Haiman NE kasvaimetBin/1671ffa84c2637c14520a... · Nomenclature and classification of...
Transcript of Haiman NE kasvaimetBin/1671ffa84c2637c14520a... · Nomenclature and classification of...
Haiman NE kasvaimetHelsinki 22.11.2012
• K Alanen
Sidonnaisuudet:• SAPA-TYKS• Bayer (eturauhasyöpä) • LSPL
• Muu tappiollinen toiminta:– Danske Bank (velkasuhde)– 3 lasta ja 1 miniä– 1 lapsenlapsi– Peugeot 106 vm 1995
(toimii ja katsastettu)
"Everything that can be invented has been invented."
Charles Duell, Director of US Patent Office, 1899
Haiman NE kasvaimet
LUOKITUSPERUSTEITAINTERNATIONAL ACADEMY OF PATHOLOGYSUOMEN OSASTOLAADUNVARMISTUSTYÖRYHMÄVastuuhenkilö: Heikki AhoJulkaisupäivämäärä: 20.12.2011Version numero: 2.3
Ruoansulatuskanavan ja haiman neuroendokriiniset kasvaimetMatti J Välimäki ja Johanna Arola
Duodecim 127, 1549-59, 2011
Rindi G, Arnold R, Bosman FT, ym. Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive
system,Kirjassa: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise N, toim. WHO classification of
tumours of the digestive system. Lyon: WHO 2010.
• Yleistä• Yleistä yleisyydestä• Jaottelu• Erotusdiagnoosi
– Jääleike• Ei niin usein todettuja? (postimerkit)
Karzinoide TumorenSiegfried Oberndorfer
described the tumor in 1907 and called them “Karzinoid (carcinoid)
In 1929 he noticed and reported the aggressive behavior of these tumors
heterogeneous group of neoplasms
ACTH
Parathyroid tumoursGastrinomaInsulinomaVIP-oma
Small/large cell lung carcinoma
PRLoma (CgB positive)GHTSH
FSH/LH
GlucagonomaSomatostatinoma
Merkel cell tumour
Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours
PhaeochromocytomaParaganglioma
(GEP tumours)Carcinoids (foregut, midgut and
hindgut)
Medullary thyroid carcinoma
Non-functioning pancreatic neuroendocrine tumours
Neuroblastoma and ganglioneuroma
Anterior pituitary tumours
InsidentaloomaKarzinoide Tumoren
GEP-NET tumours
CgA-positive neuroendocrine tumours byimmunohistochemistry
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
• luokitus soveltuu mahaan, duodenumiin ja haimaan,
• mutta suolistonkasvaimien suhteen näyttö vaikuttavuudesta puuttuu.
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
• WHO 2010 luokituksessa neuroendokriiniset kasvaimet jaotellaan mitoosien ja proliferaatioaktiivisuuden perusteella. Jos ne ovat ristiriidassa, voimakkaampi muutos huomioidaan.
mitotic count in at least 50 HPFs (1HPF = 0,2 mm2)Ki67 index 500-2000 counted cells
“Monoklonaaliset vasta-aineet on keksitty
–pian patologeja ei enää tarvita."
noin n. 30 vuotta sitten
?
• ”In the USA, it is suggested that the incidence and prevalence of PNET has substantially increased over the last 30 years probably due to the rapid progress of innovative diagnostic techniques.”
• Modlin IM, Oberg K, et al. • Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. • Lancet Oncol 2008; 9: 61-72
Ainakin elävänä kulkevia NE potilaita on paljon
Patologia kiinnostaa
1. Anatominen sijainti
2. Histologia; - endokriininen luonne (immuno) - WHO jaottelu (5 kategoriaa)- proliferaatio (mitoosit ja Ki-67)
3. Levinneisyys (TNM) The Oncologist 2009;14:456–467
Patologia kiinnostaa
1. Anatominen sijainti
2. Histologia; - endokriininen luonne (immuno) - WHO jaottelu (5 kategoriaa)- proliferaatio (mitoosit ja Ki-67)
3. Levinneisyys (TNM) The Oncologist 2009;14:456–467
4. Toiminnallinen vai ei
The functional status of the tumor is defined by the
clinical findings,not by the pathologic
appearance or immunohistochemical
profile
A.Sadeghipour M.D
4 Functional or non-functional
Klöppel 2011, International Collaboration On NE Tumours
1. Kasvaimen neuroendokriininen luonne tulisi osoittaa käyttäen kromograniini A- ja synaptofysiinivärjäyksiä.(LUOKITUSPERUSTEITA, IAP, 2011)
NET, Differential Diagnosis
PNET, Differential Diagnosis
• Solid pseudopapillary neoplasm • Acinar cell carcinoma • Pancreatoblastoma• Pancreatic ductal adenocarcinoma
• Ja sitten joku muu???
PNET, Differential Diagnosis• PNET
– Solitary and well circumscribed– Growth patterns
• solid, nested, trabecular, ribbon-like, tubuloacinar and glandular– Tumor cells
• round or polygonal, usually fairly uniform in size and shape. – Less common
• rhabdoid, oncocytic, clear, spindle cell, and cystic variants
PNET, Differential Diagnosis
• Solid pseudopapillary neoplasm– well-circumscribed– solid and cystic/hemorrhagic – monomorphic cells with round to oval nuclei, which are frequently
grooved – fibrovascular “pseudopapillae” – positive for SYP and Cg A can be found in 30-50% of cases (occur in
tumors with a solid pattern)– CD10, alfa-1-antitrypsin, b-kathenin + (nuclear)
(frozen section)
PNET, Differential Diagnosis
• Acinar cell carcinoma– well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular
cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli– Trypsin ++, chymotrypsin ++– May contain scattered SYP +, Chr A + , NSE +– acinar-neuroendocrine ca, very rare
“the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )
PNET, Differential Diagnosis
• Acinar cell carcinoma– well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular
cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli– Trypsin ++, chymotrypsin ++– May contain scattered SYP +, Chr A + , NSE +– acinar-neuroendocrine ca, very rare
“the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )
PNET, Differential Diagnosis
• Pancreatoblastoma, (may contain scattered NE-cells)– is a pediatric tumor, polyphenotypic tumor, with frequently evident
ductal, endocrine, and especially acinar differentiation. – keratin, neuroendocrine markers (Can be SYP +, Cg A + , NSE)– and exocrine enzymes; Trypsin +, chymotrypsin +– b-kathenin +, – Squamoid corpuscles
CK, pankeratin; SYP, synaptophysin; Cg, chromogranin; TRP, trypsin; BCAT, b-catenin
• TUMOR CK SYP Cg TRP B-katenin CD10 Vimentin
Pancreatic NE tumor + + + -SPN /+ /+ /+ + + +Acinar cell ca + /+ /+ + /+Pancreatoblastoma + /+ / + + +
+, positive; +/–, usually positive;–/+ sometimes positive; –, negative
Bellizzi, Frankel, LabMedicine 40, 417-, 2009
PNET, Differential Diagnosis
PNET, Differential Diagnosis
• Pancreatic carcinoma– When solid growth pattern– Focal mucin production– SYP --, Cg --
• Perineural invasion ?
typical PNETregular cells arranged in small lobules
tumor with a fibrous stroma, trabecular pattern, mimicking an adenocarcinoma
clear cell pancreatic NE-tumor with a fibrous stromamimicking an adenocarcinoma
oncocytic pancreatic NE-tumor containing irregularatypical cells
• 34v nainen, synnytyksen jälkeen matala veren sokeri, muutoin terve
• V.2001 suonikohjuleikkauksen yhteydessä hypoglykeminen episodi
• Exploratiivinen operaatio; haima normaali, UÄ normaali
• F-DOPA PET (kuva)• V. 2001 relaparotomia; • Suurin osa haimasta
poistettiin.• Makro: normaali
Potilas No 4
Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007
Potilas No 4Histologia B6303-01, Insulin
PAD : NesidioblastosisSeuranta: oireeton
Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007
• Mies 62v, vahva epäily insulinoomasta, kuvantamisissa ei tuumoria.
• 12.2001 leikkaus, tuumoria ei palpoidu • tehty subtotaali haiman poisto• Makro: normaali• Histologia (B18180-01)
Potilas No 5
• Histologia (B18180-01)Potilas No 5
PAD : Nesidioblastosis focalis
Seuranta : Hypoglykemia oireilua jatkuvasti. Pärjäilee eikä jatko-operaatiota ole haluttu tehdä.
11/2012 leikattu Melanoma Clak IV
Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549- , 2011
• luokitus soveltuu mahaan, duodenumiin ja haimaan,
• mutta suolistonkasvaimien suhteen näyttö vaikuttavuudesta puuttuu.
Östermyra fall 1986• Nainen 63v, syd vajaatoiminta,diabetes• 1.04.86 sairaalaan (oireita ainakin 3 kk), koska
ihonalaista vetervuotoa, paino laskenut 20 kg, turvotusta,väsynyt, Cushing hapitus jne ACTH koholla (arvo 36)
• Eli epäillään ektooppista ACTH –tuumoria• Kuolee 29.04.86 pneumoniaan
• Obduktio 02.05.1986
Obduktio 02.05.1986
– Todetaan pneumonia ja ei selkeää tuumoria missään– Krooninen pancteatiitti– Hevosenkenkämunuainen– ”imusolmuke” bronchuksen vieressä oikealla
Icke Östermyra fall 1990
• mies 38v. Todettu haimatuumori ja metastaasi maksassa
• PAD adenokarsinooma ja metastaasi maksassa• (maksan metastaasi, lasi ja blokki kadonneet!)
Icke Östermyra fall 1990
• Vuosi 1993
• Onkologin uusi kysymys:
• ”Nyt kortisolitasot selvästsi koholla ja kliinisesti Cushingin syndroma. Mikä tämä oikein on?”
"Heavier than air flying machines are impossible.“Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895
Royal Societyis a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest
scientific academy in continuous existence
"Heavier than air flying machines are impossible.“Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895
Royal Societyis a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest
scientific academy in continuous existence
Wrightin liitokone vuodelta 1902 yhdellä yli 700 lennostaan
21 v mies, perustervesuvussa CU4/08 alkaen ylävatsakipua, PPI lääkitys aloitettu, laihtui 6 kg6/08 ikterus
bil 164, afos 344, alat 432, GT 291, CRP 3 hepatiittikokeet negatiivisetvatsan uä
haiman kaputin alueen suspekti tuumori,choledochus laaja
Potilastapaus
6/2008 laparotomiahaiman kaput kivikova, ’pienen’ omenankokoinen resistenssikorpus ja cauda puikulamainen, kapea, kivikova, fibroottinenhaiman ympäristössä ödemaattista inflammaatiotakaputista ja korpuksesta jääleike ei malignia
Potilastapaus
jatkotutkimukset ja -hoitosileälihas-, tuma- ja mitokondiovasta-aineet negatiivisetulosteen elast <50EGD Øileokolonoskopiassa koko koolonin välimuotoinen aktiivinen koliittiCalpro 865, IgG4 ØAsacol® 400 mg 1-2 x 3 Prednisolon® 40 mg x 1
Potilastapaus
jatkoseuranta12/08 vatsan CT norm2/09 ripulioiretta; Asacol® , Prednison® aloitettu uudelleen3/09 Azamun® aloitettu, Prednison® 4/09 ripuli helpottanut; Prednison® lopetettu6/12 oireetonDG: ??
Potilastapaus
AIP-tyypit
1. Lymfoplasmasyyttinen sklerosoiva pankreatiitti
mies, >50 v, diabetes (50%), hidas kehittyminenIgG4 kohollahaimaa diffuusi affisioivamuita elinaffiisioitarelapsi tavanomaista
2. Iidiopaattinen tiehyiden äärelle painottuva krooninen pankreatiitti
mies:nainen 1:1, nuoremmilla,’akuutimpi’IgG4 normaalihaimaa fokaalisesti affisioivacolitis ulcerosa 30%, ei muita elinaffiisioitarelapsi harvoin
Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydösVauhkonen M, Raade M, Lehto V-P, Färkilä MDuodecim 123, 1747-55, 2007
Kliiniset ilmentymätvatsakivut (35%)
ikterus (63%)
laihtuminen
Se voi esiintyä itsenäisenä, mutta voi myös liittyä muihin autoimmuunisairauksiin: primaariseen biliaariseen kirroosiin, primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin, Sjögrenin oireyhtymään tai krooniseen tulehdukselliseen suolistosairauteen. Sairautta voidaan helposti pitää virheellisesti haimasyöpänä. 5–6 % kroonisista pankreatiiteista on autoimmuunipankreatiitteja. Ensimmäistä kertaa vuonna 1995 Japanista kuvattu tauti on ilmeisesti länsimaissa selvästi alidiagnostisoitu. Tyypillinen sairastunut on yli 50-vuotias mies.. Useimmilla sairastuneista on todettu maksan ulkoisia sappitiestriktuuroita.
Multidisciplinary Approach in the Management of NETs
NETManagemen
t
Pathologist
Surgeon
Endocrinologist
Nuclear Medicine Specialist
Radiation Oncologist
Gastroenterologist
Nurse
Medical Oncologist