disease with thereport of a clinical case in our hospital, as a contribu-tion to the scarcity of available publications.

INTRODUCCINEl hgado graso agudo del embarazo es una entidad

poco frecuente cuyas etiologa y fisiopatologa sonan desconocidas. Su prevalencia oscila en torno a1/10.000-15.000 nacimientos1,2. Aparece tpicamentecerca del trmino del embarazo (> 35 semanas) y sudiagnstico es raro antes del tercer trimestre de gesta-cin2. Suele asociarse a embarazos gemelares, gestan-tes con fetos varones y pacientes primigestas1.

La clnica suele ser inespecfica, con prdromos di-versos, como malestar general3, cansancio generaliza-do, anorexia, nuseas y vmitos (75-83%)3,4 y dolorepigstrico (50-80%), que se instauran de forma pro-gresiva en varios das. Inicialmente se presenta comoun cuadro viral inespecfico, y posteriormente continacon dolor en hipocondrio derecho e ictericia progresi-va; el prurito es raro. El estado de la paciente puede de-teriorarse progresivamente y aparecer coma, poliuria,polidipsia, fallo heptico y renal y pancreatitis4.

Los parmetros de laboratorio sealan una disfun-cin heptica leve, con aumento de las enzimas hep-

ticas (300-500 U/ml)1,3 y la bilirrubina (< 10 mg/dl),hipoglucemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia (18-30 g/l), disminucin del fibringeno y prolongacindel tiempo de protrombina y el tiempo parcial detromboplastina1. Suele haber leucocitosis en sangreperifrica y hemoconcentracin1.

Se han descrito diversas complicaciones como ence-falopata (46%), ascitis, fiebre, hipoglucemia, hemorra-gia digestiva, insuficiencia renal, pancreatitis, pree-clampsia (50-70%), hemorragia posparto e infecciones1.

El tratamiento se debe orientar hacia la finalizacinde la gestacin, con objeto de mejorar el pronsticomaterno y fetal.

Es de vital importancia la sospecha diagnstica deesta entidad y el diagnstico y tratamiento precoz deestas pacientes. El propsito de nuestro trabajo es re-sear la importancia de considerar esta afeccin en eldiagnstico diferencial de la gestante con ictericia enel tercer trimestre de la gestacin, con el fin de llevara cabo una actuacin obsttrica adecuada y precoz.

CASO CLNICOMujer de 37 aos, secundigesta de 34 + 2 semanas,

que acude al Servicio de Urgencias del Hospital deLen en abril de 2004 por malestar general e intensocansancio desde hace 4-5 das y molestias difusas enepigastrio. No refiere cefalea, fiebre ni prurito. Ante-cedentes personales: no tiene alergias medicamento-sas conocidas, amigdalectoma y fumadora de 3 ciga-rrillos/da. Antecedentes ginecolgicos: TM, 4/28;para 1 0 0 1 (parto eutcico, 3.070 g). Gestacin ac-tual de curso normal, realizacin de amniocentesis(46XY) por edad materna; FUR, 18/8/03; FPP,24/5/04. Grupo sanguneo, A+; tests de Coombs di-recto e indirecto, negativos; serologas normales; testde OSullivan normal; presin arterial (PA) sin altera-ciones. Se realizaron 3 ecografas durante el embara-zo, sin detectarse afecciones.

Se procede al ingreso de la paciente y se realizamonitorizacin fetal no estresante (NST) en la que seobjetiva un patrn reactivo sin dinmica uterina.

Hgado graso agudo del embarazo: undiagnstico inusual en obstetriciaA. Ferreroa, E. Lorenzoa, A. Fernndez-Coronaa, F. Muozb y J.L. HernndezaaServicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Len. Len. bServicio de Aparato Digestivo. Hospital de Len. Len. Espaa.

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Aceptado para su publicacin el 29 de junio de 2004.

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Se realiza analtica completa con los siguientes re-sultados: hemoglobina, 14,5 g/dl; hematocrito,43,7%; leucocitos, 13.600 (neutrfilos, 59,7%); pla-quetas, 160.000; tiempo de protrombina, 13,7 s (con-trol, 12,1 s); tiempo de tromboplastina parcial activa-da, 40 s (25-35 s); INR, 1,2; GOT, 650 U/l (0-37);GPT, 988 U/l (0-40); ALP, 960 U/l (70-208); GGT, 85U/l (10-50); LDH, 1.359 U/l (230-460); bilirrubinatotal, 3,5 mg/dl; bilirrubina directa, 2,4 mg/dl; bilirru-bina indirecta, 1,1 mg/dl; creatinina, 1,9 mg/100. Se-rologas hepticas negativas.

Se repite la analtica completa a las 2 h del ingresode la paciente, con empeoramiento de los parmetrosbioqumicos hepticos: GOT, 1.201 U/l; GPT, 1.511U/l; ALP, 960 U/l; GGT, 85 U/l; bilirrubina total, 3,68mg/dl; bilirrubina directa, 3,44 mg/dl; colesterol total,168 mg/100; cido rico, 13,7 mg/100; creatinina,1,58 mg/100.

Se decide la realizacin de cesrea urgente por lasospecha de hgado graso agudo del embarazo, y se ob-tiene un recin nacido vivo, varn, de 2.540 g, Apgar9/10. Tras la intervencin, la paciente fue trasladada ala UCI, hemodinmicamente estable, con PA de 170/90mmHg y frecuencia cardaca de 100 lpm. Hallazgos enla analtica de ingreso en UCI: hemoglobina, 11,9; he-matocrito, 35%; leucocitos, 18.000 (55% de neutrfi-los); plaquetas, 102.000; glucosa, 94 mg/100; GOT,547 U/l; GPT, 878 U/l; ALP, 614 U/l; GGT, 59 U/l;LDH, 920 U/l; CK, 467 U/l; bilirrubina total, 2,8mg/dl; colesterol, 106 mg/100; triglicridos, 141mg/100; urea, 41 mg/100; creatinina, 1,6 mg/100; ci-do rico, 12,6 mg/100; protenas totales, 4,8 g/100; ra-diografa de trax normal, y ECG normal. La pacientees extubada y permanece en todo momento hemodin-micamente estable. Evoluciona favorablemente, condescenso progresivo de las enzimas hepticas y norma-lizacin de la coagulacin. A las 36 h es trasladada a laplanta de obstetricia, con el diagnstico de hgado gra-so agudo del embarazo, donde contina con buen esta-do general y descenso progresivo de las enzimas hep-ticas. Debido a la evolucin favorable de la paciente, esdada de alta a los 6 das de la intervencin.

DISCUSINEl hgado graso agudo del embarazo, o esteatosis

heptica aguda gravdica, es una enfermedad rara, conuna frecuencia de 1/13.000 nacimientos1,2, aunque tra-bajos recientes estiman su incidencia en 1/6.600 naci-mientos5. Se caracteriza por la acumulacin de grasamicrovacuolar en los hepatocitos. Su etiologa es des-conocida, y se ha asociado a la ingesta de tetraciclinasy valproato, dficit nutricionales, endotoxinas de in-

fecciones virales y bacterianas y dficit en la betaoxi-dacin de los cidos grasos mitocondriales6. En estesentido, existen estudios en la bibliografa que apuntanuna asociacin entre el dficit de la 3-OH acil CoAdeshidrogenasa (enzima que participa en la betaoxida-cin de los cidos grasos) en la madre y en el feto y lapresencia de esteatosis, de forma que el embarazo ylas altas concentraciones de estrgenos favoreceran suaparicin en pacientes que ya tienen afectada la betao-xidacin en las etapas finales del embarazo2.

Los sntomas iniciales se asemejan a los de un cua-dro viral inespecfico y consisten en cansancio, ma-lestar general y anorexia3,4, como en nuestro caso, queevoluciona a ictericia (100%, de forma tarda en 1-2semanas), hipertensin (75%), dolor abdominal(67%), nuseas y vmitos (50%), preeclampsia (41%)y alteraciones de la conciencia (17%), segn una seriede 12 casos descrita en la bibliografa7. Otras seriesdescriben como sntoma ms frecuente las nuseas yvmitos (83%)4. La mitad de las pacientes presentahipertensin arterial, edemas y proteinuria3; con loque el diagnstico diferencial debe hacerse con el sn-drome de HELLP. Sin tratamiento, el cuadro progresaa un fallo heptico con encefalopata, hipoglucemia,ascitis y pancreatitis, que puede requerir trasplanteheptico8, hemorragia gastrointestinal o uterina incon-trolable, coagulacin intravascular diseminada (CID),coma y muerte3. Entre la morbilidad materna se hadescrito encefalopata (50%), sndrome de distrs res-piratorio del adulto (17%), fallo renal (33%)4, CID(55%)2,9, hipoglucemia, ascitis, pancreatitis2,4, acido-sis7 y sepsis9.

La mortalidad materna y la fetal han descendidodel 80-90% al 15-30% y del 70% al 14-20%, respecti-vamente, desde la dcada de los ochenta a la actuali-dad2. Este descenso de mortalidad global se debeprincipalmente a un diagnstico ms precoz, a un ma-nejo de la paciente en UCI y a un tratamiento msagresivo y eficaz.

Respecto a las pruebas complementarias, tanto laecografa heptica como la tomografa axial computa-rizada (TAC), muestran un incremento de la ecogeni-cidad heptica1, aunque con un alto ndice de falsosnegativos (20%)2,10. El diagnstico definitivo puederealizarse mediante biopsia heptica1,3, con tincinpara lpidos y estudio con microscopio electrnico. Seobservan hepatocitos edematosos, con el citoplasmalleno de microvesculas que respetan la zona perinu-clear, con escasa necrosis hepatocelular y poca fibro-sis3. La arquitectura heptica no se altera. La afeccines mayor en los hepatocitos periportales1,2.

Debe establecerse el diagnstico diferencial con lapreeclampsia, el sndrome de HELLP, el sndrome ur-

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mico hemoltico (SHU), la prpura trombtica trombo-citopnica (PTT), las hepatitis virales y txicas y la co-lestasis intraheptica11. Con respecto a la preeclampsia,el elemento diferenciador sera la PA, si bien en el 20-50% de casos se asocia al hgado agudo graso del em-barazo. Entre los sntomas destacan la hipertensin, losedemas y la albuminuria. Las transaminasas estn ele-vadas pero en un rango algo inferior. Respecto al sn-drome de HELLP, cursa con trombocitopenia, hemlisisy elevacin de las enzimas hepticas. El diagnstico di-ferencial entre estas entidades es importante, pero en to-das la conducta obsttrica es finalizar la gestacin2,11.Respecto al sndrome urmico hemoltico y PTT, am-bos procesos cursan con insuficiencia renal aguda,trombocitopenia (ms frecuente en PTT), fiebre (msfrecuente en PTT), sntomas neurolgicas (ms frecuen-te en PTT) y anemia hemoltica microangioptica. Res-pecto a las hepatitis txicas, hay que descartar la ingestade medicamentos. Las hepatitis virales pueden produ-cirse en cualquier trimestre del embarazo y presentanuna clnica similar de nuseas y vmitos y dolor abdo-minal, pero con prurito. La elevacin de las transamina-sas es superior, mientras la bilirrubina est algo menoselevada. No hay alteraciones de la coagulacin. El ele-mento diferenciador seran las serologas2. En la anato-ma patolgica la necrosis es centrolobulillar3. Respectoa la colestasis intraheptica del embarazo, se asemejanen que se presentan en el tercer trimestre de la gesta-cin, pero su signo diferenciador es el prurito. Analti-camente, se produce elevacin importante de los cidosbiliares y de la fosfatasa alcalina, mientras la elevacinde la bilirrubina suele ser algo inferior. El pronstico esbueno y el tratamiento se realiza con colestiramina11.

El diagnstico diferencial entre las diversas entida-des es crucial debido a la actitud a seguir en funcindel pronstico materno. En nuestro caso, la pacientepresentaba elevacin importante de las enzimas hep-ticas, con serologas negativas, sin prurito, con icteri-cia leve, PA normal y plaquetas normales, con lo quenuestra sospecha diagnstica se orient hacia hgadograso agudo del embarazo.

El hgado graso agudo del embarazo se resuelve es-pontneamente tras el parto, con lo que la conductaobsttrica se basa en la finalizacin de la gestacin trasla estabilizacin de la paciente2 mediante la administra-cin de vitamina K, concentrado de plaquetas y plasmafresco congelado. La eleccin de la va del parto de-pender de las condiciones obsttricas, aunque es msfrecuente la realizacin de cesrea. La repeticin delcuadro en posteriores embarazos es muy infrecuente3.

La finalidad de esta comunicacin es destacar laimportancia de sospechar este cuadro clnico en la pa-ciente que acude por un cuadro viral inespecfico en

el tercer trimestre de la gestacin, ya que de su diag-nstico precoz derivarn importantes beneficios en lasalud tanto materna como fetal.

RESUMEN

El hgado graso agudo del embarazo es una entidadinfrecuente que afecta a la gestante durante el ltimotrimestre del embarazo. Se caracteriza por un perodoprodrmico con sntomas como malestar general,nuseas, dolor epigstrico e ictericia. Analticamentecursa con hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia,hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglucemiay alteraciones de la coagulacin. El tratamiento defi-nitivo consiste en la terminacin del embarazo. Labiopsia heptica confirma el diagnstico en casos at-picos. La mortalidad maternofetal se sita en torno al20%. Se expone la presentacin clnica, los parme-tros analticos, el tratamiento y la evolucin de uncaso clnico ocurrido en nuestro hospital, como con-tribucin al escaso nmero de publicaciones.

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