HEALTH CARE ПРОБЛЕМЫ STANDARDIZATION …publish.newdiamed.ru/arhive/pr05_0616_web.pdf ·...

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ

Главный pедактоp А.И. Вялков

Pедакционная коллегия:В.А. Батурин

С.Г. Боярский

П.А. Воробьев(зам. главного редактора)

А.П. Голубева

Е.В. Елисеева

Н.Н. Камынина

В.И. Кисина

В.В. Мадьянова

А.Ю. Малый

Л.С. Краснова

А.П. Столбов

С.Ш. Сулейманов

С.В. Сусин

И.В. Тюрина

(научный редактор)

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан)

Ю.Б. Белоусов (Москва)

А.В. Быков (Москва)

В.В. Власов (Москва)

А.И. Воpобьев (Москва)

В.К. Леонтьев (Москва)

М.Д. Смит (США)

Р.А. Хальфин (Москва)

Е.П. Какорина (Москва)

Издательство «НЬЮДИАМЕД», Москва, 2016

Научно-пpактическийpецензиpуемый жуpнал

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пр., а/я 2,ООО МТП Ньюдиамед

Тел./факс (495) 225-83-74

E-mail: [email protected]

Internet: www.newdiamed.ru

Диpектоp издательства:Буланова В.А.

Технический редактор

Нерсесян М.Ю.

Компьютеpная веpстка:

ИП Прохоров О.В.

Индекс жуpнала 79284

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ

«ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

5—6 2016(Май—Июнь)

Пpи пеpепечатке ссылкана жуpнал обязательна

© Издательство «НЬЮДИАМЕД»

Фоpмат 60×90/8

Печ. листов 8,5. Заказ № PR05-0616

Отпечатано в ООО «Адвансед солюшнз»

ПРОБЛЕМЫСТАНДАРТИЗАЦИИ

ВЗДРАВООХРАНЕНИИ

HEALTH CARESTANDARDIZATION

PROBLEMS

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемыхнаучных журналов и изданий, в которых должныбыть опубликованы основные научные результатыдиссертации на соискание ученой степени доктораи кандидата наук (редакция декабрь 2015 года)

Импакт-фактор РИНЦ на 2013 год 0,117

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ

Редколлегия журнала «ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ»просит авторов оформлять статьи, направляемые в редакцию,

в строгом соответствии с правилами.ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ

1. Журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении» публикует статьи, освещающие широкий круг проблем,связанных с управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, аккредитация и сертификация, разра-ботка и внедрение протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи, оценка качества медицинс-кой помощи и мероприятия по повышению качества, клинико-экономический анализ (фармакоэкономика), ме-дицина, основанная на доказательствах.

2. Статьи построены по традиционному для мировой научной периодики плану. Описание результатов ориги-нальных исследований должно быть структурировано по разделам: материалы и методы, результаты и об-суждение, выводы.

3. Статья должна быть представлена в редакцию в распечатанном виде с подписью авторов и обязательно наэлектронном носителе (дискете или CD). Статьи, направленные в редакцию по электронной почте, должныбыть продублированы письмом.

4. Текст должен быть набран в текстовом редакторе Word в системе Windows. Перенос слов не делать.5. Объем статьи, включая таблицы, литературу, реферат и резюме, не должен превышать 10 страниц, набран-

ных шрифтом Times New Roman, 14 кеглем через полтора интервала.6. В каждой научной статье журнала должны быть указаны следующие данные: фамилия, имя, отчество автора

(полностью); место работы каждого автора в именительном падеже, должность автора, звание; контактнаяинформация для публикации (почтовый адрес, телефон, e-mail); название статьи; аннотация; ключевыеслова. Все данные должны быть приведены на русском и английском языках.

7. Желательно предоставление авторами информации о наличии у них конфликта интересов (наличие личных ин-тересов, противоречащих общественным интересам, которые могут повлиять на объективность публикации).Декларация конфликта интересов авторов публикуется после статьи. Также желательно предоставление дляпубликации информации об источниках финансирования работ, описанных в статье.

8. Статья должна быть тщательно выверена автором, так как редакция не высылает корректуру.9. Таблицы должны быть компактными, иметь название и ссылку в тексте. Цифры в них не должны расходиться

с цифрами в тексте. Обязательна статистическая обработка со ссылкой на рассчитываемые коэффициенты.10. Математические и химические формулы должны быть написаны четко с указанием на полях букв алфавита

(строчных, прописных, греческих, латинских), показателей степени, индексов надстрочных и подстрочных.11. К статье может быть приложено минимальное количество рисунков. Они должны быть представлены на дискете в

любом графическом редакторе и в распечатанном виде и доступны для редактирования. Сканированные рисункипринимаются только при условии их хорошего качества. Журнал публикуется в черно-белом варианте, в связи с чемдиаграммы и графики должны быть оформлены так, чтобы различия между столбиками, секторами, линиями и пр.были ясны при печати без использования дополнительных цветов (рекомендуется использовать штриховку или гра-дации серого цвета). Рисунки не должны содержать текстовых надписей и обозначений, которые можно поместитьв текст или подрисуночные подписи. В тексте должна быть ссылка на каждый рисунок. Микрофотографии, фото-графии и рентгенограммы должны быть размером 6 × 9 см и хорошего качества.

12. К статье должен быть приложен список использованной литературы в порядке цитирования. Библиографичес-кие ссылки в тексте должны даваться в квадратных скобках цифрами в соответствии с пристатейным списком ли-тературы. Список литературы должен быть составлен следующим образом: Иванов И.И. Лечение артериальной ги-пертонии // Клин. геронтол. 1995. № 6. С. 56—59 или Петров А.А. Актуальная пульмонология. М.: НЬЮДИА-МЕД, 2007. С. 241—246. Возможны ссылки на электронные ресурсы. Например: Вардосанидзе С.Л., Шикина И.Б.Управление качеством и стандартизация медицинской помощи — основа обеспечения безопасности пациентов в ста-ционарных лечебно-профилактических учреждениях // Пробл. стандарт. в здравоохр. 2006. № 6. С. 3—18. URL:http://www.zdrav.net/doc/pr/2006/prc06/pdf или Закон РФ «О средствах массовой информации» от 27.12.91№ 2124-1 (ред. 25.12.2008). Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».

13. Направление в редакцию работ, которые уже посланы в другие редакции или напечатаны в них, не допускается!14. Все статьи рецензируются. Отрицательные рецензии и отзывы, содержащие замечания, требующие корен-

ной или частичной переработки рукописи, пересылаются авторам, которые в кратчайший срок принимаютрешение либо об отзыве рукописи, либо о ее переработке. Исправленные рукописи также максимально быс-тро пересылаются в редакцию с комментариями авторов о выполнении рекомендуемых исправлений и (или)аргументированными возражениями по поводу замечаний рецензента. Рукопись, полученная позднее, чемчерез один месяц, будет считаться вновь поступившей.

15. Редакция журнала оставляет за собой право вносить стилистические изменения, включая названия статей, тер-мины и определения, сокращать статьи, а также осуществлять литературное редактирование текста.

16. Публикация статей в журнале бесплатная.Статьи следует направлять по адресу:

115446, Москва, Коломенский проезд, а/я 2, редакция журнала «Проблемы стандартизации в здравоохранении»

Е-mail: [email protected]

3

Уважаемые коллеги!

Данный выпуск журнала «Проблемы стандартизации в здравоохране-нии» не случайно состоит из широкого спектра актуальных вопросов ор-ганизации здравоохранения и общественного здоровья с акцентом на под-готовку управленческих кадров для отрасли здравоохранения, посколькуприурочен к годовщине создания Высшей школы управления здравоохране-нием (ВШУЗ) Института профессионального образования Первый МГМУим. И.М. Сеченова.

Создание в ВУЗе такой многофункциональной структуры в виде Учеб-ного Центра на базе пяти кафедр организационного профиля является це-ленаправленным шагом, так как в последнее время все чаще прослежива-ется опасная тенденция в подмене понятий и смещению акцентов в сто-рону приоритета экономики и менеджмента в здравоохранении надтрадиционной специальностью «организация здравоохранения и обще-ственное здоровье». Но многие забывают о том, что прежде чем чем-тоуправлять, сначала это что-то необходимо создать или организовать,причем не просто, а грамотно, с учетом актуальных потребностей рос-сийского здравоохранения и изучения медико-демографических процессови показателей здоровья населения. В этой связи, анализ профессиональ-ных стандартов обучения специалистов в области организации здравоох-ранения и общественного здоровья, имплементация компетентностноймодели их подготовки на основе стандартов, является неотъемлемойчастью актуальных вопросов стандартизации не только здравоохране-ния, но и медицинского образования.

В этом номере командой сотрудников ВШУЗ, состоящих из демогра-фов, эпидемиологов, организаторов и политиков здравоохранения, спе-циалистов по медицинской профилактике, юристов, экономистов, ме-неджеров, социологов, специалистов по доказательной медицине и оцен-ке медицинских технологий, по информационно-коммуникационнымтехнологиям, электронному и мобильному здравоохранению подготов-лены и предложены Вашему вниманию статьи по различным проблемнымвопросам, над которыми мы работаем.

Убежден, что данный выпуск журнала будет полезен широкому кругучитателей и надеемся на продолжение нашей совместной работы с про-фессиональным сообществом специалистов в области организации здра-воохранения и общественного здоровья!

Директор Высшей школы управления здравоохранением,д.м.н., профессор, Лауреат Премии Правительства РФ

в области науки и техникиРуслан Хальфин

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 5-6, 2016

4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОБУЧЕНИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Р.А. Хальфин1, В.В. Мадьянова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Начать надо с искусственно создаваемой по-нятийной путаницы, кто-то говорит об управлен-цах, как о специальности, кто-то о менеджменте.Прежде чем чем-то руководить или управлять,сначала это что-то надо создать или организо-вать! В основе лежит организация, а все осталь-ное — производное.

Жалко смотреть на «манагера», не знающегопринципов организации и основ общественногоздоровья. К нам обратился первый заместительМинистра одного из регионов, который до назна-чения заведовал отделением и, стесняясь, попро-сил рассказать о том, как формируется и рассчи-тывается показатель естественного прироста на-селения и почему он у них с минусовым знаком.До этого он уже учился в одном из заведений сустрашающими лейблами — «при Президенте»,«при Правительстве», целые программы оплачи-ваются под этим флагом из федерального бюдже-та, а теперь с удовольствием переучивается у наспо индивидуальной программе.

Активных членов общества беспокоит су-ществующая проблема недостаточно качествен-ной подготовки врачей — как они будут лечить?А вдруг поставят неправильный диагноз? А ещехуже, не дай Бог, «зарежут» на операции. Этуопасность общество понимает, а вот доверить неподготовленному в организационном плане за-ведующему отделением целую отрасль в ре-

гионе, мы не боимся?! Научится? Да он поканаучится — не одну реформу, да и не одну боль-ницу «зарежет»...

В советские времена уж что-что, а кадроваяполитика у партийно-советских функционеровбыла на высоте! Преданность делу партии былона первом месте и тогда (куда же в медицине безидей марксизма-ленинизма), но и о профессио-нализме не забывали, думали о результате. Сей-час цели вроде бы те же, а назначения происхо-дят на основе знакомства, родства, кумовства,короче, голимый протекционизм, даже без наме-ка на профессионализм и дум о результатах! В ре-ализацию взят самолетный принцип распознава-ния: «свой-чужой». Еще понятно, когда в городахи районах здравоохранением начинает руково-дить хирург, который оперировал главу или мэра(как вариант ездит с ним на охоту), эти действи-тельно могут научиться руководить, если захо-тят, конечно, но на курсах переподготовки мывидим просто случайных людей. Такое впечатле-ние, что они на станции метро получили реклам-ный буклет и пришли на работу в орган управле-ния здравоохранением. Поэтому неотложной за-дачей отрасли, на наш взгляд, является созданиеединой, обязательной для всех кандидатов в на-чальники модели личностно-компетентностногоотбора, что-то типа «детектора здравоохране-ния», для того, чтобы хотя бы ограничить притокв отрасль этих не эффективных менеджеров. По-ра все-таки понять, что не каждый врач можетбыть главным!

В начале 90-х годов на Западе управлениембольниц занимались люди без медицинского об-разования, в лучшем случае, выпускники МБАили магистратуры. У нас тогда было строго на-

1 Хальфин Руслан Альбертович — заслуженныйврач Российской Федерации, д-р мед. наук, профес-сор, директор Высшей школы управления здравоох-ранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004,Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.:(499) 762-68-02; e-mail: [email protected].


5

оборот. За с лишним лет все поменялось, в рядестран, половиной, а то и более, больниц руково-дят энергичные врачи, а у нас появились дирек-торы, руководители, магистры и т.д.

Мы считаем, что руководить в этой сложной ичувствительной отрасли должны все-таки врачи,только их нужно планово учить, не выращивать всвоих рядах самородков, а учить азам обществен-ного здоровья, организации, управлению и эко-номике, то есть всем компетенциям, необходи-мым руководителям. Все понимают, что от орга-низаторов-управленцев зависит своевременноерешение основной массы проблем, но этому мы вВУЗах не учим. Непростительно мало часов пре-подавания отведено нашей дисциплине на сту-денческой скамье, да и даем мы современную те-орию управления по старинке. Грустно, когдапыльный преподаватель в мятых штанах, учитбудущих врачей как стать эффективным менед-жером в здравоохранении. Это производит об-ратный эффект.

Можно только одобрить решение Минобр-науки России ввести в новый федеральный го-сударственный образовательный стандарт обу-чения клинических ординаторов преподаваниеинтегративной дисциплины «Общественное здо-ровье и здравоохранение» в объеме 72 ч, ведьименно они в итоге станут главными врачами.

Или, порадоваться долгожданному решениювключить заведующих отделениями в переченьдолжностей, замещение которых требует серти-фиката организатора — это прямой резерв вмедицинских организациях. Это хорошо, но не-достаточно, надо имплементировать элементыорганизации и управления во все программыподготовки клиницистов и, конечно, надо карди-нально пересматривать подходы, методы, формыи способы преподавания организации здравоох-ранения и общественного здоровья в ВУЗах.

Прежде всего, это касается самого профессор-ско-преподавательского состава. Следует отме-тить дефицит профессиональных преподавате-лей-организаторов здравоохранения федераль-ного, регионального, муниципального уровней,имеющих собственный опыт организаторской де-ятельности на руководящих должностях. Боль-шинство сотрудников кафедр, бороздящих обра-зовательные просторы под флагом «организацияздравоохранения и общественное здоровье», не-важно преподают экономику, менеджмент, уп-

равление или организацию — это научные и пе-дагогические работники, не имеющие опыта ор-ганизационно-управленческой деятельности вмедицинских организациях или органе управле-ния здравоохранением, в результате происходитизлишняя «теоретизация» обучения и разрывмежду субстантивом лекций и нуждами практи-ческого здравоохранения.

Причем, престиж нашей специальности ивсегда-то невысокий, опущен ниже плинтуса.Парадокс: главными врачами хотят стать мно-гие, учиться хотят не все, но все готовы что-то«почитать» на тему менеджмента, маркетинга,управления и т.д.

Фактическое отсутствие реальных, интерес-ных, demand-ориентированных практическихзанятий по программам профессиональной пе-реподготовки и повышения квалификации, при-водит к преобладанию чтения лекций, выполне-нию рефератов и дипломных работ при недоста-точном развитии деловых игр, мастер-классов,практикумов по обмену опытом, стажировок, се-тевых форм, дистанционных технологий.

Формальное преподавание ведет в том числе куменьшению неформальной «обратной» связи сослушателями, прошедшими обучение и практи-чески к отсутствию мониторинга эффективностиреализации полученных знаний на практике, чтокрайне необходимо для постоянной актуализа-ции образовательных программ и внедренияоценки их эффективности в практическом здра-воохранении.

На наш взгляд глобальной задачей сообществаорганизаторов здравоохранения должно статьповышение престижа специальности, а для этогообучение по специальности «организация здра-воохранения и общественное здоровье» должностать осознанным этапом в развитии профессио-нальной траектории.

Необходимо, с одной стороны, преодолеть бы-тующий миф о том, что выучиться на «главноговрача» можно без особых усилий, а стать эффек-тивным менеджером можно за несколько недель,а с другой — резко повысить ответственность об-разовательной организации за проведение итого-вой аттестации обучающихся со сдачей всех не-обходимых этапов перед получением документовоб образовании.

По факту экзамены должны быть реальными,а не формальными, с соблюдением всех требуе-


6

мых этапов: сдачей практических навыков в си-муляционных зонах, проведением собеседованияс участием работодателей, разбором кейсов изпрактики, защитой выпускных проектов.

Причем наш опыт показывает, что представи-телей работодателей также надо готовить к тому,что экзамены не будут проводиться в привычнойформе по билетам с таким же привычным списы-ванием, или тыканьем в клавиатуру компьютерапо заранее заготовленным ответам, а экзаменуе-мые будут вовлечены в деловую игру с ролевойдемонстрацией полученных знаний и компетен-ций, с решением ситуационных задач и кейсов,созданием групповых командных презентацийи т.д. Экзамены являются важнейшим этапоммониторинга и оценки качества преподавания иосваиваемых компетенций и должны прово-диться поэтапно на протяжении всего периодаобучения.

К сожалению, мы часто идем на встречу обу-чаемым и облегчаем им этот процесс, а в резуль-тате сводим на нет всю проделанную работу и ли-шаем себя информации о том, как нам разви-ваться в дальнейшем.

Ломать сложившуюся модель сложно, но не-обходимо, так как формальное обучение, фор-мальный экзамен и как следствие формальныйдопуск в специальность, приводит к формально-му управлению и в итоге к формальному оказа-нию медицинской помощи пациентам.

Недавно в одной из территорий мы столкну-лись с типичной ситуацией. Область когда-то бы-ла Всероссийской школой передового опыта раз-вития здравоохранения, но руководство поме-нялось, и от прежних успехов осталась толькоплеяда седовласых, уважаемых главных врачей.Они почивали на лаврах, не хотели никаких из-менений, хотя показатели, как состояния здоро-вья населения области, так и лечебной работыбыли хуже не только общероссийских, но и сосед-них территорий. Когда новое руководство здра-воохранением области направило этих руководи-телей на усовершенствование, они еще не ропта-ли, но, когда выяснилось, что учиться придетсяреально, с кейсами, квестами, групповой ра-ботой, освоением дистанционного обучения наедином образовательном портале, с итоговой ат-тестацией в виде подготовки проблемно-ориен-тированного выпускного проекта с медико-эко-номическим анализом — они подняли бунт. Как

же так, их Заслуженных врачей области и дажеРоссии, «как школьников» заставляют учиться сотрывом от работы, «больницы не проживут безних и дня», «это унизительно для них, вынесшихна своих плечах все эти реформы здравоохране-ния, писать выпускную работу!». Пришлось да-вить на них авторитетом, привлекать орган уп-равления здравоохранением, но в итоге сошлисьна том, что учиться все же надо и многие сделалинеплохие программы оптимизации своих меди-цинских организаций.

Все-таки сильны в нас «совковые» ощущениятого, что прежние успехи позволяют в дальней-шем не развиваться и являются индульгенцией вбудущее без всякой учебы. Этот стереотип вредити преподавателям, и курсантам и от него надожестко избавляться. Учиться должны все.

Три принципа, по нашему мнению, должнылежать в основе работы любой образовательнойорганизации. Первое — это постоянное обучениеи непрерывное развитие по всем мыслимым и не-мыслимым направлениям специальности. Разви-тие программ, подходов, способов обучения, раз-витие отношений, духовного и идейного единстваколлектива, развитие и имплементация лучшихотечественных и мировых практик и т.д.

Второй обязательный атрибут успеха — этоакцент на молодых, причем молодыми могутбыть не обязательно 20-, 30-летние люди, это,конечно, хорошо бы, но неплохие результаты ра-боты могут быть и у «молодого» 40-, 50-летнегопреподавателя. В итоге мы должны старатьсявоспитывать неравнодушных и активных лиде-ров здравоохранения, способных предвидеть иформировать тренды в управлении отрасльюздравоохранения. Третье — все это должно раз-виваться в атмосфере сотрудничества и взаи-модействия. Партнерство должно стать формойобучения, а преподаватели, ординаторы, магист-ры и курсанты должны быть партнерами и едино-мышленниками и деятельность их должна бытьнаправлена на содействие позитивным измене-ниям в организации и управлении системой здра-воохранения. Это тоже не просто, взять и уйти отпривычной модели: я — учитель, ты — ученик,но только партнерские отношения могут привес-ти к эффективным результатам.

Для того, чтобы подготовить полноценногоруководителя по всем компетенциям, необходи-мо иметь полноценную интегративную команду


7

преподавателей. Как минимум, в ее составдолжны входить: эпидемиологи, демографы, ор-ганизаторы здравоохранения, специалисты помедицинской профилактике, специалисты по до-казательной медицине и оценке технологий здра-воохранения, отраслевые экономисты, юристы,политики здравоохранения, специалисты по гло-бальному здравоохранению, менеджеры здраво-охранения, специалисты по современным ин-формационным технологиям и социологи. Это,как минимум! Именно проблема отсутствия пре-подавателей приводит к тому, что только в рядемедицинских ВУЗов страны ведется подготовкапо полному перечню необходимых компетенций.Реалии сегодняшнего дня диктуют необходи-мость перехода к новой модели управления об-разовательной программой — управление це-почкой формирования компетенций с привлече-нием подтвержденных компетенций различныхВУЗов. Для смягчения этой проблемы существу-ет единственное, на наш взгляд, решение — эторезкое повышение интенсивности сотрудничест-ва и объединение ресурсов ВУЗов для предостав-ления более доступного, дешевого и качественно-го бизнес — образования в здравоохранении. Та-ким образом, чтобы оставаться успешными вглобальном образовательном пространстве, ны-нешние конкуренты должны стать партнерами иактивно развивать межвузовское взаимодейс-твие, в том числе и с помощью сетевых форм.

Важны и сами подходы к обучению, онидолжны быть актуальны. Естественно, опреде-ленный объем продолжают занимать академи-ческие лекции, которые должны читать в интер-активной форме преподаватели-практики с опы-том работы в области организации и управленияздравоохранением, как на федеральном, так ина региональном и желательно муниципальномуровнях.

Вызывают интерес у слушателей актуальныеэкспертные презентации со свежим цифровымматериалом отраслевых и функциональных экс-пертов, но при этом варианте нужен постоянныйконтроль со стороны преподавателя, так как эти«говорящие головы» быстро утомляют обучаю-щихся.

Основной упор должен делаться на групповуюработу в разном ее приложении: ролевые игры,работа над проектами и бизнес-кейсы и симуля-ции и многое другое (квесты, тимбилдинги, вы-

ездные обучающие сессии в субъекты РФ, визи-ты в медицинские организации и т.д.).

Отдельным направлением в перечне подходовк преподаванию стоят мотивационные спикеры.Обучение современным бизнес-процессам в здра-воохранении без них просто невозможно и штат-ные преподаватели не вызывают доверия у слу-шателей в отличии от бизнесменов здравоохране-ния, министров здравоохранения территорий,руководителей сети частных медицинских цент-ров, главных врачей федеральных центров, ди-ректоров страховых компаний. Единственнымминусом расширения этой формы, является про-блема оплаты труда этих привлекаемых лекто-ров. Когда они слышат о типичном университет-ском тарифе 300—600 руб. за академическийчас, они, будучи людьми не бедными, как прави-ло, читают бесплатно, но второй раз привлечь ихбывает уже затруднительно, так, что вопрос огибких формах оплаты высококвалифицирован-ных спикеров требует решения.

Еще одна проблема — это отсутствие диффе-ренцированного подхода к формированию про-грамм обучения на переподготовке в зависимостиот профессионального уровня будущих дипломи-рованных управленцев. По формальному при-знаку вроде бы все правильно, все пришли за но-вой для себя специальностью «Организация здра-воохранения и общественное здоровье» и должныобучаться 500 ч по единой программе. Вместе стем, на наш взгляд, целесообразно поставитьряд вопросов: «кого учить?», «чему учить?», «какучить?» и наконец «сколько учить?». Разобьемвсех пришедших слушателей на 500 часовуюпрограмму на уровни:

Первый уровень — административный.Сюда попадают государственные служащие —врачи, сотрудники органов различных управле-ния здравоохранением. Они уже работают в ор-ганах управления здравоохранением, зачем ихучить 500 ч, достаточно и 250 ч. Учить их надо пополной программе, а вот отвечая на вопрос: «какучить?» следует рекомендовать очно только прак-тикумы, а лекции в виде дистанционных техно-логий плюс широко сетевые формы.

Второй — институциональный. Здесь глав-ные врачи, их заместители и резерв — заведую-щие отделениями. Учить нужно опять же всемкомпетенциям, уже 500 ч, с очными практику-мами и лекциями, хотя часть лекций можно


8

провести с использованием дистанционных об-разовательных технологий, ну и конечно, сете-вая форма.

Третий — аналитический. Врачи-статистики,методисты, эксперты страховых компаний. За-чем им 500 ч, достаточно и 250 ч. Зачем им та-кие компетенции, как стратегия и политика, уп-равление и глобальная экономика? Программадолжна быть специальной, нацеленной на совер-шенствование компетенций в области информа-ционно-аналитического обеспечения здравоох-ранения, лекции и практикумы в основном очно,плюс сетевые формы.

Ну и, конечно, start-up уровень. «Чистые»врачи, которые по последним разрешительнымнормативным документам имеют право стать че-рез 4 месяца главными врачами?! Вот их точнонеобходимо учить всему, все очно и все 500 ч, а тои 800 ч.

Какое все-таки разнообразие представляетактивным членам общества Минобрнауки Рос-сии. К руководству больницей врачу можно по-пасть через 3 года обучения (аспирантура), через2 года (ординатура), через 1 год (интернатура),а можно через 4 месяца (переподготовка) и дажечерез 1,5—2 месяца. Но это хоть врачу, после6 лет обучения в медицинском институте, а неврачу с любым высшим образованием, еще про-ще — 2 года магистратуры по общественномуздравоохранению, а самое простое — юрист, эко-номист (2,5—4 года), и ты — директор лечебно-го учреждения.

Крайне важно для образовательной организа-ции соответствовать современным методологи-ческим подходам к преподаванию, при этом неждать указаний Минздрава или Минобрнауки, анаходиться в постоянном тренде развития здра-воохранения, забегать вперед в этом процессе, небояться что-то сделать «на корзину» при внедре-нии форсайт-технологий подготовки.

Приведу несколько примеров. Все мы видимтемпы развития мобильных устройств. Это непросто вызовы времени, это по факту объектив-ное изменение требований к качеству и количес-тву медицинских услуг. Люди с помощью гадже-тов занимаются своим здоровьем, они профилак-тируют заболевания, это то, чего мы добивалисьстолько лет, и мы не должны, как многие органи-заторы здравоохранения просто ждать, чем этозакончится и им пришлют указание о том, как ис-

пользовать гаджеты в профилактике и лечении.Мы, как учителя, должны быть впереди и ак-тивно внедрять обучение с использованием мо-бильных устройств и первым шагом может статьиспользование во время обучения собственныхгаджетов, в том числе нательных технологий(умные часы, Google glass) — необходимо разра-батывать образовательный контент, совмести-мый со всеми типами таких устройств и обеспе-чивать информационную безопасность в Универ-ситетах.

Или технология, так называемых, переверну-тых классов, а другими словами, перераспреде-ление времени между аудиторной и самостоя-тельной работой, когда весь теоретический мате-риал слушатели осваивают на рабочем месте сиспользованием массовых on-line курсов, а в об-разовательную организацию обучающиеся при-ходят только для участия в групповых проектах,деловых играх, разборе кейсов. Такая техноло-гия позволяет экономить время, обладает боль-шей гибкостью и позволяет динамично мыслить исовместно прорабатывать поставленные задачи.

А если слушатель приходит на занятия в обра-зовательную организацию, то нам следует уйтиот привычных традиционных аудиторий в пользуоткрытых пространств (open space), зон для ко-мандной работы, мультимедийных и симуляци-онных пространств, обеспечивающих эффектив-ную коммуникацию, в том числе для реализацииквестов, виртуальных госпиталей, отработкипрактических навыков.

Конечной целью усилий образовательной ор-ганизации применительно к обучению организа-торов здравоохранения, должно стать не простопостоянное расширение компетенций, а внедре-ние форсайт-компетенций в процесс обучения.

Мы должны обучать тому, что организаторамсейчас так необходимо в работе и чему, к сожале-нию, не учат: широкому восприятию и комплек-сному мышлению; умению создавать коллективи умению работать в команде; работе в режименеопределенности и ограниченности финансиро-вания; внутриотраслевой и межотраслевой ин-теграции; работе с информационно-коммуни-кационными технологиями, m-health, e-health;умению создавать и реализовывать проекты, спо-собности к профессиональному творческому раз-витию и пациента-ориентированности, непре-рывному обучению и надпрофессиональномуразвитию.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

9


ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАУЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНЗДРАВУ РОССИИ, ЗА ПЕРИОД 2009—2013 гг.

А.С. Анискевич1, Р.А. Хальфин2

Министерство здравоохранения Российской Федерации, МоскваПервый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Целью проведения оценки результативностидеятельности учреждений науки является фор-мирование эффективной системы научных ор-ганизаций, увеличение их вклада в социально-экономическое развитие страны, развитие меж-дународного сотрудничества в области науки, по-

вышение престижа российской науки в обществеи улучшение качества принятия управленческихрешений.

В настоящее время завершается первыйэтап Стратегии развития медицинской науки вРоссийской Федерации на период до 2025 года(Стратегия), утвержденной распоряжениемПравительства РФ от 28 декабря 2012 г.№ 2580-р, — инфраструктурный, проводимыйв 2013—2016 гг. За это время сформированынаучные платформы по приоритетным направле-ниям медицинской науки, создана необходимаянормативная правовая база, разработаны ве-домственные планы реализации Стратегии [1].

К числу приоритетных задач Стратегии отно-сятся развитие российской медицинской науки иее интеграция в глобальное научное пространс-тво, а также независимость экспертизы и оценки

Представлены результаты анализа деятельности научныхорганизаций в сфере здравоохранения, подведомственных Мин-здраву России, за период 2009—2013 гг. На основании статис-тических данных рассмотрены такие оценочные критерии,как публикационная активность, созданные и использованныерезультаты интеллектуальной деятельности, показателиинтеграции в мировое научное пространство, распростране-ния научных знаний и повышения престижа науки.

Ключевые слова: результативность деятельности научных органи-заций, научные организации в сфере здравоохранения, публикацион-ная активность

1 Анискевич Анна Сергеевна — зам. начальника от-дела организации научной деятельности подведомс-твенных учреждений, осуществляющих научные ис-следования и разработки Департамента инновационно-го развития и научного проектирования Министерстваздравоохранения РФ; 127994, ГСП-4, Москва, Рахма-новский пер, д. 3; e-mail: [email protected].

2 Хальфин Руслан Альбертович — заслуженныйврач РФ, д-р мед. наук, профессор, директор Вы-сшей школы управления здравоохранением ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова; 109004, Москва, ул. Алек-сандра Солженицына, д. 28; тел.: (499) 762-68-02;e-mail: [email protected].


10

качества и результативности научных исследо-ваний.

Согласно Указу Президента РФ от 07 июля2011 г. № 899 «Об утверждении приоритетныхнаправлений развития науки, технологий и тех-ники в Российской Федерации и перечня кри-тических технологий Российской Федерации»,деятельность научных учреждений в сфере здра-воохранения должна в большей степени соот-ветствовать приоритетным направлениям разви-тия науки, технологий и техники в РоссийскойФедерации [2].

В целях создания эффективной системнойоценки научных организаций в сфере здравоох-ранения, необходимо учитывать специфику ихдеятельности и значимые отличия от других уч-реждений науки. На данный момент применяет-ся классификационный подход, выделяющийподведомственные Минздраву России научныеорганизации, имеющие (74,5%) и не имеющиекоечного фонда (7,3%), экспертные и социальнозначимые учреждения (18,2%).

Для разработки эффективных критериевоценки деятельности медицинских научных уч-реждений, представляется актуальным проведе-ние всестороннего анализа накопленных за пос-ледние годы данных. Анализ 5-летней динамикипозволяет осуществить комплексное исследова-ние деятельности научных организаций в сферездравоохранения и способствует дальнейшемуусовершенствованию оценочных критериев. Од-ними из ключевых индикаторов результативнос-ти являются показатели публикационной актив-ности организаций. Данная оценка основана на

учете числа публикаций, индексируемых пре-имущественно международными базами дан-ных, в том числе Web of Science, и национальнойинформационно-аналитической системой Рос-сийский индекс научного цитирования (РИНЦ)(рис. 1).

Несмотря на постоянное повышение публика-ционной активности российских ученых в тече-ние 2009—2013 гг., базой данных Web of Scienceиндексируется не более 11% работ. Некоторымиисследователями отмечается, что только около5% отечественных публикаций становятся до-ступными мировому научному сообществу [3].Одновременно большинство научных организа-ций в сфере здравоохранения показывают пос-ледовательный осознанный подход в выборе на-учных изданий для публикаций, демонстрируяпочти трехкратное повышение совокупного им-пакт-фактора выбранных журналов. Выявленочетырехкратное повышение за изучаемый пери-од общего количества научных, конструкторскихи технологических произведений в экспертных исоциально значимых учреждениях и неуклонныйрост показателя в научных организациях, имею-щих коечный фонд.

За период 2010—2012 гг. наблюдалось уве-личение числа созданных, а за 2009—2010 гг. и2012—2013 гг. — количества использованныхнаучными учреждениями результатов интеллек-туальной деятельности (рис. 2).

Несмотря на предпринятые усилия для созда-ния с участием организаций малых инновацион-ных предприятий, реализация данных проектовудалась только 8 (14,5%) учреждений, имеющихкоечный фонд. Оценка финансовой результа-тивности научной организации по источникам

Рис. 1. Интегральный публикационный потокнаучных организаций в сфере здравоохране-ния, индексируемый международной базой дан-ных Web of Science и национальной библиогра-фической базой Российский индекс научногоцитирования за 2009—2013 гг.

Рис. 2. Количество созданных и использован-ных результатов интеллектуальной деятельнос-ти научными организациями в сфере здравоох-ранения за 2009—2013 гг.


11

дохода, видам выполненных работ и оказанныхуслуг является важной, но очень уязвимой сфе-рой для большинства изучаемых учрежденийнауки. В течение последних лет практикуетсяподход, при котором отмечается снижение госу-дарственного и повышение частного финансиро-вания по мере завершения создания продуктовинтеллектуальной деятельности. Рядом исследо-вателей продемонстрирована несопоставимостьдолей государственного бюджета, выделенногона научные исследования в США (более 50%) ив Российской Федерации (менее 5%), котораявлияет на итоговый показатель финансовой ре-зультативности научных учреждений [3]. Дляоценки кадрового потенциала научных органи-заций в сфере здравоохранения используетсячетыре показателя. Отсутствие качественныхфакторов, отражающих результативность дея-тельности учреждений научно-медицинской сфе-ры, является препятствием эффективного сис-темного анализа. Для объективной оценки, помнению некоторых исследователей, следует ори-ентироваться на знания и навыки, формирую-щие профессиональную компетентность, обучае-мость и способность к сотрудничеству [4, 5].Комплексная оценка научных кадров относитсяк ведущим механизмам менеджмента по совер-шенствованию компетенций сотрудников орга-низации в соответствии с запросами модерни-зации государственного сектора науки [6]. Заисследуемый период показатель численности ас-пирантов и докторантов научных организаций

показал тенденцию к росту в течение 2009—2010 гг. и 2012—2013 гг. во всех изучаемыхгруппах. При этом отмечается стабильно низкийуровень числа исследователей, направленных наработу в ведущие российские и международныенаучные и научно-образовательные организации.

С учетом вышеизложенного, для анализа кад-рового потенциала необходимо создание новойинформационно-аналитической системы для ре-гулярного мониторинга развития компетенцийсотрудников научных учреждений в областиздравоохранения, учитывающей критическиважные технологии, а также новой системы обу-чения научных кадров. В современных социаль-но-экономических условиях, показатели, отра-жающие интеграцию в мировое научное про-странство, распространение научных знаний иповышение престижа науки, являются однимииз приоритетных при оценке научных органи-заций. Положительная динамика в данном на-правлении может способствовать улучшениюфинансирования, притоку молодых кадров, при-влечению зарубежных специалистов и более пло-дотворному взаимодействию с международныминаучными сообществами [7, 8]. Несмотря на на-блюдаемое уменьшение количества упоминанийнаучных организаций в средствах массовой ин-формации в течение 2011—2013 гг., отмечаетсянеуклонный рост посещаемости официальныхсайтов учреждений науки (рис. 3). Подобная ди-намика, вероятно, свидетельствует о повышенииактивности заинтересованного населения. Одно-

Рис. 3. Количество положительных и нейтральных упоминаний о научных организациях в сферездравоохранения в средствах массовой информации и посещаемость официальных сайтов организа-ций в течение 2009—2013 гг.


12

временно наблюдается увеличение числа статей,подготовленных совместно с зарубежными орга-низациями, в течение всего рассматриваемогопериода, преимущественно за счет научной ак-тивности учреждений, имеющих коечный фонд.

Для комплексного анализа ресурсного обес-печения деятельности научных организаций сле-дует учитывать способность учреждения при-влекать и удерживать молодых научных сотруд-ников, сохранять накопленную научную базу ипреемственность поколений и способствоватьдальнейшему развитию российских научныхшкол [9]. Тем не менее, в большинстве научныхучреждений численность молодых ученых в воз-расте до 39 лет не превышает 20%, отмечаетсянизкий процент использования нематериальныхактивов, невысокая оплата труда научных работ-ников и несоответствующие поставленным за-дачам затраты на научные исследования и раз-работки. Однако на протяжении всего периода2009—2013 гг. наблюдается повышение числен-ности работников, выполнявших исследования иразработки, преимущественно в экспертных исоциально значимых учреждениях.

Таким образом, необходимо создание новойсистемы оценки результативности деятельностинаучных организаций в сфере здравоохранения,которая будет учитывать мировые тенденции иреагировать на запросы современного обществаи экономики. Разработка показателей объек-тивной оценки позволит своевременно выявлятьслабые сферы, поддерживать приоритетные на-правления, анализировать динамику и продол-жать формирование единого интеллектуальногопространства для научных организаций в сферездравоохранения [3, 10]. Реализация данныхмер позволит повысить результативность науч-ной деятельности, удовлетворенность кадровогосостава, привлечь и сохранить молодых специа-листов, повлиять на статус и престиж профес-сии ученого, усилить инновационную составляю-щую, что найдет отражение в итоговой оценкедеятельности научного учреждения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Распоряжение Правительства Российской Федерацииот 28 декабря 2012 г. № 2580-р «Об утвержденииСтратегии развития медицинской науки в РоссийскойФедерации на период до 2025 года». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140249/ (да-та обращения: 12.05.2016).

2. Указ Президента Российской Федерации от 7 июля2011 г. N 899 «Об утверждении приоритетных направ-лений развития науки, технологий и техники в Россий-ской Федерации и перечня критических технологийРоссийской Федерации». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_116178/ (дата обраще-ния: 12.01.2016).

3. Куракова Н.Г., Григорьев О.Г., Тихомиров И.А., Де-вяткин Д.А. Оценка соответствия мировому уровню ис-следований в условиях самоизоляции российской на-уки: проблемы и возможные решения // Экономика на-уки. 2015. № 1. С. 6—14.

4. Вялков А.И., Глухова Е.А., Мартынчик С.А. Модельмониторинга инновационных компетенций кадровогосостава научной медицинской организации, ориентиро-ванного на создание критически важных технологий //Социальные аспекты здоровья населения. 2015. Т. 42.№ 2. С. 17.

5. Мартынчик С.А., Глухова Е.А., Галустова Л.Р. Требо-вания к построению системы для оценки результатив-ности и потенциала научной деятельности на уровне ор-ганизации // Социальные аспекты здоровья населения.2013. Т. 32. № 4 (32). С. 10.

6. Зубова Л.Г., Андреева О.Н., Антропова О.А. К вопросуо результативности деятельности государственных на-учных организаций (по оценкам социологического мо-ниторинга 2005—2011 гг.) // Инновации. 2012. № 12(170). С. 51—60.

7. Проничкин С.В., Тихонов И.П. Разработка системыкритериев и методических подходов к экспертнойоценке эффективности деятельности научных органи-заций // Национальные интересы: приоритеты и безо-пасность. 2013. № 37. С. 13—18.

8. Стародубов В.И., Куракова Н.Г., Цветкова Л.А., Мар-кусова В.А. О новых критериях оценки российскойакадемической и вузовской медицинской науки // Ме-дицинское образование и профессиональное развитие.2011. № 1. С. 16.

9. Шарабчиев Ю.Т. Продуктивность ученых: инструмен-ты оценки / Ю.Т. Шарабчиев // Наука и инновации.2013. № 1 (119). С. 4—8.

10. Чернова А.А., Куршакова Н.Б. Подходы к оценке ре-зультативности системы менеджмента качества в науч-но-исследовательских организациях // Инновационнаяэкономика и общество. 2015. № 3 (9). С. 90—95.


13

АНАЛИЗ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ «ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ» ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ РУКОВОДИТЕЛЕЙМЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ ВОПРОСАМ

Р.А. Хальфин1, В.В. Мадьянова, Е.Е. Кобяцкая


Происходящие процессы оптимизации деят-ельности медицинских организаций в Российс-кой Федерации и связанные с ними задачи предъ-являют повышенный спрос на экономистов и уп-равленцев для отрасли здравоохранения. Такиеспециалисты должны иметь современные знанияпо отраслевой специфике финансово-экономи-ческих отношений, особенностях эффективногоиспользования информационных, материаль-ных, трудовых ресурсов системы здравоохра-нения.

Совершенствование компетенций, необходи-мых в области организации, управления и эконо-мики здравоохранения, диктует необходимостьповышения квалификации руководящих кадровмедицинских организаций как с медицинским,так и с немедицинским образованием.

Высшая школа управления здравоохранени-ем (ВШУЗ) Института профессионального об-

разования (ИПО) ГБОУ ВПО Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России с апреляпо ноябрь 2015 г. в рамках государственного за-дания Минздрава России реализовала програм-му повышения квалификации «Эффективное уп-равление ресурсами медицинской организации»для заместителей руководителей медицинскихорганизаций по финансово-экономической де-ятельности, начальников планово-финансовыхуправлений, начальников планово-экономичес-ких отделов медицинских организаций, работаю-щих в системе ОМС. Обучение было организова-но в пяти субъектах РФ: Тверской, Тамбовской,Тульской, Саратовской и Ярославской областях.

Всего по программе повышение квалифика-ции прошли обучение 235 человек, представля-ющих медицинские организации, работающие всистеме ОМС и находящиеся в ведении субъек-та Российской Федерации: областные, городскиебольницы, центральные районные больницы,диспансеры, имеющие стационар и оказываю-щие высокотехнологичную медицинскую по-мощь, родильные дома, городские больницы ско-рой медицинской помощи, поликлиники. Анализконтингента обучающихся показал, что 98% слу-

Рассмотрена структура и функциональный состав программповышения квалификации для руководителей экономическихподразделений медицинских организаций. Дана характерис-тика аудитории таких программ. Обобщен опыт их практи-ческого применения и ближайшие результаты.

Ключевые слова: управление ресурсами в медицинской организации,обучение, подготовка, повышение квалификации, экономика меди-цинской организации



14

шателей курса имели высшее экономическоеили финансовое образование по следующим спе-циальностям: «экономика и управление на пред-приятии» (по отраслям), «экономика труда»,«экономика и социология труда», «финансовыйменеджмент», «финансы и кредит», «бухгалтер-ский учет, анализ и аудит». Средний возрастслушателей программы на момент обучения —38 лет; средняя продолжительность работы вдолжности руководителя финансово-экономи-ческой службы — 8,5 лет; эффективный конт-ракт заключен с 22% обучающихся по анализи-руемым пяти субъектам РФ.

Необходимость повышения квалификации уп-равленцев данного профиля вызвана нескольки-ми причинами. Прежде всего, Минздравом Рос-сии обозначены и реализуются в 2015—2016 гг.основные направления изменений в отрасли:переход во всех регионах страны на единые при-нципы тарифной политики в системе ОМС,внедрение единых методов оплаты медицинскойпомощи (КСГ — в стационарах, подушевое фи-нансирование амбулаторно-поликлиническойпомощи); перевод работников учреждений здра-воохранения на эффективный контракт. Успеш-ное достижение поставленных задач предполага-ет освоение руководителями медицинских орга-низаций и их заместителями по экономическимвопросам финансово-экономических методов уп-равления для повышения эффективного исполь-зования финансовых, материальных и трудовыхресурсов медицинской организации; определе-ния основных направлений оптимизации финан-сово-хозяйственной деятельности организации.

Актуальность реализации данной программыобучения для заместителей главных врачей поэкономике состоит также и в том, что данныйконтингент управленцев здравоохранения в те-чение более 20 лет не имел реальной возмож-ности повышения профессиональной квалифи-кации. Несмотря на позитивные изменения вобласти экономического образования в стране,количество курсов по экономике здравоохране-ния для экономистов-практиков на сегодняшнийдень крайне ограничено, особенно в регионах. Из235 обучающихся — только 10% менеджеров-экономистов указали на краткосрочное повыше-ние квалификации, которое было более 6 лет на-зад в 2007— 2010 гг. Следует также отметить,

что востребованными являются краткосрочныекурсы обучения практических управленцев-эко-номистов не только по экономике здравоохране-ния, но и по современным проблемам организа-ции и управления здравоохранением. За послед-ние пять лет в здравоохранении РФ произошлизначительные изменения в нормативно-право-вой базе. Вступили в действие основополагаю-щие законы: Федеральный закон № 326-ФЗ от29.11.2010 г. «Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации»; Феде-ральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Обосновах охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации». Помимо этого, функционирова-ние бюджетного сектора страны в целом пре-терпело существенные изменения с принятиемФедерального закона № 83-ФЗ от 8.05.2010 г.«О внесении изменений в отдельные законода-тельные акты Российской Федерации в связи ссовершенствованием правового положения госу-дарственных(муниципальных) учреждений» иФедерального закона Российской Федерации от5.04.2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе всфере закупок товаров, работ, услуг для обеспе-чения государственных и муниципальных нужд».

Для руководителей медицинских организа-ций законодательно предусмотрена необходи-мость непрерывного образования — повышениеквалификации по специальности «Организацияздравоохранения и общественное здоровье», врамках которого они приобретают компетенциипо современному управлению медицинской орга-низацией в условиях изменившегося законода-тельства. Но для их заместителей по финансово-экономическим вопросам в настоящее время неопределены условия и требования к подобномуповышению квалификации. Точнее сказать —они вовсе отсутствуют. Однако, в современныхусловиях повышение эффективности деятель-ности учреждений здравоохранения невозмож-но без адекватного повышения профессиональ-ного уровня менеджеров-экономистов отрасли.Поэтому организованное Минздравом Россииобучение данного контингента управленцев в85 субъектах РФ с привлечением 22 медицинс-ких университетов страны, можно рассматри-вать как начало организации непрерывного про-фессионального образования работников здраво-охранения с немедицинским образованием.


15

Тематическое усовершенствование в объеме72 учебных часов реализовывалось ВШУЗ в триэтапа:

— фасилитация экспертных видео-лекций ве-дущих специалистов Минздрава, Росздравнадзо-ра и ФОМС;

— чтение лекций в рамках ВУЗовского ком-понента программы обучения, организация ипроведение круглых столов, семинарских заня-тий профессорско-преподавательским составомВШУЗ совместно с руководством ТФОМС и ор-ганов управления здравоохранением субъектаРФ по основным проблемам, изложенным в экс-пертных видео-лекциях;

— руководство подготовкой выпускных про-ектов и участие в итоговой аттестационной ко-миссии по защите работ слушателей.

Тематика экспертных видео-лекций отража-ла следующие актуальные вопросы: формирова-ние и экономическое обоснование Территори-альных программ государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинскойпомощи; деятельность субъектов и участниковсистемы ОМС, договорные отношения в системеОМС; систему контроля объемов, сроков, усло-вий и качества медицинской помощи, оказывае-мой в рамках ОМС; тарифную политику в систе-ме ОМС; методы оплаты амбулаторно-поликли-нической, стационарной, скорой медицинскойпомощи в системе ОМС (КСГ, подушевое фи-нансирование); учетная политика медицинскойорганизации; контрактная система в сфере за-купок, возможности использования централизо-ванных закупок, проведение совместных кон-курсов; основы рационального фармацевтичес-кого менеджмента; формирование оплаты трудав медицинских организациях, перевод медицин-ских работников на эффективный контракт; уп-равленческий и бухгалтерский учет медицинскойорганизации. В рамках семинарских занятийучастники программы обучения имели возмож-ность обсудить наиболее сложные проблемы сучетом особенностей их проявления в конкрет-ном субъекте РФ.

В процессе подготовки выпускных проектов(дипломных работ), слушатели цикла обученияруководствовались Методическими рекомен-дациями по подготовке, содержанию и защитевыпускного проекта по программе повышенияквалификации «Эффективное управление ре-

сурсами медицинской организации (72 ч.)», раз-работанными ВШУЗ ИПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.

Выполнение выпускного проекта и его защитана заседании итоговой аттестационной комиссииявлялись проверкой уровня подготовки слуша-теля к самостоятельной практической деятель-ности в сфере здравоохранения, его способностисамостоятельно анализировать финансово-эко-номическую деятельность медицинской органи-зации и разрабатывать необходимые предложе-ния по повышению эффективности работы и оп-тимизации ее деятельности.

Тема выпускного проекта — «Основные на-правления оптимизации финансово-хозяйствен-ной деятельности медицинской организации» бы-ла единой для всех слушателей. Этот проект дол-жен был содержать анализ фактических данныхмедицинской организации, в которой работаетслушатель, и включать в себя следующие обя-зательные разделы: оценка выполнения планафинансово-хозяйственной деятельности меди-цинской организации и определение направле-ний оптимизации ее финансово-хозяйственнойдеятельности, проект программы развития уч-реждения.

Анализ выпускных проектов слушателей попяти субъектам РФ (в которых была реализова-на программа обучения ВШУЗ) позволил опре-делить общие финансово-хозяйственные задачиучреждений здравоохранения, работающих всистеме ОМС. Практически во всех работах про-веден комплексный анализ хозяйственно-эко-номической деятельности учреждения, оцененаэкономическая эффективность работы подразде-лений, в том числе с разными источниками фи-нансирования. Описан опыт работы с персона-лом с целью выработки мотиваций для сокраще-ния затрат. Даны обоснованные предложения подальнейшей программе развития учреждения.

Наиболее распространенной организацион-но-правовой формой медицинской организациив рассматриваемых регионах, является государс-твенное бюджетное учреждение здравоохране-ния (ГБУЗ), функционирующее как централь-ная районная больница (ЦРБ). Как правило, ме-дицинская деятельность в таких учрежденийпредставлена доврачебной медицинской помо-щью; скорой медицинской помощью; амбулатор-но-поликлинической медицинской помощью при


16

осуществлении первичной медико-санитарнойпомощи, медицинской помощью женщинам в пе-риод беременности, во время и после родов, спе-циализированной медицинской помощью; стаци-онарной медицинской помощью при осуществле-нии медико-санитарной помощи, медицинскойпомощи женщинам в период беременности, вовремя родов, специализированной медицинскойпомощи.

В большинстве выпускных проектов руково-дителей финансово-экономических служб дан-ного типа учреждений отмечалось наличие трехисточников финансирования: бюджет, ОМС, до-ходы от приносящей доход деятельности и, соот-ветственно, анализировалось выполнение как го-сударственного задания на медицинскую помощьпо социально-значимым заболеваниям (финан-сируемое из бюджета), так и план-задание в рам-ках программы ОМС. Основным источникомфинансирования учреждений являются средстваОМС, занимающие в структуре совокупных де-нежных поступлений около 80%.

Анализируя динамику показателей работыкоечного фонда в выпускных проектах, слуша-тели программы обучения отмечали, что тенден-ция последних лет сводилась к сокращению круг-лосуточных коек и замене их части койкамидневного пребывания. Во многих работах ана-лизировались объективные причины данной оп-тимизации, такие как сокращение численностиобслуживаемого населения, появление болеесовременных лекарственных препаратов, чтопозволяет лечить часть больных амбулаторно идругие причины. К экономическим причинам ав-торы проектов отнесли дороговизну лечения вкруглосуточном стационаре. Работа койки в ана-лизируемом 2014 г., как правило, соответствова-ло показателю «дорожной карты» по региону.Также отмечалось снижение средней длитель-ности пребывания в стационаре.

Для оценки работы медицинского персоналастационаров проведен прогноз работы койки на2015 г. при соблюдении нормативной среднейдлительности лечения по каждой клинико-ста-тистической группе (КСГ) в тех регионах, гдеуже были внедрены новые методы оплаты меди-цинской помощи (Тверь). Рассчитав необходи-мое количество коек по каждому источнику и покаждому профилю, был сделан вывод, что сокра-щение коек круглосуточного стационара оптими-

зирует затраты учреждения на лечение стацио-нарных больных и стимулирует врачей придер-живаться нормативной средней длительностилечения, так как превышение нормативной дли-тельности лечения ведет к убыткам. В целом рядеработ отмечалось, что было принято управлен-ческое решение о проведении разъяснительнойработы с врачами стационара по выбору опти-мальной схемы лечения.

Проведенный анализ выполнения плана дохо-да по приносящей доход деятельности в боль-шинстве выпускных проектах показал, что в2014 г. отмечалась тенденция к росту доходов отоказания платных медицинских услуг по сравне-нию с предыдущим периодом. В структуре дохо-дов от деятельности, приносящей доход, выделе-ны несколько источников поступления средств:обследование иностранных граждан для получе-ния разрешения на работу и вида на жительство;прием врачей-специалистов; доходы от аренды;прием беременных, оплачиваемый по родовымсертификатам, производство лабораторный ис-следований.

В ряде работ были представлены комплекс-ные программы сокращения и погашения деби-торской и кредиторской задолженности, намече-ны пути профилактики возникновения задол-женности.

Анализ выпускных проектов показал и неко-торые общие проблемы в функционированииэкономических служб. Наиболее существенны-ми из них являются отсутствие медико-экономи-ческого анализа в повседневной работе данныхструктурных подразделений; слабое владениеметодикой управленческого учета.

Наиболее актуальной задачей экономическихслужб учреждений здравоохранения в условияхперехода на единые методы оплаты медицинскойпомощи (КСГ, подушевое финансирование) яв-ляется внедрение управленческого учета. Уп-равленческий учет — это комплексная системаизмерения, накопления, анализа, подготовки,интерпретации и представления информации,необходимой для осуществления деятельностиуправленческого характера: принятия решений,планирования, оценки и контроля хозяйствен-ной деятельности. Компонентами управленчес-кого учета являются разработка бюджета (фи-нансового плана) организации; учет затрат иценообразование; определение «точки» самооку-


17

паемости; организация внутреннего контроля вучреждении. Анализ выпускных проектов попяти субъектам РФ показал, что этот метод уче-та практически не используется учреждениямиздравоохранения. О введении в своей организа-ции элементов управленческого учета в выпуск-ном проекте указали менее 8% управленцев-эко-номистов из 235 слушателей программы обуче-ния. Тем не менее этот опыт имеет практическоезначение для всех типов учреждений здравоох-ранения (бюджетных, автономных, казенных).Поэтому в процессе защиты данных проектовчленами аттестационной комиссии были данырекомендации о публикации имеющегося опытавнедрения управленческого учета в медицинскихорганизациях.

Освоение методики управленческого учета ивнедрение его в постоянную практику экономи-ческих служб учреждений здравоохранения поз-волит более компетентно решать задачу повыше-ния эффективности деятельности медицинскойорганизации как хозяйствующего субъекта. Учети анализ затрат — важная часть принятия управ-ленческих решений в здравоохранения. Для пра-вильного учета затрат необходимо группироватьзатраты на постоянные и переменные, средние ипредельные, прямые и косвенные затраты, ос-новные и накладные. Классификация затрат напостоянные и переменные позволяет определятьпорог безубыточности (самоокупаемости) уч-реждения здравоохранения. Поскольку услови-ем финансовой устойчивости учреждений здра-воохранения в современных условиях являетсясамоокупаемость, ее можно планировать, опре-деляя порог рентабельности (самоокупаемости)путем расчета количества медицинских услуг, ре-ализовав которые организация возместит поне-сенные затраты. В выпускных проектах была от-мечена необходимость внедрения единой меди-цинской информационной системы (ЕМИС) дляреализации управленческого учета в учрежде-нии. Действительно, объем информации, кото-рую необходимо перерабатывать при любой сис-теме управленческого учета (учитывая струк-турную сложность и разнообразие учрежденийздравоохранения), настолько велик, что в совре-менных условиях внедрение управленческогоучета без его автоматизации практически невоз-можно.

В качестве направления оптимизации фи-нансово-хозяйственной деятельности медицин-

ской организации в ряде работ оценивались воз-можности снижения накладных расходов орга-низации.

В связи с тем, что размер финансирования всистеме ОМС для стационаров непосредственносвязан с объемами оказываемых услуг, учрежде-нию экономически выгодно увеличение этогообъема, а также повышение спроса на услуги засчет повышения их качества и доступности. По-этому одной из основных профессиональныхкомпетенций главного врача и его заместителяпо финансово-экономическим вопросам в совре-менных условиях является планирование объ-емов медицинской помощи в своем учреждении.На наш взгляд, в рамках профессионального об-разования менеджеров здравоохранения, целе-сообразно в дальнейшем разрабатывать и реали-зовывать совместные программы непрерывногообучения главных врачей и их заместителей поэкономике, которые отражали бы наиболее акту-альные финансово-хозяйственные задачи функ-ционирования учреждений отрасли на современ-ном этапе.

Таким образом, программу повышения ква-лификации руководителей экономических службмедицинских организаций, работающих в систе-ме ОМС, следует считать состоявшейся, а самуидею обучения управленческих кадров здравоох-ранения по единым федеральным подходам —требующей дальнейшего развития.


1. Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Обобязательном медицинском страховании» (с изменени-ями и дополнениями). URL: http://base.garant.ru/12180688/ (дата обращения: 05.03.2016).

2. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Обосновах охраны здоровья граждан в РФ». URL:http://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (дата обра-щения: 05.03.2016).

3. Федерального закона № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г.«О внесении изменений в отдельные законодательныеакты РФ в связи с совершенствованием правового по-ложения государственных (муниципальных) учрежде-ний». URL: http://base.garant.ru/12175589/ (дата об-ращения: 05.03.2016).

4. Федерального закона Российской Федерации от 5 апре-ля 2013 г. N 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере за-купок товаров, работ, услуг для обеспечения государс-твенных и муниципальных нужд». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_144624/ (да-та обращения: 05.03.2016).


18

ТРАНСФОРМАЦИЯ ПОДХОДОВ К ПОДГОТОВКЕ МЕНЕДЖЕРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В.В. Мадьянова1


В последнее время все чаще разгораются спо-ры о том, кто же должен быть тем самым «менед-жером» для здравоохранения: врач, управленецс экономическим образованием или магистр; ка-кими профессиональными компетенциями дол-жен обладать современный руководитель меди-цинской организации и какие акценты должныбыть расставлены в образовательной траекто-рии подготовки качественного управленческогоаппарата. Особую актуальность данный вопросприобретает в условиях активной разработкипрофессиональных стандартов специалистов,над созданием которых работают профессио-нальные общества и профильные образователь-ные организации.

В соответствии с приказом Минздрава России№ 321 от 26 июня 2014 г «Об утверждении пла-на мероприятий («дорожной карты») по форми-рованию системы повышения квалификации

административно-управленческого персонала ме-дицинских и фармацевтических организацийгосударственной и муниципальной системыздравоохранения, в том числе непрерывногопрофессионального образования по вопросаморганизации управления здравоохранением»,для подготовки специалистов по специальности«организация здравоохранения и общественноездоровье» на базе ВУЗов рекомендовано созданиесети Учебных центров и подчеркнута необходи-мость формирования модели административно-управленческого персонала для отрасли здраво-охранения. Вместе с тем, до сих пор остается от-крытым вопрос на балансе каких компетенцийдолжна строится модель подготовки современ-ных менеджеров здравоохранения.

Большое значение в последних нормативныхи методических документах по подготовке ру-ководителей медицинских организаций уделя-ется формированию управленческих и экономи-ческих компетенций, направленных на усиле-ние их финансово-экономической грамотности.Так, в проекте профессионального стандартаспециалиста в области организации здравоох-ранения, размещенного в 2015 г. на сайтеwww.regulation.gov.ru, к необходимым знаниям

Проанализированы взаимоотношения между формальнымитребованиями к специалистам организации здравоохраненияи реальными запросами повседневной практики медицинскихорганизаций. Представлены возможные формы оптимизацииподготовки специалистов, направленные на обеспечение эф-фективного разделения труда административного персоналав учреждениях здравоохранения.

Ключевые слова: обучение управленческих кадров в здравоохране-нии, менеджеры здравоохранения, профессиональные стандартыподготовки управленческих кадров, федеральные государственныеобразовательные стандарты

1 Мадьянова Виктория Вячеславовна — канд. соц.наук, доцент, профессор зам. директора по проект-ной и текущей деятельности, профессор Высшей шко-лы управления здравоохранением Первый МГМУим. И.М. Сеченова, 109004, Москва, ул. Александ-ра Солженицына, д. 28; тел.: 8 (910) 460-15-13;e-mail: [email protected].


19

главного врача медицинской организации от-несены:— управленческий и статистический учет;— теория управления и организация труда,

включая основы проектного и программно-целевого управления;

— основы финансового, бухгалтерского и ста-тистического учета медицинской организа-ции;

— основы бизнес-планирования в медицинскойорганизации;

— порядок заключения и исполнения хозяйст-венных и иных договоров;

— основы бюджетного и налогового законода-тельства;

— принципы бюджетирования и контроля рас-ходов;

— теоретические основы управления персона-лом, включая основы нормирования труда,оценки и мотивации персонала, организацииоплаты и охраны труда;

— принципы всеобщего управления качеством;— основы стратегического планирования и биз-

нес-планирования и т.д.К необходимым знаниям в области обще-

ственного здоровья:— критерии оценки и показатели, характеризу-

ющие состояние здоровья населения;— современные методы охраны здоровья населе-

ния, включая методы организации медицинс-кой помощи за рубежом.Обращает на себя внимание тот факт, что в

проекте профессионального стандарта отсутст-вуют необходимые знания и компетенции в об-ласти общественного здоровья, анализа состоя-ния здоровья населения и групп риска, профи-лактической деятельности в том числе разработкикомплекса мероприятий по предупреждениювозникновения и распространения заболеванийи их основных факторов риска и т.д.

Таким образом, исходя из логики проектапрофессионального стандарта специалиста в об-ласти организации здравоохранения, объектомпрофессиональной деятельности главного врачаявляется медицинская организация. Вместе стем анализ требований к предлагаемым необхо-димым знаниям главного врача медицинскойорганизации показывает, что к занятию этойдолжности в большей степени будут готовы лица,получившие базовое высшее экономическое или

управленческое образование, нежели врачи, по-лучившие высшее медицинское образование поспециальности «лечебное дело», «педиатрия»,«стоматология», «медико-профилактическое де-ло» и закончившие обучение по программе ор-динатуры, интернатуры по специальности «ор-ганизация здравоохранения и общественноездоровье», либо прошедшие профессиональнуюпереподготовку по специальности «организацияздравоохранения и общественное здоровье» вобъеме не менее 250 ч.

В настоящее время наиболее профессиональ-ную и углубленную подготовку по специальности«организация здравоохранения и общественноездоровье», получают лица, обучающиеся в орди-натуре в течение 2 лет. Именно из них формиру-ется пул управленческих кадров для отраслиздравоохранения, в том числе готовых к органи-зации и управлению деятельностью медицинскойорганизации. Обучение по программе ординату-ры регламентируется требованиями Федераль-ного государственного образовательного стан-дарта высшего образования (уровень подготовкикадров высшей квалификации) (ФГОС ВО). Поспециальности 31.08.71 «организация здраво-охранения и общественное здоровье» ФГОС ВОутвержден приказом Минобрнауки России от26 августа 2014 г. № 1114.

В соответствии с утвержденным ФГОС ВОобъектами профессиональной деятельности вы-пускников, освоивших программу ординатурыпо специальности «организация здравоохраненияи общественное здоровье» являются: физичес-кие и юридические лица, население, совокуп-ность средств и технологий, направленныхна создание условий для... то есть существенноболее широкий перечень, чем тот, который опре-делен проектом профессионального стандарта.

Выпускник, освоивший программу ординату-ры по организации здравоохранения и обще-ственному здоровью должен быть готов решатьследующие задачи, в том числе по важнейшемувиду профессиональной деятельности — профи-лактический:

— — предупреждение возникновения забо-леваний среди населения путем проведения про-филактических и противоэпидемических меро-приятий;

— — проведение профилактических осмот-ров, диспансеризации, диспансерного наблю-дения;


20

— — проведение сбора медико-статистичес-кого анализа информации о состоянии здоровьянаселения различных возрастно-половых групп,характеризующих состояние их здоровья.

— психолого-педагогическая деятельность:— — формирование у населения, пациентов

и членов их семей мотивации, направленной насохранение своего здоровья и здоровья окружаю-щих.

— организационно-управленческая деятель-ность:

— — применение основных принципов орга-низации оказания медицинской помощи в меди-цинских организациях и их структурных подраз-делениях;

— — организация и управление деятельнос-тью медицинских организаций и их структурныхподразделений;

— — организация проведения медицинскойэкспертизы;

— — организация оценки качества оказанияпомощи пациентам;

— — ведение учетно-отчетной медицинскойдокументации;

— — создание в медицинских организациях и(или) их структурных подразделениях благопри-ятных условий для пребывания пациентов и тру-довой деятельности медицинского персонала сучетом требований техники безопасности и охра-ны труда;

— — соблюдение основных требований ин-формационной безопасности.

К профессиональным компетенциям эконо-мического профиля относится только одна — го-товность к оценке экономических и финансовыхпоказателей, применяемых в сфере охраны здо-ровья граждан (ПК-8).

Таким образом, в структуре образователь-ных программ ординатуры, разрабатываемых вмедицинских ВУЗах на основе совокупности тре-бований ФГОС ВО, не предусматривается раз-вернутое преподавание вопросов бизнес-плани-рования, бухгалтерского, управленческого, ста-тистического учета, финансового менеджмента,инвестиционного менеджмента, основ бюджети-рования ориентированного на результат и какследствие, получение необходимых знаний в об-ласти экономики здравоохранения, необходи-мых для допуска к занятию должности главного

врача медицинской организации исходя из требо-ваний профессионального стандарта.

Исходя из этих требований, образовательнаятраектория для выпускника ординатуры должнадополняться дополнительным получением эко-номического образования. Таким образом, в со-вокупности, подготовка главного врача на осно-ве базового медицинского образования (высшеемедицинское — специалитет, высшее медицинс-кое — ординатура) плюс дополнительное фи-нансовое-экономическое образование составитболее 8 лет.

В связи с этим возникает вопрос: насколькоцелесообразно перегружать главного врача меди-цинского центра большим объемом нагрузок,связанным с получением дополнительных видовфинансово-экономического образования? Не це-лесообразнее ли его функции усиливать эффек-тивными, хорошо обученными заместителями поэкономике, готовыми брать на себя эту нагрузкуи успешно решать финансово-экономическиевопросы, в том числе эффективное использова-ние бюджета и финансовое управление медицин-ской организацией?

Вместе с тем, в соответствии с Федеральнымзаконом № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесенииизменений в отдельные законодательные актыРоссийской Федерации в связи с совершенство-ванием правового положения государственных(муниципальных) учреждений», именно на ру-ководителя медицинской организации распро-страняется «принцип первого лица», которыйдолжен нести ответственность за распоряжениеимуществом медицинской организации и эффек-тивное управление ее ресурсами.

С 2007 г. на базе Высшей школы управленияздравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Се-ченова ведется обучение как по программамдополнительного профессионального образова-ния — профессиональной переподготовки поспециальности «организация здравоохранения иобщественное здоровье» для главных врачей, за-местителей главных врачей, врачей-статисти-ков, врачей-методистов так и по программам вы-сшего образования: ординатуры, интернатуры,магистратуры. За почти 10-летний период пре-подавания, по данной программе прошли обуче-ние 1062 специалиста из 14 субъектов РФ. Про-веденное анкетирование показало, что только у24,6% респондентов имеется дополнительное


21

финансово-экономическое образование, в томчисле дипломы MBA, в основном эти специалис-ты работали в медицинских организациях част-ной форм собственности и имели молодой воз-раст (76% находились в возрастной группе 25—35 лет).

Таким образом, исходя из анализа данныхнормативных документов, можно констатиро-вать что, наличие на сегодня как минимум двухпринципиально разных моделей формированиякоманды управленческих кадров внутри меди-цинской организации:

Главный врачв основе подготовки — цепочка финансово-

экономических компетенций↓

Заместитель главного врача по медицинской части

в основе подготовки — объединение профилактических, организационно-

управленческих, психолого-педагогических компетенций

ИЛИГлавный врач

в основе подготовки — объединение профилактических, организационно-

управленческих, психолого-педагогических компетенций + основы финансово-

экономического анализа↓

Заместитель главного врача по финансово-экономической деятельности

в основе подготовки — цепочка финансово-экономических компетенций

Необходимо отметить, что квалификацион-ные требования к подготовке специалиста — со-циал-гигиениста-организатора здравоохранениябыли сформированы почти 30 лет назад и ужетогда знание финансово-экономических вопро-сов были установлены на федеральном уровне.Согласно приказу Минздрава СССР от 21 июля1988 г. № 579 «Об утверждении квалификаци-онных характеристик врачей-специалистов» кобщим знаниям и умениям были отнесены в томчисле: организация планово-экономической ифинансовой деятельности медицинских органи-заций, основы хозрасчета, разработка и состав-ление сметы учреждения, организация деятель-

ности медицинского учреждения по НОТ ивнедрению передового опыта работы. Однако,большая часть знаний и умений лежала в плос-кости общественного здоровья, профилактики,скрининга, организации санитарного просвеще-ния, гигиенического воспитания населения и про-паганды здорового образа жизни, организацииоказания различных видов помощи, в том числесельскому населению, информационно-аналити-ческому обеспечению здравоохранения и т.д.

Таким образом, для повышения эффектив-ности подготовки современных менеджеровздравоохранения необходимо установить опти-мальный баланс между всеми доменами компе-тенций, включающими основные направленияспециальности «общественное здоровье и здраво-охранение» и связанные с ними виды профессио-нальной деятельности, адекватно расширять гра-ницы необходимых знаний и навыков главноговрача и в качестве первоочередной меры, необхо-димо гармонизировать между собой норматив-ные документы, определяющие требования к ихподготовке и последующей профессиональнойдеятельности.


1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от26.06.2014 № 321 «Об утверждении плана мероприя-тий («дорожной карты») Министерства здравоохране-ния Российской Федерации по формированию системыповышения квалификации административно-управ-ленческого персонала медицинских и фармацевтичес-ких организаций государственной и муниципальнойсистем здравоохранения, в том числе непрерывногопрофессионального образования по вопросам организа-ции управления здравоохранением». URL: http://base.garant.ru/70710544/ (дата обращения: 15.13.2016).

2. Приказ Министерства образования и науки РоссийскойФедерации (Минобрнауки России) от 26.08.2014№ 1114 «Об утверждении федерального государствен-ного образовательного стандарта высшего образованияпо специальности 31.08.71 Организация здравоохране-ния и общественное здоровье (уровень подготовки кад-ров высшей квалификации)». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_169389/2ff7a8c72de3994f30496a0ccbb1ddafdaddf518/(дата обраще-ния: 15.13.2016).

3. Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ (ред. от29.12.2015) «О внесении изменений в отдельные зако-нодательные акты Российской Федерации в связи с со-вершенствованием правового положения государствен-ных (муниципальных) учреждений». URL: http://base.consultant.ru/cons/CGI/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=100193(дата обращения: 15.13.2016).


22

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СИМУЛЯЦИОННОМУ ОБУЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ(Часть 1)

И.И. Косаговская1, В.В. Мадьянова, Ю.В. Королева


Подготовка высококвалифицированных кад-ров управления здравоохранением, от деятель-ности которых во многом зависит состояние сис-темы здравоохранения России, охрана и укреп-ление здоровья населения, на сегодняшний деньявляется одной из приоритетных задач государс-твенной политики в области развития и совер-шенствования сферы здравоохранения. В «Кон-цепции долгосрочного социально-экономическо-го развития Российской Федерации на период до2020 года», утвержденной Распоряжением Пра-вительства РФ от 17.11.2008 г. № 1662-р, однойиз основных задач развития здравоохранения,направленных на улучшение здоровья гражданРФ, является развитие медицинской науки и ин-новаций в сфере здравоохранения, повышениеквалификации медицинских работников и созда-

ние системы повышения мотивации к качествен-ному труду, в том числе: обеспечение подготовкии переподготовки медицинских кадров на основенепрерывного образования, повышения профес-сионального уровня и внедрения передовых ме-дицинских технологий, разработка стандартовподготовки управленческих кадров в системездравоохранения и реализация образовательныхпрограмм [1].

Во исполнении Указа Президента РФ от7.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании госу-дарственной политики в сфере здравоохранения»[2] разработан и утвержден распоряжениемПравительства РФ от 15 апреля 2013 г. № 614-р«Комплекс мер по обеспечению системы здра-воохранения Российской Федерации медицинс-кими кадрами до 2018 года» [3], в котором пре-дусмотрено формирование системы повышенияквалификации административно-управленчес-кого персонала медицинских и фармацевтичес-ких организаций государственной и муниципаль-ной систем здравоохранения, в том числе не-прерывного профессионального образования по

Практические навыки клинической работы до применения ихна реальных пациентах медики должны приобретать в специ-альных центрах, оснащенных высокотехнологичными трена-жерами и компьютеризированными манекенами, компьютер-ными играми и программами, позволяющими моделироватьклинико-организационные ситуации. Одной из важных пред-посылок в реализации данного принципа является созданиесовременных симуляционных центров. В статье обсуждают-ся проблемы, которые необходимо решить для успешного и эф-фективного внедрения симуляционного обучения в медицинскоепрофессиональное образование.

Ключевые слова: симуляционное обучение в медицине, симуляцион-ные технологии, симуляционный центр, симуляционный тренинг,имитационные методы, формирование практических компетенций

1 Косаговская Ирина Игоревна — канд. мед. на-ук, доцент Высшей школы управления здравоохра-нением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004,Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28; тел.:(499) 762-68-02; e-mail: [email protected].


23

вопросам организации управления здравоохра-нением. Развитие высокими темпами в совре-менном мире высокотехнологичной медициныпредъявляет повышенные требования к качествуоказания медицинских услуг. Качество медицин-ской помощи и качество жизни пациентов долж-ны лежать в основе оценки профессиональнойдеятельности как отдельных специалистов и уч-реждений, так и уровня здравоохранения в це-лом. В США 98 000 предотвратимых смертей вгод происходит от врачебных ошибок [4]. По РФтакой официальной статистики нет, но проблемаформирования практических компетенций вра-ча стоит также достаточно остро. Так, по даннымопроса выпускников медицинского ВУЗа 2012 г.,только 12 % из них оценивают свои знания прак-тических навыков как хорошие [5]. Кроме того,недостаточный уровень развития нетехническихнавыков (в т.ч. работа в команде, лидерство,эффективная коммуникация, уровень знаний иумение принимать правильные решения) — час-то встречающиеся причины врачебных ошибок[6—8].

Очевидно, что и современное медицинское об-разование должно соответствовать происходя-щей технологической революции и изменениюокружающей информационной среды. Высокиесовременные требования к освоению практичес-ких навыков медиками, к актуализации учебногоматериала и приближению образовательной сре-ды к новой среде практического здравоохраненияделают виртуальные технологии в медицинскомобразовании ключевым направлением развитиявысшей медицинской школы. Классическая сис-тема клинического медицинского образованияуже не способна в полной мере решить проблемукачественной практической подготовки врача.Главными препятствиями к этому являются от-сутствие непрерывной обратной связи междуучащимся и педагогом, невозможность практи-ческой иллюстрации всего многообразия клини-ко-организационных ситуаций, а также мораль-но-этические и законодательные ограничения вобщении учащихся с пациентом. Поэтому ключе-вой задачей современного среднего, высшего ипоследипломного медицинского образования яв-ляется создание условий для развития у обучаю-щихся широкого спектра компетенций и прочнозакрепленных практических навыков без рискананесения вреда пациенту. Сюда относится раз-витие способности быстрого принятия решений,

работа в команде и безупречного выполнения ря-да манипуляций или вмешательств, особенно принеотложных состояниях [9]. Очевидно, что под-готовка специалистов, ответственных за жизнь издоровье людей, в современном мире просто неможет строиться без важнейшего симуляцион-ного компонента. Уже накоплен большой опыт,доказывающий эффективность симуляционно-го обучения. Получены многочисленные доказа-тельства, свидетельствующие об успешном пере-носе приобретенных врачом навыков работы напациента [10—13], что не могло не привести кэкстенсивному развитию сети симуляционныхцентров. Так, за пять лет с 2003 по 2008 гг. вСША резко возросло количество резидентур, гдеиспользуется симуляционное обучение врачей,специализирующихся по неотложной медицине.Так, в 2003 г. симуляционное обучение сущест-вовало в 33 (29 %) резидентурах из 134 опро-шенных, а в 2008 — в 114 (85 %) [14].

В начале 2012 г. было создано Российское об-щество симуляционного обучения в медицине(РОСОМЕД), в котором объединили свои уси-лия энтузиасты и единомышленники — профес-сионалы в области подготовки медицинских кад-ров без риска для пациента и врача, с помощьюсимуляционных технологией. За этот небольшойсрок начаты и успешно реализованы совместно сведущими мировыми и отечественными произво-дителями разработки симуляционного оборудо-вания, коллективом авторов было написано пер-вое отечественное руководство «Симуляционноеобучение в медицине» [15—18]. Весной 2013 г.при Министерстве здравоохранения РФ созданКомитет по Непрерывному медицинскому обра-зованию. Сделаны первые шаги по разработкеотечественных стандартов симуляционного тре-нинга, предложены новые классификации обо-рудования и симуляционно-аттестационных цен-тров [19—21].

Проведены исследования, доказывающие не-обходимость повышения эффективности обуче-ния медицинских кадров, которая может бытьдостигнута за счет активного внедрения в про-цесс непрерывного профессионального образо-вания симуляционных тренингов [22]. Одним изосновных мероприятий подпрограммы «Кадро-вое обеспечение системы здравоохранения» го-сударственной программы РФ «Развитие здра-воохранения», утвержденной ПостановлениемПравительства РФ от 15.04.2014 г. № 294 [23],


24

является «Развитие сети обучающих симуляци-онных центров». Реализация указанного мероп-риятия предусматривает создание и модерниза-цию 80 обучающих симуляционных центров,представляющих собой комплекс связанныхмежду собой и работающих по единым стандар-там и технологиям обучения структурных под-разделений образовательных организаций, спо-собных обеспечить повышение качества подго-товки медицинских специалистов; повышениекачества оказываемой медицинской помощи; со-ответствие уровня практических навыков меди-цинских работников современным потребностямпрактического здравоохранения.

Приказом Министерства здравоохраненияРФ от 26.06.2014 г. № 321 [24] утвержден планмероприятий («дорожная карта») по формиро-ванию системы повышения квалификации ад-министративно-управленческого персонала ме-дицинских и фармацевтических организацийгосударственной и муниципальной системы здра-воохранения, в том числе непрерывного профес-сионального образования по вопросам организа-ции управления здравоохранением.

Как сказано в документе: «Современному ру-ководителю необходимо владеть такими вопро-сами как: эффективное управление; механизмыфинансирования медицинских и фармацев-тических организаций, включающих порядокформирования финансовых потоков на всехуровнях, проведение финансовых расчетов повыполнению медицинских услуг, эффективноеиспользование финансовых средств медицински-ми организациями, сочетание административ-ных и мотивационных форм управления» 1.

Создание общеевропейского пространствавысшего образования и науки после подписанияРоссией Болонской декларации потребовало ре-формирования высшей школы с целью улучше-ния качества образования. Со временем возник-ла проблема организации единого образователь-ного пространства, в том числе и в системе

высшего последипломного медицинского образо-вания. К концу 2012 г. Министерством здравоох-ранения РФ была разработана Концепция созда-ния системы непрерывного медицинского обра-зования (Концепция) [25].

О терминологии

В настоящее время существуют различныеопределения понятия «симуляционного обуче-ния». Если говорить об этом подходе безотноси-тельно к профессиональной деятельности, точаще всего симуляционное обучение рассматри-вается как обязательный компонент в профес-сиональной подготовке, использующий модельпрофессиональной деятельности с целью предо-ставления возможности каждому обучающемусявыполнить профессиональную деятельность илиотдельные ее элементы в соответствии с профес-сиональными стандартами и/или порядками(правилами) [18].

Таким образом, симуляция — это имитация,моделирование, реалистичное воспроизведениепроцесса. А симуляция в медицинском образова-нии — это современная технология обучения иоценки практических навыков, умений и знаний,основанная на реалистичном моделировании,имитации клинико-организационной ситуацииили отдельно взятой физиологической системы,для чего могут использоваться биологические,механические, электронные и виртуальные(компьютерные) модели.

Разными авторами представлены различныеклассификации активных методов обучения. Нанаш взгляд, самой полной является следующаяклассификация, основанная на факторе нали-чия имитируемой деятельности. В предлагаемойклассификации такие популярные в системах об-разования западного образца методы, как ком-пьютерные симуляции и бизнес-симуляции пред-ставлены соответственно, как игровые занятияна машинных моделях и игровое моделирование(рис. 1) [26].

Подготовка современного специалиста в об-ласти организации здравоохранения и обще-ственного здоровья должна охватывать три уров-ня обучения:

1. Приобретение знаний об отрасли, ее зада-чах, функциях, основных применяемых мето-дах, технологиях, объектов управления и т.д.

1 Приказ Минздрава России № 321 от 26.06.2014 г.«Об утверждении плана мероприятий («дорожнойкарты») по формированию системы повышения ква-лификации административно-управленческого пер-сонала медицинских и фармацевтических организа-ций государственной и муниципальной системы здра-воохранения, в том числе непрерывного профессио-нального образования по вопросам организацииуправления здравоохранением».


25

2. Умение решать отдельные профессиональ-ные практические задачи.

3. Приобретение навыков предстоящей про-фессиональной деятельности, которая, как пра-вило, носит коллективный характер, т.е. боль-шинство реальных решений принимается в про-цессе взаимодействия с руководством, коллегамии другими участниками, интересы которых могутпротиворечить друг другу.

Традиционные формы обучения, за исключе-нием производственной практики, практическине затрагивают третий уровень подготовки спе-циалиста.

Симуляционные (имитационные) методыпозволяют использовать имитационную модельпредстоящей профессиональной деятельности,которая может быть как индивидуальной, когдаусловно не учитывается взаимодействие с други-ми участниками процесса, так и коллективной,

требующей от участников обучения принятия насебя ролей (должностей), сходных с реальнымии имитации их взаимодействия. Исходя из этогоимитационные методы обучения можно класси-фицировать на две группы (рис. 2) [27].

Одним из важных этапов симуляционногообучения является дебрифинг. Дебрифинг (отангл. debriefing — обсуждение после выполне-ния задания) — следующий вслед за выполнени-ем симуляционного упражнения его разбор, ана-лиз плюсов и минусов действий обучаемых и об-суждение приобретенного ими опыта [28—30].

Методологические подходык симуляционному обучению

Для эффективного применения имитацион-ного обучения необходимо соблюдение основ-ных методологических и организационных при-нципов:

1. Интеграция симуляционного обучения вдействующую систему профессионального обра-зования на всех уровнях.

2. Наличие законодательной базы, в которойсодержится норма о допуске к работе (обуче-нию) с пациентами, а также перечень обязатель-ных компетенций по специальностям, требую-щих первоочередной организации имитационно-го обучения. В результате должно стать нормойнедопущение (отстранение) к обучению (рабо-те) с пациентами лиц, не прошедших аттестациюс помощью симуляционных методик в соответст-вии с перечнем компетенций по своей специаль-ности (уровню образования). Законодательнаябаза должна быть гибкой и совершенствоватьсяпо мере развития этого направления.

3. Интенсивная организация учебного про-цесса, модульное построение программы имита-ционного обучения и возможности для одновре-менного обучения разных категорий медицинс-кого персонала (по виду и по специальности).

4. Объективность аттестации на основе ут-вержденных стандартов (правил), на соответс-твие критериям и с проведением документирова-ния и видеорегистрации процесса и результатовпедагогического контроля, в ходе которого воз-действие личности экзаменатора должно стре-миться к нулю.

5. Присутствие независимых экспертов и на-блюдателей при процедурах государственнойаттестации обязательно из числа работодателей

Активные методы обучения

Неимитационные Имитационные (симуляционные)

Проблемные лекции

Проблемные семинары

Тематические дискуссии

Мозговая атака

МАСТАК-технология

Групповая консультация

Педагогические игровые

Презентация

Олимпиада

Неигровые Игровые

Имитационныеупражнения

Разыгрывание

упражнения

ролей

Деловые игрыГрупповой тренинг

Индивидуальныйтренажер

Игровоепроектирование

Учебный тренажер(стимулятор)

Искусственные обра-

Игровые занятия намашинных моделях

зовательные средыКомпьютерные

обучающие игры

Автоматизированнаяобучающая система

Ситуационные

Кейс-технологииАнализ

методы

конкретных ситуаций

Рис. 1. Классификация активных методов обу-чения [26]

Имитационные методы обучения

Имитация индивидуальнойпрофессиональной деятельности

Имитация коллективнойпрофессиональной деятельности

Имитационные упражнения Деловые игры

Индивидуальный тренажер Разыгрывание ролей

Анализ конкретных ситуаций Игровое проектирование

Рис. 2. Классификация имитационных методовобучения в зависимости от характера имитациипрофессиональной деятельности [27]


26

(профессиональных сообществ), а также двухчленов обществ, связанных с защитой прав паци-ентов (каждый раз меняющихся).

6. Единая система оценки результатов си-муляционного обучения (для всех организато-ров, использующих данные симуляционные ме-тодики).

7. Наличие системы государственного учетарезультатов прохождения соответствующих мо-дулей имитационного обучения специалистами(реестр специалистов).

8. Наличие системы подготовки персонала(преподавателей, инструкторов), обеспечиваю-щего симуляционное обучение [18].

Существует наглядный инструмент — пира-мида Миллера (рис. 3) для оценки прогресса обу-чающегося — от новичка до эксперта.

На самом низшем уровне, у студента есть ос-военное знание, которое он может использоватьдля решения тестов и письменных или устных эк-заменов. В стадии «знает как» (Know how), онимогут использовать свои знания в более сложныхпо форме проведения экзаменах, которые тре-буют применения знании. В стадии «показываеткак (демонстрирует)» (Show how), они могутпродемонстрировать свои навыки в симулиро-ванных условиях или на сертификационных эк-заменах. Но только в стадии «делает» (Does) онииспользуют свои навыки в реальной практике[31]. Эта простая модель ступеней оценки про-

фессиональной компетентности свидетельствуето том, что анализ профессиональной компетент-ности с помощью симуляционных технологийпроводится на ступени «показывает как (демонс-трирует)», «делает» и при этом оценивается вы-полнение или активное участие в проведении то-го или иного навыка.

Стандартный учебный модуль или стандарт-ный имитационный модуль (СИМ) [18, 32] —единица учебного процесса имитационного обу-чения равная трем часам рабочего времени Учеб-ного центра, отведенного на непосредственноевзаимодействие обучающихся со средствами обу-чения (практическую подготовку), сопровожда-емое педагогическим контролем. Каждая такаяединица имеет сформулированный конечный ре-зультат подготовки и определенную стоимость.Наличие такой единицы учебного процесса бу-дет позволять производить расчеты потребностиподготовки специалистов. СИМ необходим дляорганизации учебного процесса, и каждый изних включает в себя перечень практических на-выков, которые будут сформированы (проконт-ролированы) у обучающихся в течение этоговремени.

В настоящее время обязательность симуляци-онного обучения и/или контроля определена:

— для студентов в приказе Минздравсоцраз-вития РФ от 15.01.2007 г. № 30 «Об утвержде-нии порядка допуска студентов высших и сред-

Клинические исходы

Профессионализм

Знания

Навыки

Установки

Эксперт

(индивидуальные)и показатели

(население в целом)

Делает

Когн

итив

ност

ьПо

веде

ние

Демонстрирует

Знает как

Знает

Начинающий

Действие в реальной практике

Демонстрация подготовленности(Симуляция, Экзамен)

Интерпретация, прикладной подход(описание плана действий)

Теоретические знания(письменный экзамен)

Based on work by Miller GE. The Assessment of Clinical Skills/Competence/Performance; Acad. Med. 1990; 65 (0): 63–67Adapted by Drs. R. Mehay & R. Burns. UK (Jan 2009)

Рис. 3. Пирамида Миллера [31]


27

них медицинских учебных заведений к участию воказании медицинской помощи гражданам», гдеупоминаются муляжи (фантомы), но объемы иправила их использования никак не регламенти-руются [36];

— для интернов и ординаторов в приказахМинздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 г.№ 1475н [37] и № 1476н [38] «Об утвержде-нии федеральных государственных требований кструктуре основной профессиональной образова-тельной программы послевузовского профессио-нального образования (ординатура, интернату-ра)» утверждается, что обучающий симуляцион-ный курс должен составлять 108 академическихчасов (3 зачетные единицы) для ординаторов и72 академических часа (2 зачетные единицы)для интернов;

— в письме Минздравсоцразвития РФ от18.04.2012 г. № 16-2/10/2-3902 [39] уточняет-ся, что подготовка по программам послевузовс-кого профессионального образования в интерна-туре и ординатуре в соответствии с вышеуказан-ными приказами осуществляется с 2012/13 г., кпрактике могут быть допущены лица, успешноосвоившие дисциплины образовательной про-граммы и завершившие обучающий симуляцион-ный курс.

Таким образом, законодательно утверждено,что использование симуляционного обученияобязательно для программ среднего, высшего ипослевузовского непрерывного медицинского об-разования и должно предшествовать практике.Тем не менее, необходимо определить, как долж-но функционировать это направление для гра-мотного использования всех его преимуществ.


1. «Концепция долгосрочного социально-экономическогоразвития Российской Федерации на период до 2020 го-да», утвержденная Распоряжением Правительства РФот 17.11.2008 № 1662-р. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=82134(дата обращения: 15.04.2016).

2. Указ Президента РФ от 7.05.2012 № 598 «О совер-шенствовании государственной политики в сфере здра-воохранения». URL: http://base.garant.ru/70170948/(дата обращения: 15.04.2016).

3. Распоряжение Правительства РФ от 15.04.2013№ 614-р «Комплекс мер по обеспечению системы здра-воохранения Российской Федерации медицинскимикадрами до 2018 года». URL: http://www.garant.ru/

products/ipo/prime/doc/70260340/ (дата обращения:15.04.2016).

4. To Err is Human: Building a Safer Health System /Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. Wash-ington, DC: National Academy Press, 1999.

5. Выпускникам медвузов не хватает медицинской прак-тики // Урология сегодня. 2013. № 4. URL: http://urotoday.ru/issue/4-2013 (дата обращения: 15.04.2016).

6. Gawande A.A., Zinner M.J., Studdert D.M., Brennan T.A.Analysis of errors reported by surgeons at three teachinghospitals. Surgery. 2003. Vol. 133. P. 614—21.

7. Christian C.K., Gustafson M.L., Roth E.M., et al.A prospective study of patient safety in the operating room.Surgery. 2006. Vol. 139. P. 159—173.

8. Jason R. Frank, Rani Mungroo, Yasmin Ahmand. The firstcomprehensive systematic review of the medical educationliterature related to Competency-Based Educationdefinitions // Medical Teacher. 2010. Vol. 32. № 8.P. 631—638.

9. Jason R. Frank, Linda Shell. Competency-Based medicaleducation theory of practice // Medical Thecher. 2010.Vol. 32. № 8. P. 638—646.

10. Hallikainen H., Väisänen O., Randell T. et al. Teachinganaesthesia induction to medical students: comparisonbetween full-scale simulation and supervised teaching inthe operating theatre // Eur. J. Anaesth. 2009. Vol. 26.P. 101—104.

11. Hassan I., Sitter H., Schlosser K., Zielke A., Rothmund M.,Gerdes B. A virtual reality simulator for objectiveassessment of surgeons laparoscopic skill. Chirurg, 2005.Vol. 72 (2). P. 151—155.

12. Munz Y. et al. A structured curriculum based approach forteaching complex laparoscopic skills using VR simulators.Surg. Endosc. 2004 (18) suppls 232, presented as aposter in SAGES 2004.

13. Murin S., Stollenwerk N.S. Simulation in proceduraltraining: at the tipping point // Chest. 2010. Vol. 137.P. 1009—1011.

14. Okuda Y., Bond W., Bonfante G. et al. National growthin simulation training within emergency medicine resi-dency programs, 2003—2008 // Acad. Emerg. Med.2008. Vol. 15. P. 1113—1116.

15. Белобородова Е.В., Сырцова Е.Ю. Симуляционные ме-тодики при изучении «немедицинских дисциплин» в ме-дицинском вузе. В кн.: II Съезд Российского обществасимуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16(дата обращения: 15.04.2016).

16. Зарипова З.А., Лопатин З.В., Чернова Н.А. Концеп-ция создания единого информационного пространствав сфере симуляционного обучения в структуре меди-цинского образования на территории Российской Феде-рации. В кн.: II Съезд Российского общества симуляци-онного обучения в медицине РОСОМЕД-2013. Москва,2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обраще-ния: 15.04.2016).

17. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущи-на Е.Ю., Колыш А.Л. Общероссийская система симу-ляционного обучения, тестирования и аттестации вздравоохранении. В кн.: II Съезд Российского обществасимуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-


28

2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (да-та обращения: 15.04.2016).

18. Симуляционное обучение в медицине. Под ред. Свисту-нова А.А. Составитель Горшков М.Д.М.: Из-во ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова; 2013. 288 с.

19. Горшков М.Д. Три уровня симуляционных центров.В кн.: II Съезд Российского общества симуляционногообучения в медицине РОСОМЕД-2013. Москва, 2013.URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения:15.04.2016).

20. Новикова О.В., Черников И.Г., Давыдова Н.С. Техно-логия симуляционного обучения в Уральском Государс-твенном Медицинском Университете на современномэтапе и перспективы развития. В кн.: II Съезд Российс-кого общества симуляционного обучения в медицинеРОСОМЕД-2013. Москва, 2013. URL: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения: 15.04.2016).

21. Павлов В.Н., Викторов В.В., Садритдинов М.А., Ша-рипов Р.А., Лешкова В.Е. Четырехэтапная система си-муляционного обучения в медицинском вузе. В кн.:II Съезд Российского общества симуляционного обуче-ния в медицине РОСОМЕД-2013. Москва, 2013. URL:http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16 (дата обращения:15.04.2016).

22. Авдеева В.Г. Опыт использования учебно-тренировоч-ного оборудования при подготовке специалистов, рабо-тающих в условиях догоспитального периода, в Перм-ском крае. В кн.: Сборник тезисов конференции по си-муляционному обучению в медицине критических со-стояний (СИМОМЕДИКС 2012, 01 ноября 2012 г.).Москва, 2012. URL: http://www.aribris.ru/matters.php?print&id=49 (дата обращения: 15.04.2016).

23. Государственная программа РФ «Развитие здравоохра-нения», утвержденная Постановлением ПравительстваРФ от 15.04.2014 № 294. URL: http://base.garant.ru/70643470/#help (дата обращения: 15.04.2016).

24. Приказ Министерства здравоохранения РФ от26.06.2014 № 321 «Об утверждении плана мероприя-тий («дорожной карты») по формированию системыповышения квалификации административно-управ-ленческого персонала медицинских и фармацевтичес-ких организаций государственной и муниципальнойсистемы здравоохранения, в том числе непрерывногопрофессионального образования по вопросам организа-ции управления здравоохранением». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=EXP&n=594065&req=doc (дата обращения: 15.04.2016).

25. Проект Концепции развития непрерывного медицинс-кого образования (НМО) с участием профессиональ-

ных медицинских организаций в РФ. URL: www.msmsu.ru/userdata/manual/doc/pro.pdf (дата обраще-ния: 15.04.2016).

26. Зарукина Е.В., Логинова Н.А., Новик М.М. Активныеметоды обучения: рекомендации по разработке и при-менению: учеб.-метод. пособие. СПбГИЭУ, 2010. 128 с.

27. Вульферт В.Я. Имитационные методы активного обу-чения: учеб. пособие / Новосиб. гос. аграр. ун-т. Инже-нер. ин-т. 2-е изд., испр. Новосибирск, 2011. 96 с.

28. Peters V.A.M., Vissers G.A.N. A Simple ClassificationModel for Debriefing Simulation Games // SimulationGaming March. 2004. Vol. 35. N. 1. P. 70—84.

29. Savoldelli G.L., Naik V.N., Park J. et al. Value of debrief-ing during simulated crisis management: oral versus video-assisted oral feedback // Aneshesiology. 2006. Vol. 105.P. 279—285.

30. Morgan P.J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of prac-ticing anaesthetists in simulated scenarios // Br. J.Anaesth. 2009. Vol. 103. P. 531—537.

31. Miller G.E. The assessment of clinical skills / competence /performance. Academic Medicine. 1990. Vol. 65 (9).P. 63—67.

32. Свистунов А.А., Грибков Д.М., Шубина Л.Б., Коссо-вич М.А. Дефицит компетентности или кадровый го-лод. В кн.: II Съезд Российского общества симуляцион-ного обучения в медицине РОСОМЕД-2013. М., 2013.

33. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 № 30«Об утверждении порядка допуска студентов высших исредних медицинских учебных заведений к участию воказании медицинской помощи гражданам». URL.http://www.referent.ru/1/102654 (дата обращения:15.04.2016).

34. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011№ 1475н «Об утверждении федеральных государствен-ных требований к структуре основной профессиональ-ной образовательной программы послевузовского про-фессионального образования (ординатура)». URL:http://www.rg.ru/2011/12/30/ordinatura-dok.html (да-та обращения: 15.04.2016).

35. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011№ 1476н «Об утверждении федеральных государствен-ных требований к структуре основной профессиональ-ной образовательной программы послевузовского про-фессионального образования (интернатура)». URL:http://www.rg.ru/2011/12/30/vuzi-dok.html (дата об-ращения: 15.04.2016).

36. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 18.04.2012№ 16-2/10/2-3902. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_130443/ (дата обращения:15.04.2016).


29

ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЧНЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ЛЬГОТНИКОВ

О.Ю. Александрова1, М.Н. Бурцева2, О.А. Нагибин3

Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. СеченоваМинистерство здравоохранения Республики Саха (Якутия), г. ЯкутскГородская поликлиника № 2, г. Рязань

Федеральным Законом от 21.11.2011 г.№ 323 «Об основах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации» (ФЗ «Об основах охра-ны здоровья») статьей 16 определены полномо-чия органов государственной власти субъектовРоссийской Федерации в сфере охраны здоро-вья [2].

В части 1 статьи 16 сказано:«1. К полномочиям органов государственной

власти субъектов Российской Федерации в сфереохраны здоровья относятся:

...3) разработка, утверждение и реализациятерриториальной программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам меди-цинской помощи, включающей в себя террито-риальную программу обязательного медицинско-го страхования...»

В соответствии со статьей 81 ФЗ «Об основахохраны здоровья»:

«2. В рамках территориальной программы го-сударственных гарантий бесплатного оказаниягражданам медицинской помощи органы госу-дарственной власти субъектов Российской Феде-рации устанавливают:

5) перечень лекарственных препаратов, от-пускаемых населению в соответствии с Перечнемгрупп населения и категорий заболеваний, приамбулаторном лечении которых лекарственныесредства и изделия медицинского назначения от-пускаются по рецептам врачей бесплатно, а так-же в соответствии с Перечнем групп населения,при амбулаторном лечении которых лекарствен-ные средства отпускаются по рецептам врачей спятидесятипроцентной скидкой...».

Льготные группы населения, указанные вп. 5) ч. 2 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здо-

Рассмотрены проблемы формирования групп населения и ка-тегорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ле-карственные препараты и медицинские изделия в соответс-твии с законодательством Российской Федерации отпуска-ются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентнойскидкой. Проанализированы проблемы применения в субъек-тах РФ федеральных нормативных правовых актов по данно-му вопросу.

Ключевые слова: льготное лекарственное обеспечение, льготныекатегории граждан

1 Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук,профессор; профессор кафедры основ законодатель-ства в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый МГМУим И.М. Сеченова; г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8,стр. 2; тел. 8 (499) 766 83 46; [email protected].

2 Бурцева Марфа Николаевна — главный специа-лист отдела лекарственного обеспечения населения имедицинской техники Министерства здравоохране-ния Республики Саха (Якутия).

3 Нагибин Олег Александрович — канд. мед. наук,главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 2г. Рязани».


30

ровья» относятся к так называемым «региональ-ным льготникам».

Обращаем внимание, что в данном п. 5) ч. 2ст. 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья» нетуказания на то, что «Перечень групп населения икатегорий заболеваний» утверждается Прави-тельством РФ. В отличие, например, от норм фе-деральных законов, определяющих полномочияПравительства РФ по формированию различ-ных Перечней лекарственных препаратов, ког-да обеспечение лекарственными препаратами(ЛП) из данных перечней отнесено к полномо-чиям федеральных органов государственнойвласти.

Например.Федеральный закон от 17.07.1999 г.

№ 178 «О государственной социальной помо-щи» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г.№ 122-ФЗ) определил меры социальной подде-ржки в виде предоставления дополнительнойбесплатной медицинской помощи, предусматри-вающей обеспечение необходимыми ЛП по ре-цептам врача для отдельных категорий граждан(так называемых «федеральных льготников») засчет средств федерального бюджета (программаОНЛП (ДЛО)) [2].

В соответствии со статьей 6.1. Закона№ 178-ФЗ Перечень лекарственных средств, втом числе перечень лекарственных средств, на-значаемых по решению врачебных комиссий ле-чебно-профилактических учреждений... утверж-даются федеральным органом исполнительнойвласти, осуществляющим выработку государст-венной политики и нормативное правовое регу-лирование в сфере здравоохранения и социаль-ного развития.

Перечень лекарственных средств, отпускае-мых по рецептам врачей (фельдшеров) при ока-зании дополнительной бесплатной медицинскойпомощи отдельным категориям граждан, имею-щим право на получение государственной соци-альной помощи, впервые утвержден приказомМинздравсоцразвития России от 02.12.2004 г.№ 296 «Об утверждении Перечня лекарствен-ных средств». С 2015 г. действует Перечень ле-карственных препаратов для медицинского при-менения, назначаемых по решению врачебныхкомиссий медицинских организаций, утверж-денный Распоряжением Правительства РФ от30.12.2014 г. № 2782-р [3].

Средства на финансовое обеспечение мер со-циальной поддержки федеральных льготников,проживающих в регионах, перечисляются из фе-дерального бюджета в регионы в виде субвенцийи межбюджетных трансфертов в соответствии срасчетами потребности, произведенными в за-висимости от количества граждан, сохранив-ших право на набор социальных услуг в частилекарственного обеспечения.

Таким образом, на федеральном уровне ут-верждается перечень льготных категорий граж-дан, перечень лекарственных препаратов дляобеспечения этих льготников, и финансированиеэтого льготного лекарственного обеспечения про-исходит из средств федерального бюджета.

По такому же принципу на федеральномуровне утверждается так называемая «Програм-ма 7 нозологий». При этом закупку ЛП для боль-ных в настоящее время проводит централизован-но Минздрав России с последующим распределе-нием по регионам в соответствии с утвержденнойзаявкой.

Начало данной программе дал приказ Минз-дравсоцразвития России от 9.03.2007 г. № 159«О мерах по обеспечению отдельных категорийграждан необходимыми лекарственными средст-вами» [4].

В соответствии с данным приказом Минздрав-соцразвития России наиболее затратные с точкизрения лекарственного обеспечения заболевания(7 нозологий), были выведены из программыДЛО (ОНЛП), основанной на принципе соци-ального страхования, и переведены на непос-редственное финансирование из федеральногобюджета РФ. Соответственно, были выведены идорогостоящие препараты для лечения указан-ных 7 наиболее высокозатратных нозологий.

В вышеуказанном Минздравсоцразвития Рос-сии был сформирован список больных с опреде-ленными заболеваниями (гемофилия, муковис-цидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше,некоторые злокачественные новообразованиялимфоидной, кроветворной и родственных имтканей, рассеянный склероз, лица после транс-плантации органов и (или) тканей), для которыхобеспечение лекарственными средствами проис-ходит из средств федерального бюджета.

Распоряжением Правительства РФ от30.12.2014 г. № 2782-р также утвержден Пере-чень препаратов, предназначенных для обеспе-


31

чения лиц, больных гемофилией, муковисцидо-зом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,некоторые злокачественными новообразования-ми лимфоидной, кроветворной и родственных имтканей, рассеянным склерозом, лиц после транс-плантации органов и (или) тканей.

Средства на реализацию Программы «7 нозо-логий», также как и Программы ОНЛП предус-мотрены в федеральном бюджете.

В Программе государственных гарантий бес-платного оказания гражданам медицинской по-мощи сказано:

«За счет бюджетных ассигнований федераль-ного бюджета осуществляется финансовое обес-печение:

— закупки лекарственных препаратов, пред-назначенных для лечения больных злокачест-венными новообразованиями лимфоидной, кро-ветворной и родственных им тканей по перечнюзаболеваний, утверждаемому ПравительствомРоссийской Федерации, гемофилией, муковис-цидозом, гипофизарным нанизмом, болезньюГоше, рассеянным склерозом, а также послетрансплантации органов и (или) тканей, по пе-речню лекарственных препаратов, утверждае-мому Правительством Российской Федерации исформированному в установленном им порядке;

— предоставления в установленном порядкебюджетам субъектов Российской Федерации ибюджету г. Байконура субвенций на оказаниегосударственной социальной помощи отдельнымкатегориям граждан в виде набора социальныхуслуг в части обеспечения необходимыми лекарс-твенными препаратами, медицинскими изделия-ми, а также специализированными продуктамилечебного питания для детей-инвалидов в соот-ветствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федераль-ного закона «О государственной социальной по-мощи»...

Таким образом, снова, на федеральном уров-не утверждается перечень высокозатратных но-зологий, перечень лекарственных препаратовдля лечения этих заболеваний, и финансирова-ние этого лекарственного обеспечения происхо-дит из средств федерального бюджета.

То есть за перечнями лекарственных препа-ратов, утвержденными на федеральном уровне,следуют финансовые потоки из федеральногобюджета РФ.

С региональными льготниками совсем инаяситуация.

В Программе государственных гарантий бес-платного оказания гражданам медицинской по-мощи 2016 (утв. Постановлением Правительс-тва РФ от 19.12.2015 г. № 1382) [5] (далее —ПГГ), как и в ПГГ предыдущих лет в разделе V«Финансовое обеспечение Программы» сказано:

«За счет бюджетных ассигнований бюдже-тов субъектов Российской Федерации осущест-вляется:

...обеспечение лекарственными препаратамив соответствии с перечнем групп населения и ка-тегорий заболеваний, при амбулаторном лечениикоторых лекарственные препараты и медицинс-кие изделия в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации отпускаются по рецеп-там врачей бесплатно;

обеспечение лекарственными препаратами всоответствии с перечнем групп населения, приамбулаторном лечении которых лекарственныепрепараты отпускаются по рецептам врачей с50-процентной скидкой...»

Соответственно, ЛП для обеспечения меди-цинской помощи в амбулаторных условиях реги-ональным льготникам закупаются за счет средствбюджета субъекта РФ.

В разделе VIII ПГГ «Требования к территори-альной программе в части определения порядка,условий предоставления медицинской помощи,критериев доступности и качества медицинскойпомощи» сказано:

«Территориальная программа в части опреде-ления порядка и условий оказания медицинскойпомощи должна включать:

...перечень лекарственных препаратов, от-пускаемых населению в соответствии с перечнемгрупп населения и категорий заболеваний, приамбулаторном лечении которых лекарственныесредства и изделия медицинского назначения от-пускаются по рецептам врачей бесплатно, а так-же в соответствии с перечнем групп населения,при амбулаторном лечении которых лекарствен-ные средства отпускаются по рецептам врачей с50-процентной скидкой...»

В территориальных программах государст-венных гарантий бесплатного оказания гражда-нам медицинской помощи данные перечни ле-карственных препаратов для «региональных


32

льготников» являются приложением к террито-риальной программе госгарантий.

Таким образом, ФЗ «Об основах охраны здо-ровья» и постановлением Правительства РФполномочия по формированию вышеуказанногоперечня лекарственных препаратов и полномо-чия по финансированию обеспечения ЛП в соот-ветствии с данным перечнем отнесены к полно-мочиям субъектов РФ.

Вместе с тем, не отменено постановлениеПравительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «О го-сударственной поддержке развития медицинскойпромышленности и улучшении обеспечения на-селения и учреждений здравоохранения лекарс-твенными средствами и изделиями медицинскогоназначения» (Постановление № 890) [6].

Как следует из названия Постановления№ 890, принятие данного постановления Прави-тельством РФ направлено, прежде всего, на раз-витие фармацевтической промышленности в РФв целях улучшения обеспечения населения ле-карственными средствами и изделиями медицин-ского назначения.

Из названия Постановления № 890 следуетеще и цель обеспечения лекарственными средст-вами и изделиями медицинского назначения уч-реждений здравоохранения, хотя с повсеместнымвведением системы ОМС с 1994 г. ЛП в медицин-ских организациях, оказывающих медицинскуюпомощь в стационарных условиях, финансиру-ются из средств ОМС.

В тексте Постановления № 890 имеются ещенормы, касающиеся поддержки аптечных орга-низаций, и другие нормы, совершенно не соот-ветствующие действующей на сегодняшний деньидеологии разделения полномочий и финансо-вых потоков.

Например:«5. Рекомендовать органам государственной

власти субъектов Российской Федерации за счетсредств соответствующих бюджетов и иных ис-точников:

понижать для производств, выпускающих ле-карственные средства и изделия медицинскогоназначения, тарифы на услуги водоснабжения иводоотведения (в ред. Постановления Прави-тельства РФ от 27.12.1997 г. № 1629);...

...осуществлять финансовую поддержку пред-приятий аптечной сети, испытывающих недоста-ток в оборотных средствах...»

Также Постановлением № 890 в 1994 г. нафедеральном уровне для субъектов РФ (при от-сутствии на тот период времени разделения пол-номочий в области лекарственного обеспечениянаселения) утвержден Перечень групп населе-ния и категорий заболеваний, при амбулаторномлечении которых лекарственные средства и изде-лия медицинского назначения отпускаются порецептам врачей бесплатно (приложение № 1),и Перечень групп населения, при амбулаторномлечении которых лекарственные средства отпус-каются по рецептам врачей с 50-процентнойскидкой (приложение № 2).

В приложении № 1 к Постановлению № 890в виде таблицы представлены группы населенияи перечень лекарственных средств и изделий ме-дицинского назначения, отпускаемых по рецеп-там врачей бесплатно.

При формировании групп региональныхльготников субъекты РФ, по-прежнему, ориен-тируются на Постановление № 890, котороеофициально не было отменено.

В связи с этим возникает ряд вопросов.1. Должны ли субъекты РФ, реализуя свои

полномочия в области лекарственного обеспече-ния «региональных льготников» руководство-ваться вышеуказанным Постановлением Пра-вительства РФ № 890 от 1994 г. То есть иметьв региональных льготниках только те категорииграждан и группы заболеваний, и, соответствен-но, только те ЛП, которые указаны в постановле-нии Правительства РФ? Или субъекты РФ, реа-лизуя собственные полномочия за счет собствен-ных региональных бюджетов, должны (могут)формировать собственные перечни региональ-ных льготников и ЛП для их обеспечения?

2. В случае, если Постановление Правительс-тва РФ № 890 обязательно для исполнения, чтосчитать под обеспечением «всем лекарственнымисредствами».

По первому вопросу эксперты высказываютпротивоположные позиции.

Ряд экспертов считает формирование пере-чня региональных льготников и ЛП, закупаемыхиз региональных бюджетов, полномочием субъ-ектов РФ на основании норм части 1 статьи 16 ип. 5) ч. 2 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здо-ровья». С учетом требований статьи 73 Конститу-ции РФ, в соответствии с которой «вне пределовведения Российской Федерации и полномочий


33

Российской Федерации по предметам совмест-ного ведения Российской Федерации и субъектовРоссийской Федерации субъекты РоссийскойФедерации обладают всей полнотой государст-венной власти», субъекты РФ должны самостоя-тельно реализовывать полномочия по предметамведения субъектов РФ [7].

Другие же эксперты считают, что регионыдолжны формировать Перечни на основании неотмененного федерального нормативного право-вого акта (Постановления № 890).

Если придерживаться второй точки зрения,то есть обязательного исполнения требованийПостановления № 890, то возникает еще рядвопросов.

Перечень лекарственных средств и изделиймедицинского назначения, которые отпускаютсяпо рецептам врачей бесплатно (графа 2 таблицыв Приложении № 1) состоит из определений:«все лекарственные средства»; «в соответствии сперечнем жизненно необходимых и важнейшихлекарственных средств»; «лекарственные средст-ва для лечения данной категории заболеваний»; ипри отдельных категориях заболеваний указаныперечни групп ЛП.

Практически для всех льготных категорийграждан по критерию «группы населения»(39 групп населения, включая детей первыхтрех лет жизни, а также детей из многодетных се-мей в возрасте до 6 лет, инвалидов I группы, не-работающих инвалидов II группы, детей-инвали-дов в возрасте до 18 лет), а также ряда льгот-ников по критерию «категория заболевания»(СПИД, ВИЧ-инфицированные; онкологичес-кие заболевания; лепра; диабет; психические за-болевания (инвалиды I и II групп, а также боль-ные, работающим в лечебно-производственныхгосударственных предприятиях для проведениятрудовой терапии, обучения новым профессиями трудоустройства на этих предприятиях, ши-зофрения и эпилепсия), предусмотрено обеспе-чение граждан с формулировкой «всеми лекарст-венными препаратами». Надо полагать, всемиЛП, зарегистрированными на территории РФ.

Например, дети первых трех лет жизни и детииз многодетных семей в возрасте до шести лет всоответствии с Постановлением 890 имеют правона выписку врачами бесплатного рецепта на вселекарственные средства.

Таким образом, в принципе, не может бытьникакого регионального перечня лекарственныхпрепаратов для данных категорий граждан. Лю-бой региональный перечень ЛП, состоящий не извсех зарегистрированных в РФ ЛП, будет огра-ничительным. А, следовательно, будет нарушатьправа граждан.

Но и это не все вопросы.В соответствии со статьей 29 Федерального

закона № 323-ФЗ организация охраны здоро-вья осуществляется путем обеспечения опреде-ленных категорий граждан РФ ЛП в соответст-вии с законодательством РФ. А законодательствоРФ предусматривает возможность обеспеченияграждан не только зарегистрированными, но инезарегистрированными на территории РФ ле-карственными препаратами.

Обеспечение пациентов необходимыми ле-карственными средствами, не зарегистрирован-ными на территории РФ, регламентируется Фе-деральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Рос-сийской Федерации», Федеральным законом от12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарс-твенных средств», Федеральным законом от05.04.2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной систе-ме в сфере закупок товаров, работ, услуг дляобеспечения государственных и муниципальныхнужд», Постановлением Правительства РФ от29.09.2010 г. № 771 «О порядке ввоза лекарс-твенных средств для медицинского примененияна территорию Российской Федерации», прика-зом Минздрава России от 2.08.2012 г. № 58н«Об утверждении Административного регламен-та Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации по предоставлению государственнойуслуги по выдаче разрешений на ввоз на террито-рию Российской Федерации конкретной партиизарегистрированных и (или) незарегистриро-ванных лекарственных средств, предназначен-ных для проведения клинических исследованийлекарственных препаратов, конкретной партиинезарегистрированных лекарственных средств,предназначенных для проведения экспертизы ле-карственных средств в целях осуществления го-сударственной регистрации лекарственных пре-паратов, конкретной партии незарегистриро-ванных лекарственных средств для оказаниямедицинской помощи по жизненным показани-ям конкретного пациента».


34

В соответствие со статьей 47 Федеральногозакона от 12.04.2010 г. N 61-ФЗ «Об обращениилекарственных средств» допускается ввоз в Рос-сийскую Федерацию конкретной партии незаре-гистрированных лекарственных средств, предна-значенных для оказания медицинской помощипо жизненным показаниям конкретного пациен-та на основании разрешения, выданного уполно-моченным федеральным органом исполнитель-ной власти [8].

Например, на территории Республики Саха(Якутия) с 2014 г. получают лечение незарегис-трированным ЛП «по жизненным показаниям»за счет средств регионального бюджета двое де-тей с редкими «орфанными» заболеваниями.Обеспечение больных орфанными заболевания-ми ЛП, также, как и региональных льготников,осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ.

Таким образом, региональные списки ЛП длярегиональных льготников не могут быть ограни-чены даже зарегистрированными в РФ лекарст-венными препаратами.

Региональные перечни ЛП, поскольку ЛП вданных перечнях представлены единым спискомдля всех групп региональных льготников, долж-ны содержать в себе все ЛП, зарегистрированныена территории РФ, да еще при необходимости,по жизненным показаниям, регион обязан обес-печить пациента не зарегистрированным ЛП.

Вывод: обязательность исполнения Постанов-ления № 890 предполагает отсутствие какого-либо списка ЛП для обеспечения ЛП региональ-ных льготников.

Возникает следующий вопрос: «Достаточно лиу регионов денежных средств для выполненияподобных обязательств?». Конечно же, нет. Еслисубъекты РФ жестко придерживаются требова-ний Постановления Правительства № 890, то уних нет средств на реализацию всех своих полно-мочий.

Но есть риски и признания необязательноститребований постановления 890.

Если субъекты РФ будут формировать исклю-чительно самостоятельно свои группы регио-нальных льготников и категории заболеваний вусловиях дефицитных бюджетов, есть вероят-ность, что льготные категории граждан в регио-нах будут сведены к минимуму. Выводы пред-ставлены в таблице.

Необходимо обсудить еще одну проблему.В нормативных правовых актах федерально-

го уровня однозначно сказано, что перечень ЛПдля региональных льготников должен содержатьЛП для оказания медицинской помощи «в амбу-латорных условиях». Оказания медицинской по-мощи «в амбулаторных условиях» подразумеваетназначение врачом ЛП и принятие ЛП самостоя-тельно, без непосредственного контроля со сто-роны врача во время приема ЛП. Врач опреде-ляет дозировку ЛП для конкретного пациента,пациент самостоятельно принимает ЛП. Такоеприменение ЛП возможно для таблетированныхпрепаратов, а также для ЛП, которые могут вво-диться в условиях процедурного кабинета поли-клиники или самостоятельно пациентом.

Позиция 1. Постановление Правительства № 890 обязательно для исполнения субъектами РФ

при реализации полномочий субъекта РФ по обеспечению ЛП при амбулаторном лечении отдельных групп населения

и категорий заболеваний

Позиция 2. Субъекты РФ реализуют полномочия субъекта РФ по обеспечению ЛП

при амбулаторном лечении отдельных группнаселения и категорий заболеваний самостоятельно

Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболе-ваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой дубли-рует Перечни в Постановлении Правительства РФ № 890

Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых на-селению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении ко-торых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой формируется самостоятельно в каждом субъекте РФ

Перечень ЛП должен включать в себя все ЛП, зарегистриро-ванные в РФ (по жизненным показаниями — и не зарегистри-рованные ЛП)

Перечень ЛП для региональных льготников формирует-ся в субъекте РФ самостоятельно

Регионального перечня ЛП не должно быть


35

Приказ Минздрава России от 20.12.2012 г.№ 1175н «Об утверждении Порядка назначенияи выписывания лекарственных препаратов, атакже форм рецептурных бланков на лекарс-твенные препараты, порядка оформления ука-занных бланков, их учета и хранения» пунктом 6запрещает выписывать медицинским работни-кам рецепт на ЛП, не зарегистрированные натерритории РФ и на ЛП, которые в соответст-вии с инструкцией по медицинскому примене-нию используются только в медицинских орга-низациях.

Таким образом, Перечень ЛП, выписывае-мых по рецептам врача для региональных льгот-ников, в принципе не может содержать ЛП, ко-торые в соответствии с инструкцией вводятся па-циенту только в медицинской организации (приоказании медицинской помощи в условиях днев-ного стационара или стационара).

Если жестко следовать нормам Приказа№ 1175н, необходимо исключить из перечнейЛП для региональных льготников все ЛП, приме-няемые в соответствии с инструкциями в меди-цинских организациях. По-сути, данные перечнидолжны содержать исключительно ЛП в таблети-рованной форме. В данном случае региональныельготники лишатся значительного количестваЛП, предоставляемых им сегодня в качестве мерсоциальной поддержки на бесплатной основе.

Таким образом, на сегодняшний день сущест-вует серьезная проблема реализации Постанов-ления № 890. Данная проблема является нетолько финансовой, но и правовой.


1. Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос-новах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_121895/ (дата обращения: 12.12.2015).

2. Федеральный закон от 17.07.1999 № 178 «О государст-венной социальной помощи». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_23735/ (датаобращения: 12.12.2015).

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.04№ 296 «Об утверждении Перечня лекарственныхсредств». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_50623/ (дата обращения: 12.12.2015).

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9.03.2007№ 159 «О мерах по обеспечению отдельных категорийграждан необходимыми лекарственными средствами».URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=396149;dst=100001/ (дата обраще-ния: 12.12.2015).

5. Программа государственных гарантий бесплатного ока-зания гражданам медицинской помощи 2016 (утв.Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015№ 1382). URL: http://www.consultant.ru/law/hotdocs/45185.html (дата обращения: 12.12.2015).

6. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994№ 890 «О государственной поддержке развития меди-цинской промышленности и улучшении обеспечениянаселения и учреждений здравоохранения лекарствен-ными средствами и изделиями медицинского назначе-ния». URL: http://base.consultant.ru/cons/CGI/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=4208 (дата обращения:12.12.2015).

7. Конституция Российской Федерации (с учетом попра-вок, внесенных Законами Российской Федерации орамках Конституции Российской Федерации от30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ от05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ).URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/ (дата обращения: 12.12.2015).

8. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обра-щении лекарственных средств». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/ (датаобращения: 12.12.2015).


36

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СФЕРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ МОСКВЫВ.В. Мадьянова1, А.А. Арестова2, В.Г. Винокуров, А.М. Алленов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. СеченоваГородская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы

Современное здравоохранение в РоссийскойФедерации включает в себя элементы трех ос-новных «классических» систем — историческиосновываясь на советской системе здравоохра-нения (система Семашко—Бевериджа), страхо-вую (система Бисмарка) и частную медицину.Несмотря на то, что подобное сочетание являетсячастым в мировой практике, особенности эволю-ции нашей системы здравоохранения не позволя-ют напрямую использовать опыт зарубежныхстран [1] в организации платных медицинскихуслуг. Кроме того, преобразования, произошед-

шие за последние годы в различных сферахздравоохранения, заставляют государственные ичастные медицинские организации значительнопересмотреть свои стратегии развития платныхмедицинских услуг (ПМУ).

Во времена Советского Союза медицинскоеобслуживание населения осуществлялось бес-платно, что обеспечивало его доступность длявсех граждан страны. Здравоохранение полно-стью финансировалось из государственного бюд-жета. В настоящее время ситуация изменилась,и бюджетное финансирование здравоохранениястановится все более ограниченным, поэтомугосударственные бюджетные учреждения попа-ли в вынужденное положение и стали оказыватьПМУ, используя их как дополнительный источ-ник финансирования.

Нормативно-правовая база: некоторые исторические аспекты и современностьЗначительные изменения в сфере оказания

ПМУ начались в начале 90-х годов, когда в 1991 г.был принят «Закон о медицинском страхованииграждан в РСФСР» [2], указывающий на новыйподход к финансированию медицинских учреж-

Рассмотрены и проанализированы исторические аспектынормативно-правовой базы в сфере организации платных ме-дицинских услуг в государственных бюджетных учрежденияхздравоохранения Москвы. Описана современная проблемати-ка при организации платных медицинских услуг. Представле-ны результаты ССВУ-анализ оказания платных медицинскихуслуг медицинской организацией.

Ключевые слова: платные медицинские услуги, государственныебюджетные учреждения здравоохранения, нормативно-правоваябаза, возможности развития, проблемы организации

1 Мадьянова Виктория Вячеславовна — канд. соц.наук, доцент, профессор зам. директора по проект-ной и текущей деятельности, профессор Высшей шко-лы управления здравоохранением Первый МГМУим. И.М. Сеченова, 109004, Москва, ул. Александ-ра Солженицына, д. 28; тел.: 8 (910) 460-15-13;e-mail: [email protected].

2 Арестова Анна Алексеевна — аспирант Высшейшколы управления здравоохранением ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделениемплатных медицинских услуг ГБУЗ «ГП № 210 ДЗМ»,115211, Москва, Каширское шоссе, д. 57, корп. 1;тел.: 8 (925) 197-73-76; e-mail: [email protected].


37

дений. Был создан Федеральный Фонд обяза-тельного медицинского страхования и регио-нальные фонды, за счет средств которых, помимосредств государственного бюджета, стало прово-диться финансирование здравоохранения.

Медицинская помощь населению стала предо-ставляться в виде профилактических мер и меди-цинской помощи, которые оказывались гражда-нам России бесплатно в рамках федеральных итерриториальных программ государственных га-рантий (ПГГ).

В то же время стали развиваться платные ме-дицинские услуги, которые не входили в про-граммы государственных гарантий. В части 2статьи 41 Конституции РФ указывается значи-мость наличия платных услуг в секторе здраво-охранения: «...в Российской Федерации прини-маются меры по развитию не только государс-твенной и муниципальной, но и частной системздравоохранения» [3]. Законы и Постановле-ния Правительства, принятые в 1991—1993 гг.[4—6], лишь в некоторой степени регламенти-ровали деятельность медицинских учреждений,оказывающих ПМУ населению. Проблемы тогопериода состояли в том, что не существовало до-кумента, в котором прописывался бы единыйпорядок, определяющий работу бюджетных ме-дицинских учреждений, оказывающих ПМУ, небыли закреплены законодательно правомер-ность, порядок оказания услуг, правовые отно-шения между производителями услуг и их потре-бителями.

90-е годы стали переломным моментом в раз-витии платных медицинских услуг. В 1996 г. вы-шло Постановление № 27 «Об утверждении Пра-вил предоставления платных медицинских услугнаселению медицинскими учреждениями» [7],принятое Правительством РФ 13.01.1996, атакже Приказ Минздравмедпрома России от29.03.1996 № 109 «О Правилах предоставле-ния платных медицинских услуг населению» [8].В этих документах четко определялись порядок иусловия оказания платных медицинских услуг, атакже закреплялся порядок установления цен намедицинские услуги. ПМУ стали предоставлять-ся в виде профилактической, лечебно-диагнос-тической, реабилитационной, а также протез-но-ортопедической и зубопротезной помощи.Бюджетные медицинские учреждения получиливозможность предоставлять платные услуги приналичии у них сертификата и лицензии, а также

разрешения, выданного соответствующим орга-ном управления здравоохранением.

Таким образом, правила предоставленияПМУ, утвержденные Постановлением Прави-тельства РФ от 13.01.1996 № 27 [7], стали ос-новным и важнейшим документом в нормативно-правовой базе системы здравоохранения, регу-лирующей правовые отношения в сфере плат-ных услуг, и действовали в течение длительноговремени.

В настоящее время нормативно-правовая ба-за в сфере оказания ПМУ представлена следую-щими основными документами: ФедеральныйЗакон от 29.11.2010 № 326-ФЗ, ФедеральныйЗакон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ФедеральныйЗакон от 04.05.2011 № 99-ФЗ, Постановле-ние Правительства Российской Федерации от04.10.2012 № 1006 [9, 10, 11, 12].

Одним из основных законов, ознаменовавшихизменения рынка платных услуг, стал Федераль-ный Закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос-новах охраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации». Статья 84 данного закона посвяще-на оказанию ПМУ, где наряду с платными меди-цинскими услугами впервые определены и неме-дицинские услуги, которые могут быть представ-лены дополнительно при оказании медицинскойпомощи, и ряд положений из других статей.

С 1 января 2013 г. были введены новые Пра-вила предоставления медицинскими организаци-ями платных медицинских услуг, которые былиутверждены постановлением Правительства РФот 04.10.2012 № 1006. Данные правила четкоразграничивают порядок и условия оказанийплатных медицинских услуг и медицинских услугбез взимания платы с пациентов в рамках Про-граммы государственных гарантий.

Ценообразование в рамках ПМУ, предостав-ляемых федеральными бюджетными учреждени-ями здравоохранения, регламентировано прика-зом Минздрава России от 29.12.2012 № 1631н«Об утверждении порядка определения цен (та-рифов) на медицинские услуги, предоставляе-мые медицинскими организациями, являющи-мися бюджетными и казенными государствен-ными учреждениями, находящимися в веденииМинистерства здравоохранения Российской Фе-дерации» [13].

Сейчас основные документы, регулирующиеусловия оказания ПМУ в бюджетных медицин-ских организациях Москвы — приказ Депар-тамента здравоохранения города Москвы от


38

14.12.2011 № 1743 «Об утверждении порядкаопределения платы за оказание государственны-ми учреждениями всех типов департамента здра-воохранения города Москвы гражданам и юри-дическим лицам за плату государственных услуг(выполнение работ), относящихся к их основ-ным видам деятельности, оказываемых сверх ус-тановленного государственного задания, а такжев случаях, определенных федеральными закона-ми, в пределах установленного задания» [14] иприказ Департамента здравоохранения городаМосквы от 2.10.2013 № 944 «Об утвержденииПравил оказания платных услуг гражданам июридическим лицам государственными учрежде-ниями всех типов департамента здравоохране-ния города Москвы» [15]. В соответствии с этимидокументами перечень оказываемых медицинс-кой организацией ПМУ согласовывается с Де-партаментом здравоохранения города Москвы, ацены медицинские учреждения имеют право ус-танавливать самостоятельно в соответствии спредложенной методикой [14]. Доходы, полу-ченные от оказания ПМУ автономными и бюд-жетными лечебными учреждениями, поступаютв распоряжение учреждения для самостоятель-ного распределения и могут быть использованыдля приобретения имущества или направлены вфонд заработной платы.

Одним из основных положений, отличающихприказ Департамента здравоохранения городаМосквы от 2.10.2013 № 944, является пункт 9,согласно которому при предоставлении ПМУ недолжны ухудшаться доступность, качество и объ-ем медицинских услуг, оказываемых в рамкахтерриториальной ПГГ оказания бесплатной ме-дицинской помощи населению Москвы. На прак-тике это означает возможность организации пре-доставления ПМУ только специально образован-ными подразделениями с разнесением по времениплатных услуг с приемом, оплачиваемым по про-грамме ОМС.

Важным для оказания ПМУ в Москве сталопринятие 18.02.2014 Правительством МосквыПостановления № 59-ПП «О признании утратив-шим силу Постановления Правительства Моск-вы от 28.12.1999 № 1228» [16]. Так, до февраля2014 г. в соответствии с Постановлением Прави-тельства Москвы от 28.12.1999 № 1228 прове-дение предварительных и периодических меди-цинских осмотров для бюджетных учреждений(школы, детские сады, специализированныеполиклиники и т.д.) по приказу Минздравсоц-

развития России от 12.04.2011 № 302н [17]осуществлялось городскими поликлиниками ам-булаторно-поликлинического профиля на без-возмездной основе (бесплатно) с возмещениемзатрат за счет средств бюджетного финансирова-ния. С 2014 выполнение предварительных и пе-риодических медицинских осмотров стало плат-ным для всех организаций. Таким образом, зна-чительно возросла потребность в предоставленииданных услуг за плату для организаций с бюджет-ным типом финансирования.

Влияние новейших преобразованийв системе оказания первичной

медико-санитарной помощи на оказание ПМУ в Москве

За последние несколько лет в системе здраво-охранения Москвы произошли значительныеизменения, повлиявшие на организацию ПМУ.К ним относятся масштабное изменение норма-тивно-правовой базы (как на федеральном, так ина уровне субъекта РФ), переоснащение меди-цинских организаций в рамках Программы мо-дернизации, создание трехуровневой системыоказания первичной медико-санитарной помощи,введение подушевого финансирования, проведе-ние кадровой оптимизации в 2014—2015 гг., за-крытие стоматологических отделений на базегородских поликлиник, мероприятия по опти-мизации деятельности клинико-диагностическихлабораторий. В результате сложились новые ус-ловия для организации ПМУ.

Поставки в поликлиники современного обо-рудования (компьютерных и магнитно-резо-нансных томографов, цифровых рентгеновскихаппаратов, ультразвуковых аппаратов скри-нингового и экспертного класса, эндоскопичес-кого оборудования, лабораторных анализаторов,комплектов для оборудования различных каби-нетов и др.) предоставили государственным уч-реждениям значительные преимущества по срав-нению с частными центрами. С 2011 по 2014 гг.в медицинские организации Москвы поставленооборудования на сумму порядка 103 млрд руб.При этом высокотехнологичное оборудованиестало доступно и для использования при оказа-нии ПМУ. В структуре дохода многих поликли-ник Москвы значительную часть стали составлятьуслуги отделений лучевой диагностики (компью-терная и магнитно-резонансная томографии).

В результате внедрения в 2014 г. подушевогофинансирования произошло снижение доходов


39

городских поликлиник на 30% и более. Такимобразом, введение подушевого финансирования(с уровнем тарифов 2014—2015 гг.) создалопредпосылки для расширения сферы платныхмедицинских услуг.

Неоднозначно сказалось на возможности ока-зания ПМУ проведение кадровой оптимизации в2014—2015 гг. Существенно увеличился рыноктруда. Было освобождено некоторое количествокабинетов, которые можно использовать дляоказания ПМУ. При этом значительно вырослазагруженность специалиста на приеме. ОказаниеПМУ одновременно с оказанием услуг по терри-ториальной ПГГ стало практически невозмож-ным, хотя некоторые авторы [18] отмечают воз-можность существования двух вариантов орга-низации — с созданием в составе учрежденийздравоохранения специализированных подраз-делений, на базе которых оказываются ПМУ, ивариант без образования специальных подраз-делений (платная медицинская помощь оказы-вается штатным персоналом на собственных ра-бочих местах и в соответствии с занимаемойдолжностью).

В соответствии с приказом Департаментаздравоохранения города Москвы от 12.12.2014№ 1051 [19], в 2015 г. происходит централи-зация выполнения большинства лабораторныхисследований, которые ранее выполнялись не-посредственно в лабораториях учреждений пер-вичного звена Москвы, что обуславливает необхо-димость и целесообразность заключения догово-

ров на оказание большего объема лабораторныхуслуг со сторонними организациями.

Огромное влияние на структуру доходов по-ликлиник оказало закрытие в 2015 г. стомато-логических отделений на базе амбулаторно-по-ликлинических учреждений общего профиля ицентрализация соответствующей помощи длянаселения в стоматологических поликлиниках.С одной стороны, объем средств, получаемых от-делениями ПМУ за счет стоматологических ус-луг, значительно увеличился, а с другой, участи-лись случаи обращений граждан с жалобами наограничение их прав в получении бесплатной ме-дицинской помощи.

Также очень важным остается морально-нравственный аспект оказания ПМУ в государст-венных бюджетных учреждениях здравоохра-нения — использование зданий, оборудования,персонала, изначально предназначенного дляоказания бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, ПМУ в поликлиниках Моск-вы могут являться существенным источникомвнебюджетного финансирования благодаря:

— относительно невысокой стоимости услугпо сравнению с услугами, предоставляемымикоммерческими медицинскими учреждениями;

— наличию опытного и высококвалифициро-ванного персонала в поликлиниках;

— наличию новейшего, высокоточного обору-дования для лечения и диагностики, предостав-ленного по Программе модернизации.

Приведенная выше информация обобщена, авиде ССВУ-анализа (таблица).

СВУ-анализ оказания платных медицинских услуг медицинской организацией

Сильные стороны Возможности— в государственных бюджетных учреждениях здраво-охранения есть сложившаяся инфраструктура оказания ПМСП — здания, снабжение, оборудование, специалис-ты;— люди привыкли обращаться в поликлиники за меди-цинской помощью.

— использовать высококачественное новое оборудование, пос-тавленное по Программе модернизации;— использовать ситуацию с закрытием стоматологических ка-бинетов в поликлиниках;— оказывать услуги, не доступные по программе госгарантий;— «Кадровая оптимизация» (2014—2015) (сокращения пер-сонала) уменьшила доступность ПМСП для населения, освобо-дила кабинеты и создала условия для развития платных меди-цинских услуг.

Слабые стороны Угрозы— люди привыкли, что помощь в учреждениях первично-го звена — низкого качества;— сложности начального этапа — в поликлиниках нет начальных средств для организации ПМУ = > медленное развитие ПМУ;— нормативно-правовая база накладывает ограничения;недостаток свободных площадей для организации обособ-ленных отделений ПМУ;— неоднозначная морально-нравственная сторона вопроса.

— изменение в нормативно-правовой базе;недостаточное количество квалифицированного персонала для работы на новом оборудовании;— возможное повышение количества жалоб на ограничение прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи;— возможное уменьшение доступности услуг по программе госгарантий.


40

Таким образом, остается большое количествонерешенных вопросов, препятствующих оказа-нию платных услуг в государственных бюджет-ных медицинских организациях, оказывающихпервичную медико-санитарную помощь. Однакозначительные изменения, произошедшие в сферездравоохранения в Москве в последнее времятакие как изменение законодательной базы, пос-тавка новейшего высокотехнологического обору-дования по Программе модернизации, некотороеснижение доступности первичной медико-сани-тарной помощи населению в результате кадровойоптимизации, создали необходимые условия длябыстрого роста рынка ПМУ и участия в нем госу-дарственных поликлиник.


1. Cox M., Pacala J.T.V., Vercellotti G.M., Shea Health J.A.,Health care economics, financing, organization, and deliv-ery // Fam. Med: 2004. Vol. 36. P. 20—30.

2. Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР.URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_1817/, (дата обращения: 26.02.2016)

3. Конституция РФ. URL: http://constitution.garant.ru/rf/chapter/2/ (дата обращения: 26.02.2016).

4. Закон РФ от 22.07.1993 № 5487-1 «Основы законода-тельства Российской Федерации об охране здоровьяграждан». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_2413/ (дата обращения: 26.02.2016).

5. Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации». URL:http://base.garant.ru/10164242/ (дата обращения26.02.2016).

6. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите правпотребителей». URL: http://www.consultant.ru/document/Cons_doc_LAW_305/ (дата обращения:26.02.2016).

7. Постановление № 27 Правительства РФ от 13.01.1996«Об утверждении Правил предоставления платных ме-дицинских услуг населению медицинскими учреждени-ями». URL: http://base.garant.ru/105880/ (дата обра-щения: 26.02.2016).

8. Приказ Минздравмедпрома России от 29.03.1996№ 109 «О Правилах предоставления платных медицин-ских услуг населению». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=317792 (да-та обращения: 26.02.2016).

9. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обя-зательном медицинском страховании граждан в Рос-сийской Федерации». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=law;n=107289 (датаобращения 26.02.2016).

10. Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос-новах охраны здоровья граждан в Российской Федера-ции». URL: http://base.garant.ru/57746916/#help (да-та обращения: 26.02.2016).

11. Федеральный Закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О ли-цензировании отдельных видов деятельности». URL:

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения: 26.02.2016).

12. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012№ 1006 «Об утверждении Правил предоставления ме-дицинскими организациями платных медицинских ус-луг». URL: http://base.garant.ru/70237118/ (дата об-ращения: 26.02.2016).

13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от29.12.2012 № 1631н «Об утверждении порядка опре-деления цен (тарифов) на медицинские услуги, предо-ставляемые медицинскими организациями, являющи-мися бюджетными и казенными государственными уч-реждениями, находящимися в ведении Министерстваздравоохранения Российской Федерации». URL:http://base.garant.ru/70365858/, (дата обращения:26.02.2016).

14. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от14.12.2011 № 1743 «Об утверждении порядка опреде-ления платы за оказание государственными учреждени-ями всех типов департамента здравоохранения городаМосквы гражданам и юридическим лицам за плату го-сударственных услуг (выполнение работ), относящих-ся к их основным видам деятельности, оказываемыхсверх установленного государственного задания, а так-же в случаях, определенных федеральными законами,в пределах установленного задания». URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70013890/ (да-та обращения: 26.02.2016).

15. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от2.10.2013 № 944 «Об утверждении Правил оказанияплатных услуг гражданам и юридическим лицам госу-дарственными учреждениями всех типов департаментаздравоохранения города Москвы». URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70387886/ (дата об-ращения: 26.02.2016).

16. Постановление № 59-ПП Правительства Москвы от18.02.2014 «О признании утратившим силу постанов-ления Правительства Москвы от 28.12.1999 № 1228».URL: http://base.garant.ru/70598860/, (дата обраще-ния: 26.02.2016).

17. Приказ Министерства здравоохранения и социальногоразвития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утвержденииперечней вредных и (или) опасных производственныхфакторов и работ, при выполнении которых проводят-ся обязательные предварительные и периодические ме-дицинские осмотры (обследования), и Порядка прове-дения обязательных предварительных и периодическихмедицинских осмотров (обследований) работников, за-нятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда». URL: http://ivo.garant.ru/#/document/12191202/paragraph/1:1 (датаобращения: 26.02.2016).

18. Пушкова С.И. Научное обоснование оказания платныхмедицинских услуг в условиях стационара крупной мно-гопрофильной больницы: дис. ... канд. мед. наук. 2014.

19. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от12.12.2014 № 1051 «О мероприятиях по оптимизациидеятельности клинико-диагностических лабораториймедицинских организация государственной системыздравоохранения города Москвы, выполняющих лабора-торные исследования населению, получающему первич-ную медико-санитарную помощь». URL: http://base.garant.ru/70850456/ (дата обращения: 26.02.2016).

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

41


АНАЛИЗ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙВ ЦЕЛЯХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИЗ.В. Исакова1, Р.А. Хальфин2

Министерство здравоохранения Чеченской РеспубликиПервый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Демографические показатели представляютсобой статистические показатели, характеризу-ющие состояние населения и его воспроизводст-

во. К демографическим показателям относятсяпоказатели естественного движения населения —рождаемость, смертность (общую, младенчес-кую, по причинам смерти), среднюю продол-жительность предстоящей жизни, а также по-казатели численности и структуры населения,плотность населения, уровень образования, этни-ческую и семейную структуру. Наибольшую важ-ность для планирования, организации, обеспече-ния и управления медицинской помощью в целяхповышения ее качества представляют показате-ли естественного движения населения.

Исследования, посвященные совершенствованию мероприя-тий по охране материнства и детства, разработке и внедре-нию новых путей повышения качества медицинской помощиженщинам и детям, не теряют своей актуальности для систе-мы здравоохранения Чеченской Республики и являются чрезвы-чайно своевременными и важными. Здоровье людей как важ-нейший элемент человеческого потенциала любого регионаформируется посредством деятельности системы здраво-охранения, а ряд демографических показателей справедливоможет быть отнесен к целевым показателям качества фун-кционирования системы здравоохранения. Именно поэтому внастоящее время наблюдается активизация процессов управ-ления качеством работы системы здравоохранения, а однимиз приоритетных направлений стратегии развития Чеченс-кой Республики является как улучшение здоровья населения вцелом так и отдельных групп — женщин и детей.

Ключевые слова: демографические показатели, качество медицин-ской помощи, охрана материнства и детства

1 Исакова Зарема Вахаевна — заместитель минис-тра здравоохранения Чеченской Республики, 364051Чеченская Республика, г. Грозный, ул. Чехова, дом 4;e-mail: [email protected].



42

С момента начала реализации Национальногопроекта «Здоровье» (2006) и с 2007 г., когда со-стоялось назначение Рамзана Кадырова главойЧеченской Республики, в регионе по инициативеруководителя проделан значительный объем ра-бот по восстановлению народного хозяйства вцелом и системы здравоохранения в частности:основные усилия были направлены на созданиеврачебного потенциала первичного звена здраво-охранения, а также на оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений диагностическимоборудованием и автотранспортом.

Длительный период дезорганизации работысистемы здравоохранения Чеченской Республи-ки являлся прямым следствием боевых действийна территории региона, экологических проблем,возникших как следствие нелегитимного исполь-зования инженерных коммуникаций нефтегазо-вого комплекса, не отвечающего элементарнымтребованиям экологической безопасности, чтообъясняло, как неблагоприятные последствияэкологического влияния на окружающую среду издоровье населения, так и необходимость восста-новления разрушенной инженерной и социаль-ной инфраструктуры Чеченской Республики.Описанные события естественным образом отра-зились в выборе тематики научных исследованийрядом авторов: С.В. Русевой (2004), С.А. Коса-ревым (2005), И.Х. Байсултановым (2006),С.М.Н. Межидовым (2006), М.С. Хациевой(2006), В.И. Петлах (2008) и др. [1—6].

Вместе с тем, проблемы совершенствованиямедицинской помощи беременным женщинам идетям также нашли свое отражение в проведен-ных в тот период диссертационных исследовани-ях, в частности, М.Б. Сатуевой (2006) [7].

Таким образом, исследования, посвященныесовершенствованию мероприятий по охране ма-теринства и детства, разработке и внедрению но-вых путей повышения качества медицинской по-мощи названным контингентам, не теряют своейактуальности для системы здравоохранения Че-ченской Республики и являются чрезвычайносвоевременными и важными.

Цель исследования: научно-методическоеобоснование путей повышения качества меди-цинской помощи женщинам и детям в условияхмодернизации системы здравоохранения Чечен-ской Республики.

В задачи исследования входило проведениеанализа социально-демографических показате-лей в Чеченской Республике в сравнении с анало-гичными данными по Российской Федерации запериод 2007—2013 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫАнализ социально-демографических показателей

проводился в соответствие с общепринятым алгорит-мом, адаптированным к цели и задачам настоящегоисследования:

1) рассчитывались показатели удельного весамужского и женского населения, в том числе женс-кого населения репродуктивного возраста, детскогонаселения в возрасте 0—17 лет, а также населения ввозрасте 0—14 лет, 15—49 лет, 50 лет и старше;

2) определялся тип структуры населения;3) оценивались показатели по уровню;4) оценивалась динамика демографических пока-

зателей (снижение, рост, стабилизация);5) проводилась сравнительная оценка со средне-

статистическими данными по российской федерацииза анализируемый период (2007—2013);

6) определялись факторы, влияющие на показа-тели.

Для определения типа структуры населения ис-пользовались критерии, приведенные в табл. 1.

Анализ укрупненного распределения населенияна три возрастные группы (0—14 лет, 15—49 лет,50 лет и старше) использовался для оценки общихструктурных сдвигов, так как по возрастному со-ставу тип населения республики мог быть отнесенк прогрессивному, регрессивному или стационар-ному.

Прогрессивный тип населения традиционно ха-рактеризуется долей детей в возрасте 0—14 лет,превышающей долю населения в возрасте 50 лет истарше.

Таблица 1Критерии типирования

возрастной структуры населения

Тип структуры

Удельный вес возрастных групп в общей численности населения

до 15 лет 15—49 лет 50 лет и старше

Прогрессивный 30 50 20

Стационарный 25 50 25

Регрессивный 20 50 30


43

Регрессивный тип населения характеризуется до-лей лиц в возрасте 50 лет и старше, превышающейдолю населения от 0—14.

Стационарный тип характеризуется примерноодинаковым соотношением вышеназванных группнаселения.

В процессе исследования важными с демографи-ческой точки зрения считались показатели числен-ности и доли женщин репродуктивного возраста(15—49 лет). Для определения интенсивности про-цесса рождения использовались показатели рождае-мости. Число рождений на 1000 женщин в возрастетого или иного генеративного периода (15—19,20—24, 30—34, 35—39, 40—44, 45—49 лет) соот-ветствовало коэффициентам повозрастной рождае-мости (плодовитости).

Суммарный коэффициент рождаемости интер-претировался как показатель, отражающий сколькодетей, родила бы одна женщина в среднем на протя-жении всей своей жизни при условии сохранении вкаждом возрасте существующего уровня рождаемос-ти. Суммарный коэффициент рождаемости традици-онно вычислялся как сумма возрастных коэффици-ентов рождаемости, рассчитанных по одногодичнымвозрастным группам, не зависит от возрастного со-става населения и характеризует средний уровеньрождаемости в данный календарный период.

Так как практически в процессе рождаемостиучаствует не все население, а рождения реально про-исходят у женщин в определенном возрасте, то бо-лее точное представление о том, сколько в среднемдетей родила бы одна женщина, дают специальныекоэффициенты рождаемости (плодовитости). Так,число рождений на 1000 женщин репродуктивноговозраста (15—49 лет) соответствует общему показа-телю рождаемости.

Число рождений до и после возрастного интерва-ла 15—49 лет незначительно, и им можно пренеб-речь. Однако в сумме с общим показателем рождае-мости число рождений до и после возрастного ин-

тервала 15—49 лет создают суммарный показательрождаемости.

Показатель рождаемости является важнейшимкритерием (не только демографическим, но и соци-ально-гигиеническим) оценки жизнеспособности ивоспроизводства населения. Для оценки уровня рож-даемости использовались оценочные критерии, при-веденные в табл. 2.

Все полученные результаты исследования статис-тически обработаны с использованием компьютер-ных средств.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ демографической ситуации устано-вил, что в Чеченской Республике в период2007—2013 гг. наблюдался рост численности на-селения: с 1 183 745 человек в 2007 г., 1 209 040в 2008 г., 1 238 452 в 2009 г., 1 268 989 в2010 г., 1 275 113 в 2011 г., 1 302 165 в 2012 г.до 1 324 767 человек в 2013 г.

В целом по Российской Федерации в тот же пе-риод численность населения менялась: убыль по-казателя отмечалась с 2007 по 2009 гг. (соответс-твенно 142 220 968 чел. в 2007 г., 142 008 838 в2008 и 141 903 979 человек в 2009 г.), а с 2010 г.наметился рост численности населения (соответс-твенно 142 856 536 чел. в 2010 г., 142 865 433 в2011 г., 143 056 383 в 2012 г. и 143 347 059 че-ловек в 2013 г.).

За анализируемый период времени числен-ность женщин детородного возраста в ЧеченскойРеспублике также варьировалась и составила365 885 чел. в 2007 г., 362 424 в 2008 г., 368 779в 2009 г., 338 785 в 2010 г., 336 781 в 2011 г.,334 444 в 2012 г. и 343 195 человек в 2013 г.

При этом показатель рождаемости в Чеченс-кой Республике в 2007 г. в 2,43 раза превышалобщероссийский аналог и составил 27,4 против11,28, в 2008 г. — в 2,47 раза и составил 29,7против 12,01, в 2009 г. — в 2,39 раза и составил29,5 против 12,33, в 2010 г. — также в 2,39 разаи составил 29,9 против 12,52, в 2011 г. — в2,32 раза и составил 29,2 против 12,56, в2012 г. — в 1,97 раза и составил 26,1 против13,27, в 2013 г. — в 1,82 раза и составил 24,0против 13,20 (табл. 3).

Суммарный коэффициент рождаемости в Че-ченской Республике в анализируемые периодытакже превышал общероссийский показатель: в2007 г. в 2,25 раза и составил 3,18 против 1,416,

Таблица 2Оценка уровня рождаемости

Общий коэффициент рождаемости

Оценка уровнярождаемости

До 10 Очень низкий10—14,9 Низкий15—19,9 Ниже среднего20—24,9 Средний25—29,9 Выше среднего30—39,9 Высокий40 и более Очень высокий


44

в 2008 г. — в 2,29 раза и составил 3,444 против1,502, в 2009 г. — в 2,21 раза и составил 3,411против 1,542, в 2010 г. — в 2,20 раза и составил3,453 против 1,567, в 2011 г. — в 2,13 раза и со-ставил 3,362 против 1,582, в 2012 г. — в 1,82 ра-за и составил 3,08 против 1,691, в 2013 г. — в1,71 раза и составил 2,925 против 1,707.

Таким образом, в 2007—2012 гг. в ЧеченскойРеспублике на фоне снижения численности жен-ского населения детородного возраста наблюда-лась вариабельность показателя рождаемости:отмечался рост показателя с 27,4 в 2007 г. до29,9 в 2010 г. с последующим снижением до 26,1

в 2012 г. В 2013 г. на фоне роста численностиженского населения 15—49 лет до 343 195 чел.снижение показателя рождаемости продолжи-лось и достигло 24,0, что требует дополнительно-го анализа влияния различных факторов на ре-шение иметь детей.

Анализ динамики некоторых показателей на-глядности социально-демографической ситуациив Чеченской Республике в 2007—2013 гг. позво-лил установить, что темп роста численности на-селения Чеченской Республики опережал темпроста численности населения Российской Феде-рации [8—10] (табл. 4).

Таблица 3Динамика некоторых социально-демографических показателей

Показатель 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Численность населения ЧР 1 183 745 1209 040 1 238 452 1 268 989 1 275 113 1 302 165 1 324 767

Численность населения РФ 142 220 968 142 008 838 141 903 979 142 856 536 142 865 433 143 056 383 143 347 059

Численность женщин де-тородного возрастав ЧР

365 885 362 424 368 779 338 785 336 781 334 444 343 195

Показатель рождаемости в ЧР

27,4 29,7 29,5 29,9 29,2 26,1 24,0

Показательрождаемости в РФ

11,28 12,01 12,33 12,52 12,56 13,27 13,20

Суммарный коэффици-ент рождаемости в ЧР

3,18 3,444 3,411 3,453 3,362 3,08 2,925

Суммарный коэффици-ент рождаемости в РФ

1,416 1,502 1,542 1,567 1,582 1,691 1,707

Таблица 4Динамика некоторых показателей социально-демографической ситуации в Чеченской республике

(2007—2013 гг.)

ПоказательТемп роста (убыли), %

2007—2008 2008—2009 2009—2010 2010—2011 2011—2012 2012—2013

Численность населения ЧР

102,14 ± 0,09 102,43 ± 0,09 102,47 ± 0,09 100,48 ± 0,09 102,12 ± 0,09 101,74 ± 0,09

Численность населения РФ

99,85 ± 0,01 99,93 ± 0,01 100,67 ± 0,01 100,01 ± 0,01 100,13 ± 0,01 100,20 ± 0,01

Численность женщин детородного возраста

99,05 ± 0,16 101,75 ± 0,17 91,87 ± 0,05 99,41 ± 0,17 100,70 ± 0,17 102,62 ± 0,17

Показательрождаемости в ЧР

108,39 ± 1,97 99,33 ± 1,82 101,36 ± 1,84 97,66 ± 1,80 89,38 ± 1,74 91,95 ± 1,87

Показательрождаемости в РФ

106,47 ± 3,06 102,66 ± 2,91 101,54 ± 2,86 100,32 ± 2,82 105,65 ± 2,89 99,47 ± 2,72

Суммарный коэффици-ент рождаемости в ЧР

108,30 ± 5,81 99,04 ± 5,34 101,23 ± 5,42 97,36 ± 5,28 91,61 ± 5,19 94,97 ± 5,52

Суммарный коэффици-ент рождаемости в РФ

106,07 ± 8,61 102,66 ± 8,34 101,62 ± 8,08 100,96 ± 7,99 106,89 ± 8,18 100,95 ± 7,69


45

Однако, темп роста показателя рождаемостив Чеченской Республике опережал темп ростааналогичного показателя в Российской Федера-ции лишь в 2007—2008 гг., в последующие годытемп роста показателя рождаемости в целом поРоссийской Федерации оказался выше.

Таким образом, при опережающих темпахроста численности населения в Чеченской Рес-публике в сравнении с общероссийским показа-телем в 2007—2013 гг. темп роста показателярождаемости в республике в тот же период от-ставал от общероссийского аналога, а в 2012—2013 гг. отмечалась убыль показателя на сравни-ваемых территориях, более выраженная в Че-ченской Республике.


1. Русева С.В. Организация физиотерапевтической помо-щи пострадавшим во время вооруженного конфликта вЧеченской Республике (1999—2000 гг.): дис. канд.мед. наук. СПб., 2004. 133 с.

2. Косарев С.А. Состояние здоровья и оценка эффектив-ности медико-социальной реабилитации участников во-оруженного конфликта в Чеченской Республике: дис. ...канд. мед. наук. М., 2005. 139 с.

3. Байсултанов И.Х. Организация службы скорой меди-цинской помощи сельского района в условиях дезорга-низации здравоохранения вследствие боевых действийи проведения контртеррористических операций: дис. ...канд. мед. наук. М., 2006. 116 с.

4. Межидов С.М.Н. Оказание медицинской помощи пост-радавшим с повреждениями опорно-двигательной сис-темы в условиях пролонгированной чрезвычайной си-туации силами местного здравоохранения: дис. ... д-рамед. наук. М., 2006. 203 с.

5. Хациева М.С. Медико-социальные проблемы мигран-тов на территории России (на примере вынужденныхпереселенцев из Чеченской Республики): дис. ... канд.мед. наук. М., 2006. 153 с.

6. Петлах В.И. Организация и оказание хирургическойпомощи в полевом педиатрическом госпитале (на опы-те работы в Чеченской республике): дис. ... д-ра мед.наук. М., 2008. 247 с.

7. Сатуева М.Б. Особенности течения и профилактикагестоза в сельском районе Чеченской Республики: дис.канд. мед. наук. Р. н/Д., 2006. 150 с.

8. Рыбаковский Л.Л. Половозрастная структура населе-ния и ее показатели // Демография для практическихработников. URL: http://rybakovsky.ru/uch1/7.html /(дата обращения: 28.03.2016).

9. Аксенова Н.А. Анализ изменения возрастных показате-лей рождаемости и смертности в России // Молодойученый. 2015. № 23. С. 839—845.

10. Куркин М.А., Чумакова Е.Ю. Анализ показателей ка-чества медицинской помощи в регионе // Молодой уче-ный. 2015. № 10. С. 708—712.


46

ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БАЗЕ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

В.Г. Полушкин1, Р.А. Хальфин2

Городская клиническая больница № 17 Департамента здравоохранениягорода МосквыПервый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова

Исследовательская работа не является при-оритетным направлением деятельности городс-ких больниц в Российской Федерации. Вместе стем, ряд причин в настоящий момент побуждаютруководство бюджетных учреждений здравоох-ранения к развитию научной сферы. К их числуотносятся:

— финансирование исследовательских про-ектов со стороны разработчиков лекарственныхсредств и медицинских изделий;

— продвижение больницы как клиническогоцентра с сильной научной составляющей — спо-соб привлечения платных больных и расширениясотрудничества с другими лечебно-профилакти-ческими учреждениями;

— возможность клинической апробации но-вых препаратов, медицинских средств и прибо-ров в лечении больных;

— привлечение кафедральных сотрудников кработе в клинике.

Перечисленные задачи отличаются разнооб-разием форм и методов реализации, нуждаютсяв привлечении собственно научного, админист-ративного, финансового и кадрового ресурса, атакже требуют активного внешнего взаимо-действия с коммерческими и некоммерческимиструктурами.

Вместе с тем, механизмы научной деятельнос-ти учреждений здравоохранения зачастую нерассматриваются ни в специализированной ли-тературе для организаторов здравоохранения,ни в циклах подготовки научных сотрудников.Организационно-правовая база для них такжеотсутствует. В данной статье на основании опы-та организации отдела научных исследованийсформулированы подходы организации научнойдеятельности в городских бюджетных учрежде-ниях и даны рекомендации по их упорядоченно-му функционированию.

Представлены правовые и организационные основы ведениянаучно-исследовательской работы в городских больницах.Предложена классификация научной деятельности учрежде-ний здравоохранения с позиций управленческого учета. Описа-на методика организации поддержки научной деятельности вгородских стационарах.

Ключевые слова: научно-исследовательская деятельность, клини-ческие исследования, испытания лекарственных препаратов, уп-равленческий учет

1 Полушкин Виталий Глебович — начальник на-учно-исследовательского отдела ГКБ № 17; 119620,Москва, ул. Волынская, д. 7; тел.: 8 (916) 590-40-96;e-mail: [email protected].

2 Хальфин Руслан Альбертович — заслуженныйврач Российской Федерации, д-р мед. наук, профес-сор, директор Высшей школы управления здраво-охранением Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28;тел.: (499) 762-68-02; e-mail: [email protected].


47

Формы научной деятельностив городской клинической больнице

Хотя научные исследования часто восприни-маются руководителями здравоохранения какнекоторое единое пространство деятельности, сточки зрения управления клинической деятель-ностью имеются существенные различия междутипами исследований. Для удобства управлен-ческого учета предлагаем классификацию, ос-нованную на типе научной активности (иссле-довательская, изобретательская, организациямероприятий) и возможности получения боль-ницей прямой выгоды от исследования либо женесения ей затрат на организацию исследований(таблица).

Данные выше представленной таблицы пока-зали, что все виды научной деятельности в боль-нице, являющиеся для нее прибыльными, тре-буют правовой проработки. При этом практикапоказывает малую осведомленность администра-тивных сотрудников о том, какие конкретнодействия приводят к ожидаемому результату, чтодиктует необходимость изложить правовой ас-пект данного вопроса.

Клинические испытания лекарственных средств

Испытания лекарственных препаратов в фор-ме клинических исследований являются наибо-лее зарегулированной формой научной деятель-ности в Российской Федерации, и, вместе с тем,наиболее прибыльной для лечебно-профилакти-ческих учреждений.

С юридической точки зрения, проводимыеклинические исследования регулируют три ос-

новных нормативно-правовых акта: приказМинздрав России от 9 января 2014 г. № 2н [1];Постановление Правительства РФ от 27 декабря2012 № 1416 (ред. от 17.07.2014) [2]; приказМинздрава России от 16 мая 2013 г. № 300н [3].

Основное содержание этих документов каса-ется самого характера проводимых испытанийлекарственных препаратов и медицинских изде-лий и порядка оформления сопроводительной до-кументации исследований, что является компе-тенцией исследователей, а не их клинической ба-зы. Однако существует ряд четких требований ксамому месту проведения исследования. Пункт«в» статьи 38 приказа Минздрава России № 2н от9 января 2014 г. указывает, что разрешение напроведение клинических испытаний выдаетсяРосздравнадзором. Уточняет данное требованиестатья 27 Постановления Правительства РФ№ 1416б от 27 декабря 2012 г., в которой четкооговаривается необходимость проведение клини-ческих исследований препаратов в организацияхсогласно перечню, формируемому регистрирую-щим органом на официальном сайте в сети «Ин-тернет». В приказе Минздрава России № 300н от16 мая 2013 г. перечисляются конкретные требо-вания к осуществляющим клинические исследо-вания медицинским организациям:

— наличие лицензии на осуществление ме-дицинской деятельности в соответствии с ожи-даемым перечнем исследуемых препаратов иизделий;

— наличие в уставе сведений об осуществле-нии научной деятельности и о проведении клини-ческих испытаний;

Классификация научной деятельности учреждения здравоохранения с позиций управленческого учета

Научная деятельность

Финансово производительные

Финансово нейтральные

Финансово затратные

Научные исследования Клинические испытания ле-карственных средств

Апробация новых препара-тов и средств

Проведение эксперименталь-ных исследований за счет средств больницы

Научные разработки Создание интеллектуальной собственности во владении больницы

Создание интеллектуальной собственности во владении сотрудника-изобретателя

Создание интеллектуальной собственности на базе ЛПУ во владении третьих лиц

Научные мероприятия Проведение спонсируемых научных мероприятий Самостоятельная организация конференций


48

— наличие отделения или палаты интенсив-ной терапии;

— обеспечение информационной безопаснос-ти исследований.

Также существует обширный список копийдокументов (уставная документация, штатноерасписание, санитарно-эпидемические заклю-чения), которые должны быть приложены к за-явлению. В тексте приказа дан образец заявле-ния и порядок его подачи лично, по почте или вформе электронного документа с электроннойподписью.

После того, как документы поданы, в 20-днев-ный срок Росздравнадзор принимает решение овозможности включения больницы в список ме-дицинских организаций, проводящих испытаниялекарственных препаратов, направляет соот-ветствующее оповещение в больницу и обновля-ет список на официальном сайте. С этого момен-та больница может стать базой для проведенияклинических исследований лекарственных пре-паратов.

Сам процесс формирования протокола иссле-дования, его юридической регистрации, созданиеи ведение медицинской документации по иссле-дованию, решение вопросов, связанных с защи-той персональных данных по действующему рос-сийскому законодательству, а также мониторингклинического исследования требует значитель-ного привлечения человеческого ресурса и ис-пользования специфических компетенций. Поэтой причине указанные функции в большинствеслучаев передаются специализированной компа-нии, осуществляющей комплексную организа-цию медицинского исследования. Со стороны ме-дицинской организации необходимо провестикомплексную оценку предлагаемого договора напредмет соответствия уставным документамбольницы и достаточности выплат по исследова-тельскому проекту.

Фактический доход за проведение исследова-ний может складываться из двух источников: оп-латы за оказание медицинской помощи и оплатыза проведение исследования как такового. Приэтом существует особенность, связанная с иссле-довательской деятельностью: вне зависимости отканала оплаты первичного обращения (ОМС,ДМС или прямая оплата за оказанные медицин-ские услуги) последующие посещения больнымстационара с целью наблюдения или взятия ана-

лизов не должны оплачиваться за счет больного.Компенсация затрат на данные посещения долж-на проводиться в соответствии с договором о про-ведении исследования, хотя зачастую, если такаявозможность присутствует, посещения квалифи-цируются как оплачиваемые госпитализации всистеме ОМС.

Также следует отметить, что до недавнеговремени в структуре заказчиков исследованиябольшинство составляли иностранные фарма-цевтические структуры. Так, по данным реестраРосздравнадзора в 2013 г. на 526 зарегистриро-ванных исследований пришлось 124 (23,6%)отечественных. Однако, 1 октября 2015 г. вы-шло Постановление Правительства РФ № 1045[4].

Оно предполагает предоставление значитель-ных субсидий российским фармацевтическим ибиомедицинским производителям на проведениеклинических испытаний препаратов по восьмиприоритетным направлениям научных исследо-ваний, включающим в себя кардиологию, поисконкомаркеров, лечение сахарного диабета типа 2и сердечно-сосудистые средства. Как ожидает-ся, данное постановление повысит интенсив-ность клинических испытаний в РоссийскойФедерации.

Создание интеллектуальной собственности во владении больницы

Порядок определения владельца интеллекту-альной собственности регулируется индивиду-альным трудовым договором сотрудника. Приэтом бюджетные учреждение здравоохранениязачастую оказываются в невыгодном положениипо отношению к федеральным исследователь-ским институтам, которые являются в большинс-тве случаев основным местом работы для науч-ных сотрудников и, следовательно, могут вклю-чать в трудовой договор положения о передачерезультатов научной работы в собственностьучреждения. В свою очередь, городская клини-ческая больница часто привлекает научных ра-ботников — сотрудников исследовательских ла-бораторий и кафедр — в качестве внешних сов-местителей, в то время как их трудовые договорыпо основному месту работы уже предполагаютпередачу результатов научной работы в собствен-ность работодателя — высшего учебного заведе-ния или научно-исследовательского института.


49

Ожидать же от сотрудников больницы на полнойврачебной ставке систематического созданияинтеллектуальной собственности не приходится.Наиболее вероятными кандидатами на созданиетаких разработок являются сотрудники диагнос-тических подразделений, которые имеют мень-шую загрузку на работе, больше объема наблю-дений и свободного времени для ведения иссле-дований.

Проведение спонсируемых научных мероприятий

Спонсируемые научные мероприятия — кон-ференции, семинары, мастер-классы и т.д. — яв-ляются самыми простыми в правовом отношенииформами получения прибыли в городской клини-ческой больнице. Для их проведения требуетсялишь заключение договора на проведение соот-ветствующего мероприятия со спонсором, в роликоторого в часто выступают коммерческие струк-туры. При этом наиболее ценными в условиях ра-боты системы непрерывного образования явля-ются мероприятия, проводимые под эгидой про-фессиональных медицинских обществ, так какони позволяют участниками (в том числе — со-трудникам больницы, которые могут посетитьмероприятие без отрыва от лечебного процесса)набирать образовательные баллы для прохожде-ния сертификации. Дополнительно к финансо-вым выгодам, предоставление больницы какплощадки для образовательных семинаров мо-жет способствовать направлению больных на ле-чение в это ЛПУ, особенно когда существующеепредложение по лечению носит уникальный илиограниченный характер.

Вместе с тем, проведение научных мероприя-тий требует привлечения значительных площа-дей. Минимально необходимы три зоны: для ре-гистрации участников, для проведения докладови для проведения перерывов конференции. Приэтом крайне желательно, чтобы все три зоны бы-ли изолированы от основных пациентопотоковбольницы. Легко заметить, что данные требова-ния практически невыполнимы в ЛПУ типовойзастройки, в которых помещения и без того край-не ограничены. Таким образом, даже при нали-чии кадровых возможностей по организации на-учных мероприятий, практическая реализацияданных положений затруднена.

Неприбыльная и финансово затратная научная деятельность

Большинство научно-исследовательских про-ектов и разработок в городских клиническихбольницах являются непроизводительными сфинансовой точки зрения. В основном эта де-ятельность или состоит в оценке производимых врамках текущей деятельности больницы лечеб-но-профилактических мероприятий с клиничес-кой точки зрения или происходит при апробацииновых материально-технических средств.

Хотя указанная деятельность чаще всего неприносит прямых доходов, ее косвенные диви-денды могут быть весьма значительными. К ихчислу относятся:

— привлечение кафедральных сотрудниковк деятельности больницы (потенциальные ис-полнители коммерческих клинических исследо-ваний);

— внедрение в клиническую практику болееэффективных и менее затратных методов лече-ния и тактических алгоритмов;

— повышение числа сотрудников больницы снаучными степенями, что в известном смысле яв-ляется рекламой для учреждения;

— наработка уникальных способов лечения,создающих больнице конкурентное преимущест-во на рынке платных медицинских услуг.

Таким образом, хотя порой прямая выгода отнаучной деятельности и отсутствует, она являет-ся компонентном многих маркетинговых страте-гий в сегменте платных медицинских услуг исредством совершенствования методов оказаниямедицинской помощи по ОМС.

Общая стратегия действийпо стимулированию научной активности

в городской клинической больнице

Таким образом, задачи по стимулированиюпродуктивной и прибыльной научной деятель-ности в больнице носят разнородный характер итребуют постановки большого числа задач раз-личным структурным подразделениям, как адми-нистративным, так и клиническим. Кроме того,проведение исследований в городских больницахбыло и остается добровольной активностью внеосновной работы. Однако практический опытпоказывает, что возможна реализация комплек-сной программы поддержки научной активнос-


50

ти в формате деятельности одного профильногоотдела.

Предлагаемая нами стратегия основываетсяна трех базисных целях, перекрестно охватыва-ющих большую часть спектра задач научной ра-боты в городской больнице:

1. Единая база научно-исследовательской ак-тивности

Научная работа в многопрофильных городс-ких больницах часто носит несистематизиро-ванный характер. Ретроспективный характермногих исследований и сопутствующее ему от-сутствие отдельных форм согласия пациента научастие в исследовании приводят к тому, чтоодин и тот же пациент в одну и ту же госпитали-зацию становится участником двух исследованийв двух отделениях одновременно. Кроме того, взначительном числе случаев больным проводятсяразличного рода послеоперационные консульта-ции, заборы крови «по договоренности» и иныевиды деятельности, вовлекающие мощностибольницы, но не имеющие под собой ни легально-го основания, ни плана-графика. Отчет о проде-ланной на базе больницы научной работе такжепредставляет немалую трудность, так как многиеработы проводятся врачами практически «инди-видуально» с привлечением тех пациентов, кото-рых находятся в их непосредственном ведении.

С целью облегчить сбор и анализ сведений опроводимой научной работе, а также для опти-мизации административных мер и загрузки отде-лений, связанной с амбулаторными посещения-ми больных и нестандартными процедурами иманипуляциями, целесообразно ведение базыданных текущих научных исследований. Мини-мальной информацией, заносимой в базу, должныбыть сведения об исследователе, базовом отделе-нии исследователя, типе исследования (проспек-тивное или ретроспективное, обсервационное,рандомизированное и т.д.), группе больных скритериями включения и объемом выборки,предполагаемых сроках исследования и о необ-ходимости амбулаторных визитов больных.Безусловно, указанная база касается, в первуюочередь, не коммерческих испытаний лекарс-твенных препаратов, документация по которымподчиняется строгой отчетности, а «доброволь-ных» научных исследований, составляющихбольшую часть научной активности отделений.

2. Централизованные меры поддержки науч-ной работы

Поскольку основным двигателем научнойдеятельности сотрудников является энтузиазм,крайне важно обеспечить им поддержку со сторо-ны администрации в вопросах проведения кли-нических исследований. При этом необходимоучитывать избирательную эффективность этихмер. Так, незначительные финансовые бонусы занаписание статей могут стать отличной моти-вацией для начинающих сотрудников, но на на-учной производительности врачей старшего по-коления они почти не сказываются. В целяхвыявления наиболее интересных для самих по-тенциальных ученых форм стимулирования, ре-комендуется проведение опроса. Предлагаемыйнами опросник должен содержать следующиеобязательные пункты:

— сведения о специальности и стаже в ней;— сведения о том, каков нынешний научный

статус респондента;— сведении о желании сотрудника вести на-

учную работу;— сведения о том, что мешает респонденту

публиковаться и получать научную степень;— сведения о том, какие меры администрации

могли бы мотивировать сотрудника на проведе-ние научной деятельности.

В результате подобного опроса формируютсяосновные фокусные группы. Лиц, не мотивиро-ванных на проведение научной работы, а такжелиц, предъявляющих заведомо невыполнимыетребования, следует сразу исключить из анализа.

На втором этапе рекомендуется исследоватьпредложения сотрудников с точки зрения воз-можностей администрации. Наиболее распро-страненные пожелания включают в себя просьбыо финансовой поддержке исследований, о преми-ях за научную работу о возможности получать от-гул на ограниченное число дней в период подго-товки к защите ученой степени.

При наличии эффективного контракта пока-затели научной деятельности также должны бытьвключены в систему оценки результативностиработника.

Необходимо отметить, что многие формы на-учной деятельности создают не только индиви-дуальную, но и коллективную нагрузку на со-трудников, как минимум в рамках отделения.Поэтому в случаях, когда распределение премий


51

проводится на основании балльной оценки рабо-ты отделения, следует давать баллы и за научнуюдеятельность.

3. Дополнительная научная подготовка со-трудников

В рамках подготовки врачей в ВУЗе и в ходепостдипломной подготовки обучение основнымвопросам организации, проведения и анализарезультатов научных исследований не прово-дится. По нашему мнению, в программу подго-товки сотрудников необходимо включить следу-ющие вопросы:

— поиск научной информации в сети Ин-тернет;

— формулировка целей и задач исследования;— построение дизайна исследования;— создание и использование основных баз

данных;— анализ результатов клинических исследо-

ваний;— правила написания и оформления статей.Подобный «набор» позволяет сотруднику са-

мостоятельно подготовить материал по исследо-ванию, сформулировать его дизайн, провести егои опубликовать результаты. Безусловно, знаниеуказанных вопросов облегчает и взаимодействиемежду сотрудниками в ходе проведения клини-ческих исследований. Однако надо помнить, чтопри проведении коммерческих клинических ис-пытаний их участники часто проходят многосту-пенчатую систему стандартизации, включаю-щую в себя многие из перечисленных вопросов.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение научно-исследовательской ра-боты — возможный источник прямых и непря-мых доходов городской клинической больницы.

2. Наиболее значимой, с коммерческой точкизрения, формой научной работы является прове-дение испытаний лекарственных препаратов вформе клинических испытаний.

3. Для полноценного проведения научной ра-боты необходимо:

— пройти регистрацию в качестве медицинс-кой организации, осуществляющей клиническиеисследования, в Росздравнадзоре;

— внести в Устав учреждения сведения о про-ведении научной, образовательной и исследова-тельской деятельности, а также предусмотреть

широкий спектр возможных источников и формпоступления финансовых средств.

4. В трудовые договора сотрудников, для ко-торых больница является основным местом ра-боты, рекомендуется вносить положение о пере-даче прав на интеллектуальную собственностьбольнице.

5. Меры поддержки научной деятельности вгородских больницах целесообразно осущест-влять и на уровне эффективного контракта, ипри распределении премий на уровне клиничес-ких и параклинических подразделений.

6. Перечень конкретных мероприятий, кото-рые могут способствовать увеличению научнойактивности сотрудников, целесообразно форми-ровать после проведения опросов целевого кон-тингента.


1. Приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 9 января 2014 г. № 2н «Об утвержденииПорядка проведения оценки соответствия медицинскихизделий в форме технических испытаний, токсикологи-ческих исследований, клинических испытаний в целяхгосударственной регистрации медицинских изделий»URL: http://www.respectrb.ru/node/7176 (дата обра-щения: 05.03.2016).

2. Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2012N 1416 (ред. от 17.07.2014) «Об утверждении Правилгосударственной регистрации медицинских изделий»(в ред. Постановления правительства № 930 от 17 ок-тября 2013 г.) URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_140066/ (дата обращения:05.03.2016).

3. Приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации от 16 мая 2013 г. № 300н «Об утверждениитребований к медицинским организациям, проводящимклинические испытания медицинских изделий, и по-рядка установления соответствия медицинских органи-заций этим требованиям». URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70485522/ (дата обращения:05.03.2016).

4. Постановление Правительства Российской Федерации№ 1045 «Об утверждении Правил предоставления суб-сидий из федерального бюджета российским организа-циям на возмещение части затрат на реализацию про-ектов по организации и проведению клинических ис-следований лекарственных препаратов в рамках под-программы «Развитие производства лекарственныхсредств» государственной программы Российской Фе-дерации «Развитие фармацевтической и медицинскойпромышленности» на 2013—2020 гг.». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_186903/(дата обращения: 05.03.2016).


52

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ СКОРИНГОВЫХ МОДЕЛЕЙ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМС ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК

К.С. Мильчаков1


С развитием информационных технологий впоследние годы открываются перспективы длясоздания новых отраслевых решений в различ-ных сферах медицины. Помимо использованияинструментов, основанных на эмпирическихданных, становится возможным применение ме-тодов математического моделирования, статис-тики и анализа данных для создания новых инс-трументов оценки рисков. Кроме того, с 2008 г.

активно развивается концепция «Big Data», поз-воляющая накапливать, оптимально хранить иобрабатывать очень большие объемы данных [1].

Практическое приложение научных изыска-ний при работе с базами данных в системе здра-воохранения может кардинально изменить под-ходы ведения пациентов с позиций персони-фицированной медицины и рационализациипредоставления медицинских услуг (доставка ус-луги в правильном объеме и по экономически оп-равданной цене). Таким образом, в перспективеможно говорить о создании медицинской цифро-вой среды, где накопление исчерпывающих дан-ных о пациентах будет служить инструментом

Общепопуляционные проблемы старения и, в частности, про-грессирования хронических болезней почек сами по себе затра-гивают миллионы пациентов в нашей стране, что ухудшаеткачество жизни таких пациентов, увеличивает смертность,создает серьезную нагрузку на систему социального обеспече-ния. Таким образом, существует большая проблема менедж-мента нефрологических пациентов с хроническими заболева-ниями как на популяционном, так и на индивидуальном уров-нях в связи с частой неэффективностью терапевтическихсхем, необходимостью подразделения пациентов на субгруппыи т.д. Все это создает запрос на организацию систем центра-лизованных баз данных и как следствие на удобные механизмыинтерпретации результатов их анализа, понятные для широ-кого круга медицинских специалистов. Одним из таких интер-фейсов могут стать скоринговые-карты — удобные балльныесистемы оценки рисков, способные решать целый спектр кли-нических и управленческих задач.

Ключевые слова: хронические болезни почек, скоринговые системы

1 Мильчаков Кирилл Сергеевич — ассистентВысшей школы управления здравоохранениемИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 109004,Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28;тел. +7 (499) 763-68-26; e-mail: [email protected].


53

для принятия индивидуальных клинических ре-шений, а также помогать решать проблемы здра-воохранения на уровне медицинских организа-ций и популяции в общем [2].

Для создания таких систем требуется мульти-дисциплинарный подход и кооперация врачей-экспертов и специалистов в области математи-ческого анализа. Однако для внедрения такихсистем необходимы удобные в использовании,понятные врачу интерфейсы: именно на данномэтапе часто отвергаются результаты разработокбольшинства математических моделей. В такойситуации перспективными и удобными могутоказаться интерфейсы скоринговых карт (scoringcards), используемые, к примеру, для расчета фи-нансовых рисков в банковской практике [3—6].В таких системах каждому фактору риска (пре-диктору) наступления какого-либо события илиего интервалу соответствует некоторое количест-во баллов, а заключительное решение по пробле-ме принимается по сумме баллов. Представлениесистем оценки в таком виде не требует от конеч-ного пользователя специальных знаний в областистатистики и анализа данных, поэтому можетбыть широко использовано рядовыми медицинс-кими специалистами.

Современный статуспрогностических систем в медицине

Представляется перспективным использова-ние методов статистики и добычи данных (datamining) для создания систем управления риска-ми и повышения эффективности оказания меди-цинской помощи и функционирования медицин-ских объектов. Традиционно прогностическиесистемы в компиляции с экспертным подходомиспользуются в диагностике заболеваний, присоздании протоколов лечения многих нозологий,прогнозировании вероятности наступления техили иных исходов. Однако на протяжении долго-го времени использование математических мето-дов для управления клиническим процессом при-водило лишь к частным результатам в контекстеопределенных нозологий [7]. В практике отсутс-твовали многомерные системы для оценки мно-жества показателей одновременно, созданные сиспользованием больших объемов информациии, соответственно, обладающие высокой степе-нью точности.

Многочисленные скоринговые системы ужешироко используются в системе здравоохране-ния для оценки тяжести заболеваний [8, 9], оцен-ки наступления какого-либо события [10, 11],дифференциальной диагностики заболеваний[12, 13] или выявления факторов риска [14, 15].На основании интерпретации выходных данныхтаких систем медицинский специалист можетпринять то или иное клиническое решение, кото-рое будет оптимальным.

Точность скоринговых систем, независимо отметода их создания, в большой степени зависитот объема исходной выборки, на которой созда-валась модель. Чем больше объем выборки, темпотенциально больше там находится информа-ции о связях между различными показателями итем выше точность коэффициентов модели (на-пример, коэффициентов регрессионных уравне-ний или связей между слоями нейронных сетей).Большинство существующих систем создано наоснове относительно небольших выборок дан-ных, количество записей в них измеряется сотня-ми и тысячами. Для оценки конкретной нозоло-гии в небольшой популяции, например, на базеодного отделения или ЛПУ, точность таких моде-лей достаточна. Но для создания крупных много-мерных систем и/или для оценки данных, значи-тельно превышающих по объему выше назван-ные (например, для оценки распространенностизаболевания в масштабах страны), требуется го-раздо большая точность коэффициентов и, соот-ветственно, большие объемы исходных выборок.

Сам факт накопления медицинских баз дан-ных у различных ЛПУ логически подводит к не-обходимости их комплексного использования: вданном случае речь идет не только о примитив-ных отчетах структуры заболеваемости в поло-возрастных срезах, а о поиске глубинных взаи-мосвязей, которые могут дать возможность длясоздания экономически целесообразных системздравоохранения с высокой эффективностью[16]. Объем уже существующих медицинскихбаз данных, а также тот факт, что они постоян-но прирастают новыми данными, позволяет ис-пользовать в данном случае концепцию «BigData» [1].

По данным агентства McKinsey, накоплениебольших объемов данных должно сочетаться спятью принципами: правильная жизнь, правиль-ные медицинская помощь, медицинский персо-


54

нал и объем оказания помощи, правильные инно-вации [17].

Под правильной жизнью подразумеваетсявсестороннее информирование пациента о фак-торах риска, необходимых изменениях в образежизни пациента, активное вовлечение потреби-теля медицинских услуг в мониторинг собствен-ного здоровья. Правильная медицинская помощьвключает в себя использование только тех мани-пуляций и терапевтических схем, которые про-шли оценку с позиций доказательной медицины.Парадигма правильного медицинского персона-ла предполагает рациональное использованиемедицинских кадров на каждом из этапов систе-мы обслуживания пациента в системе здравоох-ранения. Правильный объем оказания медицин-ской помощи должен включать в себя подход,подразумевающий использование лекарственныхсредств для ведения больного только в необходи-мой для него дозировке. При этом используетсяанализ индивидуальной восприимчивости паци-ента к веществам на основании не только обще-популяционных данных, но и субрегистров поопределенным генетическим полиморфизмампациентов. Правильные инновации должны за-ключаться в анализе слабых мест существующейсистемы и модификации имеющихся механиз-мов, а также в поиске новых знаний [17].

Место шкал в современной нефрологии

Как было изложено выше, скоринговые систе-мы используются во многих областях медицины,в том числе и в нефрологии. Основной проблемойздесь, как и в других областях медицины, явля-ется оценка тяжести состояния больных — с ос-трой (ОПН) [18—20] или хронической почеч-ной недостаточностью (ХПН) [15, 21]. Важнымипроблемами также являются поиск предикторови прогнозирование летальности больных с остры-ми повреждениями почек [22, 23], прогнозиро-вание вероятности развития хронических болез-ней почек [24, 25], прогнозирование потребнос-ти в диализе [26, 27] оценка влияния донорскихпоказателей на летальность больных с транс-плантированными почками [28], попытки мета-болического прогнозирования [29] оценка влия-ния показателей догоспитального этапа оказанияпомощи на функцию почек у пострадавших оттравм [30], проблемы конкретных нозологий, на-

пример, волчаночного нефрита [31], IgA-нефро-патии [32] и т.д.

Часто для оценки тяжести состояния нефро-логических пациентов используются общие не-специализированные шкалы — APACHE [33],SAPS [34], MPM [35], SOFA [36]. В ряде ис-следований эти системы показывают хорошуюразрешающую способность при оценке именнонефрологических пациентов. Так, например,MPM24 II при оценке исхода у больных с ОПНпоказал лучшую разрешающую способность посравнению с APACHE II и SAPS 2, площадь подROC-кривой составила 0,85 [37]. В исследова-нии Costa e Silva и соавт. [38] доказана высокаяразрешающая способность шкалы SAPS 3 приоценке тяжести состояния больных с острымиповреждениями почек, площадь под ROC-кри-вой составила 0,80. Тем не менее, общие шкалыне могут давать полноценную оценку таких па-циентов, так как они разрабатывались на набо-рах данных с различными, не только нефроло-гическими, патологиями и не являются специ-фичными.

С 80-х годов 20 века предпринимаются по-пытки создать специфичные нефрологическиешкалы [20, 39, 40]. Например, шкала Mehta исоавт. (Mehta et al. 2002) была представлена в2002 г. для прогнозирования вероятности ле-тального исхода при ОПН. Анализировались дан-ные 605 пациентов с ОПН, в качестве методаанализа использовалась логит-регрессия. Пока-зателями-предикторами были возраст в годах,концентрации азота мочевины и креатинина вкрови, частота сердечных сокращений, объемвыделяемой мочи в качестве количественных по-казателей, а также мужской пол, наличие гема-тологических нарушений, печеночной и дыха-тельной недостаточностей в виде качественныхбинарных показателей. В оригинальном исследо-вании площадь под ROC-кривой составила 0,832,однако при последующих валидациях, в том чис-ле в многонациональном мультицентровом ис-следовании [41] была показана недостаточнаяразрешающая способность этой шкалы с площа-дью под кривой 0,670.

Шкала SHARF (Stuivenberg Hospital AcuteRenal Failure) I была создана в 2000 г. для про-гнозирования госпитальной летальности приОПН. В этом случае выполнялось две оценки —первая на момент постановки диагноза ОПН,


55

вторая — через 48 ч от момента постановки диа-гноза. В 2004 те же авторы представили модифи-цированную версию шкалы — SHARF II. Пока-зателями модифицированной версии шкалы яв-лялись возраст в десятилетиях, концентрацияальбумина в крови и протромбиновое время каккатегориальные признаки, использование респи-раторной поддержки, наличие сердечной недо-статочности, гипотензии и сепсиса как бинарныепризнаки и концентрация билирубина в кровикак количественный признак. Модифицирован-ная шкала показала лучшие результаты — пло-щади под ROC-кривыми для начальной оценки иоценки через 48 ч составили 0,82 и 0,83 соот-ветственно. Тем не менее, авторы рекомендова-ли использовать модифицированную версиюдля сравнения групп пациентов или разных кли-ник, а не для индивидуальных прогнозов для па-циентов.

Авторы руководства «Critical Care Nephro-logy», проанализировали ряд общих и специфич-ных нефрологических шкал и сформулировалиглавные проблемы их применения при оценкетяжести нефрологических пациентов [42]. Об-щие шкалы оценки тяжести — APACHE II,APACHE III, SAPS 2, SAPS 3, MPM — по резуль-татам многих независимых оценок показали хо-рошую разрешающую способность с площадямипод ROC-кривой более 0,8, однако они плохо ка-либрованы и обычно рекомендуется рекалибро-вать их под использование в конкретной странеили даже клинике. Специфичные нефрологичес-кие шкалы — Mehta'sscore, SHARF II — имеютлибо хорошую калибровку, либо хорошую разре-шающую способность. Многочисленные незави-симые оценки этих шкал показывают, что пло-щади под ROC-кривой обычно меньше 0,7, а зна-чит их разрешающая способность недостаточнадля клинического применения.

Одной из главных причин такого различиямежду шкалами авторы считают сильную разни-цу в размерах выборок, использованных при со-здании общих и специфичных шкал. Общие шка-лы создавались на базах данных, содержавшихнаблюдения более 5000 пациентов, тогда какспецифичные почечные шкалы использовали ба-зы с менее, чем 700 пациентов.

Для создания точных специфичных нефроло-гических систем оценки авторы рекомендуют ис-пользовать большие выборки, собранные на базе

нескольких клиник или стран. Также они указы-вают ряд показателей-предикторов, которые, поих мнению, должны присутствовать в каждой та-кой системе: возраст, факт использования респи-раторной поддержки, наличие олигурии, сепсисаили септического шока, высокий уровень били-рубина и факт развития ОПН во время нахожде-ния пациента в ОРИТ [42].

В нашей стране с повсеместным развитиемприкладных статистических пакетов такжепредпринимались попытки прогнозированиянефрологических патологий. Наиболее заметныработы Е.В. Горшковой, Е.В. Тетюшкиной иН.В. Короткой — все они сосредоточены на хро-нических болезнях почек, а последним авторомпредпринята попытка построения экспертнойсистемы для поддержки принятия клиническихрешений [43].

Стоит отметить, что существует тенденцияобъединения данных с нескольких шкал (муль-тишкалы) для более полного информированногопринятия клинических решений при объедине-нии данных о генетике, клеточных, тканевыхпроцессов и, наконец, клинических данных [44].

Государства сталкиваются с проблемами ста-рения населения, увеличением болезненностипопуляций неинфекционными заболеваниямикоторые создают дополнительную нагрузку наздравоохранение и требуют системных средствдля оптимизации принятия клинических реше-ний как на индивидуальном, так и популяцион-ном уровне. Такими системными решениямимогут стать алгоритмы, основанные на комплек-сном использовании электронных баз данныхвместе с экспертной оценкой. Мы рассмотрелисозданные комплексы решающих правил на при-мере клинической нефрологии. Богатство сущес-твующих алгоритмов доказывает их эффектив-ность и потребность самих клиницистов в исполь-зовании шкал для оптимизации решений.

Однако оптимизация действий на индивиду-альном уровне — лишь первая ступень в цепи уп-равления качеством медицинской помощи. Так-же мы предлагаем использовать скоринговыесистемы для оптимизации общественного здоро-вья, как возможного подхода к риск-менеджмен-ту в условиях медицинской организации. Систе-ма скоринга активно используется в финансовойотрасли, но ранее не применялась для управле-ния показателями общественного здоровья на


56

уровне организованных сообществ, что создаетпотенциальный интерес к данной теме у органи-заторов здравоохранения.


1. Lynch C. Editorial. Community cleverness required.[Электронный ресурс] / C. Lynch. Электрон. текст. дан.2008. Режим доступа: http://www.nature.com/nature/journal/v455/n7209/full/455001a.html

2. Costa F.F. Big data in biomedicine / F.F. Costa // DrugDiscov. Today. 2014. № 19 (4). С. 443—440.

3. Киблицкий С.А. Скоринг-методика оптимизации бан-ковской деятельности при кредитовании физическихлиц: дис. ... канд. экон. наук. Москва, 2011. 124 с.

4. Погорлецкая Ю.И. Кредитный скоринг в системе бан-ковского риск-менеджмента: дис. ... канд. экон. наук.СПб., 2009. 161 с.

5. Уланов С.В. Скоринговые модели и средства управле-ния рисками для поддержки принятия кредитных ре-шений: дис. ... канд. экон. наук. Ижевск, 2007. 152 с.

6. A. Donabedian. Evaluating the Quality of Medical Care. /Donabedian A. // Milbank Q. 2005. № 83(4). С. 691—729.

7. Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А.Очерки по совместной работе математиков и врачей.М.: Наука, 1989. 272 с.

8. Lins R.L., Elseviers M.M., Daelemans R., Arnouts P.et al. Re-evaluation and modification of the StuivenbergHospital Acute Renal Failure (SHARF) scoring system forthe prognosis of acute renal failure: an independent multi-centre, prospective study // Nephrol. Dial. Transplant.2004. № 19 (9). С. 2282—2288.

9. Zolnoori M., Zarandi M.H., Moin M., Teimorian S.J.Fuzzy rule-based expert system for assessment severity ofasthma // Med. Syst. 2012. № 36 (3). С. 1707—1717.

10. Гайнуллина Ю.И. Фармакоэпидемиологическое и фар-макоэкономическое обоснование периоперационнойантибиотикопрофилактики при остром аппендиците:дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2004. 136 с.

11. Григорьев С.Г. Многомерное математико-статистичес-кое моделирование сложных медицинских систем[Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2003.42 с.

12. Реброва О.Ю. Математические алгоритмы и эксперт-ные системы в дифференциальной диагностике инсуль-тов: дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2003. 325 с.

13. Ермакова Н.В. Нейроиммунные аспекты патогенезалихорадочной и менингеальной форм клещевого эн-цефалита: дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2007.173 с.

14. Зелтынь-Абрамов Е.М. Тромболитическая терапия иразрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда:дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2011. 225 с.

15. Тетюшкина Е.В. Клинико-морфологические предикто-ры прогрессирования хронического гломерулонефрита:дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2008. 158 с.

16. Yoo I., Alafaireet P., Marinov M., Pena-Hernandez K.,Gopidi R., Chang J.F., Hua L. Data mining in healthcareand biomedicine: A survey of the literature // J. Med. Syst.2012. T. 36. P. 2431—2448.

17. Groves P., Kayyali B., Knott D., Van Kuiken S.. The «bigdata» revolution in healthcare. URL. http://www.images-etreseaux.com/sites/default/files/medias/blog/2013/12/mckinsey_131204_-_the_big_data_revolution_in_healthcare.pdf.

18. Lins R.L., Elseviers M.M., Daelemans R., Arnouts P.,Billiouw J.M., Couttenye M., Gheuens E., Rogiers P.,Rutsaert R., Van der Niepen P., De Broe M.E. «Re-evalu-ation and modification of the Stuivenberg Hospital AcuteRenal Failure (SHARF) scoring system for the prognosis ofacute renal failure: an independent multicentre, prospec-tive study» // Nephrol. Dial. Transplant. Sep., 2004.Vol. 19, № 9. P. 2282—8.

19. Lins R.L., Elseviers M., Daelemans R., Zachée P.,Gheuens E., Lens S., De Broe M.E. Prognostic value of anew scoring system for hospital mortality in acute renalfailure // Clin. Nephrol. Jan. 2000. Vol. 53. N. 1.P. 10—7.

20. Mehta R.L., Pascual M.T., Gruta C.G., Zhuang S.,Chertow G.M. Refining predictive models in critically illpatients with acute renal failure. // J. Am. Soc. Nephrol.May 2002. Vol. 13. no. 5, P. 1350—7.

21. Hwang S.J., Yang W.C., Lin M.Y., Mau L.W., Chen H.C.Impact of the clinical conditions at dialysis initiation onmortality in incident haemodialysis patients: a nationalcohort study in Taiwan // Nephrol. Dial. Transplant.Vol. 25. no. 8. P. 2616—24. Aug. 2010.

22. Xie Q., Zhou Y., Xu Z., Yang Y., Kuang D., You H.,Ma S., Hao C., Gu Y., Lin S., Ding F. The ratio of CRP toprealbumin levels predict mortality in patients withhospital-acquired acute kidney injury // BMC Nephrol.Vol. 12. № . 1. P. 30. Jan. 2011.

23. Ponce D., Zorzenon C. de P.F., Santos dos N.Y., Balbi A.L.Early nephrology consultation can have an impact onoutcome of acute kidney injury patients. // Nephrol. Dial.Transplant. Vol. 26. № 10. P. 3202—6. Oct. 2011.

24. Cerqueira D.C., Soares C.M., Silva V.R., Magalhães J.O.,Barcelos I.P., Duarte M.G., Pinheiro S.V., Colosimo E.A.,Simões A.C., Silva E., Oliveira E.A. A predictive model ofprogression of CKD to ESRD in a predialysis pediatricinterdisciplinary program // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.Vol. 9. № 4. P. 728—35. Apr. 2014.

25. Johnson E.S., Thorp M.L., Platt R.W., Smith D.H.Predicting the risk of dialysis and transplant amongpatients with CKD: a retrospective cohort study // Am. J.Kidney Dis. Vol. 52. № 4. P. 653—60. Oct. 2008.

26. Harel Z., Bell C.M., Dixon S.N., McArthur E., James M.T.,Garg A.X., Harel S., Silver S., Wald R. Predictors ofprogression to chronic dialysis in survivors of severe acutekidney injury: a competing risk study. // BMC Nephrol.Vol. 15. № 1. P. 114. Jan. 2014.

27. Wijeysundera D.N., Karkouti K., Dupuis J.Y., Rao V.,Chan C.T., Granton J.T., Beattie W.S. Derivation and val-idation of a simplified predictive index for renal replace-ment therapy after cardiac surgery. // JAMA, Vol. 297.№ 16. P. 1801—9. Apr. 2007.


57

28. Massie A.B., Luo X., Chow E.K.H., Alejo J.L., Desai N.M.,Segev D.L. Survival Benefit of Primary Deceased DonorTransplantation With High-KDPI Kidneys // Am. J.Transplant. Vol. 14. № 10. P. 2310—6. Oct. 2014.

29. Гапунин В.Н., Зубрицкий В.И., Мухин И.В. О методи-ке метаболического прогнозирования медико-биологи-ческих процессов с помощью компьютерной системы«Statistica 5.5А» // Вестник новых медицинских техно-логий. 2001. № 3. С. 26—27.

30. World M.J. Renal function after trauma // J.R. ArmyMed. Corps, Vol. 159. № 2. P. 94—7. Jun. 2013.

31. Kojo S., Sada K., Kobayashi M., Maruyama M., Maeshi-ma Y., Sugiyama H., Makino H. Clinical usefulness of aprognostic score in histological analysis of renal biopsy inpatients with lupus nephritis // J. Rheumatol. Vol. 36.№ 10. P. 2218—23. Oct. 2009.

32. Geddes C.C., Fox J.G., Allison M.E., Boulton-Jones J.M.,Simpson K. An artificial neural network can select pa-tients at high risk of developing progressive IgA nephrop-athy more accurately than experienced nephrologists //Nephrol. Dial. Transplant. Vol. 13. № 1. P. 67—71. Jan.1998.

33. Zimmerman J.E., Kramer A.A., McNair D.S., Malila F.M.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE) IV: hospital mortality assessment for today’scritically ill patients // Crit. Care Med. Vol. 34.№ 5.P. 1297—310. May 2006.

34. Moreno R.P., Metnitz P.G.H., Almeida E., Jordan B.,Bauer P., Campos R.A., Iapichino G., Edbrooke D.,Capuzzo M., Le Gall J.R. SAPS 3 — From evaluation ofthe patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2:Development of a prognostic model for hospital mortalityat ICU admission // Intensive Care Med. Vol. 31. № 10.P. 1345—55. Oct. 2005.

35. Higgins T.L., Teres D., Copes W.S., Nathanson B.H.,Stark M., Kramer A.A., Assessing contemporary intensivecare unit outcome: an updated Mortality ProbabilityAdmission Model (MPM0-III) // Crit. Care Med. Vol. 35.№ 3. P. 827—35. Mar. 2007.

36. Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willatts S., Men-donça A.De., Bruining H., Reinhart C.K., Suter P.M.,

Thijs L.G. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure As-sessment) score to describe organ dysfunction/failure. Onbehalf of the Working Group on Sepsis-Related Problemsof the European Society of Intensive Care Medicine // In-tensive Care Med. Vol. 22. № 7. P. 707—10. Jul. 1996.

37. Fiaccadori E., Maggiore U., Lombardi M., Leonardi S.,Rotelli C., Borghetti A. Predicting patient outcome fromacute renal failure comparing three general severity ofillness scoring systems // Kidney Int. Vol. 58. № 1.P. 283—92. Jul. 2000.

38. Costa V.T. e Silva, de Castro I., Liaño F., Muriel A.,Rodríguez-Palomares J.R., Yu L. Sequential evaluation ofprognostic models in the early diagnosis of acute kidneyinjury in the intensive care unit // Kidney Int. Vol. 75.№ 9. P. 982—6. May 2009.

39. Liaño F., Gallego A., Pascual J., García-Martín F., Ter-uel J.L., Marcén R., Orofino L., Orte L., Rivera M., Gal-lego N. Prognosis of acute tubular necrosis: an extendedprospectively contrasted study // Nephron. Vol. 63. № 1.P. 21—31. Jan. 1993.

40. Bullock M.L., Umen A.J., Finkelstein M., Keane W.F.The assessment of risk factors in 462 patients with acuterenal failure // Am. J. Kidney Dis. Vol. 5. № 2, P. 97—103.Feb. 1985.

41. Uchino S., Bellomo R., Morimatsu H., Morgera S.,Schetz M., Tan I., Bouman C., Macedo E., Gibney N.,Tolwani A., Doig G.S., Oudemans H. Straaten Van,Ronco C., Kellum J.A. External validation of severity scor-ing systems for acute renal failure using a multinational da-tabase. // Crit. Care Med. Vol. 33. № . 9. P. 1961—7.Sep. 2005.

42. Ronco C., Bellomo R., Kellum J.A. Critical care nephrolo-gy. 2nd ed. Saunders, 2009.

43. Короткова Н.В. Оптимизация диагностики, прогнози-рования течения и лечения хронического гломеруло-нефрита (ХГН) с использованием экспертных систем:автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 2003. 25 с.

44. Phan J.H., Quo C.F., Cheng C., Wang M.D. Multiscaleintegration of -omic, imaging, and clinical data in bio-medical informatics // IEEE Rev. Biomed. Eng. Vol. 5.P. 74—87. Jan. 2012.


58

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯЛ.В. Сухачева1, В.В. Мадьянова


Высокая стоматологическая заболеваемостьдетского населения остается одной из актуаль-ных проблем отечественного здравоохранения.Целенаправленное снижение стоматологичес-кой заболеваемости детского населения возмож-но путем реализации комплексной программы,включающей вопросы организации стоматологи-ческой помощи, профилактики и лечении основ-ных стоматологических заболеваний [1].

Существующая Федеральная государствен-ная программа первичной профилактики стома-тологических заболеваний среди населения Рос-сии, разработанная в соответствии с Концепциейразвития системы здравоохранения в Российс-кой Федерации до 2020 г., учитывает накоплен-ный в России опыт профилактической работы ипостроена на основе рекомендаций ВОЗ по про-филактике стоматологических заболеваний [2].

Программа по укреплению здоровья полостирта включена в План действий по профилактике

и борьбе с неинфекционными заболеваниями вевропейском регионе ВОЗ на 2016—2025 гг.Борьба с болезнями полости рта требует доступ-ных систем охраны здоровья полости рта, приэтом необходимо ориентироваться на первичноезвено медико-санитарной помощи и на меры про-филактики, способные снизить риск заболева-ний [3]. Осуществление данных мероприятийпредусматривает совместную работу Министерс-тва здравоохранения РФ, органов здравоохра-нения регионов и Министерства образования инауки РФ. Вместе с тем, конкретные результатыреализации этой программы до настоящего мо-мента трудно признать окончательно удовлетво-рительными, что связано с рядом организацион-ных и административных особенностей и отсутс-твием мультисекторального подхода к решениюпроблемы.

Структура детской стоматологической заболеваемости в РФ за период

1996—2008 гг.

Анализ стоматологической заболеваемости удетей в различных регионах России, по даннымэпидемиологического обследования населения,

Проанализированы сведения о состоянии стоматологическогоздоровья детей на основании проводившихся в Российской Фе-дерации исследований. Представлены данные по существую-щим программам стоматологической профилактики на феде-ральном и региональном уровне, а также по оригинальным«малым» программам, действующим вне рамок государствен-ных программ. Показаны перспективы развития детской про-филактической стоматологии и трудности, стоящие на пу-ти решения задачи по ее организации.

Ключевые слова: стоматологическая профилактика, профилакти-ка кариеса, организация стоматологической помощи, детская сто-матология

1 Сухачева Лилия Викторовна — ординатор Вы-сшей школы управления здравоохранением ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова; 109004, Москва, ул. Алек-сандра Солженицына, д. 28; тел 8-909-919-72-50;e-mail: [email protected].


59

проведенного в 1996—1998 г. в соответствии сприказом Минздрава России от 06.05.1996 г.№ 181 показал, что 78% детей в возрасте 12 летимеют пораженные кариесом постоянные зубы(интенсивность кариеса по индексу КПУ равна2,91). В 15-летнем возрасте средняя распростра-ненность кариеса достигает 88% (средняя вели-чина КПУ — 4,37). Более половины 15-летнихподростков имеют признаки поражения тканейпародонта.

Результаты второго национального эпидемио-логического стоматологического обследования покритериям ВОЗ, проведенное в 2007—2008 гг.,показали следующие данные, представленные втабл. 1—4.

Средние показатели распространенности иинтенсивности основных стоматологических за-болеваний — кариеса зубов и воспалительных за-болеваний пародонта среди детского населенияРФ в 2008 г. представлены в табл. 2—4.

Полученные результаты свидетельствуют, чтораспространенность кариеса зубов у детей оста-ется высокой: кариес временных зубов выявлену 84% 6-летних детей, кариозное поражениепостоянных зубов регистрируется у 72% 12-лет-них детей. Признаки воспаления тканей паро-

донта выявлены более, чем у 40% 15-летних под-ростков.

Анализ динамики заболеваемости у детскогонаселения продемонстрировал стабильность сред-них показателей интенсивности кариеса времен-ных зубов у 6-летних детей за 10-летний период.У 12-, 15-летних — снизились на 13,7 и 12,8%соответственно. Так же у детского населения от-мечается тенденция к снижению распространен-ности признаков поражения тканей пародонта.В возрастных группах 12 и 15 лет количество де-тей со здоровыми тканями пародонта стало соот-ветственно на 14% и 16% больше, чем в 1998 г.

Динамика основных показателей стоматоло-гического статуса за период с 1998—2008 гг. сви-детельствует о некотором улучшении состояниятвердых тканей постоянных зубов и тканей па-родонта у детского населения. Это можно объяс-нить осуществлением в регионах программ про-филактики стоматологических заболеваний [2].

Реализация профилактических программв общеобразовательных заведениях

Российской ФедерацииОсновным форматом программ стоматологи-

ческой профилактики были и остаются до на-стоящего момента программы в рамках среднихобщеобразовательных учреждений. Ниже при-веден ряд примеров того, как реализуются наразных этапах меры профилактики.

Таблица 1Количество обследованного городского и сельского

населения ключевых возрастных групп

Воз-раст, годы

Общее количе-ство обследо-ванных, абс.

Городскоенаселение

Сельскоенаселение

абс. % абс. %

6 12 017 9568 79,6 2449 20,412 13 023 10 363 79,6 2660 20,415 12 231 9889 80,9 2342 19,1

Таблица 2Распространенность и интенсивность

кариеса зубов в ключевых возрастных группах


Распростра-ненность ка-

риеса зубов, %

Интенсивность кариеса зубов

К П У КПУ

Временные зубы6 84 2,94 1,48 0,36 4,78

Постоянные зубы6 13 0,20 0,10 0,00 0,30

12 72 1,17 1,30 0,04 2,5115 82 1,57 2,15 0,09 3,81

Примечание. К — количество кариозных зубов; П — количествопломбированных зубов; У —количество удаленных зубов; Ин-декс КПУ — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зу-бов у одного индивидуума.

Таблица 3Распространенность признаков

поражения тканей пародонта (%)

Воз-раст,годы

Здо-ро-вый

Крово-точи-востьдесен

Зуб-ной ка-

мень

Кар-ман4—5 мм

Карман 6 мм

и боль-ше

Иск-лю-чен-ные

12 66 23 11 0 0 015 59 22 19 0 0 0

Таблица 4Среднее количество секстантов с признаками

поражения тканей пародонта


Секстанты

здо-ро-вые

с кро-вото-чиво-стью десен

с зуб-ным кам-нем

с пародонталь-ным карманом иск-

лю-чен-ные

4—5 мм

6 мми больше

12 4,86 0,90 0,24 0,00 0,00 0,0015 4,58 0,92 0,50 0,00 0,00 0,00


60

В 1994 г. в России была разработана и успеш-но внедрена Школьная образовательная Про-грамма профилактики стоматологических заболе-ваний. Планирование и реализация Программыосуществлялись на федеральном, региональноми учрежденческом уровнях. За 12 лет Програм-мой охвачено около 7 млн первоклассников в123 городах России и в ней приняли участие6 тыс. стоматологов. 38 тыс. учителей в 14 тыс.школ. Клиническое изучение профилактическойэффективности этой Программы за 2,5 года у9-, 12-летних детей показало прекращение при-роста кариеса на 57% на фоне контролируемойгигиены, которая осуществлялась в школах подконтролем медперсонала.

Профилактическая программа «Ослепитель-ная улыбка на всю жизнь» (санитарно-гигиени-ческое воспитание учеников 1—3 классов), про-водившаяся во всех школах Волгограда с 1997 г.способствовала улучшению гигиены полости ртау 85,7% 9-летних детей, снижению распростра-ненности воспалительных заболеваний пародон-та в 1,7 раза, распространенности кариеса посто-янных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса,по КПУ, в 3,1 раза.

В Пскове на протяжении 10 лет внедряласьпрограмма профилактики стоматологическихзаболеваний среди детей начальной школы с ис-пользованием фторидсодержащих полосканийдля полости рта. Это привело к редукции при-роста кариеса на 36%.

Профилактическая программа, разработан-ная на кафедре детской терапевтической стома-тологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимо-ва Минздрава России, начала реализоваться в2006 г. в образовательных учреждениях Москвы.Через год после начала исполнения программымотивация к проведению профилактических ме-роприятий с 39 до 72% увеличилось число школь-ников, которые осуществляют чистку зубов 2 ра-за в день.

Лечебно-профилактическая программа, реа-лизованная в гимназии № 56 Санкт-Петербурга(2700 детей) с участием гигиенистов стоматоло-гических в рамках благотворительного проекта,проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реали-зации программы определено улучшение гигие-нического состояния полости рта на 27,78% у12-летних детей и на 52,17% у 17-летних. Ин-тенсивность заболеваний пародонта снизилась на40,85 и 68,47% соответственно. Интенсивностькариеса постоянных зубов на 57,6 и 32,40% со-

ответственно. Общее количество детей с ос-ложненными формами кариеса уменьшилось на82,32% [4].

В Москве — Центр профилактической сто-матологии, при Стоматологической АссоциацииРоссии при участии Московской торговой ком-пании «ДЕНТЕКС» разработали и внедрили дол-госрочную Программу Профилактики для детейна базе школы № 137 ЮАО Москвы в период2004—2008 гг. Для реализации профилактичес-ких мероприятий было проанкетировано и с ин-формированного согласия родителей обследова-но 430 детей 6—17 лет учащиеся с 1 по 11 классышколы. На фоне постоянно проводимой профи-лактической работы и обучения детей гигиенеполости рта под контролем медицинского персо-нала выявлено повышение уровня гигиены у де-тей 7—9 лет на 51,5%, 10—12 лет на 42,75%,13—15 лет на 61,9% [5].

Организационные и профилактические ме-роприятия, предусмотренные региональнымипрограммами, наиболее эффективно проводятсяв республиках Адыгея и Татарстан, а также вСамарской, Смоленской, Воронежской и Псков-ской областях. Следует признать, что негативны-ми факторами во внедрении данных программ вбольшинстве других регионов страны являютсянеобоснованные противодействия со стороны чи-новников ряда региональных и муниципальныхорганов власти. Именно в их компетенции ле-жат права и обязанности за сохранение здоровьянаселения, и они определяют возможность выда-чи разрешительных нормативно-правовых доку-ментов на проведение мероприятий по профи-лактике и снижению стоматологической заболе-ваемости [6].

Успешная реализация долгосрочных профи-лактических программ возможна лишь при пре-доставлении профилактической помощи детямна протяжении длительного времени, начиная сантенатального периода и продолжая до юношес-кого возраста [7]. Однако в целом программыстоматологической профилактики не имеют чет-кой организационной, правовой и финансовойосновы, а на государственном уровне их регули-рование является недостаточным. В будущем встране необходимо разработать, утвердить ивнедрить единую Программу профилактики сто-матологических заболеваний с учетом особен-ностей России и ее регионов. В настоящее времянаиболее важными и реальными разделами про-филактики должны стать региональная, межре-


61

гиональные и местные программы стоматологи-ческой профилактики. Ведущую роль в них надоотвести коммунальным методам как наиболееэффективным и наименее зависимым от актив-ности населения. Такие программы должны раз-вивать регионы по мере создания экономичес-ких, политических и профессиональных возмож-ностей для их разработки и претворения в жизнь.Реалистичными подходами для разработки ивнедрения коммунальных методов должны бытьполитические и социальные аспекты работы с ре-гиональной властью, партиями, здравоохране-нием, населением, в которых бы ставились про-блемы повышения стоматологического здоровьяи снижения стоматологической заболеваемостинаселения [8].

Роль школьного стоматологического кабинета, как ведущего звена

в профилактике основных стоматологических заболеваний

Одним из наиболее весомых звеньев профи-лактической стоматологической помощи явля-ется школьная стоматология. Это важнейшийраздел детской стоматологии, направленный насохранение и укрепление стоматологическогоздоровья детей дошкольного и школьного возрас-тов на основе диспансеризации. Школьная сто-матология представляет собой систему организа-ции стоматологической помощи детям в школах(в рамках первичной медико-санитарной помо-щи), преимущественно профилактического на-правления, на основе совместной работы учреж-дений здравоохранения и просвещения в целяхоздоровления детей и профилактики осложнен-ных форм заболеваний [4]. Присутствие стома-толога в школе имеет ряд преимуществ: посто-янное длительное наблюдение за детьми, мак-симальная доступность, возможность работы сродителями и педагогами, проведение санитар-но-просветительской работы. Развитие школь-ной стоматологии соответствует основным зада-чам, стоящим перед российским здравоохране-нием и обозначенным в национальном проекте«Здоровье» [4, 9]: развитие профилактическойнаправленности здравоохранения, и первичноймедико-санитарной помощи.

К сожалению, уровень подготовки специалис-тов и оснащение многих школьных стоматологи-ческих кабинетов не соответствует современнымтребованиям. Отсутствие эффективной системыадминистрирования и контроля качества работы

школьного врача-стоматолога, отсутствие внед-рения программ профилактики стоматологичес-ких заболеваний на государственном уровне ве-дет к низкому уровню знаний у населения по ги-гиене полости рта, недостаточной мотивации кпроведению профилактических мероприятий, икак следствие, к плохому стоматологическомуздоровью.

Влияние гигиениста стоматологическогов работе школьного стоматологического

кабинета

Сегодня все усилия стоматологической обще-ственности должны быть направлены на поискивозможностей для возобновления работы школь-ной стоматологии в новых условиях.

Важным событием в стоматологии стало по-явление в 2001 г. (приказа МинобразованияРоссии от 19 июня 2000 г. № 1809 и МинздраваРоссии от 6 февраля 2001 г. № 33) специалиста«гигиенист стоматологический» [10]. В его обя-занности входит проведение профилактическойработы, что позволяет и расширить этот спектрдеятельности, и освободить врача от не свойст-венных ему функций. Учитывая наибольшуюэффективность профилактики именно в детскомвозрасте, он абсолютно необходим для детскойстоматологии.

Во всех развитых странах мира профилакти-ческая работа осуществляется силами специ-ального персонала со средним медицинским об-разованием — гигиениста стоматологического.В странах, где осуществляются программы про-филактики, стоматологическая заболеваемостьснизилась в 2—4 раза, и дети в возрасте 12 летимеют индекс КПУ, не превышающий 1,0—2,0(табл. 5) [9, 11—14].

Таблица 5Средний индекс КПУ у 12-летних детей в странах

Западной Европы (GODB, WHO,12/95/2)

Страна КПУ

Нидерланды 1,1Финляндия 1,2Дания 1,3Англия 1,4Швеция 1,5Италия 1,8Ирландия 1,9Греция 1,9Швейцария 2,0Норвегия 2,1Франция 2,1


62

Сегодня в России около 4000 квалифициро-ванных специалистов-гигиенистов (1 гигиенистна 35 000 россиян). Для сравнения в США ихоколо 150 000, и это количество растет. По обще-мировой статистике (ВОЗ) на каждые 3000 че-ловек должно приходиться по одному гигиенистустоматологическому. В Голландии соотношениесоставляет 1:7000, в Испании 1:9000, Швеции1:3000, в США 1:1800. В Америке и Европе по-сещение гигиениста стоматологического — этонорма, это забота о своем здоровье.

Введение в структуру школьной стоматоло-гии гигиениста стоматологического даст возмож-ность утвердить профилактическое направлениев деятельности школьного стоматологическогокабинета. Широкое привлечение специалистовсреднего звена — гигиенистов стоматологичес-ких, позволит значительно снизить себестои-мость реализации лечебно-профилактическихпрограмм; сокращение объема оказываемых ле-чебных мероприятий. Однако до сих пор гигие-нисты стоматологические практически не при-влекаются для работы в школах, не определеныфункциональные обязанности этих специалис-тов в реализации школьных лечебно-профилак-тических программ.

ВЫВОДЫ

Единственным и доказанным методом сниже-ния основных стоматологических заболеванийявляется профилактика.

Ни одна программа профилактики не можетсуществовать без государственной поддержки.

Лишь одними усилиями врача-стоматологаневозможно добиться реализации программы попрофилактике основных стоматологических за-болеваний. Требуется межсекторальный подход(взаимодействие врачей-стоматологов и гигие-нистов стоматологических, с руководством школ,с представителями системы здравоохранения иобразования) позволит добиться существенныхрезультатов в снижении заболеваемости основ-ных стоматологических заболеваний.

Закрепить статус гигиениста стоматологичес-кого, как основного фигуранта в профилактичес-ком направлении в общеобразовательных заве-дениях.


1. Письмо Министерства здравоохранения РФ от9.02.2004 г. № 2510/1094-04-32 «О типовой модели

программы «Детская стоматология». URL: http://rudoctor.net/medportal/eicos/ru20512.htm (дата обра-щения: 02.04.2016).

2. Проект Федеральной государственной программы пер-вичной профилактики стоматологических заболеванийсреди населения России (Подготовлен в соответствии срешением совещательной рабочей группы Стоматоло-гической Ассоциации России по разработке Федераль-ной государственной программы профилактики стома-тологических заболеваний в России от 27.05.2010).URL: http://www.e-stomatology.ru/star/work/2011/program_profilactic_project.doc (дата обращения:02.04.2016).

3. Концепция развития системы здравоохранения в Рос-сийской Федерации до 2020 г. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_82134/ (датаобращения: 02.04.2016).

4. Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. Детская терапевти-ческая стоматология. Национальное руководство. М.ГЭОТАР-Медиа, 2010.

5. Араамова О.Г., Шевченко С.С. Комплексная школьнаяпрограмма профилактики стоматологических заболева-ний «Цепростом» — VOCO с участием гигиениста сто-матологического // Стоматология детского возраста ипрофилактика. 2007. № 4. С. 63—67.

6. Шестаков В.Т., Янушевич О.О., Леонтьев В.К. Основ-ные направления развития стоматологической службыРоссии. Из-во «Медицинская книга», 2008.

7. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматоло-га. М.: Медицина, 1988.

8. Реформы в стоматологии. Интервью с Вице-Президен-том СтАР В.К. Леонтьевым, 23 апреля 2013 г. // Эко-номика и менеджмент в стоматологии. 2013. № 2 (40).URL: http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/ekonom_man/40/ (дата обращения: 15.03.2016).

9. Европейские цели стоматологического здоровья к 2020 г.(проект документа ВОЗ). URL: http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/about-health-2020 (дата обращения: 02.04.2016).

10. Приказ Минобразования России от 19.06.2000№ 1809 «О дополнении и изменении Классификатораспециальностей среднего профессионального образова-ния и закреплении специальностей за министерствамии ведомствами». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=291942 (дата об-ращения: 02.04.2016).

11. Шевченко С.С. Роль гигиениста стоматологического вреализации программ профилактики стоматологичес-ких заболеваний в организованных детских коллекти-вах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010.

12. Шевченко С.С. Будущее за профессиональной гигие-ной // Вестник ассоциации гигиенистов стоматологи-ческих России «Стоматологический колледж». 2013.№ 1. С. 2.

13. Приказ Минздрава России от 06.02.2001 № 33 «О вве-дении специальности «Стоматология профилактичес-кая». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=EXP&n=296204&req=doc (дата обращения02.04.2016).

14. Приказ Минздравмедпрома России от 06.05.1996№ 181 «О проведении эпидемиологического стоматоло-гического обследования населения Российской Федера-ции» (вместе с «Программой изучения интенсивностистоматологических заболеваний в Российской Федера-ции). URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=301014 (дата обращения:02.04.2016).

МАТЕРИАЛЫ ПЛЕНУМА

63

МАТЕРИАЛЫ ПЛЕНУМА МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

«ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

ОТЧЕТ О РАБОТЕ ПЛЕНУМА МОООФИ

Москва, 12.04.2016

В апреле месяце двенадцатого числа 2016 г. вЦентре международной торговли под председа-тельством проф. П.А. Воробьева состоялся оче-редной Пленум Межрегиональной общественнойорганизации «Общество фармакоэкономическихисследований». На заседании присутствовало бо-лее 60 человек, представляющих различные от-деления нашего Общества: Дальневосточное,Хабаровское, Челябинское, Хакасское и др. С до-кладами выступили: Сулейманов С.Ш., д.м.н.,профессор, генеральный директор ООО «САИКО»,Краснова Л.С., к.м.н., исполнительный дирек-тор МОООФИ, Пименова А.Е., к.э.н., научныйсотрудник Лаборатории оценки и стандартиза-ции медицинских технологий ФГБУ ГНЦ ФНКЦим. А.И. Бурназяна ФМБА России, Дугин Д.Н.,к.м.н., исследователь МОООФИ, Воробьев А.П.,директор по экономике МОООФИ.

Сулейманов С.Ш. сделал сообщение: «Меди-цинский туризм как зеркало российскогоздравоохранения». Медицинский туризм — этопредоставление медицинских услуг за пределамистраны пребывания, совмещение отдыха с полу-чением медицинской помощи. В последнее времяв связи с сокращением государственной появля-ется частная медицина, высокая ценовая планкакоторой — влияние общего инвестиционногоклимата в стране. Трудно сказать, сколько чело-век пользуется медицинским туризмом. Ежеме-сячно около 6 млн ищут в Яндексе предложенияпомощи за границей, чаще в Израиле, Германии,Швейцарии и др. Медицинский туризм породилновую концепцию современного здравоохране-ния. Не имея возможности решить свою пробле-му в своем государстве, пациент выбирает стра-ну, где ему могут предложить медицинские услу-ги — обследование, лечение и др.

Краснова Л.С. представила исследование«Клинико-экономический анализ при респи-раторном дистресс-синдроме у недоношен-ных». На первом этапе проведена оценка меди-цинской технологии применения порактантаальфа для лечения респираторного дистресс-син-дрома у недоношенных. С уровнем доказательнос-ти А порактант альфа в дозе 100 или 200 мг/кгпо сравнению с берактантом в дозе 100 мг/кгснижает частоту развития пневматоракса, внут-рижелудочкового кровотечения, смертность, не-обходимость повторного введения, длительностьоксигенотерапии и ИВЛ. С использованием мо-дели древа решений проведен расчет показателя«затраты—эффективность» с учетом конечнойточки: показателя смертности к 28-му дню лече-ния РДС. Эффективность определялась как чис-ло больных, которых необходимо пролечить дляпредотвращения 1 случая смерти. По предвари-тельным данным, получилось, что порактант аль-фа клинически эффективнее и экономически вы-годнее, чем берактант.

Пименова А.Е. рассказала о деятельности «Со-вета по инновациям ФМБА России». ФМБА —сложная система, в составе которой — медицин-ские и научные организации, производственныепредприятия, служба крови. Разработан рядуникальных медицинских технологий, в связи счем возник вопрос оценки этих технологий и ихпродвижения в практику. В 2015 г. был созданнезависимый экспертный орган — Совет по ин-новациям, в его задачи входит профессиональнаяоценка медицинских технологий и их стандарти-зация. Оценка проводится в 5 этапов. Эксперт-ная оценка включает в себя оценку безопасности,эффективности и экономичности медицинскойтехнологии. Важнейший элемент оценки меди-


64

цинской технологии — публичное обсуждениерезультатов научной экспертизы, обеспечиваю-щее прозрачность и объективность результатовработы системы.

Дугин Д.Н., сообщил об «Оценке медицинс-ких технологий профилактики и лечениягриппа». ВОЗ считает эффективным методомпрофилактики гриппа — ежегодную вакцина-цию. Поставлено два вопроса: насколько вакци-нация безопасна и насколько она эффективна потвердым точкам: уровень заболеваемости, часто-та госпитализаций, частота побочных эффектови смертность. Было включено 24 систематичес-ких обзора. В некоторых указано, что данных дляоценки безопасности недостаточно. Остальныеобзоры свидетельствуют, что риск развития по-бочных эффектов у вакцин не выше, чем у пла-цебо. У беременных от вакцинации в отношениигриппа эффект весьма скромный, в отношенииОРВИ — отсутствует. У пожилых лиц сделатьвыводы не удалось из-за плохих доказательств.Аналогично и при ХОБЛ, у больных с бронхиаль-ной астмой, муковисцидозом — польза отсутст-вует; по остальным категориям данные сомни-тельны, эффективность не доказана.

Для лечения ВОЗ рекомендует применениеэтиотропных препаратов. Мы взяли 4 препарата,популярных в России: Анаферон, Ингавирин,Арбидол и Кагоцел. По Анаферону исследованийфармакокинетики и фармакодинамики обнару-жить не удалось, по данным опубликованных ис-следований частота побочных эффектов оказа-лось низкой. Безопасность Арбидола: в разныхинструкциях не согласованы противопоказаниядля беременности и лактации, неизвестен рисклекарственного взаимодействия при одновремен-ном применении с индукторами и ингибиторамиизофермента цитохрома P 450, например кето-кеназолом, эритромицином и др. БезопасностьИнгавирина: за 3 мес до его регистрации был за-регистрирован дикарбомин. У них одно и то же

действующее вещество, разница в дозе состав-ляет 10 мг, однако у них разные фармакологи-ческие действия. Ингавирин в плазме крови необнаруживается, производитель говорит, что нетисследований фармакокинетики. Дикарбоминобнаруживается уже через 10 мин. Ингавиринвыводится кишечником, дикарбомин — почка-ми. Возникают вопросы, почему же такое разноевзаимодействие, свойства. Кагоцел — вариантагоссипола — препарата, который угнетает спер-матогенез. В 1998 г. группа ВОЗ исследовалавлияние госсипола на человека и пришла к выво-ду, что риск от применения превышает пользу.

По доказательству эффективности есть толь-ко ограниченные исследования с хорошим дизай-ном для Арбидола, для остальных — либо нет ис-следований, либо высока вероятность подтасов-ки результатов (Ингаверин).

Воробьев А.П. сделала доложил об «Экономи-ке доврачебной синдромальной диагностики сприменением системы MeDiCase». Это проектулучшения доступности медицинской помощи вудаленных поселениях. Кейс включает в себя на-бор медицинских датчиков, смартфон со специ-альным программным обеспечением и вопросни-ком, позволяющим опрашивать пациента без по-мощи врача. Кейс передается парамедикам впоселки Карелии с численностью населения ме-нее 100 человек. Программа построена по типудрева решения. На все вопросы ответы закрыты,только «да» или «нет». Программа автоматическипередает данные о биометрии и опросе пациентаврачу консультативного центра, который при-нимает решение госпитализировать больного,обследовать амбулаторно или не делать ничего.Возникает вопрос, как правильно оценить подоб-ную медицинскую технологию, ее эффектив-ность и экономическую целесообразность, еслив альтернативе — практически полное отсутст-вие медицинской помощи.

SUMMARY

65

SUMMARY

ON THE PERFORMANCE OF SCIENTIFIC ORGANIZATIONS IN THE AREAS OF HEALTHOF MINISTRY OF HEALTH JURISDICTION RUSSIA FOR THE PERIOD 2009—2013

A.S. Aniskievich, R.A. Khalfin

The Ministry of Health of the Russian Federation, MoscowFirst Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The results of the analysis of scientific organizations inthe health sector, subordinated to Ministry of Health of Rus-sia, for the period 2009—2013 are presented. Based on thestatistical data considered evaluation criteria such as pub-lication activity, create and use of results of intellectual ac-tivity, integration indicators in the world scientific space,dissemination of scientific knowledge and enhance theprestige of science.

Keywords: effectiveness of scientific organizations,scientific organizations in the health sector, publicationactivity

ANALYSIS OF PROGRAM TRAINING «EFFECTIVE MANAGEMENT OF RESOURCES IN HEALTH ORGANIZATION» OF DEPUTY HEAD OF THE MEDICAL ORGANIZATION ON FINANCIAL AND ECONOMIC ISSUES

R.A. Khalfin, V.V. Madyanova, E.E. Kobyatskaya

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The structure and composition of functional trainingprograms for managers of economic departments of medi-cal organizations is presented. The characteristics of theaudience of such programs is given. Generalized experi-ence of their practical application and immediate results.

Keywords: management of medical organizations, ed-ucation, training, skills development, health economicsorganization

TRANSFORMATION OF APPROACHESTO HEALTH MANAGERS TRAINING

V.V. Madyanova


We analyzed the relationship between the formal re-quirements for specialists of health care organization and

the real demands of everyday practice of medical organiza-tions. The article presents possible forms of optimization oftraining, aimed at ensuring the effective separation of ad-ministrative staff working in health care facilities.

Keywords: management training in public health,health management, professional standards of manage-ment training, the federal state educational standards

MODERN APPROACHES TO SIMULATION TRAINING OF MEDICAL STAFF (PART 1)

I.I. Kosagovskaya, V.V. Madyanova, Y.V. Koroleva


Practical skills of clinical work before applying them onreal patients, doctors need to acquire special centersequipped with high-tech machines and computerized man-nequins, computer games and software enabling to simu-late the clinical and organizational situation. One of the im-portant prerequisites to the implementation of this principleis the creation of modern simulation centers. The articlediscusses the problems that need to be addressed for thesuccessful and effective implementation of a simulationtraining in medical vocational education.

Keywords: simulation training in medicine, simulationtechnology, simulation center, a simulation training, sim-ulation techniques, the formation of practical skills

PROBLEMS OF FORMATION OF THE LISTOF DRUGS FOR REGIONAL BENEFIT RECIPIENTS

O.Y. Aleksandrova, M.N. Burtseva, O.A. Nagibin

First Moscow State Medical University named after I.M. SechenovThe Ministry of Health of the Republic of Sakha (Yakutia), YakutskCity polyclinic № 2, Ryazan

The problems of formation of groups and categories ofdiseases in out-patient treatment which medicines andmedical devices in accordance with the Russian legislationon medical prescription for free or with a 50-percent dis-count. The problems of application in the Russian Federa-tion federal laws and regulations on the subject.

Keywords: reimbursable drug coverage, preferentialcategories of citizens


66

CURRENT STATUS THE PROVISION OF PAID MEDICAL SERVICES IN BUDGETARY INSTITUTIONS OUTPATIENT NETWORK IN MOSCOW

V.V. Madyanova, A.A. Arestova, V.G. Vinokurov, A.M. Allenov

First Moscow State Medical University named after I.M. SechenovPolyclinic № 210 of Moscow Health Department

We have considered and analyzed the historical aspectsof the regulatory framework in the sphere of paid medicalservices in public health facilities in Moscow budget. Themodern problems in the organization of paid medical serv-ices are presented. The results of a SWOT analysis of paidmedical services medical organization are shown.

Keywords: paid medical services, public health servic-es budget, legal framework, possibility of development, or-ganization problems

ANALYSIS OF DEMOGRAPHIC INDICATORSTO IMPROVE THE MODELS OF CARE THE CHECHEN REPUBLIC POPULATION

Z.V. Isakova, R.A. Khalfin

The Government of the Chechen Republic, the Ministry of HealthFirst Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Studies on the improvement of measures for the protec-tion of motherhood and childhood, the development andintroduction of new ways to improve the quality of healthcare for women and children, do not lose their relevance forthe Chechen Republic of the health care system and are ex-tremely timely and important. Human health as an essen-tial element of the human potential of any region and it isformed by the health system, and a number of demographicindicators can be fairly attributed to the quality objectives ofthe health system. That is why there is now a revitalizationof quality control processes of the health system, as one ofthe priorities of the development strategy of the ChechenRepublic is both improve public health in general and spe-cific groups — women and children.

Keywords: demographics, quality of care, maternaland child health

ANIZATION OF RESEARCH ACTIVITYON THE BASIS OF CITY CLINICAL HOSPITAL

V.G. Polushkin, R.A. Khalfin

City Clinical Hospital № 17, Moscow Health DepartmentFirst Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

The legal and organizational framework for conductingresearch work in urban hospitals is presented. The classifi-

cation of the scientific activity of health care institutionsfrom the standpoint of management accounting. A tech-nique for organizing support research activities in urbanhospitals.

Keywords: scientific research, clinical research, drugtrials, management accounting

SCIENTIFIC AND METHODOLOGICAL SUPPORT OF RISK MANAGEMENTIN HEALTH WITH SCORING MODELSAS DELIVERY OF HEALTH CARE TO PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

K.S. Milchakov


Aging population-wide problem and in particular theprogression of chronic renal disease in themselves affectmillions of patients in our country, which impairs the qual-ity of life of these patients and their increased mortalitycause a serious burden on the social welfare system. Thus,there is a big problem in nephrology management of pa-tients with chronic diseases like at the population and indi-vidual levels in connection with the frequent ineffectivenessof therapeutic regimens, the need for patients to subgroupsunits, etc. All this creates a request to organize a centralizeddatabase systems, and as a consequence on the convenientmechanisms interpret the results of their analysis, under-standable for a broad range of medical experts. One ofthese interfaces can be a scoring card — convenient riskscoring systems capable of addressing a range of clinicaland administrative tasks.

Keywords: chronic kidney disease, a scoring system

PREVENTION OF DENTAL DISEASESIN THE CHILD POPULATION: TOPICAL ISSUES, CURRENT STATEAND PROSPECTS

L.V. Sukhacheva, V.V. Madyanova


Analyzed information on the state of dental health ofchildren on the basis of studies conducted in the RussianFederation. The data on existing programs of dental proph-ylaxis at the federal and regional levels, as well as the orig-inal «small» programs operating outside the framework ofstate programs is presented. The prospects for the develop-ment of pediatric preventive dentistry and the difficultiesstanding in the way of solving the problem on its organiza-tion are shown.

Keywords: dental prophylaxis, caries prevention, or-ganization of dental care, children's dentistry

СОДЕРЖАНИЕ — CONTENTS

67

СОДЕРЖАНИЕ — CONTENTS

ПЕРЕДОВАЯ EDITORIAL

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОБУЧЕНИЯ ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

SOME QUESTIONS OF TRAINING HEALTHCARE ORGANIZERS

Р.А. Хальфин, В.В. Мадьянова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 R.A. Khalfin, V.V. Madyanova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ GENERAL STANDARDIZATION PROBLEMS

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НАУЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНЗДРАВУ РОССИИ, ЗА ПЕРИОД 2009—2013 гг.

ON THE PERFORMANCE OF SCIENTIFIC ORGANIZATIONS IN THE AREAS OF HEALTHOF MINISTRY OF HEALTH JURISDICTION RUSSIAFOR THE PERIOD 2009—2013

А.С. Анискевич, Р.А. Хальфин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 A.S. Aniskievich, R.A. Khalfin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

АНАЛИЗ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ «ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ» ЗАМЕСТИТЕЛЕЙ РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ ВОПРОСАМ

ANALYSIS OF PROGRAM TRAINING «EFFECTIVE MANAGEMENT OF RESOURCES IN HEALTH ORGANIZATION»OF DEPUTY HEAD OF THE MEDICAL ORGANIZATION ON FINANCIAL AND ECONOMIC ISSUES

Р.А. Хальфин, В.В. Мадьянова, Е.Е. Кобяцкая . . . . . . . 13 R.A. Khalfin, V.V. Madyanova, E.E. Kobyatskaya . . . . . . 13

ТРАНСФОРМАЦИЯ ПОДХОДОВ К ПОДГОТОВКЕ МЕНЕДЖЕРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

TRANSFORMATION OF APPROACHES TO HEALTH MANAGERS TRAINING

В.В. Мадьянова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 V.V. Madyanova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СИМУЛЯЦИОННОМУ ОБУЧЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ (ЧАСТЬ 1)

MODERN APPROACHES TO SIMULATION TRAININGOF MEDICAL STAFF (PART 1)

И.И. Косаговская, В.В. Мадьянова, Ю.В. Королева . . . . 22 I.I. Kosagovskaya, V.V. Madyanova, Y.V. Koroleva . . . . . 22

ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕЧНЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ РЕГИНАЛЬНЫХ ЛЬГОТНИКОВ

PROBLEMS OF FORMATIONOF THE LIST OF DRUGS FOR REGIONAL BENEFIT RECIPIENTS

О.Ю. Александрова, М.Н. Бурцева, О.А. Нагибин . . . . . 29 O.Y. Aleksandrova, M.N. Burtseva, O.A. Nagibin . . . . . . 29

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СФЕРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ МОСКВЫ

CURRENT STATUS THE PROVISIONOF PAID MEDICAL SERVICES IN BUDGETARY INSTITUTIONS OUTPATIENT NETWORK IN MOSCOW

В.В. Мадьянова, А.А. Арестова, В.Г. Винокуров, А.М. Алленов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

V.V. Madyanova, A.A. Arestova, V.G. Vinokurov,A.M. Allenov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36


68

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ PRACTICAL STANDARDIZATION

АНАЛИЗ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙВ ЦЕЛЯХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ANALYSIS OF DEMOGRAPHICINDICATORS TO IMPROVE THE MODELSOF CARE THE CHECHEN REPUBLIC POPULATION

З.В. Исакова, Р.А. Хальфин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Z.V. Isakova, R.A. Khalfin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

ОРГАНИЗАЦИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА БАЗЕ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

ANIZATION OF RESEARCH ACTIVITYON THE BASIS OF CITY CLINICAL HOSPITAL

В.Г. Полушкин, Р.А. Хальфин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 V.G. Polushkin, R.A. Khalfin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РИСК-МЕНЕДЖМЕНТА В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ПОМОЩЬЮСКОРИНГОВЫХ МОДЕЛЕЙ НА ПРИМЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМС ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК

SCIENTIFIC AND METHODOLOGICAL SUPPORTOF RISK MANAGEMENT IN HEALTHWITH SCORING MODELSAS DELIVERY OF HEALTH CARETO PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

К.С. Мильчаков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 K.S. Milchakov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

PREVENTION OF DENTAL DISEASES IN THE CHILD POPULATION: TOPICAL ISSUES, CURRENT STATE AND PROSPECTS

Л.В. Сухачева, В.В. Мадьянова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 L.V. Sukhacheva, V.V. Madyanova . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

МАТЕРИАЛЫ ПЛЕНУМА МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

«ОБЩЕСТВО ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

MATERIALS OF THE PLENUM OF THE INTERREGIONAL PUBLIC ORGANIZATION

«SOCIETY OF PHARMACOECONOMICSAND OUTCOMES RESEARCH»

ОТЧЕТ О РАБОТЕ ПЛЕНУМА МОООФИ, Москва, 12.04.2016 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

REPORT ON THE WORK OF THE RSPOR PLENUM, Moscow 12.04.2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ СТАТЕЙ НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

SUMMARY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

HEALTH CARE ПРОБЛЕМЫ STANDARDIZATION …publish.newdiamed.ru/arhive/pr05_0616_web.pdf ·...

Documents

Transcript of HEALTH CARE ПРОБЛЕМЫ STANDARDIZATION …publish.newdiamed.ru/arhive/pr05_0616_web.pdf ·...