HERNIA Presenter: Golnaz Malekzadeh HERNIA Presenter: Golnaz Malekzadeh.
Hernia RD2002
Transcript of Hernia RD2002
-
8/17/2019 Hernia RD2002
1/15
H E R N I A
D Collection 2002
Definisi
Suatu keadaan keluarnya jar ingan/organ tubuh dari suatu r uangan melalui suatu
lubang/celah keluar di bawah kulit atau menuju rongga lainnya ( secara
kongenital / aquisital)
Kelainan kongenital misal : batang otak turun melalui foramen occipital magnum.Berdasarkan definisi di atas , bila ada suatu organ yang keluar sampai ke kulitdisebut Hernia, misal : post laparatomi, timbul infeksi pada jahitan sehingga jahitan
robek (dehisiensi) dan terjadi eviserasi ( jahitan robek organ keluar ke permukaankulit ). Hernia terjadi akibat adanya tempat2 yang lemah disebut Locus Minoris
Resistentiae (LMR), misal :
Acquisita : Fascia transversa abdominis
Kongenital : Processus vaginalis peritonii persistent
Bagian-bagian Hernia
1.
Pintu Hernia LMR yang dilalui kantong hernia
2. Kantong Hernia peritoneum parietal
Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal : H.Incisional,H.Adiposa3. Leher Hernia bagian tersempit4. Isi Hernia Gaster, usus, vu, ovarium, omentum
Etiologi
Kongenital
Sempurna proses intra uterin
Terjadi sejak lahir, misal : H.Umbilikalis, H.Epigastrika, Omphalocelecongenital
Tidak Sempurna
Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal :
HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tak dapat masuk kescrotum
Acquisita
Tekanan intra abdominal yang meninggiPada pasien2 yang sering mengejan, faktor pencetus : Batuk kronis, BPH,
partus, ascites,vesicolithiasis
Konstitusi tubuhOrang gemuk lebih sering dari orang kurus (Asthenis), karena banyak
jaringan lemaknya
Banyak Preperitoneal fat H.Adiposa, H.epigastrika
Distensi dinding perut ascites, partus
Sikatrik jahitan tak sempurna
Penyakit yang melemahkan otot2 dinding perut poliomye
anterior
Faktor2 yang mempengaruhi Insiden Hernia
Herediter Individu type asthenik (fascia transversa abdom lemah)
Umur dan Pekerjaan usia > 50 th krn dinding perut mulai melemah Jenis Kelamin
HIL banyak pada laki2 krn terdapat processus vaginalis peritonii
H.Femoralis banyak pada wanita karena :Sering partus tekanan intraabdominal meningkat dan an
femoralis melemah
Bentuk pelvis lebih horisontal tekanan lig inguinale lebih besaanulus femoralis melemah
Keadaan TubuhObesitas preperitoneal fat banyak fasc transversa abdominis lemahH.Adiposa
Conjoint tendon dibentuk oleh MOAI & m.transversus abdominis
Trigonum Hasselbachii terletak antara m.rektus abdominis dan F
inguinalis medialis
Pembagian Hernia
Secara Klinis
Reponabilis dapat dimasukkan kembali tanpa operasi
Irreponabilis Tidak dapat dimasukkan, harus operasi (strangulasi)
Inkarserata H.Irreponabilis disertai gejala Illeus
Akreta mengalami perlengketan
Hernia Abdominalis
Externa
Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar samsubkutis, terdiri dari :
HIL, HIM
Umbilikalis
Epigastrika
Lumbalis
Semilunaris
Pelvica femoralis, obturatoria, perinealis, ischiadica
Interna
Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain
-
8/17/2019 Hernia RD2002
2/15
Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto
Intra-peritonealis
H.Epiploicum Winslowi
H.Bursa omentalis
H.Mesenterica
Retro-peritonealis
H.paraduodenalis
H.recessus illeocecalis
H.recessus sigmoideus
Hernia Diafragmatica Morgagni. Bochdalek, Hiatal
Ada tidaknya kantongBerkantong peritoneum
Tidak berkantong H.adiposa, H.Incisionalis, H.sikatriks
Hernia bentuk khusus
Hernia Richter
Sebagian dinding usus menonjol, sedang sebagian besar dari usus diluarkantog hernia.
Hernia Littre
Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckeli yang keluar melalui
LMR
Hernia Sliding Suatu keadaan dimana organ peritoneal (usus,colon sigmoid) seakan
meluncur kebawah, dan akan membentuk dinding posterior kantonghernia.
Hernia Interstitialis
Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavumabdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina
musculoaponeurotic)Akibat yang ditimbulkan : pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia
Hernia Pantalon
Terdapatnya H.Inguinalis dan medial secara bersama-sama pada satusisi.
Hernia Spiegel
Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun
diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral m.rektusabdominis
Hernia Permagna separo isi rongga perut masuk ke kantong hernia
Komplikasi Hernia
Perlekatan / H.Akreta
Hernia Irreponabilis
Jepitan vaskularisasi terganggu iskhemi ganggren nekrose
Infeksi
Obstipasi obstruksi / konstipasi
Hernia Inkarserata Illeus
Diagnosis
Anamnesis
Timbul benjolan/massa yang semakin membesar pada posisi berdiri akan mengecil pada posisi tidur
Pada anak kecil : sering nangis? mengejan, batuk, kencing lancar/tidak
Pada usia lanjut : pekerjaan & aktivitas,penyakit kronis, BPH, sering pa
Hernia femoralis : benjolan pada kaki
Bila isinya usus 3 hari menimbulkan hernia inkarserata
Bila isinya bukan usus gangguan (-) misal : tuba,omentum,ovar
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Pasien disuruh berdiri & mengejan timbul benjolan pada lipat p
bentuk lonjong (lateral), bulat (medial)
Beda dengan li mphadenopati benjolan tetap ada pada posisi tidu
Benjolan di atas lipat paha (Inguinalis), dibawah lipat
(femoralis)
Benjolan pada scrotum kemungkinan : tumor, H.scrotalis hidrocele. diapanaskopi (+) hidrocele
Untuk bedakan tumor atau hernia disuruh mengejan bertam
besar (hernia)
Palpasi
Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas
Beda HIL & HIM Pada HIL :
Anulus inguinalis lateral ditekan, penderita disuruh mengejan
teraba benjolan
Annulus inguinalis medial ditekan, penderita mengejan ter
benjolan
Pada anak-anak : teraba silk sign (seperti benang sutera), merupa
proc vaginalis persisten
Perkusi tympani bila isinya usus
Auskultasi
suara usus
Diapanaskopi (Transiluminasi) melihat ada tidaknya cairan untukmembedakan dengan hidrokele
-
8/17/2019 Hernia RD2002
3/15
Penanganan Hernia
Konservatif Reposisi memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen
Suntikan setelah reposisi berhasil, cairan sklerotik (alkohol/kinin)
Sabuk hernia bila pintu hernia masih kecil
Operatif Indikasi
Hernia Reponabilis elektif
Hernia Irreponabilis 2x24 jam
Hernia Inkarserata Speed operasi
Menilai keadaan hernia
waktu :
- < 24 jam : baru terjadi jepitan-
24 – 28 jam : Iskhemi
- 48 – 72 jam : Ganggren- > 3 hari : nekrosis
Usus :
Kondisi usus membiru / iskhemi / nekrose
Vaskularisasi :Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna
usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (nonviabel/nekrose)Bila non-viabel :
- KU baik dilakukan reseksi kemudian disambung end toend tutup herniorapi, hernioplasty
- KU jelek : dilakukan Vorlagerung/exteriorisasiUsus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri
lubang untuk keluar feses. 2-3 hari bila KU baik dilakukanusus yang lubang di reseksi terus E to E anastomose.
Peristaltik (+) setelah pemberian NaCl terjadi peristaltik
Tujuan :
Reposisi isi hernia
Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR
Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut
Tahap Operasi
Herniotomy
Membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia
ke cavum abdominalis
Hernioraphy
Mengikat leher hernia & menggantungkannya ke conjoint tendon
Hernioplasty
Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale, agar LMRhilang dan dinding perut menjadi kuat
Operasi Hernia pada Anak. Usia < 1 tahun teknik MI CHELE BENC
Dilakukan tanpa membuka aponeurosis musculus abdominis externus (ta
membuka canalis inguinalis medialis)
Cara :mengambil kantong hernia lewat annulus inguinalis medialis herniotomy
hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon, tanpa hernioplasty
Usia > 1 tahun teknik POTT
Cara : canalis inguinalis dibukaherniotomy hernioraphy tanpa di gant pada conjoint tendon , tanpa hernioplasty
Hernia Inguinalis Lateralis
Adalah hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus)
mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui anninguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR pada :
Kongenital : Annulus inguinalis lateralis/internus
akibat kegagalaobliterasi proc. Vaginalis peritonii
Acquisital : bagian lateral fovea inguinalis lateralis
Hernia inguinalis disebut jugahernia scrotalis bila isi hernia sampai ke scrotum
Batas2 canalis inguinalis : Dinding depan : aponeurosis MOAE
Dinding belkg : Fascia transversa abdominis (muka)Peritoneum parietal (belakang)
Atas : Tepi bebas m.transversus abdominis (belakang)
Tepi bebas MOAI (muka)
Caudal : Ligamentum inguinale
Disebelah dalam canalis inguinalis disilangi oleh vasa epigastrica inferior , cavasa illiaca externa, merupakan dasar untuk membedakan HIL & HIM pada dura
operasi.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
4/15
Hernia Inguinalis Medialis
Adalah hernia yang berjalan melalui dinding inguinale ke belakang, medial dari vasa
epigastrica inferior ke daerah yang dibatasi oleh Trigonum Inguinalis / Hasselbachii(merupakan LMR)
Batas2 Trigonum Hasselbachii : Caudal : Ligamentum inguinale
Lateral : arteri epigastrica inferior
Media : Tepi lateral m.rektus abdominis
DD benjolan pada lipat paha :
Hidrocele pada funiculus spermaticus maupun testis
Cara membedakan :
Penderita mengejan, benjolan membesar hernia
Diapanaskopi (+) Kriptorchismus
Limadenopati / Limadenitis inguinal
Varices V>Sapena magna
Lipoma
HERNIOTOMY
Indikasi :
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)
2. Hernia Irreponabilis3.
Hernia Reponabilis atas indikasi sosial : pekerjaan
4.
Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi /
strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor2 penyebab harus dihilangkandulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.
Anatomi Hernia Kulit, subcutaneus fat & fascia superficialis
Aponeurosis MOE MOI & Transversus abdominis serta Conjoint tendon
Fascia & m. cremaster Funiculus Spermaticus
Arteri spermatica cabang aorta
Vena spermatica
Vas deferens
Processus Vaginalis
Ligamentum inguinale (Poupart) Arteri Epigastrica Inferior Trigonum Hesselbachii
Fascia m.Transversus abdominis, annulus inguinalis internus, pre-peritonea peritoneum
Tehnik Operasi Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tubercu
pubicum
Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE tampak cmedial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus
Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatodan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke ka
sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioingui
dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funicspermaticus
Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingg
nampak kantong peritoneum Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset dibuka usus didorong ke cavum
abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernikantong sebelah distal dibiarkan
Leher hernia dijahit dengan kromik puntung ditanamkan di bawah conjoin
tendo dan digantungkan Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE & MOI abdom
MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakfuniculus di dorsalnya . kemudian aponeurosis MOE dijahit kemb
sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis .
Bassini
MOI & transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguFuniculus diletakkan disebelah ventral aponeurosis MOE tidak dija
sehinggacanalis ingui nali s tetap ada .Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehin
LMR hilang
Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, u
memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkasubcutis
Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Haldilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
Kemudian luka ditutup lapis demi lapis
Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut
Kulit dijahit dengan zyde secara simpul
-
8/17/2019 Hernia RD2002
5/15
Komplikasi Herniotomy Durante Operasi
Lesi funiculus spermaticus
Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa il iaca ekterna
Putusnya a.Femoralis
Post Operasi
Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi
Atropi testes
Hydrocele
Rekurens
Hernia Umbilikalis
Intra-uterina=fetalis (ompalocele)
Akibat kegagalan visera untuk kembali ke rongga abdomen menyebabkan
dinding ventral perut fetus tak t erbentuk.Tindakan operatif dilakukan dengan memotong sebagian usus dan dinding
usus dirapatkan.
Infantilis
Kongenital tidak sempurna
Akuisita akibat :
Perawatan tali pusat kurang baik
Kesalahan pemotongan tali pusat
Tekanan intraabdominal yang meninggi (batuk, menangis)
Penanganan dengan meletakkan uang logam diikatkan diatas tonjolan
Dewasa
Pada wanita gemuk, sering partus karena aponeurosis sekitar umbilikus kendor .Operatif Cara MAYO
Hernia Obturatoria
LMR : membran obturatoria
Keluhan : nyeri bagian medial kanan atas gejala illeus
Hernia obturatoria adalah suatu hernia yang melewati canalis obturatoris pada os
innominata (Watson, 1948; Shackelford 1961). Foramen obturatorium sebagian besar ditutup oleh membrana obturatoria. Bagian dari Foramen obturatorium di
sebelah anterosuperior tidak ditutupi oleh membrana obturatoria dan membentuksuatu saluran yaitu canalis obturatoria, tempat lewatnya arteri, vena dan nervousobturatorius.
Arteri dan Vena Obturatoria biasanya berada di sebelah posterolateral sedamgnervus obturatorius berada diatasnya. Kadang-kadang dijumpai adanya pembu
darah yang melingkari leher hernia, merupakan anastomosis antara ; a. obturato
cabang a. illiaca in terna dan cabang dari a. ili aca externa.
Panjang canalis obturatorius 2-3 cm, diameter vertical 1,8 cm dan diam
horizontal 1,3 cm. Kantong hernia melewati canalis inguinalis kedepan dan ke dengan jalan salah satu dari tiga kemungkinan, pertama kantong hernia berada ddan didepan m obturator externes dibelakang m. pectineus (ini yang paling ser
kedua kantong hernia berada diantara bagian atas dan tengah dari serabutobturator externus dan yang ketiga kantong hernia berada diantara m.obtur
externus dan membrana obturatoria (Watson 1948; Shackelford 1961).
Adanya herniasi isi rongga abdomen kedalam canalis obturatorius mengakibatertekannya nervus obturatorius sehingga menimbulkan gejala nyeri pada p
bagian medial sesuai dengan persyaratan nervus obturatorius. Gejala
kemudian disebut sebagai tanda Howsship-Romberg (Watson 1948). Eksteabduksi dan rotasi internal akan menambah nyeri sedangkan fleksi paha a
mengurangi rasa sakitnya. Adanya penekanan pada n.obturatorius juga amengurangi reflek aduktor paha (Hannington,1980). Merupakan bentuk hernia y jarang dijumpai.
Romberg pada tahun 1848. Operasi hernia obturatoria dengan laparot pertamakali dekerjakan oleh Hilton pada tahun 1848, namun penderita mening
Keberhasilan pertama kali operasi dikerjakan oleh Henry Obrey pada tahun 1(Watson 1948). Kebanyakan penderita datang dengan keluhan obstruksi intes
dengan penyebab yang tidak diketahui atau terduga sebelumnya. Gejala lain ymungkin bisa dijumpai adalah riwayat obstruksi intestinal berulang, teraba mas pangkal paha serta ecchymosis. Gejala klinis yang timbul umumnya ku
diperhatiakan oleh karena usia penderita, sebelum obstruksi intestinal men
manifes. Biasanya diagnosis ditegakkan setelah dilakukan laparotomiBeberpa penulis menyebutkan wanita 6 atau 7 kali laki-laki.Pada wanita kead
pelvis yang lebih lebar, arah canalis obturatorius yang lebih oblique diyak
menambah resiko terjadinya hernia obturatoria . Hernia obturatoria lebih sedijumpai sebelah kanan. Obstruksi intestinal dijumpai pada semua kasus. Gejal
merupakan gejala utama yang membawa penderita ke rumah sakit. Biasanya gejgejala awal yang timbul kurang diperhatikan oleh penderita karena usianya
Obstruksi intestinal yang disebabkan oleh hernia obturatoria kira-kira 0,5% seluruh kasus obstruksi intestinal (Abrahamson,1990). Adanya riwayat obstrintestinal berulang dijumpai pada satu penderita. Kami menemukan tanda How
Romberg pada 3 kasus, hampir sama seperti yang dikemukakan oleh Gray et al ptahun 1978 (Bjork, 1988). Tanda ini akan semakin jelas bila tungkai digerak
pada posisi ekstensi, abduksi atau rotasi interna. Untuk pemeriksaan obyektif a
penekanan n.obturatorius bisa dikerjakan pemeriksaan refleks aduktor p(Hannington,1980). Semua penderita ini pada laporan tidak didapatkan massa p
daerah inguinal, kecuali satu penderita dengan desertai hernia fermoralis padayang sama. Ecchymosis juga tidak kami dapatkan.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
6/15
Gambaran radiologis berupa dilatasi usus halus yang berakhir didaerah foramenobturatorius atau di atas ramus os pubicus sertakemungki nan adanya udara dalam
satu loop usus yang terperangkap didaerah foramen obtur atorium bisa menjadi
petunjuk adanya hernia obturatoria .
Hernia Epigastrika
LMR : linea alba antara proc xiphoideus dan umbilikus
Jenisnya : Spuria & vera
Hernia Semilunaris
Disebut juga Hernia SPIEGELI
LMR : sudut yang dibentuk pertemuan linea semisirkularis dengan linea
semulunaris
Hernia Diafragmatica
Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu
pada diafragma Traumatica hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan
Non-Traumatica
Kongenital
Hernia Bochdalek / Pleuroperitoneal Selah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
Hernia Morgagni / Para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
Akuisita Hernia Hiatus esophagus
Sempurna (umbilikaliss, epigastrika)
KongenitalTak sempurna(umbilikalis, inguinalis)
Penyebab
Hernia Tekanan Intra abdominal meningkatKonstitusi tubuh (kurus lebih sering)
Distensi dinding perut (ascites,partus)
AquisitaPre-peritoneal fat banyakSikatriks (jahitan tak sempurna)
Penyakit yg melemahkan otot perut(poliomyelitis anterior akut)
ReponabilisIrreponabilis perlengketan (H.Akreta)
Secara KlinisStrangulasi Vaskularisasi terganggu
Inkarserata disertai Illeus mekanik
HIL & HIM
Epigastrika Femoralis
Externa Semilunaris ObturatiaPelvica
PerinealisIskiadika
Berdsr arah
HerniasiEpiploica winslowi
Bursa omentalis
CavumAbdomen Mesenterika paraduodenal
Retroperitoneal illeocoecal
Interna sigmoidTraumatik
Cavum DiafragmatikaThorax Non-traumatik
Berkantong kantong peritoneum
Berdsr ada/tidaknyaKantong H.Epiploica
H.IncisionalTidak berkantong H.adiposa
H.Incisional
H.Sikatriks
Hernia Residif
Disiplin ilmu yang pertama kali tertarik pada kasus hernia adalah ilmu bedah. D
sejarahnya tahun 1558 SM di Mesir telah dilakukan pengobatan untuk hernia denmelakukan suatu tekanan dari luar (Sabiston 1986). Kamber dkk pada permul
abad ke 19 telah mempelajari struktur anatomis dari canalis inguinalis. Sedanglaser pada abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dan meng
kembali lapisan anatomis dari canalis inguinalis dengan memperhatikan hubunsekitarnya (Ein , SH 1976). Bank pada tahun 1884 mengatakan bahwa pengoba
hernia yang definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan datindakan tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Ferguson pada tahun 1
menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis canalis inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis dari m obliquus externus
-
8/17/2019 Hernia RD2002
7/15
Pada tahun 1894 Bassini melaporkan 206 operasi hernia tanpa menimbulkankematian akibat operasi meski kemudian 3 pasien meninggal. Pasien bervariasi dari
anak-anak sampai orang tua. Ada 11 orang terkena infeksi, pada kasus ini adlah
hernia yang mengalami strangulasi. Kemudian ia melakukan Follow up hampirkepada semua pasien selama 5 tahun. Ternyata hanya 8 orang mengalami recurensi.
Phenomena tersebut tentu saja membuat dia diangkat sebagai bapak HerniorapyModern. Selama 100 tahun kemudian hampir seluruh kasus hernia inguinalisdiperbaiki dengan metode Bassini atau dengan variasinya (Abrahamson 1984).
Masih menjadi kontroversi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab
timbulnya hernia inguinalis. Disepakati adanya 3 faktor yang mem pengaruhi
terjadinya hernia in guinalis yaitu meliputi :1.
Processus vaginalis presistent
Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis
sebelum pasien mencapai usia 50 tahun (Schrock RT 1991). Analisis dari datastatistik otopsi dan pembedahan menunjukkan bahwa 20% laki-laki yang masih
mempunyai prosesus vaginalis hingga saat dewasanya merupakan predisposisihernia inguinalis (Lichtenstein, IL 1987).
2. Naiknya tekanan intra abdominalsecara berulang Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa
terbahak-bahak, partus, prostat hipertrofi, vesiculolitiasis, carsinoma kolon,sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor resiko terjadinya
hernia inguinalis (Morton, JH 1984). Brendan (1993) mengatakan bahwamerokok lama bisa menjadi sebab direk hernia inguinalis dengan mekanisme,terjadinya pelepasan serum elasytyolitik yang menyebabkan terjadinya penipisan
fascia transversalis
Pada acites, keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yangmenjalani peitoneal dianalisa mnyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal
sehingga membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia
3.
Lemahnya oto-otot dinding abdomen (Abrahamson 1984).
Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot dan fasciadinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya timbunan lemak,
serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan adanya angka kesakitanhernia (Abrahamson 1984).Peacok (1978) mengatakan bahwa abnormalitas struktur jaringan kolagen dan
berkurangnya konsentrasi hidroksi prolin berperan penting terhadap berkurangnya daya ikat serabut kolagen dan ini ada hubungannnya dengan
mekanisme rekurensi hernia ataupun adanya kecenderungan sifat-sifat familier
dari hernia (Abrhamson 1984).
Irving (1987) berpendapat bahwa bila hernia rekuren terjadi kurang dari 6 bu
hal tersebut disebabkan olek kar ena kesalahan tekni k, tapi bil a terjadi setela
bulan pasca operasi maka hal tersebut disebabkan oleh penipisan dari fascia.
Sementara itu oleh Brendan (1993) dikatakan kesalahan teknik tersebut meliputi
1. Teknik operasi yang ketinggalan zaman, oleh Guarnieri (1992) dikata bahwa teknik Halsted dan Bassini menimbulkan rekurensi 4%.
2.
Penggunaan benang jahitan yang tidak tepat, syarat benang jahitan yang b
adalah :- dapat menjaga kekuatan lebih dari 6 bulan.
- Indek inflamasi rendah.
-
Membentuk ikatan yang kuat-
Tidak bisa diserap.
Pada benang sutera (side) 40% kekuatannya akan hilang setelah 40 hari 80% setelah 80 hari didalam tubuh, disamping menimbulkan respon inflam
sehingga oleh Brendan (1993) merekomendasi penggunaan benPolypropilene dan monofilamen polyamide ukuran 3/0 sebagai benang pwaktu melakukan hernioplasty.
3.
Hematom / infeksi luka operasi.
4. melakukan operasi hernia bilateralsecara serentak, sebaiknya ada selang w3 sampai 5 minggu antara operasi hernia sesisi dengan sisi yang lain.
Diagnosis hernia biasanya tidak sulit, keluhan utama berupa perasaan discomketika ada benjolan yang timbul pada lokasi hernia pada waktu batuk atau tert
keras yang dapat mereda atau hilang pada saat istirahat baring (Morton JH 1984)
Komplikasi yang sering terjadi pada hernia inguinalis lateralis adalah dimana
atau alat-alat viscera yang terjepit tidak dapat masuk kembali ke rongga abdomengakibatkan gsngguan passase usus berupa penyumbatan saluran cerna terjadi necrosis sampai perforasi. Akibat penyumbatan usus terjadi aliran b
berupa muntah-muntah sampai dehidrasi dan shock dengan berbagai akibat Ketika terjadi komplikasi maka tindakan elektif harus diubah menjadi tinda
emergency.Komplikasi yang terjadi sesudah operasi mungkin juga bisa terjadi, sebagaimoperasi pada umumnya yaitu :
Komplikasi umum meliputi atelektasis pulmo, emboli pulmo, thrombophle
dan retensi urine.
Komplikasi lokal meliputi perdarahan disekitar incisi, trauma vesica urin
trauma vas defferens, trauma usus, trauma sistem syaraf, dan infeksi pdaerah yang diincisi (Abrahamson, 1984).
-
8/17/2019 Hernia RD2002
8/15
Indikasi operasi pada hernia inguinalis yaitu pada saat hernia terdiagnosis.Pertimbangan lain adalah keadaan umum penderita , gizi, penyakit lain yang
menyertai. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, dan bila Hb kurang dari 10
gr% bisa dilakukan amnestesi lokal (Basu, Ss, 1986). Oleh Brendan (1993)dikatakan pada laki-laki umur lebih dari 70 tahun, hernianya reponibel spontan, jenis
direk hernia, dengan leher hernia yang lebar sebaiknya tidak dilakukan operasi,kecuali bila menimbulkan stress bagi penderita.Meski telah dilakukan pemeriksaan fisik, namun perlu juga dilakukan pemeriksaan
penunjang lainnya untuk mengetahui sebab terjadinya kenaikkan tekanan intraabdominal yang mungkin mengambil bagian sebagai peyebab terjadinya hernia
inguinalis. Meski belum jelas hubungan antra karsinoma kolon dengan timbulnya
hernia tapi pemeriksaan rektum dengan jari serta penentuan ada tidaknya darahdalam fases harus dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan fisik yang
menyeluruh (Schrock, R.T, 1991).
Prinsip dasar yang berhubungan dengan keberhasilan operasi hernia inguinalis
meliputi pengikatan tinggi atas kantong dan reparasi yang adekuat yang tidakmengubah fisiologi canalis inguinalis. Lapisan antero lateral dinding abdomenmemainkan peranan dalam pemotongan hernia inguinalis. Ahli bedah harus
mengetahui lapisan ini dari kulit sampai peritoneum (kantong) jika inginmemperoleh hasil operasi yang baik.
Pada tipe operasi ferguson, seluruh lapisan ditempatkan superfisual terhadapfuniculus. Pada operasi Halsted funiculus dil etakkkan subkutan dengan lapisan yang
direparasi terletak lebih dalam terhadap lapisan funiculus (Thorek,P, 1985).Akhir-akhir ini ada kecenderungan penggunaan protesa berupa lembaran sistesis(dari bahan prolypropilene) untuk menutupi defek dinding perut. Keuntungan dari
penggunaan protesa tersebut adalah tidak merubah struktur anatomis dari dinding
perut dan tidak menimbulk an ketegangan dindin g perut (Gilbert, 1992).
Akhirnya yang diharapkan penderita sehabis menjalani operasi hernia adalah sbb: perasaan tidak enak minimal cepat jalan. Luka bersih cepat sembuh, tidak ada infeksi.
Kekambuhan (rekurensi) kurang dari 1%. Cepat kembali pulih seperti sediakala ( setelah 6 minggu pasca operasi
penderita bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala ( Brendan,1993 ).
Herniorepair
Inguinal herniorepair adalah tindakan operasi yang cukup sering dilakukan dalam bidang bedah umum. Evolusi tindakan untuk inguinal herniorepair dewasa ini telahmenunjukkan perubahan.
Sejak lebih seratus tahun yang lalu Edoardo Bassini(1844 - 1924) memperkenalkantehnik muskuloaponeurotik repair untuk menutup defek pada dinding abdomen.
Tehnik yang dilakukannya (1884) adalah ligasi tinggi kantong hernia memperkuat dasar dari canalis inguinalis dengan menjahitkan conjoint tendon
ligamentum inguinale di bawah funikulus spermatikus.
Kemudian hampir bersamaan waktunya William S. Halsted (1852 – 1922) ptahun 1889 melakukan tehnik secara Halsted I, yaitu dengan meletakkan funik
spermatikus di atas dari aponeurosis oblikus eksternus.Pada tahun 1893 muncul tehnik Halsted II, dimana transposisi dari funikspermatikus tidak dilakukan, tetapi dilakukan imbrikasi pada aponeurosis obl
eksternus. Prosedur Halsted II juga dikenal sebagai tehnik Ferguson – Andrew. Ayang pertama memperkenalkan tehnik imbrikasi pada aponeurosis oblikus ekste
adalah E. Wyllys Andrews (1856- 1927), sedangkan Fergusson tetap menempat
funikulus spermatikus pada tempatnya semula.Penggunaan ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) atau ligamen
pubicum superius sebagai tempat menautkan dinding parietal medial adalah te
yang diperkenalkan oleh Georg Lotheissen ( 1868 – 1935 ). Tehnik ini dipopuleroleh Chester B. McVay , di Amerika dikenal luas sebagai tehnik McVay .
Kemudian timbul tehnik serupa dari Shouldice dan lain lain. Perkembanselanjutnya muncul tehnik ”tension-free” yang diperkenalkan oleh Lichtenstein.Di RS. Sarjito herniorepair dengan tehnik tension free telah dikenal s
pertengahan tahun 90. Penelitian ini akan menunjukkan profil penderita ymengalami tindakan herniorepair, gambaran kasus kasus yang mengalami he
residif dan pemakaian tehnik tension free pada beberapa kasus..Angka kejadian hernia ingunalis lateralis residif bervariasi antara 1 -5 %, men
Warko ( 1997 ) angka residif sebesar 10 %. Timbulnya hernia inguinalis lateresidif menjadi permasalahan yang penting dalam penanganan operasi hePemakaian material prostese semakin meningkat sehubungan dengan terjad
residif. Peningkatan tersebut didasari oleh beberapa hal, antara lainberkurang
rasa nyeri pasca operasi, pr oses penyembuhan berlangsung l ebih cepat srendahnya angka rekurensi.
Timbulnya kasus residif l ebih dipengaruhi oleh tehnik reparasi dibandingkan defaktor konstitusi penderita. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak mem
diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, tidak ditemukan kanhernia, atau ada lipoma preperitoneal. Berhasil tidaknya tindakan operasi he
tergantung pada ketrampilan dan pengetahuan dari ahli bedah yang bersangkuKegagalan operasi yang berakibat munculnya rekurensi yang timbul dengan segdianggap sebagai kekurangan dari ahli bedah.
Timbulnya rekurensi setelah sekian lama pasca operasi biasanya akibat terjadkerusakan jaringan daerah operasi.
Hernia lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan dengan wanita. Berb
faktor penyebab berperan pada lemahnya pintu masuk hernia di anulus internus ycukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping
diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu terseTidak terdapat perbedaan yang bermagna mengenai letak hernia pada sisi kamaupun kiri.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
9/15
Pada prinsipnya hernia dapat dijumpai pada setiap usia, tetapi kejadian herniameningkat dengan bertambahnya umur disebabkan oleh meningkatnya penyakit
yang menimbulkan peningkatan tekanan intra abdomen , juga oleh karena faktor
usia, kekuatan jaringan penunjang menjadi berkurang. Meningkatnya tekanan intraabdomen secara kronik antara lain disebabkan oleh batuk kronik, pembesaran prostat
jinak, konstipasi dan ascites.Hernia in guinalis lateralis residif adalah hernia yang terjadi kurang dari 6 bulan .Hal tersebut disebabkan oleh karena kesalahan tehnik operasi hernia sebelumnya,
tetapi jika terjadinya residif setelah 6 bulan, maka hal tersebut disebabkan olehkarena penipisan fascia.
Sebenarnya residif lebih banyak terjadi pada hernia inguinalis medialisdibandingkan hernia inguinalis lateralis. Pada operasi reparasi hernia inguinalislateralis, jika ahli bedah kurang memperhatikan status dinding posterior kanalis
inguinalis yang lemah, akan mengakibatkan terjadinya hernia inguinalis medialis
residif, demikian sebaliknya, adanya kesalahan atau hanya terlalu memperhatikanadanya hernia inguinalis medialis, dan tidak eksplorasi adanya hernia inguinalis
lateralis dengan baik seperti adanya prosesus vaginalis persisten, akan menyebabkanterjadinya hernia inguinalis lateralis residif.Penyebab herni a inguinal is residif antar a lain :
- Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia-
Terjadinya infeksi pada luka operasi
- Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal-
Kesalahan tehnik operasi, misalnya : ketegangan penjahitan serta terjadinya
kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus.
Tidak ada tehnik operasi yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif.
Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jaringan saat
melakukan plasti dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plasti dari bahan sitetis yaitu mesh. Pemakaian mesh tidaklah tanpa masalah. Jika dikerjakan
tanpa memperhatikan prinsip sterilitas akan timbul infeksi.
Keuntun gan pemakaian mesh antara lain :
-
Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta yang kronik.
- Efektif dan kuat.-
Penyembuhan berlangsung lebih cepat.
- Nyeri pasca operasi minimal.- Jarang menimbulkan komplikasi.
Hernia residif yang berulang, pada beberapa kasus, disebabkan oleh kelainan produksi, maintenans dan absorbsi jarigan kolagen. Peacock et all cit Hartanto (
1997 ) merekomendasi prosedur reparasi hernia inguinalis lateralis residif berulang
berdasarkan hipotesanya bahwa rekurensi terjadi oleh karena kelainan lokal darimetabolisme jaringan kolagen. Stimulasi sintesa kolagen untuk mempertahankan
keseimbangan sintesa kolagens dan kolagenolisis, dengan cara mengoreksi defekhernia dengan grafting jarigan sebagai indikator sintesa kolagen.
Gangguan metabolisme kolagen yang terjadi pada hernia inguinalis lateralis re pada orang dewasa menyebabkan kelemahan dinding fasci a transversalis. Da
upaya untuk mengurangi terjadinya rekurensi dan memperkuat hernioplasti, su
dikembangkan bemacam-macam tehnik termasuk pemakaian jaringan autolog biomaterial. P emakaian mesh dengan metode Lichtenstein sudah dimulai seja
tahun yang lalu. Pasca operasi didapatkan nyeri yang minimal. Pemakaian tehnicukup efektif dengan angka rekurensi 0 – 2 % dan dapat dikerjakan dengan aneslokal maupun regional. Mesh yang baik bersifat tahan terhadap infe
permeabilitas molekuler tinggi, transparansi, tahan terhadap kekuatan mekanistidak menimbulkan reaksi dengan jaringan sekitarnya.
M ydl’s Hernia
Adalah hernia yang berisi 2 loop usus yang berada dalam kantong hermia, semen1 loop yang lain masih tetap di dalam rongga abdomen loop-loop usus besar bersama-sama membentuk huruf W. Loop yang intra abdomen mungkin
menjadi gangren, sendiri ataupun bersama-sama dengan loop yang beradkantong hermia. Frekuensi terjadinya sama banyak antara usus besar dan usus k
Hernia ini jarang terjadi, hanya 0,6 % dari Inguinalis strangulata dan hdiperhatikan pada hernia yang besar dan berhubungan dengan nyeri abdomen.
Struktus iskhemik ini dapat menjadi obstruksi strangulasi ketika usus y
inkarserata tidak direseksi pada saat hernioraphy, walaupun usus tersebut kelihsehat. Penyempitan tubuler ataupun anuler biasanya terjadi pada ileum ak
fibrosis pada tempat iskhemik.Keadaan struktur ini dapat menimbulkan g berhari-hari atau bertahun-tahun setelah hernioraphy. Konstipasi, diapenurunan berat badan merupakan gejala yang umum . Terapi pilihannya adareseksi dari segmen yang terlibat. Jika penjahitannya ceroboh pada ligasi tikantong hernia kemungkinan akan mencederai usus yang mengakibat
terbentuknya abses atau obstruksi usus.Terlepas dari pertanyaan loop usus itu satau tidak selama manipulasi dari kantong, harus dilakukan laparatomi expl
untuk diagnosis pasti. Di lain pihak trombosis mesenterik pada loop yang termegakibatkan perforasi yang tertunda, meskipun usus kelihatan sehat pada pros
yang biasa.
Pemahaman dengan jelas anatomi normal dan abnormal daerah inguinalis penuntuk memahami prinsip yang mendasari herniorafi inguinalis. Daerah tubuh
merupakan salah satu daerah yang paling rumit anatominya, karena beberapa ldinding abdomen berbeda arah seratnya dan berakhir dalam lipat paha. Kita ti boleh menjadi frustasi dalam usaha awal memahami gambaran anatomi da
inguinalis, karena hanya setelah melihat dalam kamar operasi, seseorang dmemahami secara penuh masalah yang rumit ini. Struktur anatomi yang ditemu
dalam daerah inguinalis.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
10/15
Hernia Inguinalis Indirek
Hernia ini disebut juga Hernia Inguinalis Interalis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terleta k lateral dari pembuluhepigastrika inferior, kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup
panjang menonjol keluar menonjol keluar dari anulus inguinalis eksterna Apabilahernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum disebut hernia scrotalis.
Berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitigaHasselbach. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.Bila isi hernia terjepitoleh cincin hernia disebut hernia Inkarserata atau hernia Strangulata. HerniaInkarserata berarti isi kantong terperangkap tidak dapat kembali kedalam rongga
abdomen disertai gangguan pasase. Secara klinis hernia inkarserata lebihdimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguanvaskularisasi disebut hernia strangulata. Operasi darurat untuk hernia inkarserta
merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat untuk apendisitis.Selain itu hernia inkarserata merupakan penyebab astruksi usus nomor satu diIndonesia.
EtiologiFaktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya proses vaginalis yangterbuka, peninggian tekanan di dalam rongga abdomen dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Gambaran klinis hernia
Jenis Reporibel Nyeri Obstruksi Toksik
Reponibel + - - -Ireponibel - - - -
Inkarserata - + + -
Strangulata - + + + ++
Diagnosis
Gejala/Tanda
Obstruksi usus
pada herniainkarserata
Nekrosis/gangrenhernia strangulata
NyeriSuhu badanDenyut nadiLekosit
Rangsang PeritoneumSakit
KolikNormalNormal/meninggiNormal
-sedang / berat
MenetapNormal / meninggiMeninggiLeukositasis
JelasBerat
PenangananPenanganan Maydl’s Hernia pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya. Te
pilihannya adalah laparatomi explorasi dan reseksi dari segmen usus yang terlib
Tehnik OperasiIncisi median perdalam ldl sampai peritoneum. Peritoneum dibuka keluar ca
serous hemorhagis. Explorasi tampak 2 loop usus halus 60 cm kehitaman proxdan distal dari loop berada di anulus inguinalis. Sistim usus dibebaskan dari kan
hernia tampak usus halus kehitaman 150 cm dari lig Treitz sepanjang 100 cm
arah anal dengan jarak 3 cm dari ileosekal dan non viabel : diputuskan ureseksi anastomose ileoasendostomi end to end dan cek pasase lancar. Kemu
dilakukan herniorepair dari dalam cavum abdomen. Pasang drain intraperitoneal.
.
Hernia Paraduodenalis
Hernia paraduodenalis dextra merupakan salah satu bentuk dari hernia inte
dimana usus keluar dari cavum retroperitoneum melalui fossa messentericoparieyang terletak dibawah duodenum (Watson, 1948).Keberadaan hernia interna sangat jarang dijumpai. Penulisan pertama kasus he
interna yang terjadi di sekitar duodenum ditulis oleh Bardenove tahun 1
kemudian Neubeuer menulis pada tahun 1786, abad berikutnya pada tahun 18treitz menulis dan berusaha menguraikan secara anastomis tentang terjadinya he
diskitar duodenum tersebut. Pada tahun 1939 Hansman dan Morton menghimkasus-kasus hernia interna dari literature-literature dan kemudian dibuat moriog berdasar lokasi hernia. Hasil yang diperoleh 53% terletak disekitar duodenum, 1
disekitar coecum, 8% tepi mesenterium, 8% pada foramen winslowi, 7% dida pelvis, 6% didaerah sigmoideum, dan 5% dilain tempat.(Watson 1948). He
paraduodenalis dextra menempati urutan ke tiga dari seluruh hernia inteTerbanyak adalah hernia paraduodenalis sinistra dan kedua ditempati oleh hemesocolica tranversalis (Hansman dan Mortan, 1939; cit watson 1948). And
1923, menyebutkan bahwa hernia paraduodenalis terjadi sebagai akibat adamalrotasi usus pada masa kehidupan embryonal, pendapat ini diperkuat o
Longacre 1934, Zimmerman dan Anson 1967 (Ellis, 1990).
Willwert etal membagi hernia paraduodenalis kedalam tiga tipe;1.
Hernia paraduodenalis sinistra
2. Hernia paraduodenalis dextra3.
Hernia mesocolica tranversalis (Ellis, 1982).
Beberapa hernia paraduodenalis adalah asymtomatis kecuali bila sudah menga
komplikasi baik berupa strangulasi, volvulus ataupun perforasi. Biasanya penddatang berobat sebagai kasus abdomen.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
11/15
Diagnosis sebagian besar ditegakkan selama operasi (Watson, 1948) Dengan adanyakemajuan teknologi kedokteran di bidang radiologi, Carty dan Present
mengemukakan bahwa diagnosis hernia paraduodenalis dapat ditegakkan sebelum
operasi yaitu dengan mengacu pada gambaran radiologis foto abdomen tiga posisidimana dijumpai gambaran l etak usus mengelompok ditengah atau di kanan atas ,
tidak akan berubah letaknya pada perubahan posisi penderi ta .Terapi pada hernia paraduodenalis tidak ada keistimewaan yang menyolok, namunketerlambatan penegakkan diagnosis preoperatif dapat menyebabkan keadaan
penderita menjadi lebih serius.
Anatomi dan Embriologi
Beberapa recessus berada disebelah kiri pars ascenden duodeni dan fleksuraduodenojejunalis. Besar dan dalamnya recessus bervariasi pada masing-masing
individu. Recesus yang paling sering sebagai tempat terjadinya hernia paraduodenalis adalah yang dibentuk oleh adanya plica duodenomesocolica superiordan plica duodenomesocolica inferior. Keduanya berorigo pada titik perlekatan
mesocolon descenden dan berjalan melengkung dari kiri ke kanan disebelah atasflexura duodenujejunalis dan disebelah bawah pars ascenden duodeni. Di sebelah
kiri pars ascenden dijumpai fossa yang disebut fossa paraduodenalis, pertama kalidikemukakan oleh Landzert tahun 1871. Fosa ini terbentuk akibat adanya plica peritoni dan plica venosa yang menyelimuti vena mesenterika inferior. Fossa
Landsert masih banyak dijumpai pada bayi dan jarang pada dewasa, dan merupakan pintu hernia paraduodenalis sinistra. Plica superior melengkung ke bawah
membentuk celah yang disebut fossa dudenalis superior Broeseki. Fossa ini
dijumpai pada 40% sampai 50% dari populasi. Plica inferior melengkung ke atas danmembentuk celah disebut sebagai fossa duodenalis inferior dari Treitz. Fossa Treitzdijumpai pada 70% samapai 75% dari populasi.
Fossa mesentericoparietalis pertamakali ditulis oleh Waldayer pada tahun 1874,disebutkan disebelah ventral dibatasi oleh penonjolan plica peritoni akibat dari
adanya arteria mesenterika superior saat terletak sedikit dibawah duodenum dandisebelah dorsal dibatasi oleh peritoneum parietalis yang terletak disebelah kananaorta. Fossa ini sangat harang dijumpai pada orang dewasa (Netter 1978).
Berdasarkan fikasi dan hubungan usus halus dewasa terhadap arteria mesentericasuperior, tampak bahwa gaster dan duodenum bagian pertama terletak di sebelah
depan atas arteri tersebut, duodenum bagian ke II (pars ascenden) terletak disebelah
kanan dari arteri, duodenum bagian ke III (pars tranversum) terletak dibawah dariarteri dan bagain ke IV (pars ascenden) terletak disebelah kiri dari arteriamesenterica superior. Pada keadan embrional diketahui bahwa pipa duodenojejunal
terletak sesuai dnegan gaster yaitu disebelah atas dari arteria mesenterika superior.Bertolak dari keadaan tersebut dapat dimengerti bahwa pipa duodenojejunalis
berputar mengelilingi arteria mesenterica superior sebesar 270 der. Pada orangdewasa, ileum terminal, coecum dan colon dextra terletak disebelah kanan dari
arteria mesenterika superior. Pada embryo, ileocaecal dan colon dextra terletakdibawah dari arteria mesenterica superior.
Pipa coecolica seperti halnya pipa duodenojejunalis, berputar berlawanan arah ja jam sebesar 270 derajat, berawal dari bawah arteria mesenterica superior
berakhir disebelah kanan arteria tersebut. Pada minggu ke VIII embrional put
duodenum mencapai bagian ke III atau dibawah arteri, dan pada minggu kduodenum sudah mencapai bagian ke IV. (Bill 1979).
Kelainan-kelainan perputaran usus akan menyebabkan kelainan-kelainan yang dterbawa sampai dewasa. Bill (1979) membagi kelainan perputaran usus menjastadium :
Stadium pertama usus bertambah panjang tetapi tidak mengalami perputaran tetap berada diatas arteria mesenterica superior, hal ini akan menyebabkan terjad
volvulus usus halus.
Stadium ke dua kelainan berupa kelianan perputaran dan fixasi duodenum.
duodenum tidak berputar sedangkan colon berputar normal akan dapat menimbu
obstrutif duodenum oleh band atau hernia paraduodenalis dextra. Bila duodendan colon bersama-sama berputar terbalik dapat mengakibatkan terjadinya destr
colon oleh jeratan vasa mesenterica. Bila duodenum berputar terbalik sedangkolon berputar normal dapat menyebabkan terjadinya hernia paraduodenalis sini
Stadium tiga kelinan pada perputaran dan fixasi kolon. Bila duodenum berpnormal sedangkan colon tidak berputar akan menyebabklan terjadinya volvulus.
terjadi perputaran colon dan duodenum, tetapi fixasi di flexura hepatis tsemprna akan menyebabkan terjadinya obstruksi duodenum oleh ladd’s b
Perlengketan yang tidak sempurna dari coecum dan mesenterium amemungkinkan terjadinya volvulus coecum. Herniasi diseputar ligamentum Takan menyebabkan terjadinya hernia interna.
Manifestasi klinik
Hansman dan Morton pada tahun 1939, didalam reviewnya menemukan bah
hernia paraduodenalis sinistra tiga kali lebih banyak dari dextra, frekuensi pada laki 4 kali daripada perempuan dan hernia paraduodenalis tidak dipengaruhi ousia. Sedangkan isi hernia semakin tambah usia semakin besar isisnya (Wat
1948). Penderita hernia ini tidak mempunyai gejala yang khas secara klinis, bilakeluhan biasanya berupa tanda-tanda obstruktif partial atau total.
Pada penderita yang mengalami strangulasi keadaan akan menjadi serius. Pende
akan tampak kesakitan menetap sesuai lokasi dan akan berkurang dengan pmengurangi grafitasi. Tanda obstruksi akan dijumpai dan peristaltik menga penurunan bahkan dapat berhenti. Pada kasus yang berat septik syok enterorharg
perforasi dan peritonitis dapat menyertai keadaan ini (Watson, 1948).
Beberapa hernia paraduodenalis pada prinsipnya sama dengan hernia lainnya reposisi dan herniorapi secara hati-hati dan halus. Tindakan herniorapy
penderita hernia paraduodenalis dextra yaitu dengan menjahit plica per(diventral celah fossa messentericoparietalis) dengan peritoneum parie
disebelah kanan dari aor ta kemudian ditutup dengan graft omentum.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
12/15
Tindakan tambahan yang lain tergantung dari komplikasi yang menyertainya(Watson 1948). Tindakan reseksi masif dapat menimbulkan gejala “short bowel
syndrome” yang cukup menyulitkan pada perawatan pasca operasi. (Tilson 1983).
Hernia Lumbalis
Hernia Lumbalis adalah kecacatan dinding abdominal posterolateral yang jarangterjadi, dapat menyebabkan ileus obstruksi dan sulit untuk mendiagnosis secara
klinis , maupun radiologis. Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka adadua buah trigonum masing-masing trigonum kostolumbalis superior (Grynfelt)
berbentuk segitiga terbalik dan trigonium kostolumbalis inferior atau trigonumileolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Frekwensi kejadian yang paling banyak
adalah pada trigonum kosto lumbalis inferior (2:1).Trigonum kosto lumbalis superior (Grynfelt) dibatasi oleh, kranial: costa XII,anterior: tepi bebas muskulus oblikus internus abdominis, posterior: tepi bebas
muskulus sakrospinalis, dasarnya: aponeurosis muskulus transversus abdominis,
tutupnya: muskulus latissimus dorsi. Trigonum kosto lumbalis inferior (Petit)dibatasi oleh: kaudal: krista iliaka, anterior: tepi bebas muskulus oblikus eksternusabdominis, posterior: tepi bebas muskulus latissimus dorsi, dasarnya: muskulus
oblikus internus abdominis, tutupnya: fascia superfisialis .
Hernia Lumbalis biasanya didapat (acquired) 80% atau kongenital, jika didapat
bisanya 55% kasus disertai trauma, operasi atau peradangan 25%. Perbandingan
antara laki-laki : perempuan (3:1) , perbandingan sisi kiri dan sisi kanan (2:1), pasien biasanya berumur antara 50-70 tahun.
Spontan herniasi biasanya dihasilkan oleh peningkatan tekanan intra abdomen , beberapa predisposisi yang didapat adalah atropi otot yang disebabkan oleh p
kegemukan, umur tua atau penyakit keterbelakangan mental Hernia b
mengandung usus halus, lemak retro peritoneal, ginjal, kolon, omentum, lambuovarium atau apendiks.
Pasien biasanya asimtomatik tetapi bisa mengeluh nyeri pinggang bawah, kolik adanya sensasi tarikan . Ji ka hernia mengandung usus, kadang-kadang sebuah mdapat diraba pada regio flank dan suara usus dapat didengar. Pada pasien gem
massa sulit dideteksi. Strangulasi jarang terjadi sebab leher hernia umumnya lebUntuk mendiagnosis suatu hernia lumbal sangat ditekankan untuk mengguna
pemeriksaan penunjang dengan CT-scan (Computed Tomography).Repair dari hernia lumbal membuat insisi secara oblik atau vertikal tepat dmassa dari arah punggung kemudian menjahit secara aproksimasi antara musk
oblikus eksternus dengan muskulus latissimus dorsi, dilanjutkan den
menggunakan mesh dan menggunakan flap fasia gluteal (sepanjang garis dasuntuk menutupi bekas defek yang masih ada.
Pemilihan bahan tergantung seberapa besar ukuran defek, untuk defek yang kcukup dengan menutup fasia dan otot dengan benang surgilon no 0, untuk dyang besar dengan menggunakan mesh ( satu atau dua lapis), graft flap a
keduanya jika diperlukan.
Hernia Diafragmatika
1 Hiatal Hernia
Hernia hiatus oesofagus adalah suatu keadaan defek pada diafragma ymengakibatkan isi dalam kavum abdomen masuk kedalam kavum thorak s, y
pada umumnya adalah gaster. Angka kejadian hiatus hernia di USA dan juga negara-negara barat meningkat seumur mulai dari 10% pada usia dibawah 40 tahun (th) sampai 70% pada usia di
70th. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan burkit et al, menerang bahwa kurangnya konsumsi serat dan keadaan kronis konstipasi menjela
hubungan angka kejadian hiatus hernia yang tinggi dinegara-negara barat
Ada dua bentuk keadaan hernia pada hiatus oesofagus yaitu Sliding hernia
Para-oesofagal herni a Manifestasi klinis yang diakibatkan karena keadaan hehiatus oesofagus dapat berupa gejala ringan yang dikenal dengan bouchard’s tr
yaitu nyeri pada epigastrik, muntah dan tidak dapat dilalui pada pemasangan gastic tube sampai gejala yang berat berupa sindroma distres pernafasan
gangguan pencernaanDiagnosis hernia hiatus oesofagus, dapat diketahui melalui anamnesis, pemerik
fisik terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan mensampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
13/15
Pada pemeriksaan radiologi akan didapatkan gambaran usus pada rongga thoraks
dada gambaran diafragma menghilang, paru-paru kolap dan jantung terdorong
kontralateral , juga dapat dilakukan prosedur pemeriksaan endoskopi
Terapi hernia hiatus oesofagus yang paling baik adalah mengembalikan pada posisisemula sesuai anatomi melalui j alan operasi yang dikenal dengan prosedur Belsey’s,
Neissen’s atau Hill’s. Prognosis hernia hiatus oesofagus umumnya baik, meskipun beberapa pasien akanmengalami refluks gastro esofagal kronis dan dapat juga residif .
Dikenal ada 2 bentuk hiatal hernia yaitu :
1). Sliding hernia”salah tempat secara anatomis (masuknya) oesofagogaster junction melalui hiatusoesofagus kedalam kavum thoraks”
2). Para-oesofagal hernia “oesofagogastric tetap pada tempatnya yaitu dibawah diafragma t etapi fundus dan
kurvatura mayor bergulung masuk kerongga dada melalui hiatus oesofagus
Tipe-tipe hiatal hernia adalah sebagai berikut :
Type Description
H 0 H 1
H 2
H 3
H 4
No Hiatal HerniaSliding Hernia
Gastrooesophagal juntion above diafragma Norma position of gastrooesophageal
Protrusion of the stomach alongside the oesophageal
Componen Of Sliding and paraoesophageal hernias
The gastropesophageal juntion is in the chest, the stomach roll trough the hiatus in a paraoesophageal
position Large hiatal defect wit h components of s liding hernia and/or
paraoesophageal hernia accopanied by another abdominalorgan ( colon, spleen, Pancreas, small Bowel )
Secara embrional diafragma disusun oleh 3 bagian yaitu :
1) septum transversum2) Mesenterium dorsal
3) membran pleuroperitoneum dari didnding tubuh.
Etiologi
1). Traumatik manifestasi klinisnya dapat akut, intermediet dan lambat sampai 2-3tahun.
2). Non traumatik dapat diakibatkan karena kelemahan otot-otot hiatus oesofagusyang pada umumnya terjadi pada orang berusia pertengahan.
Predisposisi terjadinya hiatal hernia adalah kelemahan otot-otot penyudiafragma, wanita lebih banyak dari laki-laki, kurang komsumsi serat dalam
keadaan konstipasi lama, oesofagitis kronis yang menybabkan terjad
pemendekan oesofgus karena terbentuk fibrosis, kehamilan dan asites.Cara mendiagnosis hiatal hernia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan f
terutama regio thoraks yaitu didapatkan suara usus, suara pernafasan menusampai tidak terdengar dan suara jantung menjauh dari lesi.Pemeriksaan penunjang khususnya radiologi thoraks dan abdomen 3 posisi t erut
regio thoraks yaitu didapatkan gambaran usus dan tidak didapakan diafragPenunjang lainnya yaitu endoskopi..
Gambaran klinis hiatal hernia dapat berupa gejala ringan yang dikenal bouchatriad 3, heart burn, chest pain dan sampai keadaan yang buruk yaitu sindrom dis
pernafasan dan atau obstruksi saluran cerna.
Penatalaksanaan hernia hiatus oesofagus adalah mengembalikan keposisi sem
sesuai anatomi melalui pembedahan, dikenal ada 3 cara :1.
Operasi Belsey’s : secara transthorakal sampai terlihat oesofagus iabdominal, kemudian diperkuat dengan cara melakukan plikasi gaster se
keliling sebanyak 280 derajat sampai distal oesofagus.Prognosis tindakan ini 10 – 15 % akan terjadi rekuren.
2.
Operasi Neissen’s Fundoplikasi yang dapat dilakukan secara trans abdom
maupun trans thorakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplisecara keliling 360 derajat antara distal oesofagus dan fundus gaster, prognkeberhasilannya 96%
Operasi Hill’s, yaitu secara trans abdominal kemudian melakukan gastropexi
2 Bochdalek
Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral ymenyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdom
sehingga terjadi protusi organ intra abdomen ke kavum thoraks.
Foramen Bochdalek merupakan celah sepanjang 2 sampai 3 cm di postediafragma setinggi kosta 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kad
defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kan pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini d
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley adalah or pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754. Bochdalek pada ta
1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari hernia ini. Tipe y paling sering terjadi (80%) adalahdefek posterolateral atau hern ia Bochdalek .
-
8/17/2019 Hernia RD2002
14/15
Penyebab pasti hernia Bochdalek masih belum diketahui. Hal ini seringdihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik
atau defisiensi vitamin A selama kehamilan.
Insidensi pada neonatus tercatat antara 1 : 2000 – 5000. Pada dewasa insidensidilaporkan bervariasi antara 0.17% yang dilaporkan oleh Mullens dkk sampai
setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektifdari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan.Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa
sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosisdengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih
besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.
Manifestasi klinis
Biasanya pada neonatus terjadi distres pernafasan, inf eksi salur an nafas rekur en,muntah dan sianosis , karena kolapnya paru-paru yang terkena dan pergeseran
struktur mediastinum ke sisi kontralateral serta terganggunya venous return ke
jantung .Pada dewasa, gejala-gejala gastrointestinal lebih sering tampak, karena obstruksi
sub akut, atau batuk yang persisten dan masalah saluran nafas . Kadangditemukan kasus insidental pada laparotomi atau pemeriksaan CT Scan dan MRIyang dilakukan untuk penyakit lain.
Sebuah review menyatakan bahwa 80-90% hernia terjadi di sisi ki ri (kemungkinankarena perlindungan dome kanan diafragma oleh hepar), lebih sering pada wanita
dan tidak mempunyai kantong. Pada 20% kasus terdapat kantong yang berasal darimembran pleuroperitonealis. Ukuran defek bervariasi dari kecil dengan ukuranlubang 2 – 3 cm sampai meliputi seluruh diafragma. Defek dapat meluas dari
dinding dada bagian lateral sampai ke hiatus esophagus. Hernia Bochdalek
dilaporkan berhubungan dengan hipoplasia paru-paru, sequestrasi ekstralobaris, dandefek jantung. Derajat hipoplasia secara langsung berpengaruh pada kelangsungan
hidup pasien
iagnosis
Pada anak-anak berdasarkan pada pemeriksaan klinis di mana terdapat abdomenyang scaphoid dan adanya suara usus di thoraks. Pada center yang maju saat ini telah
didiagnosis antenatal dengan ultrasonografi pada 40-90% kasus. Pada postnatal, pemeriksaan sinar-X dada sederhana atau j ika meragukan dengan barium meal dan
follow through biasanya dapat untuk diagnostik. Gambaran khas berupa
radiol usensi mul tipel di dalam dada karena l oop usus yang terisi gas dengan
pergeseran mediastinum k e sisi kont ralateral , menimbulkan pola yang kadang-
kadang menyerupai malformasi adenomatoid kistik di paru-paru. Pada dewasadiagnosis sering salah sampai timbul kecurigaan yang kuat.
Thomas dkk menemukan sekitar 38% pasien hernia Bochdalek dewasa terjadi
misdiagnosis, di mana sering keliru didiagnosis sebagai efusi pleura, empyema, kista paru-paru dan pneumothoraks.
Pada dewasa yang asimtomatik diagnosis biasanya ditemukan pada pemeriksaanScan atau MRI yang dilakukan untuk penyakit lain.
Penataksanaan
Tindakan pembedahan dapat dilakukan baik melalui pendekatan abdomen mau
thoraks. Pendekatan abdomen mempunyai keuntungan dapat mengoreksi malro pada saat yang bersamaan. Lebih mudah menarik organ ke bawah dari p
mendorong organ ke dalam kavum abdomen yang sempit. Isi hernia biasameliputi usus halus dan sebagian usus besar. Lien juga sering masuk ke kathoraks. Kadang-kadang lobus kiri hepar, glandula adrenal kiri atau ginjal kiri
tampak Melalui incisi subcostal organ abdomen dibebaskan dari rongga thor
menampakkan defek pada diafragma.Ahli bedah lain lebih suka melakukan incisi vertikal karena dapat menunjuk bagian ventral hernia. Tepi anterior diafragma keseluruhan tampak jelas denmenarik ke atas dinding abdomen. Memasukkan kateter karet ke dalam kav
thoraks dapat membantu menurunkan tekanan negatif di sekitar organ abdomen,
tidak harus dilakukan. Organ abdomen yang herniasi ditarik dengan hati-hatdalam kavum abdomen. Kadang-kadang terjadi adhesi yang cukup berat antara
defek dengan fleksura lienalis kolon. Diseksi dengan hati-hati pada tepi postdiafragma, yang biasanya tertutup oleh lapisan peritoneum yang berlanjut den pleura parietalis, akan membuat komponen otot posterior tidak menggu
sehingga bisa dijahit dengan tepi anterior. Loop usus yang inkarserasi hdibebaskan dengan hati-hati. Setelah hernia berhasil direduksi, dimasukkan retra
pada defek untuk melihat kavum thoraks. Kantong hernia harus dicari walausering sulit karena tipis dan transparan. Biasanya tepi defek tajam dan nyata. terdapat kantong, tepi defek menjadi tidak jelas dan tertarik ke arah kavum thor
Kantong hernia ditarik ke abdomen dan dieksisi. Celah diafragma ditutup den
jahitan terputus satu lapis dengan benangnon-absorbable. Jika tepi posterior tada, jahitan dapat dibuat melingkari kosta, karena muskulus interkostal tidak cu
kuat sebagai penahan. Defek yang besar dapat ditutup dengan memasang Mamesh atau Gortex membran atau dengan membuat flap dari peritoneum, fa posterior, dan muskulus transversalis dari dinding kiri atas abdomen.Setelah rep
diafr agma selesai, dipasang chest tube pada rongga th oraks .
Pada beberapa kasus, mediastinum bergeser terlalu cepat ke kiri, den
overdistensi paru-paru kanan. Keadaan overekspansi ini kadang-kadang dmenimbulkan pneumothoraks pada sisi kontralateral. Pemasangan chest tuhe psisi kontralateral disarankan karena insidensi pneumothoraks yang relatif tinggi
sisi yang berlawanan dari hernia diafragmatika. Suction dipasang pada setiap chtube untuk mempertahankan struktur mediastinum pada garis tengah.
Penutupan dinding abdomen dapat menimbulkan masalah, karena sering kali orabdomen tidak muat ditempatkan di dalam kavum abdomen. Charles
merekomendasikan hanya penutupan kulit dengan penundaan penutupan otot y
dapat dilakukan pada situasi tersebut.
-
8/17/2019 Hernia RD2002
15/15
Pada keadaan ini dapat menimbulkan terjadinya hernia ventralis, tetapi tekanan padadiafragma dan vena cava inferior akan berkurang. Hernia ventralis direpair 10 hari
sampai 2 minggu kemudian, setelah kavum abdomen sudah cukup meluas untuk
menampung usus.Monitor dengan rontgen dada berulang setelah operasi perlu dilakukan. Chest tube
dapat diklem bila mediastinum telah berada pada garis tengah dan ahli anestesimencatat adanya peningkatan pengembangan paru. Jika ventilasi mekanisdiperlukan, tekanan inspirasi positif dapat meningkatkan resiko pneumothoraks pada
paru-paru yang overdistensi.
Prognosis keseluruhan pada hernia diafragmatika kongenital pada neonatal belummeningkat banyak, terutama pada bayi yang sudah menunjukkan gejala dalam 24
jam pertama kehidupannya. Walaupun penggunaan tekhnik terbaru dari oksigenasimembran ekstra korporeal, angka survival masih sekitar 50-65%. Derajat hipoplasia
paru-paru mempengaruhi keberhasilan. Pada dewasa prognosis lebih baik karenatidak adanya hipoplasia paru-paru.
Hernia Bochdalek adalah defek kongenital diafragma bagian posterolateral yangmenyebabkan hubungan antara kavum thoraks dengan kavum abdomen. Kanalis
pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal padakehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat
menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek.
3 Morgagni
.
Hernia Bochdalek