HELTON ECKERMANN DA SILVA

REABILlTAf;Ao PULMONAR HIDROCINESIOTERAPEUTICA

Monografia apresentado como requisitoparcial a obten~ao do grau deEspecialista em FisioterapiaCardiorrespirat6ria, do Setor deCiencias da Saude Universidade Tuiutido Parana.Orientador: Ft. Esperidiao Elias AquimCo-orientadora: ProF. Sindinalva MariaWawzyaniak

JOINVILLE - SC

2000

c'

RESUMOIABSTRACT

A maioria dos Programas de Reabilitayao Pulmonar

Cinesioterapeuticos Convencionais oferecem aos Portadores de Doenc;a Pulmonar

Obstrutiva Cronica, usualmente urn ambiente monotono, estatico, atraves de

treinamento aer6bico continuo par marcha em esteira ou bicicleta ergometric8, os

quais impossibilitam urn enorme contingente de Doentes Pulmonares Obstrutivos

Cranteos com patologias do aparelho locomotor a reabilitar-se e nao reproduzem os

esforc;os submaximos intennitentes do cotidiano. Em contrapartida a essas

caracteristicas desfavoraveis, e que idealizou-se urn programa de Reabilitayao

Pulmonar atraves de exercicios aerobicos, 5ubmaximos e intervalados, em piscina

aquecida, as quais reproduzem melhor as esforyos submaximos do cotidiano, e

constitui uma alternativa que coloca a disposiyao, alem dos efeitos da pressao

hidrostatica sabre a torax em imersao facilitando a expirayao e incrementando forya

e endurance da musculatura inspiratoria, as efeitos psiquicos sabre a bem-estar,

prazer e encorajamento a explorac;ao do potencial motor, com minimos riscos de

les6es musculo-esqueleticas. Par sua vez esta ultima vantagem, favorece a

aplicac;ao do Program a de Reabilitayao Pulmonar Hidrocinesioterapeutica, inclusive

ao Doente Pulmonar Obstrutivo Cronico com patologias do aparelho locomotor

associada, impossibilitado de reabilitar-se atraves de Programas Convencionais.

Esta pesquisa analisou as alteray6es no teste de caminhada de 6 minutos (walk

Tesl), no Pico de Fluxo Expiratorio (Peak Flow), pressao inspiratoria e expiratoria

maxima (Pi e Pe max.) em 5 paciente com leve a moderada Doen<;aPulmonar

Obslrutiva Cronica, antes e apos 36 sess6es de Reabilitayao Pulmonar

Hidrocinesioterapeutica, obtendo resultados satisfatorio no tocante ao aumento da

distancia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos, a melhora das press5es

inspiratoria e principal mente expiratoria, assim como 0 inesperado aumento da

medidas do Peak Flow, pre Walk Test, ap6s 0 termino do programa. Os resultados

em rela9Bo a alta adesao, sugerem que 0 programa de Reabilita9ao, aqui descrito,

proporciona bem-estar e prazer ao praticante.

SUMARIO

RESUMO/ABSTRCT-----------------------------------------------------------------1

INTRODU9AO------------------------------------·

1 EMBASAMENTOTEORICO-----------------------------------------------------------------2

1.1OSBENEFiclOSDOEXERCiclO EMAGUAAQUECIDA---------2

1.1.1OSEFEITOSFISIOLOGICOS----------------------------------------------------4

1.1.2OSEFEITOSTERAPEUTICOS 5

1.2TREINAMENTOPARARESISTENCIAMUSCULAR------------------------------9

1.2.1METODOSDETREINAMENTOPARAAUMENTARA RESISTENCIA

AEROBICA-----------------------------------------------------------------------------------91.2.2MONITORAMENTODA INTENSIDADEDOSEXERciclOS AEROBICOS

--------------------------------------------------------------------------------------------------11

2 MATERIALEMETODO -----------12

3 APRESENTA9AoDOSDADOS------------------------------------------------------16

41NTERPRETA9AODOSRESULTADOS-----------------------18

5 CONCLUSOES--------------------------------------------------------------------------------21

ANEXO------------------------------------------- 23

REFERENCIABIBLIOGRAFICA-------------------------------------------------------------34

INTRODUQAO

Os Programas de Reabilitac;iio Pulmonar representam hoje a alternativa

terapeutica para a Doenc;:a Pulmonar Obstrutiva Croniea (DPOC), mais eficaz para

promover seu retorno as atividades da vida diari8 , em urn nivel mais elevado de sua

potencialidade, proporcionando urna postura mais ativa e participativa diante da

sociedade, preparando-os no sentido de contornar crises de dispneias e possiveis

descompensac;:6es par quadros infecciosos, tornado t8is crises menDS frequentes au

menes lirnitantes, gerando assim urna melhora quantitativa e qualitativa de vida.

Segundo SILVEIRA(1992), grupo da DPOC e composta por varias entidades

nosol6gicas, caracterizadas par alterayao obstrutiva expiratoria ao fluxo Berea nas

vias respirat6rias, de carater cranico e com parcial reversibilidade imediata ao usa

das substancias broncodilatadoras.

Foi definido pela AMJRCCM em 1997 como desordem cronica, de progressiio

lenta, caracterizada pela obstruc;ao das vias aereas, com ( FEV, ) < que 80% do

previsto, ou uma rela9iio do ( FEV,! CV ) < que 70%.

Alem das medidas espirometricas a diagnostico se da atraves dos sinais e

sintomas que variam com a gravidade da doenrya.

o carater de longo curso, incapacitante e mortal torna 0 diagnostico precoce,

em uma fase onde possamos pretender alguma reversibilidade dos eventos

semiologicos, importantissimo, pais caso contn3rio 0 tratamento destina-se a

reabilitar ou evitar incapacidades geradas pelo declinio aulo-limitante da doenl"',

que em muitas vezes restringe a mundo desse paciente a poucos metros em torno

do seu leito.

A progressao lenta, incapacitante da doenc;a gera um perfil psiquico, comum

ao grupo da DPOG, de ansiedade, depressao, perda da auto-confianc;a e

desencorajamento, no que se refere a atividades fisicas, devido a dispneia que

acompanha as esfon;os, tornando-se sedentario e relutante a ideia de exercitar-se.

A maioria dos Program as de Reabilita9ao Pulmonar Ginesioterapeutico

consiste em treinamento continuo, de 15 a 20 minutos por meio de marcha em

esteira ou bicicleta ergometrica, em um meio monotono, estatico mais facilmente

desestimulante, e que e contra indicado a pacientes com problemas de natureza

ortopedica, neurol6gica ou reumatica do aparelho locomotor.

Outra corrente de Reabilitayao Pulmonar Ginesioterapeutica, 0 Shutlle, julga

mais adequado 0 treinamento intermitente atraves da marcha em uma sala

reproduzindo atividades diarias, evitando a fase estavel de acomodagao que se

segue no treinamento continuo com situagoes mais dinamicas e envolvente.

(CUELLO, 1998). Porem tambem impossibilitando a reabilita«iio de um grande

contingente de portadores de DPOG com patologias do aparelho locomotor.

Acredita-se que a programa de exercicios de Reabilita9ao Pulmonar para

DPOC nao deve provocar desconforto, deve ser realizado em um ambiente que Ihe

traga prazer, bem-estar e relaxamento, enquanto reproduz gradativamente as niveis

de esforgos que Ihe causa desconforto na vida cotidiana, aurnentando assim sua

capacidade funcional, com minimos riscos de lesoes musculos esqueleticas.

Dessa forma buscou-se nos exercicios aquaticos, aerobicos, submaximos,

intervalados (Hidrocinesioterapia) em piscinas aquecidas uma alternativa de

Reabilital'ao Pulmonar, que responde a todos os problemas acima descritos, por ter

entre seus efeitos terapeuticos, a induyao ao relaxamento, a reduyao da impactayao

sobre articula96es minimizando as les6es museulo-esqueletieas, a facilita9ao do

potencial motor, enquanto reproduz gradativamente os esfon;os submaximos e

intermitentes do cotidiano, alem de apresentar um aspecto ludieo que estimula ainda

mais a adesao do paeiente ao programa.

Assim essa proposta de pesquisa, objetiva propor uma alternativa ao

universo da Reabilitayao Pulmonar Ginesioterapica,procurando atender a todos

esses aspectos anteriormente abordados, ou seja, reabilitar a OP~C atraves de um

treinamento Intermitente 0 qual reproduz melhor as esfon;os submaximos do

cotidiano, aumentando a resistencia a eaminhadas, porem realizados no meio

aquatico que nos caloca a disposi9ao, alem dos efeitos fisieos sobre 0 incremento da

musculatura respirat6ria, os efeitos terapeuticos relaxantes, trazendo aeima de tudo,

prazer e bem-estar, alem de ampla aplicayao, inclusive ao Doente Pulmonar

Obstrutivo Cr6nico com patologias ortopedicas, neurolegicas e reumaticas do

aparelho locomotor, impossibilitados de reabilitar-se atraves de program as

conveneionais.

Acredita-se que o Programa de Reabilita~ao Pulmonar

Hidrocinesioterapeutica, possa coneretizar-se como uma alternativa para reabilitar

portadores de DPOG, por possibilitar uma maior aptidao fisica para caminhadas,

inerementar a for9a da musculatura respirat6ria e minimizar 0 decrescimo do Peak

Flow apes atividades fisicas, alem constituir um meio prazeroso de tratamento.

1 EMBASAMENTO TE6RICO

1.1 OS BENEFiclOS DO EXERCiclO EM AGUA AQUECIDA

1.1.1 Os Efeitos Fisiol6gicos, segundo BATES e HANSON (1997)

o exercicio em agua aquecida e urna modalidade de tratamento para urna

grande variedade de patologias. Estudos feitos em imersao com a cabe~ fora da

agua consideram a agua a 95 'F ( 35'C ) termo-neutra, ou seja, nao traz efeito

algum a temperatura central. Qualquer desvio minimo na temperatura da agua pode

produzir mudan~s significativas no sistema circulat6rio. Em vez de ficar nos

membros, 0 sangue e redistribuido. Esta redistribui980 causa 0 aumento do retorno

venoso e e considerada a base para todas as modificayaes fisiol6gicas associadas aimersao. As modific890es fisiol6gicas 580 melhor observadas em urna postura ereta

vertical do que em urna posic;ao sentada ou supina.

Os efeitos fisiologicos experimentados par urn paciente imerso em agua

aquecida depende de sua postura e de qualquer elemento que possa alterar 0

estado neutro do corpo. Os elementos que influenciam ests estado incluem a

temperatura da agua, a dura980 da qual, 0 tipo e a intensidade do exercicio, e a

condi~ao patol6gica do paciente.

A temperatura da agua ira elevar a temperatura corporal apenas se estiver

mais alta do que a temperatura da pele. A magnitude do aumento da temperatura

depende da porcentagem do corpo que esta imersa. Durante a imersao com a

cabe~a fora da agua 0 calor e ganho pelas areas que estao abaixo da agua e

perdido atraves das glandulas sudorfparas nas areas expostas ao ar. As mudanyas

de temperatura variam de paciente para paciente.

As respostas fisiol6gicas experimentadas pelo corpo durante a imersao em

agua aquecida sao similares as de aplica98,o de calor localizado, mas menos

concentradas. As propriedades fisicas da agua em conjunto com 0 calor sao

responsaveis por muitas das respostas fisiologicas gerais que afetam uma variedade

de sistemas do corpo.

1.1.2 Efeitos Terapimticos

A imersao do corpo em agua aquecida, produz uma serie de alteraryoes

fisiol6gicas, as quais vern sendo utilizadas terapeuticamente de forma cada vez mais

cientlfica. As propriedades fisicas da agua oferecem muitas vantagens em um

programa de reabilita98,o, com exercicios aquB.ticos terapeuticos em agua aquecida

e devem ser consideradas para 0 tratamento eficiente da recupera98,o do paciente.

Dentre essas vantagens descritas por BATES & HANSON (1997) as seguintes

teriam importancia direta para este trabalho de reabilitaryao hidrocinesioterapica do

portador de DPOC.

• Promogao do Relaxamento Muscular e redugao dos espasmos musculares

"A res posta de relaxamento depende de quanta a paciente esta confortavel na

agua. 0 aquecimento das piscinas terapeuticas reduz a tenseD muscular e ajuda a

prevenir restri98,o na movimenta98,o articular( ... ) As partes do corpo imersas em

agua aquecida a mais de 3SoC ( 9SoF ) iniciam urn aumento da temperatura do corpo

em relayeo a temperatura central. 0 aquecimento provoca uma reduyeo do tonus

muscular anormal e da espasticidade"(p.7).

• Reduyao da For98 Gravitacional e Aumento da Facilidade do Movimento Articular

"Os efeitos da gravidade sao reduzidos na agua. Quanta mais submerso"

menores sao as for98s de compresseo agindo sabre 0 corpo. Os portadores de

OP~C com doenc;as do aparelho locomotor, como por exemplo osteoporose, ou

artrose, teriam a possibilidade de iniciar 0 treinamento da marcha e exercicios de

condicionamento aer6bico sem se preocupar com possiveis prejuizos as estruturas

afetadas"(p.8).

"As propriedades fisicas e 0 aquecimento da agua desempenham um papel

importante na melhoria e manutenyao da amplitude de movimento das articulac;6es.

A propriedade de flutual'ao da agua diminui a compressao nas articulac;6es doloridas

e ajuda no movimento. Movimentar-se na agua e mais facil e reduz a dor. 0

aquecimento da agua reduz a espasticidade, promove relaxamento e ajuda a

preparar 0 tecido conjuntivo para ser alongado. Quando 0 tecido fica alongado ha

um risco menor de lesces e ainda da dor ap6s 0 exercicio"(p.7).

uPara que os exercicios aumentem a mobilidade da articulaC;ao a ser

trabalhada e necessario que os exercicios sejam executados lentamente levando a

articulac;ao ate seu arco terminal e mantendo a tensao por 30 segundos ou mais. 0

paciente deve ser estimulado a ir alem do seu ponto limite, se possivel, e entao

relaxar. Movimentos executados em direc;ao a superficie da agua sao assistidos pela

flutual'ao; este efeito sera maior se forem usados equipamentos de flutual'ao"(p.8)

• Aumento da Forya e Resistencia Muscular em Casos de Fraqueza Excessiva

"A agua permite uma maior resistencia ao movimento que 0 ar, e que a

articulayao se movimente mais livremente. As partes submersas do corpo encontram

resistencia em todas as direc;6es do movimento, 0 que requer uma quantidade maior

de gasto energetico. Na agua, os movimentos sao mais consistentes e mais

facilmente pode-se aumentar seu nivel de intensidade, utilizando principios da

flutuac;ao sem a dor que ocorre na movimentayao ativa. Nao e necessaria

equipamentas para abter ganha de farya em musculos fracas. Executar exercicios

na agua pode ser muito efetivo na rela9ao custo/beneficio"(p.8).

"A agua aquecida promove 0 relaxamento dos musculos espasticos

antaganistas ao muscula enfraquecida, exercitando-o. 0 treinamento para forya

pode ser iniciado antes que isso seja passive I em terra, a que ajuda a prevenir a

atrofia da musculatura esqueletica. 0 efeito estimulador da agua ajuda 0 paciente a

tornar-se mais consciente das partes do corpo que estao em movimento e

mecanicamente envolvidas na movimenta9i3o"(p.8).

• Melhoria da Musculatura Respiratoria

Com a agua na altura do peito, ha um aumento da pressao hidrostatica nas

paredes do peito e abdominais durante a respira9i3O.Segundo BECKER ECOLE

(2000), a imersao do corpo ate 0 pesco90 provocaria uma diminui9i3oda capacidade

vital (C.v) em ate 10%, sendo que aproximadamente 50 - 60% dessa redu9aO de

deve aa aumenta do volume sanguineo toracico e 40 - 50% se deve as foryas

hidrostaticas agindo cem oposiyao a musculatura inspirat6ria. Oessa forma 0

aumento do volume sanguineo central, da pressao sabre a parede toracica a

com pres sao abdominal, levaria a um aumento de 60% do trabalho respirat6rio, 0 que

poderia aumentar a eficiencia da musculatura respiratoria. Porem tambem descreve

que a imersao ate 0 processo xif6ide reduz aproximadamente 54% do valor normal

da Capacidade Residual Funcional (CRF). "A maior parte dessa perda se deve a

redu9i3Oddo VRE,que cai 75% nesse nivel de imersao" (BECKER ECOLE, 2000,

38). Portanto os exercicios aquaticos, com imersao ao nivel do processo xif6ide,

para individuos portadores de DPOC, com C.V inferior a 1500 ml nao estaria

contraindicado visto que a reduyao da CRF em uma obstruyao pulmonar cronica, e

uma das condutas visadas, alem do fato de que a C.V s6 estaria reduzida a ponto de

gerar desconforto, a imersao ao nivel do pescoyo em pneumopatas com C.V inferior

1500 mi. A musculatura respiratoria espastica fica relaxada devido aD aquecimento

neutro que a agua aquecida propicia.

• Melhoria da Consciancia Corporal, Equilibria e Estabilidade do Tronco

~A agua aquecida estimula a consciencia da movimenta~o das partes do

corpo e propicia urn meio ideal para a reeduc8y80 dos musculos envolvidos. As

propriedades de apoio da agua daD aos pacientes com poueD equilibria tempo para

reagir quando tendem a cair utilizando a diminui98,O da velocidade de movimento na

agua. Estimulos vestibulares ajudam a melhorar a resposta de equilibria, pela

estimulayao dos musculos antigravidade localizados nas extremidades e no troneD.

A estabilizayao durante 0 exerdcio pode tambem ser obtida com 0 usa de corrimoes,

barras paralelas, bancos us ados sob a agua (hidrostep), cadeiras submersas, bolas

e outros equipamentos"(p.8).

• Melhorla Moral e na Autoconfianc;a do Paciente

"Para pacientes com dor e aqueles que ainda nao podem se exercitar em

terra, a agua proporciona urn meio positiv~ onde se movimentar e relaxar. A

facilidade na execuc;ao do movimento permite ao paciente conquistar muito mais que

em terra, e da confianc;a a ele, 0 que ajuda na reabilitac;ao. Ha menos meda de

queda au de machucar a lesao ou as partes doloridas. Quando os exercicios sao

executados em grupo, encorajam a interayao social e trazem apoio e motivac;ao para

pacientes com les6es similares nas varias fases de recuperayao"(p.8)

1.2 TREINAMENTO PARA RESISTENCIA MUSCULAR, segundo BATES e

HANSON (1997)

Resistencia ( endurance ) refere-s9 a capacidade de executar movimentos

repetidos sob uma carga por um periodo de tempo prolongado.

"E a habilidade de lidar com a fadiga, que e 0 fator limitante do trabalho

repetitiv~. Para aumentar a resistencia, 0 grupo muscular precisa superar a fadiga

atraves da adaptay80 que 0 treinamento promove. 0 sucesso da adaptay80 e

refletido na melhoria da resistencia. Resistencia muscular e resistencia

cardiovascular sao dais fatores separados que precisam ser treinados

independentemente"(p.307).

1.2.1 Metodos de Treinamento para Aumentar a Resistimcia Aer6bia, segundo

BATES e HANSON (1997)

Dentre os metodos conhecidos para aumento da resistemcia aer6bica temes 0

treinamento Continuo, Fartleck, em Circuito e par fim 0 treinamento Intervalado.

o treinamento intervalado em especial "(...)consiste em ciclos de trabalho de

alta intensidade intercalados com exercicios leves au periodos de recupera~o. Este

e urn excelente metodos de reabilitaC;8o seja no program a de reabilitat;8o ou para

introduzir 0 exercicio aerobio tanto na agua como em terra. Os intervalos de baixa

intensidade podem ser aerobios ou anaer6bios. Um intervalo aerobio e melhor para

pacientes em recuperayao ou para indivfduos com condiyao cardiorrespiratoria

pobre. Cada bloco de exercicios deve demorar de dois a oito minutos ( 5-15 para

individuos bem condicionados ). A intensidade deve estar entre 60% e 80% da

capacidade funcional do paciente, de acordo com as restri\Ooesda patologia ( 70% -

80% para individuos condicionados ). A combinayao de exercicios de alta

intensidade (80% - 85% da capacidade funcional ) e baixa intensidade ( 60% - 70%

da capacidade ) produz urn cicio de trabalho. As flutuag6es da frequ€mcla cardiaca

devem permanecer dentro da zona de treinamento aer6bia estabelecida para 0

paciente. Para as programas intervalados executados na agua, 0 terapeuta precisa

ajustar 0 tipo de exercicio executado au a duragao de cada bleeD de exercicios para

compensar a rapida diminuiyao da frequimcia cardiaca quando a intensidade do

exercfcio e reduzida. A duray80 total do program a deve estar entre 20 a 50 minutes"

(p.308 ).

o metodo de treinamento continuo e usualmente utilizado em reabilita9ao

pulmonar, cardiaca pois possibilita urn controle mais proximo da intensidade do

exercicio alam do volume de trabalho, quando realizados em ergometros. Oentro dos

exerdcios aquaticos pode ser de duragao longa a intermediaria. "0 metoda de

treinamento com longa distancia em velocidade lenta envolve trabalho ininterrupto,

geralmente de 60 minutos au mais. A freqOemcia cardiaca deve permanecer entre

150 e 170 bpm em terra ( 133 a 163 bpm na agua ). Este tipo de treinamento deve

ser reservado para atletas e nao deve ser executado em agua com temperaturas

superiores 30'C ( 86' F )" (p.308).

o uso do ttreinamento continuo com distancia intermediaria em velocidade

lenta, "utiliza trabalho ininterrupto de dura.yao mais curta, geralmente entre 20 e 60

minutes. Esta talvez seja a forma mais popular de treinamento continuo de

exerdcios aero bios para a populayao em geral, pois melhora a cendiyao

cardiorrespiratoria ao mesmo tempo que diminui a porcentagem de massa gorda.

Este tipo de treinamento de alta intensidade e longa durar;:ao nao deve ser

executado em piscina terapeutica, pois a temperatura da agua seria muito alta"

(p.308).

1.2.2 Monitoramento da Intensidade dos Exercicios Aer6bios, segundo BATES

e HANSON (1997)

Os metodos mais utilizados para monitoriza<;iioda intensidade dos exercicios

que podem ser feitos tanto na terra quanta na agua sao a escala do indice de

Percep~ao do Esfor~o (IPE) e a deterrnina~ao da frequencia cardiaca de treinamento

(zona alvo de treinamento). Embora estes metodos nao sejam cientificos, eles sao

confiaveis no que diz respeito a rea~aodo paciente ao exercicio.

Par mais de trinta anos,tem se reconhecido que a experiencia subjetiva de

esforl;o esta linearmente relacionada aos parametres de carga. Gunnar Borg iniciou

a estudo dessa relayao, originando uma escala de esfon;o percebido com indices de

o a 20. "A escala de IPE e uma nova e simplificada versao da Escala de Borg, na

qual a taxa de percep<;iio de esfor~ dos participantes a atividade e de 0 a 10 em

vez de 0 a 20" (p.310) (ver anexo II) .

Para a determinac;ao da zona-alvo de treinamento utiliza-se a formula da

frequencia cardiaca maxima. "Este metoda e similar a formula de Karvonen mas nao

requer que a frequencia de repouso do paciente seja conhecida. A zona-alvo fica

entre 55% e 90% da taxa de frequencia maxima do individuo como recomendado

pelo American College of Sports Medicine. Para manter ou melhorar a condic;ao

fisica no geral, os pacientes devem se exercitar tres ou quatre vezes par semana,

com uma dura<;iio de 20 a 60 minutos, a uma intensidade de 55% a 90% da

frequencia cardiaca maxima" (p.310) (ver anexo I).

2 MATERIAL E METODO

Objetivando analisar S8 a Reabilitayao Pulmonar Hidrocinesioterapica traz

beneficios a Doentes Pulmonares ObstrutivQ Cr6nico leve a moderados, recorrs-s8 a

urn universe de estudos que subsidie tal proposito.

Para a elabora9ao do Programa de Reabilita9ao Pulmonar

Hidrocinesioterapica foram necessarias adapta90es tanto dos exercicios aquaticos arealidade do DPOC, quanta da fisioterapia respiratoria a realidade da piscina.

o Programa de Reabilita980 proposto foi desenvolvido durante tres meses na

Piscina do Centro de Fisioterapia e Hidroterapia Joinville ( CFHJ ) totalizando 36

sessoes, de aproximadamente 50 minutos de durayao e freqOencia de tres vezes par

semana. 0 atendimento 80 paciente foi individualizado.

A amastra foi composta par 05 pacientes com Doen,a Pulmonar Obstrutiva

Croniea leve e moderada eslaveis, de ambos as sexos com ida de entre 30 e 80

anos, admitidas no CFHJ no periodo de fevereiro de 1999 a maio de 2000 com

Capacidade vital (C.v) acima de 1000ml, abstente ao tabagismo a pelo menos 3

meses, que atenda aos criterios de admissaa it Hidrocinesioterapia ( ver anexo III ),

com eslatura suficienle para urna imersao do corpo aproximadamente ao nivel do

processo xif6ide.

o programa de Reabilitas;ao Pulmonar Hidrocinesioterapica teve em cada

sessao, tres fases, respectivamente, de aquecimento, condicionamento aer6bico e

esfriamento. A primeira fase, 0 aquecimento, com dura~aode 15 minutos, utilizou

exercicios de alongamento dos grandes grupos musculares mais solicitados nos

membros inferiores , e principalmente dos musculos acess6rio da inspira~ao(cintura

escapular), seguido de caminhadas para frente, para tras e lateral com intensidade

progressiva. A segunda fase teve durac;ao de 20 minutos de treinamento aer6bico

com ciclos de exercicios isotonicos, submaximos de 60 a 70% da freqLlE3ncia

cardiaca maxima para exercicios aquaticos ( ver anexo I ), interval ados com

periodos de recuperac;ao atrav9s de exercicios aer6bicos de baixa intensidade

(marcha no local ). A intensidade do exercicio aer6bico intervalado tambem e

determinada pela Classiticagao do Eston;o Percebido atraves da Escala de 10

Pontos de Gunnar Borg, onde 0 indice de 3-4 corresponde a 60-70% da trequencia

cardiaca maxima prevista para a idade, segundo (COATS et al. 1997). A terceira

fase, de esfriamento, com durac;ao de 10 minutos reduzia 0 nivel de atividade

gradativamente, atrav9s de caminhadas com intensidade decrescente, e os mesmos

exercicios de alongamento de grandes grupos musculares, ate que a frequencia

cardiaca volte aos parametros de repouso. Finalizava-se esta fase com 5 minutos de

relaxamento, utilizando deslizamentos passivos do paciente em flutuagao na posigao

horizontal, associ ado a alongamento dos musculos acess6rio da inspirayao e

hidromassagem pelo metodo "Shirabe" (1997).

Em adiyao ao program a de exercicios aquaticos, destaca-se a a980 da

pressao hidrostatica na reeduC8c;ao e condicionamento da musculatura respirat6ria,

pois segundo SCHOEDINGER (1998),age sobre 0 t6rax e sobre a incurssao

diafragmatica de forma a auxiliar a fase expirat6ria e resistir a fase inspirat6ria,

constituindo um estimulo proprioceptiv~ para maior amplitude toracica,

diafragmatica incrementando forc;a e endurance da musculatura respirat6ria. Foram

usadas tambem manobras cineticas proprioceptivas (resistidas e ativo- assistidas) e

padr6es musculares respirat6rios, contribuindo para 0 processo de Reeducac;ao

Muscular Funcional Respirat6ria.

As 10 primeiras sess6es foram destinadas a preparac;;aoe educac;;aodo

paciente, ensinando as padroes museu lares respiratorios indicados e tecnicas de

Higiene Bronquica, vizando permeabiliz8C;80 e estabiliz8C;80 das vias aereas,

,principios utilizados durante todo 0 programa. 0 paciente S8 familiarizava 80 meio

aquatico, aos metodos objetivos e subjetivos de monitorizac;;aoda intensidade do

exercicio. Foi orientado quanto as fases do treinamento, quanto a execuc;;aocorreta

dos exercicios sincronizando 0 85fof90 a fase expirat6ria com freno-dental evitando

o efeito valsalva e ao usa da inspirac;ao nasal. Os exercicios aer6bicos, foram

realizados com intensidade, aquem da prevista, tendo em vista 0 objetivo inieial de

preparac;;aoe educac;;aodo paciente.

Os pacientes foram orientados a nao ingerir alimentos 2 haras antes au

imediatamente ap6s a sessao.

o acesso direto de fora para 0 local da piscina naD era aconselhado. Fa;

indicado aos pacientes com rinite vasomota que deixasse a ambiente da piscina pelo

interior da clinica de forma a minimizar golpes de ar realizando respirac;:ao nasal au

aquecendo a ar inspirado com auxllio de urna toalha au mascara sabre a face.

Todos as exercfcios aquaticos do program a faram realizadas sem a imersao

da cabec;:a, evitando a cantata da agua da piscina com as vias aereas e

automaticamente a risco de canduc;:ao de agentes infecciosos.

A temperatura da agua foi mantida entre 30 a 33°C. Na area da piscina a

manutenc;;aoda temperatura entre 20 a 25'C garantiu conforto para os pacientes

evitando grandes gradientes de temperatura.

Proximo a piscina mantinha-se equipamentos para medidas de suporte, como

oxigemioterapia, PPI ( ressucitador manual ) e para infundir medicamentos, sob

prescri9aO medica, por via inalatoria usou-se nebulizadores de ar comprimido.

A intensidade do treinamento intervalado foi monitorada pela freqOemcia

cardfaca (FC) atraves do monitor de FC contfnuo Polar, buscando a zona-alvo

durante os exercicios aer6bicos e pela Escala de Teste Subjetivo de Classifica~o

do Esfor90 Percebido segundo Escala de Borg de 10 pontos (ver anexo), A ausculta

pulmonar e 0 Peak Flow sao parametros de avalia9aO da qualidade da ventila~o

pulmonar.

Os beneffcios do Programa de Reabilitayao Hidrocinesioterapico aos Doentes

Pulmonares Obstrutivos Cr6nicos foram observados atraves do teste de caminhada

de 6 minutos, manovacuometria, colhido antes e apos as 36 sessoes ( ver anexo IV).

o bem-estar e prazer proporcionados palo programa foi relacionado a adesao

controlando 0 numero de faltas e suas causas.

A comprova9ao dos resultados obtidos teve como base as avalia90es e

reavalia96es e sao apresentadas a seguir, atraves de graficos e tabelas.

3 APRESENTA<;:ii.O DOS RESULTADOS

Quanta a adesao aD Programa de Reabilitac;ao Pulmonar

Hidrocinesioterapeutico segue 0 numero de faltas par pacientes:

• Paciente 01 = 031altas

• Paciente 02 :;;:04 faltas

• Paciente 03 = 06 laltas

• Paciente 04 = 03 laltas

• Paciente 05 :;;:sem faltas

Quanto aos resultados do Teste de Caminhada de 6 minutos (Walk Test),

Pressoes lnspirat6ria e Expiratoria Maxima e a variayao do Pico de Fluxo Expirat6rio

(Peak Flow) antes e apos os testes de caminhada de 6 minutos, realizados no pre e

p6s Programa de Reabilitac;ao, 0 quadro 1 a seguir apresenta as resultados obtidos.

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4 INTERPRETAt;:Ao DOS RESULTADOS

Dentre as objetivos e suposiy6es propostas inicialmente, observamos a

esperado aumento da distancia percorrida durante 0 teste de caminhada de 6

minutos. Essa melhora de rendimento da resistencia a fadiga veia acompanhada de

uma diminui9ao da varia9ao do Peak Flow antes e apos 0 teste de eaminhada, alem

de urn aumento da media geral das press6es inspiratoria e expiratoria maxima (Pi e

Pe max).

o aumento da pressao inspiratoria maxima (Pimax), que traduz melhora da

for9a da museulatura inspiratoria, nos paeientes 01, 03, 04 e 05 totalizam uma media

de aereseimo de 13,75cm H20 entre a primeira e segunda avalia9ao. A nao varia980

da Pi max do paeiente 02 resultou numa media total de varia9ao da Pi max de 11 em

H20, tornando tBis resultados pouco conclusivos, par nao saber atribuir a causa da

estagna~ao da Pi max do paciente em questao. Tendo em vista as efeitos da

pressao hidrostatica sabre 0 corpo em imersao, esperava-se urn aumento em toda a

amostra.

A pressao expiratoria maxima (Pe max.), sofreu curiosamente uma variayao

de 20 em H20, nos paeientes 01, 02, 04 e 05 superando as expeetativas em rela9ao

a Pi max. Porem, exemplo da Pi max., tambem nao apresentou variayao da Pe Max,

contudo, agora no paciente 03, resultando numa media total de variayao de apenas

16 em H20. Apesar do valor da pressao expiratoria maxima do paeiente 03 ter se

mantido, considera-se 0 bom valor inieial de 125 em H20, 0 qual era eonsiderado

normal para tal paciente, nao desmerecendo ass;m os resultados positiv~s

alcan9ados na variayao da media total da Pe max.

o Teste de caminhada de 6 minutos (Walk Test), apresentou um aumento do

espac;:o percorrido em todos os pacientes, traduzindo urna media de 25,88 metros a

mais em rela9ao ao primeiro teste. Diferente dos demais, a distancia percorrida no

primeiro Walk test do paciente 01 e 05 foram respectivamente registradas em 4,4

minutos e 1,8 minuto. 0 segundo Walk test do paciente 05 foi realizado em 4,04

minutos, diferente do paciente 01 que concluiu 0 Walk Test em 6. A media de

varia9ao das medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test, na

primeira avalia,ao foi de 24 11m in. A segunda avalia,ao demonstrou uma diminui,ao

dessa varia980 nos pacientes 03 e 05, urn aumento da varia'Y8o no paciente 01, urn

manutem;:,ao da variayao no paciente 02 e par tim a aus€mcia de variayao das

medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test, totalizando uma media

de 21 11m in, inferior ao primeiro Walk Test.

Contudo, representando maior importancia que a diminui980 da variayao das

medidas do Pico de Fluxo (Peak Flow), pre e p6s Walk Test na segunda avalia,ao,

destaca-se 0 aumento medio de 31 I/min nas medidas de Peak Flow realizado ao

repousa, ou seja, pre walk test, na segunda avaliat;:8o. IS50 sugere urna relayao com

o incremento da fon;a muscular expiratoria, e ate maior estabilidade das vias 8ereas

de grande calibre.

o baixo numero de falta, express8, de forma nao tao intensa como as relatos

dos pacientes, 0 prazer e a satisfa,ao em participar desse programa. As faltas

existentes ,de urna maneira geral, foram par compromissos particulares (paciente

0), par impossibilidade de translado a clinica devido a intemperes como a chuva

(paciente D), ou ainda por motivo de desconforto respiratorio intenso, provavelmente

gerado por agudiza90es do quadro respiratorio (paciente D e DE), totalizando

91,14% de frequencia.

5 CONCLUSOES

Ap6s a realiza<;iiodesta pesquisa, conclui-se que 0 Programa de Reabilita<;iio

Pulmonar Hidrocinesioterapeutico em piscina aquecida, constitui urna alternativa

terapeutica prazeirosa e eficaz, no aumento da resistemcia fisiea a caminhadas, para

a presente amostra, conlirmando parcialmente as espectativas em rela9ao apesquisa.

Atribui-se 0 aumento do rendimento nas caminhadas mais especificamente ao

condicionamento da resistencia muscular local, do que a melhora da forc;a e

resistencia a fadiga da musculatura respirat6ria, au ainda a maior eficacia da

ventilac;ao pulmonar, pOis nao disponha-se de meies suficientes para observar 0

lalo.

Qutras observac;oes realizadas de forma subjetiva durante 0 tratamento fcram

em relac;ao a algumas queixas de dares musculo-esqueleticas algumas de

diagnostico imprecisos, referidos pelos pacientes antes do programa. Tais queixas

desapareceram ao Iongo do tratamento. Como exemplo cita-se 0 caso da paciente 5

com dores decorrentes da osteoporose, motivo pelo qual optou pela hidroterapia,

com bons resultados analgesicos. Esses dados abrem espa90 para futuras

pesquisas comparativas da reabilitat;ao pulmonar entre dois grupos compostos par

portadores de DPOG com patologias ortopildicas limitantes, sendo urn tratado em

piscina aquecida e outro atraves da reabilita9iio convencional.

A presente pesquisa tambem motivou duvidas em rela980 a real

contraindica<;iio da imersao de individuos com capacidade vital (C.V) inlerior a 1500

ml , pois a amostra apresentava individuos com CV entre 1000 e 1500ml, que

referiam facilita9ao da ventila9flo durante a imersao ao nivel do processo xif6ide.

Esse achado pode estar reiacionado a redu9iio da CRF, a laciiita9iio da lase

expiratoria ou ainda ao favorecimento mecanico do diafragma decorrente da melhora

,da estabiliza9flo do conteudo abdominal e da area de justaposi9flo das costelas, 0

que nos leva a mais um universo de pesquisas.

Sugere-se que seja dado continuidade a investiga96es, da eficacia da

hidrocinesioterapia como um meio para a reabilita980 pulmonar, colhendo uma

amostra mais significativa, com recursos de avalia9flo da func;ao pulmonar, mais

precisos, como a espirometria, oximetria, assim como da capacidade funcional

atraves do teste ergometrico.

Na falta de estudos com amastra mais significativa, estes resultados poderao

ser utilizados como parametros para 0 tratamento de pacientes com caracleristicas

amostrais semelhantes.

ANEXO I

Formula da frequencia cardiaca maxima para detenninar a zona-alvo detreinamento para exercicios base ados na terra e aquilticos

1.220 - idade = Fe maxima2. Fe maxima x 0,60 ~ Fe minima de trabalho

Limite inferior(exercicios em terra)

Fe maxima x 0,90 ~ Fe maxima de trabalhoLimite superior(exercicios em terra)

3. Fe minima de -17 bpm ~ Fe minima de trabalhotrabalho (exercicios aquaticos)(exercicios em terra)

Fe maxima de -17 bpm ~ Fe maxima de trabalhotrabalho (exercicios aquaticos)(exercicios em terra)

bpm = batimentos por minuto; Fe frequencia cardiac a

BATES, Andrea & HANSON, Norm. Exercicios Aquaticos Terapeuticos. SaoPaulo: Manole, 17:311,1997.

ANEXO II

ESCALAS DE TESTES SUBJETIVOS

Taxas de percepf;ao do esfonyo

Nova Escala deTaxas (Escala de Borg)

o ;;;Nenhum esfon;;o

0,5 = Muito, muito fraco

1 = Muito fraco

2 = Fraco

3 = Moderado

4 = Pouco forte

5 = Forte

6=

7 = Muito forte

8=

9=

10 = Muito, muito forte

Maximo

De Borg GA Psychophisical basis os perceived exertion. Med Sci Sports Exerc14' 377-381, 1982.

ANEXOIII

CRITERIOS DE ADMISSAO A HIDROCINESIOTERAPIA, segundo BATES e

HANSON (1997), SCHOEDINGER (1998) e lISIANEFABRIS (1997)

Indica~oes

• Reumaticas

• Ortopedicas e traumatol6gicas

• Neurol6gicas

• Respiratorias

• Cardiacas

• Endocrinas

• Psiquicas

Contra-Indica~ao Relativa

• Epilepsia ( luz na agua ) uso de valvulas

• Incontinemcia urinaria e fecal

• Nauseas, vertigens, doenc;as rena is, hem ofilia, diabetes, defici€mcias tiro ideas

• Fabia a agua

HIV positiv~, feridas abertas

• Ausencia de Reflexo da t05se

• Traqueostomia

• Febre aeirna de 37,5°C

• Sensibilidade a produtos quimicos utilizados em piscinas ( cloro, bromina )

• Severo disturbio arterial periferico

• Diabetes nao control ado, manter tabletes de glucose e suco na piscina

• Perfuracao de timpano

• Disturbio sensitivQ

• Severa diminuiyao da habilidade de regular a temperatura corp6rea

• Tratamento a lango prazo de ester6ides au recente raia X deixa pele delicada

ainda mais fragil

• Esclerose multipla ( sensivel a agua moma )

• Sora intravenoso e Qutros

• Gastrotomia, Colostomia, Iliastomia

• Cateterismo vesical

• Diminuil'fjo importante da CV abaixo de 1000ml, com inabilidade para tolerar uma

diminui~ao de 10% na CV, devido a imersao do pescoc;c>.

Conlra-Indicayao Abso\ula

• Feridas infectadas, infecc;:oesem geral

• Incisoes cirurgicas nao cicatrizadas e feridas abertas

• AVC recente, embolia pulmonar recente ( menos de 3 semanas )

• Sintomas de Trombose Venosa Profunda

• Tratamento radioterapico em andamento

• Processos micoticos e fungicos severos

• Processo infeccioso e inflamat6rio agudo na face ou regiao do pescoc;:o ( foeodentario, amigdalite, faringite, olites, etc).

ANEXOIV

WALK TEST

DataHorarioMedicamento

REPOUSOFeP.AP.FAusculta =

Frequencia Cardiaca

IMEDIATAMENTE APOSFCP.AP.FAusculta =

CHEGADAS =TEMPO =

ANEXOV

FLUXOGRAMA

Data"I fora I repouso aquecimento aer6bico esfriamento fora

Fe I I I I I IPFAP:OBS:Data

fora repouso aquecimento aer6bico I esfriamento I foraFePF I I IAP:OBS:Data

I fora I repouso I aquecimento I aer6bico esfriamento foraFePF I I IAP:OBS:Data

fora repouso aquecimento aer6bico esfriamento foraFe I I I I I IPFAP:OBS:Data

fora repouso aquecimento aer6bico esfriamento foraFePF IAP:OBS:Data

I fora I repouso I aquecimento I aer6bico I esfriamento I foraFePF I I I I I IAP:OBS:

ANEXOVI

Monitor de Frequencia Cardiaca Continua (POLAR)

Polar Favor™

Monitor simplespara 0 usa comprogramascontralados deexercicio.

Para aqueles quequerem se exercilardenlro de urna zona-alva programada

Polar Beat®

Facil de usar econfrivel.

Para aqueles queprecisam apenasobservar a Fe duranteo exercicio e lorna-Iamais efetiva.interessante

Polar Fitwatch™

Monitormultifuncionalpara exerciciosrocreativos eprogramas decondicionamento.

Para exercicios denlrode zona-alva. lncluilunCao de relOgio eiluminac;:aonoturna.

ANEXOVII

Primeira Fase do Programa de Reabilita~ao Pulmonar Hidrocinesioterapeutico

AQUECIMENTO

ANEXOVII

Prime ira Fase do Programa de Reabilita~ao Pulmonar Hidrocinesioterapeutico

AQUECIMENTO

ANEXOVIII

Segunda Fase do Programa de Reabilita~ao Hidrocinesioterapeutico

EXERCiclOS AER6BICOS SUBMAxlMOS INTERVALADOS

ANEXOVIII

Segunda Fase do Programa de Reabmta~ao Hidrocinesioterapeutico

EXERCiclOS AER6BICOS SUBMAxlMOS INTERVALADOS

ANEXOIX

Terceira Fase do Programa de Reabllitac;ao Pulmonar Hidrocinesiotera~utico

ESFRIAMENTO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia Respiratoria Modema. Rio de

Janeiro: Edsuam, 1997.

BATES, Andrea & HANSON, Norm. Exercicios Aquaticos Terapeuticos. Sao

Paulo: Manole, 1997.

BECKER, Bruce E. & COLE, Andrew J. Terapia aquatica modema. 1'. Ed. Sao

Paulo: Manole, 2000.

BORG, G.A. Psychophisical basis os perceived exertion. Med Sci Sports Exerc

14.377-381,1982.

COATS, Andrew; MCGEE, Hannah; STOKES, Helen; et al. Nonmas de reabilita930

cardiaca da BACR.1'. Ed. Sao Paulo: Santos, 1997.

CUELLO, Alfredo. Curso de especializa9ao em fisioterapia cardiorrespiratoria.

Curitiba: Universidade Tuiuti do Parana, 1998.

FABRIS, Lisiane. 0 usa da hidroterapia aplicada a pacientes submelidos a

procedimentos de revasculariza9ao do miocardio. Curitiba: Universidade

Tuiuti do Parana, 1997

SCHOEDINGER, Peggy. Curso internacional de hidroterapia. Londrina: Valeria

Figueredo Cursos de Fisiolerapia, 1998.

SHIRABE, Nelson. Curso de hidroterapia. Joinville: Centro Integrado de

Fisioterapia CRV, 1996.

SILVEIRA, Ismar Chaves da. 0 Pulmao na pratica medica. Rio de Janeiro

EPUME, 1992.