Hartfalen Ritmestoornissen

Pacemakers

Dr. C. Kirchhof, cardioloog

Rijnland ziekenhuis, Leiderdorp

Hartfalen

• Prevalentie 1-2%:

• 2000:176.400 patiënten in NL

• 2000-2020 verwachte toename van 42,5%

• 5-jaars overleving 35%

• 300 mln euro/jaar

Jessup M, et al. NEJM 2003;348:2007-18 Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25:1614-9 www.RIVM.nl/kostenvanziekten/site_eng Hoes AW

(Julius Centrum), Mosterd A (EUR). 9 mei 2003

Rotterdam Studie

Mannen

Vrouwen

Rotterdam Studie

• Kaplan-meier curve na incident HF

HART FALEN

DEFINITIE HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn

Chronisch Hartfalen 2002

Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur dient (in plaats van ‘systolisch hartfalen ’ en ‘diastolisch hartfalen’) te worden gesproken over ‘hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie ’ en ‘hartfalen met normale of behouden systolische functie ’.

Diastolisch HF

Systolisch HF

PATHOFYSIOLOGIE HARTFALEN

MAP = CO ( HR x SV ) x SVR

Primair Insult

(-)

sympathicus

RAAS

vochtretentie Frank-Starling

perifere vasoconstrictie

(+)

(+) (+) (+)

(+)

(+) (+) (-)

RONTGEN OPNAMEN NORMAAL EN GEDILATEERD HART

ECHOCARDIOGRAFIE

Belangrijkste onderzoek om inzicht te verkrijgen in de hartfunctie

Wordt ook wel de Gouden Standaard genoemd

Normaal linker ventrikel Gedilateerd linker ventrikel

5 minuten post injectie

5 minuten post injectie

Natriuretische Peptiden

A. De Bold et al. Life Sci;28: 89-94 1981

• Injectie van atriale weefselextracten in ratten veroorzaakt toename in natriurese en diurese ondanks daling arteriële bloeddruk

1981

BNP Synthese

Cardiale myocyt

PreproBNP

Ventriculaire rek

NT-proBNP (76aa, T1/2 70 min)

BNP (32 aa, T1/2 20 min)

Biologisch inactief Renaal geklaard

Biologisch actief: -Natriurese -Diurese -Vasodilatatie

Klaring: Renaal NPA & NPC receptor Neuro endopeptidasen

proBNP (108 aa)

(NT-pro)BNP stijging = REK

ventriculaire myocyt…

• Hartfalen (systolisch / diastolisch)

• Longembolie

• Pulmonale Hypertensie

• COPD

• Nierfunctiestoornissen

• Leeftijd / geslacht

AUC BNP: 0,96 PAP-smear: 0,70

PSA: 0,94 Mammografie: 0,85

Definitieve diagnose

NYHA CLassificatie

Cardiomyopathie door dissynchronie

PAUZE

Healthy Heart

1. Sinus node

2. Atrial myocardium

3. AV node

4. His bundle

5. Bundle branches

6. Ventricular myocardium

1

2 3

4

5

6

‘Hart ritmestoornissen’

Klachten:

GEEN

• ‘overslagen’

• hartkloppingen (snel, onregelmatig, harde slagen)

• dyspnoe

• angina pectoris

• duizelig

• collaps

• verminderde inspanningstolerantie

• algemene malaise

• complicaties

Te snel of te langzaam?

Te langzaam:

• sinus bradycardie (primair/secundair)

• AV-blok

Oorzaak? (electrolyten, R/, leeftijd)

Verwijzing voor diagnostiek en behandeling

sinus arrest

sinus arrhythmia

sinus exit

block

Compleet AV-blok

Behandeling van een te langzaam hartritme:

PACEMAKER

Pacemaker implantatie

Invloeden vanuit de omgeving • Draagbare (GSM) telefoon

Geen storing mits niet direct over de pacemaker

geplaatst.

Dus niet in de borstzak dragen!

• Winkel- en luchthaven beveiligingspoortjes

Geeft bijna nooit problemen.

Voor alle zekerheid; “blijf er niet in stilstaan!”

• Huishoudelijke apparatuur zoals magnetron,

TV en stofzuiger. Geen probleem

• MAGNEETVELD (MRI; Electromotoren)

Functies moderne Pacemaker

1. continue monitoring hartritme

2. stimulatie bij bradycardie

3. herstel AV relatie

4. detectie SVT’s en mode switching

5. counters en arrhythmia-logbook

6. herstel ventriculaire synchroniciteit

• Fysiologisch ritme (sinus ritme),

inadequate respons

• Extrasystolie

• Supraventriculaire ritmestoornis

• Ventriculaire ritmestoornis

Te snel:

Risico?

1. Atrial tachycardia

2. Atrial flutter

3. AV nodal tachycardia / WPW

4. Atrial fibrillation

Supraventriculair (smal QRS complex)

Atrial fibrillation

Atrial Fibrillation Demographics by

Age

Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

U.S. population

Population with

atrial fibrillation

Age, yr

<5 5-

9

10-

14

15-

19

20-

24

25-

29

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84

85-

89

90-

94

>95

U.S. population

x 1000

Population with AF

x 1000

30,000

20,000

10,000

0

500

400

300

200

100

0

Riskfactors: Hypertension Coronary art dis.

Valvular disease Pericarditis

CMP Rheumatic fever

Thoracic surgery* Congenital abn.

Sick Sinus Syn. WPW

Hyperthyroidism COPD

Alcoholabuse Pulmonary embolism

Klachten: NONE

Palpitations (rapid, irregular)

Dizziness, (near-)collaps

angina, dyspnea

Diminished exercise tolerance

Fatigue

TIA/CVA

Clinical aspects of atrial fibrillation

Atriumfibrilleren

• Paroxysmaal of permanent?

• Accepteren of behandelen?

• ANTISTOLLING!

Anamnese

• Hoe lang?

• Duur?

• Prodromale verschijnselen?

• Luxerende factoren?

• Start/stop gedrag

• Begeleidende klachten

• Familiair

• Comorbiditeit

• Medicatie

• Stimulantia

Lichamelijk onderzoek

Hypertensie

Klachten?

Cor, pulmones

Pols, ritme, halsvenen

Diagnostiek

• ECG tijdens klachten

• X-thorax

• lab

• Holter

• Echo

• Ergometrie

• Event recorder

• Invasief

Therapie

• Geruststelling

• Leefgewoontes

• Belang van behandeling en preventie

• Medicatie (eerste lijn)

• Medicatie (tweede lijn, antiarritmica)

• Pacemaker/AICD

• RF ablatie

• Chirurgie

Preventie

• Primair

• Secundair

–Atrium fibrilleren/flutter

• HF < 100 streefwaarde

•ANTISTOLLING !

•HYPERTENSIE behandeling!

Doel antistolling:

• Preventie van trombo-emboliën.

Jaarlijkse incidentie cerebrale embolus gemiddeld 5 %

Hoe hoger de leeftijd, des te groter het risico.

50 tot 59 jaar: 6,7%

80 tot 89 jaar: 36,2%

Bij reumatisch kleplijden en niet-klepgerelateerd

boezemfibrilleren is het risico 6 X hoger dan bij

vergelijkbare patiënten met sinus ritme.

Risicostratificatie

• Factoren:

- CVA of TIA in de VG

- Hypertensie

- Diabetes

- Hartfalen

- Leeftijd > 65 jaar ( man > vrouw)

- Hartecho : vergroot LA en of verminderde LV( spontaan contrast)

- (25% van alle patienten met BF heeft deze factoren niet, deze groep

heeft een incidentie van 1 tot 1.5 % per jaar zonder profylaxe)

Paroxysmaal, Persisterent of

Permanent BF

• Bij aanwezige risicofactoren:

coumarines

Ventriculaire tachycardie

Ventriculair (breed QRS complex)

Ventriculaire Tachycardie

• Sustained/Nonsustained (> 4 slagen)

• Meestal bij structurele hartafwijkingen (oud infarct, cardiomyopathie, klepvitium, congenitale afwijking)

• Vaak hemodynamisch matig/slecht verdragen (collaps)

• ALTIJD (Spoed)consult Cardioloog !!!

Proarrhythmic effects of class I and III drugs

QT-prolongation

Torsade de Pointes

Dagelijkse praktijk

• Collaps? -> Cardioloog

• Herkenning

• Te snel of te langzaam?

• Verwijzing?

• Therapie?

• Preventie?

Collaps

• Bewustzijnsverlies

• Door cardiale of niet-cardiale oorzaak

• Indien cardiaal -> primair ritme

probleem?

– Tachycardie

• AF/VT/VF

– Bradycardie

• Sinus arrest

• AV blok

Oorzaak collaps

• 90% vasovagaal

• 5% niet-cardiaal

• Resterende 5% cardiaal!!!

– 10% diagnose middels niet-invasieve tests

– 50-60% diagnose middels Reveal recorder

– 30-40% geen recidief collaps

Onbegrepen collaps: ALTIJD VERWIJZING

Diagnostiek collaps

• Anamnese en lichamelijk onderzoek

• ECG

• Holter

• Echo

• Ergo

• Ritme-observatie

• Event recorder (Reveal®)

5 cm

+ – ECG

Reveal® Implantable Loop Recorder

• 2 year battery life, small, leadless

• Patient activated ECG recording with retro- and prospective ECG

• Automatic event recording (brady/tachy triggered)

• No therapeutic effect other than psychologic (placebo?)

• High diagnostic yield (43-88%)1-3

1 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Norrs C. Am J Cardiol. 1998;82(1):117-119. 2 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Circulation. 2001;104:46-51. 3 Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):495-501.

‘ECG looping’

T = 0 T = -240

RAM 1-3

complaints

Clinical Findings Associated

with Heart Failure

• Patients typically have conduction disturbances,

regional wall motion abnormalities and mitral

regurgitation that impact diastolic filling,

contractility and ultimately cardiac output.

• Sudden cardiac death in patients with heart

failure is often due to arrhythmias.

Sinus

node

AV

node

Bundle

branch or

diffuse block

Delayed conduction

• Delayed AV sequence

• Mitral regurgitation

• Decreased filling time

• Decreased systolic

LV function

Ventricular activation is delayed

Resynchronization Therapy

“The use of electrical stimulation to

alter the mechanical pumping function

of the the heart”

in patients with

Left Bundle Branch Block

Or

Ventricular dissynchrony

Biventriculair pacing systeem

What can we do with electrical

therapy ?

• Resynchronization through Biventricular

Stimulation:

– Improves electrical and mechanical

Ventricular Synchrony

• ICD Technology:

– Tachycardia Termination

– Defibrillation Therapy

0

10

20

30

I II III IV

# p

ati

en

ts

0

10

20

30

I II III IV

# p

ati

en

tsNYHA Functional Class

Class

P .0001

N 31

Class

baseline

4 weeks pacing

P .001

4 weeks no pace

4 weeks pacing

N 31

10

20

30

40

50

60

sc

ore

Quality of Life Questionnaire

baseline 4 weeks 4 weeks

no-pacing 4 weeks

Mean SEM N 28

PACING PACING

P .367 P .001 P .034

0

5

10

15

20

25

da

ys

of

CH

F h

os

pit

aliza

tio

n

Hospitalization for Heart Failure

Mean SEM N 28

1 Year

Pre-Implant

1 Year

Post-Implant

P < .001

Pacemaker <> Hartfalen

CRT pacemaker of ICD?

• EF < 35%

• Non sustained VT’s

• Oud infarct

• Leeftijd

• Bridge to transplant

CRT in het bedrijf?

• Hartfalen NYHA 2-3

• Verminderde systolische LV functie

• Gedilateerde LV

• Asynchrone contractie LV

• En/of LBTB geleiding op ECG

Potentiële kandidaat voor CRT

Verwijzing cardioloog

Alternatieve therapie voor HF

30 januari 2000 katz 104

The failing heart as a sick, tired horse

inotropes

vasodilators

betablockers

transplant ??

HeartMate From: A.M. Katz, 2000